guía prevención erc

8/3/2019 Gua prevencin ERC

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Gua Clnica 2010 Prevencin Enfermedad Renal Crnica

Ministerio de SaludSubsecretara de Salud Pblica

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MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCION ENFERMEDAD RENAL CRNICA.SANTIAGO: Minsal, 2010.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente parafines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN:978-956-8823-05-4

Fecha de publicacin: 2010


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NDICE

FLUJOGRAMA 1 ................................................................................................................................. 4

FLUJOGRAMA 2 ................................................................................................................................. 5

Recomendaciones clave ..................................................................................................................... 61. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 7

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 7

1.2 Alcance de la gua ................................................................................................................. 10

1.3 Declaracin de intencin........................................................................................................ 10

2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 11

3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 12

3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua............................................................................... 12

3.2 Prevencin primaria, deteccin y sospecha diagnstica ........................................................ 12

3.3 Confirmacin diagnstica........................................................................................................ 13

3.4 Manejo del paciente con ERC ............................................................................................. 173.5 Objetivos de la evaluacin del paciente con ERC............................................................... 21

3.6 Seguimiento y rehabilitacin .................................................................................................. 25

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 27

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacinde las recomendaciones ............................................................................................................... 27

4.2 Diseminacin.......................................................................................................................... 27

4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................ 27

5. DESARROLLO DE LA GUIA......................................................................................................... 29

5.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 29

5.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 295.3 Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 30

5.4 Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 30

5.5 Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 30

ANEXO 1. Niveles de Evidencia y grados de recomendacin.......................................................... 31

ANEXO 2. Estimacin de la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG), segn Ecuaciones ........... 32

ANEXO 3. Enfermedad Renal Crnica: Deteccin y Prevencin de la Progresin.......................... 33

ANEXO 4. Glosario de Trminos ...................................................................................................... 35


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FLUJOGRAMA 1

EVALUACIN Y MANEJO DE UNA POSIBLE ENFERMEDAD RENAL1

1Tomado y adaptado de: Centre for Effective practice, University of Toronto. Identification, Evaluation and Management of

Patients with Chronic Kidney Disease. Guidelines & Protocols Advisory Committee. CKD guideline, final draft, November 4,2003.

Identificar y tamizar a poblaciones de alto riesgo

Identificacin de factores de riesgo Evaluacin clnica (Anamnesis y Examen fsico)

Exmenes de laboratorio: Creatinina plasmtica para estimar Velocidad Filtracin Glomerular (VFG),

segn ecuaciones Cockcroft Gault o MDRD. Examen de orina en muestra aislada para detectar proteinuria;

si es negativa realizar microalbuminuria en diabticos.

VFG 60 mL/miny

exmenes de orinanormales

VFG 30-59 mL/min

VFG 60 mL/min yexmenes de orina alterados

- Controlar VFG, presin arterial yexmenes de orina c/2 aos.

- Control anual en pacientesseleccionados, particularmenteen diabticos e hipertensos.

- Otros procedimientos diagnsticos de mayorcomplejidad, requieren la participacin delespecialista (Tabla 9).

- Referir a nefrlogo o internista segndisponibilidad de recursos o normativas internas.

- Hematuria microscpica aislada puede requerir laderivacin a urlogo.

Declinacin VFG>10%/ao?

S

No

VFG < 30 mL/min

Referir anefrlogo/internista

segn disponibilidad- Descontinuar drogas nefrotxicas- Repetir exmenes para confirmar

alteracin.

Considerar realizar ecografa para investigar causasanatmicas u obstructivas de disfuncin renal

Mantener al paciente con enfermedad renal

crnica en control y tratamiento.


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FLUJOGRAMA 2

DETECCIN DE NEFROPATA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 22

2Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2006. Gua Clnica Diabetes tipo 2.

Protenas ( - ) Protenas ( + )

Controlanual

Microalbuminuria(muestra aislada de orina con cinta reactiva)

Negativa Positiva*

Prueba de confirmacin(Cuociente

albuminuria/creatininuria

mg/g creatinuria)

Repetir prueba de confirmacin en un plazomximo de 6 meses

Microalbuminuria +o

Nefropata incipiente

Iniciar tratamiento con IECA o ARAII

Determinacin cuantitativa de proteinuria(Cuociente proteinuria/creatininuria, Ver recua

Macroalbuminuria (++++)

Referir al especialista

Examen de orina completo

*Descartar factores confundentes:-Cuadro infeccioso-Diabetes descompensada-Ejercicio intenso en ltimas 24-48 horas-Insuficiencia cardaca-Infeccin urinaria-Menstruacin


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Recomendaciones clave3 Grados derecomendacin

La enfermedad renal crnica (ERC), se define por la presencia de daorenal o disminucin de la funcin renal (segn VFG), por ms de 3 meses. A

El nivel de la funcin renal, segn la clasificacin K/DOQI, determina laetapa de la ERC, independientemente del diagnstico etiolgico.

A

Toda persona debe ser evaluada, para determinar si est en riesgo de ERCen todo control de salud o consulta mdica por cualquier causa. C

A las personas en riesgo de desarrollar ERC, se les debe realizar unexamen de orina completo y creatinina plasmtica para detectar dao renaly estimar la VFG, respectivamente.

C

No se debe utilizar la concentracin de creatinina plasmtica como nicoelemento para evaluar la funcin renal.

A

Para estimar la VFG, utilizar las ecuaciones de prediccin que se basan enla concentracin de creatinina plasmtica, Cockcroft-Gault o Modification ofDiet in Renal Disease (MDRD).

A

Los laboratorios clnicos deben informar la VFG estimada, usando unaecuacin de prediccin, adems de la medicin de la creatinina plasmtica. C

Los fabricantes de auto-analizadores y laboratorios clnicos deben calibrarlas determinaciones de la creatinina usando estndares internacionales.

A

La determinacin del clearance (aclaramiento) de creatinina, usando orinarecolectada en 24 horas, no entrega informacin ms precisa que laestimacin de VFG por ecuaciones de prediccin, salvo situacionesespeciales.

A

En la deteccin de proteinuria, principal marcador de dao renal, utilizar unamuestra de orina aislada. En la mayora de los casos, es innecesaria larecoleccin de orina en 24 horas.

A

Todo paciente con ERC, debe tener un plan de accin clnicoindividualizado, basado en la etapa de su enfermedad, segn laclasificacin K/DOQI.

B

Todo paciente con ERC, debe ser referido al especialista en interconsulta yeventual co-manejo si el mdico a cargo no puede evaluar o tratar alpaciente segn las recomendaciones.

B

El control de la presin arterial, bajo 130/80 mm Hg, es uno de los factoresde mayor importancia en la reduccin de la progresin de la ERC.

A

3Levey A, Coresh J, Balk E et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,Classification, and Stratification. Clinical Guidelines. Ann Intern Med. 2003; 139:137-147.


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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

La enfermedad renal crnica (ERC), es un problema de salud grave que impacta en formamuy significativa a las personas afectadas, su familia, la sociedad y los servicios de salud.Frecuentemente, se asocia a otras enfermedades crnicas como la diabetes, hipertensiny enfermedad del corazn. La ERC, adems de poner a la persona en riesgo deinsuficiencia renal crnica (IRC) terminal, aumenta el riesgo de morbi-mortalidadcardiovascular (CV), a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la poblacin. Se hademostrado una asociacin directa e independiente, entre el deterioro de la funcin renaly un mayor riesgo de eventos y muerte por enfermedades cardiovasculares y tasa dehospitalizacin. Por lo tanto, aunque no todas las personas con ERC van a requerirdilisis, todas tienen un mayor riesgo de peores resultados, reacciones adversas amedicamentos y en intervenciones, y de enfermedad renal aguda.4

Considerando que la enfermedad renal, habitualmente comienza en una etapa tarda de lavida y que adems progresa en forma lenta, la mayora de las personas con unavelocidad de filtracin glomerular (VFG) reducida, muere de una enfermedadcardiovascular (ECV) antes de desarrollar una IRC terminal. La reduccin en la VFG seasocia a una amplia variedad de complicaciones, tales como hipertensin, anemia,malnutricin, enfermedad sea, neuropata y disminucin en la calidad de vida, las quepueden ser prevenidas o al menos disminuir sus efectos adversos, con un tratamiento enetapas ms precoces. El tratamiento tambin puede reducir la progresin hacia una ERCterminal.1

La ECV, como complicacin de la ERC, merece una consideracin especial por lossiguientes motivos:

- Los eventos CV son ms frecuentes que la falla renal en personas con ERC.- La ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV.- La ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente

prevenible5,6.

Por lo expuesto, el Informe del National Kidney Foundation Task Force, recomienda quelos pacientes con ERC sean considerados en el grupo de ms alto riesgo paradesarrollar un evento CV.7

Antecedentes epidemiolgicos en Chile

La IRC terminal, es la ltima etapa irreversible en la historia natural de la ERC. La terapiade sustitucin renal (dilisis o trasplante), para las personas con IRC terminal, est

incorporada en el listado de condiciones con garantas explcitas de salud (GES) desde

4Go A, Chertow G, Fan D, McCulloch C, Hsu C. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events,and Hospitalization. N Engl J med 2004; 351:13, 1297-1305.5

27th Bethesda Conference. Matching the Intensity of Risk Factor Management with the Hazard for Coronary DiseaseEvents. September 14-15, 1995 J Am Coll Cardiol. 1996;27:957-1047.6

Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm Am J Kidney Dis.2000;35:S117-31.7Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular

disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National KidneyFoundation Task Force on Cardiovascular Disease Am J Kidney Dis. 1998;32:853-906.


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2005.8 Aunque se trata de una condicin poco frecuente, es de muy alto costo. Lahemodilisis (HD), modalidad dialtica ms frecuente en el pas, tiene un costo de$530.000 persona/mes y representa 22% del presupuesto GES9. Por otra parte, seobserva un crecimiento sostenido, tanto en el nmero como en la tasa de personas querequieren HD en los ltimos aos, 7.094 que equivale a una tasa de 473 personas pormilln de poblacin (PMP), ao 2000, y 13.636 y 812 PMP, ao 2008 respectivamente, lo

que representa un incremento de 78,1% en el nmero de pacientes en hemodilisis eneste perodo10. Slo estas cifras hacen que cualquier mejora en el tratamiento de la ERCsea altamente deseable.

La principal causa de ingreso a dilisis, sigue siendo la nefropata diabtica con 34% detodos los ingresos. Se destaca el alto porcentaje (26,7%), de pacientes sin diagnsticoetiolgico de IRC terminal.

El control de la hipertensin arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en personas condiabetes, puede prevenir o postergar la progresin de la declinacin de la funcin renal.La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy, ha estado centrada en elmanejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo

preventivo muy precario e insuficiente en etapas iniciales o ms leves, reversibles oposibles de controlar.

La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 200311, nos entrega informacin sobre la funcinrenal en una muestra representativa de chilenos de 17 y ms aos, basada en laestimacin de la VFG utilizando la frmula de Cockcroft-Gault, ajustada segn superficiecorporal (140-edad [aos] x peso [kilogramos] / creatinina srica (mg/dl) x 72 [x 0.85 enmujeres]), observndose una disminucin significativa de la VFG a medida que se avanzaen edad en ambos sexos, Tabla 1.

Tabla 1. VFG estimada (ml x min x 1.73 m2 ) segn edad y sexo, ENS Chile 2003

Hombres Mujeres Ambos sexos

17-24 111,72 114,83 113,78

25-44 104,28 108,66 106,46

45-64 87,45 86,84 87,13

65 63,10 59,63 61,08

La VFG fue menor en el nivel educacional ms bajo comparado con el nivel medio y alto(85,63 ves 102,35 y 100,3 ml/min x 1.73 m2, respectivamente), sin diferencias

estadsticamente significativas entre hombres y mujeres a ninguna edad, ni tampocosegn nivel socioeconmico.

8Ministerio de Salud 2005. 1er Regimen de Garantas en Salud. www.minsal.cl

9Fondo Nacional de Salud (FONASA), Depto. de Comercializacin. Informe interno (no publicado), Septiembre 2008.

10Sociedad Chilena de Nefrologa. Dr. Hugo Poblete Badal. Registro de Dilisis. XXVIII Cuenta de Hemodilisis Crnica

(HDC) en Chile. (Al 31 de Agosto de 2008).11

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta Nacional de Salud 2003.http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/InformeFinalENS.pdf


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Clasificacin de los pacientes con ERC

Se recomienda adoptar la clasificacin de ERC, propuesta por National KidneyFoundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), que divide la ERCen 5 etapas, de acuerdo a la VFG estimada con ecuaciones de prediccin (Cockcroft-Gault MDRD) 12. Tabla 2.

Tabla 2. Etapas de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)

Etapa Descripcin VFG(mL/min/1.73 m21 Dao renal con VFG normal o 90

2 Dao renal con leve VFG 60-89

3 moderada VFG 30-59

4 severa VFG 15-29

5 Falla renal


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Una proporcin importante de estas personas, diabticas, hipertensas o con patologaurolgica obstructiva, est actualmente identificada y en tratamiento mdico por estaspatologas. El desafo de los clnicos est en abordar con un enfoque ms integral sumanejo, incorporando la dimensin de la salud renal, para as contribuir a reducir el riesgode morbimortalidad cardiovascular y evitar o retardar la progresin de la ERC hacia unaetapa terminal e irreversible. Y adicionalmente, estar alerta para detectar y tratar en forma

ms precoz, aquellas personas o poblaciones de alto riesgo que no est bajo controlmdico.

1.2 Alcance de la gua

La presente Gua clnica, entrega recomendaciones al equipo de salud, mdicos yenfermeras que se desempean en atencin primaria con el propsito de: Prevenir la ERC en poblacin general. Mejorar la deteccin oportuna en una etapa temprana de la historia natural de la ERC

en poblacin en riesgo. Contribuir al manejo apropiado de las co-morbilidades y otros factores que afectan la

progresin de la ERC. Definir las caractersticas y la oportunidad en que un determinado paciente debe ser

evaluado y eventualmente manejado por el mdico especialista.

Tal como su nombre lo indica, la Gua aborda los aspectos preventivos de la ERC yexcluye el manejo del paciente con IRC terminal (etapa 5), que requiere sustitucin renal,tema abordado en la Gua Clnica AUGE respectiva.15

Teniendo en consideracin que la diabetes tipo 2 es la principal causa de IRC terminal,esta Gua enfatiza la prevencin renal de estos pacientes y complementa lasrecomendaciones de la Gua respectiva.2

1.3 Declaracin de intencin

Esta Gua clnica es un instrumento, cuyo objetivo es ayudar a los profesionales de lasalud a tomar decisiones frente a una persona con ERC, sobre la base del mejor nivel deevidencia cientfica disponible.

Una gua clnica entrega recomendaciones para el manejo clnico, que pueden no seraplicables al 100% de los pacientes. A diferencia de una norma que tiene un carcterobligatorio, el manejo individual de cada paciente, slo puede ser determinado porprofesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso,y est sujeto a cambios conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas

disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendacionesde la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.

15Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Gua Clnica AUGE 2005. Insuficiencia Renal Crnica Terminal.

http//www.minsal.cl


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No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella, seandebidamente fundadas en los registros del paciente.

2. OBJETIVOS

Esta Gua es una referencia para la atencin de las personas con ERC, en una etapatemprana de la enfermedad y tiene como objetivos:a) Identificar a la poblacin en riesgo de ERC.b) Explicar conceptos instrumentales a la deteccin, evaluacin y manejo del paciente

con ERC, en el nivel primario de atencin.c) Reducir, mediante intervenciones apropiadas y oportunas, la progresin de la ERC y

sus complicaciones asociadas, principalmente cardiovasculares.d) Mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes con ERC.


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3. RECOMENDACIONES

3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua

Es posible prevenir la ERC?Quines estn en mayor riesgo?Es posible hacer deteccin precoz de esta condicin?Con qu frecuencia se debe hacer tamizaje de ERC?Cmo se confirma el diagnstico de ERC?Cules son los objetivos y metas de tratamiento de un paciente con ERC?Cules son los signos de alerta de urgencia de dilisis para referir al especialista?Cmo apoyar al paciente en su autocuidado?Cmo puede el equipo de salud mejorar la atencin del paciente con ERC?

3.2 Prevencin primaria, deteccin y sospecha diagnstica

La evidencia disponible, indica que las consecuencias asociadas a la ERC pueden serprevenidas o postergadas, a travs de intervenciones en etapas ms precoces de laenfermedad, independientemente de la causa de sta. En la mayora del mundoindustrializado se ha constatado que la ERC est sub-diagnosticada e insuficientementetratada. sto, lleva a la prdida de oportunidades para la prevencin de lascomplicaciones y de otros efectos adversos en estos pacientes.

La identificacin de pacientes en riesgo de enfermedad renal, se basa en una historiamdica y quirrgica, incluyendo co-morbilidades (diabetes, enfermedad cardiovascular),como tambin factores dietarios, sociales, demogrficos y culturales, la revisin desntomas y un examen fsico completo.

La poblacin de alto riesgo incluye personas con las siguientes condiciones: Diabetes Hipertensin y/o enfermedad cardiovascular (CV) Historia de enfermedad renal en familiares de 1er grado (padre, madre, hermanos,

hijos) Historia personal nefrourolgica (infeccin urinaria alta recurrente, obstruccin,

clculos urinarios)

Nota: La edad, 60 y ms aos, se asocia a un mayor riesgo de deterioro de la funcinrenal. Sin embargo, la evidencia hasta ahora es insuficiente para recomendar hacerdeteccin de enfermedad renal a las personas mayores de 60 aos, basado slo en lavariable edad.

Deteccin de ERC en poblacin de alto riesgoPara detectar ERC en la poblacin identificada en riesgo, se debe evaluar la funcin renal(a travs de la VFG) y buscar la presencia de dao renal.

Funcin renalLa VFG estimada (VFGe), desde el valor de la creatinina srica, es el mejor marcadoractualmente disponible de laboratorio de funcin renal. Es una prctica frecuente en la


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actualidad, en el mundo desarrollado, que los laboratorios clnicos informen en formaautomtica la VFGe cada vez que se solicita un examen de creatinina.

Valores persistentes de VFG


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Cada etapa de la ERC se asocia a un plan de accin clnico bien definido y al mdicoclnico tareas especficas de evaluacin e intervencin teraputica en cada etapa de laenfermedad, Tabla 5.

Evaluacin de la funcin renalLa medicin confiable de la funcin renal es de gran importancia clnica, porque es la

base de la definicin y clasificacin de la ERC. La funcin renal se evala mediante laVFG, que no puede ser medida directamente, pero puede ser estimada por diversosmtodos:

La medicin de la VFG con inulina, considerada el gold standard, se restringe slo ainvestigacin.

La creatinina plasmtica ha sido la sustancia endgena ms utilizada para estimarVFG. Su valor es afectado por factores como la edad, sexo, raza, dieta, tamaocorporal, algunas drogas y mtodos de laboratorio.

El clearance (aclaramiento) de creatinina, usado por muchos aos en clnica, es unexamen de uso excepcional, porque reproduce los errores de la creatinina plasmticay adiciona el error de la recoleccin de orina de 24 horas.

Las ecuaciones que estiman VFG, modelan matemticamente la relacin observadaentre el nivel plasmtico del marcador (creatinina) y VFG en la poblacin estudiada.Su ventaja radica en proveer una estimacin de VFG que empricamente combina elpromedio de los factores (edad, sexo, raza, tamao corporal), que influyen en lacreatinina, reduciendo el error de su valor aislado. ANEXO 2.

Considerando la simplicidad de la informacin requerida (creatinina, edad, sexo yraza), los laboratorios clnicos deben informar VFGe con la ecuacin MDRD abreviadatoda vez que se solicite un examen de creatinina y donde el mtodo para el clculoan no est disponible, el clnico podr hacer una estimacin con la frmulaCockcroft-Gault.

La medicin del aclaramiento de creatinina con recoleccin de orina de 24 horas, noes mejor a la estimacin de la VFG obtenida a partir de ecuaciones, salvo en

determinadas situaciones clnicas descritas en la Tabla 3.

Tabla 3. Situaciones clnicas en las que la estimacin de la VFGmediante el uso de ecuaciones no sera confiable

Individuos que siguen dietas especiales: vegetarianos estrictos, suplementos decreatinina o creatina.

Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular: amputaciones, prdidade masa muscular, en enfermedades musculares, parlisis.

Individuos con un ndice de la masa corporal inferior a 19 kg/m2

superior a 35 kg/m2

.Presencia de hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.

Edades extremas.

Embarazo.

Estudio de potenciales donantes de rin.


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Evaluacin de dao renalLa bsqueda de proteinuria, el examen del sedimento urinario y el anlisis de lasimgenes renales forma parte de la evaluacin clnica del dao renal.

a) ProteinuriaPara detectar proteinuria, efectuar un examen de orina completo (utilizando tira

reactiva estndar), en una muestra de orina aislada, de preferencia la primera orina dela maana:- Si es positiva (1 ms +), confirmar mediante prueba cuantitativa: razn

proteinuria/creatininuria en orina aislada.- Si es negativa y slo en pacientes diabticos, buscar microalbuminuria,

Flujograma 2.16

Es innecesaria la recoleccin de orina de 24 horas en esta evaluacin.Las tiras reactivas (estndar y especfica para albmina), son mtodos aceptables dedeteccin, por su alta especificidad y sensibilidad, pero slo indican concentracin,que cambia segn el volumen urinario e hidratacin. La razn entre la concentracinde protena o albmina en orina y la creatinina urinaria en una muestra de orina

aislada, corrige los errores del volumen urinario y tiene una excelente correlacin conlos anlisis de 24 horas.

La excrecin normal de protena, en una muestra de orina aislada, es menor de 30mg/dl (mg de protena por 100 ml de orina); la razn protena-a-creatinina (RPC)normal en una muestra aislada de orina es menor de 200 mg/g (miligramos deprotena por gramo de creatinina urinaria), Tabla 4 y Flujograma 2.

Se denomina microalbuminuria al aumento subclnico en la excrecin urinaria dealbmina, por sobre el rango normal, pero bajo el umbral de deteccin de losexmenes, usualmente empleados para la determinacin de proteinuria (tira reactiva).

Se considera normal la excrecin menor de 3 mg/dl (miligramos de albmina por 100ml de orina), en una muestra aislada de orina, y microalbuminuria a la razn albmina-a-creatinina (RAC) entre 30 y 300 mg/g (miligramos de albmina por gramo decreatinina urinaria). Cifras superiores a 300 mg/g se consideran albuminuria clnica (omacroalbuminuria), Tabla 4.

Cifras de microalbuminuria elevadas aisladas, no constituyen un indicador denefropata. Para certificar que el paciente efectivamente tiene microalbuminuria, debenexistir al menos 2 de 3 muestras positivas en un perodo de 3 a 6 meses.

La proteinuria persistente ha sido el marcador clsico de dao renal establecido; laexcrecin aumentada de albmina, por su parte, es un marcador sensible y precoz de

dao renal en personas con diabetes o hipertensin.

16Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2006. Gua Clnica Diabetes tipo 2.


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Tabla 4. Definiciones de Proteinuria y Albuminuria*

Examen en muestra aisladade orina Normal

Micro-albuminuria

Proteinuria oalbuminuria

clnica

Protenatotal Tira reactiva 30 mg/dl

Razn protena-a-creatinina(RPC)(vara segn el mtodo)

200 mg/g

Albminatotal

Tira reactiva especfica paraalbmina

3 mg/dl

Razn albmina-a-creatinina(RAC)**

300 mg/g

*Tomado de NKF/DOQI Guidelines 2002. Guideline 1: Definition and Stages of Chronic Kidney Disease.

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm**Modificado segn recomendacin de la Asociacin de Diabetes Americana sin consideracin de gnero.

b) Sedimento urinarioEl anlisis del sedimento urinario, la bsqueda de microhematuria o leucocituriamediante tira reactiva, en conjunto con la proteinuria, es til en la deteccin de ERC eidentifica el tipo de enfermedad renal. La presencia de clulas en la orina (glbulosrojos y blancos), asociadas o no a proteinuria, sugiere compromiso glomerular,tubulointersticial o vascular; enfermedades urolgicas tambin deben ser descartadas.

c) Imgenes renalesAnormalidad de las imgenes renales, habitualmente en una ecotomografa, sugiereenfermedad urolgica o nefropata intrnseca parenquimatosa. La ecotomografa renales una herramienta til en la evaluacin de muchos pacientes renales, ya que entregainformacin sobre:

- Antigedad de la enfermedad renal- Presencia de obstruccin de la va urinaria- Severidad del dao renal crnico- Permite hacer el diagnstico de enfermedad renal poliqustica autosmica

dominante, urolitiasis, malformaciones y masas renales benignas y malignas.

En algunos casos calificados puede ser necesario realizar eco-doppler, tomografaaxial computada o angio-TAC.

Para confirmar el diagnstico de ERC se requiere repetir los exmenes de tamizaje,

preferentemente dentro de un plazo de tres meses. Si los exmenes continanalterados, se sugiere realizar ecografa renal para investigar causas anatmicas uobstructivas de la disfuncin renal.


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Recomendaciones Grado recomendacin

Identificar personas con ERC, en poblacin de alto riesgo,particularmente diabticos e hipertensos. Utilizar Formulario deDeteccin y Prevencin de la Progresin de la ERC, ANEXO 3.

A

Realizar tamizaje de ERC a poblacin de riesgo, con una periodicidadde 1-2 aos, segn la condicin clnica. (ej. anualmente en diabticos).

A

El tamizaje inicial se realiza con una creatinina srica para estimar laVFG, ms un examen de orina en muestra aislada para evaluar daorenal.

A

La deteccin de proteinuria se realiza con tira reactiva estndar. A

En personas con diabetes, hacer bsqueda dirigida de albuminuria contira reactiva especfica, si la proteinuria es negativa.

A

La proteinuria o albuminuria en un examen de tamizaje se debeconfirmar con una prueba cuantitativa: razn proteinuria/creatininuria(RPC) o albuminuria/creatininuria (RAC), segn corresponda.

A

Los laboratorios clnicos deben informar la VFG estimada (VFGe), cadavez que se solicite una creatinina plasmtica, utilizando frmula MDRD.

C

La medicin de la funcin renal y proteinuria puede variar con elejercicio, dieta y nivel de hidratacin. Si los exmenes son muy distintosa la lnea base, es necesario repetir el examen.

A

La bsqueda de microhematuria y las imgenes renales complementanla evaluacin de ERC. A

3.4 Manejo del paciente con ERC

La ERC es progresiva independiente de su etiologa. Los principales factores deprogresin son: hipertensin arterial hiperglicemia en los diabticos hiperuricemia exposicin a txicos renales dislipidemia

Est demostrado que el factor ms importante para evitar la progresin, es el controladecuado de la presin arterial. En estos pacientes se recomienda mantener cifras de PAbajo 130/80 mmHg. Ms importante que el tipo de frmaco que se utilice, es lograr lameta de PA sealada.


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Para facilitar la evaluacin y manejo del paciente, se utiliza el sistema de clasificacinsegn etapas de la ERC, de las Guas NKF/DOQI, Tabla 2.

La conducta a seguir y las metas de tratamiento son distintas en las personas con ERCcon o sin diabetes, Tabla 5.

En las personas con diabetes, el adecuado control de las cifras de presin arterial es elaspecto ms importante en la prevencin de la progresin de la enfermedad renal. En unpaciente diabtico con presin arterial elevada, preferir inhibidores de la enzimaconvertidora (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) comoprimera alternativa de tratamiento. Si este frmaco no es suficiente para lograr losobjetivos del tratamiento,


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un plazo de 3 a 6 meses, el paciente debe ser referido en interconsulta al especialista,quien entre otros aspectos, evaluar la conveniencia de agregar un doble bloqueo delsistema renina-angiotensina. Para mejorar la eficiencia de esta referencia, y evitarconsultas no productivas, el paciente debe ser referido con los siguientes exmenes: nitrgeno urico creatinina plasmtica examen de orina completo potasio plasmtico reciente (ltimos 30 das)

El uso de IECA o ARAII, en pacientes con ERC en etapa 3 ms avanzado,especialmente si son diabticos, aumenta el riesgo de hiperkalemia. sto, hace imperativocontrolar el potasio plasmtico a la semana de inicio del tratamiento con estos frmacos,entre otras precauciones, Tabla 6. Se considera una cifra de riesgo valores mayores a 5,5meq/litro.El nefrlogo podr hacer una contra-referencia del paciente con indicaciones deseguimiento a nivel de la atencin primaria y co-manejo posterior.

Pacientes diabticos con proteinuria y aquellos no diabticos en etapa 1 y 2, deben serreferidos para evaluacin por especialista, quien decidir si corresponde hacer una

contra-referencia para un co-manejo.

En los pacientes con ERC etapas 1 y 2 no diabticos, iniciar tratamiento con IECA oARAII y referir al especialista para un posible estudio etiolgico y planificacin deltratamiento. El paciente podr ser contra-referido a la atencin primaria con indicacionesprecisas, si es que el especialista as lo considera.


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Tabla 5. Manejo de las personas diabticas y no diabticas segn etapa de ERC*

DIABTICOS Etapa ERC TratamientoObjetivos deltratamiento Seguimiento

DM sin ERC

VFG normal sinalteraciones en

examen de orinani de imgenes.

Control de

factores deriesgo**

PA130/80 mmHgHbA1c


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Tabla 6. Precauciones para evitar la hiperkalemia con el uso de medicamentosque interfieren el eje renina-angiotensina- aldosterona

- Inicie tratamiento con dosis bajas y mida potasio plasmtico al 7 da.

- Asocie diurticos; si la VFG es < 40 mL/min use diurticos de asa.

- La decisin de adicionar espironolactona debe ser tomada por el internista o nefrlogo.

- En pacientes con VFG < 30 mLmin que reciban IEC/ARAII indique dieta pobre en potasio y no usesales de potasio.

- En pacientes con VFG < 30 mL/min que reciban IEC/ARAII evite el uso de AINEs/inhibidores-cox2 ycotrimoxazol.

- Si la kalemia al 7 da es > 5,5 mEq/lLy 6 mEq/L suspenda todo medicamento que interfiera con el eje renina-angiotensina-aldosterona, espere que el potasio baje a 5,5 mEq/L y vuelva a titular la dosis conslo un medicamento.

- Si a pesar de lo anterior el potasio es persistentemente 5,5 mEq/L, suspenda el bloqueo del eje

renina- angiotensina-aldosterona.

3.5 Objetivos de la evaluacin del paciente con ERC

Las herramientas clnicas que disponemos para evaluar al paciente con ERC son:anamnesis nefrolgica, examen fsico dirigido y laboratorio adicional al practicado en eltamizaje, Tablas 7, 8 y 9, respectivamente.

Tabla 7. Anamnesis nefrolgica

1. Antecedentes de haber presentado sndrome nefrolgico:a. Diagnstico de alguna nefropata

b. Hematuriac. Sndrome edematoso2. Antecedentes que orienten a la existencia de una enfermedad sistmica:

a. Mesenquimopatab. Historia de artralgias, mialgias, prdida de fuerza muscular, lesiones cutneas.c. Fiebre origen desconocidod. Tos prolongada, hemoptisis, neumopatas origen incierto, sinusitis crnicae. Sequedad ocular bucal

3. Antecedentes de enfermedad metablicaa. Diabetesb. Gota

4. Uso de nefrotxicos:a. Anti-inflamatoriosb. Medios de contraste yodadoc. Antibiticos

5. Antecedentes de hipertensin arterial

6. Antecedentes de enfermedades urolgicas:a. Prostatismob. Urolitiasisc. Ciruga urolgica

7. Infeccin urinaria alta a repeticin8. Antecedentes de quimioterapia y radioterapia9. Antecedentes familiares de nefropata:

a. Diagnstico de nefropata hereditaria (enfermedad renal poliqustica o Alport)b. Parientes directos en dilisisc. Sordera


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El rin es un rgano especialmente expuesto a la nefrotoxicidad por drogas. Por unaparte, recibe el 25% del gasto cardaco y por otra, tiene una alta capacidad paraconcentrar sustancias qumicas y frmacos, por lo que a menudo se encuentra expuesto aconcentraciones txicas de stos. Adems, es un rgano muy importante para elmetabolismo de diferentes frmacos, pudiendo transformar compuestos inicialmenteinocuos en agentes potencialmente txicos.

Los medicamentos que ms frecuentemente causan dao renal son aminoglicsidos,antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y los medios de contraste radiolgicointravenosos. La dosificacin de los medicamentos potencialmente nefrotxicos, debenser ajustados segn la funcin renal e idealmente reemplazadas por otros.

Tabla 8. Examen fsico del paciente con enfermedad renal crnica

1. Presin arterial2. Elementos de sndrome congestivo3. Frotes pericrdicos

4. Piel: palidez de piel y mucosas, lesiones vasculticas, tofos5. Abdomen: masas, soplos, globo vesical6. Examen arterial perifrico

Tabla 9. Exploracin de laboratorio del pacientedetectado con enfermedad renal crnica

(manejo por el mdico especialista)

1. Paciente sin diagnstico establecido y VFG > 30 mL/min:Actualizar creatinina, nitrgeno urico y electrolitosGlicemia

Proteinuria/creatininuriaAlbmina plasmticaPerfil lipdicoEcotomografa renal

2. Paciente sin diagnstico establecido y VFG < 30 mL/mina) Urgencia de dilisis (Tabla 10): no perder tiempo en exmenes; derivar de inmediato

a centro nefrolgico o centro de dilisisb) Sin urgencia de dilisis: Derivar a centro nefrolgico donde se le practicaran los

siguientes exmenes:1) Actualizar nitrgeno ureico, creatinina, electrolitos y bicarbonato

plasmtico2) Calcemia y fosfemia

3) Uricemia4) Marcadores virales: AgHBs Anti VHC Anti HIV5) Electroforesis de protenas o albmina plasmtica, al menos6) Complemento C3, anticuerpos antinucleares, exmenes inmunolgicos,

segn corresponda7) Ecotomografa renal


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Tabla 10. Urgencias dialticas

VFG < 15 ml/min y:a) Signos de pre-edema o edema pulmonarb) K 6,0 mEq/L

b) Nitrgeno ureico >100 mg/dLc) Acidosis metablica grave con volumen extracelular (VEC) expandidod) Natremia < 120 mEq/L con VEC expandido

Etiologa de la ERC

Determinar, cuando sea posible, la causa primaria de enfermedad renal en todos lospacientes, conociendo que la alteracin de la funcin renal es en la mayora de las vecesmultifactorial. Ms an, la enfermedad renal puede ser la primera o la presentacin msdramtica de una enfermedad sistmica grave. An cuando la causa primaria parezcaobvia, la posibilidad de una causa grave subyacente como vasculitis, lupus u otracondicin debe ser considerada en pacientes con:- Examen de orina alterado (proteinuria, hematuria, cilindros o una combinacin de

stos)- Declinacin acelerada de la funcin renal (reduccin de la VFG >10%/ao)- Episodios repetidos de deterioro de la funcin renal en ausencia de factores de riesgo- Sntomas o signos sugerentes de enfermedad sistmica- Comienzo brusco y grave de los sntomas (ej. edema no relacionada a una

enfermedad cardiaca o heptica)

Referir a especialista para una evaluacin en mayor profundidad si la etiologa no puedeser determinada, Flujograma 1.

Ocasionalmente el examen de tamizaje identificar una enfermedad sistmica grave ouna etapa temprana de una enfermedad aguda. En estos pacientes con sedimentosurinarios activos (cilindros de glbulos rojos, cilindros celulares con o sin protena),sntomas fsicos o disfuncin renal grave sin explicacin, referir cuanto antes alespecialista.

Tratamiento

A continuacin se indican los parmetros a controlar en todo paciente con ERC, con losobjetivos y metas de tratamiento respectivos, Tabla 11.


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Tabla 11. Parmetros de control y objetivosy metas de tratamiento en un paciente con ERC

TRATAMIENTO OBJETIVOS METAS

Presin arterial (PA)

Medir y registrar al diagnstico y en cada visitaposterior. (Ver Gua Clnica AUGE Hipertensin

arterial primaria o esencial en personas de 15y ms aos).

-PA 9 mg/dL-Fosfemia < 4.5 mg/L-PTHi segn etapa ERC-Albmina >4 g/dL

Diabetes: controlglicmico en el largo plazo

Medicin HbA1c c/3 meses.Ver Guas Ministerio de Salud.23,2

-HbA1c


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*El uso de IECA/ARAII se recomienda en personas con diabetes, aunque tengan PA normal, para lograr unnivel de PA ptimo.**En pacientes con ERC grave (VFG 10% anual) hace imperativo la referencia aespecialista. A

La preparacin para dilisis o trasplante renal requiere un mnimo de 12 meses. La referenciapor esta causa debe tomar en cuenta este aspecto.

A

3.6 Seguimiento y rehabilitacin

Las personas con enfermedad renal tienen mejores resultados si asumen un rol activo enel manejo de su condicin. La negacin, muchas veces asociada a una reaccin de enojofrente al diagnstico, es un hecho frecuente en pacientes con enfermedad crnica queafecta un rgano vital. Los esfuerzos para incorporar un estilo de vida preventivo ytratamiento mdico pueden fallar hasta que el paciente logra comprender y aceptar suenfermedad. Los equipos de salud encargados de los pacientes con ERC, debendesarrollar habilidades en este aspecto.

Para apoyar al paciente en su autocuidado el equipo de salud debe:- Apoyar a los pacientes a travs del proceso de aceptacin del diagnstico de

enfermedad crnica.


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- Asegurarse que los pacientes comprenden las implicaciones del diagnstico y su rolen el automanejo.

- Ayudar a los pacientes en la identificacin de un equipo de apoyo.- Involucrar a los pacientes en definir las mejores metas posibles de cuidado,

incluyendo modificaciones del estilo de vida, como dejar de fumar, alimentacinsaludable, control del peso corporal, actividad fsica y apoyo social.

- Estimular a los pacientes para que realicen un monitoreo de su progreso a travs deluso de registros (diarios) de los valores clnicos, automonitoreo de la presin arterialy/o glicemia cuando corresponda.

- Reforzar las modificaciones del estilo de vida en cada visita.- Explicar y discutir los resultados de las evaluaciones clnicas, de laboratorio y

consultas.- Identificar recursos a nivel de la comunidad para apoyar a los pacientes a travs de la

entrega de informacin, desarrollo de habilidades y manejo de su condicin.

El cuidado de los pacientes con ERC es muy similar al cuidado de cualquier paciente conenfermedad crnica y por lo tanto se deben aplicar los mismos principios. La evidenciaindica, que este cuidado puede mejorarse a travs de la implementacin de revisiones

programadas peridicas de parmetros clnicos y de laboratorio.

Se recomienda al equipo de salud:- Aplicar Formulario Deteccin y Prevencin de la Progresin: Enfermedad Renal

Crnica a toda persona alto riesgo de ERC, ANEXO 3.- Implementar un registro de pacientes con deterioro de la funcin renal.- Participar en los registros de pacientes con IRC terminal (ej.: Registro de pacientes

Hemodilisis Crnica; Registro de pacientes en Peritoneodilisis, SociedadChilena de Nefrologa).

- Usar una hoja de seguimiento para cada paciente.- Utilizar un sistema de recordatorio para asegurar que los exmenes de laboratorio

u otras exploraciones clnicas se realizan en los intervalos correspondientes.

- Revisar las fichas clnicas para asegurar el logro de los objetivos del tratamiento.

RecomendacionesGrado

recomendacin

Muchos pacientes con ERC tambin tienen diabetes y/o enfermedad cardiaca. El explicar lasasociaciones entre estas enfermedades puede reducir el impacto de diagnsticos mltiples.

C

Asegurarse que los pacientes comprenden las implicaciones del diagnstico de ERC y su rolen el autocuidado.

A

Identificar recursos a nivel de la comunidad para apoyar a los pacientes a travs de laentrega de informacin, desarrollo de habilidades y apoyo en el manejo de su condicin.

A

Hacer un monitoreo peridico de los parmetros clnicos y de laboratorio relevantes en laspersonas con ERC.

C


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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras parala implementacin de las recomendaciones

Nuestro pas se encuentra en una situacin privilegiada para implementar sin mayoresdificultades ni mayores recursos la prevencin de la ERC. En Chile, toda personabeneficiaria del FONASA y de las ISAPRES tiene acceso a un Examen de MedicinaPreventivo anual, sin costo. Este Examen incluye, entre otras prestaciones, la deteccinde hipertensin y diabetes, principales factores de riesgo de la ERC. Ms an, tanto ladiabetes como la hipertensin arterial estn incorporadas en el listado de condiciones congarantas explcitas en salud (GES o AUGE). Es decir, estas 2 patologas, tienengarantizado el acceso a la confirmacin diagnstica, a una evaluacin diagnstica integraly tratamiento, que incluye controles y consultas por un equipo de salud (mdico,enfermera y nutricionista), educacin grupal, exmenes de laboratorio y medicamentos,segn la prescripcin mdica. Entre las prestaciones garantizadas est el examen deorina completo, creatinina plasmtica, perfil lipdico, y microalbuminuria y HbA1c en losdiabticos. Con estos exmenes, ms la valoracin clnica, el profesional de salud tienelos elementos necesarios para detectar y manejar la ERC.

El principal problema detectado, tanto en el sistema pblico como el privado, es que anno est generalizado el uso del examen de creatinina para la estimacin de la VFG, losprofesionales, en su mayora, no hacen este clculo, ni tampoco lo realiza el laboratorioclnico cada vez que se solicita una creatinina plasmtica. En sntesis, es factible dar ungran paso hacia adelante, slo se requiere la voluntad o indicacin de los directivos oresponsables de la atencin mdica para que las medidas que se recomiendan en estaGua sean implementadas a la brevedad.

4.2 Diseminacin

Esta Gua Clnica reemplaza el Protocolo Piloto GES 2008 Prevencin Secundaria de laInsuficiencia Renal Crnica publicado en la pgina Web del Ministerio de Salud a contardel 1 de enero 2008 http://www.minsal.cl

4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y losdesenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:

Indicadores de proceso- N de establecimientos de salud con VFGe por el laboratorio clnico /

N de establecimientos de salud en la jurisdiccin geogrfica (comuna, servicio desalud, Regin), al 30 de Junio de cada ao x 100

- N de pacientes diabticos tamizados para ERC /Total de pacientes diabticos bajo control en establecimientos del nivel primario deatencin al 30 de junio y 31 de diciembre de cada ao x 100


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N de pacientes hipertensos tamizados para ERC / Total de pacientes hipertensos bajocontrol en establecimientos del nivel primario de atencin al 30 de junio y 31 de diciembrede cada ao x 100

Indicadores de resultado- N de pacientes con ERC y presin arterial


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5. DESARROLLO DE LA GUIA

5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio deSalud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido

presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamentela posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

1 Dra. Miriam Alvo Abodovsky, nefrloga, Profesora Asociada, Jefe Seccin Nefrologa,Hospital Clnico, Universidad de Chile

2 Dr. Gonzalo Daz, nefrlogo, Jefe Servicio Medicina, Hospital de Talca.

3 Dr. Juan Carlos Flores Henrquez, nefrlogo, Jefe Departamento Nefrologa, HospitalMilitar; Presidente Comit de Salud Renal y Guas Clnicas, Sociedad Chilena deNefrologa.

4 Dr. Aquiles Jara Contreras, nefrlogo, Profesor Asociado, Jefe Departamento Nefrologa,

Hospital Clnico, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

5 Dr. Emilio Roessler Bonzi, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile;Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo; nefrlogo HospitalSalvador y Jefe Nefrologa Clnica Alemana.

6 Mara Cristina Escobar Fritzsche, mdico salubrista, Jefe Departamento Enfermedades noTransmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de SaludPblica, Ministerio de Salud.

Se agradece los aportes de los siguientes profesionales que contribuyeron a la versin

final del documento:

1 Dr. Leopoldo Ardiles, nefrlogo, Laboratorio de Nefrologa, Universidad Austral de Chile;Servicio de Medicina, Hospital Clnico Regional Valdivia.

2 Dr. Sergio Mezzano, nefrlogo, Laboratorio de Nefrologa, Universidad Austral de Chile;Servicio de Medicina, Hospital Clnico Regional Valdivia.

3 Dr. Walter Passalacqua, nefrlogo, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, UniversidadChile.

4 Dr. Carlos Ziga San Martn, nefrlogo, Facultad de Medicina, Universidad Catlica de laSantsima Concepcin.

5.2 Declaracin de conflictos de inters

Los mdicos Juan Carlos Flores, Aquiles Jara y Emilio Roessler declaran haber recibidoapoyo econmico de la industria farmacutica para su asistencia a congresos u otrasactividades. El resto de los integrantes no declara conflictos de inters.


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5.3 Revisin sistemtica de la literatura

En atencin al breve tiempo disponible para desarrollar esta Gua Clnica, marzo a junio2008 y tiempo limitado del grupo de trabajo, no se hizo una revisin sistemtica de laevidencia. En su lugar, se revisaron Guas Clnicas Internacionales, ms otraspublicaciones relevantes segn la opinin de los integrantes del grupo, sealadas en el

documento.

5.4 Formulacin de las recomendaciones

En general, la mayora de las recomendaciones se formularon mediante "consensosimple", sobre la base de la clasificacin de la evidencia propuesta por el Ministerio deSalud, ANEXO 1.

5.5 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, ycomo mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.


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ANEXO 1. Niveles de Evidencia y grados de recomendacin

Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para losprofesionales del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar elsiguiente sistema de clasificacin de evidencia y grados de recomendacin para todas las

guas clnicas de aqu en adelante. Este sistema es compatible con la mayora de losexistentes en guas anglosajonas. En cada gua este sistema de gradacin serpresentado en uno de los Anexos, en el que se incluir adems una breve descripcin -ms tcnica o epidemiolgica si se quiere - de lo que se entiende por "estudios de buenacalidad" y calidad "moderada".

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripcin

1 Ensayos con asignacin aleatoria

2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria

3 Estudios descriptivos

4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.

B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de bajacalidad.

I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.


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ANEXO 2. Estimacin de la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG), segnEcuaciones

Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) Study abreviada y Cockcroft-Gault

La estimacin de la VFG basada en la concentracin de creatinina en plasma en adultos

permite clasificar a las personas segn la etapa de enfermedad renal crnica y detectar laprogresin de la enfermedad. Se recomienda el uso de la Ecuacin MDRD o Cockcroft-Gault. En Internet estn disponibles calculadoras electrnicas para ambas frmulasejemplo: http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi; http://nephron.com/cgi-bin/CGSIdefault.cgi; calculadora MDRD y Cockcroft-Gault, respectivamente.

Las personas deben ser informadas de su nivel de VFG estimado. Aquellos con una VFGestimada bajo 60 mL/min/1.73 m2, tienen ERC y deben recibir educacin sobre eldiagnstico e implicancias de una funcin renal disminuida.

El desarrollo y la implementacin de una estandarizacin y calibracin de lasdeterminaciones de creatinina es cada vez ms importante para permitir un diagnstico

certero de la enfermedad renal leve a moderada. Mientras no exista una estandarizacindel mtodo los laboratorios deberan indicar en su informe que mtodo han utilizado paraello

Ecuaciones

1) MDRDUsar slo en ERC, no es una medicin adecuada en la falla renal aguda.Clculo en base a los siguientes parmetros: edad en aos, creatinina sricamol/L, sexo, raza:

VFG ml/min/1.73m2

= 186.3 x Cr srica 1.154 * edad-0.203 * 1.212 (si raza negra) * 0.742 (si mujer)

Los valores de VFG superiores a 60 ml/min deben ser informados como >60ml/min, ya que los valores numricos no estn validados para cifras sobre 60ml/min.

Tener presente que un estudio reciente indica que la ecuacin MDRD puedesubestimar hasta en un 29% la VFG en personas sanas.25

2) COCKCROFT-GAULTEl clculo en base a los siguientes parmetros: edad en aos, peso en kg,creatinina srica mg/dL, sexo:

VFG ml/min= (140-edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr)

25Levey AS, Greene T, Kusek JW, et al. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine

(Abstr) J Am Soc Nephrol 2000;(11):155A


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ANEXO 3. Enfermedad Renal Crnica: Deteccin y Prevencin de laProgresin

Nombre: Rut: -

Edad: N Ficha:

Fecha

FACTORES DE RIESGO

Diabetes S No

Hipertensin o enfermedad cardiovascular S No

Antecedentes nefrourolgicos S No(ej.: infeccin urinaria alta recurrente, obstruccin, clculos urinarios)

Familiares 1 grado con ERC S No

PESO: Kg. PRESIN ARTERIAL Mm/Hg

CREATININA: mg/dL

Velocidad Filtracin Glomerular (VFG)informada por el laboratorio:

S ml/min x 1.73 m2

No: Calcular (140 edad) x peso = ml/min x 1.73 m2

Creatinina x 72Si es mujer resultado por 0.85 = ml/min x 1.73 m2

EXAMEN DE ORINA Proteinuria confirmada S No

y diabetes: microalbuminuria confirmadaS No

Hematuria S No

Otras alteraciones S No


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CONDUCTA A SEGUIR

Paciente diabtico

DM + VFG 60 ml/min y RAC* 30 mg/g: Iniciar tratamiento IECA o ARAII y monitorearniveles de K plasmtico, intensificar control presin arterial don diurticos, glicemia ycolesterol, ms interconsulta especialista para co-manejo.

DM + VFG < 30 ml/min: Manejo especialista.

Paciente no diabtico

VFG 90 ml/min sin alteraciones examen de orina: Manejo factores de riesgo, control 1-2

aos.

VFG 60 ml/min y alteraciones examen de orina: Iniciar IECA o ARA II en presencia deproteinuria, intensificar control de factores de riesgo y referir para evaluacin por especialista yco-manejo.

VFG 30-60 ml/min: Iniciar tratamiento con IECA o ARA II y monitorear niveles de Kplasmtico, intensificar control de factores de riesgo y referir a especialista para co-manejo.

VFG z30 ml/ min: Manejo especialista.

Otras alteraciones examen de orina (ej. hematuria repetida) o ecotomografa alterada: referir aespecialista.

Sin enfermedad renal crnicaDIAGNSTICO:

Con enfermedad renal crnica, Etapa(VFG < 60 ml/min o dao renal, por ms de 3 meses.)

CONDUCTA FINAL

Control en uno o dos aos

Control en Programa de Salud Cardiovascular en atencin primaria.

Control en Programa de Salud Cardiovascular y co-manejo con especialista.

Derivacin a especialista

Profesional que realiz el examen:

* Razn Albuminuria/creatininuria Tabaco, hipertensin, glicemia elevada y dislipidemia.


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ANEXO 4. Glosario de Trminos

AINES Anti-inflamatorios no esteroidales

AgHBs Antgeno hepatitis B

ARA II Antagonista del receptor de la angiotensina IICol LDL Colesterol LDL (de baja densidad)

CV Cardiovascular

ECV Enfermedad cardiovascular

ERC Enfermedad renal crnica

ENS Encuesta Nacional de Salud

IECAs Inhibidores enzima convertidora de la angiotensina

IRC Insuficiencia renal crnica

GES Garantas explcitas en salud

HbA1c Hemoglobina glicosilada A1cHD Hemodilisis

HIV Virus inmunodeficiencia adquirida

MDRD Modification of Diet in Renal Disease study

NKF-K/DOQI National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

PA Presin arterial

PMP Personas por milln de poblacin

PPHi Paratho-hormona intacta

RAC Razn albuminuria/creatininuria

TAC Tomografa axial computarizada

VEC Volumen extracelular

VFG Velocidad de filtracin glomerular

VFGe Velocidad de filtracin glomerular estimada

VHC Virus hepatitis C

guía prevención erc

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