guía técnicas de prevención

8/8/2019 Gua Tcnicas de Prevencin

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1.3.1 LAS OBSERVACIONES:

La mejor manera de saber como las personas ejecutan sus tareas, esobservndolas mientras las hacen. Esta clase de observacin esta orientada a lastareas crticas y debe ser realizada de manera personal y selectiva por el

supervisor.La finalidad es lograr un trabajo bien hecho:Trabajo bien hecho es aquel que se efecta cumpliendo el procedimientoestablecido como correcto, lo cual involucra satisfacer todos los requisitos que sele han impuesto a dicho trabajo.

TRABAJO BIEN HECHO Implica ausencia de errores. Significa obtencin de los resultados deseados en trminos de cantidad,

calidad, costos y oportunidad.

Este concepto nos conduce a la correcta definicin de error humano como:

ERROR HUMANOAquella accin desacertada o equivocada que realiza la persona como resultadode decisiones adoptadas al enfrentar una determinada situacin o circunstanciaque afecta su quehacer.

Para su parte, la experiencia demuestra que:

La mayor parte de los errores atribuidos a los trabajadores que ocupan

los escalafones ms bajos, han sido detectados en alguna oportunidadanterior por miembros de la lnea de supervisin.

La mayor proporcin de los errores cometidos por las personas, sonproducto de las situaciones que stas enfrentan, respecto de las cualesellas no tienen casi ninguna injerencia en su resolucin; slo el mandodirectivo puede hacer lo necesario para evitar que sean causa directa deerror humano.

La supervisin obtiene mayores beneficios cuando asume desde elprincipio que la mayora de los errores humanos son su responsabilidad.

Tal actitud le brindar una amplia gama de oportunidades para corregirlos problemas en su raz y, adems, evidenciar de manera tangible suliderazgo.

CAUSAS BASICAS DEL ERROR HUMANOExisten dos grandes grupos de factores que explican por qu la Gente cometeerrores:


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FACTORES RESIDENTESEN LA GENTE

FACTORES RESIDENTESEN LA SITUACION

Capacidad FsicaCapacidad Mental

Estrs FsicoEstrs MentalConocimientoHabilidadesMotivacin

Direccin y LiderazgoIngeniera

Adquisiciones y AbastecimientoMantencinHerramientas y EquipoEstndares de ProduccinDesgaste Normal

La supervisin puede abordar con xito un plan de mejoramiento deltrabajador en el desempeo en las tareas crticas, slo si lo enfoca hacia laeliminacin de las causas bsicas del error humano. Si su accin correctora buscala eliminacin del error per se , probablemente obtendr poco o nada y, lo peor,es que la gestin del supervisor parecer poco equitativa o injusta.

La mayor proporcin de todos los errores cometidos por los trabajadores,constituyen problemas que slo la lnea de supervisin est en condiciones deresolver debido a que, en la prctica, los factores generadores del error estntotalmente fuera del control del propio trabajador.

De tal manera, desde el punto de vista de la gestin operacional que lecorresponde a la supervisin, es necesario actuar sobre la falta o falla de controldirectivo que permite o facilita la existencia de los factores personales y/o factoressituacionales que son la causa bsica generadora de los errores en que incurre laGente durante la ejecucin de las tareas criticas.

El supervisor puede observar el desempeo de los trabajadores en lastareas crticas, de manera:

INFORMAL:Ocasional: conjunta y simultneamente con el desplazamiento por lasreas de trabajo; viendo y escuchando lo que est sucediendo. Debieraconstituir un hbito estar siempre alerta.Intencional: detenindose a observar de modo deliberado el trabajo queest ejecutando una persona, sin que necesariamente lo hubieradecidido as con antelacin.

PLANEADA:Completa: para observar y evaluar el grado en que cada paso de latarea crtica est conforme con las formas de ejecucin y con losestndares establecidos.Parcial o selectiva: consiste en observar una parte de la tareaconsiderada crucial para el xito de la tarea, la cual ha sido seleccionadade antemano.


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LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES.

El hecho que ocurra un incidente es una clara indicacin que existe unabrecha (falta o falla) en el control que ejerce la administracin:

Puede haber deficiencias en el procedimiento de seleccin, contrataciny entrenamiento del personal. Es posible que se haya errado en las especificaciones de compra. Pudo haberse hecho una errnea asignacin de los recursos. No estaba explicitado el procedimiento considerado correcto. Los proyectos de ingeniera no incluyeron criterios de diseo en

materiales de seguridad del proceso.

En realidad, cualquier nivel o rea de la administracin pudo haber errado,debido a la insuficiente informacin que probablemente dispona para tomardecisiones acertadas.

La no disposicin de suficiente informacin puede, sin embargo, tenercuando menos dos orgenes:

No existencia en la empresa de normas que obliguen a recopilar yprocesar informacin sobre incidentes ocurridos.

Aun existiendo normas al respecto, la lnea de mando tiende acomportarse como si ciertos incidentes tuvieran muy poca importancia;de esa manera no comprometen su posicin como jefatura dada laresponsabilidad que pueden tener por la ocurrencia de esosacontecimientos no deseados

Cada vez que ocurre un incidente, debemos tener presente que hay unproblema que dio origen a esta ocurrencia.

El problema existe porque: Se desconoce una deficiencia El riesgo involucrado en la deficiencia se pens que era menor que

como es realmente. Alguien sin la autorizacin decidi seguir, a pesar de las deficiencias. Alguien con autoridad decidi que el costo para corregir la deficiencia

exceda el beneficio derivado de la correccin, o era mayor que los

recursos disponibles.

La Investigacin de Incidentes es un Plan de Accin Crtico en el Control delos Riesgos Operacionales.Sin una investigacin exhaustiva y un completo informe de las prdidasincidentales, la administracin de la Empresa tendr un pobre conocimientoacerca de la naturaleza y extensin de las situaciones que degradan laproductividad del negocio.


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Cuando usamos aqu el trmino INCIDENTE nos estamos refiriendo aaquellos sucesos o eventos que resultan en prdidas operacionales, sean o novisibles y medibles.

Tales prdidas pueden estar representadas por: Lesiones a las personas Daos a la propiedad Fallas operacionales Cuasi prdidas

PROPOSITO DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

Obtener informacin completa y oportuna acerca de los hechosrelacionados con la ocurrencia del incidente y, sobre esa base establecer las

causas que explican con suficiencia el por qu de la existencia de esos hechos ycircunstancias; todo ello, con el objetivo de aplicar los controles que evitarn enforma definitiva la repeticin de ese uso.

La oportunidad est representada por el conocimiento que se adquieresobre las causas reales y actuales, esto es las que ya provocaron un incidente.

Si tenemos presente que, en general, las causas directas de los sucesos nodeseados que producen prdidas operacionales son errores, la investigacin nosotorga la oportunidad de tomar medidas para no incurrir en la comisin reiterativade esos errores.

Sin embargo, esta oportunidad se da en la prctica slo cuando losincidentes se informan.

En un ambiente laboral donde proporcionar informacin sobre losincidentes, atrae resultados negativos para uno mismos las prdidasobvias o evidente, sern las nicas informacin.

EVALUACION DE RIESGOS.

La existencia de riesgo incontrolado en un sistema o proceso crea laposibilidad de una variacin en los resultados que se desean obtener.

Luego, el RIESGO se puede definir como:

RIESGO: El potencial de prdidas que existe asociado a una operacinproductiva, cuando cambian en forma no planeada las condiciones como


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estndares para garantizar el funcionamiento de un proceso o del sistemaproductivo en su conjunto.

Para lograr un nivel de control suficiente, sobre el riesgo operacional, esindispensable que la Administracin reconozca su existencia y magnitud.

La identificacin, anlisis y evaluacin de los riesgos es todo un proceso,denominado INVENTARIO DE ITEMES CRITICOS, el cual sigue cinco pasos:

1. Defina los procesos de produccin que son crticos para el resultadooperacional.(Principio de los pocos crticos)

El desarrollo de esta fase de la elaboracin de un Inventario de temesCrticos requiere contar cuando menos con un plano de distribucin de laPlanta o de las Faenas, o un diagrama de flujo que represente la secuencia delos procesos productivos.

La definicin de los procesos crticos se lleva a cabo mediante discusinentre los componentes de la fuerza de tarea asignada para elaborar el inventario,aplicando el juicio profesional, el historial de prdidas y respaldados por elPrincipio de los Pocos Crticos.

El proceso es crtico si la ocurrencia de incidentes puede:

Daar al G*E*M*A componente. Discontinuar la marcha.

Afectar la calidad del producto. Incrementar los costos Retrasar las entregas

Ejemplos de procesos crticos:

Extraccin y transporte de roca mineral y estril. Molienda SAG. Fusin de concentrados en horno de reverbero.

2 Identifique las reas o lugares fsicos: Donde se realizan los procesos

crticos, los equipos que intervienen, los materiales que se utilizan, y las tareasque se desarrollan. Prepare un listado separado para cada grupo de temes encuenta la siguientes definiciones:

AREAS CRITICAS: Espacio fsico o sector, bien delimitado, donde esta instaladoy funciona un proceso unitario de produccin, del cual depende de modo directo yvital la seguridad operacional.


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EQUIPOS CRITICOS: Aquel cuya falla afecta de modo directo la seguridad delproceso, son equipos: la maquinara esttica, las instalaciones, las herramientas,los equipos para manejo de materiales y para transporte de personas.

MATERIALES CRITICOS: Materias primas e insumos, productos en proceso o

elaborados, cuyo abastecimiento deba satisfacer requisitos de cantidad, calidady/u oportunidad, dependen de continuidad de marcha de un proceso y el nivel delas prdidas a l asociadas.

TAREAS CRITICAS: Una secuencia de pasos u operaciones que al ser realizadade manera errnea impide la obtencin de un determinado resultado dentro delproceso.

Descarte de cada listado todos los temes que, mediante un juicio formuladoa priori se pueden catalogar como no crticos. Es importante considerar que eldescarte de un proceso no critico no significa que no se le prestar nunca msatencin. El proceso descartado puede sufrir una leve modificacin en el futuro ytransformarse en crtico.

3. Identifique los riesgos: Potencial de resultados negativos que estimplcito-asociados con cada uno de los temes crticos: reas, equipos materialesy tareas.

RIESGO ASOCIADO: (Inherente o incorporado) Potencial de resultados,negativos y diferentes a lo buscado o deseado, que pueden darse durante elfuncionamiento de un proceso o sistema productivo.

Este potencial se genera debido a desviaciones producidas en los factoresque intervienen, respecto de los estndares necesarios para asegurar unfuncionamiento normal.

RIESGO ACEPTABLE: Es aquel que no entraa un potencial significativo dedaos ni fallas operacionales en las condiciones imperantes, segn calificacin depersonas prudentes, con conocimientos, experiencia y habilidades.

Un riesgo es aceptable cuando loscontroles estn activos y son eficaces.

La lista de riesgos asociados a cada tem, estar conformada slo poraquellos considerados no aceptables. Estos sern, en definitiva, los riesgosobjeto de anlisis y evaluacin.


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Analice y evalu cada riesgo: Estimando el Valor Esperado de la prdida (VEP).

Analizar un riesgo significa establecer cuando menos dos parmetros:

C: CONSECUENCIAS: Magnitud o gravedad ms probable de la prdida

operacional, si varan los resultados, con respecto a lo planeado o deseado.P: PROBABILIDAD: Expectativa que se desarrolle toda una secuencia de causasy efectos, hasta terminar en un resultado distinto al deseado.

La evaluacin del riesgo asociado se hace estimando el Valor Esperado dela Prdida.(V.E.P).

En base a esto, un riesgo es crtico cuando el Valor Esperado de la Perdidaes INACEPTABLE.

Luego, es un riesgo que, bajo las condiciones de operacin normalmenteimperantes, tiene potencial para:

Daar a personas prudentes, hbiles y con conocimientos ( G). Daar la propiedad ( E * M * A) Afectar significativamente la cantidad, la calidad o los costos de

produccin.

A la inversa, un riesgo no es crtico cuando el V.E.P. es ACEPTABLE oabsorbible desde un punto de vista econmico y tolerable desde el punto de vistatico.

La clasificacin y valorizacin de los factores de anlisis del riesgo se hanfijado de acuerdo a criterios internacionales y montos adecuados a nuestrarealidad.

En general, la determinacin de la Consecuencias o Gravedad norepresenta una mayor dificultad a la supervisin El problema mayor puede ser ladeterminacin de la Probabilidad.

Es importante destacar que en el clculo del Valor Esperado de la Prdida,est considerada la probabilidad objetiva, que es la proporcin de veces que un

resultado podra ocurrir, asumiendo un nmero infinitivo de exposiciones y ningncambio en las condiciones bsicas de G.E.M.A.

Por ejemplo: Sacar un rey de un mazo de naipes (1/13) Sacar un rey de corazones de un mazo de naipes (1/52)

En muchas situaciones donde un razonamiento a priori no es posible, la


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probabilidad objetiva debe ser estimada sobre una base estadstica o juicio.Estructure el inventario de temes crticos: Ordenando, respectivamente lasreas, los equipos, los materiales y las tareas, segn el riesgo con mayor V.E.P.calculado.

Inventario de temes Crticos es un listado ordenado segn la jerarqua que lesconfiere el valor esperado de la prdida, como a cada tem se le asociahabitualmente ms de un riesgo, el V.E.P. considerado para efectos de

jerarquizar, es el mayor que se haya estimado en cada caso.

OBSERVACIONES

OBJETIVOS.

Precisamente para controlar con mayor nfasis las actuaciones de lostrabajadores en el desempeo de sus funciones para asegurar que el trabajo serealice de forma segura y de acuerdo a lo establecido, existe otra tcnica bsica ycomplementaria a la que denominamos "Observacin del trabajo". Con statcnica, a aplicar especialmente por el personal con mando, se pretende favorecercomportamientos seguros con el soporte imprescindible de una formacincontinuada y de unos procedimientos escritos de trabajo cuando sea necesario.Tengamos en cuenta que si importante es controlar los aspectos materiales deltrabajo, tan necesario o ms lo es la actividad humana que comporta sujeta adiversidad de variables, de control complejo, pero tambin con unasextraordinarias posibilidades de aportacin y creatividad, base para un trabajo bien

hecho.Los objetivos de las observaciones son los siguientes: Identificar actos inseguros o deficientes y situaciones peligrosas

derivadas fundamentalmente del comportamiento humano. Determinar necesidades especficas y efectividad de la formacin y

adiestramiento de los trabajadores. Verificar la necesidad, la idoneidad o las carencias de los procedimientos

de trabajo. Corregir "in situ" de forma inmediata y por convencimiento situaciones y

actos inseguros.

Reconocer y "reforzar" hbitos y comportamientos eficaces y seguros,estn contemplados o no en los procedimientos de trabajo . En general, mejorar la calidad del trabajo, implicando directamente a los

mandos.


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BENEFICIOS DE LAS OBSERVACIONES.

El principio mas importante para detectar las causas potenciales deaccidentes es el de descubrir todas las practicas inseguras. La nica manera de

hacer esto es observando a los hombres en el trabajo.Entre las ventajas que pueden lograrse de las observaciones de seguridad

se encuentran: Comprobacin de la efectividad del entrenamiento Oportunidad para felicitar por cumplimiento de los procedimientos

seguros Oportunidades para la correccin inmediata Desarrollo de actitudes positivas de seguridad Mejor conocimiento de los trabajadores y sus practicas de trabajo Ideas para mejorar mtodos de trabajo

METODOLOGA.

Una correcta gestin de, la observacin requiere cubrir una serie de etapas,la primera es la de DISEO y PREPARACIN, claves para la eficacia de lasrestantes. Habr que decidir que tareas y que personas se han de observar,quienes han de hacerlo, de que modo y con que medios y tambin de que formahabr que programarlas.

Una vez el sistema ha sido estudiado, diseado con la participacin delpersonal implicado, y desarrolladas las acciones formativas especficas para el

adiestramiento del personal con mando que debe aplicarlo, se estar encondiciones de implantarlo.

Para su implantacin el sistema ha de ser debidamente divulgado para quetodo el mundo: observadores y observados entiendan y asuman sus ventajas ypara que no sea visto como mecanismo punitivo y de fiscalizacin, si no todo locontrario, como medio para facilitar la mejora continua de la seguridad y la calidaddel trabajo.

La prctica de las observaciones debe ser realizada de acuerdo alprocedimiento y calendario establecido, registrndose los datos y las

informaciones que el sistema ha de generar y aprovechando la discusinconstructiva que ha de mantenerse entre observador y observado para lacorreccin de desviaciones y el refuerzo de las actuaciones positivas destacables.

En ltimo trmino la evaluacin tanto de las actuaciones realizadas comode las mejoras de ellas derivadas, habr de permitir incorporar las oportunascorrecciones de procedimientos y actuaciones. Por otra parte el sistema como tal,ha de ser evaluado a fin de optimizar su gestin. Ver Fig. 1


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Fig. 1: Etapas de las observaciones planeadas

Diseo del sistema

El sistema de observaciones habra de ser diseado de forma plenamenteintegrada al sistema de gestin del proceso productivo, procurando la mximaidentificacin con otros procedimientos ya existentes que tengan objetivosprximos, por ejemplo los partes de comunicacin de averas o los sistemas deregistro de inspecciones y revisiones, etc. No se trata tanto de hacer algototalmente novedoso, si no de aprovechar y redisear procedimientos yaexistentes, adaptndolos a nuevas utilidades.

El modelo que se apunta en este documento ha de ayudar a concebir el

sistema propio de actuacin de cada empresa o centro de trabajo. En nuestrapropuesta se ha recogido en base a la experiencia en este campo los principiosque se consideran bsicos, tales como:

Disponer de un formulario-tipo para facilitar la observacin. Sencillez de cumplimiento teniendo en cuenta que el observador es un

mando intermedio no especialista en seguridad. Gua de anlisis mediante cuestionario de chequeo como recordatorio de

los aspectos a considerar en la tarea observada.


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Registro de datos que permitan su procesamiento informtico, que llegaa ser imprescindible como herramienta de gestin a partir de ciertotamao de empresa.

En todo caso es recomendable que el sistema diseado con la participacin

de quienes tengan que aplicarlo, sea ensayado en algunas reas de trabajo antesde su implantacin generalizada, todo y que el sistema debe estar sujeto como esnormal a revisiones peridicas.

Preparacin

Seleccin de tareas y personas a observar: Si bien es recomendable que todaslas tareas se revisen en algn momento, es necesario establecer prioridades yseleccionar en una primera etapa aquellas que se denominan crticas, que sonaquellas en las que una desviacin puede ocasionar daos de ciertaconsideracin. Por ello es importante que previamente a desarrollar el sistema de

observaciones, la empresa tenga un claro conocimiento de las reas y puntosconflictivos de su proceso productivo con una visin nada restrictiva. El estudiohistrico de accidentes, fallos, desperfectos, etc. que se han generado en loslugares de trabajo, y el dilogo sobre incidentes no registrados y que lostrabajadores y mandos intermedios conocen, puede ayudar en gran medida enesta actividad selectiva.

No hay que olvidar por otra parte, que la evaluacin de riesgos en lospuestos de trabajo -obligacin del empresario- es determinante, tanto paraefectuar la seleccin de tareas crticas, como para establecer un programa decontrol de los riesgos, del que las observaciones planeadas han de formar parte.

Las actividades nuevas encierran muchas incgnitas hasta que lostrabajadores se familiarizan con las mismas, independientemente de que se hayaestablecido un mtodo de trabajo que habr necesariamente que analizar yrevisar. Por ello todo trabajo nuevo debera tener la consideracin de "crtico"hasta que se demuestre lo contrario a travs de completas observaciones delmismo.

Precisamente las tareas en las que existen procedimientos escritos detrabajo que es de suponer son las que tienen cierta criticidad requieren atencinpreferente. A ttulo de ejemplo y con carcter no exhaustivo se indican en la figura.2 algunas de las tareas o circunstancias que deberan tener procedimientosescritos de trabajo, por su normal peligrosidad.

Operaciones normales con riesgo de graves consecuencias(empleo de sustancias o procesos qumicos peligrosos,mquinas, instalaciones energticas -calor, electricidad,trabajo en altura- , etc.).


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Trabajos en condiciones trmicas extremas (calor o fro).

Operaciones en espacios confinados.

Operaciones con aporte de calor en lugares o instalaciones

con peligro de incendio o explosin. Situaciones de emergencia.

Control de las actividades de subcontratas.

Intervenciones de personal forneo en instalaciones.

Carga/descarga y movimiento de vehculos.

Paradas y puestas en marcha de instalaciones.

Operaciones de mantenimiento y limpieza.

Situaciones de alteracin de los procedimientos normalesde operacin.

Empleo ocasional de equipos con funciones clave.

Trabajar solo o alejado de su lugar habitual de trabajo.

Fig. 2: Actividades tpicas que requieren procedimientos escritos de trabajo

Respecto a las personas a observar, aspecto tambin clave de laobservacin, cabe indicar la especial atencin de los nuevos trabajadores, y deaquellos que hayan estado sujetos a un cambio de puesto de trabajo.

Tambin aquellos trabajadores que han tenido actuaciones deficientes oarriesgadas requieren mayor atencin.

Por otra parte, aquellos trabajadores que por su profesionalidad gozan deprestigio por la calidad de su trabajo merecen ser tambin considerados a la horade priorizar la observacin, ya que posiblemente de ellos se obtendrninteresantes aportaciones para mejorar los mtodos de trabajo, que es uno de losobjetivos importantes de la observacin.

Asignacin de funciones y responsabilidades: Es necesario que la direccin dela empresa defina claramente el papel que tienen las observaciones en su sistemade gestin, y luego asigne las funciones y responsabilidades de esta actividad.

La observacin es una actividad propia como se ha dicho de los mandosinmediatos de los trabajadores y por tanto deben ser ellos los directamenteimplicados. Ahora bien en la fase de adiestramiento de los mismos deben actuarconjuntamente los mandos de niveles jerrquicos superiores, de los distintosmbitos en que se estructura la empresa.


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En todo caso es conveniente que con cierta periodicidad se acte de estamanera ya que favorece un mayor compromiso visual de los directivos y un mejorcontrol de la calidad de la actividad.

Todas las personas que deban efectuar observaciones, adems dedisponer de los medios y criterios para realizarlas, deberan tener asignadosobjetivos numricos, fijando el nmero mnimo a realizar en perodos de tiempo(meses/ao).

Programacin de las observaciones: A la hora de programar las observacioneses importante revisar todos los aspectos clave relacionados con las tareasafectadas. Los resultados de las observaciones anteriores, los puntos clave de latarea, los procedimientos escritos de trabajo cuando existan, etc. Todo ello nosayudar enormemente a preparar la actividad a realizar.

La programacin anual de observaciones se desarrollar de acuerdo aobjetivos establecidos, de tal forma que la mayor parte de puestos de trabajo de laempresa queden afectados por esta actividad preventiva, con la dedicacinsuficiente

Realizacin de las observaciones

Una prctica aceptable de esta actividad, adems de haber cubierto elproceso de formacin y adiestramiento en la misma, requiere tomar enconsideracin una serie de pautas entre las que se destacan las siguientes:

Concentrarse y prepararse para la observacin: Esta actividad requiere de untiempo que no ha de ser simultneo o compartido con otras actividades.Obviamente la preparacin de la actividad por el observador es necesaria.

Eliminar distracciones o interrupciones: La actividad debe ser desarrollada connaturalidad, preferiblemente anunciada a la persona a observar y nunca aescondidas, pero tampoco debe provocar alteracin alguna en la tarea observada.Tampoco es recomendable que la actividad observadora sea interrumpidamientras no se complete el tipo de revisin prevista ya sea sta parcial o completa.

Captar la situacin global del trabajo que se realiza: Hay que evitar perderse

en detalles sin importancia que pueden dificultar el entendimiento de la globalidaddel procedimiento de trabajo y de los aspectos clave del mismo. Cuando seanecesario habr que repetir la observacin para lograr tal objetivo.

Recordar lo visto: La observacin requiere de un esfuerzo de atencin pararetener mentalmente lo que se ve. Si bien el formulario gua debe ser una ayuda,puede convertirse en un elemento limitador si se simultnea la observacin con sucumplimentacin, ya que podran eludirse fcilmente aspectos no suficientemente


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contemplados visualmente. Por ello es recomendable solo marcar alguna cuestindel formulario, para cumplimentarlo una vez finalizada la observacin, incluso enpresencia de la persona observada.

Evitar supeditarse a ideas preconcebidas: Las ideas preconcebidas sobre la

persona o la tarea pueden constituir una limitacin de la propia capacidadobservadora. La preparacin de la observacin y los antecedentes que sta nosaporte no debieran interferir en la actitud abierta que requiere toda interpretacinobjetiva de la realidad.

Adelantarse a la intencin de las acciones de las personas observadas,creyendo comprender a nuestra manera la situacin y las razones que la provocanpuede conducir a errores considerables. De la misma forma hay que evitar lo quepodramos denominar el "sndrome de la satisfaccin en la bsqueda del fallo",que ciega tambin la capacidad observadora cuando las personas se atrapan antela deteccin de una deficiencia cualquiera que consideran importante, emitiendo

juicios de valor, no siendo capaces de proseguir la observacin de la globalidaddel trabajo con la atencin requerida.

Inmediatamente finalizada la observacin, debera entablarse el dilogoentre observador y observado, creando un clima de confianza mutua yanteponiendo la voluntad de mejora, en especial de las condiciones de trabajo,frente a la importancia de las deficiencias en si mismas. La bsqueda conjunta deposibles soluciones y una atencin cuidada de la opinin del trabajador sobre lascausas que generan muchas de las anomalas, contribuir a una eficazimplementacin de las mejoras.

No hay que olvidar el necesario refuerzo de actos destacables de lapersona observada, sean stos realizados en cumplimiento de procedimientosestablecidos o a iniciativa propia, ms importante aun en esta segundacircunstancia.

Registro de la observacin

Es deseable registrar documentalmente de la forma ms concisa posible elconjunto de datos e informacin encaminadas a la adopcin de mejoras en lasprcticas de trabajo, y que a su vez permitan el desarrollo de una serie deacciones de seguimiento y control de la propia actividad preventiva.

El modelo de formulario propuesto (Formulario para el registro de lasobservaciones planeadas) permite registrar los siguientes tipos de informaciones:

Datos de identificacin. Descripcin de la tarea. Condiciones de trabajo de la tarea. Verificacin de estndares asociados a la tarea.


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Actuaciones singulares. Mejoras acordadas y control de las mismas.

Datos de identificacin: Los datos fundamentales son el rea o Seccin detrabajo, la tarea o parte de la tarea a observar, la identificacin del observador y dela persona observada, as como su antigedad en el puesto, y la fecha en que serealiza la observacin.

Es recomendable la firma del observador, por el compromiso que ha derepresentar la actividad y la fecha orientativa en que sera recomendable unanueva observacin. Estas informaciones sern codificables en vistas a suprocesamiento informtico. Los cdigos sern internos de la empresa.

Descripcin de trabajo de la tarea: Es recomendable indicar de formasimplificada el orden secuencial de las operaciones fundamentales en que puedesubdividirse la tarea. El numerar las operaciones facilitar la interrelacin con otrasinformaciones posteriores.

Cuando exista procedimiento de trabajo normalizado se especificar.

Condiciones de trabajo de la tarea: Se trata de identificar los diferentes tipos deriesgos asociados a las operaciones, especialmente cuando las deficiencias o lascausas que los generan sean dignas de mencin y deban ser eliminadas.

Los tipos de riesgos pueden corresponder a riesgos de accidente, deenfermedad profesional/higinicos, de fatiga, o de insatisfaccin. Ver loscorrespondientes cdigos en el reverso del formulario.

Aunque la observacin no tiene necesariamente que ir asociada a laevaluacin de los riesgos detectados, es al menos recomendable incluirinformaciones complementarias que faciliten una posterior evaluacin y al menospermitan una primera clasificacin de deficiencias en vistas a priorizar sueliminacin. En tal sentido cuando se trate de riesgos de accidente/incidente,habra que indicar el tipo de consecuencias normalmente esperadas: LEVE,GRAVE o MORTAL. Ante cualquier tipo de riesgo, habra que clasificar lasdeficiencias que lo originan al menos en tres niveles: ACEPTABLE, MEJORABLEo DEFICIENTE.

Se entiende por nivel ACEPTABLE, cuando los posibles daos esperadossean de escasa importancia o la posibilidad de dao sea muy baja.

Se entiende por nivel MEJORABLE, cuando la situacin no es tolerable,aunque las anomalas a corregir no requieren una intervencin urgente, ya que noson determinantes de los daos esperados, aunque stos puedan ser de ciertaimportancia.


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Se entiende por nivel DEFICIENTE cuando las anomalas sondeterminantes de los posibles daos esperados, requirindose una correccin sindemora de las mismas.

Verificacin de estndares asociados a la tarea: A modo de cuestionario dechequeo se han incluido seis campos de informacin estrictamenteinterrelacionados con el correcto desarrollo de la tarea, en base a estndares quedeberan haber sido establecidos previamente. Estos son los siguientes:

Procedimiento de trabajo: De acuerdo a los criterios anteriormenteapuntados. Se refiere evidentemente a los procedimientos escritos quedebieran existir en determinadas operaciones.

Adiestramiento en la tarea: Formacin y destreza de necesariaadquisicin para la realizacin del trabajo.

Equipos y herramientas: Se refiere al empleo de tiles generalmenteporttiles, sean mecnicos o manuales, para la correcta ejecucin de la

tarea sin riesgo de accidente o enfermedad y con esfuerzos mnimos. Equipos de proteccin personal: En aquellas situaciones en que sea

necesario su uso para minimizar la gravedad de los daos personales. Instalaciones fijas asociada a la tarea: Se refiere a aquellas

instalaciones o parte de las mismas que puedan entrar en contacto conel personal y generar algn tipo de agresividad.

Entorno, orden y limpieza: Es importante que el entorno en el que serealice la tarea est ordenado y limpio, por su contribucin a la calidad yseguridad de la tarea.

Estos seis aspectos mencionados deberan ser evaluados globalmente

segn los mismos tres niveles anteriormente citados para la clasificacin dedeficiencias generadoras de riesgos, y con su mismo significado. La nicasalvedad es que, el nivel ACEPTABLE para: el procedimiento de trabajo, losequipos y herramientas, los equipos de proteccin personal y las instalacionesfijas asociadas a la tarea, tendran el significado adicional, de que aunque noexistan, tampoco se precisen.

La respuesta MEJORABLE o DEFICIENTE a cualquiera de estos seisaspectos exigira consecuentemente indicar cules de las tres razones apuntadasen el formulario se producen. La primera de tales razones correspondeestrictamente a un fallo de gestin del responsable de rea, en cambio las otras

dos razones aunque tambin indican fallos de gestin, representan en ciertamedida una contribucin anmala de quien ejecuta la tarea.

Actuaciones singulares: Se ha previsto remarcar en el formulario dos tipos deactuaciones singulares, las que denominaremos actos engaosos, que sonaquellos cambios de conducta de la persona, precisamente al percibir que estsiendo observada. Por ejemplo colocarse la proteccin personal, dejar de fumar enuna rea en que est prohibido, etc., a fin de evitar incumplir la norma establecida.


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Por otra parte estn aquellos actos destacables por su valor positivo que habrque aprovechar de alguna forma.

Mejoras acordadas y control de las mismas: Las mejoras a aplicar, como figuraen el, mismo ttulo deberan ser "acordadas" fundamentalmente entre observador

y observado, aunque tambin con la participacin de aquellas otras personasimplicadas en su aplicacin. En todo caso es importante que figure el nombre de lapersona responsable de la mejora a adoptar y la fecha en que habra de estarcompletada. Mediante una sencilla simbologa como la propuesta (un crculodividido en dos zonas), podremos efectuar un seguimiento del grado decumplimiento

Evaluacin y control del sistema

De acuerdo a los objetivos planteados los mandos directos ejecutarn susobservaciones y darn cumplimiento al formulario correspondiente. Una copia del

mismo debera ser trasladada al responsable del rea para su conocimiento yactuacin procedente. En ltimo trmino este documento debera ser entregado alDepartamento de Prevencin de Riesgos, a fin de efectuar las labores deseguimiento y control de la actividad, con las peculiaridades que cada empresaestablezca.

El documento en si mismo dispone de la informacin necesaria paragenerar indicadores cuantitativos y cualitativos con los que evaluar la actuacin delos observadores y la eficacia del propio sistema.

Es importante que el Departamento de Prevencin de Riesgos revierta

debidamente tratada la informacin generada por los observadores, tanto a ellosmismos como al cuerpo directivo de la empresa.

La experiencia nos demuestra que la implantacin del sistema deobservaciones planeadas conlleva a una progresiva reduccin de deficienciasdetectadas en las tareas, a una mayor concienciacin sobre la calidad y laseguridad de las mismas y correlativamente a una reduccin de accidentes eincidentes.

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Usualmente cuando acontece un accidente de trabajo, el Prevencionista(sea de la propia empresa o sea de la Administracin) que investiga el mismo,tiene por objetivo llegar a determinar sus causas principales ya que conocidas


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stas y diseadas y aplicadas las medidas de prevencin-proteccin paraeliminarlas, la posibilidad de que el mismo pueda volver a producirse es nula omuy baja.

La utilizacin del rbol causal como tcnica para investigar un accidente

obliga al prevencionista que realiza la investigacin a profundizar en el anlisis delas causas hasta llegar al conocimiento de las causas primarias que constituyen lagnesis de los accidentes y que es preciso eliminar o controlar.

Generalmente, en la gnesis de los accidentes se encuentran y se delimitanproblemas o fallos de estructura de la empresa y de organizacin del trabajo quevinculados con la seguridad repercuten negativamente en la misma.

Este tipo de fallos estructurales y organizativos deberan ser identificadosespecialmente por los responsables de los procesos productivos ya que ellos sonprecisamente quienes tienen la oportunidad de actuar sobre los mismos.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

La investigacin de accidentes tiene como objetivo principal la deduccin delas causas que los han generado a travs del previo conocimiento de los hechosacaecidos. Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persiguen rentabilizarlos conocimientos obtenidos para disear e implantar medidas correctorasencaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar repeticin del mismoaccidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevencinen la empresa.

Todo accidente es una leccin y de su investigacin se debe obtener lamejor y la mayor informacin posible no slo para eliminar las causasdesencadenantes del suceso y as evitar su repeticin, sino tambin paraidentificar aquellas causas que estando en la gnesis del suceso propiciaron sudesarrollo y cuyo conocimiento y control han de permitir detectar fallos uomisiones en la organizacin de la prevencin en la empresa y cuyo control va asignificar una mejora sustancial en la misma. No obtener de cada accidente lamayor y mejor informacin sera un despilfarro inadmisible, incomprensible y dedifcil justificacin.

Ello exige realizar la investigacin partiendo de la premisa de que rara vezun accidente se explica por la existencia de una sola o unas pocas causas que lomotiven; ms bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas quesuelen estar concatenadas. Se debe tener una visin pluricausal del accidente.

Por ello, en la investigacin de todo accidente, se debe profundizar en elanlisis causal, identificando las causas de distinta topologa que intervinieron ensu materializacin y no considerndolas como hechos independientes, sino que sedeben considerar y analizar en su interrelacin, ya que tan slo la interrelacinentre ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar concerteza el accidente acaecido


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influencias entre los distintos entrevistados. En una fase avanzada de lainvestigacin puede ser til reunir a estas personas cuando se preciseclarificar versiones no coincidentes.

Realizar la investigacin del accidente siempre "in situ". Para unperfecto conocimiento de lo ocurrido es importante y, en muchas

ocasiones imprescindible, conocer la disposicin de los lugares, laorganizacin del espacio de trabajo y el estado del entorno fsico ymedioambiental.

Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir.Analizar cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales detrabajo (instalaciones, equipos, medios de trabajo,...), comoorganizativas (mtodos y procedimientos de trabajo,...), delcomportamiento humano (calificacin profesional, actitud,...) y delentorno fsico y medioambiental (limpieza, iluminacin, ... ).

DETECCIN DE LAS CAUSASEl objetivo principal de toda investigacin de accidentes es conocer las

"causas" del accidente, ya que ello nos permitir disear e implantar medidascorrectoras para su control. En esta etapa de la investigacin se busca tenerrespuesta a la pregunta por qu ocurri? En la determinacin de causas sedeben considerar los siguientes criterios:

Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstanciasrealmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se suponeque deban o podan haber existido.

Slo pueden aceptarse como causas las que se deducen de hechosprobados y nunca las que se apoyan en meras suposiciones. De locontrario, no se puede garantizar la eficacia de las medidas preventivasque se implanten.

Rara vez un accidente se explica por una sola causa que lo motive. Msbien al contrario, los accidentes suelen tener varias causasconcatenadasentre s. Por ello, en la investigacin de todo accidente sedebe profundizar en el anlisis causal, siendo una herramientarecomendable para tal fin la metodologa del "rbol de causas".

Para ayudar en la tarea de profundizar en el anlisis causal, a ttuloorientativo y con carcter no exhaustivo, se incluye en la ficha de

investigacin una relacin de los distintos tipos de causas a considerarpor la persona que realiza la investigacin. Necesidad de identificar las "causas principales". Aquellas que han

tenido una participacin decisiva en la aparicin del accidente y cuyaeliminacin proporciona unas garantas amplias de no repeticin de otroidntico o similar.

MEDIDAS A ADOPTAR


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El objetivo ltimo de toda investigacin de accidentes es "disear eimplantar medidas" para eliminar las causas que lo propiciaron o posibilitaron, a finde evitar su repeticin.

Como se ha dicho, rara vez un accidente se explica por una sola causa.Igualmente, rara vez existir una nica medida a tomar para su eliminacin, msbien existir un abanico de soluciones entre las que habr que escoger las msadecuadas.

Otros Criterios a considerar para la eleccin de las medidas. ESTABILIDAD DE LA MEDIDA. Sus efectos no deben desaparecer ni

disminuir con el paso del tiempo. NO DESPLAZAMIENTO DEL RIESGO. La supresin de un riesgo en un

puesto de trabajo no debe crear otros riesgos en ese o en otros puestos. ALCANCE. Se debe buscar que la medida resuelva el mayor nmero de

problemas presentes y, a su vez, que su implantacin beneficie al mayornmero de trabajadores potencialmente afectados. COSTE PARA EL TRABAJADOR. Se debe evitar que las medidas a

tomar lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador yaque, de ser as, pueden resultar poco eficaces.

COSTO PARA LA EMPRESA. Entre medidas que garanticen un nivelequivalente de eficacia preventiva, es obvio que se implantar aquella decoste menor, pero NUNCA el factor costo ir en menoscabo de laeficacia preventiva de la medida a tomar.

Toma de Datos

Se persigue reconstruir "in situ" qu circunstancias se daban en el momentoinmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron lamaterializacin del mismo.

Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,formacin y experiencia del accidentado, mtodos de trabajo, organizacin de laempresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interspara describir secuencialmente cmo se desencaden el accidente.

En la accin que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los

datos anteriores hay que tener presentes varios detalles: Evitar la bsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no

responsables. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos

concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor. Realizar la investigacin lo ms inmediatamente posible al

acontecimiento. Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos


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(accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...). Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensin de lo que

ha pasado, es importante conocer la disposicin de los lugares y laorganizacin del espacio de trabajo.

Recabar informacin tanto de las condiciones materiales de trabajo

(instalaciones, mquinas...), como de las organizativas (mtodos yprocedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano(calificacin profesional, aptitudes, formacin...).

La calidad del posterior anlisis depende de la calidad de los datosrecabados. Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma dedatos, ya que un anlisis riguroso de causas slo es posible si previamente latoma de datos ha sido correcta.

guía técnicas de prevención

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