guias de procedimiento asistencial

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL

CODIGO:

Hospital Nacional Guillermo Almenara

SERVICIO: Anestesiología Clínico – Quirúrgico I - II

RESPONSABLE PRINCIPAL:Médico Anestesiólogo

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: ANESTESIA PARA CIRUGÍA VIDEOLAPAROSCÓPICA

AYUDANTE :Enfermera

DEFINICION:Técnica anestésica para cirugía con creación de neumoperitoneo ( CO2 ) y realizada en posición no fisiológica ( Fowler o trendelemburg y lateral) por método videolaparoscópico

REQUISITOS:1.-Historia clínica y exámenes auxiliares completos según patología concomitante.2.-Riesgo cardiovascular y quirúrgico. Establecer ASA3.- Consentimiento informado 4.- Indicación médico-quirúrgica

OBJETIVOS:1.-Controlar cambios hemodinámicos y ventilatorios del capno-neumoperitoneo2. Controlar cambios hemodinámicos de la posición no fisiológica3.-Controlar y manejar las alteraciones del CO2

MATERIALES:

1.Máquina de anestesia con ventilador incorporado2.Capnógrafo3.Oxímetro de pulso4. Monitor EKG5. Presión arterial no invasiva ( ASA I-II)6.Fármacos e insumos para anestesia general endovenosa y/o inhalatoria7. Para monitoreo invasivo (ASA III-IV): presión arterial invasiva, presión venosa central, gasto urinario, monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo.

N° PASO

SRESPONSABLE DESCRIPCION

1.- Médico Anestesiólogo y Enfermera

Hidratación con suero fisiológico 5 ml/ kg antes de la inducción anestésica. Verificar vendaje de miembros inferiores. Fentanilo IV 2-5 ug/kg. Atropìna 0.5 mg opcional , según requerimiento individual

2.- Médico Anestesiólogo Inducción de anestesia general con intubación endotraqueal con un hipnótico propofol 1,5 a 2,5 mg/kg) más relajante no despolarizante y colocación de sonda gástrica; aspirar el estómago

3.- Médico Anestesiólogo Mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios (isoflurano o sevoflurano o desflurano). Se pueden usar con N2O para cirugías ≤ 90 minutos. Alternativamente anestesia intravenosa total o TCI. Bloqueo neuromuscular según demanda.

4.- Médico Anestesiólogo Mantener el EtCO2 ≤ 35-40mm Hg con un VC 6-8 ml/kg y una FR 12 x min. Aumentar el VM elevando inicialmente el VC y de ser necesario la FR . I:E=1:2. Verificar incrementos de presión pico y presión meseta de la vía aérea. Establecer gradiente CO2 en ASA III-IV . Descartar intubación endobronquial ( ↓ SaO2, ↑ Paw. ↓ de entrada de aire, ±EtCO2, después de cambios de posición

5.- Médico Anestesiólogo Controlar respuesta hipertensiva al neumoperitoneo profundizando la anestesia y disminuyendo el EtCO2 aumentado el volumen minuto (VM) respiratorio. Controlar la presión intraabdominal ( PIA ≤ 15 mm Hg ) Controlar bradicardia refleja.

6.- Médico Anestesiólogo En ASA III-IV PIA ≤ 10 mm Hg y Fowler ≤10 ª . Controlar PA por hipotensión y el EKG por arritmias

7.- Médico Anestesiólogo Descartar enfisema subcutáneo (crepitación y ↑ EtCO2) y neumotórax ( ↑ ETCO2 , ↓ SaO2 , ↓ Paw , ↓ de la entrada de aire)

8.- Médico Anestesiólogo Manejar analgesia postoperatoria desde el inicio de la cirugía con AINES, infiltración de anestésicos locales y opiodes. Antagonizar bloqueo neuromuscular, aspirar y retirar sonda gástrica. Metoclopramida y dexametasona.

9.- Médico Anestesiólogo Extubar la traquea en los casos indicados y trasladar al paciente a la unidad de recuperación postanestésica.

APROBADO POR: CARGO: FECHA:


CODIGO:


SERVICIO: Anestesiología Clínico – Quirúrgico I y II


NOMBRE DELPROCEDIMIENTO: Anestesia en el paciente con Hipertensión Arterial (HA)

AYUDANTE: Médico Asistente o Residente de Anestesiología

DEFINICION: Pacientes con PA > 140/90 mmHg con respuestas exageradas de hipo-hipertensión a la administración de fármacos y maniobras anestésicas que pueden aumentar el riesgo de morbilidad cardiaca en el postoperatorio

REQUISITOS:1.-Controlar la HA moderada y severa en el preoperatorio 2.-Evaluar compromiso de órganos “blanco”3.-Descartar hipokalemia crónica4.- Consentimiento informado5.- Indicación médico-quirúrgicaOBJETIVOS:

1.-Prevenir respuesta hipertensiva a la laringoscopía, intubación y extubación 2.-Reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes quirúrgicos hipertensos 3.-Mantener la estabilidad hemodinámicaMATERIALES:

1.Presión arterial no invasiva (PANI) 2.Equipo para presiones invasivas: arterial y venosa central (transductor y módulo )3. Monitor EKG 4. Máquina de anestesia de monitoreo invasivo5.Fármacos: nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, dobutamina, atenolol, nifedipino6.Anestésicos inhalatorios: isoflurano, sevoflurano, desflurano7.Anestésicos intravenosos: propofol, midazolam, fentanilo, remifentanilo.8.Monitor neuromuscular

N° PASO


1.- Médico anestesiólogo Hidratar al paciente adecuadamente antes de la inducción de la anestesia.Titular dosis del hipnótico y colocar ligero Trendelenburg

2.- Médico anestesiólogo Dosis adecuadas de fentanilo 5 minutos antes de la intubación endotraqueal. Lidocaína 1.5 mg/kg un minuto antes.

3.- Médico anestesiólogo Intubar al paciente adecuadamente relajado .Preferible usar vecuronio o rocuronio. TOF 0-1

4.- Médico anestesiólogo Evitar crisis hipertensivas intraoperatorias: adecuada profundidad anestésica (agente inhalatorio y opiode).Remifentanilo 0.2-0.3 ug/kg/min

5.- Médico anestesiólogo Hipertensión aguda severa: Nitroprusiato de sodioHipertensión más isquemia: NitroglicerinaHipertensión, taquicardia e isquemia: Atenolol o esmololHipertensión e insuficiencia cardiaca: Dobutamina

6.- Médico anestesiólogo La PA invasiva está indicada en cirugías complejas. Evitar variaciones 20% del valor basal

7.- Médico anestesiólogo Extubar al paciente con adecuada función hemodinámica y ventilatoria con TOF T4/T1 90%

8.- Médico anestesiólogo Los pacientes con PA consistentemente 180/110 mmHg pueden ser operados si la cirugía es urgente o de emergencia o si no tienen dañó de órgano blanco (corazón, cerebro, riñon).

9.- Médico anestesiólogo Evaluar uso de perioperatorio atenolol si no hay contraindicación.



CÖDIGO



RESPONSABLE PRINCIPAL:Mèdico Anestesiólogo

NOMBRE DELPROCEDIMIENTO: Transfusión de Hemoderivados en el Perioperatorio

AYUDANTE: Enfermera

DEFINICION:Administración perioperatoria de glóbulos rojos,plasma, plaquetas y crioprecipitado debido a hemorragia causada por daño vascular y/o coagulopatía

REQUISITOS:1.-Pruebas de compatibilidad (GR)2.-Pacientes en estado de choque y/o politransfundidos con sangrado microvascular3.-Pacientes con hepatopatía4.- Consentimiento informado5.- Indicación médica

OBJETIVOS:1.-Mejorar el inadecuado aporte de oxígeno2.-Reducir,minimizar o prevenir el sangrado causado por trombocitopenia y/o disfunción plaquetaria3.-Corregir el sangrado producido por déficit de los factores de coagulación4.-Correción de coagulopatías heredadas o adquiridas.MATERIALES:

1. Glóbulos rojos2. Plasma fresco congelado 3. Concentrado de plaquetas 4. Crioprecipitado5. Equipos para transfusión6. Calentador de sangre

N° PASO


1.- Médico anestesiólogo La transfusión de glóbulos rojos es raramente indicada si la Hb >10 g/dl y casi siempre indicada si la Hb < 8 g/dl

2.- Médico anestesiólogo Transfundir con Hb entre 8 -10 g/dl si hay riesgo de complicaciones por inadecuada oxigenación

3.- Médico anestesiólogo Estimular la donación preoperatoria autóloga, la recuperación de sangre intra y postoperatoria, y la hemodilución aguda normovolémica

4.- Médico anestesiólogo Pacientes quirúrgicos y obstétricas con sangrado microvascular requieren transfusión de plaquetas si el recuento es< 50 mil y raramente si es >100 mil

5.- Médico anestesiólogo La transfusión de plaquetas está indicada con recuento normal pero con disfunción conocida y sangrado microvascular (insuficiencia renal, ingesta de antiagregantes plaquetarios)

6.- Médico anestesiólogo La transfusión profiláctica es inefectiva cuando la trombocitopenia se debe a de la destrucción (PTI)

7.- Médico anestesiólogo Dosis terapéutica 1 unidad por cada 10 kg de peso.Una unidad obtenida por aféresis = 5 unidades de plaquetas

8.- Médico anestesiólogo El plasma fresco se usa en pacientes con historia clínica de una coagulopatía con sangrado activo, pacientes politransfundidos o en el perioperatorio cuando el TP o TTP >1.5 normal

9.- Médico anestesiólogo Para el antagonismo urgente de la warfarina plasma 5-8 ml/kg. Plasma dosis terapéutica:10-15 ml/kgEl crioprecipitado se utiliza en pacientes con hemorragia e hipofibrinogenemia (<80 mg/dl), enfermedad de Von Willebrand, hemofilia A. Dosis terapéutica 1 unidad por cada 10 kg de peso.

APROBADO POR: CARGO: FECHA:Enero2007

CODIGO



RESPONSABLE: Médico Anestesiólogo

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO :Anestesia para Trasplante Renal

AYUDANTE: Médico anestesiólogo o médico residente de anestesiología

DEFINICION: Manejo anestésico perioperatorio del paciente con insuficiencia renal crónica terminal que es sometido a implante renal de paciente con diagnóstico de muerte cerebral o de un donante vivo

REQUISITOS:1.-Diálisis sin heparina ( 6-24 horas previas)2.-Controlar hipertensión arterial3.-Exámenes auxiliares: Hemograma, Hb, plaquetas ,PT, TTP, tiempo de sangría, glucosa Electrolitos ,EKG ,RX tórax4.- Consentimiento informado5.- Indicación médica

OBJETIVOS:1.-Mantener adecuada presión de perfusión renal previo al desclamplaje (PVC > 10 mm Hg)2.-Mantener la estabilidad hemodinámica y la homeostasis del medio interno 3.-Extubación al final de la cirugíaMATERIALES:1. Máquina de anestesia con ventilador incorporado 2. Monitoreo completo (no invasivo e invasivo): EKG,SpO2,capnógrafo,PANI, temperatura corporal. Presiones invasivas. Monitoreo hemodinámico minimamente invasivo 3. Equipo y drogas para anestesia general4. Equipo para cateterismo venoso central5. Equipo para línea arterial6. Equipo para dosaje de gases y electrolitos7. Monitor de relajación muscular

N° PASO


1.- Médico anestesiólogo Premedicación: midazolam, ranitidina y metoclopramida (opcional)

2.- Médico anestesiólogo Anestesia general: inducción de secuencia rápida.

3.- Médico anestesiólogo Hipnóticos: propofolOpiodes : citrato de fentanilo, remifentanilo

4.- Médico anestesiólogo Relajantes neuromusculares: preferible atracurio; puede ser vecuronio o rocuronio; cisatracurio.

5.- Médico anestesiólogo Colocación de línea arterial y catéter venoso central6.- Médico nefrólogo Antibióticos e inmunosupresores de acuerdo a protocolo

de Nefrología

7.- Médico anestesiólogo Mantenimiento: a) Técnica inhalatoria con isoflurano o sevoflurano o desflurano + óxido nitroso o fentanilo o remifentanilo. b) Técnica TIVA : propofol y remifentanilo

8.- Médico anestesiólogo Dosaje de gases arteriales y electrolitos según requerimiento

9.- Médico anestesiólogo Manitol 0.25-0.50 g /kg y furosemida 1-2 mg/kg antes del desclampaje. Dopamina como soporte inotrópico según requerimiento. Verificar diuresis.

10.- Médico anestesiólogo Mantener adecuado volumen intravascular (PVC >10 mm Hg) con suero fisiológico y/o gelatinas expansoras

11.- Médico anestesiólogo Al finalizar cirugía: Suspender anestésicos, antagonizar relajantes si es necesario. Si hay estabilidad hemodinámica y buena función ventilatoria, extubar al paciente y trasladarlo a la Unidad de Cuidados Postoperatorios



CODIGO


SERVICIO: Anestesiología ClínicO – Quirúrgico I y II


NOMBRE DELPROCEDIMIENTO : Manejo perioperatorio del paciente con hiperreactividad bronquial

AYUDANTE :Médico Anestesiólogo o Residente de Anestesiología

DEFINICION: Dificultad en la ventilación pulmonar por de la adaptabilidad producida por broncoespasmo y caracterizada por aumento de la presión respiratoria pico y sibilancias espiratorias, que ocurre generalmente después de la intubación endotraqueal

REQUISITOS:1.-Identificar pacientes con vías aéreas reactivas2.-Obstrucción preexistente de la vía aérea3.- Descatar :edema agudo pulmonar, neumotórax a tensión, aspiración del contenido gástrico y embolia pulmonar.4.- Consentimiento informado5.- Indicación médica

OBJETIVOS:1.-Disminuir la incidencia de broncoespasmo en el periodo perioperatorio2.-Diagnosticar el broncoespasmo3.-Tratarlo adecuadamente MATERIALES:

1. Máquina de anestesia con monitoreo completo 2. Equipo para anestesia regional3. Equipo para anestesia general 4. adrenérgico en aerosol: albuterol 5. adrenérgico parenteral: adrenalina6. Metilxantinas:aminofilina7. Corticosterioides: hidrocortisona o metilprednisolona8. Anticolinérgicos: atropina, bromuro de ipatropio9. Propofol, ketamina. Lidocaína10. Isoflurano, sevoflurano11. Rocuronio, vecuronio12. Fentanilo, remifentanilo

N° PASO


1.- Médico anestesiólogo Evaluación preoperatoria. Descartar historia reciente de infección respiratoria alta

2.- Médico anestesiólogo Medicación preanestésica: atropina:0.25 - 1.0 mg.Hidrocortisona: 5 mg/kg

3.- Médico anestesiólogo Nebulización o inhalación con albuterol y bromuro de ipatropio (pre y transoperatorio)Lidocaína IV 1-2mg/kg un minuto antes de la inducción

4.- Médico anestesiólogo Fentanilo 2-5 ug/kg cinco minutos antes de la inducciónPropofol 2-3 mg/kg o ketamina 1-2 mg/kg

5.- Médico anestesiólogo Relajación neuromuscular completa (TOF 0 ) con dosis adecuadas de rocuronio o vecuronio. Intubar al paciente. (evitar antagonismo con anticolinesterásicos)

6.- Médico anestesiólogo Mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios:Isoflurano o sevoflurano

7.- Médico anestesiólogo La técnica anestésica puede ser intravenosa total con propofol/remifentanilo o ketamina (alternativa)

8.- Médico anestesiólogo Mantener adecuada relajación neuromuscular (TOF 1-2)Ventilar con flujo inspiratorio alto, frecuencia respiratoria menor de 10/min y I/E ½

9.- Médico anestesiólogo Extubación con el paciente ventilando espontánea y adecuada, sin reflejos protectores activos

APROBADO POR: CARGO: FECHA: Enero2007

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