HEMORRAGIA DEL TERCER PERIODO DE PARTO Y PUERPERIO

TERCERA ETAPA DEL PARTO: cuando se elimina al exterior la placenta y las membranas ovulares

PUERPERIO: es el periodo de 6 semanas (42 días) que sigue a la expulsión de la placenta o alumbramiento, retorno a la normalidad de los órganos y funciones fisiológicas de la mujer• Puerperio inmediato• Puerperio tardío

INTRODUCCIÓNLa hemorragia postparto HPP, constituyen una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad materna, de acuerdo a OMS es la causa del 25 % delas muertes materna en todo el mundo.

La HPP se encuentra entre las primeras tres causas de muerte materna en el mundo.

HEMORRAGIA POSTPARTOCONCEPTO

Es la pérdida de más de 500 cc de sangre o un descenso del hematocrito del 10 % o más después las primeras dos horas posparto.

HPP severa es la pérdida de sangre > 1000 ml.

La incidencia es del 13%

Cualquier pérdida de sangre que conlleve a una alteración hemodinámica de la paciente debe ser considerada como HPP.

• Es la que ocurre durante las primeras 24 horas después del parto

HPP inmediata, temprana o primaria

• Ocurre después de las primeras 24 horas del parto pero antes de terminar las 6 semanas del puerperio.

HPP tardía o secundaria

FISIOPATOLOGÍAFibras de miometrioSe contraen y retraen

Miometro engrosa y

volumen uterino disminuye

Placenta se separa de

superficie de útero

Útero firme y globoso

Vasos se rompen y producen sangrado

Contracciones de miometrio

comprimen vasos locales

Coágulo retroplacentri

o

ATONIA UTERINA

HEMORRAGIA

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

• Después del nacimiento fuertes contracciones rítmicas + peso de placenta

2 mecanismos:• Mecanismo de Shultze: desprendimiento en el centro de

la placenta, (hematoma retroplacentario). la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. 80%

• Mecanismo de Duncan: desprendimiento por el borde inferior de la placenta. La presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión por la cara materna de la placenta. 20%

CAUSAS

HIPOTONÍA UTERINA

DESGARRO DE CANAL DE PARTO

INSERCIÓN ANORMAL

DE LA PLACENTA.

INVERSIÓN UTERINA

CAUSAS

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y

OTROS TRASTORNOS DE

LA COAGULACIÓN

PLACENTA RETENIDA:

cavidad uterina no logra contraerse adecuadamente

COTILEDÓN RETENIDO

MANEJO INADECUADO DE

LA TERCERA ETAPA

• Antecedentes de HPP• Edad materna

avanzada• Gestaciones

multifetales• Parto prolongado• Polihidramnios• Parto instrumental• Muerte fetal

• Abruptio placentario• Multiparidad• Miomas• Uso prolongado de

oxitocina• Macrosomía• Cesárea• Placenta previa y

acreta

FACTORES DE RIESGO

SIGNOS Y SINTOMAS

• Sangrado Transvaginal Moderado a Grave , rojo rutilante

• Sangrado Transvaginal a chorro , masivo, abundante

• Signos y Síntomas de alteración hemodinámica : mareo, sudoración, nauseas, taquicardia, Hipotensión

Los Signos Clínicos mas Comunes• Hemorragia Mayor a

500ml• Sangre Roja Rutilante y

brillante• Palidez generalizada• Hipotensión Arterial• Frecuencia de Pulso

Acelerado (mayor de 100 Lat/ min)

• Sudoración• Piel Húmeda , mareos ,

nauseas y lipotimia• Shock

Cuadro Clinico

•Incremento de la frecuencia cardiaca mayor a 100 minutos•Frecuencia Respiratoria superior a 15 por minuto•Reducción del Volumen Urinario

Oxitocina

•Factores Predisponentes •Diagnostico Diferencial

HEMORRAGIA DEL 3ER PERIODO DE

EMBARAZO Y PUERPERIO

Sobre

dis

tensi

on U

teri

na

Si el utero se sobredistiende por Gemelos , Feto grande , Hidroamnios o multiparidad

Trabajo

de P

art

o P

rolo

ngado

Por contracciones ineficaces de la tercera etapa del trabajo de parto

Lesi

ones Puede haber

una hemorragia importante a partir de laceraciones vaginales , roturas uterinas , desgarros del cuello o incluso episiotomia 250ml

Factores Predisponentes de la HPP

1.- Inspeccion de la Region Vulvoperineoanal

2.- Identificar el Fondo Uterino por palpacion abdominal

3.- Descartar laceracion de partes blandas , hematoma y confirmar si hay inversion uterina

4.- Revisar el cuello uterino para descarte de desgarro cervical

5.- Revisar la Cavidad Uterina para descarte de Retencion de restos placentarios o lobulo placentario aberrante

Diagnostico Diferencial

El sitio placentario Trauma del

aparato genital

Causas de HPP

• Las contracciones uterinas debiles en la tercera etapa , no desprenden de manera total la placenta , asi permanece en el segmento superior del utero

• La actividad Uterina puede ser ineficaz despues de un parto prolongado , utero atonico (pact multigesta) o en hemorragia prenatal

Contraccion y Retraccion

uterina ineficaz

Atonia Uterina

Cotiledon

retenido

Placenta Retenida

Laceraciones

Trastornos del Alumbramiento

Atonia Uterina La atonía uterina o inercia, consiste en

la falta de contracción del útero gestante luego del alumbramiento.

Este fenómeno ocurre en el 2 al 5 % de los partos por vía baja.

La atonía uterina es favorecida por numerosas situaciones c o m o

: la multiparidad , la sobredistencion uterina, la

macrosomía, el hidramnios, los intentos de versión, los

antecedentes de hemorragia pre y posparto, la corioammnionitis y la interrupción en la administración

de oxitócicos, entre otros.No ha sido demostrada una relación directa entre las atonías y el uso de

los anestésicos administrados por vía peridural.

Por el contrario, hay una asociación demostrada con el

uso de Halotano como anestésico general.

• Mal Manejo del alumbramiento (Maniobra de Crede o expresion del fondo uterino )

• Mal uso de los oxitocicos • Adherencia anormal de la

placenta

Retencion de Placenta La no expulsion de la placenta dentro de los 30

minutos que suceden a la expulsion del producto

En el Tratamiento se plantean tres situaciones :• Placenta Totalmnete Adherida• Placenta parcialmente Desprendida • Placenta desprendida y retenida en el Utero

Placenta Totalmnete adherida:•La hemorragia esta Ausente en ese caso

Expectacion (30 minutos)•Recurrir a masajes uterinos y el uso de

oxitocicos •Si ambos fracasan el alumbramiento manual

Placenta Parcialmente Desprendida•La Hemorragia es Habitual •Se procede de acuerdo a la

gravedad de la misma

Placenta desprendida y Retenida en el Utero •Se realiza presion continua y

sostenida del utero y suaves extracciones del cordon umbilical

Retencion de una parte de la Placenta (unidad Funcional ). Con cierta

frecuencia no es toda la placenta .

Se debe a realizacion de maniobras intempestivas

durante el alumbramiento tales

como tironeamineto del cordon umbilical

Dx: se hace por el examen riguroso a la placenta que se hace

despues de todo alumbramiento , se

observa asi la ausencia de uno o mas cotiledones

Cotiledon Retenido

Tx: Extraccion del cotiledon por legrado instrumental y el uso

de Uterotonicos

La CID se relaciona en particular con el desprendimiento prematuro de la placenta, pero también puede suceder en caso de embolia amniótica y luego de retención uterina de un feto muerto durante algunas semanas.

Cuando se trata de desprendimiento de placenta la liberación de tromboplastina del tejido placentario al torrente sanguíneo consume el fribinogeno

En los otros casos el mecanismo es menos seguro, pero hay depleción rápida de factores de coagulación y plaquetas que resultan en una hemorragia catastrófica.

Coagulacion Intravascular Diseminada(CID)

Inversion Uterina

En los casos que la hemorragia se deba a inversión uterina ya sea está completa o incompleta el médico Ginecobstetra o general capacitado hará bajo sedación, la reposición del útero de inmediato, sin administrar oxitócicos antes de corregir la inversión y asegurando cumplir el procedimiento.

• Atonia uterina +• Presion sobre el fondo

uterino para desprender la placenta

• Traccion Forzada del Cordon umbilical antes del desprendimiento de la placenta con o sin adherencias placentarias anormal

• Espontanea

•Suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina.

•Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas.

•Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados.

•Si la paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar estrictamente por si fuese necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.Desgarros /Laceraciones

Se define como la pérdida de

integridad de la pared del útero.

El factor de riego más comúnmente

implicado es la existencia de una

cirugía uterina previa, siendo la cesárea con

histerotomía transversa

segmentaria baja la más frecuente.

Otros factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales,

grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia /

hiperestimulación uterinas.

Las roturas asociadas a traumatismos

externos (incluyendo la versión cefálica

externa) son excepcionales.

Rotura Uterina

PREVENCION Y MANEJO

DE LA

HEMORRAGIA POSTPARTO

DORIS VALVERDE A.

MANEJO EXPECTANTE

CONDUCTA DE NO INTERVENCION

PLACENTA EXPULSADA DE MANERA ESPONTANEA

NO INTERFIERE CON EL PROCESO DE TRABAJO DE PARTO

AUMENTO DE LA DURACION DEL TERCER PERIODO

AUMENTA EL RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

MANEJO ACTIVO

SE INTERVIENE EN LA EXPULSION DE LA PLACENTA:

ADMINISTRACION DE UN OXITOCICO

PINZAMIENTO Y SECCION INMEDIATA DEL CORDON UMB.

TENSION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL

MASAJE UTERINO

SE ASOCIA CON LA DISMINUCION DE HPP MAYOR DE 500 ml EN UN 62% Y MAYOR DE 1000 ml EN UN 67%

POR CADA 1000 MUJERES QUE SE REALICE MANEJO ACTIVO SE EVITAN 83 CASOS DE HPP

ESTA ASOCIADO A LA DISMINUCION DE ANEMIA Y A LA NECESIDAD DE TRANSFUSION SANGUINEA POSTPARTO

DEBE APLICARSE A TODAS INDEPENDIENTE DE QUE PRESENTEN O NO FACTORES DE RIESGOS

VENTAJAS:

DISMINUYE LA DURACION DEL TERCER PERIODO

DISMINUYE EL RIESGO DE HPP

DESVENTAJAS:

REQUIERE OXCITOCICOS

PROFESIONAL HABILITADO

FARMACOS ADMINISTRADOS EN EL TTO DE HPP

OXITOCINA

ERGONOVINA

SINTOMETRINA-OXITOCINA + ERGONOVINA

PROSTAGLANDINAS- MISOPROSTOL

OXITOCINA:

FAVORECE LA CONTRACCION UTERINA

ACTUA EN 2-3 MINUTOS SI SE ADMINISTRA IM Y EL EFECTO DURA DE 2-3 HRS.

SI SE ADMINISTRA IV – BOLO LA ACCION ES INMEDIATA SU EFECTO DURA 1 HR

LA SENSIBILIDAD DEL UTERO DEPENDE DE LOS RECEPTORES

SE ADMINISTRA 10 UI INMEDIATAMENTE AL NACIMIENTO

EN HIPERTENSAS DOSIS DE 5 UI

COMPRENSIÓN BIMANUAL DEL ÚTEROTecnica del masaje bimanual para atonia uterina. Se realiza colocando una mano en la vagina y empujando en contra de el cuerpo del utero mientras que la otra mano comprime el fondo desde la pared abdominal.

Si el sangrado continua a pesar de la compresión realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y útero – ováricas.

Si aún la hemorragia continúa, realice una histerectomía.

INVERSION UTERINA

EXCESIVA TRACCION DEL CORDON UMBILICAL

DILATACION CERVICAL

RELAJACION UTERINA

REPOSICION MANUAL DEL UTERO

ANILLO DE CONTRACCION SUPRACERVICAL

RETENCION PLACENTARIA

EXPULSION NO PRESENTE EN 10-20 minutos

ACRETISMO PLACENTARIO