hallazgos ultrasonograficos de la articulacion de la...
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HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS DE LA ARTICULACION DE LA CADERA
DEL RECIEN NACIDO SANO.
UNIDAD DE ECOSONOGRAFIA DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA “DR. THEOSCAR
SANOJA” DEPARTAMENTO DE RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO JUNIO 1997 – DICIEMBRE 1997
MARGOT J. ANZOLA ORTIZ
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
BARQUISIMETO, MARZO 2000
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HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS DE LA ARTICULACION
DE LA CADERA DEL RECIEN NACIDO SANO.
UNIDAD DE ECOSONOGRAFIA DEL SERVICIO DE
RADIOLOGIA “DR. THEOSCAR SANOJA”DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. JUNIO 1997 – DICIEMBRE 1997
POR:
MARGOT J. ANZOLA ORTIZ
TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OPTAR AL TITULO DE
ESPECIALISTA EN RADIODIAGNOSTICO
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA.
BARQUISIMETO, MARZO 2000
10
HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS DE LA ARTICULACION
DE LA CADERA DEL RECIEN NACIDO SANO.
UNIDAD DE ECOSONOGRAFIA DEL SERVICIO DE
RADIOLOGIA “DR. THEOSCAR SANOJA”DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. JUNIO 1997 – DICIEMBRE 1997
POR:
MARGOT J. ANZOLA ORTIZ
TRABAJO APROBADO
__________________ __________________ TUTOR JURADO
__________________
JURADO
BARQUISIMETO, MARZO 2000
11
AGRADECIMIENTO
A DIOS POR EL MILAGRO DE LA VIDA Y
... A TODOS USTEDES
MUCHAS GRACIAS
12
DEDICATORIA
A MIS 3 HIJOS BELLOS, A MI MADRE
Y A MI ESPOSO
... LOS AMO
13
HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS DE LA ARTICULACION DE LA CADERA DEL RECIEN NACIDO SANO.
UNIDAD DE ECOSONOGRAFIA DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA “DR. THEOSCAR SANOJA” DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. JUNIO 1997 – DICIEMBRE 1997
AUTOR: MARGOT JOSEFINA ANZOLA ORTIZ
RESUMEN
PALABRAS CLAVES: Ultrasonido, cadera, displasia, volumen. Este estudio tiene como objetivo describir los hallazgos ecosonográficos de la articulación de la cadera del recién nacido menor de 48 horas, sano, sin riesgo de displasia, adecuado a su edad gestacional, a término, del Hospital Central “Antonio María Pineda” durante el lapso de Junio 1997-Diciembre 1997, para clasificar la cadera según el método anatómico de Graf, medir el volumen de la cabeza femoral y el espacio articular. La muestra fue de 328 niños, escogidos usando el método de la lotería. Cada niño tenía una ficha. Se obtuvo, que 1,8% de las caderas fueron Graf II; 33% de las caderas tipo II tenían Ortolani +. El volumen de la cabeza femoral fue: sexo masculino, derecho: 1.5481 (DE: 0.3363) e izquierdo: 1.5423 (DE: 0.3491); sexo femenino, derecho: 1.4721 (DE: 0.4042) e izquierdo: 1.4321 (DE: 0.3914). El espacio articular medido fue: sexo masculino, derecho: 0.2116 (DE: 0.0611) e izquierdo: 0.2064 (DE: 0.0760); sexo femenino, derecho: 0.2006 (DE: 0.0711) e izquierdo: 0.1921 (DE: 0.0625). Se recomienda establecer el ultrasonido de cadera, como método de evaluación de la patología de la misma, en el recién nacido.
14
INTRODUCCION
La cadera es una articulación muy importante y en el recién nacido representa un
punto de interés en la evaluación clínica al momento de realizar el examen físico, principalmente
para descartar la inestabilidad de la misma que podría inferir el diagnóstico de afecciones como la
displasia congénita de cadera.
La radiología convencional utilizada desde principios del siglo XX para el diagnóstico de la
patología de cadera, no es el método ideal en los primeros meses de vida, debido a que la
radiotransparencia de las estructuras cartilaginosas, impiden una buena interpretación,
dificultando la determinación de las características y el reconocimiento precoz de las
patologías. Por el contrario, la ecografía parece ser el método idóneo para la visualización y
estudio de estas estructuras.
La determinación de la anatomía correcta y sus variantes, permite diferenciar los
hallazgos considerados anormales, precisar los diagnósticos y ajustar los tratamientos a la patología.
15
Las técnicas del ultrasonido han evolucionado de forma vertiginosa en los últimos años,
debido a que se ha progresado en la resolución de los transductores, el comando
eléctronico y el tratamiento de la señal.
El uso de la ultrasonografía en pediatría se ha desarrollado marcadamente en la
última década, porque ofrece muchas ventajas a esta población, al representar un método que
permite una evaluación en cualquier lugar donde exista un ecosonógrafo ((incluyendo en una
incubadora del área de neonatología)), que no necesita medio de contraste;; así la punción
venosa y las reacciones al medio de contraste se obvian, se puede obtener mayor información
clínica porque hay mejor interacción entre el médico y el paciente, la obtención de diferentes
planos de la lesión, la ausencia de radiación ionizante, tiempo corto de examen que no amerita
sedación y cuya validez no se reduce ante un paciente inquieto, bajo costo con respecto a otros
métodos utilizados como la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética, y el carácter
no invasivo del mismo, lo hacen el método más solicitado por los pediatras.
La ecosonografía permite obtener información acerca de las características de los tejidos
que atraviesa y visualizar las estructuras fibrocartilaginosas que son básicas en las articulaciones del
recién nacido, incluyendo la cadera.
La descripción de las características ultrasonográficas de la articulación coxofemoral,
usando el método de Graf, que evalúa el desarrollo óseo de la ceja acetabular y el cartílago de
cobertura, así como la medición del volumen del núcleo de osificación de la cabeza femoral y la
distancia existente entre la cavidad glenoidea y el fémur, son importantes para clasificar la cadera,
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conocer sus variantes y de esta forma ayudar al clínico en la detección de patologías y precisión de
la etiología de las mismas.
La importancia que tiene la determinación de las características de la articulación de la
cadera del recién nacido y la disponibilidad de un equipo de ultrasonografía con transductor lineal
de alta frecuencia en este centro de trabajo, sirvió de estímulo para la realización de la presente
investigación, la cual es de naturaleza descriptiva, transversal y prospectiva y tiene como finalidad
servirle de ayuda diagnóstica al pediatra y permitirle reconocer las patologías para la instauración
de un tratamiento precoz que minimice las secuelas.
En esta trabajo se estudiaron 328 niños recién nacidos, sanos, menores de 48 horas, del
Hospital Central “Antonio María Pineda” durante el lapso Junio 1997 – Diciembre 1997.
17
CAPITULO I
EL PROBLEMA
A.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La ecografía del sistema musculoesquelético se ha beneficiado de los recientes progresos de
la técnica ultrasonora, en especial con el advenimiento del transductor lineal de alta frecuencia (7.5
y 10 MHz), lo cual representa una focalización electrónica. Esto permite una mayor sensibilidad en
la visualización de la arquitectura interna de tendones, músculos y ligamentos.
La valoración de la cadera del recién nacido por este método ha ganado cada vez más
aceptación. La ecografía permite visualizar las estructuras fibrocartilaginosas que son básicas en la
misma, así mismo, sirve para objetivar las inestabilidades, deformidades y variantes anatómicas
existentes.
18
En Venezuela es un campo poco conocido, se reporta un trabajo realizado en la UCV (31)
que demuestra la utilidad de la ecografía en el sistema musculoesquelético, que aventaja otros
métodos por la posibilidad de diferenciar estructuras óseas, cartilaginosas y tejidos blandos,
permitiendo evaluar la cadera. Esto coincide con lo reportado a nivel mundial, donde la utilidad en
este campo es reconocida y ha llevado al establecimiento de características adaptadas a las latitudes
en que habitan las poblaciones en estudio, como lo reportan estudios realizados en Noruega ( 15),
Italia ( 3 ) y España ( 18 ).
La necesidad de conocer las características al ultrasonido, de la cadera de los niños del
Estado Lara, ante la inexistencia de trabajos de investigación que así lo establecieran, llevaron a la
realización de este estudio.
La descripción de los hallazgos ultrasonográficos de la cadera del recién nacido, usando el
método anatómico de Graf, la medición en volumen del núcleo de osificación de la cabeza femoral
y la distancia existente entre la cavidad glenoidea y el fémur, se usaron para clasificar la cadera del
niño menor de 48 horas, sano, recluido en el Hospital Central ″ Antonio María Pineda ″ y se
establecieron las variantes anatómicas existentes. A su vez se amplió la cobertura diagnóstica de la
ultrasonografía en este centro asistencial.
19
B.- OBJETIVOS.
I.-General.
Describir los hallazgos ecosonográficos de la articulación de la cadera del recién nacido
menor de 48 horas, sano, del Hospital Central ″ Antonio María Pineda ″ durante el lapso
comprendido entre Junio 1997 a Diciembre de 1997.
2.- Específicos.
a.- Describir el tipo anatómico de la articulación de la cadera
siguiendo el método de Graf.
b.- Medir el volumen de la cabeza femoral.
c.- Medir la distancia existente entre la cavidad glenoidea y el fémur .
C.- JUSTIFICACION Y UTILIDAD DEL ESTUDIO.
La importancia que tiene la determinación de las características de la articulación de la
cadera del recién nacido, la disponibilidad de un equipo de ultrasonografía con transductor lineal de
alta frecuencia en este centro de trabajo y la necesidad de ampliar el campo de cobertura de un
método imagenológico no invasivo, no radiante y de bajo costo, como lo es la ecosonografía,
20
sirvieron de estímulo para la realización de la presente investigación como apoyo diagnóstico al
pediatra en el reconocimiento de patologías que le permita instaurar un tratamiento precoz y así,
minimizar las secuelas.
21
CAPITULO II
MARCO TEORICO
A.- GENERALIDADES ANATOMICAS.
La articulación de la cadera es muy resistente y estable, constituye una enartrosis formada
por el acetábulo del coxal y la cabeza del fémur. Los huesos de la cadera están rodeados por
potentes músculos y unidos por una fuerte cápsula. Más de la mitad de la cabeza femoral se haya
alojada en la cavidad cotiloidea del coxal, siendo intracapsular el cuello del fémur hasta la línea
intertrocantérica en la zona anterior, mientras que en la posterior, sólo la mitad del cuello es
intracapsular ( 25).
La articulación de la cadera está admirablemente construida para permitir cierta libertad de
movimiento y transmisión del peso del cuerpo.
Los centros primarios de osificación del ilíaco, isquion y pubis se ven a los 2, 3 y 4 meses
de vida intrauterina respectivamente ( 9 ). Desde las 20 semanas de gestación, las estructuras óseas
son claramente visibles y se puede determinar la configuración acetabular. Los tejidos blandos y la
porción cartilaginosa del acetábulo son reconocidos a partir de la semana 21 ( 22 ).
22
El extremo cartilaginoso del ilíaco, isquion y pubis forman el cartílago trirradiado o en ″ Y
″. Este cartílago es el que permite un desarrollo integrado de los tres huesos pélvicos y el aumento
de la cavidad del acetábulo. Está compuesto de cartílago hialínico y en su margen fibrocartílago que
forma el ″ lambrum o rodete acetabular ″ y su continuidad el ligamento transverso acetabular ( 23,
25 ).
La cadera del recién nacido está formada entonces por varias piezas óseas ( anexo # 1 ).
El extremo proximal del fémur y el trocánter mayor forman una epífisis cartilaginosa única.
El cuello femoral aún no se individualiza. El cartílago de crecimiento separa la epífisis de la
metáfisis ( 25 ).
El cótilo tiene una parte ósea formada por el ilion, isquion y pubis, reunidos por el cartílago
en forma de ″ Y ″. El fondo del cótilo está tapizado por tejido graso. El ligamento transverso
atraviesa por encima de un hiato, de donde emerge el ligamento redondo, que asciende a lo largo
del tejido graso y penetra en la cara femoral a nivel de la fóvea cápitis ( 8).
B. METODOS DE ESTUDIO DE LA CADERA .
La evaluación clínica de la cadera es un mètodo confiable en el período neonatal y debe
comprender la anamnesis que se realiza a la madre sobre los antecedentes ( tipo de parto,
presentación fetal, complicaciones del mismo, etc. ), los signos de alarma sugestivos de patologías (
posición del niño, abducción o aducción del muslo, dificultad para colocar el pañal, movilidad del
23
miembro, etc ), signos clínicos tales como asimetría de pliegues cutáneos, rotación externa de la
extremidad, ensanchamiento de la cadera con prominencia del trocánter mayor, etc., y maniobras
especiales como la de Ortolani que consiste en la simulación del movimiento de lujación, debido a
que su mayor utilidad radica en el reconocimiento de la displasia congénita de cadera, afección cuya
frecuencia varía a nivel mundial de 2.6 a 20 / 1.000 nacidos vivos ( 19 ) y en los E.E.U.U. se
reporta 1 por cada 800 ( 23 ).
La maniobra de Ortolani ( anexo # 2 ), consiste en la simulación del movimiento de lujación
y se realiza con el niño en decúbito supino, caderas y rodillas en flexión de 90º, se presiona sobre
los miembros en aducción. La cabeza saltará sobre el limbo o rodete cartilaginoso cotiloideo,
llegando incluso a oírse el ruido producido por el resalto. Luego se procede a la abducción y
tracción del fémur y se reduce la cadera con otro resalto. Este signo es evidente desde el nacimiento
hasta los 6 meses de edad y es patognomónico de displasia congénita de cadera, aunque resulta
valedero sólo en manos expertas ( 19, 22, 31 ).
Desde principios del siglo XX, el estudio radiográfico se considera indispensable en el
diagnóstico de la patología de cadera, del estudio de las variantes anatómicas y de sus
características propias ; el problema está en que las estructuras cartilaginosas son de difícil
evaluación y se prestan a confusión ( 18 ), a esto se agrega que es un método que implica
exposición a radiación ionizante, que afecta en forma acumulativa, la fisiología normal del
individuo, mas aún del recién nacido y la limitación técnica del posicionamiento adecuado del
paciente, el cual es difícil de obtener ( 8 ).
24
Surge entonces la ecografía como método alternativo. El uso del ultrasonido para evaluar
desórdenes en el sistema musculoesquelético ha estado limitado por la tecnología. Inicialmente la
ultrasonografía era aplicada sólo para el diagnóstico del derrame articular, principalmente en la
articulación de la rodilla ( 30 ). Esta aplicación se basaba en la alta sensibilidad del ultrasonido en
la detección de colecciones líquidas, pero el aire y el calcio óseo seguían representando barreras
para la impedancia acústica, que por su reflexión casi total de la energía ultrasonora incidente
producen una sombra sónica que no permite el estudio de las estructuras que están detrás de ella, (
18 ) sólo utilizando ventanas acústicas favorables, el ecosonografista asegura un examen completo
y de calidad.
Para la exploración de los músculos, los tendondes y las estructuras vasculares
superficiales, se requiere de un transductor de alta resolución, debido a la escasa dimensión de los
elementos a visualizar, de resolución homogénea desde la piel hasta 3 – 4 cms. de profundidad,
excelente manejabilidad y anchura de campo suficiente para obtener una buena identificación de las
estructuras. ( 7, 8, 18 ) Surge así, el transductor lineal de alta frecuencia ( 7.5 y 10 MHz ).
El método de Graf usado para evaluar el establecimiento de la configuración acetabular es
usado por algunos ecosonografistas para la clasificación de la articulación coxofemoral.
El transductor lineal es imprescindible para la aplicación del método de Graf, debido a que
el sectorial puede distorsionar las líneas de demarcación anatómica. Con el recién nacido en
posición decúbito supino o decúbito lateral, con la cadera en posición neutra ( flexión de 15-20 º ),
se coloca el transductor orientado al centro del acetábulo. ( anexo # 3 )
25
Este plano está definido por tres demarcaciones a nombrar: - el plano superior: promontorio
del acetábulo, músculo glúteo y rodete acetabular, -plano medio : ilio, cartílago trirradiado e
isquion, - lateral: por la cápsula y la cabeza femoral . ( anexo # 4)
La clasificación de la cadera se realiza por un método anatómico descrito por Reinhard Graf
en 1980, el cual ha sido adaptado por algunos ecosonografistas como Joraholmen, ( 15 ), Hacker (
13 ) y Wagner. (32 ) Por ultrasonido, la determinación se realiza de acuerdo al desarrollo óseo de la
ceja acetabular y el cartílago de cobertura. Así tenemos 4 tipos de cadera, que son ( 8 ) : el tipo I,
que representa una cadera madura, con una buena formación angular del promontorio y depresión
del acetábulo ; un tipo II, dado por una cadera que tiene un promontorio aplanado y una menor
depresión del acetábulo , el tipo III, que tiene un promontorio aplanado y un acetábulo muy
pequeño ( hipoplásico )y la tipo IV, con las mismas características de la III pero se adiciona la
cabeza femoral en posición anterolateral. (anexo # 5 )
La clasificación de la displasia acetabular, definida por ultrasonido según Graf , representa
el método más difundido en Europa, en algunos países como Alemania y Austria se utiliza como
método de cribaje ( screening ) neonatal rutinario en los hospitales. ( 14, 31 )
Desde el punto de vista de ultrasonido se tiene que el ilion, isquion y el núcleo de
osificación de la metáfisis son hiperecogénicas y absorben el haz ultrasonoro. La porción
inferointerna del ilion y de un isquion realizan el encaje óseo, en contacto con estas piezas está una
estructura cartilaginosa hipoecogénica que corresponde a la porción superior de la rama vertical del
cartílago en ″ Y ″, el cual se observa como una estructura hipoecoica que une el borde inferior del
acetábulo con los núcleos óseos púbicos e isquiáticos. ( anexo # 6 ) Al nacimiento, la cabeza
26
femoral , el cuello y gran parte del acetábulo están compuestos por cartílago. El cartílago es
hipoecoico con respecto al tejido blando.(7 )
Las otras estructuras cartilaginosas muy hipoecogénicas con finos ecos son el trocánter
mayor, el cuello femoral apenas formado en este período y la cabeza femoral, la cual es esférica y
contiene puntos hiperecogénicos, supuestamente debidos a la vascularización. Esta se encuentra por
lo común acoplada perfectamente al fondo del cótilo. (25)
C. REVISION BIBLIOGRAFICA.
Reinhard Graf, 1980, propone un método para clasificar la cadera, definido por ultrasonido,
el cual fue modificado en 1984 por Harcke, demostrando la cobertura de la ceja acetabular como
complemento al método de Graf. Existen varios métodos para la evaluación de las características
que permita clasificar la cadera, pero el de Graf es el más usado. ( 10, 13, 14 )
Díaz, 1995 ( 6 ) realiza una comparación entre el método de Graf y otros ultrasonográficos (
Suzuki, Barlow ) encontrando que el de Graf resulta más ventajoso, porque es más fácil de realizar,
permite una interpretación adecuada y tiene mejor correlación clínica imagenológica.
Cervone, 1994 ( 3 ) realizó un estudio ultrasonográfico en 1.000 recién nacidos en su
primera semana de vida, usando el método de Graf para describir la articulación coxofemoral y
confirma que el uso del ultrasonido resulta una excelente ayuda para la clínica.
27
Joraholmen, 1995 ( 15 ) demuestra la utilidad del método de Graf para la clasificación de la
cadera y lo introduce en un hospital de Noruega como forma de evaluación de la misma.
Harcke, 1994 ( 12, 13 ) en el Instituto duPont, evalúa 377 caderas con ultrasonido y
radiografía, precisando que todas las caderas con porcentaje de cobertura ( PCF ) menor de 33%
estaban asociadas a índices acetabulares anormales y que las caderas con una cobertura mayor al
58% presentaban radiografías normales, estas últimas en relación con la cadera madura ( tipo I de
Graf ).
Tonnis, Storch y Ulbrich, 1990 ( 28, 31 ) evalúan 2.857 recién nacidos con el método de
Graf, definiendo un 2.64% de caderas patológicas, de las cuales 52.2% no presentaban ningún signo
de inestabilidad al examen físico.
Villani, 1995 ( 31 ) obtiene en un estudio de cribaje realizado a 106 recién nacidos, para un
total de 212 caderas examinadas, los siguientes resultados : 166 ( 78,3% ) caderas se definieron
como normales, 41 ( 19,3 %) inmaduras y 5 ( 2.4 %) patológicas.
Lefebvre y Pourcelot, 1991 ( 18 ) describen una media de 13mm para la cabeza femoral en
recién nacidos; mientras que un estudio reportado por Andersson, 1995 ( 1 ) establece diferencias
entre niños y niñas recién nacidos, siendo de 16.08 mm ( DE: 1.49 ) y de 15.56 mm ( DE: 1.43 )
respectivamente, esto representa una diferencia cercana a los 3mm entre un estudio y otro, y
establece diferencias por sexo.
28
Dondelinger, 1997 ( 7 ) reporta una medida de la cabeza femoral de 1cm . en el recién
nacido, hasta 2 cm. a los 6 meses de edad.
29
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
A.- TIPO DE ESTUDIO.
El presente estudio es de tipo decriptivo, transversal y prospectivo, debido a que consiste
en la descripción de la articulación de la cadera del recién nacido , en el lapso Junio 1997 –
diciembre 1997.
B. -UNIVERSO.
Todos los recién nacidos a término, adecuados a su edad gestacional, menores de 48 horas,
que cumplían con los factores de inclusión, recluidos en el Hospital Central ″ Antonio María Pineda
″ de Barquisimeto, en los meses de Junio 1997 – diciembre 1997.
C. – MUESTRA.
La muestra estuvo constituida por 328 recién nacidos, menores de 48 horas, que cumplían
con los factores de inclusión, del Hospital Central ″ Antonio María Pineda ″ de Barquisimeto, en
los meses de Junio 1997 – diciembre 1997.
30
D.- TIPO DE MUESTREO.
Se encuentra clasificado en el tipo semiprobabilístico superior.
Se seleccionó la muestra de las cuatro maternidades pertenecientes al área de obstetricia y
ginecología, tomando el número de camas como listado. En forma aleatoria por el sistema de
loterías, se escogieron los recién nacidos que cumplían los criterios de inclusión.
El sistema de loterías comprendía la numeración diaria de las listas de los recién nacidos, se
colocaban los números escritos en papel en una bolsa oscura. Se extraían los números y se señalaba
en la lista correspondiente con una marca, luego se introducía el número en la bolsa y de esta forma
se daban las mismas oportunidades a cada uno de los recién nacidos de quedar incluidos dentro de
la muestra.
E.- PROCEDIMIENTO.
Se envió una carta a la Dirección del centro hospitalario con copia a los Departamentos de
Obstetricia y Ginecología, y Pediatría, informando sobre la realización del presente trabajo,
solicitando de esta manera su autorización para seleccionar en las áreas de las maternidades la
muestra y trasladar a los recién nacidos con sus representantes el mismo día, a la Unidad de
Ultrasonido del Servicio de Radiología. Se obtuvo la autorización por parte de los departamentos.
Fueron excluidos en este estudio los recién nacidos con factores de riesgo en displasia (
nacidos en presentación podálica, oligohidramnios y malformaciones congénitas ), los mayores de
31
48 horas, los no adecuados a su edad gestacional, además los pretérminos y aquellos con examen
físico patológico positivo para displasia ( Ortolani + en sala, asimetría de pliegues, abducción
forzada ).
A los niños seleccionados como muestra se les llenó una ficha individual para recolectar los
datos necesarios ( anexo # 7 ) y se les explicó a las madres detenidamente el procedimiento al que
serían sometidos.
Para la realización de este trabajo se contó con un equipo ALOKA Echo Camera Model
SSD – 630 y un transductor de 7.5 MHz seleccionando el modo B.
Se colocó el paciente sobre la camilla en posición supina con el representante a un lado,
cadera en posición neutra ( flexión 15 – 20 º ), luego el transductor empezando por el miembro
derecho, en el trocánter mayor, dirigido al centro del acetábulo, transversalmente, obteniendo así
una vista frontal de la articulación. Se midió el volumen de la cabeza femoral, al ver la relación de
la cabeza femoral con el acetábulo, se midió la distancia existente, se clasificó la cadera según los
criterios de Graf y se realizó el registro ecográfico.
Posteriormente se realizó lo mismo con la articulación izquierda.
F.- TECNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.
Se utilizó una ficha individual para cada paciente, donde se registraron los datos que
posteriormente fueron tabulados y analizados . ( anexo # 7 )
32
RESULTADOS.
Durante el lapso de Junio de 1987 a diciembre de 1997, fueron examinados 328 recién
nacidos, sanos, que cumplían los criterios de inclusión establecidos en la presente investigación.
De estos, 163 pertenecían al sexo masculino (49,6 %) y 165 al sexo femenino (50,4%),
como se observa en el cuadro # 1.
GRÁFICO # 1
El mayor número de ellos, tenían entre 16 a 20 horas de nacido ( 21,2 % ), valor que se
evidencia más elevado en el gráfico que acompaña al cuadro # 2.
162
163
164
165
casos
sexo
RELACION SEXO Y NUMERO DE CASOS
Serie1 163 165
MASCULINO FEMENINO
33
GRÁFICO # 2
La mayoría de los niños eran producto de una primera gestación (35, 36 %), representado por
116 casos, y cuyo valor se ubica en el gráfico por encima de los restantes; seguido en segundo lugar
por los niños que eran producto de una segunda gestación, con 104 casos ( ver cuadro # 3 ).
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
CASOS
H O R A S
H O R A S D E N A C ID O Y N U M E R O D E C A S O S
S e r ie1 1 0 6 5 6 0 7 0 6 7 2 1 1 6 1 2 4 3
< 56 A 1 0
1 1 A 1 5
1 6 A 2 0
2 1 A 2 5
2 6 A 3 0
3 1 A 3 5
3 6 A 4 0
4 1 A 4 5
4 5 O M A S
34
GRÁFICO # 3
283 de estas gestaciones (86 % ) fueron controladas y solo 12% de ellas presentaron alguna
complicación, siendo la más frecuente la HTA ( Hipertensión Arterial ).
GRÁFICO # 4
0
20
40
60
80
100
120
CASOS
GESTAS
RELACION DE LA PARIDAD CON NUMERO DE CASOS
Serie1 116 104 61 32 7 8
I II III IV V V O MAS
0
100
200
300
CASOS
CONTROL
CONTROL DE EMBARAZO Y NUMERO DE CASOS
Serie1 283 45
SI NO
CONTROL DE EMBARAZO Y NUMERO DE CASOS
SI86%
NO14%
35
GRÁFICO # 5
Todos los recién nacidos tenían un peso que oscilaba entre 2.500 gramos a 3.500 gramos, el
rango de peso donde hubo mayor frecuencia de casos estuvo representada por el correspondiente a
3.001 a 3.200 gramos, donde se agruparon 49 casos, lo que representa un 14,9%, como se observa
en el cuadro # 6 y su representación gráfica; seguido en segundo lugar por los que tenían un peso
que oscilaba entre 3101 – 3200 gramos.
0
50
100
150
200
250
300
CASOS
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y NUMERO DE CASOS
Serie1 290 2 21 9 2 3 1
NOPPSI
HTA RPM AA O PP ANEMIAHIPOCIN
EC
36
GRÁFICO # 6
Los niños tenían una talla, cuyo valor mínimo fue de 45 cms., y el valor máximo de 60
cms., de estos la máxima frecuencia estuvo entre los 49 a 50 cms. ( 31,6 % ), y en segundo lugar,
con poca diferencia, entre 51 a 52 cms. (28 %). 1 solo de los partos de estos niños fue distócico
( fórceps ).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
CA
SOS
2500-2600
2601-2700
2701-2800
2801-2900
2901-3000
3001-3100
3101-3200
3201-3300
3301-3400
3401-3500
GRAMOS
PESO DEL RECIEN NACIDO Y NUMERO DE CASOS
Serie1
37
EXAMEN FISICO Y NUMERO DE CASOS
GRÁFICO # 7
Del total de niños examinados, 318 ( 96 % ) presentaban un examen físico normal.
GRÁFICO #8
En el área de ultrasonido, se les realizó la
maniobra de Ortolani, resultando positiva
en 2 ocasiones (0,6 %)
0
20
40
60
80
100
120
CASOS
45-46 47-48 49-50 51-52 53-54 55-56 57-58 59-60
CMS
TALLA DEL RECIEN NACIDO Y NUMERO DE CASOS
Serie1
38
GRÁFICO # 9
Los hallazgos ultrasonográficos reportan que 322 niños tenían una morfología de la cadera,
que permitía clasificarla como tipo I de Graf, existiendo 6 ( 1,8 %) que entraban dentro de la
categoría tipo II de Graf, dentro de las cuales estaban los 2 pacientes con Ortolani positivo, lo que
se observa claramente en el cuadro #10, con su representación gráfica.
GRÁFICO # 10
0
500
CASOS
PRUEBA
PRUEBA DE ORTOLANI Y NUMERO DE CASOS
Serie1 2 326
0
100
200
300
400
CASOS
GRAF I GRAF II
RELACIÓN DE CASOS ENTRE LA CLASIFICACIÓN GRAF I Y GRAF II
GRAF I
GRAF II
39
GRÁFICO 11
El 100% de los pacientes con cadera tipo II de Graf, eran producto de un primer embarazo, con una
relación 5: 1, del sexo femenino con respecto al masculino.
0
1
2
3
4
5
CASOS
FEMENINO MASCULINO
Serie1
012345
CASOS
FEMENINO
MASCULINO
SEXO
CLASIFICACION GRAF II Y NUMERO DE CASOS
Serie1
40
La cabeza femoral, medida en volumen, se analizó separando el lado derecho y el izquierdo
y se relacionó con el sexo de los examinados. Los recién nacidos del sexo masculino , presentaban
un volumen de la cabeza femoral derecha con un promedio ( Mean ) de 1.5481 mm3, con una
desviación estándar ( Std. Deviation ) de 0.3363, cuyo modo (mode) fué de 1.40, con un valor
mínimo de 1.0 y un máximo de 2.60. En el lado izquierdo se obtuvo, un volumen promedio de
1.5423 mm3 con una desviación estándar de 0.3491, cuyo modo fue de 1.60, con un valor mínimo
de 1.00 y un máximo de 2.60.
GRÁFICOS # 12 Y 13
VOLUMEN CABEZA FEMORAL IZQUIERDA Y
RN SEXO MASCULINO40
30
20
10
0
VOLUMEN CABEZA FEMORAL DERECHA Y
RN SEXO MASCULINO
FUENTE:PROPIA
M.A deA./O2.2000
MEDICIONES
2.60
2.50
2.20
2.10
2.02
2.00
1.90
1.80
1.70
1.60
1.50
1.40
1.30
1.20
1.10
1.00
NÚMERODEC
50
40
30
20
10
0
41
En el sexo femenino, se obtuvo que el promedio de la cabeza femoral en el lado derecho era de
1.4721 mm3, con una desviación estándar de 0.315, cuyo modo fue de 1.50, con un valor mínimo
obtenido de 0.90 y un valor máximo de 3.30. En el lado izquierdo se obtuvo un promedio de
1.4321, con una desviación estándar de 0.305, un modo de 1.50 y un valor mínimo de 0.90 y
máximo de 2.90.
GRÁFICO S # 14 Y 15
VOLUMEN CABEZA FEMORAL IZQUIERDA Y
RN SEXO FEMENINO30
20
10
VOLUMEN CABEZA FEMORAL DERECHA Y
RN SEXO FEMENINO
FUENTE:PROPIA
M.A de A./02.2000
MEDICIONES
3.30
3.10
2.90
2.50
2.20
2.10
2.00
1.90
1.80
1.70
1.60
1.50
1.40
1.30
1.20
1.10
1.00
.90
NÚ
ME
RO
DE
CA
SO
S
40
30
20
10
0
42
CUADRO 1 Statistics
VOLUMEN CABEZA
FEMORAL IZQUIERDA Y RN
SEXO MASCULINO
VOLUMEN CABEZA FEMORAL
DERECHA Y RN SEXO MASCULINO
VOLUMEN CABEZA
FEMORAL DERECHA Y RN
SEXO FEMENINO
VOLUMEN CABEZA FEMORAL
IZQUIERDA Y RX SEXO FEMENINO
N Valid 163 163 165 165 Missing 2 2 0 0
Mean 1.5423 1.5481 1.4721 1.4321Std. Error of
Mean .0273 .0263 .0315 .0305
Median 1.6000 1.4000 1.5000 1.4000Mode 1.60 1.40 1.50 1.50
Std. Deviation .3491 .3363 .4042 .3914Minimum .90 1.00 .90 .90
Maximum 2.50 2.60 3.30 2.90Sum 251.40 252.34 242.90 236.30
El espacio articular fuè medido, discrimando el lado derecho e izquierdo, y separando el
sexo de los pacientes, se obtuvieron los siguientes valores: espacio femoral derecho, en niños del
sexo masculino, tuvo un promedio de 0.2116 mm, con una desviación estándar de 0.611, un modo
43
de 0.2 y cuyos valores estaban comprendidos entre 0.1 y 0.3. En el lado izquierdo, para individuos
de este sexo se obtuvo un valor promedio de 0.2064, con una desviación estándar de 0.711, un
modo de 0.2, los valores oscilaron entre 0.10 y 0.40. En los recién nacidos del sexo femenino, se
obtuvo, para el espacio articular derecho, un promedio de 0.2006, con una desviación estándar de
0.0711, un modo de 0.20 y cuyos valores se distribuyeron entre 0.10 y 0.40. Para el lado izquierdo,
e individuos femeninos, se obtuvo, un promedio de 0.1921, con una desviación estándar de 0.0625,
el modo fue de 0.20 y los valores oscilaron entre 0.10 a 0.30.
GRÁFICOS # 16 Y 17
ESPACIO ARTICULAR DERECHO MASCULINO
FUENTE: PROPIA
M.A de A./2000
MEDICIONES
.30.20.10
NÚ
ME
RO
DE
CA
SO
S
120
100
80
60
40
20
0ESPACIO ARTICULAR IZQUIERDO MASCULINO
FUENTE: PROPIA
M.A de A./2000
MEDICIONES
.40.30.20.10
NÚ
ME
RO
DE
CA
SO
S
100
80
60
40
20
0
44
GRÁFICOS # 17 Y 18
Los resultados se encuentran resumidos en los cuadros, colocados al final de los gráficos.
ESPACIO ARTICULAR DERECHO E IZQUIERDO. MASCULINO Y FEMENINO
ESPACIO ARTICULAR DERECHO FEMENINO
FUENTE: PROPIA
M.A de A./2000
MEDICIONES
.40.30.20.10
NÚ
ME
RO
DE
CA
SO
S
100
80
60
40
20
0
E S P A C IO A R T IC U L A R I Z Q U I E R D O F E M E N I N O
F U E N T E : P R O P I A
M . A d eA . / 2 0 0 0
M E D IC IO N E S
. 3 0. 2 0. 1 0
NÚMERODEC
1 2 0
1 0 0
8 0
6 0
4 0
2 0
0
45
CUADRO 2 Statistics
ESPACIO ARTICULAR
DERECHO MASCULINO
ESPACIO ARTICULAR IZQUIERDO MASCULIN
O
ESPACIO ARTICULAR
DERECHO FEMENINO
ESPACIO ARTICULAR IZQUIERDO FEMENINO
N Valid 164 171 165 165Missing 7 0 6 6
Mean .2116 .2064 .2006 .1921Std. Error
of Mean .0048 .0058 .0055 .0049
Median .2000 .2000 .2000 .2000Mode .20 .20 .20 .20
Std. Deviation
.0611 .0760 .0711 .0625
Minimum .10 .10 .10 .10Maximum .30 .40 .40 .30
46
DISCUSION
Los hallazgos ultrasonográficos que permiten clasificar la cadera del recién nacido, reveló
que sólo 1.8% de éstos eran inmaduras, clasificadas como tipo II.
Esto concuerda con lo reportado por otros autores, donde evalúan niños sanos; Holen y
colaboradores reportan los resultados preliminares de un trabajo prospectivo, iniciado en 1988,
donde recogen que el 95% de los niños mostraban clínica y ultrasonidos normales, fueron seguidos
además 130 pacientes normales al examen físico, pero con ultrasonidos sugestivos de inestabilidad
o de algún grado de inmadurez, ellos midieron el porcentaje de cobertura femoral ( PCF), con la
fórmula d/D x 100 ( anexo # 8), realizaban una medición donde definían la línea basal en el borde
óseo lateral del acetábulo y dos líneas paralelas tangentes al borde medial y lateral de la cabeza
femoral, donde d es la distancia entre la línea basal y el borde medial de la cabeza del fémur y D es
el diámetro de la misma, esto lo relacionaron con la clasificación de Graf, observando que las
cabezas con PCF mayor al 58% eran maduras (tipo I de Graf).
Tonnis, Storch y Ulbrich, evalúan 2.857 recién nacidos con el método de Graf, definiendo
un 2,64% de caderas patológicas (0.6% lujadas o sublujadas), evidenciaron que un 1% de estas
caderas inmaduras empeoró hacia displasia y 7,9% mostraban aún signos de inmadurez al segundo
mes de vida.
47
Terjessen y colaboradores, dan valores similares obteniendo entre 1.5% a un 3% de caderas
inmaduras, con un 0.2% a 0.5% de caderas dislocadas.
Castelein reporta un trabajo de cribaje de caderas de recién nacidos, con los
siguientes valores : 3,4% de caderas patológicas, diagnosticadas por ultrasonido.
Villani, realiza un trabajo, donde evalúa 106 recién nacidos, examinando 212 caderas,
reporta que 166 ( 78,3% ) de estas caderas eran normales, 41 (19,3%) inmaduras y 5 (2,4%)
patológicas. Proporciones similares a las reportadas por Bollerini (72,6%, 25,4% y 1,5%; normales,
inmaduras y patológicas respectivamente, trabajaron con una muestra de 2.842 niños ).
En el presente trabajo de investigación, el 98,2% de las caderas se definieron como
normales (Graf I) y solo 6 (1,8%) se clasificaron como inmaduras, tipo II, no se obtuvieron
hallazgos de cadera patológica (III o IV). Estos resultados difieren de los de Villani y Bollerini, en
éstos, no se consideraron los factores de exclusión, examinando recién nacidos pretérminos y
podálicos, etc. Los cuales si fueron excluidos en este estudio.
Sólo 2 (33%) de los pacientes, presentaron Ortolani + y 4 (66%) que no presentaban
positividad en esta maniobra, fueron clasificados en la categoría II, para un total de 6. Esto reafirma
lo demostrado por Holen donde realizaron seguimiento a 130 pacientes (n= 4.459) normales al
examen físico, con negatividad en esta maniobra, con ultrasonidos sugestivos de inestabilidad o
PCF bajo, de los cuales 10 ameritaron férula en abducción por persistir los hallazgos al cuarto mes.
Sólo un caso de diagnóstico tardío de displasia de cadera se precisó en el estudio (0,2/1.000);
48
muestra indirecta de la eficacia del ultrasonido como método de despistaje, si se considera la
incidencia de reportes previos (2/1.000).
Tonnis y colaboradores, obtuvieron que del 2,64% de caderas patológicas, 52,2% no
presentaban ningún signo de inestabilidad al examen físico, datos estos comparables con los del
estudio actual.
La distribución en este estudio, de caderas inmaduras fue mayor (5:1) en el sexo femenino,
esto ha sido demostrado por otros autores (11, 27, 31 ). Así como, el predominio en productos de
primera gesta, que en esta investigación representa el 100% de las caderas inmaduras.
Los valores obtenidos del volumen de la cabeza femoral, por sexo, y discriminando entre
los lados examinados (derecho e izquierdo), no son comparables con lo reportado en la bibliografía
consultada. Los trabajos de Lefebvre y Pourcelot (18) describen una media de 13mm para la cabeza
femoral del recién nacido. Andersson (1) establece diferencias en el diámetro de la misma, por sexo
(varones 16.08mm y hembras 15.36mm), ambas mediciones expresadas en diámetro, pero no en
volumen como en este estudio. Sin embargo, en los valores obtenidos en este trabajo, se encuentra
un mayor volumen de la cabeza femoral del varón, con respecto a la hembra, situación establecida
en los diámetros de ellas. A su vez, no se encontraron trabajos que discriminaran entre los lados
(derecho e izquierdo), lo cual está establecido en esta investigación.
La medición del espacio articular, también se realizó por separado y diferenciando las
medidas según el sexo, obteniendo, un valor cercano al 0.20, sin diferencias significativas entre los
sexos y el lado examinado. No se encontraron valores de los mismos, en la bibliografía, sólo un
trabajo reportado por Cheng y colaboradores, en 1994, al cual hace referencia Villani (31) donde
49
investigaron 463 lactantes menores de 6 meses y caracterizan morfométricamente la cadera,
mencionando espacio articular pequeño, normal o amplio, sin precisar valores del mismo.
Dondelinger, menciona la dificultad para precisar el espacio articular en cabezas femorales grandes,
que puedan ocultar el acetábulo, no distinguiéndose el espacio entre ellos, pero no menciona valores
del mismo.
50
CONCLUSIONES
1.- 1,8% de las caderas examinadas se clasificaron como Graf II.
2.- 33% de estas caderas inmaduras, presentaban Ortolani +, existiendo un 66% de estos que no
presentaban alteración al examen físico.
3.- El volumen de la cabeza femoral medido, fue:
Recién nacidos sexo masculino, lado derecho: 1.5481 (DE: 0.3363);y en el lado izquierdo :
1.5423 (DE: 0.3491)
Recién nacidos sexo femenino, lado derecho: 1.4721 (DE: 0.4042); y en el lado izquierdo:
1.4321 (DE: 0.3914).
4.- El espacio articular medido, fue:
Recién nacidos sexo masculino, lado derecho: 0.2116 (DE: 0.0611): y en el lado izquierdo:
0.2064 (DE: 0.760).
Recién nacidos sexo femenino, lado derecho: 0.2006 (DE: 0.0711); y en el lado izquierdo:
0.1921 (DE: 0.0625).
5.- El volumen de la cabeza femoral es mayor en el sexo masculino, que en el femenino.
6.- El espacio articular, no presentó variaciones significativas con respecto al sexo.
51
RECOMENDACIONES.
1.- Establecer el ultrasonido de cadera, como método de evaluación de la patología de la misma, en
el recién nacido.
2.- Abrir una línea de investigación, para el desarrollo del ultrasonido de cadera, como ayuda
diagnóstica en la patología del recién nacido.
3.- Realizar un estudio prospectivo longitudinal, para definir la sensibilidad de la valoración clínica
y del ultrasonido en el neonato.
4.- Realizar un estudio de seguimiento de aquellas caderas patológicas por ultrasonido, en forma
mensual y al pasar los 6 meses de edad y persistir patológica, realizar radiografía.
52
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