UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOF a c u l t a d d e M e d i c i n a H u m a n a

DOCENTE:

Dr. Luis Romero

ASIGNATURA:

EMERGENCIA

ALUMNA:

Vásquez Montenegro, Roxana

2012

HEMORRAGIA DIGESTIVA Y SHOCK

HIPOVOLEMICO

HEMORRAGIA DIGESTIVA Y SHOCK HIPOVOLEMICO

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INTRODUCCION

Denominamos hemorragia a cualquier salida de sangre de sus cauces habituales (los

vasos sanguíneos). Existen dos tipos de clasificaciones, una atendiendo al tipo de vaso

que se ha roto, siendo ésta arterial, venosa o capilar y otra atendiendo al destino final de

la sangre, o dicho de otra forma: ¿a dónde va a parar la sangre que se pierde?.

Atendiendo a este último criterio, las hemorragias pueden ser: externas, internas y

exteriorizadas.

El objetivo de la emergencia es evitar la pérdida de sangre del accidentado, siempre que

ello sea posible. Existen casos en que siendo imposible controlar la hemorragia, la

actuación consistirá en evitar el empeoramiento del estado de salud del lesionado,

concretamente ante las hemorragias internas y exteriorizadas.

El Shock hipovolémico; Se instala como consecuencia de la reducción del volumen

sanguíneo, hecho del que resulta la aparición de una acentuada actividad adrenérgica

como tentativa de compensación frente a la disminución del rendimiento cardíaco y de

la disminución del rendimiento cardíaco y la presión arterial, causados por aquellas

brusca reducción. La pérdida de un 30 % del volumen sanguíneo total desencadena un

Shock hipovolémico. El déficit de sangre constituye la causa principal del Shock

hipovolémico.

Las hemorragias internas o externas proveen el mayor contingente de esta variedad de

Shock hipovolémico, que se denomina Shock hemorrágico. Las pérdidas de plasma,

externas o internas, también constituyen un factor causal importante de Shock

hipovolémico.

Se pierde de manera evidente en las grandes quemaduras, en las superaciones graves, en

los exudados cavitarios, etc. Las pérdidas de líquido extracelular hacia el exterior, como

resultante de vómitos incoercibles o diarreas profusas, y aquellas hacia el tercer espacio

en las oclusiones intestinales, son otra de las causas del Shock hipovolémico por

deshidratación.

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OBJETIVOS:

Describir y reconocer las causas de hemorragia y como llevan a un shock

hipovolemico.

Determinar y aprender las manifestaciones clínicas que presenta cada una de

ellas.

Determinar cuáles serian los exámenes complementarios más eficaz para un

rápido diagnostico.

Reconocer y aprender la forma de actuación más eficiente y rápida cuando nos

encontramos frente a ellas.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA

I.- DEFINICION:

Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier

segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano.

Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la

baja, la que tiene su origen bajo él.

II.-CAUSAS:

Las causas de la

hemorragia digestiva son

numerosas. Si se analizan

los casos de etiología

comprobada en el

hospital, se puede

observar que

aproximadamente en el

10% de ellos, la

hemorragia es secundaria

a una enfermedad

sistémica, ya sea un

trastorno hematológico o

una septicemia. En el

resto de los casos, se

comprueban lesiones

locales del tubo digestivo,

siendo éstas más

frecuentes en las regiones más distales. En cambio, en la consulta ambulatoria de

gastroenterología, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en

lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en el

colon, recto y ano (80% de los casos).

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III.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Sangrado del tubo digestivo que ocurre entre la porción del esófago y el ángulo de

Treitz con una incidencia de 50 a 100/100 000 habitantes al año y una tasa de

mortalidad de alrededor 10%, pero de 35% en el paciente hospitalizado.

3.1) FORMAS DE PRESENTACIÓN:

HEMATESIS: vomito de sangre fresca y roja.

VOMITO BORRACEO: sangre procedente del estomago que ha sufrido los

efectos del Ac. Gástrico y que se presenta con aspecto de borra de café.

MELENA: sangre negra y brillante de olor muy fétido. Requiere una perdida

mínima de 1 000mL.

HEMOBILIA: sangre procedente del árbol biliar.

SINDROME ANEMICO: anemia ferropenica producto de una pérdida oculta

crónica.

3.1) CAUSAS:

Enfermedades Relacionadas Al Acido: Ulcera péptica o duodenal (50%);

gastritis erosiva (20%); duodenitis erosiva (5%); esofagitis/ulcera esofágica

(2%).

Desordenes relacionados a la hipertensión portal: varices

esofágicas/gastropatía hipertensiva (1%).

Cáncer gástrico (5%)

Otros: síndrome de Mallory - Weiss; angiodisplasia, tumor duodenal,trastorno

de la coagulación, cáncer de páncreas, trauma penetrante..

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3.3) MANEJO:

Paciente con sospecha o evidencia de HDA debe ser, evaluado y manejado

inicialmente por urgencia; posteriormente, según la gravedad del caso se deberá

pedir exámenes grupo sanguíneo y de hemoglobina y hematocrito, luego de su

estabilización. Para confirmar la sospecha, se puede colocar una sonda

nasogastrica y realizar un aspirado.

Interrogar sobre antecedentes de enfermedades relacionadas al acido; factores

de riesgo (AINE, tabaquismo, alcohol9; comorbilidades (enfermedad renal,

hepatopatía crónica) y buscar síntomas/signos asociados (baja de peso, fatiga,

ictericia, masa abdominal, vómitos, pirosis, síntomas dispépticos).

evaluación el grado e hipovolemia mediante el control de la presión arterial, la

frecuencia cardiaca, el gasto urinario y los niveles de hemoglobina y

hematocrito.

Además debe solicitarse perfil de coagulación, grupo sanguíneo, bioquímica

hepática, glucosa, urea, creatinina y en casos graves electrolitos y gases

arteriales.

Compensación hemodinámica: suspender la vía oral e instalar una vía IV

periférica, con suero salino 0.9%, a una velocidad de infusión, según la

necesidad del paciente y bajo monitoreo de funciones vitales, la diuresis y el

balance hídrico.

Hemotransfusion: según el grado de hipovolemia.

Luego de la adecuada estabilización deberá realizarse una endoscopia alta dentro

de las primeras 12horas, con el objetivo de ubicar el origen del sangrado de

manejo terapéutico.

Terapia farmacológica:

o Inhibidor de la bomba de protones(IBP) I.V: Esomeprazol o pantoprazol

80mg en bolo; seguidos de una infusión continua de 8mg/72h; luego

40mg/cada 12h I.V o V.O.

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o Si no hay lo anterior disponible o existe contraindicación, se administra

Ranitidina 50mg I.V/8h.

o Octreotida: infusión I.V de 100ug en bolo, seguida de 50-100ug/h.

indicada en pacientes con HDA relaciona con hipertensión portal o

enfermedad hepática.

Otros:

o Embolizacion intraarterial.

o Derivación transvenosa portosistemica intrahepatica(TPIS)

o Cirugía

IV.- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

Cuando el sangrado del tubo digestivo ocurre por debajo del ángulo e Treitz .el

sangrado cesa espontáneamente en el 85% de los casos y su mortalidad hospitalaria es

menor del 3%.

3.1) FORMAS DE PRESENTACIÓN:

RECTORRAGIA: sangrado rojo brillante

HEMATOQUECIA: sangre roja rutilante, proviene generalmente del colon,

aunque un 10%se origina en una HDA con tránsito intestinal acelerado..

ENTERORRAGIA: sangrado rojo brillante o rojo vinoso.

SINDROME ANEMICO: anemia ferropenica producto de una pérdida oculta

heces aparentemente normales.

3.1) CAUSAS:

Colon (95%).

Enfermedad diverticular (50%)

Neoplasias: cáncer colorrectal (6%) y pólipos (2%).

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Colitis erosiva (4%)

Hemorroides (3%)

Entre otras.

3.3) MANEJO:

Paciente con sospecha o evidencia de HDB deberá hacer tacto rectal y ser,

evaluado y manejado inicialmente por urgencia; posteriormente, según la

gravedad del caso se deberá pedir exámenes grupo sanguíneo y de hemoglobina

y hematocrito, luego de su estabilización.

Interrogar sobre antecedentes de hemorroides, cáncer y pólipos familiares.

Historia de ingesta de AINE, SALICILATOS Y ANTICUAGULANTES. buscar

síntomas/signos asociados (baja de peso, fatiga, Palidez, masa abdominal,

hiporexia, cambios en el ritmo evacuatorio).

Compensación hemodinámica: suspender la vía oral e instalar una vía IV

periférica, con suero salino 0.9%, a una velocidad de infusión, según la

necesidad del paciente.

Hemotransfusion: según el grado de hipovolemia.

La rectorragia escasa y episódica requiere anorrectoscopia y sigmoidoscopia

(buscar hemorroides, fisuras, neoplasias). Para la hematoquesia usar

colonoscopia(dentro de las primeras 6-12h)

Si el sangrado es persistente y no se obtuvo diagnostico colonoscopico, solicitar

angiografía mesentérica y administrar infusión arterial selectiva e un

vasoconstrictor para lograr la remisión del sangrado en un 80%.

También puede indicarse embolizacion arterial selectiva. Lo que proveerá un

control del sangrado en un 90% de los casos.

Cirugía: indicada en pacientes con sangrado persistente que requiere más de 4-6

unidades de sangre en 24h o mas de 10 unidades en total.

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SHOCK HIPOVOLEMICO

I.- DEFINICIÓN:

Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que

conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte.

II.- GENERALIDADES:

1. La perdida de volumen puede deberse a una hemorragia aguda, a la perdida de

fluidos corporales y/o a la deprivación severa de agua

2. La causa más frecuente es la hemorragia aguda.

3. El descenso en el valor del hematocrito es un parámetro de cuantificación de la

hemorragia.

4. Un descenso de 3-4% corresponde a una pérdida de 10% del volumen

circulatorio y un descenso de 6-8% indica una pérdida del orden de 20%, ósea

aprox. Un litro en el adulto.

III.- CATEGORIZACION:

ETAPA I

1. La pérdida es < del 15%del

volumen intravascular

2. El paciente esta asintomático.

ETAPA II

1. La pérdida es del 15-35% del volumen

intravascular.

2. Clínica: inquieto, taquicardico,

taquipneico, refiere sed.

3. la presión sistólica se mantiene normal

pero la diastólica aumenta.

4. El flujo urinario se encuentra entre 20

y 30 mL/hora.

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ETAPA III

1. La pérdida es del 30-40% del

volumen intravascular.

2. Clínica: taquicardia, ansiedad,

confusión, taquipnea, hipotensión,

oliguria(5-15mL/h), piel pálida,

diaforesis, llenado capilar lento

3. Los enfermos coronarios pueden

presentar angina.

ETAPA IV

1. La pérdida es > 40% del volumen

intravascular.

2. Clínica: confusión, letargia,

taquicardia (>140lpm), taquipnea

(>35rpm), hipotensión severa,

presión de pulso disminuida, anuria.

3. su progreso puede llevar a la muerte

en pocos minutos.

IV.- MANEJO:

1. Paciente con shock hipovolemico requiere de una fluidoterapia intensa, por vía

endovenosa periférica, con 1,5 a 2 litros de cristaloides (NaCl al 0.9%) a chorro,

seguido de retos en bolo de 300-500mL, cada 30 minutos, hasta la recuperación

de la presión arterial y el restablecimiento de la diuresis.

2. Los coloides y el lactato de ringer también son alternativas para la reposición de

volumen.

3. Superda la etapa de choque por deshidratación, puede pasarse a la infusión de

dextrosa al 5% con electrolitos y restablecer la vía oral.

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4. Debe monitorearse el hematocrito y los niveles séricos de sodio y potasio.

5. Los pacientes con choque por hemorragia, además de la restitución inicial

deberá recibir sangre fresca o paquetes de glóbulos rojos más plasma hasta

alcanzar los 8g/dL de hemoglobina. el foco hemorrágico deberá ser identificado

y resuelto lo antes posible a fin de evitar la politransfusion.

6. Y por ultimo Monitorear hemograma, hematocrito, perfil de coagulación y

función renal.

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CONCLUSION

En conclusión sabemos que las  amígdalas o tonsilas son agregados de tejido

linfoide situados en la faringe y que constituyen el anillo de Waldeyer, protegiendo la

entrada de las vías digestiva y respiratoria de la invasión bacteriana. En el anillo

linfático de Waldeyer, los linfocitos entran enseguida en contacto con los gérmenes

patógenos que hayan podido penetrar por la nariz o por la boca y de esta forma pueden

desencadenar una pronta respuesta defensiva de nuestro organismo, lo que es muy útil

en el caso de los recién nacidos y menores de tres años de edad. Sin embargo, esto

mismo puede ser el causante de problemas de infección en personas a partir de los tres

años (como la amigdalitis). En este caso se puede tratar con antibióticos, pero en caso

de ser las infecciones recurrentes, las amígdalas se pueden extirpar con cirugía llamada

tonsilectomía. La extirpación no afecta la respuesta inmunológica del paciente. Según la

localización en la que se encuentran en la faringe se llaman: amígdala faríngea, tubárica,

palatina y lingual.

1. Amígdala faríngea, también se llama amígdala de Luschka y está situada en el

techo o bóveda de la faringe. En los niños suelen estar hipertrofiadas y en la

parte posterior se encuentran las adenoides. Cuando provocan insuficiencia

respiratoria nasal y deformación facial (vegetaciones) suelen extirparse.

2. Amígdala tubárica: también se llama amígdala de Gerlach y se encuentra

rodeando el extremo faríngeo de la Trompa de Eustaquio.

3. Amígdala palatina: también se llama tonsila. Está situada a ambos lados

delistmo de las fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo

del paladar. Son las conocidas en lenguaje coloquial como anginas, aunque este

nombre corresponde propiamente a su estado de infección e inflamación en

forma de amigdalitis.

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4. Amígdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide más voluminoso de la

faringe y está situado en la base de la lengua.

BIBLIOGRAFÍA

Shock hipovolemico- Dra. M. Constanza Beltrán- Disponible en:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/otorrino/Otorrino_A009.html

-Revisado el 13de mayo del 2012.

Hemorragias digestivas- Rev. chil. v.72 n.3 Santiago mayo 2001-Maite López

G.-Médico. Hospital Roberto del Río, Servicio de gastroenterología.- Disponible

en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=s0370-

41062001000300012&script=sci_arttext --Revisado el 13de mayo del 2012.

Shock hipovolemico.- terapéutica medica –bisoy candiotti- 13°edicion-2010-

cardiologia-pag:305-309-Revisado el 13de mayo del 2012.

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