hemato. implante de celulas madre. beneficios. 2009

Dr. Humberto Salgado

Uso Real En La Aplicación de Células

Madre

27 y 28 de Marzo del 2009

Contenido

1. La célula madre y su potencial terapéutico

2. Algunos Estudios y sus resultados

3. Protocolo de trabajo en Mexicali– Insuficiencia Arterial Periférica

Célula MadreDefinición

Célula con capacidad de autorrenovarse y diferenciarse para producir diversos tipos de

células especializadas.

Capacidad Terapéutica

• Reparar o reemplazar el tejido dañado, o

• Revertir una enfermedad o lesión.

CAPACIDAD DE DIFERENCIACIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE

Totipotenciales

Pueden dar origen al organismo completo. Esta característica es propia del cigoto.

Pluripotenciales

Pueden formar todos los tipos celulares (210 tipos de células diferenciadas), pero no pueden formar un organismo completo. Por ejemplo: células madre embrionarias.

MultipotencialesOriginan múltiples tipos celulares que constituyen un mismo tejido. Ejemplo: CM hematopoyéticas (forman las células de la sangre)

OligopotencialesDan lugar a dos o más tipos celulares en un tejido. Ejemplo: célula madre neuronal que puede crear un subgrupo de neuronas en el cerebro.

Unipotenciales Origina un único tipo de células. Ejemplo: células madre espermatogónicas.

Endodermo

MesodermoEctodermoPlasticidad

Capacidad de generar DIFERENTES grupos celulares a los de su tejido de origen.

• Convencional: CM--Célula Hija

• Transdiferenciación

• Desdiferenciación

Modelos De Diferenciación

NanogSox2Oct4

Desdiferenciación--Transdiferenciación

Estímulo Ambiental EspecíficoEstímulo Ambiental Específico

Manipulación Ex-vivoManipulación Ex-vivo

Tipos De Células Madre

• CM Adultas.

Epidermis, Intestinos, Sangre, Médula Ósea.

• CM Embrionarias.

Ratón, Humanas.

Se produjeron CME pluripotenciales a partir de embriones de ratón.

Se cultivan, por primera vez, CME pluripotenciales a partir de embriones

humanos. La experiencia con el ratón se aplicó satisfactoriamente en el ser humano.

CM EMBRIONARIAS EN PADECIMIENTOS

NO ONCOLÓGICOS

Yo morí esperando una cura con células madre embrionarias ¿Y tú?

Yo era el embrión

Células Madre

AutólogasAutólogas

Fuente de las CM Hematopoyéticas

Médula Ósea (MO)

Sangre Periférica (SP)

Cordón Umbilical (CU)

Células Madre Hematopoyéticas Trasplante Autólogo

• Diabetes tipo I y II. 21-23

• Enfermedad arterial periférica.

• Enfermedades neuromusculares.

• Enf. neurodegenerativas (Parkinson y Alzheimer).18-20

• Infarto del miocardio 1,2,4

• Afecciones del hígado.15-17

EL POTENCIAL DE LAS CELULAS MADRE HOY

Esclerosis Lateral Amiotrófica

Parálisis Cerebral Infantil

Disfunción Eréctil

Degeneración Macular

Esclerosis Múltiple

Osteoartritis

Cirrosis Hepática

Método de Implante

• Intravenoso.• Cateterismo.• Intratecal.• Inyección directa al tejido blanco.

Asahara

Asahara T, Masuda H, Takahashi T, Kalka C, Pastore C, Silver M et al. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal Vasculogenesis in physiological neovascularization. Circ Res 1999; 85:221-228

Isner JM, Asahara T. Angiogenesis and vasculogenesis as therapeutic strategies for postnatal neovascularization. J Clin Innvest 1999; 103:1231-1236

Origen En La Médula Ósea De Las Células Progenitoras Endoteliales Responsables De La Vasculogénesis Postnatal En La Neovascularización Fisiológica.

Angiogénesis Y Vasculogénesis Como Estrategia Terapéutica Para La Neovascularización Postnatal.

Isquemia Crítica en la Insuficiencia Arterial Periférica

OPCIONES DE TRATAMIENTO

MÉDICO

– Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel

– Hemorreológicos: Pentoxifilina

– Analgésicos: Paracetamol, Tramadol, otros

Prostaciclina E1

• Bypass Arterial Fémoro-poplíteo (ingle-rodilla)

• Bypass Fémoro-distal (ingle-debajo rodilla)

QUIRÚRGICO

ANGIOPLASTÍAAngioplastía Transluminal Percutánea de la Arteria Femoral

SIMPATECTOMÍA LUMBAR

Radiografía mostrando la aguja en posición para simpatectomía lumbar

Estimulación Del Cordón Espinal

Terapia Génica1996

Principal Objetivo: Incrementar o Estimular la Angiogénesis

¿Diría usted que tieneUn carácter dominante o recesivo?

VEGF - FGFFactor de Crecimiento Vascular Endotelial

Factor de Crecimiento Fibroblástico

Efecto de inhibición del VEGF

Transfección por Plásmido del VEGF165

Fig. 3 Angiography of the lower extremity of a patient with limb ischemia before (PRE) and 3 months after (3 MO) the transfection of a VEGF165 plasmid/liposome expression vector, showing strongly increased vascular density after the treatment. Courtesy H. Manninen, P. Matsi, K. Mäkinen, M. Hilpeläinen, M. Laitinen, E. Alhava and S. Ylä-Herttuala, A. I. Virtanen Institute and Kuopio University Hospital (Kuopio, Finland).

Dificultad con el Transporte

Células MadreCélulas MadreHematopoyéticas Hematopoyéticas AutólogasAutólogas

Terapia Celular

Células Madre HematopoyéticasOBJETIVO: Neovascularización

Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 28, July 2004

Vasculogénesis. Diferenciación de novo de precursores mesodérmicos en células endoteliales. Sucede sólo durante la embriogénesis.

Angiogénesis. Vasos nuevos generados a partir de vasos pre-existentes.

Arteriogénesis. Incremento en el calibre de arteriolas pre-existentes.

CM ENDOTELIALESInmunofenotipo

Células Madre Hematopoyéticas

Células Madre Mesenquimatosas

Células Madre Angioblásticas

Rubrik. Clin Res Cardiol. Transplantation of autologous mononuclear Bone marrow stem cells in patients with peripheral arterial disease (The TAM-PAM study). Clin Res Cardiol, Volume 96 Number (2007).

Terapia Celular Angiogénesis por Autoimplante de CM

VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:


• Existe habitualmente alto riesgo quirúrgico. (edad avanzada, cardiopatía isquémica asociada, EPOC secundario a tabaquismo, compromiso

severo de otros territorios vasculares, insuficiencia renal, etc.) contraindicando con frecuencia, en forma absoluta o relativa, una anestesia general y primordialmente el

estrés sistémico provocado por una cirugía prolongada y compleja.

• La Mortalidad oscila entre 1.9% y 15.7%.

• La mortalidad del trasplante es prácticamente de cero.


El trasplante fallido no excluye un procedimiento de reconstrucción quirúrgica, mientras que la cirugía,

salvo raras excepciones, excluye un posterior tratamiento.


El trasplante no requiere de un control completo de infección

La revascularización quirúrgica requiere un completo control previo de la infección, lo

cual, en casos complicados o críticos, demora la revascularización. El ambiente

de infección local y regional de las úlceras explica la relativa frecuencia de infección

de las heridas quirúrgicas y de los injertos.


Cicatrización lenta y tórpida de amplias heridas quirúrgicas.

La combinación de una neuropatía sensitivo-motora asociada a la pérdida de la respuesta inflamatoria neurogénica y a la disfunción microvascular, termina en una pierna y pie biológicamente comprometidos que interfiere con la cicatrización.


Necesidad de una vena larga

La localización muy distal de la arteria pedia necesita de una vena larga, la cual no

siempre se puede conseguir, excepto que el paciente tenga un buen “flujo” desde la

arteria Poplítea o Femoral Superficial distal.


La vena Safena Interna debe conservarse para la revascularización coronaria.

Debe recordarse que el compromiso del árbol coronario está presente en más del 70% de este tipo de pacientes.

Clinical study of therapeutic angiogenesis by autologous peripheral blood stem cell (PBSC) transplantation in 92 patients with critically ischemic limbs

J Artif Organs (2006) 9:226-233

Akio Kawamura, MD

Estudio Clínico De La Angiogénesis Terapéutica Por Trasplante De Células Madre Autólogas De Sangre Periférica En 92 Pacientes Con Isquemia Crítica De Extremidades

PACIENTES Y MÉTODOS

• 92 pacientes entre dic-01 a abr-05• 61 hombres, 31 mujeres• Edad 25-86 años• Criterios de inclusión:

– Isquemia crítica con dolor de reposo, cianosis, úlceras y/o necrosis y claudicación.

– Sin mejoría con tratamiento médico (prostaglandinas y/o anticoagulantes)

Condición Clínica Antes Del Implante

Una mano7

Un pie19

Ambos pies66

Miembros afectadosNo. Pacientes

Condición Clínica Antes Del Implante

Enfermedad de la colágena4

Enfermedad de Buerger1

Arteriosclerosis obliterante87

DiagnósticoNo. Pacientes

Protocolo

• Estimulación con G-CSF (filgrastim) x 4 días.

• Colección de células madre hematopoyéticas en sangre periférica por aféresis.

• Implante de las células colectadas y procesadas.

Evaluación De La Extremidad Pre-transplante

• Termografía (64 [69%] pacientes hipotermia)

• Pletismografía (69 [75%] pacientes sin pulso)

• 3D-CT (36 [39%] pacientes sin visualización clara de arterias y arteriolas)

Evaluación 1 Mes Después Del Implante

“La mejoría de los síntomas subjetivos es el más importante y sencillo signo de éxito”

Evaluación 1 mes después del implante

• Síntomas subjetivos: 86% de mejoría en enfriamiento, dolor de reposo, claudicación intermitente.

• Termografía: 83% de las extremidades mostraron temperatura normal.

• 3D-CT: 82% de mejoría en la visibilidad.

Condición Clínica Postimplante

EC L-F No. Pacientes

Resultados postimplante

I 6 Síntomas subjetivos mejoraron y no requirieron otro tratamiento.

II 11 Un dedo amputado (9%)

III 16 Dos dedos amputados (12.5%)

IV 59* 2 dedos, 6 ortejos y 27 extremidades** (59%)

Total 38 amputaciones (42%)

** 33 amputaciones en este estadio tenían necrosis antes del implante.91% de las extremidades sin necrosis fueron salvadas de la amputación.

Leriche y FontaineGrados Manifestación clínica

I Lesiones asintomáticasII Claudicación intermitente:

IIa Dolor posterior a caminar >150m en plano

IIb Dolor posterior a caminar <150m en plano

III Dolor en reposoIV Lesiones de necrosis y gangrena

Paciente 1 Paciente 8



Termografía

Pletismografía

Paciente 91

3D-CT

Paciente 92

Table 4. Outcome in patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation, classified by Fontaine stage and hemodialysis/diabetes

StageHD(+) DM(−) HD(−) DM(+) HD(+) DM(+)

No. Amputation No. Amputation No. Amputation

Fontaine stage I 0 1 3

Fontaine stage II 6 1 ortejo 3 0

Fontaine stage III 4 3 8 2 ortejos

Fontaine stage IV 9 1 ortejo, 3 extremidades 6 1 ortejo, 2

extremidades 382 dedos, 3 ortejos, 22

extremidades

Total 19 13 49

HD, Hemodialysis; DM, type II diabetes

Tiempo de Amputación Después del Implante

7.8 meses7.8 mesesDedos y OrtejosDedos y Ortejos

2.9 meses2.9 mesesExtremidadesExtremidades

Discusión

• El transplante de células está fuertemente indicado en:– No diabéticos + hemodiálisis, estadio F-I, II y III.– Diabéticos sin hemodiálisis, estadio F-I, II y III.

• En los estadios F-IV, los dedos y ortejos necróticos deberían ser amputados antes del implante celular.

• 60% de los estadios F-IV fueron amputados, por lo tanto, la eficacia de la angiogénesis terapéutica está limitada para este nivel.

• La angiogénesis es relativamente efectiva en pacientes de más de 80 años de edad.

Criterios De Éxito

• Disminución en al menos 1 grado en la escala de Leriche Fontaine.

• Aumento de oximetría transcutánea a >50mmHg.

• Evidencia de nuevos vasos sanguíneos en angioresonancia.

Procedimiento

Recolección de células hematopoyéticas.

50- 100ml de médula ósea.

Centrifugado 3500rpm/15min

100 101 102 103 104CD34 PE

YOLANDA GUAJARDO GAMEZ.001

R2

100 101 102 103 104CD45 FITC

YOLANDA GUAJARDO GAMEZ.001

R1

R6

R5

Determinación de CD34 por citometría de flujo.

Cuantificación de la Cosecha

Implante

Administración de células progenitoras vía IM en zona afectada (músculos gemelos).

Resultados

Estado clínico OximetríaCD 34+ Angioresonancia

Pre Post PremmHg

PostmmHg

IV Ia 49 59 - 1+IV Ilb 42 51 - 2+

Ilb Ila 44 47 - 1+

Ilb Ilb 27 32 - 0

III IIb 30 34 - 0

Grupo 1

0: Sin desarrollo de vasos colaterales1+: Desarrollo leve2+: Desarrollo moderado 3+: Desarrollo abundante

Pre

Ila

IIa

IV

Ill

II

IV

Ilb

IIa

III

III

IV

IV

IIb

IV

IV

3+114431Sin claudicación15

3+11.94155Sin claudicación14

1+9.62422Ill13

1+6.82316Ia12

3+5.84936Ia11

2+13.54234III10

2+9.83430Ia9


2+5.94945Ila7

3+18.44535Ilb6

1+3.74842Ilb5

3+20.66048Ilb4

eliminado2.2383



x 106PostmmHg

PremmHg

PostNo.

Angioresonanciapostrasplante

CD34+OximetríaEstado clínico

0: sin desarrollo de vasos colaterales1+: desarrollo leve

2+: desarrollo moderado 3+: desarrollo abundante

Grupo 2

Angioresonancia

Pretrasplante Postrasplante

1 IV Sin claudicación 46 52 3.1 3+

Nosotros

También

Podemos

Protocolo De Trabajo Para Realizar

Transplantes Autólogos De Células Madre Hematopoyéticas

Para El Tratamiento de la Isquemia Crítica

en la Insuficiencia Arterial Periférica.

Dr. Humberto SalgadoServicio de Medicina Interna

ISSSTECALI

Hospital Mexicali

Octubre 2008

Protocolo De Trabajo Para Realizar Transplantes Autólogos De Células Madre Hematopoyéticas Para El Tratamiento de la Isquemia Crítica en la Insuficiencia Arterial Periférica.

17 – Febrero - 2009

Obstrucción de la arteria Poplítea

Respuesta Clínica

3 semanas50m +400m

Protocolo

Primer Visita: Historia clínica.

Revisar criterios de inclusión y exclusión.

Firma de la carta de consentimiento informado.

Solicitar exámenes de laboratorio generales, tele de tórax.

Solicitar los estudios específicos del padecimiento para la valoración pretransplante.

Valoración cardiológica pre-quirúrgica.

Protocolo

Segunda Visita Valorar los estudios paraclínicos solicitados en la primer

visita

Iniciar el factor estimulante de colonias granulocíticas (Filgrastim) a una dosis ponderal de 5 mcg/kg de peso/día/4 días por vía subcutánea.

El quinto día tomar BH de control para cuenta de células mononucleares.

ProtocoloTercer Visita

COSECHA DE CM En quirófano: recolección de médula ósea (50-100ml) con anestesia local o

anestesia general. Aféresis: Procesar aproximadamente 8-15L de volumen sanguíneo en un

tiempo aproximado de 4-5 hrs.

Conteo de CD34+ por citometría de flujo. Objetivo: obtener aprox. 2 x 106 células mononucleares en un volumen final de 50 mL.

Implantar el concentrado de células madre en forma intramuscular de 0.5 a 1 ml en cada uno de 30 a 50 sitios de la extremidad afectada, principal-mente en los músculos gemelos con una profundidad aproximada de un centímetro. La administración se realizará en quirófano, bajo anestesia local o sedación.

Protocolo

Cuarta Visita y Subsecuentes: Evaluación clínica cada semana, vigilando datos de infección en los sitios de

punción e isquemia.

En la semana 12 postimplante se realizará una angiografía para determinar el resultado del tratamiento.

Continuar con citas trimestrales hasta completar un año y concluir la vigilancia.

ProtocoloIsquemia Arterial Severa

Criterios de inclusión: Pacientes con diabetes mellitus y/o ateroesclerosis que presenten como

complicación enfermedad arterial periférica con isquemia grave de una o ambas extremidades inferiores manifestada por lesión trófica y/o dolor.

Ambos sexos.

Edad entre 18 y 75 años.

Firmar Carta de Consentimiento Informado.

Protocolo Isquemia Arterial Severa

Criterios de exclusión: Estados hipercoagulables.

Antecedentes de enfermedad vascular obstructiva en cerebro, riñones o corazón.

Insuficiencia cardiaca congestiva (F.E. menor a 30%).

Enfermedad neoplásica maligna.

Gangrena que requiera de la amputación parcial o total de una extremidad.

Proceso infeccioso activo, grave, en cualquier sitio del organismo.

Diabetes mellitus descompensada.

Mayores de 75 años de edad?

Protocolo

Trámites Legales: Autorización de la SSA (COFEPRIS):

Licencia Sanitaria del Establecimiento (Hospital)

Licencia Sanitaria del Responsable del programa

Licencia Sanitaria del Banco de Sangre para el Manejo de CM

Lesión MedularLesión MedularAlzheimerAlzheimerParkinsonParkinson

Otros Protocolos a Corto Plazo

¡Gracias Por Su Atención!

Dr. Humberto Salgado

Uso Real En La Aplicación de Células

Madre

27 y 28 de Marzo del 2009

hemato. implante de celulas madre. beneficios. 2009

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