habilitaciontodos los servicios salud

7/23/2019 habilitacionTodos Los Servicios salud

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TODOS LOS SERVICIOS

Estándar CriterioCumpl

eNo

CumpleNo Aplica

Talento Humano El talento humano en salud, cuenta con la autorización expedida por la autoridadcompetente, para ejercer la profesión u ocupación.

Los prestadores de servicios de salud determinarán la cantidad necesaria de talento

humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con lacapacidad instalada, la relación entre oferta y demanda, la oportunidad en laprestación y el rieso en la atención.

Los prestadores demostrarán ha!er desarrollado acciones de formación continua deltalento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.

Las instituciones que act"en como escenarios de práctica formativa en el área de lasalud, de!erán tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documentoformal donde se definan los lineamientos de la relación docencia # servicio, se"naplique, y contar con procedimientos para la supervisión de personal enentrenamiento, por parte de personal de!idamente autorizado para prestar serviciosde salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y

están de acuerdo con la normatividad viente.Los prestadores de servicios de salud, determinarán para cada uno de los serviciosque se utilicen como escenarios de práctica formativa en el área de la salud, eln"mero máximo de estudiantes que simultáneamente accederán por prorama deformación y por jornada, teniendo en cuenta$ capacidad instalada, relación oferta%demanda, rieso en la atención, mantenimiento de las condiciones de respeto ydinidad del paciente y oportunidad.

Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismoperfil del talento humano esta!lecido en el estándar para su prestación en el ám!itointramural.

&uando fuera de salas de ciru'a, se realicen procedimientos !ajo sedación (rado ) y)), por ejemplo en alunos procedimientos de radiolo'a, astroenterolo'a yodontolo'a, el encarado de realizar la sedación, será un profesional diferente aquien está realizando el procedimiento, será *ste el responsa!le de la sedación y superfil será el de un anestesióloo o profesional m*dico u odontóloo con certificadode formación en soporte vital !ásico y certificado de formación para sedación.

La realización de sedación profunda rado ))) +&uando el paciente responde aest'mulos dolorosos o repetitivos, cuenta con profesional con certificado de formaciónen$

-. oporte vital avanzado./. 0onitoria de E1(.2. 0*todos avanzados en manejo de v'a a*rea.3. edación.



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eNo

CumpleNo Aplica

4. Lectura e interpretación electrocardioráfica.

i realiza sedación rado )5, cuenta con anestesióloo.

6na vez termine el procedimiento los pacientes de!erán ser viilados por enfermera o

auxiliar de enfermer'a, !ajo la supervisión del profesional que realizó el procedimientoquien es el responsa!le del mismo.

7ara sedación en odontolo'a con óxido nitroso, el odontóloo, de!e contar concertificado de formación para el uso cl'nico y práctico de este as.

El odontóloo de!erá estar acompa8ado del personal de apoyo correspondiente. Elpersonal de apoyo, de!e encararse "nicamente de la administración delmedicamento, monitoreo continuo del paciente y reistrar los sinos vitales y larespuesta a la sedación

&uenta con anestesióloo cuando la atención se trate de pacientes concaracter'sticas particulares9 como poco cola!oradores, edades extremas, conenfermedades severas$ card'acas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistema

nervioso central9 cualquier alteración del rado de consciencia, con o!esidad mór!ida,con apnea del sue8o, em!arazadas, o quienes a!usan del alcohol o de las droas,antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos a al"nmedicamento utilizado en la sedación9 por tener un elevado rieso de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación:analesia.

Infraestructura Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y responden aun proceso dinámico de acuerdo a los servicios prestados por la institución.

Los servicios de urencias, hospitalarios, quir"ricos y:u o!st*tricos, solo se podránprestar en edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de salud.

Las instituciones o profesionales independientes que presten serviciosexclusivamente am!ulatorios, podrán funcionar en edificaciones de uso mixto,

siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestación deservicios de salud, delimitada f'sicamente, con acceso independiente para el áreaasistencial.

Las instalaciones el*ctricas +tomas, interruptores, lámparas de todos los serviciosde!erán estar en !uenas condiciones de presentación y mantenimiento.

En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones dehasta tres +2 pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro +3 omás pisos, contados a partir del nivel más !ajo construido, existen ascensores.

Las áreas de circulación de!en estar li!res de o!stáculos de manera que permitan lacirculación y movilización de pacientes, usuarios y personal asistencial.

i se tienen escaleras o rampas, el piso de *stas es uniforme y de material

antideslizante o con elementos que aranticen esta propiedad en todo su recorrido,



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eNo

CumpleNo Aplica

con pasamanos de preferencia a am!os lados y con protecciones laterales haciaespacios li!res.

7ara la movilización de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la ca!ina de los

ascensores de!erá tener las dimensiones interiores m'nimas que permita lamanio!ra!ilidad de estos elementos al interior y un espacio li!re delante de la puertade la ca!ina que permita su desplazamiento y manio!ra.

En los accesos, áreas de circulación y salidas, se de!erán evitar los cruces deelementos sucios y limpios. i las áreas de circulación son compartidas, se utilizan losaccesorios para arantizar el de!ido empaque y transporte de los elementos sucios ylimpios, utilizando compreseros, veh'culos para la recolección interna de residuos,carros de comida, instrumental quir"rico y de procedimientos, etc.

En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitariaspara personas con discapacidad.

La institución cumple con las condiciones esta!lecidas en el marco normativo viente

para la estión interal de los residuos hospitalarios y similares.Las instituciones donde se presten servicios de internación, o!stetricia, urencias yrecuperación quir"rica, cuentan con$ am!ientes exclusivos para el lavado ydesinfección de patos ó los !a8os9 los cuales cuentan con ducha o aspersores tipoducha tel*fono, para *ste fin.

;isponi!ilidad de ases medicinales$ +ox'eno, aire medicinal y succión con equipo ocon puntos de sistema central con reulador.

La institución cuenta con suministro de ener'a el*ctrica y sistemas decomunicaciones.

En edificaciones donde se presten servicios quir"ricos, o!st*tricos, de la!oratoriocl'nico de mediana y alta complejidad, urencias, transfusión sanu'nea, diálisis renal,

hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imáenesdianósticas, vacunación, servicio farmac*utico, aquellos que requieran cadena defrio y las áreas de depósito y almac*n de la institución9 *stos cuentan con$ fuente deener'a de emerencia y tanques de almacenamiento de aua para consumohumano.

Los pisos, paredes y techos de todos los servicios de!erán ser de fácil limpieza yestar en !uenas condiciones de presentación y mantenimiento.

En am!ientes donde se requieran procesos de lavado y desinfección más profundoscomo$ servicios quir"ricos, ineco%o!st*tricos, unidades de cuidado intermedio eintensivo, unidad de quemados, hospitalización, odontolóicos, la!oratorios, serviciode transfusión sanu'nea, terapia respiratoria, áreas de esterilización, depósitos

temporales de cadáveres, zonas de preparación de medicamentos, áreas para el



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almacenamiento de residuos9 los pisos, paredes y techos, de!erán estar recu!iertosen materiales sólidos, lisos, lava!les, impermea!les y resistentes a los procesos deuso, lavado y desinfección.

Los am!ientes de tra!ajo sucio cuentan con lavamanos y mesón de tra!ajo queincluye poceta de lavado o vertedero.

Los mesones y superficies de tra!ajo, tendrán aca!ado en materiales lisos, lava!les,impermea!les y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfección.

i la institución presta servicios de hospitalización, urencias, 6&), serviciosquir"ricos, o!st*tricos9 los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentancon un am!iente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.

El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos <, cuenta en formaprevia a la ha!ilitación con licencia de funcionamiento de equipos de rayos < de usom*dico viente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.

El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma

previa a la ha!ilitación, con Licencia de 0anejo de 0aterial =adiactivo viente,expedida por la autoridad reuladora nuclear +0inisterios de alud y 7rotección ocialy 0inas y Ener'a o la entidad por *ste desinada para tal fin.

En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un am!iente de usoexclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.

Los luares destinados al almacenamiento central y temporal de residuoshospitalarios y similares, cumplen con las caracter'sticas esta!lecidas en la=esolución -->3 de /??/ o las normas que la modifiquen o sustituyan.

La institución dispone en cada uno de los servicios de am!ientes de aseo de$ poceta,punto hidráulico, desa@e y área para almacenamiento de los elementos de aseo.

En los servicios quir"ricos, o!st*tricos, de hospitalización, urencias y zonas de

esterilización, en todas las complejidades, los am!ientes de aseo son exclusivos parael servicio.

La institución donde se realicen procedimientos de transfusión de sanre total o desus componentes dispone de un área con iluminación y ventilación natural y:oartificial, para la u!icación de la dotación requerida de acuerdo a los componentes atransfundir.

Dotación 6tiliza los equipos que cuenten con las condiciones t*cnicas de calidad y soportet*cnico % cient'fico.

En las áreas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, secuenta con ja!ón l'quido de manos y sistema de secado.

=ealiza el mantenimiento de los equipos !iom*dicos el*ctricos o mecánicos, consujeción a un prorama de revisiones periódicas de carácter preventivo y cali!ración



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de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fa!ricantes ycon los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior estará consinado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.

En los sistemas centralizados de ases medicinales, se realiza el mantenimiento a loscomponentes del sistema como unidades de reulación, cajas de control, alarmas,compresores, secadores, monitores y !om!as de succión.

&uenta con profesional en áreas relacionadas o tecnóloos o t*cnicos, con certificadode formación para el mantenimiento de los equipos !iom*dicos y sistemas de asesmedicinales. Esta actividad puede ser contratada a trav*s de proveedor externo.

&uando se requiera carro de paro, *ste cuenta con equipo !ásico de reanimación, elcual incluirá resucitador pulmonar manual, larinoscopio con hojas para adulto y:opediátrica, se"n la oferta de servicios, que aranticen fuente de ener'a de respaldo9u'a de intu!ación para adulto y:o pediátrica, se"n la oferta de servicios9desfi!rilador con monitoreo !ásico de electrocardioraf'a, fuente de ox'eno, sistema

de succión y lo demás que cada prestador esta!lezca, incluyendo dispositivosm*dicos y medicamentos.

&uenta con elementos para comunicación externa e interna.

7ara los servicios donde se realicen procedimientos con sedación, cuenta con$

-. 0onitor de sinos vitales.

/. ucción con sondas para adultos y pediátrica se"n el paciente a atender.

2. Ax'eno y ox'eno portátil.

3. Ax'metro de pulso y tensiómetro, cuando no se encuentren incluidos en elmonitor de sinos vitales.

7ara las )nstituciones donde se realicen procedimientos de transfusión de sanre total

o de sus componentes, contar con$-. Bevera o depósito fr'o para el almacenamiento de sanre o de sus componentes./. istema de reistro y control de temperatura entre -C& y >C&.2. Dlarma audi!le que alerte cam!ios próximos al l'mite en que la sanre pueda

deteriorarse.3. Equipo para desconelar plasma, cuando aplique.4. &onelador para la conservación de plasma o crioprecipitados con reistro y

control de temperatura por de!ajo de #-C& y sistema de alarma audi!le quealerte cam!ios próximos al l'mite en que el componente almacenado puedadeteriorarse, cuando aplique.

>. Ditador o rotador de plaquetas, cuando aplique.



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MedicamentosDispositi!osM"dicos e

Insumos

Todo prestador de servicios de salud, de!erá llevar reistros con la información detodos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestación de losservicios que ofrece9 dichos reistros de!en incluir el principio activo, forma

farmac*utica, concentración, lote, fecha de vencimiento, presentación comercial,unidad de medida y reistro sanitario viente expedido por el )B5)0D.

7ara dispositivos m*dicos de uso humano requeridos para la prestación de losservicios de salud que ofrece, de!e contar con soporte documental que aseure laverificación y seuimiento de la siuiente información$ descripción, marca deldispositivo, serie +cuando aplique, presentación comercial, reistro sanitario vienteexpedido por el )B5)0D o permiso de comercialización, clasificación del rieso+información consinada en el reistro sanitario o permiso de comercialización y vida"til si aplica.

Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones t*cnicas para laselección, adquisición, transporte, recepción, almacenamiento, conservación, control

de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distri!ución, dispensación,devolución, disposición final y seuimiento al uso de medicamentos, homeopáticos,fitoterap*uticos, productos !iolóicos, componentes anatómicos, dispositivos m*dicos+incluidos los so!re medida, reactivos de dianóstico in vitro, elementos de rayos < yde uso odontolóico9 as' como de los demás insumos asistenciales que utilice lainstitución incluidos los que se encuentran en los depósitos ó almacenes de lainstitución y en la atención domiciliaria y extramural, cuando aplique.

El prestador que realice al"n tipo de actividad con medicamentos de control especialpara la prestación de servicios de salud, de!erá contar con la respectiva resolución deautorización viente, por parte del Fondo Bacional de Estupefacientes o la entidadque haa sus veces y cumplir con los requisitos exiidos para el manejo de

medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad viente.Todo prestador de!e contar con proramas de seuimiento al uso de medicamentos,dispositivos m*dicos +incluidos los so!re medida y reactivos de dianóstico in vitro,mediante la implementación de proramas de farmacoviilancia, tecnoviilancia yreactivo viilancia, que incluyan además la consulta permanente de las alertas yrecomendaciones emitidas por el )B5)0D.

Los medicamentos homeopáticos, fitoterap*uticos, productos !iolóicos,componentes anatómicos, dispositivos m*dicos +incluidos los so!re medida,reactivos de dianóstico in vitro, elementos de rayos < y de uso odontolóico y demásinsumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidoslos que se encuentran en los depósitos ó almacenes de la institución se almacenan

!ajo condiciones de temperatura, humedad, ventilación, sereación y seuridad



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eNo

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apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por elfa!ricante ó !anco de componente anatómico. El prestador de!e contar coninstrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as' como evidenciar su

reistro, control y estión.e tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control delcumplimiento que aranticen que no se re"sen dispositivos m*dicos. En tanto sedefina la relación y condiciones de re"so de dispositivos m*dicos, los prestadores deservicios de salud podrán reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedanreusarse por recomendación del fa!ricante, definan y ejecuten procedimientos!asados en evidencia cient'fica que demuestren que el reprocesamiento deldispositivo no implica reducción de la eficacia y desempe8o para la cual se utiliza eldispositivo m*dico, ni rieso de infecciones o complicaciones por los procedimientospara el usuario, con seuimiento a trav*s del comit* de infecciones.7or lo anterior, el prestador de!e tener documentado el procedimiento institucional

para el re"so de cada uno de los dispositivos m*dicos que el fa!ricante recomiende,que incluya la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización con el m*todoindicado y n"mero l'mite de re"sos, cumpliendo con los requisitos de seuridad yfuncionamiento de los dispositivos m*dicos, nuevo etiquetado, as' como loscorrespondientes reistros de estas actividades.

i realiza reenvase, reempaque, preparaciones maistrales, preparación y:o ajuste dedosis de medicamentos, incluidos los oncolóicos, y:o preparación de nutriciónparenteral9 se de!e contar con la certificación de !uenas prácticas de ela!oración,expedida por el )B5)0D.

Los ases medicinales de!erán cumplir con los requerimientos esta!lecidos en lanormatividad viente y los requisitos para el cumplimiento de !uenas prácticas de

manufactura cuando sean fa!ricados en la institución.7ara los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimación, sucontenido +medicamentos, soluciones, dispositivos m*dicos, de!erá ser definido por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la mor!ilidad y riesos de complicacionesmás frecuentes, arantizando su custodia, almacenamiento, conservación, uso y vida"til.

#rocesos#rioritarios$

&uenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo deprestador de servicios de salud, se"n aplique.

1Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html



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&uenta con un prorama de seuridad del paciente que provea una adecuada caja deherramientas, para la identificación y estión de eventos adversos, que incluya comom'nimo$

a. 7laneación estrat*ica de la seuridad$Existe una pol'tica formal de euridad del 7aciente acorde a los lineamientospara la implementación de la pol'tica de seuridad del paciente en la =ep"!lica de&olom!ia.Existe un referente y:o un equipo institucional para la estión de la seuridad depacientes, asinado por el representante leal.

!. Fortalecimiento de la cultura institucional$

El prestador tiene un prorama de capacitación y entrenamiento del personal en eltema de seuridad del paciente y en los principales riesos de la atención de lainstitución.El prorama de!e mantener una co!ertura del G? del personal asistencial, locual es exii!le a los dos a8os de la viencia de la presente norma.

c. d. e.

f. 0edición, análisis, reporte y estión de los eventos adversos$

La institución tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, queincluye la estión para enerar !arreras de seuridad que prevenan ocurrenciasde nuevos eventos.

. h. i.

j. 7rocesos euros$

e tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seuimiento ariesos se"n caracter'sticas de la institución y los lineamientos definidos en elistema de )nformación para la &alidad.e realizan acciones para intervenir los riesos identificados a partir de la

información aportada por los indicadores de seuimiento a riesos.e eval"a el efecto de las acciones realizadas para la minimización de los riesosy se retroalimenta el proceso.e tienen definidos y documentados los procedimientos, u'as cl'nicas deatención y protocolos, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en elservicio, e incluyen actividades diriidas a verificar su cumplimiento.La institución cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopción de u'asde práctica cl'nica para la atención de las patolo'as o condiciones que atiendecon mayor frecuencia en cada servicio.Las u'as a adoptar serán en primera medida las que dispona el 0inisterio dealud y 7rotección ocial. Estas u'as serán una referencia necesaria para la

atención de las personas siendo potestad del personal de salud acoerse o

I. l. m.



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eNo

CumpleNo Aplica

separarse de sus recomendaciones, se"n el contexto cl'nico. En caso de noestar disponi!les, la entidad de!erá adoptar u'as !asadas en la evidencianacional o internacional.

i decide ela!orar u'as !asadas en la evidencia, *stas de!erán acoerse a la(u'a 0etodolóica del 0inisterio de alud y 7rotección ocial.Los procesos, procedimientos, u'as y protocolos son conocidos por el personalencarado y responsa!le de su aplicación, incluyendo el personal enentrenamiento y existe evidencia de su socialización y actualización.&ada institución esta!lecerá procedimientos en los cuales la u'a que adopte odesarrolle, est* !asada en la evidencia.La institución cuenta con protocolos para el manejo de ases medicinales queincluya atención de emerencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad decam!io de los dispositivos m*dicos usados con dichos ases.&uenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el rieso de

accidentes e incidentes de carácter radiolóico.&uenta con protocolo para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con larevisión del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera *ste tipode equipos.&uenta con protocolo para la socialización, manejo y seuridad de las tecnolo'asexistentes en la )nstitución y por servicio.

i el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimientode sondas, cuenta con procesos, procedimientos y:o actividades documentados ydivulados al respecto, que contenan como m'nimo lo siuiente$

-. En protocolo de venopunción$ acciones para prevenir las fle!itis infecciosas,qu'micas y mecánicas.

/. En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales$acciones para evitar la infección asociada al dispositivo y otros eventos queafectan la seuridad del paciente.

e tienen definidos los procesos de Duditoria para el 0ejoramiento de la &alidad de Dtención en alud con el fin entre otros, de realizarle seuimiento a los riesos en laprestación de los servicios.La )nstitución cuenta con indicadores de mortalidad, mor!ilidad y eventos adversos,los cuales son utilizados para su estión.e reportan los eventos de o!liatoria notificación al istema de 5iilanciaEpidemiolóica.e reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del A(& y:o los

solicitados por la uperintendencia Bacional de alud en los plazos definidos.



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eNo

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En la detección, prevención y reducción del rieso de infecciones asociadas a laatención, cuenta con un protocolo de lavado de manos expl'citamente documentado eimplementado, en los 4 momentos que son$

-. Dntes del contacto directo con el paciente./. Dntes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de uantes.

2. ;espu*s del contacto con l'quidos o excreciones corporales mucosas, piel nointacta o vendaje de heridas.

3. ;espu*s de contacto con el paciente.

4. ;espu*s de entrar en contacto con o!jetos +incluso equipos m*dicos que seencuentren alrededor del paciente.

La )nstitución cuenta con procedimientos, u'as o manuales que orientan la medición,análisis y acciones de mejora para$

-. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la

prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, se"n elrieso.

/. La aplicación de precauciones de aislamiento universales.

2. Bormas de !ioseuridad en los servicios, con especificaciones de elementos y!arreras de protección, se"n cada uno de los servicios y el riesoidentificado.

3. 6so y re"so de dispositivos m*dicos.4. 0anejo y estión interal de los residuos enerados en la atención de salud y

otras actividades.>. Dsepsia y antisepsia en relación con$ planta f'sica, equipo de salud, el

paciente, )nstrumental y equipos.&uenta con protocolo de$

-. Limpieza y desinfección de áreas./. uperficies.2. 0anejo de ropa hospitalaria.3. ;escontaminación por derrames de sanre u otros fluidos corporales en los

procedimientos de salud.Los servicios que por su actividad requieran material est*ril, cuentan con un manualde !uenas prácticas de esterilización de acuerdo con las t*cnicas que utilicen. La)nstitución de!erá cumplir con la normatividad relacionada con los procesos deesterilización expedida por el 0inisterio de alud y 7rotección ocial.

Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administración de



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medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde laprescripción hasta la administración de los medicamentos, que incluya como m'nimolas siuientes verificaciones$

-. 6suario correcto./. 0edicamento correcto.

2. ;osis correcta.

3. Hora correcta.

4. 5'a correcta.

&uenta además con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames yrupturas de medicamentos, en un luar de fácil acceso, visi!le y con adecuadase8alización.

El prestador cuenta con procesos y procedimientos para arantizar la identificación detodos los pacientes arantizando su custodia y viilancia.

El prestador cuenta con procedimientos para arantizar la custodia de laspertenencias de los pacientes durante la prestación de los servicios.

En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sususuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, losprotocolos de la atención en salud con enfoque diferencial.

El prestador cuenta con manual de !ioseuridad, procedimientos documentados parael manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y:o de rieso !iolóico y:o derieso radiactivo, acorde a las caracter'sticas del prestador9 as' como con reistros decontrol de la eneración de residuos.

e cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para laremisión del paciente, que contemple$

-. Esta!ilización del paciente antes del traslado./. 0edidas para el traslado.

2. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya$

a ;ilienciamiento de los formatos determinados por la normatividad vientede referencia y contrarreferencia.

! =esultados de apoyos dianósticos realizados al paciente.

c =esumen de historia cl'nica.

3. 0ecanismos tecnolóicos que le permitan realizar el proceso. +softJare, correo,

entre otros.

4. =ecurso humano que de!e responsa!ilizarse de cada una de las etapas delproceso.



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&uando, fuera de ciru'a, se realicen procedimientos !ajo sedación (rado ) y )),cuentan con$

-. 7rotocolo de sedación.

/. 7rotocolo de manejo de emerencias.2. 7roceso documentado de seuimiento al rieso, que incluya fichas t*cnicas de

indicadores de complicaciones terap*uticas y medicamentosas, relacionadascon la sedación, medición, seuimiento y planes de mejoramiento.

3. Lista de &hequeo, consinada en la historia cl'nica del paciente, que incluya laverificación de$

a Evaluación de la v'a a*rea.

! La determinación del tiempo de ayuno adecuado.

c =eistro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de ox'eno,frecuencia card'aca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.

d =eistro de las varia!les hemodinámicas y respiratorias, a intervalosreulares.

Todos estos reistros se de!en realizar antes, durante la intervención y hasta elmomento del ereso del paciente.

4. =ecomendaciones de ereso suministradas al acompa8ante y:o acudiente.>. 7rotocolo que defina atención por anestesióloo a pacientes con

caracter'sticas particulares, como poco cola!oradores, edades extremas, conenfermedades severas$ card'acas, pulmonares, hepáticas, renales o delsistema nervioso central9 cualquier alteración del rado de consciencia, cono!esidad mór!ida, con apnea del sue8o, em!arazadas, o quienes a!usan delalcohol o de las droas, antecedentes de sedación fallida o que presentaron

efectos adversos a al"n medicamento utilizado en la sedación9 por tener unelevado rieso de desarrollar complicaciones relacionadas con lasedación:analesia.

Las )nstituciones 7restadoras de ervicios de alud que oferten servicios de consultaexterna, urencias u hospitalización, cuentan con$-. 6n 7rorama de atención en salud para v'ctimas de violencias sexuales que

incluya como m'nimo$K 6n documento del proceso institucional que orienta la atención en salud de las

v'ctimas de violencias sexuales y su evaluación, se"n la =esolución ?34G de/?-/ del 0inisterio de alud y 7rotección ocial, o la norma que la adicione,modifique o sustituya.

K 6n documento que d* cuenta de la conformación del equipo institucional para la



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eNo

CumpleNo Aplica

estión proramática del 0odelo y 7rotocolo de la atención interal en saludpara las v'ctimas de violencias sexuales, en el marco de la =esolución ?34G de/?-/ del 0inisterio de alud y 7rotección ocial, o la norma que la adicione,modifique o sustituya.

/. &ertificado de formación del personal asistencial de los servicios de urencias,hospitalización y consulta externa en atención interal en salud de las v'ctimas deviolencias sexuales.

&uando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta con$-. &onvenio y:o contrato viente con un anco de anre para el suministro de

sanre y componentes sanu'neos y la realización de las prue!aspretransfusionales, cuando la entidad no las realice.

/. 7rocesos, procedimientos y:o actividades documentados y divulados, en losservicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimientode transfusión sanu'nea.

2. 7rotocolo para el manejo, investiación y análisis de las reacciones adversas alas transfusiones sanu'neas y procesos de hemoviilancia.3. (u'a para formulación de sanre y hemocomponentes.4. Dplica el paquete instruccional de las !uenas prácticas para la seuridad de

pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponi!ilidad y manejode sanre y componentes y a la transfusión sanu'nea, que incluye$a )mplementar acciones oportunas y seuras en los procedimientos de

a!astecimiento, manejo de sanre y componentes.! =ecepción de los componentes sanu'neos con la verificación de las

solicitudes de sanre y componentes, el estado f'sico, sello de calidad,cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificación

inequ'voca de unidad de componente sanu'neo para aseurar latraza!ilidad entre donante, unidad y receptor de la sanre y verificación delcumplimiento adecuado de la cadena de fr'o.

c 7rocesos para los componentes sanu'neos de manejo especial +paquetede urencia, para donantes autóloos o para pacientes espec'ficos+unidades pediátricas, para que sean fácilmente identificados por elpersonal del servicio y enfermer'a y se haa adecuado manejo y uso.

d Esta!lece controles formales para$

• La entrea de los componentes sanu'neos$ en la recepción de la orden

m*dica, en la toma de la muestra, marcaje y entrea final al servicio querealice la transfusión.

•

La preparación de la sanre y componentes$ en las prue!as de compati!ilidad,



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identificación de la unidad, tipo de componente sanu'neo y del pacientereceptor.

• La traza!ilidad entre donante, unidad y receptor de la sanre, para su entrea

a enfermer'a.%istoria Cl&nica' Re(istros

Toda atención de primera vez a un usuario de!e incluir el proceso de apertura dehistoria cl'nica.

Todos los pacientes atendidos t ienen historia cl'nica.

e tienen definidos procedimientos para utilizar una historia "nica institucional y parael reistro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucióncuente con un mecanismo para unificar la información de cada paciente y sudisponi!ilidad para el equipo de salud9 no necesariamente implica tener historias"nicas en f'sico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolóicamente,siempre y cuando la institución cuente con la posi!ilidad de unificarlas, cuando ellosea necesario.

El uso de medios electrónicos para la estión de las historias cl'nicas, de!e arantizar la confidencialidad y seuridad, as' como el carácter permanente de reistrar en ella yen otros reistros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez seuarden los reistros.

Las historias cl'nicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidosm'nimos que incluyan datos de identificación, anamnesis, tratamiento y elcomponente de anexos.

Las historias cl'nicas y:o reistros asistenciales$;e!en dilienciarse en forma clara, lei!le, sin tachones, enmendaduras,intercalaciones, sin dejar espacios en !lanco y sin utilizar silas. &ada anotación de!ellevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nom!re completo y firma del autor de

la misma.on oportunamente dilienciados y conservados, arantizando la confidencialidad delos documentos proteidos lealmente por reserva.on dilienciados y conservados arantizando la custodia y confidencialidad enarchivo "nico.

&uenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o elresponsa!le del paciente, aprue!en o no, documentalmente, el procedimiento eintervención en salud a que va a ser sometido, previa información de los !eneficios yriesos. &uenta con mecanismos para verificar su aplicación.

e reistran en historia cl'nica los tratamientos suministrados con ocasión de unaposi!le falla en la atención y se cuenta con un comit* de seuridad del paciente para

analizar las causas.



TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

&uando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta con$-. =eistro de la información de los componentes sanu'neos, previo a la aplicación

en el paciente./. =eistro de la información post%transfusional.2. =eistro del informe a la Entidad ;epartamental o ;istrital de alud, so!re la

estad'stica mensual de sanre y componentes sanu'neos transfundidos.3. =eistro de temperaturas de nevera, conelador y desconelador de plasma.4. =eistro de entrea para incineración de !olsas de sanre y de las unidades de

sanre o hemocomponentes descartadas.>. =eistro de las transfusiones en la historia cl'nica del paciente, que incluya como

m'nimo la razón para la transfusión, el producto y volumen que fue transfundido yla hora de la transfusión.

habilitaciontodos los servicios salud

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