Hematuria

Residencia de Nefrología

Matías Melideo

02/05/2011

Caso 1• Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD

objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales en el SU presenta 5 hematíes x CPO

Como seguimos?• ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1 mg

%, urea 0.4, hemograma normal resto s/p• SU: hematuria regular, regular cilindro granulosos,

proteínas + • Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d

Como seguimos?• SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros

hemáticos, abundantes cilindros granulosos• Es la hematuria glomerular?• Impresión diagnóstica y conducta?

Proliferación mesangial con IF: depósitos de IgA 2+ en el mesangio IgAN

Caso 2• Hombre de 50 años consulta por macrohematuria

intermitente asintomática de 2 meses de evoluciónPreguntas?

• TBQ desde los 20 años, sin AF de relevancia, niega fiebre y síntomas sugerentes de ITU u cólico ureteral

• Examen físico DLN• Que estudios solicitamos?• SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpo• Clearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000,

coagulación, albumina, glucemia s/p• Eco renal normal

Impresión diagnóstica y conducta?• TC helicoidal normal• Citoscopía: lesión poliposa que se biopsia certificando

carcinoma de vejiga

Temario • Introducción• Macrohemauria• Tiras reactivas y urinoanalisis• Microhematuria

– Concepto– Diferenciación del origen glomerular– Etiología– Evaluación– Métodos por imagen– Evaluación del TUI: citología y cistoscopia

• Algoritmos

Introducción

• Macro y microhematuria

• Causas banales a graves

• Motivo de consulta o hallazgo en el laboratorio

• 4 – 16 % de la población adulta, aumenta con la edad.

• 20 % queda sin diagnóstico a pesar del estudio exhaustivo.

• Hematuria: cantidad anormal de sangre en la orina:– Visual// observada: macrohematuria– Microscopica// observada microhematuria

intermitente asintomática

persistente sintomática

– Normal: 1,2 x 106 GR/día

Hematuria

Macrohematuria• Siempre denota enfermedad• Diferenciar de otras sustancias que tiñan o

contaminen (menstruación) la orina.• Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SU• Descartar discrasia sanguínea• Puede sangrar cualquier parte de la vía

urinaria (65% sitio extrarrenal)• Cuidados básicos: internación, SV triple

vía, reposición de sangre y tratamiento etiológico

• 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco)• 20 – 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-)

pensar en patogenos no comunes.• Hematuria x HPB: asociación o causalidad?• Neoplasias TU: 15 – 20% como causa de hematuria en

hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal)• CA próstata neoplasia > FC en >55 años

Causas extarrenales

Litiasis: ureter, vejiga, prostata Neoplasias: Carcinoma de cel transicionales,

adenocarciona de próstata, HPB, carcinoma escamosa de uretra

Infecciones: ITU baja y alta, TBC, schictosomiasis Drogas: anticoagulantes, ciclofosfamida Trauma

FR carcinoma del urotelio

Edad > 35 años Hombre Raza blanca Macrohematuria > microhematuria Exposición a carcinógenos:

• Abuso de fenacetina• Irradiación pelvica• Exposición ocupacional: anilinas,

benceno, inducstria plástica Infección por S. Haematobium

Diagnóstico: TR y/o SU

• TR: cambio de color de la ortotoluidina x el peroxido, catalizado por el grupo HEM (hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria)

• sensibilidad: 91-100% y especificidad: 65-99%• FP: mioglobina, Hb o soluciones antisépticas.• TR (+) SU

Microhematuria

Microhematuria asintomática• Punto de corte controverido

• Detección de >2 GR por campo en el examen microscópico (400 x) del SU, en dos o tres muestras de orina recogidas de manera adecuada.

• Otros definen > 5 GR x campo 400 x

• Glomerular vs NO glomerular

¿Como diferenciamos la hematuria Glomerular vs NO glomerular?

Urinoanalisis• Importancia para caracterizar origen

glomerular.

• Origen glomerular:

• Proteinuria > 300 mg/d, IR

• Presencia de dismorfia 75 – 80%, cilindros eritrocitarios, acantocitos

Clasificación de Bessis

Acantocitos: > 5%, S: 52 - 73%, E: 98 - 100%

Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40, 115—120

Cilindro eritrocitario: especifico, pero poco sensible

Etiología

• Puede ser de cualquier parte del árbol urinario

• Pacientes con MH – 5 – 20 % causa urológica– 1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR)– 20 % causa glomerular ( mas común: IgAN,

EMBF, Alport)

NEJM 348;23, 2003

NEJM 348;23, 2003

• Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, 1990.

• LES excluídos• [*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN.• [†] Causas de SN tales como NM and GeFS.

• Pacientes con Enfermedades renales y hematuria sometidos a BX

Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10 ,

Evaluación

• HC (medicaciones, FR, etc.,) y examen físico, • Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renal• Piuria bacteriuria?• TR y SU• Métodos por imagen: ECO, UE, TAC.• Tracto urinario inferior: Citología- citoscopía• PBR

Métodos por imagen

Urograma excretor• Ventajas: costos, accesibilidad, definición

anatómica.

• Desventajas: contraste, baja sensibilidad para masas < 3 cm (S < 50%).

Ecografía

• Ventajas: costos e inocuidad, utilidad en el embarazo, alta sensibilidad para masas

> 3 cm, quistes e hidronefrosis.

Sensibilidad 45 - 65% para litos

• Desventajas: OP-DEP, litos en ureter distal, masas < 3 cm

TAC • Ventajas: Mayor sensibilidad en

evaluación de MH + cólico ureteral, TC-H optimiza tiempo e irradiación.

TC-HCC detecta pequeñas lesiones (ej aneurismas en vasos ureterales) delimita lesiones renales de extrarenales

• Desventajas: costos, accesibilidad, contraste

Evaluación del tracto urinario inferior

• La identificación de una anomalía en TUS no excluye a la evaluación del TUI (lesión comorbida). 

• El 70 % de la etiología de la HM no queda claro en  de los pacientes después de una imagen del TUS y la evaluación de la orinapara signos de glomerular enfermedad.

• La citología de orina y/o citoscopía pueden ser utilizadas.

Evaluación del TUI

Citología• La Asociación Anericana de Urología recomienda

 que los pacientes con MH evaluación radiográfica TUS seguido por citologíade orina estudios.

• Sensibilidad 66 -79% especifidad 95 – 100% para cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS).

• Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la mañana

• Sensibilidad limitada para detectar lesiones de bajo grado en la vejiga y cáncer de células renales.

• Ventajas: no invasiva y costos

Citoscopía• La AUA recomienda que todos los > 40 años y

los < 40 con factores de riesgo para cáncer de vejiga la realización de cistoscopia para completar la evaluación de HM

• Con citología anormal también va a requerir citoscopia (sensibilidad 87 %)

• Es el único método fiable de detección de Cancer de células de transición de vejiga y uretra.

• Desventajas: invasivo y capacidad limitada para detectar CIS de vejiga

Algoritmos

NEJM 348;23, 2003

Grossfeld et al. AUA best practice policy. Urology 2001; 57:599–603

Fín