HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA

DISERTANTE: ALBERTO DUARTE.DISERTANTE: ALBERTO DUARTE.

TUTOR: DR ANWAR MIRANDATUTOR: DR ANWAR MIRANDA

11/09/1311/09/13

CONCEPTOCONCEPTO

►La hemorragia digestiva se define como La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre procedente del la pérdida de sangre procedente del aparato digestivo.aparato digestivo.

►Mortalidad oscila entre un 5 y un 20%.Mortalidad oscila entre un 5 y un 20%.►Variación de la Mortalidad en función Variación de la Mortalidad en función

de diferentes factores, especialmente de diferentes factores, especialmente la cuantía del sangrado, su origen, la la cuantía del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologías edad del paciente y otras patologías asociadas.asociadas.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

►Según se origine por encima o por Según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treitz, la debajo del ángulo de Treitz, la clasificaremos en hemorragia clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB).digestiva baja (HDB).

►Por lo general la HDA tiene una forma Por lo general la HDA tiene una forma de presentación y evolución clínica de presentación y evolución clínica más severa que la HDB.más severa que la HDB.

FORMAS DE PRESENTACIONFORMAS DE PRESENTACION HDAHDA► Hematemesis: Hematemesis: vómito de sangre roja, fresca.vómito de sangre roja, fresca.► Vómitos en posos de café:Vómitos en posos de café: vómito negro de sangre vómito negro de sangre

en coágulos.en coágulos.► Melenas:Melenas: heces negras. Para que se formen heces negras. Para que se formen

melenas es necesario que la sangre permanezca al melenas es necesario que la sangre permanezca al menos 10 horas en el tubo digestivo sufriendo la menos 10 horas en el tubo digestivo sufriendo la degradación de la hemoglobina por las bacterias degradación de la hemoglobina por las bacterias del colon.del colon.

HDBHDB► Hematoquezia: Hematoquezia: heces entremezcladas con sangre heces entremezcladas con sangre

roja.roja.► Rectorragia:Rectorragia: sangre roja aislada por el ano. sangre roja aislada por el ano.

**Es rara la melena como forma de presentación de una HDB y si ocurre indica que el Es rara la melena como forma de presentación de una HDB y si ocurre indica que el origen está en intestino delgado o colon proximal. Por el contrario la hematoquezia es origen está en intestino delgado o colon proximal. Por el contrario la hematoquezia es

una rara forma de presentación de HDA a no ser que el sangrado sea tan brusco que no una rara forma de presentación de HDA a no ser que el sangrado sea tan brusco que no de tiempo a la degradación de la hemoglobina por las bacterias del colon.de tiempo a la degradación de la hemoglobina por las bacterias del colon.

HDAHDA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• HIPERTENSION PORTAL.HIPERTENSION PORTAL.► Varices esofagogástricas.Varices esofagogástricas.► Gastropatía de la HTP.Gastropatía de la HTP.► Varices ectópicas.Varices ectópicas.

• NO SECUNDARIA A HTP.NO SECUNDARIA A HTP.► Úlcera péptica (Duodenal > Gástrica).Úlcera péptica (Duodenal > Gástrica).► Síndrome de Mallory-Weiss.Síndrome de Mallory-Weiss.► Hernia de hiato.Hernia de hiato.► Esofagitis.Esofagitis.► Otras causas menos frecuentes: Otras causas menos frecuentes: Gastropatía erosiva y Gastropatía erosiva y

hemorrágica, Duodenitis, Neoplasias, Hemobilia, hemorrágica, Duodenitis, Neoplasias, Hemobilia, Fístulas Fístulas aorto-entéricas, aorto-entéricas, Alteraciones vasculares (Alteraciones vasculares (Lesión Lesión de Dieulafoy, Ectasias vasculares, Angiodisplasias, de Dieulafoy, Ectasias vasculares, Angiodisplasias, Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, Malformaciones Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, Malformaciones arteriovenosasarteriovenosas))

VALORACION EN URGENCIASVALORACION EN URGENCIAS► Intensidad del sangrado.Intensidad del sangrado.

Leve: 10% (<500 cc). Asintomático.Leve: 10% (<500 cc). Asintomático. Moderado: 10-25% (500-1250 cc). Vasoconstricción periférica.Moderado: 10-25% (500-1250 cc). Vasoconstricción periférica. Severa: 35-50% (1250-1750 cc). Intensa vasoconstricción y shock hipovolemico.Severa: 35-50% (1250-1750 cc). Intensa vasoconstricción y shock hipovolemico.

► PA y FC (cambios ortostaticos).PA y FC (cambios ortostaticos).► La vía periférica es de elección para la expansión con líquidos y transfusión de La vía periférica es de elección para la expansión con líquidos y transfusión de

hemoderivados y expansores del plasma.hemoderivados y expansores del plasma.► La vía venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la perfusión de La vía venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la perfusión de

volumen, por lo que quedará restringida a aquellos pacientes con cardiopatía, volumen, por lo que quedará restringida a aquellos pacientes con cardiopatía, nefropatía o con shock hipovolémico en los que se precisa la medición de la nefropatía o con shock hipovolémico en los que se precisa la medición de la PVC.PVC.

► SNG.SNG.► Otras medidas:Otras medidas:

IOT: en aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía, IOT: en aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía, shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones.shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones.

O2: ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna O2: ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna enfermedad de base.enfermedad de base.

Sondaje urinario y medición de volumen de orina: unicamente es necesario en Sondaje urinario y medición de volumen de orina: unicamente es necesario en pacientes con inestabilidad hemodinámica debiendo obtener una diuresis horaria pacientes con inestabilidad hemodinámica debiendo obtener una diuresis horaria mínima de 0,5 ml/Kg.mínima de 0,5 ml/Kg.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO► DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

Se debe solicitar hemograma, coagulación, bioquímica esencial (Glc, Se debe solicitar hemograma, coagulación, bioquímica esencial (Glc, creatinina, BUN, que aumenta de forma secundaria a la depleción de creatinina, BUN, que aumenta de forma secundaria a la depleción de volumen y a la absorción intestinal de proteínas sanguíneas, ionograma, volumen y a la absorción intestinal de proteínas sanguíneas, ionograma, GOT y LDH) y pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia GOT y LDH) y pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia digestiva.digestiva.

El valor de la hemoglobina no es un buen indicador inicial de la hemorragia El valor de la hemoglobina no es un buen indicador inicial de la hemorragia aguda ya que transcurre un tiempo mientras que se establece la aguda ya que transcurre un tiempo mientras que se establece la hemodilución compensadora.hemodilución compensadora.

► TÉCNICAS DE IMAGEN Y ELECTROCARDIOGRAMA (ECG).TÉCNICAS DE IMAGEN Y ELECTROCARDIOGRAMA (ECG). Radiografía de tórax: Radiografía de tórax: la realizaremos si existen enfermedades la realizaremos si existen enfermedades

subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica.sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica.

Radiografía simple de abdomen: Radiografía simple de abdomen: no es un método diagnóstico de HDA no es un método diagnóstico de HDA pero si nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la pero si nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.

Ecografía Doppler: Ecografía Doppler: es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con HTP, especialmente antes de cirugía o venosa portal en pacientes con HTP, especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas.procedimientos intervencionistas.

ECG: ECG: en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica.hemodinámica.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAALTA

► Se debe realizar de forma urgente ante un Se debe realizar de forma urgente ante un sangrado activo, tiempo aproximado menor sangrado activo, tiempo aproximado menor de 6 horas en el caso de la HTP y de 12 horas de 6 horas en el caso de la HTP y de 12 horas en los otros casos.en los otros casos.

► Valorar la necesidad de transfusión y Valorar la necesidad de transfusión y conseguir la estabilidad hemodinámica conseguir la estabilidad hemodinámica previamente a la realización de la endoscopia.previamente a la realización de la endoscopia.

► Los que presenta la inestabilidad a pesar de Los que presenta la inestabilidad a pesar de las medidas de reanimación, puede estar las medidas de reanimación, puede estar indicada la cirugía de urgencias sin previa indicada la cirugía de urgencias sin previa realización de endoscopia.realización de endoscopia.

► Monitorización del paciente durante la endoscopia: Monitorización del paciente durante la endoscopia: SAO2 y FC.SAO2 y FC.

► Contraindicaciones:Contraindicaciones: Relativas: insuficiencia respiratoria grave, cardiopatía grave, Relativas: insuficiencia respiratoria grave, cardiopatía grave,

coagulopatía importante, divertículo de Zencker, cirugía de coagulopatía importante, divertículo de Zencker, cirugía de la región cervical, falta de colaboración del paciente.la región cervical, falta de colaboración del paciente.

Absolutas: shock no compensado, angina inestable, Absolutas: shock no compensado, angina inestable, aneurisma disecante de aorta, perforación gastrointestinal.aneurisma disecante de aorta, perforación gastrointestinal.

► Complicaciones:Complicaciones: Menores: espasmo de glotis, faringitis, traumatismo dental o Menores: espasmo de glotis, faringitis, traumatismo dental o

mandibular, síndrome de Mallory-Weiss.mandibular, síndrome de Mallory-Weiss. Mayores: perforación digestiva, arritmias (incluso parada Mayores: perforación digestiva, arritmias (incluso parada

cardíaca), bacteriemia y endocarditis, aspiración cardíaca), bacteriemia y endocarditis, aspiración broncopulmonar.broncopulmonar.

►Clasificación de Forrest de la HDA 2ª a Clasificación de Forrest de la HDA 2ª a ulceras gástrico:ulceras gástrico: I: Hemorragia activa:I: Hemorragia activa:

Ia: A chorro.Ia: A chorro. Ib: En napa.Ib: En napa.

II: Hemorragia reciente:II: Hemorragia reciente: IIa: Vaso visible.IIa: Vaso visible. IIb: Coágulo adherido.IIb: Coágulo adherido. IIc: Base negra (puntos de hematina).IIc: Base negra (puntos de hematina).

III: No hemorragia: Sin estigmas de III: No hemorragia: Sin estigmas de sangrado.sangrado.

Prevalencia y evolución de úlceras sangrantes Prevalencia y evolución de úlceras sangrantes sin tratamiento endoscópico:sin tratamiento endoscópico:

Hallazgo Hallazgo endoscópicendoscópic

oo

PrevalenciPrevalenciaa

%%

ResangradResangradoo

%%

CirugíaCirugía

%%MortalidadMortalidad

%%

Base Base limpialimpia

4545 55 0.50.5 22

Mancha Mancha PlanaPlana

2020 1010 66 33

CoáguloCoágulo 1717 2222 1010 77VVNSVVNS 1717 4343 3434 1111Sangrado Sangrado activoactivo

1818 5555 3535 1111

OTRAS PRUEBASOTRAS PRUEBAS► ARTERIOGRAFÍA: Tiene una mayor precisión en el ARTERIOGRAFÍA: Tiene una mayor precisión en el

diagnóstico de malformaciones vasculares y permite diagnóstico de malformaciones vasculares y permite también terapéutica mediante embolización o inyección también terapéutica mediante embolización o inyección intraarterial de vasopresina. Está indicada cuando la intraarterial de vasopresina. Está indicada cuando la endoscopia no detecta la lesión y el paciente sigue endoscopia no detecta la lesión y el paciente sigue sangrando activamente o presenta recidivas graves. sangrando activamente o presenta recidivas graves. Para objetivarse la lesión el débito de sangre debe ser Para objetivarse la lesión el débito de sangre debe ser superior a 0.5 ml/min.superior a 0.5 ml/min.

► GAMMAGRAFÍA CON HEMATÍES MARCADOS CON Tc-99: GAMMAGRAFÍA CON HEMATÍES MARCADOS CON Tc-99: Es más sensible que la arteriografía (detecta lesiones Es más sensible que la arteriografía (detecta lesiones sangrantes con flujos de hasta 0.1 ml/min) pero menos sangrantes con flujos de hasta 0.1 ml/min) pero menos específica y no permite realizar terapéutica.específica y no permite realizar terapéutica.

► RADIOGRAFÍA CON BARIO: No es útil para la fase aguda RADIOGRAFÍA CON BARIO: No es útil para la fase aguda del sangrado pero permite detectar lesiones del del sangrado pero permite detectar lesiones del intestino delgado al que no se puede acceder por otras intestino delgado al que no se puede acceder por otras técnicas.técnicas.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

REANIMACION:REANIMACION:►Reposición rápida de la volemia con SF Reposición rápida de la volemia con SF

o Ringer Lactato hasta estabilización o Ringer Lactato hasta estabilización hemodinámica.hemodinámica.

►GRC en caso de Hb < 7 mg/dl o Hto < GRC en caso de Hb < 7 mg/dl o Hto < 30%.30%.

►PF 10 ml/Kg o Concentrado de Plaquetas PF 10 ml/Kg o Concentrado de Plaquetas 1 U/10 Kg en caso de TP < 50%.1 U/10 Kg en caso de TP < 50%.

HEMORRAGIA NO VARICOSAHEMORRAGIA NO VARICOSA

►FARMACOS:FARMACOS: Omeprazol en bolo 80 mg y luego infusión Omeprazol en bolo 80 mg y luego infusión

continua de 8 mg/h por lo menos durante continua de 8 mg/h por lo menos durante 72 hs. (paciente < 150 kg 5 amp. Diluido 72 hs. (paciente < 150 kg 5 amp. Diluido en 500 cc sf 0,9% pasar a 21 cc/h. en 500 cc sf 0,9% pasar a 21 cc/h. Paciente > 150 kg 15 amp resto el Paciente > 150 kg 15 amp resto el mismo)mismo)

Erradicación del H. pylori.Erradicación del H. pylori.

► ENDOSCOPIA:ENDOSCOPIA: Inyección de sustancias hemostáticasInyección de sustancias hemostáticas: logran la hemostasia arterial por : logran la hemostasia arterial por

vasoconstricción (adrenalina 1:10.000 o polidocanol), espasmo de las arterias y vasoconstricción (adrenalina 1:10.000 o polidocanol), espasmo de las arterias y la pared intestinal (polidocanol) o fijación in situ (etanol). Es la técnica más la pared intestinal (polidocanol) o fijación in situ (etanol). Es la técnica más utilizada por su economía, versatilidad y eficacia.utilizada por su economía, versatilidad y eficacia.

LASERLASER: esta técnica no se considera en la actualidad recomendable para el : esta técnica no se considera en la actualidad recomendable para el tratamiento de la hemorragia ulcerosa ya que ha sido superada por otras tratamiento de la hemorragia ulcerosa ya que ha sido superada por otras técnicas endoscópicas. El calentamiento es producido por absorción hística de técnicas endoscópicas. El calentamiento es producido por absorción hística de energía de luz láser dando lugar a edema, coagulación de las proteínas hísticas y energía de luz láser dando lugar a edema, coagulación de las proteínas hísticas y contracción de las arterias. El LASER consigue la coagulación arterial por un contracción de las arterias. El LASER consigue la coagulación arterial por un rápido calentamiento que contrae el colágeno de la pared de los vasos rápido calentamiento que contrae el colágeno de la pared de los vasos sanguíneos y hace que estos se encojan disminuyendo su flujo sanguíneo. Se sanguíneos y hace que estos se encojan disminuyendo su flujo sanguíneo. Se han utilizado dos tipos de láseres: el de han utilizado dos tipos de láseres: el de argónargón, que es absorbido por la sangre lo , que es absorbido por la sangre lo que limita su penetración y, por tanto, su capacidad para alcanzar arterias que limita su penetración y, por tanto, su capacidad para alcanzar arterias profundas. Y el láser profundas. Y el láser Nd: YAG Nd: YAG que presenta una mayor longitud de onda con que presenta una mayor longitud de onda con una mayor capacidad de coagulación pero también de perforación.una mayor capacidad de coagulación pero también de perforación.

Métodos térmicosMétodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la : es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la cirugía. La corriente eléctrica genera calor que coagula y corta los tejidos. cirugía. La corriente eléctrica genera calor que coagula y corta los tejidos. Distinguimos dos tipos: la electrocoagulación y la sonda calor. En la Distinguimos dos tipos: la electrocoagulación y la sonda calor. En la electrocoagulación electrocoagulación destacamos dos métodos: la coagulación monopolar (la destacamos dos métodos: la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando corriente eléctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente) y la coagulación multipolar o BICAP (la corriente por el cuerpo del paciente) y la coagulación multipolar o BICAP (la corriente discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milímetros). Esta causa menos lesión hística que la monopolar o el uno o dos milímetros). Esta causa menos lesión hística que la monopolar o el láser Nd: YAG y es mucho más efectiva. Y láser Nd: YAG y es mucho más efectiva. Y la sonda calor sonda calor que es la más utilizada que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los lados del una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial.tangencial.

►CIRUGÍACIRUGÍA En la actualidad la cirugía se indica En la actualidad la cirugía se indica

cuando la terapéutica endoscópica falla o cuando la terapéutica endoscópica falla o no es accesible el punto de sangrado.no es accesible el punto de sangrado.

HEMORRAGIA VARICOSAHEMORRAGIA VARICOSA► ENDOSCOPIA:ENDOSCOPIA:

ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA: Es el tratamiento inicial de ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA: Es el tratamiento inicial de elección en el paciente con HDA activa por rotura de varices elección en el paciente con HDA activa por rotura de varices esófagogástricas. Consiste en la inyección intra o paravaricosa de esófagogástricas. Consiste en la inyección intra o paravaricosa de sustancias esclerosantes (las más utilizadas son etanolamina 5% sustancias esclerosantes (las más utilizadas son etanolamina 5% y polidocanol 0.5%) que obliteran la variz produciendo la y polidocanol 0.5%) que obliteran la variz produciendo la trombosis de esta. Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por trombosis de esta. Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyección con un máximo de 10-15 ml.inyección con un máximo de 10-15 ml.

LIGADURA ENDOSCÓPICA: Consiste en la colocación de anillos de LIGADURA ENDOSCÓPICA: Consiste en la colocación de anillos de goma elásticos en las varices produciendo su estrangulación de goma elásticos en las varices produciendo su estrangulación de forma mecánica. En el sangrado activo es difícil su uso por la forma mecánica. En el sangrado activo es difícil su uso por la escasa visibilidad.escasa visibilidad.

La mayoría de los estudios realizados comparando la esclerosis La mayoría de los estudios realizados comparando la esclerosis endoscópica con la ligadura con bandas favorecen a esta última endoscópica con la ligadura con bandas favorecen a esta última en términos de menor número de sesiones requeridas para la en términos de menor número de sesiones requeridas para la

obliteración de las varices, tasas de resangrado y tasas de obliteración de las varices, tasas de resangrado y tasas de complicaciones. En la supervivencia no obstante, no se observan complicaciones. En la supervivencia no obstante, no se observan

diferencias significativas entre una y otra técnicadiferencias significativas entre una y otra técnica

► FARMACOS:FARMACOS: SOMATOSTATINA: produce vasoconstricción esplácnica selectiva, SOMATOSTATINA: produce vasoconstricción esplácnica selectiva,

con disminución de la presión del flujo portal. Se debe instaurar con disminución de la presión del flujo portal. Se debe instaurar en todo paciente con HDA en el que se sospeche un origen en todo paciente con HDA en el que se sospeche un origen varicoso aún antes de realizar la endoscopia. Uno de los efectos varicoso aún antes de realizar la endoscopia. Uno de los efectos más importantes de la somatostatina y sus análogos más importantes de la somatostatina y sus análogos ((octeótrido: vida media larga, infusion en boloocteótrido: vida media larga, infusion en bolo) es la ) es la disminución de la hiperemia postpandrial secundaria a al brusco disminución de la hiperemia postpandrial secundaria a al brusco incremento de la presión portal que ocurre tras una comida y que incremento de la presión portal que ocurre tras una comida y que podría ser equiparable al producido por la presencia de sangre en podría ser equiparable al producido por la presencia de sangre en el estómago. La dosis inicial es un bolo de 50 mcg/100 SF el estómago. La dosis inicial es un bolo de 50 mcg/100 SF seguidos de una perfusión continua de 25 mcg/50 SF/ hora, cada seguidos de una perfusión continua de 25 mcg/50 SF/ hora, cada 12 horas durante 48-72 horas o incluso hasta 5 días.12 horas durante 48-72 horas o incluso hasta 5 días.

VASOPRESINA. Vasoconstrictor potente no selectivo que produce VASOPRESINA. Vasoconstrictor potente no selectivo que produce una vasoconstricción arterial esplácnica y disminuye el flujo una vasoconstricción arterial esplácnica y disminuye el flujo esplácnico venoso. Actualmente está en desuso por la frecuencia esplácnico venoso. Actualmente está en desuso por la frecuencia de efectos hemodinámicos adversos tales como IAM, isquemia de efectos hemodinámicos adversos tales como IAM, isquemia mesentérica o arritmias.mesentérica o arritmias.

► TAPONAMIENTO CON SONDA DE SENGSTAKEN-TAPONAMIENTO CON SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREBLAKEMORE Se basa en el control del sangrado por medio de la compresión Se basa en el control del sangrado por medio de la compresión

de las varices. Por este sistema se consigue detener la de las varices. Por este sistema se consigue detener la hemorragia en más del 90% de los casos, pero al desinflar el hemorragia en más del 90% de los casos, pero al desinflar el balón se aprecia resangrado en una alta proporción de balón se aprecia resangrado en una alta proporción de pacientes. Está indicado como medida transitoria en pacientes pacientes. Está indicado como medida transitoria en pacientes con hemorragia masiva que pone en peligro la vida del con hemorragia masiva que pone en peligro la vida del paciente y que es refractaria al tratamiento médico o paciente y que es refractaria al tratamiento médico o endoscópico, y en el paciente hemodinámica mete inestable, endoscópico, y en el paciente hemodinámica mete inestable, para realizar una reanimación adecuada, antes de un para realizar una reanimación adecuada, antes de un tratamiento definitivo (TIPS, cirugía...). Se dispone de tratamiento definitivo (TIPS, cirugía...). Se dispone de diferentes sondas, con balón gástrico o gástrico y esofágico. El diferentes sondas, con balón gástrico o gástrico y esofágico. El balón debe ser colocado por personal experto en el paciente balón debe ser colocado por personal experto en el paciente monitorizado y no debe mantenerse más de 24 horas inflado monitorizado y no debe mantenerse más de 24 horas inflado de forma continua para no provocar daño a la mucosa de forma continua para no provocar daño a la mucosa esofágica y gástrica por compresión. Entre las principales esofágica y gástrica por compresión. Entre las principales complicaciones se incluyen la perforación, ulceración complicaciones se incluyen la perforación, ulceración esofágica y neumonía por aspiraciónesofágica y neumonía por aspiración

►CIRUGIA:CIRUGIA: Transplante Hepático.Transplante Hepático. Shunt.Shunt.

►SHUNT PORTOSISTÉMICO INTRAHEPÁTICO SHUNT PORTOSISTÉMICO INTRAHEPÁTICO TRANSYUGULAR (TIPS): Consiste en la TRANSYUGULAR (TIPS): Consiste en la creación de un shunt portosistémico vía creación de un shunt portosistémico vía percutánea mediante la implantación de percutánea mediante la implantación de stents metálicos expansibles que conecten stents metálicos expansibles que conecten una rama portal con una vena suprahepática.una rama portal con una vena suprahepática.

HDBHDB

Ante un sangrado digestivo bajo la actitud diagnóstica y terapéutica inicial es similar a la HDA. En primer lugar hay que realizar una valoración y control hemodinámico,

con reposición de la volemia y transfusión de hemoderivados si es necesario.

ETIOLOGIAETIOLOGIA► Neoplasias: como los adenomas, adenocarcinomas, linfomas, Neoplasias: como los adenomas, adenocarcinomas, linfomas,

tumores neuroendocrinos y tumores metastásicos.tumores neuroendocrinos y tumores metastásicos.► Alteraciones vasculares: destacan especialmente las angiodisplasias Alteraciones vasculares: destacan especialmente las angiodisplasias

de colon. Otras menos frecuentes: síndrome de Rendu- Osler, de colon. Otras menos frecuentes: síndrome de Rendu- Osler, hemangiomas cavernosos.hemangiomas cavernosos.

► Divertículos colónicos: especialmente los localizados en colon Divertículos colónicos: especialmente los localizados en colon ascendente.ascendente.

► Lesiones de la hipertensión portal: varices ectópicas a nivel de colon Lesiones de la hipertensión portal: varices ectópicas a nivel de colon o intestino delgado, gastropatía hipertensiva...o intestino delgado, gastropatía hipertensiva...

► Hemorroides internas o externas.Hemorroides internas o externas.► Fisura anal.Fisura anal.► Divertículo de Meckel.Divertículo de Meckel.► Enfermedad isquémica intestinal.Enfermedad isquémica intestinal.► Enfermedad inflamatoria intestinal.Enfermedad inflamatoria intestinal.► Causa muy raras son: enfermedad de Whipple, vasculitis, Causa muy raras son: enfermedad de Whipple, vasculitis,

amiloidosis, úlcera solitaria de recto, intususcepción, colitis actínica...amiloidosis, úlcera solitaria de recto, intususcepción, colitis actínica...

FORMAS DE FORMAS DE PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

► PÉRDIDAS CRÓNICAS:PÉRDIDAS CRÓNICAS: Sangre oculta en heces: Los tumores del tracto gastrointestinal, especialmente del Sangre oculta en heces: Los tumores del tracto gastrointestinal, especialmente del

intestino grueso, son la causa más importante de sangre oculta en heces en intestino grueso, son la causa más importante de sangre oculta en heces en pacientes mayores de 50 años.pacientes mayores de 50 años.

Melenas intermitentes: En la mayoría de las ocasiones las melenas son secundarias Melenas intermitentes: En la mayoría de las ocasiones las melenas son secundarias a lesiones del tracto digestivo alto.a lesiones del tracto digestivo alto.

Hematoquezia escasa: La mayoría de estos pacientes sangran por una lesión anal Hematoquezia escasa: La mayoría de estos pacientes sangran por una lesión anal ( hemorroides, fisuras anales, etc.) y la siguen en frecuencia las lesiones en el recto ( hemorroides, fisuras anales, etc.) y la siguen en frecuencia las lesiones en el recto o colon distal. Las hemorroides tipicamente se manifiestan con sangre roja brillante o colon distal. Las hemorroides tipicamente se manifiestan con sangre roja brillante en el papel o la toalla tras la defecación. Por otro lado un intenso dolor durante y en el papel o la toalla tras la defecación. Por otro lado un intenso dolor durante y después de la defecación con escasa expulsión de sangre roja brillante es después de la defecación con escasa expulsión de sangre roja brillante es característico de una fisura anal.característico de una fisura anal.

► HEMORRAGIA AGUDA: HEMORRAGIA AGUDA: La hemorragia digestiva baja aguda se define como La hemorragia digestiva baja aguda se define como aquel sangrado de menos de tres días de duración.aquel sangrado de menos de tres días de duración. Hemorragia moderada: Es la pérdida aguda de sangre por recto sin inestabilidad Hemorragia moderada: Es la pérdida aguda de sangre por recto sin inestabilidad

hemodinámica y que no es lo suficientemente importante para requerir transfusión. hemodinámica y que no es lo suficientemente importante para requerir transfusión. Es la más frecuente.Es la más frecuente.

Hemorragia severa: Es la pérdida de grandes volúmenes de sangre por recto a partir Hemorragia severa: Es la pérdida de grandes volúmenes de sangre por recto a partir de una lesión localizada en el tracto digestivo bajo. Se produce una pérdida de al de una lesión localizada en el tracto digestivo bajo. Se produce una pérdida de al menos un 15% del volumen sanguíneo total del paciente y se acompaña de menos un 15% del volumen sanguíneo total del paciente y se acompaña de inestabilidad hemodinámica. Las principales causas de sangrado colónico por recto inestabilidad hemodinámica. Las principales causas de sangrado colónico por recto son la diverticulosis y las malformaciones vasculares.son la diverticulosis y las malformaciones vasculares.

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

► PERDIDAS CRONICAS:PERDIDAS CRONICAS:► Sangre oculta en heces:Sangre oculta en heces: colonoscopia, EDA. El colonoscopia, EDA. El

intestino delgado se explorará mediante intestino delgado se explorará mediante enteroclisis, angiografia, gammagrafía con enteroclisis, angiografia, gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99, enteroscopia hematíes marcados con Tc-99, enteroscopia (endoscopia del intestino delgado)o cirugía (endoscopia del intestino delgado)o cirugía incluyendo endoscopia intraoperatoria.incluyendo endoscopia intraoperatoria.

► Melenas intermitentes:Melenas intermitentes: EDA. EDA.► Hematoquecia:Hematoquecia: En primer lugar hay que realizar En primer lugar hay que realizar

una cuidadosa inspección del ano, examen digital una cuidadosa inspección del ano, examen digital rectal, anoscopia y sigmoidoscopia. La colonoscopia rectal, anoscopia y sigmoidoscopia. La colonoscopia completa o enema con bario se realizará cuando las completa o enema con bario se realizará cuando las anteriores exploraciones no pongan de manifiesto anteriores exploraciones no pongan de manifiesto la etiología del sangrado.la etiología del sangrado.

► HEMORRAGIA AGUDAHEMORRAGIA AGUDA Hemorragia moderadaHemorragia moderada: En primer lugar hay que hacer un : En primer lugar hay que hacer un

examen cuidadoso de ano y recto. Colonoscopia. Si la examen cuidadoso de ano y recto. Colonoscopia. Si la colonoscopia es negativa convienen realizar otras colonoscopia es negativa convienen realizar otras exploraciones del colon e incluso repetir la colonoscopia si el exploraciones del colon e incluso repetir la colonoscopia si el sangrado persiste.sangrado persiste.

Hemorragia severaHemorragia severa: En primer lugar es necesario la : En primer lugar es necesario la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración. La colocación de una sonda nasogástrica con aspiración. La evaluación del colon se puede llevar por colonoscopia o evaluación del colon se puede llevar por colonoscopia o angiografía (sulfuro coloidal o pertecnetato de tecnecio). La angiografía (sulfuro coloidal o pertecnetato de tecnecio). La colonoscopia de emergencia tiene las ventajas de diferenciar colonoscopia de emergencia tiene las ventajas de diferenciar la lesión sangrante del colon en un 50-70% de los casos; la lesión sangrante del colon en un 50-70% de los casos; permite el tratamiento de algunas lesiones (inyección de permite el tratamiento de algunas lesiones (inyección de sustancias, fotocoagulación con láser, etc...) en la misma sustancias, fotocoagulación con láser, etc...) en la misma colonoscopia de urgencia o bien posteriormente de forma colonoscopia de urgencia o bien posteriormente de forma programada. La angiografía presenta la ventaja de localizar programada. La angiografía presenta la ventaja de localizar rápidamente el punto de sangrado y de llevar a cabo el rápidamente el punto de sangrado y de llevar a cabo el tratamiento mediante infusión o embolización. EDA, cirugia, tratamiento mediante infusión o embolización. EDA, cirugia, enteroscopia o bien estudios con bario.enteroscopia o bien estudios con bario.