PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UNA HEMORRAGIA

MASIVA

Elvira Mora CasteráAna Mauricio Campos

Conceptos

Objetivos del protocolo

• Diagnosticar, tratar y controlar la H.MasivaTrabajo coordinado

• Organizar y agilizar:– Suministro eficiente y racional de hemoderivados– Realización de pruebas de laboratorio

• Establecer el papel de cada servicio/unidad implicada.

Manteniendo la seguridad transfusional

Manejo de la Hemorragia Masiva

1. Reconocimiento precoz de la hemorragia

2. Control del foco hemorrágico

3. Mantenimiento de la normovolemia

4. Asegurar la hemostasia mediante transfusión de hemoderivados

5. Determinación e Interpretación pruebas de laboratorio para la prevención y tto de la coagulopatía asociada a H. masiva

1. Reconocimiento precoz de la H. Masiva

• Signos clínicos: Clasificación de la hemorragia en adultos de la Advanced Trauma Life Support (ATLS)

• Datos analíticos:

– Disminución Hb– Lactato: >2 mmol/l– Exceso de bases: 3-5 leve, 6-9 mod, >10 grave

– Si Banco de sangre detecta transf. >6 CH en 3 h

2. Control del foco hemorrágico

• Medidas quirúrgicas: Hemostasia quirúrgica Taponamiento y compresión Posición paciente Hipotensión controlada Rx intervencionista Cirugía vascular Endoscopista

• Agentes hemostáticos y antifibrinolíticos: Locales Sistémicos

3. Mantenimiento de la normovolemia

• Cristaloides: SF 0,9%, Ringer Lactato. 20-25 ml/kg (1500-2000 ml en adulto) a pasar en 10-20’

• Coloides: Gelafundina, Voluven 6%, AlbúminaTras la sobrecarga inicial con cristaloides alternar con coloides.

• Suero salino hipertónico

4. Mantenimiento de la hemostasia

• Hemoderivados:– CH– PFC– Plaquetas– Crioprecipitados

• Factores de la coagulación:- Fibrinógeno- Complejo protrombínico – Factor IX- Factor VIII pureza intermedia- Factor IX purificado recombinante- Factor VIII purificado recombinante- Factor VII activado recombinante

• Hemostáticos sistémicos:– Antifibrinolíticos.– Anti-vitamina K.– Sulfato de protamina.– Desmopresina

• La transfusión de hemoderivados:– A través de sistemas de infusión con filtros

– Con calentadores si el flujo > 50 ml/kg/h

– Sin mezclar con fármacos o fluidos ≠ SF

5. Pruebas de laboratorio para la prevención y tto de la coagulopatía asociada

• Mecanismo: hemodilución, hipotermia, uso de productossanguíneos fraccionados y por CID

• Objetivos:

– Hb 7-9 g/dl– Fibrinógeno > 100 mg/dl– INR < 1,5 ó I. Quick > 50%– APTT ratio < 1,4– Plaquetas > 50.000/mm3 (mejor > 100.000/mm3)– pH > 7,1– Tª > 35ºC– Ca2+ > 3,2 ng/dl (0,8 mM/L)

HemogramaCoagulaciónGasometría venosaElectrolitos + Ca2+

INICIO DEL PROTOCOLO

A) Inicio del protocolo H.Masiva

• Quien: Médico responsable del paciente

• Cómo: Avisará al Hematólogo de guardia (445360) o Banco de Sangre (933159/445176)

– Decisión de inicio del protocolo– Ubicación del paciente– Nombre, apellidos y NHC del paciente– No. Pulsera de seguridad transfusional (NST)– Edad y género del paciente– Nombre del médico y servicio que inicia el protocolo– Nombre de la enfermera extractora-transfusora– Estado de extracción de muestras para prueba cruzada

B) Desarrollo del protocolo

• Dispensación de Hemoderivados:– Tras la 1ª llamada Banco de sangre:

• Asegurará disponibilidad inmediata de 16 CH, 2400 ml PFC y 2 pool plaquetas.

• Avisará al hematólogo, al laboratorio de urgencias ± C.Transfusión.

• 1er envío: 4 CH + 1 sistema transfusión + 1 Palm• Se procederá a descongelar 1200 ml PFC.

– Siguientes envíos a demanda del equipo responsable del paciente.

Composición de los envíos desde Hemoterapia

Envío CH Plasma Plaquetas Sistema Palm

1 4 1 1

2 4 1200cc 1

3 4 800cc 1 1

4 4 800cc 1

5 4 800cc 1

6 4 800cc 1 1

7 4 800cc 1

Orden de transfusión: plaquetas – plasma - hematíes

Manejo general del paciente:

• Extracción: 22 ml: 2 edta, 1 suero, 1 citrato y 1 GV

• 2 accesos venosos >16 G ± catéter central.

• Monitorización: SatO2, ECG, FC, diuresis, TA central, Tª central (vesical).

• Medidas de calentamiento: colchón térmico, manta de aire caliente, uso de calentadores de fluidos/HD.

• Uso del recuperador intraoperatorio de sangre, si procede.

• Transfusión de hemoderivados suplementarios según resultados analíticos: I.Quick, APTT, Fibrinógeno, Plaquetas.

• Considerar el empleo de CCPA o rFVIIa.

Tras transfusión de cada envío o cada 30-60’: nueva extracción (Hemograma, Coagulación, GV, iones)

Compatibilidad de hemoderivados

A) Mientras no haya resultados analíticos de muestra válida:- CH leucoreducidos (CHD) O neg.- Plasma Fresco descongelado AB

B) Resultados de grupo ABO Rh D conocidos:- CHD isogrupo e isoRh ó compatibles- Plasma Fresco descongelado isogrupo o compatible- Plaquetas: 1º isogrupo ABO, 2º compat. ABO, 3º otras

C) Resultados negativos de escrutinio AI:- RhD negativo sólo mujeres < 50 a- Resto: RhD positivo (tras un máx de 8 CHD RhD neg)

Papel del servicio responsable del paciente

A) Médico responsable:- Ha iniciado el protocolo. Responsable de avisar si el

paciente cambia de servicio.

- Responsabilidad de medidas generales del paciente.

- Solicitud de pruebas analíticas: Inicio del protocolo 30-60’ ó tras transf. de cada envío.

Suero

Edta Citrato

GV

Inicio 1 2 1 1

30-60’ 1 1 1

B) Enfermería del servicio responsable:- Pulsera con el NST- Extracción y envío de muestras- Llamar al Jefe de guardia de enfermería para activar el apoyo de

personal- Preparar y administrar medicación- Recibir y administrar hemoderivados- Control constantes- Comunicar a hemoterapia cualquier cambio sustancial en la situación

del paciente- Devolver hemoderivados sobrantes una vez finalizado el protocolo- Registrar el procedimiento, no. hemoderivados transfundidos e

indicencias.

Papel del servicio de Hematología-Hemoterapia

A) Personal de Banco de Sangre:- Registro del inicio del protocolo- Avisar del inicio al hematólogo, al laboratorio de urgencias ± C.Transfusión- Priorizar las pruebas, preparación y distribución de hemoderivados- Asegurará disponibilidad inmediata de 16 CH, 2400ml PFC y 2 pool

plaquetas.- Preparar con antelación el 1er envío y los sucesivos.- Conservar la documentación y muestras de cada unidad de HD y realizará

las comprobaciones necesarias una vez finalizado.

B) Hematólogo de guardia:- Coordinará y asesorará el soporte hemoterápico

- Asesorará el mantenimiento de la hemostasia- Decidirá actitud transfusional en circunstancias especiales:

- A.I. positivos- Escasez hemoderivados, prever con máx. antelación posible el

suministro desde C.Transfusión. -Decidir alternativas.

C) Hematólogo responsable de Banco de sangre:- Pautar γglobulina anti-D en mujeres RhD neg, fértiles que hayan

recibido Plasma/plaquetas RhD positivo, < 72h.- Revisión final y anotará en Hª Clínica del paciente- Presentará la auditoría al Comité de Trasfusión.- Comunicará las conclusiones a los servicios implicados

Papel del Laboratorio de Urgencias

- Será avisado por Banco de sangre del incio del protocolo de H. Masiva

- Dará prioridad absoluta a las pruebas analíticas del paciente

- Procesará las muestras recibidas aunque la petición esté incompleta

C) Finalización del protocolo

• El médico responsable será el que tome la decisión.

• Se comunicará por teléfono

• Se devolverá a Banco de sangre:– todos los HD no transfundidos

– Toda la documentación, Palm e información de trazabilidad

• Todo el personal implicado estará disponible “a posteriori” para información, registros y aclaraciones.

Uso de CCPa y rFVIIa• CCPa (Octaplex®):

– Dosis: 20-40 UI/kg.

• rFVIIa (Novoseven®): Uso fuera de indicación:

“Hemorragia masiva incontrolable con medidas quirúrgicas y de soporte ni al tratamiento con hemoderivados en la que se ha descartado otra causa tratable y considerando al paciente salvable”– Dosis: 90-120 μg/kg iv en 2-5 min

Fibrinógeno >50 mg/dl (mejor <100)– Condiciones previas: Plaquetas > 50.000/l (mejor > 100.000/l)

pH > 7,2tratar la hipotermia: la eficacia

– CI: Paciente irrecuperable Hª previa de episodios trombóticos

1. RECONOCIM IENTO PRECOZ

Sospecha de hemorragia masiva:

-Grado III/IV ATLS-Inestabilidad tras sobrecarga de

cristaloides-Lactato> 2mmol/L; EB>10mmol/L-Pérdidas >1,5ml/kg/min durante

>20min-Necesidad >4CH en 1ª hora, >10 CH

en 12h

o

Si Banco de Sangre detecta >6CH en 3hrs, preguntará al médico

responsable del paciente si se activa el protocolo.

AVISARLlamar a Banco de Sangre:

445172 / 933155o

Hematólgo de guardia: 445360

Indicando:-Identificación del paciente: nombre, sexo, edad, SIP, NHC.-Servicio y ubicación detallada-Nombre del médico responsable

EXTRAERDe forma urgente ANTES de

administrar coloides y hemoderivados:

-1 EDTA: hemograma y grupo. -1 citrato: coagulación y fibrinógeno.-1 suero: grupo y anticuerpos irregulares.-1 jeringa heparinizada: para gases venosos. -Colocar pulseras de transfusión e identificación (alfanumérica si nombre desconocido)

MANEJAR

Medidas Generales:- Monitorizaración- 2 accesos venosos periféricos >16G- Medidas de calentamiento activo- Tª central (vesical)- Tensión Arterial- Saturación de O2- ECG- Diuresis (sonda vesical)

2. CONTROL DEL FOCO HEMORRÁGICO

3. MANTENIMIENTO DE LA VOLEMIA

4. ASEGURAR LA HEMOSTASIS- TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

5. PRUEBAS DE LABORATORIO: INTERPRETAR E INDICAR

Médico ResponsableHematólogoBanco de Sangre

Médico ResponsableHematólogoBanco de Sangre y Laboratorio

-Quirúrgicas: posición del paciente, hipotensión controlada, hemostasia quirúrgica, taponamiento y compresión, Rx intervencionista, cirugía vascular, endoscopia.-Agentes hemostáticos y antifibrinolíticos: locales (bio Glue, colágeno, celulosa, cola de fibrina)

-Cristaloides (SF 0.9% y Ringer lactato):20-25 ml/kg (unos 1500-2000 ml en adultos) en 10-20 min.-Coloides (Gelafundina, Volumen 6%, Albúmina): tras sobrecarga inicial con cristaloides alternar con ellos. -Suero salino hipertónico 7%.

Envío 1 2 3 4 5 6 7

CH 4 4 4 4 4 4 4

Plasma 1200 800 800 800 800 800

Plaquetas 1 1

Control y administración de hemoderivados

Administración de hemoderivados suplementarios con objetivos:-Si Hb 7-9 g/dL: concentrado de hematíes-Si IQ <70%,aPTTr >1,25: plasma fresco (15-20 ml/kg)-Si plaquetas <50.000: 1 pool de plaquetas-Si fibrinógeno <0,1g/L: fibrinógeno 2 gr IV Considerar hemostáticos y otros factores de la coagulación según situación clínica del paciente:

-Concentrado de complejo protrombínico: 20- 40 UI/kg

-Novoseven: ver algoritmo de uso.Opciones complementarias: Amchafibrín, Minurín. Konakion. Recuperador cell-saver.Corregir el desequilibrio electrolítico: acidosis, hipocalcemia, hiperpotasemia

Analítica cada 30 min o tras cada envío transfundido:-Hemograma-Coagulación y fibrinógeno-Gasometría venosa

Médico Responsable

Médico Responsable

ALGORITMO DE MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA EN ADULTOS

Gracias

Advanced Trauma Life Support Classification

• Clase I: pérdida 0–15% del Volumen Sanguíneo Total (VST). (70 kg: <750 ml) Clínica: mínima ansiedad,diuresis. Escasos cambios en FC, PA y circulación periférica.

• Clase II: pérdida de 15-30% del VST. (70 kg: 750-1500 ml)Clínica: vasoconstricción periférica y palidez. Estimulación simpática con discreta FC y presión del pulso con PAd.

• Clase III: pérdida del 30–40% del VST. (70 kg=1500-2000 ml)Clínica: PAs y PAd, ansiedad o encefalopatía, taquicardia, taquipnea, palidez, sudoración y oligoanuria. Vasoconstricción intensa para mantener flujo sanguíneo al cerebro y corazón.

• Clase IV: pérdida >40 % del VST. (70 kg>2000ml)Clínica: hipotensión severa con fallo de perfusión vital. Mortalidad del 50% en 15 minutos sin resucitación.