HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

(HSA)

Dr. Julio Fernández

HOSPITAL ANGEL C. PADILLA

SERVICIO DE NEUROCIRUGIA

CLINICA MAYO

CENTRO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

CENTRO ENDOVASCULAR 9 DE JULIO

DEFINICION:

Se denomina HSA a la presencia de sangre en el

espacio ubicado entre la aracnoides y la

piamadre.

ETIOLOGÍA

Puede ser traumática o espontánea.

La espontánea es por causa médica, o bien por

ruptura de malformación o anomalía vascular

Hemorragia subaracnoidea

Epidemiología

Causa más frecuente: traumatismo de cráneo.

1 de cada 10.000 personas presentan HSA por

ruptura de aneurisma cerebral.

La máxima incidencia ocurre entre 55-60 años

1/3 de los pacientes con HSA por ruptura

aneurismática tendrán buena evolución.

10% muere antes de llegar al hospital

Clínica y fisiopatología

CEFALEA

SME MENINGEO

Clínica y fisiopatología

CEFALEA

SME MENINGEO

PAR CRANEAL (III o VI)

FOCO MOTOR

DETERIORO DEL SENSORIO (HIC,

hidrocefalia, isquemia, hematoma,

convulsiones, hipoflujo cerebral)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

ESCALA DE HUNT-HESS

En base a la clínica de presentación se establece una

escala que puede predecir la evolución del paciente.

Establece un corte entre pacientes con buen o mal

pronóstico.

GRADO DESCRIPCIÓN

1 asintomático, cefalea leve, rigidez nuca leve

2 par craneal, cefalea moderada a severa, rigidez nuca

3 foco leve, obnubilación

4 foco moderado a severo, estupor

5 rigidez de descerebración, coma

DIAGNÓSTICO de HSA

TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE

PUNCION LUMBAR

RMN

TAC CEREBRO >95% sensibilidad primeras 48hs sangrado

1- ventriculos

2- hematomas

3- infarto

4- sangre en cisternas

(Graduación de Fisher)

5- localizacion aneurisma

CLASIFICACIÓN FISHER

Relaciona cantidad de sangre y riesgo de

vasoespasmo

GRADO SANGRE EN TAC

1 No sangrado subaracnoideo

2 difuso o capas verticales < 1mm espesor

3 localizado o capas verticales > 1mm espesor

4 hematoma cerebral o intraventricular

PUNCIÓN LUMBAR

Altamente sensible luego de 24-48 hs sangrado

Presencia de globulos rojos “crenados”

Xantocromía del sobrenadante por

espectrofotometría

HSA: COMPLICACIONES CLÍNICAS

Hiponatremia (35%)

Hiperglucemia

Hipertension arterial

Arritmias cardiacas

TVP (2%)

PULMON (50% mortalidad): neumonia,

distress, embolia

Hemorragia digestiva (4%)

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

HIDROCEFALIA (20% frecuencia)

RESANGRADO: - 70-90 % mortalidad

- máxima incidencia 48hs

VASOESPASMO: 70-90% incidencia (14 dias)

HIDROCEFALIA

Dilatación de los ventrículos

Puede ser comunicante o no comunicante

Puede generar hipertension intracraneana

VASOESPASMO

Arteriopatía constrictiva funcional y estructural, con expresión radiológica y/o clínica.

70 al 90% de los pacientes entre el día 4 y 14 del sangrado y en la mitad de los mismos, se producen déficits neurológicos (vasoespasmo clínico).

El diagnóstico se hace por la presencia de alteración en la conciencia y un déficit neurológico focal.

CAUSAS DE HSA

• Médicas (trastornos coagulación…)

• Malformaciones Aneurismáticas Arteriales

• Angiomas cerebrales…

DIAGNÓSTICO de ETIOLOGÍA de HSA

TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE

PUNCION LUMBAR

ANGIO TAC

ANGIO RMN

ANGIOGRAFÍA DIGITAL

ANEURISMAS DILATACION PATOLOGICA DE UNA ARTERIA DE ORIGEN

CONGENITO O ADQUIRIDO

ANEURISMAS DILATACION PATOLOGICA DE UNA ARTERIA DE ORIGEN

CONGENITO O ADQUIRIDO

VASOS CEREBRALES: FINA CAPA MUSCULAR MEDIA A NIVEL DE LAS BIFURCACIONES. ATEROMATOSIS Y OTROS PROCESOS DEGENERATIVOS EN EL VASO.

CIRCULACIÓN:

SOBRECARGA VASCULAR POR HIPOPLASIA DE UN VASO. SECUNDARIO A HIPERFLUJO (MAV)

INFECCIONES TRASTORNOS DE TEJIDO CONECTIVO:

DISPLASIA FIBROMUSCULAR, ENF. EHLERS DANLOS, PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO, LES, SME RENDU-OSLER-WEBER.

ENFERMEDAD DE MOYA-MOYA. ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL. TRAUMA

ANGIO TAC

ANGIO RNM

ANGIOGRAFIA SUSTRACCION DIGITAL

RECONSTRUCCION 3D

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS

– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO

– VIA ENDOVASCULAR: EMBOLIZACIÓN

ANEURISMAS TRATAMIENTO QUIRURGICO

Aneurisma: Angiografía

PRE POST

Guglielmi G. y col.: J. Neurosurgery 75:(1991)

Abordaje Endovascular de Aneurismas

Abordaje Endovascular de Aneurismas

Embolización Selectiva con Espirales

Diámetro Multivariable: Matrix 2 360º

Diámetro multivariable: Matrix 2 360º

Diámetro Multivariable: Matrix 2 360º

“Protección de Cuello” con Stent

Stent Autoexpandible“Neuroform” (2001)

Gentileza Boston Scientific

Reconstruccion de Cuello Amplio

Reconstruccion de Cuello Amplio

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS

INCIDENTALES:

– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO

– EMBOLIZACIÓN

CON SANGRADO.

– EMBOLIZACIÓN. NO IMPORTA ESTADO

CLÍNICO

– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO

H-H 1, 2, 3: se opera el aneurisma una vez diagnosticado

H-H 4, 5: se aguarda a que el paciente mejore salvo que

tenga hidrocefalia o hematoma cerebral.

MUCHAS GRACIAS