guia sindical del sistema nacional de salut · 4. el sistema nacional de salut, 43 4.1....

guia sindical del

Sistema Nacional de SalutEdició revisada (2006)

secretaria d’acció socioeconòmica

Guia sindical del Sistema Nacional de Salut. Edició revisada(2006)

Elaboració: Toni Tuà, Responsable de Política Sanitària, Secretaria d’AccióSocioeconòmica, CCOO de CatalunyaCol·laboració: Lluïsa Montes, Secretària General de la Federació de Sanitat deCCOO de CatalunyaDisseny gràfic: Mikel de Toro Muñoz

2006Edita: Comissió Obrera Nacional de CatalunyaFinançament: Departament de Salut. Generalitat de CatalunyaImpressió: DL:

Índex

Presentació, 5

Pròleg, 7

1. L'Estat del Benestar, 91.1. Antecedents, 111.2. Situació actual, 131.3. Les propostes de reducció de l'Estat del benestar, 16

Valoració sindical, 18

2. El sistema de Seguretat Social a Espanya, 212.1. Antecedents, 232.2. Situació actual, 262.3. Participació sindical en la gestió de la Seguretat Social, 30


3. Els sistemes sanitaris, 333.1. Contextualització dels sistemes sanitaris en l'Estat del benestar, 353.2. Els diferents models de sistemes sanitaris, 363.3. Característiques diferencials en models semblants, 38


4. El Sistema Nacional de Salut, 434.1. Antecedents, 454.2. Situació actual, 464.3. Característiques del SNS, 494.4. Evolució dels mètodes de finançament del SNS, 544.5. El pressupost del SNS, 604.6. Els traspassos de competències sanitàries a les comunitatsautònomes, 614.7. Els nivells de competències sanitàries, 62


5. El Servei Català de la Salut (CatSalut), 675.1. Antecedents, 695.2. La Llei d'ordenació sanitària de Catalunya, 695.3. L'anomenat "model català", 715.4. Estructures institucionals de l'administració sanitària, 735.5. La participació sindical en les institucions públiques sanitàries, 83


6. La despesa pública en salut, 876.1. Xifres comparatives dels recursos destinats a l’atenció a la salut endiferents Estats i Comunitats Autònomes, 896.2. Els pressupostos consolidats i desagregats de la despesa pública dela Generalitat i de les administracions i institucions sanitàries, 916.3. Esquema general del Pressupost del Departament de Salut 2006, 93

7. Les xarxes de proveïdors de serveis sanitaris, 977.1. L'Institut Català de la Salut (ICS), 997.2. La Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública, 1017.3. La xarxa d'atenció sociosanitària, 1037.4. La xarxa d'atenció a la salut mental, 1067.5. Equips d’atenció primària en funcionament, 2005, 1077.6. Altres serveis de salut complementaris, 109


8. Els instruments de planificació i gestió, 1138.1. L'Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA), 1158.2. El Pla de Salut de Catalunya, 1178.3. Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública, 1218.4. Els contractes de compra de serveis, 126


9. Les relacions laborals, 1339.1. Relacions Laborals Estatutàries de la Seguretat Social (ICS), 1359.2. Relacions Laborals de l'Estatut dels treballadors, 1429.3. Convenis col·lectius d'empresa, 1469.4. Convenis col·lectius sectorials, 1479.5. El sindicalisme en el sector sanitari, 148


10. Reptes de futur, 15310.1. Consolidació i millora de l'Estat del benestar, 15510.2. Atenció a la dependència, 155

11. L'acció sindical de CCOO, 15911.1. L'acció sindical institucional, 16211.2. L'acció sindical laboral, 163

Annexos, 165Annex I. Bibliografia, 167Annex II. Legislació, 171Annex III. Nomenclàtor de sigles, 181Annex IV. Organització territorial del Sistema Nacional de Salut, 183Annex V. Quadre sinòptic de l’estructura de la SS i el SNS, 195

Presentació

El que anomenem Estat del Benestar és el conjunt de polí-tiques públiques que fa l'Estat per tal de garantir les neces-sitats bàsiques de les persones i afavorir la cohesió social.

CCOO ens identifiquem amb el model social europeu quesitua el paper de l'Estat com a garantia de la redistribucióde la riquesa i on les polítiques públiques de despesa s'ins-piren en els principis de la solidaritat, equitat i els drets deciutadania. L'Estat ha de garantir els serveis socials bàsicsper a tota la ciutadania assegurant la igualtat d'oportuni-tats i l'equitat.

En aquest sentit, considerar els drets socials com a dretsde ciutadania, lluny de ser concebut com una visió protec-cionista de l'Estat, aprofundeix en un concepte de demo-cràcia basada en la participació activa de les persones ambigualtat de drets i deures, necessària per garantir el des-envolupament econòmic i social.

El nou Estatut d'Autonomia de Catalunya avança en la con-solidació del model europeu d'Estat del Benestar, amb elreconeixement dels drets socials de ciutadania en els seusprincipis rectors. Dins d'aquests n'hi ha alguns que sóndeterminants a l'hora d'assegurar la qualitat de vida de lespersones i la cohesió social, com és el cas del dret a lasalut.

A les organitzacions sindicals, per mandat constitucional,se'ns reconeix la capacitat d'intervenir en defensa delsinteressos del conjunt de treballadors i treballadores. Enaquest sentit, actuem directament en la negociació col·lec-tiva o en el centres de treball en defensa de les condicionslaborals de les persones.

pàg. 5guia sindical del Sistema Nacional de Salut

pàg. 6 Presentació

D'altra banda una part dels drets dels treballadors i treba-lladores depèn avui en bona mesura de les polítiques públi-ques que desenvolupen els governs. Per això, per fer unsindicalisme útil, hem d'intervenir en la configuració d'a-questes polítiques en benefici de les persones a les queorganitzem i representem.

Les organitzacions sindicals han anat avançant en la sevafunció social, d'una banda per la importància que, cada copmés, tenen les polítiques públiques i els pressupostos quedediquen els poders públics. I d'altra, per la seva pròpiaevolució que ha comportat assumir, cada cop més, fun-cions de representació dels interessos generals dels treba-lladors.

Per participar amb prou capacitat en els àmbits socioeco-nòmics cal tenir coneixements més enllà dels propis del'acció sindical. Aquest és l'objectiu de la guia que us pre-sentem: aprofundir en el coneixement del servei públic desalut i, en especial, de la realitat de Catalunya.

La utilitat d'aquesta guia rau també en l'oportunitat delmoment en que s'inicia la descentralització del sistemasanitari català amb els governs territorials de salut, onCCOO tindrem un paper important a l'hora de representarels interessos del conjunt de treballadors i treballadores.

Esperem, doncs, que aquesta guia us sigui d'utilitat.

Dolors Llobet i MariaSecretària d'acció socioeconòmica

Pròleg

Aquesta Guia sindical sobre el Sistema Nacional de Salut(SNS) pretén contextualitzar el sistema sanitari públic del'Estat en la diversitat de sistemes i serveis que existeixenarreu, presentat de forma genèrica. I dins del SNS s'inse-reix el Servei Català de la Salut, amb tota la complexitatque representa un model com el de Catalunya, en l'intentde separar les funcions de finançament, planificació, asse-gurança i prestació dels serveis sanitaris.

Precisament, a causa d'aquesta complexitat, no s'ha volgutpresentar un treball exhaustiu sinó, més aviat, uns tretsgenerals que donin una idea d'on som i que esperonin elpersonal a aprofundir en el coneixement d'aquells temesque siguin més del seu interès.

El coneixement de la realitat d'on venim i del context onsom ens ha d'ajudar a plantejar cap a on volem anar, coma treballadors del sistema sanitari i com a membres d'unsindicat, els afiliats del qual també són usuaris del sistemapúblic de salut.

Així, doncs, amb l'esperança que la feina esmerçada en laconfecció d'aquesta guia sindical es tradueixi en un instru-ment tant de coneixement com de debat intern per als afi-liats i afiliades al sindicat, et convidem a utilitzar-la.

Toni Tuà i MolinosResponsable de Política SanitàriaSecretaria d'Acció Socioeconòmica


1. L'Estat del Benestar

1. L'Estat del Benestar1.1. Antecedents1.2. Situació actual1.3. Les propostes de reducció de l'Estat del benestar

Valoració sindical

1. L'Estat del benestar

1.1. Antecedents

S'entén per Estat del benestar (EB) un conjunt de políti-ques i institucions que formen part de la intervenció del'Estat en l'economia capitalista amb l'objectiu de mantenirla cohesió social, reduir els conflictes entre els diferentsagents socials i assegurar l'estabilitat econòmica del siste-ma. La seva existència manté o estén el consum massiu,facilita la formació i la reposició de la força del treball, i,alhora, dóna suport a la competència de les empreses.

Les configuracions polítiques dels elements comuns, queresumeixen econòmicament i sociològicament la ideagenèrica de l'EB, han estat molt diverses.

En termes científics no podem parlar d'EB, sinó de païsoson hi ha hagut una combinació d'un sistema capitalistamolt estable, amb una classe obrera amb sindicatsinfluents i, alhora, amb un assoliment important de laidentitat nacional, com ara Suècia, Noruega, etc.

Hi ha països d'industrialització tardana, com ara Japó,Alemanya, Itàlia i Espanya, on més que d'Estat del benes-tar hem de parlar d'Estat social, i, fins i tot pels seus orí-gens històrics, d'estats autoritaris. La combinació entrecapitalisme i democràcia és un fenomen tardà, posterior ala Segona Guerra Mundial.

Així, doncs, l'EB neix com una necessitat del sistema capi-talista amb l'aparició de la segona revolució industrial, laproducció en massa, en cadena, que coincideix amb la con-solidació dels sindicats de classe i l'expansió de la social-democràcia i, després, dels partits comunistes. El progrésen la història dels països només es produeix en la mesura


pàg. 12 L’Estat del Benestar

que la gent té els drets socials reconeguts: dret a la salut,l'habitatge, l'educació, la protecció a la família, etc.

S'ha de tenir en compte, però, la gran diferència existententre els conceptes de l'Estat del benestar i l'Estat assis-tencial. Aquest segon es limita a una cobertura aleatòria,per uns períodes de temps indeterminats, a algun ciutadào grup social més o menys desprotegit, mentre que el pri-mer representa la presència activa de l'Estat, juntamentamb el sector privat, en la presa de decisions dins del sis-tema de producció, en un context de reconeixement de lesprestacions socials com a drets subjectius dels individus.

Com a línies de pensament més rellevants en la gestacióhistòrica de la idea d'Estat del benestar, es distingeixen lessegüents:

- La legislació social del canceller Bismarck, en l'últim terçdel segle XIX, amb trets paternalistes i, segons el mateixcanceller, perquè servís per "aturar el socialisme" i, alhora,per fomentar el benestar dels treballadors.

- La Welfare Theory és el desenvolupament de teories eco-nòmiques com les de V. Pareto (Cours d'EconomiePolitique, París, 1886) o A. C. Pigou (The Economics ofWelfare, Londres, 1920), que van posar les bases de l'es-cola del benestar.

- L'economista anglès J. M. Keynes va proposar la inter-venció de l'Estat en l'economia per evitar crisis com la queell mateix va estudiar el 1930, provocada per una davalla-da de la demanda agregada, que conduí a una situació d'a-tur greu al Regne Unit.

- En la doctrina social catòlica s'ha desenvolupat també elconcepte d'Estat social, que, a més de defensar l'Estat dedret, proposa la realització del bé comú i crea així les con-dicions perquè els ciutadans puguin realitzar-se com a per-sones.

- W. H. B. Beveridge (Social Insurance and Allied Services,1942) va proposar un sistema universal de lluita contra lapobresa que protegís la població davant de qualsevol menade contingències, incloent-hi la percepció d'uns ingressosmínims, finançat pels impostos recaptats per l'Estat, demanera que les prestacions fossin idèntiques per a contin-gències iguals.

1.2. Situació actual

Vegem exemples de diferents sistemes en alguns països:

Alemanya

Després de la Segona Guerra Mundial, la nova RepúblicaFederal va crear un model d'organització socioeconòmicaen què totes les experiències i els progressos del sistemade protecció social inspirat en el principi d'asseguranças'integraven en un sistema més ampli i corregien les limi-tacions de l'economia de mercat liberal-individualista ambmecanismes redistribuïdors de la renda originada en l'in-tercanvi normal del mercat. Aquesta influència de les con-notacions socialitzants del sistema beveridgià, del RegneUnit i els països nòrdics, va prendre en el sistema alemanyla denominació d'economia social de mercat.

Així, doncs, a Alemanya hi ha un procés doble per a la for-mació de renda: distribució originària de la renda amb elssalaris dels treballadors i els beneficis dels empresaris,amb costos salarials que inclouen vacances, subsidis d'ac-cidents, assegurança d'atur, etc., i la redistribució de larenda que es fa per mitjà de pagaments directes de l'Estato d'institucions autònomes de caràcter públic, dels quals esbeneficien determinats membres de la societat que no par-ticipen en el procés de distribució originària (donada per laparticipació individual en el procés productiu): malalts,gent gran, la família com a entitat, etc.. Últimaments'han implantat uns costos socials complementaris, com



ara l'assegurança legal de vellesa, famílies nombroses,ajudes per a l'habitatge, etc., i, finalment, altres costosmés indirectes, com ara els derivats de la protecció peracomiadament.

Suècia

Com tots els països escandinaus, Suècia va adoptar l'ob-jectiu d'aconseguir el major nivell d'igualtat social possiblei va assegurar un bon grau de qualitat de vida a tots elsciutadans.

El 1938, amb l'Acord de Saltsjöbaden, es van posar lesbases de l'EB, i es va aconseguir així el consens entre cam-perols i obrers, treballadors i empresaris, entre obrers iassalariats i elits obreres i alts funcionaris. Aquest acordsignifica la cessió d'una part important de les capacitatsindividuals i col·lectives de decisió a l'Estat, i garanteix alsciutadans un elevat nivell de seguretat.

Per tal de garantir-lo, l'Estat suec adoptà cinc valors fona-mentals:

- Plena democràcia, tant política com social i econòmica.

- La recerca permanent del consens, en una concepcióinterclassista de la democràcia.

- Compatibilització de la igualtat social i l'eficiència econò-mica.

- Control social de l'economia, mitjançant les cooperatives.- Un sector públic potent, que amplia les capacitats d'elec-ció dels ciutadans.

A diferència del sistema alemany, el suec es va bastir ambtot un entramat social que es basa en un sistema fiscalmolt progressiu i elevat, que tendia a la igualació de lesrendes i de les oportunitats, recolzat en el consens social ipolític, en absència de tensions socials.

Regne Unit

L'Estat providència (Estat del Benestar, EB), proposat pelBeveridge Report i posat en marxa l'any 1945, acabada laSegona Guerra Mundial, consistia en una societat que ten-dís a la plena ocupació, els contractes de treball fixos, lesfamílies estables i una distribució de la renda que podiareduir les desigualtats d'una manera progressiva. Elgovern britànic seguia les polítiques keynesianes de man-tenir una ocupació elevada, mitjançant la intervenció del'Estat en l'economia (taxes d'atur per sota del 8,5 i situa-cions d'atur inferiors a sis mesos).

Especial rellevància va assolir el Servei Nacional de Salut(NHS), que, com la resta de serveis i cobertures de l'EB, téun finançament a través dels pressupostos generals del'Estat, és a dir, amb finançament impositiu (declaració derenda) i no contributiu (quotes a la Seguretat Social), comés l'alemany.

Espanya

A l'Estat espanyol, parlant amb propietat, no es pot afirmarque s'hagi assolit un Estat del benestar com s'ha exposaten el cas d'altres països europeus, malgrat que ja a princi-pi del segle passat (Llei Dato, 1900), es comença a legis-lar sobre temes de protecció en algunes contingències(accidents de treball). Seguint la característica esmentadamés amunt, sota la dictadura del règim franquista es vanimplantar algunes mesures de protecció, a partir del modelalemany, de finançament per quotes patronals i dels treba-lladors, que únicament protegien el sector de treballadorsindustrials per compte d'altri. És a dir, es tractava d'un sis-tema de Seguretat Social amb un seguit de limitacions enla cobertura poblacional que no assolia les condicions míni-mes per poder definir-lo com a Estat del benestar. I haestat així, amb algunes millores, fins a l'últim quart delsegle XX.



1.3. Les propostes de reducció de l'Estat del benestar

Ja els liberals europeus del segle XIX proposaven "l'Estatmínim", que gastés l'imprescindible, per mantenir baixa lapressió fiscal per tal de no interferir en l'activitat privada,com a motor del creixement econòmic. Els impostos haviende ser proporcionals en la seva distribució, eficients i eco-nòmics en la seva recaptació, neutrals en l'assignació, sufi-cients per evitar el dèficit i fàcils de cobrar, tot plegat perno immiscir-se en l'activitat econòmica dels individus,impedir qualsevol possibilitat intervencionista de l'Estat ilimitar la intervenció d'aquest, exclusivament, a les políti-ques de defensa, justícia i seguretat.

Aquestes teories liberals van fracassar parcialment enbona part dels països europeus, per les raons i en elsmoments històrics que s'han comentat anteriorment (gue-rres mundials, crisis econòmiques, consolidació de règimssocialistes, etc.).

En el moment actual, i des de fa més de dues dècades, elsmentors del pensament liberal tornen a plantejar un refor-çament dels principis més radicals del sistema capitalis-ta (individualisme, propietat privada, lliure mercat icompetència), amb el propòsit d'aconseguir la imposiciód'aquests principis sobre conceptes com la cooperació i lasolidaritat. Aquest procés, que apunta directament contrales polítiques i institucions de l'Estat del benestar, utilitzadiverses vies d'argumentació:

- La competitivitat de l'economia en un mercat globa-litzat imposa com a instrument de competència la reducciódels costos laborals i socials.

- La crisi fiscal, produïda pel cercle viciós: despesa públi-ca - impostos - manca d'estalvi - no inversió - dèficit públic- més impostos, etc., que justifica la disminució de la pres-sió fiscal individual.

- La crisi de legitimitat de l'EB, ja que l'Estat és el cul-pable de "la mandra dels passius", els quals alimentasense induir-los a treballar, i com a conseqüència s'ha d'e-xonerar els actius de subvencionar els passius amb el sub-sidi d'atur.

- L'efecte expulsió. L'Estat ha acaparat els espais rendi-bles, amb la consegüent expulsió de l'activitat privada i lareducció del marge de beneficis a les empreses. En sónexemples la gran expansió dels serveis a les persones(educació, sanitat, serveis socials, etc.), que vol gestionarel sector privat, o l'impediment del finançament d'aquestsector si hi ha un fort endeutament públic.



Valoració sindical

Aquest discurs, basat en la idea de "menys estat", presen-tat des del model neoliberal, ha intentat convertir-se enhegemònic a l'Europa dels últims vint anys, però, malgratels recursos utilitzats (mitjans de comunicació, declara-cions "d'experts qualificats", etc.), no ha aconseguit intro-duir retrocessos importants en les institucions de l'Estatdel benestar, encara que hem de reconèixer importantsvictòries ideològiques, que podrien acabar legitimantretalls o modificacions substancials en els models de pro-tecció social. Sense entrar en els resultats de greu perju-dici causat per polítiques concretes com les de MargaretThatcher al Regne Unit, d'altres líders i pensadors políticsfan defensa d'allò que anomenen "l'Estat timoner", o sigui,que l'Estat s'ha de limitar a portar el timó de la barca,mentre que la societat civil és la que ha de remar permoure-la.

Així, doncs, des del plantejament de la denigració del queés públic ("ineficient") enfront del que és privat ("eficaçeconòmicament"), i que intenta justificar a partir d'unateòrica associació de la societat civil només amb el mercat,les propostes neoliberals s'orienten cap a:

- Rebaixar la pressió fiscal perquè l'individu o l'empresadisposin de llibertat per comprar o invertir.

- Reduir el valor de les pensions públiques, deixar-les coma cobertura de subsistència i confiar en l'estalvi privat coma previsió individual.

- Privatitzar els serveis públics (sanitat, serveis socials,etc.) com la forma de produir més barata i més a gust delconsumidor, que, segons les seves possibilitats, pagaria dela seva butxaca "els plusos", per sobre dels serveis bàsicsmínims.

Amb diferents opinions sobre el grau d'aplicació, però com-partint el criteri que l'Estat del benestar és un obstacle pera la competitivitat i un fre a la perfecta assignació delsrecursos que cal aconseguir a través del mercat, l'objec-tiu del model neoliberal és convertir l'Estat delbenestar en un Estat assistencial de mínims, quecobreixi els estats de necessitats bàsiques dels més des-valguts (que el mínim sentiment altruista de la societatoccidental no permetria deixar desemparats), complemen-tat per uns serveis privats, la utilització dels quals depen-drà del nivell de renda del ciutadà, que modifica aquestestatus pel de client.

En definitiva, es tracta d'un discurs que té un cert predica-ment en uns estrats socials determinats, que John KennetGalbrait anomenava la "societat de la satisfacció", que pre-fereixen un cert nivell de disponibilitat econòmica actualque la previsió futura, si aquesta previsió representa unnivell impositiu més elevat avui, tant referit a coberturesde contingències individuals (malalties, subsidis) com refe-rit a externalitats que poden comprometre el futur delmedi ambient i la sostenibilitat del desenvolupament (efec-te hivernacle, esgotament dels recursos energètics, etc.).

Aquest posicionament neoliberal serà analitzat i contrastaten el capítol 3, amb els criteris d'equitat i eficiència social.


2. El sistema deSeguretat Social aEspanya

2. El sistema de Seguretat Social a Espanya2.1. Antecedents2.2. Situació actual2.3. Participació sindical en la gestió de la Seguretat Social

Valoració sindical

2. El sistema de Seguretat Social a Espanya

2.1. Antecedents

Tal com s'ha manifestat en el capítol anterior, al nostre paísno hem arribat a assolir mai un nivell d'Estat del benestarque pogués ser mereixedor d'aquest nom, atès que durantmolts anys han existit una sèrie de mancances importantsen la provisió de serveis i cobertures, en aspectes tan sig-nificatius com ara pensions no contributives (fins a l'any1990), cobertura sanitària universal (fins a l'any 1986),baixos nivells d'ajut a l'habitatge, inexistència de polítiquesefectives d'ajut a la família, de cobertura de la dependèn-cia per a persones grans (aquest mateix any 2007), etc.

El que sí que hem tingut ha estat un sistema de seguretatsocial d'arrel contributiva (quotes socials), seguint elmodel Bismark, que posteriorment ha anat ampliant-seamb cobertures universals, i que han tingut un finança-ment d'origen impositiu (pressupostos generals de l'Estat),adoptant el model Beveridge, fet que ens ha dut a unmodel mixt, tant en el finançament com en la provisió delsserveis i cobertures.

Cronològicament, el sistema de SS es va anar conformant,atenent als fets més remarcables, de la manera següent:

- Llei de 30 de gener de 1900 (Llei Dato), que va configu-rar el risc d'accident de treball com a responsabilitat del'empresari, i d'assegurança voluntària.

- Llei de 27 de febrer de 1908, que va crear l'INP (InstitutNacional de Previsió), amb la funció de "difondre i inculcarla previsió popular", a la qual molt posteriorment s'afegiriala gestió directa de la protecció establerta com a obligatò-ria per a diversos riscos.


pàg. 24 El sistema de Seguretat Social a Espanya

- La Reglamentació de l'assegurança obligatòria de vellesa,el 1919.

- L'any 1932 es va instaurar com a obligatòria l'asseguran-ça dels accidents de treball.

- La implantació del subsidi denominat "càrregues fami-liars", l'any 1938.

- Malaltia comuna i accident no laboral, amb prestacionssanitàries i econòmiques substitutives del salari, l'any1942.

- Malaltia professional, conseqüència d'un règim precedentde tractament de la silicosi, l'any 1947.

- Mentrestant, a partir del 1946 es va anar implantant unsistema d'assegurança social per branques de producció,representat per les mutualitats laborals, com a sistemacomplementari de protecció, principalment per vellesa isupervivència.

- L'any 1959 es va ampliar la cobertura social mitjançantla mutualitat agrària.

- L'any 1963 es promulga la Llei de bases de la SeguretatSocial, que és el primer intent de coordinar i unificar l'as-segurança social.

- El desenvolupament d'aquestes bases es porta a termeamb la Llei de Seguretat Social, de l'any 1966 (entretrenta i quaranta anys després que la majoria dels païsoseuropeus).

- No va ser fins a l'any 1970 que es va crear un règimespecial per als treballadors autònoms de la indústria i elsserveis.

- Finalment podem considerar la implantació d'unmodel de Seguretat Social al nostre país, d'una forma

més o menys acabada, l'any 1974 en el text refós de laSeguretat Social, que és el que en els seus fonaments estàvigent fins a l'actualitat, i que es va actualitzar en el Reialdecret legislatiu 1/1994, de 20 de juny.

El Reial decret llei 36/1978, de 10 de novembre, ja amb elrègim polític democràtic, fa una reestructuració profundadel sistema de gestió de la Seguretat Social, i creaquatre organismes:

- INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social), per a lagestió de les prestacions econòmiques.

- INSALUD (Instituto Nacional de la Salud), per a la ges-tió de les prestacions sanitàries.

- IMSERSO (Institut de Migracions i de Serveis Socials),per a la gestió de serveis socials.

- ISM (Instituto Social de la Marina), per a la gestió deprestacions per als treballadors del mar.

Amb la promulgació de la Constitució espanyola, l'any1978, concretament en el seu article 41, es consolida elsistema de Seguretat Social de la forma literal següent:"Els poders polítics han de mantenir un règim públic deSeguretat Social per a tots els ciutadans, que garanteixil'assistència i prestacions socials suficients enfront desituacions de necessitat, especialment en cas d'atur.L'assistència i prestacions complementàries han de ser lliu-res", amb la qual cosa queden instituïts un seguit de dretsde ciutadania que obliguen al desplegament de normeslegislatives que emboliquen encara més el panorama legis-latiu i la mixtura del sistema de protecció social.

Així, l'any 1986 es promulga la Llei general de sanitat,que promou la universalitat de l'assistència sanitària per atots els ciutadans i ciutadanes.



L'any 1990, amb la Llei 26/1990, s'universalitza efec-tivament el sistema de protecció social, tant en l'as-pecte d'atenció sanitària com en les prestacions no contri-butives, aquest cop sí, d'acord amb els principis de l'Estatdel benestar.

L'últim text refós de la Seguretat Social és el Reial decretde 20 de juny de 1994.


Amb aquest desenvolupament tardà i fet a batzegades,sota la demanda social i la pressió sindical, ens trobem alnostre país amb un conglomerat de departaments adminis-tratius, entitats gestores i col·laboradores, règims decobertura, etc., que conformen una xarxa de protecciósocial complexa i heterogènia. El resultat, fins al dia d'a-vui, és el següent:

- Drets: tots els ciutadans i ciutadanes tenen dret a laSeguretat Social segons l'article 41 de la Constitució, iaquest s'ha d'ajustar a les disposicions de la Llei general dela Seguretat Social.

- Finalitats: garantir a les persones compreses en el campd'aplicació de la LGSS, per la realització d'una activitat pro-fessional o per complir els requisits exigits en la modalitatno contributiva, així com als familiars o assimilats al seucàrrec, la protecció adequada en les contingències i situa-cions previstes en la Llei.

La modalitat "no contributiva", a la qual fa referència l'a-partat anterior, són aquelles prestacions de les quals gau-deixen persones amb necessitats que, no havent cotitzatmai a la Seguretat Social, o havent-ho fet per sota delperíode de carència establert, tenen dret a percebre-les pelcaràcter d'universalitat que té la LGSS, en compliment dela Constitució.

- Obligatorietat d'afiliació: l'afiliació a la SeguretatSocial és obligatòria per a totes aquelles persones queexerceixin la seva activitat laboral en el territori nacional;l'afiliació és única per a tota la vida i per a tot el sistema(un sol número de la Seguretat Social per a tota la vidalaboral i per a qualsevol feina desenvolupada).

- Irrenunciabilitat dels drets: qualsevol pacte, indivi-dual o col·lectiu, pel qual el treballador renunciï als dretsque li atorga la LGSS, és nul.

- Pel que fa a la cobertura de les contingències laborals,l'assegurança es realitza a través de l'INSS, que té delega-da la gestió a les mútues d'accidents de treball i malaltiesprofessionals, que s'encarreguen tant dels subsidis perincapacitat, com de l'atenció sanitària i rehabilitadora.

El finançament d'aquesta prestació es fa a través de quo-tes a la Seguretat Social. Per ampliar informació sobre lesmútues d'accidents de treball i malalties professionals,consulteu la Guia sindical sobre mútues d'accidents de tre-ball i malalties professionals, CONC, 2006(http://www.ccoo.cat/slaboral/index.htm)

- Respecte a les contingències comunes, la seva cober-tura va a càrrec dels serveis de salut de les CA pel que faa l'atenció sanitària, però no per al subsidi d'incapacitattemporal, que gestiona l'INSS. Encara que, des de l'any1995, les empreses poden demanar, voluntàriament, queles prestacions econòmiques per incapacitat els les gestio-ni la mútua d'accidents, en lloc de l'INSS. El finançament d'aquesta prestació es divideix en duesfonts diferents, l'atenció sanitària va a càrrec dels pressu-postos generals de l'Estat, amb la recaptació d'impostosdirectes i indirectes (ja que es tracta d'una prestació uni-versal), i els subsidis per incapacitat temporal, a càrrec deles quotes a la Seguretat Social dels treballadors i treballa-dores i dels empresaris (perquè es tracta d'una prestaciólligada a l'activitat laboral).



- A més de les mútues d'accidents de treball, hi ha algunesempreses privades que poden fer l'opció de col·laboraramb la Seguretat Social i gestionar directament les presta-cions referides a les contingències laborals.

- La cobertura social als treballadors i treballadores no ésigual per a tothom, sinó que depèn del sector de produc-ció en el qual treballin; així, doncs, hi ha diferents règimsde cobertura i cotització:Règim general, per als treballadors per compte d'altri dela indústria i els serveis.Règim d'autònoms, per als treballadors per comptepropi.Règim agrari, per als treballadors del camp.Règim de la llar, per a les treballadores del servei domès-tic.Règim de la mineria, per als treballadors de les mines.Règim d'artistes, toreros, etc., per a aquests col·lec-tius.Règim d'estudiants, per a les persones majors d'edatque estan cursant els seus estudis.Règim de funcionaris públics, civils i militars.

- Pel que fa a la cobertura de contingències d'altres col·lec-tius, com ara professionals liberals (advocats, arquitectes,metges, etc.), l'han de cercar individualment, i normal-ment ho fan mitjançant mutualitats de previsió social,col·legials o corporatives.

- De la mateixa manera que l'INSS delega la gestió a lesmútues d'accidents per a un col·lectiu determinat de tre-balladors en els règims abans esmentats, també ho fa ambuns altres col·lectius, però en aquest cas delega fins i totla funció d'assegurança sanitària a més de la simple ges-tió, és a dir, que les cotitzacions d'aquests col·lectius no esfan a l'INSS sinó a les mutualitats públiques d'asseguran-ça següents: MUFACE: asseguradora dels funcionaris de l'Administracióde l'Estat (mestres, cossos generals de funcionaris, etc.).

MUNPAL: asseguradora dels funcionaris de l'Administraciólocal.MUGEJU: asseguradora dels funcionaris de l'Administracióde Justícia.ISFAS: asseguradora dels membres de les forces arma-des.ISM: asseguradora dels treballadors del mar (integradarecentment, pel que fa a l'atenció sanitària, al SistemaNacional de Salut).PAMEM: asseguradora per al personal de l'Ajuntament deBarcelona.PAASIS: asseguradora sanitària de la Diputació deBarcelona.Així, doncs, el SNS no gestiona l'atenció sanitària de totsaquests col·lectius de treballadors, ja que en la gran majo-ria dels casos la llibertat d'escollir el proveïdor sanitari queels ofereixen aquestes mutualitats els porta a escollir pro-veïdors privats. Aquesta situació de diversificació de la gestió de les pres-tacions de la Seguretat Social és el resultat de l'aplicacióprogressiva de la cobertura de la SS als diferents sectorsd'activitat i col·lectius de treballadors, que abans de per-tànyer al sistema públic, s'havien adherit a institucions pri-vades, mutualitats, etc., per cobrir particularment lesseves contingències, i al moment que l'Administraciódetermina fer la cobertura pública d'aquests col·lectius,decideix que ho continuïn gestionant les mateixes entitats.(Vegeu Annex V. Quadre sinòptic de l'estructura de laSeguretat Social i del sistema nacional de salut).

En el capítol següent s'exposaran les característiques delnostre sistema sanitari, després d'enquadrar-lo en un delsmodels genèrics de sistema de prestació de serveis sanita-ris.



2.3. Participació sindical en la gestió de la Seguretat Social

L'article 60, Participació en la gestió, del text refós de laSeguretat Social, textualment diu: "Es faculta el Governper regular la participació en el control de la gestió de lesentitats gestores, que s'ha d'efectuar gradualment, des delnivell estatal fins al local, per òrgans en els quals figuren,fonamentalment, per parts iguals, representants dels dife-rents sindicats, de les organitzacions empresarials i del'Administració pública."

El desenvolupament d'aquest article es va produir mitjan-çant els reials decrets següents: RD 3064/1978, de 22 dedesembre: creació dels consells generals de l'INSS,l'INSALUD I l'IMSERSO. Aquests consells de participacióestan formats per representants, a parts iguals, d'empre-saris, sindicats i Administració. El règim de funcionamentintern d'aquests consells va ser establert per l'Ordre minis-terial 156 de 1980.

Les funcions dels consells són: - Elaborar els criteris d'actuació dels instituts.- Elaborar l'avantprojecte de pressupost.- Elaborar la memòria anual, per elevar-la al Govern.Els consellers tenen dret a:- Debatre els temes plantejats, efectuar propostes i plan-tejar mocions.- Exercir el dret a vot.- Formular precs i preguntes.- Obtenir la informació necessària per poder exercir correc-tament les funcions assignades.L'estructura administrativa es basa en l'organització terri-torial provincial; així, hi ha els nivells següents:- Consells generals (estatals).- Consells provincials.Cada un d'aquests consells es dota d'una comissió execu-tiva, amb participació de tres membres de cada una de lesrepresentacions sindicals, patronals i administracions.

Valoració sindical

A banda de la consideració global de la tardana consolida-ció del sistema de Seguretat Social al nostre país, en com-paració amb els del nostre entorn, de la manca de presta-cions en alguns aspectes fonamentals, com ara els ajuts ales famílies, noves prestacions a la dependència per a lagent gran, o una política suficient d'habitatge social i larevisió de les menors quanties dels subsidis, hi ha algunsaspectes en el nostre sistema de Seguretat Social que hau-rien de ser revisats, ordenant-los, racionalitzant-los i/ohomogeneïtzant-los.

Hem vist com hi ha un seguit de col·lectius de treballadorsamb "règims" de Seguretat Social diferents, tant en lescotitzacions com en les prestacions, diferències que,actualment, no tenen cap sentit.

Un altre aspecte que cal revisar, per homogeneïtzar-lo, ésla discriminació tant en la gestió com en les prestacions deles contingències professionals i de les contingènciescomunes, que mantenen les diferències, per imposicióadministrativa, sense cap base científica, conseqüènciad'un procés històric, ja superat (des del moment que hi hauna cobertura universal d'atenció sanitària al nostre país),diferència que en aquests moments es demostra ineficient,pels incentius perversos que provoca, i que desvia decla-racions de contingències laborals a comunes i a l'inrevés.Aquesta incongruència, prevista ja en la Llei de bases de laSeguretat Social de l'any 1963, i recordada novament enl'Informe Duran (gener de 2001), ha de ser motiu d'undebat social en profunditat, que prevegi també altresaspectes, com ara el manteniment o no de les mutualitatspúbliques d'assegurança (MUFACE, ISFAS, etc.).

Així, doncs, a més de l'aprofundiment en la millorade les prestacions existents, s'ha de mantenir unaactitud de defensa del sistema de Seguretat Social,



i s'ha de cercar la seva consolidació, pel que aixòrepresenta de manteniment de la cohesió social mit-jançant la solidaritat, tant actual com intergenera-cional.

3. Els sistemessanitaris

3. Els sistemes sanitaris3.1. Contextualització dels sistemes sanitaris enl'Estat del benestar3.2. Els diferents models de sistemes sanitaris

3.2.1. Sistema sanitari socialdemòcrata3.2.2. Sistema sanitari corporatiu3.2.3. Sistema sanitari liberal

3.3. Característiques diferencials en modelssemblants

Valoració sindical

3. Els sistemes sanitaris

3.1. Contextualització dels sistemes sanitaris en l'Estat delbenestar

En un estudi fet l'any 1976 als Estats Units (An epidemio-logical model for health policy analysis, Dever GEA), deforma molt gràfica es visualitza la relació entre el sistemasanitari i la salut dels individus. En l'estudi queda reflectitque, en gran mesura, la salut depèn més dels estils de vidai de les condicions de l'entorn que dels mateixos serveissanitaris.

Així, doncs, la contribució potencial a la reducció de lamortalitat, en percentatge, segons aquest estudi, corres-pon als factors següents:

Biologia humana ..... 27%Entorn ................... 19%Hàbits de vida ........ 43%Serveis sanitaris ..... 11%

La paradoxa plantejada en l'estudi americà es veu quancompara aquesta influència en la salut amb els diners que,en conjunt, es gasta la societat en cada un d'aquests fac-tors esmentats:

Biologia humana..... 6,9%Entorn ................... 1,6%Hàbits de vida......... 1,5%Serveis sanitaris...... 90,0%

Malgrat que en els últims anys la despesa s'ha incremen-tat tant en la investigació biològica com en el mediambient, podem constatar que arreu del món la relacióinfluència dels factors / recursos esmerçats continua moltdesviada cap als serveis sanitaris assistencials.


pàg. 36 Els sistemes sanitaris

La relació entre l'Estat del benestar i la salut dels ciutadansés més directa i efectiva en la seva incidència quan aquestinverteix i desenvolupa polítiques d'habitatge, d'educació,de medi ambient, de qualitat de l'ocupació laboral, que nopas polítiques de serveis sanitaris, i sobretot la relació ésmés cost/eficiència, que, en aquest cas, vol dir més rendi-ble socialment.

Tenim un exemple molt clar i més proper, com són les dife-rents enquestes de salut de la ciutat de Barcelona, en lesquals s'evidencien diferències d'expectativa de vida en néi-xer, entre els ciutadans dels diferents barris de la ciutat,diferències que arriben fins a deu anys.

Per tant, sempre que parlem de la salut dels ciutadans idels sistemes sanitaris dels països, hem de fer-ho de formaglobal i absolutament interrelacionada amb la resta de fac-tors que influeixen per assolir una qualitat de vida digna,com ara habitatge, entorn, educació, treball, etc. En defi-nitiva, dins d'un context d'Estat del benestar com els ques'han descrit més amunt.

3.2. Els diferents models de sistemes sanitaris

De la mateixa manera que els sistemes de Seguretat Socialo els models d'Estat del Benestar tenen formes i desenvo-lupaments diversos als diferents països, també els siste-mes sanitaris adopten formes, models i finançaments pro-pis en cada país. De tota manera, a trets generals, espoden fer agrupacions genèriques amb els models queadopten graus de cobertura i vies de finançament sem-blants.

Així, doncs, es poden plantejar tres models genèrics de sis-temes sanitaris:- Socialdemòcrata (Regne Unit i països nòrdics, i parcial-ment Espanya). - Corporatiu (Alemanya, i parcialment Espanya).

- Liberal (Estats Units).

3.2.1. Sistema sanitari socialdemòcrata

- Dret a la protecció de la salut, pel fet de ser ciutadà o ciu-tadana.- Sistema públic d'assegurança, mitjançant un ServeiNacional de Salut.- Finançament públic, a través d'impostos generals.- Cartera de serveis única i universal.- Provisió pública dels serveis, mitjançant gestió directa oindirecta.- Nivell d'equitat total en l'accés.- Nivell d'eficiència social molt alta (% del PIB / coberturapoblacional).- Prevenció de la malaltia realitzada des del primer nivelld'atenció primària.- Vigilància de la salut pel Departament de Salut i les admi-nistracions locals.

3.2.2. Sistema sanitari corporatiu

- Dret a la protecció de la salut, condicionat a la situaciólaboral.- Sistema d'assegurança mitjançant Seguretat Social.- Tipus de finançament públic, a través de quotes socials(empresaris i treballadors).- Assegurança obligatòria, sectorial i múltiple (cada sectorde producció o de serveis té la seva mútua).- Provisió de serveis privada (mútua, asseguradora).- Menor nivell d'equitat en l'accés (restringit a les personesactives i els seus "beneficiaris").- Nivell d'eficiència social limitada al sector poblacionalproductiu.- Accions preventives en l'àmbit d'atenció primària.- Vigilància de la salut per part de les administra-cions.3.2.3. Sistema sanitari liberal



3.2.3. Sistema sanitari liberal

- Dret a la protecció de la salut condicionat a la situacióeconòmica individual.- Sistema d'assegurança i gestió privats.- Finançament privat (generalment a través de pòlisses decompanyies asseguradores).- Assegurança privada, individual o col·lectiva a través del'empresa.- Provisió de serveis per centres privats, concertats perl'asseguradora.- No hi ha equitat d'accés al sistema.- L'eficiència social és molt baixa (gran quantitat de ciuta-dans resta fora del sistema).- La prevenció de la malaltia, com a activitat incorporadaal sistema, no existeix.- Vigilància de la salut com a intervenció de l'Administració.- Existència de serveis públics de beneficència per a perso-nes grans i per a pobres (Medicare i Medicaid).

3.3. Característiques diferencials en models semblants

Tal com s'ha vist en el capítol dels antecedents en la for-mació de l'Estat del Benestar, cada país ha anat desenvo-lupant el seu propi sistema de cobertura de les contingèn-cies, i ha adoptat amb el pas del temps característiquesd'uns i altres sistemes i, al capdavant de tots ells, el nos-tre país, que ha arribat a configurar un sistema de segu-retat social mixt, tant en el finançament com en lacobertura de contingències i en les fórmules de gestió, queen la pràctica representa un sistema socialdemòcrata, pelque fa a l'atenció sanitària per malaltia comuna, i un siste-ma corporatiu, pel que fa a l'atenció de les contingèncieslaborals (accidents de treball i malalties professionals).

En aquest sentit, veiem la diferència entre el NHS delRegne Unit i el nostre Sistema Nacional de Salut.Començant pel fet que l'anglès és un "servei" (únic per a

tot el territori de l'Estat), mentre que l'espanyol és un "sis-tema" (compost per diversos "serveis" de cada comunitatautònoma); passant per l'abast de la cobertura de contin-gències, que al Regne Unit el NHS les cobreix totes, comu-nes i laborals, i a Espanya només cobreix les contingènciescomunes (les laborals les gestionen les mútues d'acci-dents); fins a la prestació dels serveis, que els anglesosfan mitjançant hospitals públics i equips de metges privatsd'atenció primària, mentre que els espanyols tenen diver-sificada la provisió de serveis, entre entitats públiques iprivades, amb grans diferències entre serveis autonòmicscom veurem més endavant. Pel que fa al finançament, elsanglesos el fan a través dels pressuposts generals del'Estat i aquí és mixt, per PGE (el sistema públic de salut)i per quotes a la Seguretat Social (les mútues d'accidentsde treball).



Valoració sindical

Deixant de banda el substrat ideològic de partida, quedaconstatat per les llargues i variades experiències d'altrespaïsos, que el més eficient és el sistema anomenat social-demòcrata, tant en l'àmbit individual com, sobretot, en elcol·lectiu.

Les propostes neoliberals de "deixar a l'actuació del mer-cat" la provisió de l'atenció a la salut dels ciutadans, comja s'ha comentat anteriorment, no tan sols resulten pocequitatives, sinó molt menys eficients socialment, i com aexemple paradigmàtic tenim la despesa conjunta (privadai pública) en serveis sanitaris als Estats Units, que depas-sa el 14% del PIB, enfront de la despesa conjunta aEspanya, que està al voltant del 7% del PIB, amb cobertu-res poblacionals que als EUA deixen fora del sistema unsquaranta milions de ciutadans, o sigui el 20% de la pobla-ció, que ha de recórrer als serveis de beneficència, amb elque això representa de "prestació graciable" per part de lesinstitucions, mentre que a Espanya cobreix més del 99%de la població, amb absoluta igualtat d'accés per a tothom,i que, com que és un dret subjectiu de ciutadania, pot serexigit legalment si no és satisfet.

Basar la cobertura de les necessitats d'atenció sanitària enles regles del mercat competitiu és ignorar les fallides queintrínsecament aquest conté, i que per un tema com l'aten-ció a la salut és inadmissible.

Els problemes clàssics del mercat, com ara la seleccióadversa1, el risc moral2 i les asimetries d'informació3, trac-ten de ser superats per les asseguradores privades mitjan-çant la preselecció de clients, per edat, sexe, patologies

1 Rebuig de les persones malaltes.2 Actituds personals de risc per la salut.3 Tant de la persona com de l'asseguradora.

prèvies, etc., limiten les cobertures i el nombre d'actesmèdics, o bé instauren pagaments específics, i amb exclu-sió sistemàtica dels malalts crònics i els vells. Per altrabanda el risc moral (a part del comportament personaldescuidat) també es elevat, pel que representa d'utilitza-ció inadequada o excessiva dels serveis, si no incrementacostos al pacient (increment de quota per nombre de visi-tes) o beneficia el metge (cobrament per acte mèdic). Lamanca d'informació, concretament en matèria de salut, esrevela com un problema important, tant per a l'assegura-dora, a causa de la incertesa del risc individual de cadaassegurat, com per a la persona que s'assegura, d'haverd'escollir l'opció d'assegurança més adequada per a ella.

Tot plegat, al contrari del que els defensors delmodel de mercat anuncien, en el conjunt del siste-ma d'assegurança privada es produeix un alt graud'ineficiència.

Al contrari, en els sistemes de cobertura pública i univer-sal hi ha uns guanys en eficiència considerables:

- El primer guany en eficiència dels sistemes públics d'as-segurança és la reducció de la incertesa, ja que la cober-tura de risc és total per a tothom.

- El segon guany en eficiència es deu al fet que tothomestà obligat a finançar l'assegurança (via impostos), ambla qual cosa s'assoleix un nivell de cobertura socialmenteficient, no aconseguida per part de les assegurances pri-vades.

- El tercer guany fa referència a l'estabilitat que dóna alconjunt de la societat la certesa de l'atenció a la salut, ambla garantia individual de recuperació de les capacitats bàsi-ques, per a la reintegració de l'individu a la vida normal.

- Finalment hi ha un altre guany en eficiència macrodinà-mica del sistema econòmic, per la redistribució de recursosque fa una assignació socialment òptima.



Així, doncs, el model públic i universal, tant des delpunt de vista teòric com des de l'empíric, assajat irevalidat en diferents països del nostre entorn, esdemostra més socialment rendible.

Tanmateix, la intervenció de l'Estat en l'assegurament deprestacions sanitàries també provoca alguns "efectessecundaris" indesitjables, i per evitar-los s'han de prendremesures de control i de correcció.

Es poden enumerar, com a més significatius, els efectessecundaris següents:

- El risc moral (el descuit de la pròpia cura de l'individu) entenir assegurada l'atenció sanitària.- L'efecte monopoli, en estar regulat tot el sistema perl'Estat, en aquells aspectes com ara titulacions, acredita-cions, controls de qualitat, etc.- Restriccions a la sobirania de l'individu, amb la regulacióper part de l'Administració dels nivells de l'atenció, la rela-ció d'agència (el metge decideix les actuacions i les deriva-cions), subsidis reglamentats, etc.- L'aparició de free riding (aprofitats del sistema), els queabusen del sistema per la facilitat d'accés a les presta-cions, ja siguin de serveis, de medicaments o de subsidis.- Els incentius compatibles (relacionats amb el sobrecon-sum), tant per part dels pacients (els "principals", en larelació d'agència), com per part dels facultatius (els"agents").

Per aquest conjunt de situacions, l'Estat ha de preveure unseguit d'actuacions que en minimitzin els efectes, com ara:

- L'educació i la informació sanitàries. - La possibilitat d'elecció de serveis.- El control de la certesa en situacions de necessitat d'a-tenció sanitària o de subsidis.- La incentivació a la racionalització de la despesa.- Etc.

4. El SistemaNacional de Salut

4. El Sistema Nacional de Salut4.1. Antecedents4.2. Situació actual4.3. Característiques del SNS

4.3.1. Cobertura de les contingències4.3.2. Nivells d’atenció sanitària

4.3.2.1. Cartera de serveis comuns del SNS4.3.2.2. El copagament4.3.2.3. Prestacions excloses de finançamentpúblic.

4.4. Evolució dels mètodes de finançament del SNS4.4.1. Antecedents4.4.2. Situació fins al 31 de desembre de 20014.4.3. Situació a partir de l’1 de gener de 20024.4.4. Acord de finançament 2006-2007

4.5. El pressupost del SNS4.6. Els traspassos de competències sanitàries a les comuni-tats autònomes4.7. Els nivells de competències sanitàries

Valoració sindical

4. El Sistema Nacional de Salut

4.1. Antecedents

Ja en els capítols anteriors s'ha vist la relació originàriaentre el sistema sanitari i el de la Seguretat Social, queactualment continua amb lligams i interrelacions impor-tants, com ara el patrimoni dels edificis hospitalaris, que éspropietat de la Seguretat Social, o el règim laboral de granpart dels treballadors i treballadores del sistema sanitari,que són estatutaris de la Seguretat Social, no pas del sis-tema públic de salut, o d'altres professionals, que, fins almoment de redactar aquesta guia, són titulars de sanitatpública a més de treballadors dels serveis sanitaris públics(cosa que a Catalunya està previst corregir mitjançant laproposta de Llei de salut pública, amb la dedicació delsprofessionals sanitaris a una o altra activitat en exclusiva ila creació de l'Agència de Salut Pública).

De les relacions laborals en el sistema, en tornarem a feresment de forma més extensa en el capítol 9.

Tal com s'ha dit, l'antecedent de creació d'un Ens dife-renciat per a la gestió de la prestació de serveis sanitarisva ser el Reial decret llei 36/1978, de 10 de novem-bre, que va crear l'Institut Nacional de la Salut(INSALUD), que es va fer càrrec de la gestió del patrimo-ni de la Seguretat Social, del seu personal, i dels serveisrelacionats amb l'atenció sanitària, en tot el territori del'Estat.

Aquell mateix any 1978, el Congrés dels Diputats aprova laConstitució espanyola, que en l'article 43 fa referènciaal dret a la protecció de la salut dels ciutadans i ciutada-nes del nostre país, en els termes següents:


pàg. 46 El Sistema Nacional de Salut

"Article 431. Es reconeix el dret a la protecció de la salut.2. És competència dels poders públics organitzar i tutelarla salut pública a través de mesures preventives i de lesprestacions i serveis necessaris. La llei ha d'establir elsdrets i els deures de tothom en aquest sentit.3. Els poders públics han de fomentar l'educació sanitària,l'educació física i l'esport. Així mateix, han de facilitar l'a-dequada utilització del lleure."


Per tal de desenvolupar aquest mandat constitucional, el29 d'abril de l'any 1986, va ser promulgada la Llei gene-ral de sanitat (LGS), que recollia els conceptes de pre-venció, curació, i rehabilitació de la salut, i la universalit-zació de les prestacions, entre d'altres. Aquesta llei debases va deixar apuntats, i molt oberts, alguns temes quehan propiciat interpretacions i desenvolupaments diferentsen cada una de les CA que tenen transferides les compe-tències en sanitat, atenent al Títol VIII de la mateixa CE,que els confereix àmplies competències en aquesta matè-ria.

Així, doncs, a grans trets, la LGS planteja:- La normativa bàsica sanitària per a tot l'Estat.- Les prioritats d'actuació: promoció de la salut i prevencióde la malaltia.- Atenció universal a tota la població i igualtat d'accés efec-tiu.- Integralitat d'actuació de tots els ens i administracionsimplicades.- Participació comunitària en la formulació de la políticasanitària i el seu control.- Creació dels serveis de salut autonòmics.- L'ordenació territorial de les estructures de gestió i admi-nistració.- Competències de les CA i corporacions locals.

- La gestió i l'administració, que s'han d'efectuar d'acordamb els principis d'eficàcia, celeritat, economia i flexibili-tat.- Promoció i millora de la salut mental.- Promoció, protecció i prevenció de la salut laboral.- Finançament: per cotitzacions socials, transferències del'Estat, taxes per prestació de determinats serveis, i peraportacions de comunitats autònomes i corporacionslocals.

Aquesta norma bàsica ha comportat tot un seguit de nor-matives de desenvolupament, que es poden consultaren l'annex II de "legislació" d'aquesta guia sindical. Tambés'han anat legislant normatives racionalitzadores i/orestrictives envers les prestacions que finança el sistema,com ara:- RD 9/1996, de 15 de gener, de regulació dels efectes iaccessoris finançats públicament.- RD 83/1993, de 22 de gener, que regula la selecció delsmedicaments a l'efecte del seu finançament pel SNS(popularment conegut com a "medicamentazo").- RD 1663/1998, de 24 de juliol, que amplia la relació demedicaments a l'efecte del seu finançament per fonspúblics (segon "medicamentazo").- Llei 42/1994, de 31 de desembre, d'acompanyament delsPGE per a 1995, en la qual es faculta les mútues d'acci-dents a gestionar el subsidi econòmic d'incapacitat tempo-ral i contingències comunes. I els RD de desenvolupament. - RD 1035/1999, de 18 de juny, de preus de referència enel finançament de medicaments.

És, doncs, a partir de l'any 1986, que es pot parlar dela proposta d'un model definit d'assegurament sani-tari públic al nostre país i d'unes prestacions ordena-des territorialment i integrades funcionalment, ques'anirà desenvolupant normativament molt a poc apoc fins a l'any 1995 i que a hores d'ara encara no haestat del tot assolit, sobretot pel que fa a la refor-ma de l'atenció primària (professionals amb jornadade dues hores i mitja) o l'atenció a la salut mental



(amb dèficit de serveis i d'equitat territorial en l'ac-cés), així com la manca d'assumpció real de la pre-venció de riscos i la salut laboral en moltes empre-ses, malgrat que fa dotze anys que ha estat publica-da la Llei.

Com s'ha comentat, una característica fonamental de laLGS és que presenta un text obert a la possibilitat dediversos desenvolupaments, segons si el tarannà de qui hoaplica és més o menys liberal o més o menys social.

Postulats com ara la participació comunitària poden arribara tenir un sentit o un altre, depenent de com s'articuli, i aquin nivell, i també de quin grau de compromís adoptil'Administració.

Principis com el de flexibilitat del sistema també restensubjectes al desenvolupament normatiu posterior, que potdecantar-se en sentits diferents, tant des del punt de vistade la diversitat de models de gestió, com de fórmules deprestació de serveis, etc.

Les diverses possibilitats de finançament del sistema queatorga la LGS és un dels aspectes que poden donar un sen-tit o un altre al model d'atenció universal, redistributiu dela renda i equitatiu en l'accés, si s'implanten, o no, taxes opreus públics a determinats serveis.

El títol VIII de la CE, com s'ha comentat més amunt, vaobligar a configurar un sistema, no pas un Servei Nacionalde Salut, perquè són les CA les qui tenen conferides lescompetències per desenvolupar els seus propis serveis desalut, la qual cosa dóna la possibilitat de desenvolupar sis-temes autonòmics amb característiques pròpies a cada undels territoris nacionals.

És així com, d'acord amb la pròpia configuració històrica decada autonomia, cada servei de salut té característiquesdiferencials en aquells aspectes en els quals la LGS deixapossibilitats d'actuació.

És per això que es pot parlar, per exemple, del "modelcatalà", pel que fa a provisió de serveis per part de tercers,o de les característiques de gestió de personal en el "modelbasc", o bé els "nous models de gestió", com les funda-cions públiques sanitàries (Galícia), les empreses públi-ques de salut (Andalusia) o les concessions dels serveissanitaris en àrees territorials concretes (València).

4.3. Característiques del SNS

4.3.1. Cobertura de les contingències

El SNS només cobreix la prevenció, la curació i la rehabili-tació de les malalties anomenades "comunes", que sóntotes aquelles contingències derivades de malaltia o acci-dent no relacionat amb el treball. Les contingències labo-rals són ateses per les mútues d'accidents de treball.

4.3.2. Nivells de l'atenció sanitària

- Salut pública- Atenció primària- Atenció especialitzada- Atenció d'urgència- Prestació farmacèutica- Prestació ortoprotèsica- Productes dietètics- Transport sanitari

4.3.2.1. Cartera de serveis comuns del SNS

L'última modificació de la cartera de serveis del SistemaNacional de Salut està recollida en el RD 1030/2006, de 15de setembre, de cartera de serveis comuns del SNS i pro-cediment per a la seva actualització. En resum, la carterade serveis és:



Cartera de serveis comuns de salut públicaÉs el conjunt d'iniciatives organitzades per les administra-cions públiques per preservar, protegir i promoure la salutde la població, mitjançant:- La informació i la vigilància epidemiològica.- La protecció de la salut. Disseny i implantació de políti-ques de salut i exercici de l'autoritat sanitària.- Promoció de la salut i prevenció de les malalties i de lesdeficiències.- Protecció i promoció de la sanitat ambiental.- Promoció de la seguretat alimentària.- Vigilància i control dels riscos per a la salut derivats deltrànsit internacional de mercaderies i persones.- Protecció i promoció de la salut laboral.

Cartera de serveis comuns d'atenció primàriaÉs la porta d'entrada al sistema, i presta tant serveis deprevenció com de curació. La implantació territorial s'es-tructura en zones bàsiques de salut (àrees bàsiques desalut a Catalunya) d'entre vuit mil i trenta mil habitants.Cada ABS té un equip d'atenció primària (EAP), que és unequip interdisciplinari, generalment compost per metgesde família, pediatres, infermers, dentista, treballadorsocial, personal auxiliar i administratiu. Els serveis prestatssón:- Atenció sanitària a demanda, programada i urgent tanten la consulta com en el domicili del malalt.- Indicació, prescripció i realització, si és el cas, de proce-diments diagnòstics i terapèutics.- Activitats en matèria de prevenció, promoció de la saluti atenció familiar i comunitària.- Activitats d'informació i vigilància en la protecció de lasalut.- Rehabilitació bàsica.- Atenció i serveis específics relatius a la dona, la infància,l'adolescència, els adults, la tercera edat, els grups de risci els malalts crònics.- Atenció pal·liativa a malalts terminals.- Atenció a la salut mental en coordinació amb els serveisd'atenció especialitzada.

- Atenció a la salut bucodental.

Cartera de serveis comuns d'atenció especialitzadaÉs el segon nivell d'assistència, amb els facultatius espe-cialistes i els recursos d'internament (hospitals). Els hospi-tals estan dividits segons el seu nivell de resolució en:generals bàsics, de referència i de tercer nivell, a bandadels centres monogràfics (salut mental, pediatria, urologia,etc.), i els serveis prestats són:- Assistència especialitzada en consultes externes.- Assistència en hospital de dia, mèdic i quirúrgic.- Hospitalització en règim d'internament.- Suport a l'atenció primària en l'alta hospitalària i/o hos-pitalització a domicili.- Indicació o prescripció, i realització, si és el cas, de pro-cediments diagnòstics i terapèutics.- Atenció pal·liativa a malalts terminals.- Atenció a la salut mental.- Rehabilitació en pacients amb dèficit funcional recupera-ble.

Atenció sociosanitària: a Catalunya hi ha una segona xarxade centres d'internament, que dóna cobertura al ProgramaVida als Anys, d'atenció a la gent gran amb dependència,causada per malalties cròniques i/o terminals, que al seutorn es divideix en tres nivells: llarga estada, convalescèn-cia i rehabilitació, i centres de dia.

Cartera de serveis comuns de prestació d'atenciód'urgènciaAquest tipus d'assistència es presta tant en els centressanitaris com fora d'aquests, tant a domicili com atenció insitu, amb les prestacions següents:- Atenció telefònica.- L'avaluació inicial i immediata dels pacients.- La realització dels procediments diagnòstics i terapèuticsnecessaris.- La monitorització, observació i reavaluació, si és el cas.- El transport sanitari, terrestre, aeri o marítim, assistit ono.



- La informació i l'assessorament als pacients o als seusacompanyants, si és el cas.- L'alta o la derivació al recurs més escaient.- La comunicació a les autoritats sanitàries de tot allò queho requereixi.

Cartera de serveis comuns de prestaciófarmacèuticaAquesta prestació comprèn els medicaments i productessanitaris, així com les actuacions adequades perquè elspacients els rebin segons les necessitats clíniques indivi-duals. Aquestes prestacions són:- El medicaments de finançament públic.- Els efectes i accessoris, d'acord amb la legislació vigent.- Les fórmules magistrals i preparats d'oficina de farmàcia,d'acord amb el formulari nacional.- Les vacunes individualitzades, d'acord amb la normativavigent.

Cartera de serveis comuns de prestacióortoprotèsica Consisteix en la utilització de productes sanitaris, implan-tables o no, amb la finalitat de substituir, modificar, corre-gir o facilitar una funció corporal.

Cartera de serveis comuns de productes dietèticsLa prestació d'aquests serveis comprèn la dispensació detractaments per a determinats trastorns metabòlics congè-nits, així com la nutrició enteral domiciliària.

4.3.2.2. El copagament

Malgrat que l'atenció sanitària és de prestació universal igratuïta en el moment de l'ús, hi ha unes prestacions perles quals els usuaris han de fer una aportació econòmica,prèviament establerta, en el moment de l'ús del servei,coneguda com a copagament. Aquestes són:

Medicaments- Els medicaments, de forma general, tenen una taxa decopagament del 40% sobre el preu estipulat de venda alpúblic. Les mutualitats públiques (MUFACE, ISFAS, etc.)tenen uns tipus de copagament diferents al règim general.- Hi ha un llistat de preus de referència. Si el producte far-macèutic receptat supera el preu estipulat de referència, elcopagament que l'usuari ha de fer és del 40% del preu dereferència, més el total de l'import de la diferència entreaquest i el preu de venda al públic del fàrmac.- Les excepcions al pagament són per als pacients jubilats,pensionistes, o aquells que tot i que no tenen aquestescondicions pateixen algun tipus de malaltia crònica.Aquests col·lectius també han de fer el copagament del'import que superi el preu de referència.

Ortopròtesis- També hi ha copagament en alguns productes ortopro-tètics.

Mòdul d'atenció social- A Catalunya hi ha una altra taxa de copagament per a l'a-nomenat "mòdul d'atenció social" en l'atenció residencialde llarga estada sociosanitària, en relació al nivell derecursos econòmics de la persona usuària del servei.- Resten exclosos del finançament públic serveis sanitariscom ara la reposició de peces dentals, obturacions i orto-dòncies per a majors de 14 anys, ulleres i aparells audí-fons, així com plantilles ortopèdiques, o bé cirurgia estèti-ca no reparadora.

4.3.2.3. Prestacions excloses de finançament públic

Com a mancances importants en el finançament de pres-tacions del Servei Nacional de Salut, podem posar com aexemples les següents: implantació de peces dentals, ulle-res, audífons, plantilles, etc.



4.4. Evolució dels mètodes de finançament del SNS

4.4.1. Antecedents

Tal com s'ha anat explicant, els orígens i el desenvolupa-ment del sistema sanitari han constituït, al nostre país, unmodel mixt en diversos aspectes, inclòs el finançament,durant molts anys. En un principi, doncs, els serveis sani-taris eren finançats a través de les quotes a la SS.

A partir de la LGS del 1986, es planteja la universalitat del'assistència, per la qual cosa ha de separar-se el finança-ment de l'assistència sanitària de l'aportació de quotes a laSS, que només fan les empreses i els treballadors i treba-lladores en actiu.

És per això que, des de l'any 1986, es comença a fer unfinançament mixt, amb aportació de fons provinents tantde la SS com dels PGE, i de forma progressiva es va anarrebaixant l'aportació de la SS i augmentant la dels PGE.Aquest tipus de finançament s'ha mantingut fins a l'any1999, en què es va completar al 100% el finançament delsistema sanitari per part dels PGE.

L'any 1981 es produeix la primera transferència de compe-tències en sanitat des de l'Estat a una comunitat autòno-ma, que va ser Catalunya, i es planteja per primer cop laforma de distribució dels recursos públics entre els dife-rents serveis autonòmics.

La distribució acordada en aquells moments va estar basa-da en la població censada. Segons el paràmetre de lapoblació, a Catalunya li corresponia un 15,9% dels recur-sos globals que l'Estat destinava a la sanitat, però la des-pesa històrica real comptabilitzada a Catalunya era supe-rior a la proposta plantejada, per la qual cosa es va esta-blir una readequació periodificada a la baixa, durant deuanys, fins a arribar a la xifra acordada.

Finalment, hi havia el compromís que si l'INSALUD, en laseva gestió directa, patia un desviament pressupostari,s'augmentarien en la mateixa proporció els pressupostosde sanitat transferits a les CA amb competències.

Hi ha dues excepcions en aquests tipus de finançament,que són les comunitats forals (Navarra i País Basc), en quèel finançament sanitari es determina segons l'aportació dela comunitat autònoma a la renda de l'Estat, i no sobre labase de la població protegida, cosa que sempre ha resul-tat beneficiosa per a aquestes autonomies.

4.4.2. Situació fins al 31 de desembre de 2001

Així, doncs, el finançament s'efectuava per transferènciade fons públics, procedents dels PGE, a l'INSALUD, i aquesttransferia a les diferents CA amb competències en sanitat,la part proporcional que els corresponia en partides finalis-tes (subjectes a despesa per la finalitat establerta).

El desglossament de la quantitat total transferida, segonsl'acord de finançament de l'any 1998, va ser el següent:- Percentatge corresponent al cens d'habitants de la comu-nitat autònoma.- Fons específic per a l'atenció a persones desplaçades.- Fons específic per a docència i investigació.- Fons específic per pèrdua de població.- Percentatge sobre l'estalvi produït en el subsidi per inca-pacitat temporal, segons compliment d'objectius prèvia-ment acordats entre les administracions estatal i autonò-miques.

Aquest acord de finançament va perdre la seva vigència aldesembre de l'any 2001, moment en què el Ministeri deSanitat va iniciar la negociació amb les CA per assolir unnou pacte de finançament a partir de l'any 2002, que ani-ria encaminat a incloure el finançament sanitari en elfinançament general de cada comunitat autònoma, ambl'ampliació de la recaptació d'impostos, tant directes (IRPF,



transmissions patrimonials, etc.) com indirectes (IVA) iespecials (tabac, alcohol, etc.) per part dels governs auto-nòmics.

4.4.3. Situació a partir de l'1 de gener de 2002

Aquest nou sistema de finançament es basava en els prin-cipis de suficiència, autonomia financera, corresponsabili-tat fiscal, solidaritat i estabilitat.

Les línies bàsiques d'aquest sistema eren:- Any base: exercici 1999.- Integració de competències: comunes i de seguretatsocial (serveis socials).- Increment de recursos: per a totes les CA.- Recursos: taxes + participació en una cistella fiscal.- FCI: inclou despeses corrents associades.- Assignacions d'envelliment de la població.

La cistella fiscal:- Taxes de serveis traspassats i taxa sobre el joc.- Tributs cedits: patrimoni, successions i donacions, trans-missions patrimonials i actes jurídics documentats.

L'espai fiscal autonòmic:- Els percentatges de la recaptació d'impostos correspo-nents a cada comunitat autònoma eren: 33% IRPF, 35%IVA, 40% alcohol, 40% tabac, 40% hidrocarburs, 100%energia, 100% matriculació de vehicles.

Estructura del finançament:- Competències comunes + sanitat + serveis socials

Competències comunes:- Fons general: 94% repartit segons % de població en rela-ció a l'Estat, 4,2% repartit segons % de superfície en rela-ció a l'Estat, 1,2% repartit segons dispersió poblacional,0,6% insularitat (Canàries i Balears). Mínim previ 6.600milions de ptes.

- Fons de renda relativa: 25.000 milions de ptes.- Fons d'escassa densitat de població: 8.000 milions deptes.- Garantia de mínims = dotació de 1999.- Modulació de la taxa de creixement.

Sanitat:- Fons general: 75% població protegida, 24% envellimentde la població, 0,5% insularitat (Canàries i Balears).- Fons específics: desplaçats, control incapacitat temporal(IT).- Assignacions d'anivellament.- Lleialtat institucional.- Garantia de mínims: índex d'evolució dels tributs del'Estat (ITE) i PIB nominal.

Serveis socials:- Manteniment de la dotació de 1999: població > 65 anys.

L'escenari teòric plantejat per aquest acord de finançamentde la sanitat millora la situació anterior en els puntssegüents:- Increment de recursos en la base de l'any 1999 (quedaconsolidat i actualitzat el pressupost del 1999 amb laquantitat afegida per l'estalvi en la IT).- Dos fons addicionals: control de la IT i fons de cohesió.- Evolució futura previsible superior al PIB nominal (en serl'increment de l'índex tributari superior al PIB nominal).- Possibilitat d'incorporació de la tributació de la fase mino-rista dels hidrocarburs, amb tram autonòmic (impost de labenzina).- Assignacions d'anivellament per desviació de poblaciósuperior a 3 punts.- Garantia de mínims.



4.4.4. Acord de finançament 2006-2007

Amb el canvi de govern produït a la Generalitat deCatalunya, aquest va propiciar una Conferència dePresidents de CA, en la qual es va reconèixer la problemà-tica existent en el finançament de la sanitat, principalmenten els aspectes següents:- Creixement constant de la despesa sanitària per sobredels recursos destinats al seu finançament.- Limitació de les CA per decidir els seus recursos.- Insuficiències produïdes pel model de finançament pactatel 2001.

En aquesta conferència es van prendre dos compromisos:- Adoptar mesures d'emergència per evitar l'agreujamentde la situació.- El compromís de revisió del model de finançament auto-nòmic.

Les mesures adoptades van ser:- Aportacions econòmiques directes.- Bestretes a compte d'exercicis posteriors.- Augment de la capacitat normativa de les CA.- Introducció de millores en la gestió de la despesa ensalut.

La quantificació d'aquestes mesures per a Catalunya haestat (en milions d'euros) tal com es reflecteix al quadrede la pàgina següent.


%C

at/

tota

l1

7,5

%17,2

%17,2

%17,1

%-

20,0

%20,0

%19,2

%15,7

%1

6,5

%18,9

%19,0

%18,1

%20,8

%17,3

%

- -

(*)

Cat

alunya

ja

utilit

za a

ques

ta c

apac

itat

norm

ativ

a, p

er la

qual

s'o

bte

nen

uns

ingre

ssos

d'u

ns

148 m

ilions

d'e

uro

s.

To

tal

1.1

77

500

50

45

55

200

100

227

1.3

65

2.5

42

1.2

88

147

820

321

3.8

31

550

500

4.8

81

Cata

lun

ya

20

6 86 9 8 -

40

20

44

214

42

0243

28

148

67

663

(*)

nd

To

tal

Mesu

res

pre

ssu

po

stàri

es:

- tr

ansf

erèn

cia

a le

s co

munitat

s au

tònom

es-

pla

de

qual

itat

i igual

tat

- fo

ns

de

cohes

ió s

anitàr

ia-

insu

larita

t-

assi

stèn

cia

resi

den

ts e

stra

nger

s-

aten

ció a

ccid

ents

lab

ora

ls n

o c

ober

ts p

er m

útu

es-

incr

emen

t im

post

os

alco

hols

i t

abac

Bes

tret

esA

po

rtaci

on

s d

e l

'Est

at

Cap

acitat

norm

ativ

a pote

nci

al-

impost

os/

mitja

ns

de

tran

sport

- tr

am a

ddic

ional

im

post

min

orist

a hid

roca

rburs

- re

càrr

ec im

post

ele

ctrici

tat

Rec

urs

os

addic

ional

s dis

ponib

les

Cap

acitat

norm

ativ

a dis

ponib

le p

er a

ltre

s co

munitat

s au

tò-

nom

es(1

r tr

am im

post

hid

roca

rburs

)Fo

ns

gar

antia

PIB


4.5. El pressupost del SNS

Per tal de tenir una idea aproximada del que pot represen-tar el pressupost consolidat del sistema sanitari de l'Estat,direm que per a l'any 2000 el pressupost de l'INSALUD vaser de 4.352.836.000.000 de pessetes (26.161 milionsd'euros).

A aquesta xifra s'hi havien de sumar els pressupostos tantde les diferents mutualitats públiques com de les empre-ses col·laboradores de la SS i les mútues d'accidents mésamunt esmentades, per tal de saber el total de despesapública gastada en la cobertura de serveis sanitaris. Lesmútues d'accidents, per exemple, gestionen actualmentmes de 8.100 milions d'euros per a la cobertura de l'aten-ció a les contingències laborals.

El creixement percentual interanual del pressupost del'INSALUD entre 1989 i 2000 va ser:

En xifres absolutes, l'increment de la despesa del'INSALUD entre els anys 1985 i 2000 va passar de970.354 milions a 4 bilions 352.836 milions de pessetes.

Com es pot comprovar, la despesa sanitària pública histò-ricament ha gaudit d'uns increments percentuals moltsuperiors als increments del producte interior brut (PIB)

1988-89 16.5% 1994-95 13.3%

1989-90 17.6% 1995-96 8.1%

1990-91 14.0% 1996-97 2.2%

1991-92 13.3% 1997-98 7.2%

1992-93 11.8% 1998-99 6.0%

1993-94 6.5% 1999-2000 7.6%

del nostre país, però això no vol dir que actualment tin-guem un finançament suficient, ja que durant aquestsanys s'ha anat produint un dèficit cíclic, que ha hagut d'a-nar-se eixugant amb partides pressupostàries extraordinà-ries al llarg dels anys:

1989: 271,7 milers de milions de ptes.1992: 280 milers de milions de ptes.1993: 140 milers de milions de ptes.1994: 140 milers de milions de ptes.1996: 91 milers de milions de ptes.2005: 1.365 milions d'euros de bestreta.

El pressupost del Ministeri de Sanitat, des que l'any 2002es van produir els últims traspassos de sanitat a les CAque faltaven, ha quedat reduït a les despeses de coordi-nació i cohesió, així com a la gestió dels serveis sanitarisde Ceuta i Melilla. Per a l'any 2006 aquest pressupost haestat de 3.959 milions d'euros (la meitat del pressupost desanitat de Catalunya).

4.6. Els traspassos de competències sanitàries a les comunitats autònomes

L'any 2002, el Govern de l'Estat va completar les transfer-ències dels serveis sanitaris a totes les CA i va procedir aldesmantellament de l'INSALUD que ja només gestionava lasanitat de les ciutats autònomes de Ceuta i Melilla.

Els traspassos de les competències en sanitat a les difer-ents CA s'han anat produint amb el calendari següent: - Catalunya, RD 1517/1981, de 8 de juliol.- Andalusia, RD 400/1984, de 22 de febrer.- País Basc, RD 1536/1987, de 6 de novembre.- País Valencià, RD 1612/1987, de 27 de desembre.- Galícia, RD 1679/1990, de 28 de desembre.- Navarra, RD 1680/1990, de 28 de desembre.- Canàries, RD 446/1994, d'11 de març.



La resta de CA (deu) van començar la gestió de l'atenciósanitària a partir de l'1 de gener de 2002. S'ha constituïtl'Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA) per la gestió delsServeis Sanitaris Públics de les Ciutats Autònomes deCeuta i Melilla.

El Ministeri de Sanitat s'ha transformat en l'ens coordina-dor dels diferents serveis de salut, mitjançant el ConsejoInterterritorial, que està format pel Ministeri i totes lesconselleries de sanitat autonòmiques. Hi ha també elComitè Consultiu del SNS, de participació dels agentssocials, sindicats i patronals, usuaris i administracions.

A més, el Ministeri fa les funcions de proposar les mesureslegislatives de rang bàsic i general per a tot l'Estat, i ges-tiona l'alta inspecció.

4.7. Els nivells de competències sanitàries

Així, doncs, el Sistema Nacional de Salut està constituït entres nivells de competències:

Competències de l'Estat- Establir amb caràcter general índexs i criteris mínimsbàsics i comuns.- Determinar fins i objectius comuns en matèries de pre-venció, protecció i assistència.- Marcar actuacions per assolir un sistema coherent, har-mònic i solidari.- Establir amb caràcter general criteris d'avaluació de l'efi-càcia de programes, centres i serveis.- Regulació del registre, circulació i ús dels medicaments.- Regular el règim econòmic i fons de finançament del sis-tema.

Competències de les autonomies- La resta de funcions no previstes en les competències dede l'Estat.

- Totes aquelles que siguin regulades en els diferents esta-tuts d'autonomia i que no topin amb les d'àmbit estatal.- Bàsicament l'ordenació, la planificació i la gestió delsrecursos i dels serveis sanitaris del seu territori, respectantla legislació bàsica i de mínims de l'Estat.

Competències de les corporacions locals- Control sanitari del medi ambient: contaminació atmos-fèrica, abastament d'aigües, sanejament d'aigües resi-duals i residus sòlids.- Control sanitari de les indústries, activitats i serveis,transports, sorolls i vibracions, edificis i llocs de convivèn-cia.- Control sanitari de distribució i subministrament d'ali-ments, begudes i altres productes de consum humà.- Control sanitari dels cementiris.



Valoració sindical

Tal com hem vist, el sistema sanitari públic és un delspilars fonamentals de l'Estat del benestar, per tant ladefensa del seu manteniment és primordial per a la super-vivència d'aquest.

Els diferents i periòdics plantejaments polítics de diversifi-car l'assegurança pública, donant opció als ciutadans a lasubscripció de pòlisses amb asseguradores privades, ambel posterior descompte de l'import en la declaració derenda, o la implantació de copagaments per a alguns ser-veis (els anomenats "tiquets moderadors"), són intents detraslladar la responsabilitat del Govern als ciutadans, quecondicionen indirectament l'accés als serveis a la capacitateconòmica individual, i que trenquen l'equitat d'accés i lasolidaritat del sistema.

En aquest mateix sentit, periòdicament, es van llançant"globus sonda" en la línia d'instaurar copagaments delsmedicaments als jubilats, amb el plantejament demagògicque hi ha jubilats que gaudeixen de pensions superiors amolts sous de persones actives, sobretot joves. La "tram-pa" d'aquest plantejament és que, en un sistema universali solidari, l'esforç contributiu ha de plantejar-se des delvessant impositor, és a dir que, si un jubilat té una pensióimportant, ha de tributar el que li pertoqui a l'IRPF, men-tre que el jove amb un sou baix ha d'estar exempt de latributació, precisament en la direcció contrària de lesrebaixes de l'IRPF, plantejades tant des dels governs con-servadors com des dels progressistes, que beneficien mésqui té més recursos, sobretot en rendes de capital.

Hi ha hagut dos intents de modificació de la LGS, des de laseva existència: l'anomenat Informe Abril, encarregat pelGovern socialista l'any 1991, i l'informe de la SubcomissióParlamentària del Congrés dels Diputats, l'any 1997, enca-rregat pel Govern conservador.

Tant l'un com l'altre no han estat textos debatuts en pro-funditat en el conjunt de la societat, ni explícitament assu-mits pels diferents governs que els van promoure, motiuspels quals han influït, d'alguna manera, només en aspec-tes menors del sistema sanitari.

Malgrat alguns inconvenients que presenta el sistemapúblic, com ara les llistes d'espera o les prestacions hote-leres dels seus centres, de les quals hem de reivindicar lamillora, hem vist que es tracta del sistema més eficientdels coneguts (màxima cobertura amb mínim cost).

La suficiència del finançament és un dels aspectes impor-tants que s'han de resoldre de manera definitiva, cosa quea hores d'ara no s'ha aconseguit.

Tal com es comenta en una altra part de la Guia, la con-cepció de la LGS va ser feta de forma que el seu desenvo-lupament pugui adoptar formes diverses. El nostre posicio-nament enfront d'aquest desenvolupament és el següent:

- Finançament públic (PGE) suficient per a l'atenció sanità-ria, que ha de ser gratuïta en el moment de l'ús, i equita-tiva en l'accés.

- Exploració i aplicació per part de l'Administració d'aque-lles mesures que facin possible la no-implementació decopagaments (reducció del frau fiscal, manteniment de laprogressivitat impositiva, etc.).

- Transparència en totes les actuacions administratives.

- Despesa farmacèutica racionalitzada, mitjançant l'aplica-ció de mesures consensuades professionalment i social-ment.

- Preponderància del sector públic en la prestació de ser-veis sanitaris, especialment en l'atenció primària.



- Actuació conseqüent del sindicat davant de les diversesfórmules de gestió pública.

- Definició concreta del paper del sector privat, que no hade ser substitutiu del públic, en tot cas complementari.

- Aprofundiment decidit de la integració al SNS de l'aten-ció a la salut mental.

- Dotació pressupostària suficient per a la nova llei d'aten-ció a la dependència.

5. El Servei Català de laSalut (CatSalut)

5. El Servei Català de la Salut(CatSalut)

5.1. Antecedents5.2. La Llei d'ordenació sanitària de Catalunya5.3. L'anomenat "model català"5.4. Estructures institucionals de l'administració sanitària

5.4.1. Departament de Salut i Seguretat Social5.4.2. Servei Català de la Salut (CatSalut)5.4.3. Les empreses públiques del SCS5.4.4. Els consorcis sanitaris amb participaciódel SCS

5.5. La participació sindical en les institucions públiques sani-tàries

Valoració sindical

5. El Servei Català de la Salut (CatSalut)

5.1. Antecedents

A l'annex II es recull, per ordre cronològic, la legislació queha donat forma al servei públic de salut a Catalunya, quebàsicament ha estat l'adaptació de la legislació general del'Estat a les nostres característiques històriques, tant pelque fa a la distribució territorial dels recursos com a lesfórmules de gestió, aprofitant la flexibilitat de la LGS, o peradoptar plantejaments de diversificació de proveïdors.

D'aquesta manera el Govern de la Generalitat ha anat con-figurant, des de les transferències de l'any 1981, el modelde servei sanitari públic que pretenia per a Catalunya. Apartir de 2004 es produeix el canvi de Govern a laGeneralitat (Tripartit PSC-ERC-ICV-EUiA), que, com veu-rem, reorienta l'ordenació, la planificació, la gestió i elfinançament, sense canviar el model.

5.2. La Llei d'ordenació sanitària de Catalunya

El que fa la LOSC és sancionar legalment el model sanita-ri ja configurat a Catalunya, tant pel llegat històric d'asso-ciacionisme social, com per la manca de recursos esmer-çats per la Seguretat Social durant els anys de la dictadu-ra.

Prenent com a base la Llei general de sanitat, quatre anysdesprés de la seva publicació i nou anys després de rebreles transferències, el Parlament de Catalunya, l'any 1990,va aprovar la LOSC, els trets generals de la qual són:

- La universalització, la integració de serveis, la simplifica-ció, la racionalització, l'eficàcia i l'eficiència de l'organitza-ció sanitària i la concepció integral de la salut.


pàg. 70 El Servei Català de la Salut (CatSalut)

- Constitució del Servei Català de la Salut com a ens ges-tor i ordenador de recursos.- Ordenació administrativa territorial per a la gestió des-concentrada.- Creació dels òrgans de direcció i participació en la gestió.- Consolidació del sistema sanitari de provisió mixta deserveis (propis i concertats), per entitats sense ànim delucre, sempre que sigui possible.- Aprovació de noves formes de gestió dels recursos sani-taris (directa, indirecta i compartida).- Establiment del Pla de salut de Catalunya com a instru-ment principal de planificació sanitària.- Homologació i equiparació de les condicions laborals iprofessionals del personal dels centres adscrits al SCS.

Llei de modificació de la LOSC

Cinc anys després de publicar-se la LOSC, l'any 1995, elGovern de la Generalitat aprova una modificació que apro-fundeix en la via de la privatització de la gestió aliena i enl'empresarialització de la gestió pròpia:

- Qualifica el SCS com un "ens de dret públic, sotmès perles seves relacions externes al dret privat".

- Sanciona la progressiva laboralització del personal propidel SCS.

- Promociona l'empresarialització dels professionals iincentiva l'ànim de lucre en la gestió, tot plantejant novesfórmules administratives d'excedència a l'ICS com ara la"situació assimilada a la de serveis especials", "situacióespecial en actiu", etc., per tal de facilitar l'adscripció delpersonal estatutari a cooperatives de professionals, per ala gestió empresarial de serveis sanitaris.

- Traspassa la gestió de la Regió Sanitària de BarcelonaCiutat al Consorci Sanitari de Barcelona (que, al seutorn, ha de crear un ens proveïdor de serveis, per separar

les funcions de compra i de provisió, anomenat CorporacióSanitària de Barcelona, en el qual s'integren les institu-cions prestadores de serveis que abans formaven part delconsorci).

- Planteja la possibilitat de transformació de l'ICS en unens públic regit pel dret privat (empresa pública).

- Modifica l'estructura de direcció dels sectors sanitaris delSCS.

5.3. L'anomenat "model català"

Les característiques diferencials del Servei Català de laSalut, respecte al model d'altres CA amb transferències, oal territori gestionat per l'INSALUD, fins al 31 de desembrede 2001, han estat causades per les circumstàncies histò-riques de Catalunya, tant pel que fa a l'existència d'enti-tats i centres sanitaris propietat de diferents institucions,públiques i privades, com per la manca d'inversió i la des-capitalització de la xarxa pròpia de la Seguretat Social, enel moment de rebre les transferències de sanitat, tot afe-git a la voluntat del Govern de la Generalitat de rebre latransferència com més aviat millor, sense aprofundir en eldèficit històric de serveis i inversions.

L'actitud del Govern de la Generalitat l'any 1981 va serplantejar la disjuntiva entre l'ampliació de la xarxa pròpiade la Seguretat Social o la potenciació de les estructuresde serveis alienes a la Seguretat Social, i va prendreaquesta segona proposta com a via de desenvolupamentper al nou servei sanitari català, que a més coincidia per-fectament amb els seus posicionaments polítics.

Així, doncs, es van començar a publicar les ordres d'acre-ditació de centres de titularitat aliena, la normativa de con-certació per a la prestació de serveis a les persones afilia-des a la Seguretat Social, per tal d'aprofitar la infraestruc-



tura existent. D'aquesta manera, fundacions privades,ordes religiosos, administracions locals, mutualitats deprevisió, etc., propietaris de centres i serveis sanitaris vanser integrats en l'anomenada Xarxa Hospitalàriad'Utilització Pública (XHUP).

D'aquesta manera, i aprofitant la possibilitat que donava laLGS, el seu desenvolupament a Catalunya va adoptar elmodel de gestió diversificada dels serveis sanitaris, i, final-ment, el Govern de la Generalitat va fer una interpretacióde la LOSC que ha portat a validar el model de separacióde funcions:- Criteris generals de planificació, ordenació i finan-çament del servei, el Departament de Salut.- Programació, avaluació i compra de serveis, elServei Català de la Salut.- Provisió dels serveis, les entitats prestadores, quepoden ser de titularitat pública o privada, i la prestació potser directa (mitjançant l'ICS), indirecta (mitjançant enti-tats alienes) o compartida (mitjançant consorcis ambparticipació pública i privada).

Aquest model es va diferenciar del de l'INSALUD precisa-ment per aquests trets, atès que aquest últim finançava,assegurava i prestava els serveis directament.

La LOSC preveia la compra de serveis a entitats privades,amb ànim de lucre, només en aquelles circumstàncies quela gestió pública no pogués cobrir. Aquesta norma d'actua-ció va ser modificada l'any 1995, amb la reforma de la Llei,per donar entrada a la gestió de serveis sanitaris públics ales entitats "de base associativa" (EBA), constituïdes pre-ferentment per professionals sanitaris en excedència delservei públic de salut, que de moment han optat per lagestió d'EAP.

El model català s'ha demostrat en el seu funcionamentmés car que el model integrat, ja sigui pels costos detransacció del sistema de concertació, ja sigui per laimplantació de la xarxa comarcal de serveis existents, a

banda del cost del Pla de reordenació hospitalària (PRH),que va ser necessari per adequar la xarxa hospitalària depropietat aliena a la Seguretat Social (alternativa a unaxarxa pròpia de l'Administració), perquè pogués assolir elsnivells exigits d'acreditació.

El model ha estat completat amb la constitució d'un seguitde consorcis i empreses públiques, subjectes, en les sevesrelacions externes, al dret privat; en el seu funcionamentintern, a la gestió empresarial; i, en les relacions laborals,a l'Estatut dels Treballadors (laborals) i no a l'Estatut delstreballadors de la Seguretat Social (funcionaris).

5.4. Estructures institucionals de l'administració sanitària

L'articulació institucional i administrativa de la sanitat cata-lana es va estructurant sobre la base dels conceptes dediferenciació de funcions i desconcentració territorial, enuna determinada interpretació de la LOSC, de forma lentai gradual, de manera que la situació actual és fruit delsajustaments realitzats els anys 2000 i 2004.

L'estructura administrativa actual és la que es descriu acontinuació.

5.4.1. Departament de Salut i Seguretat Social

El Decret 219/2005, d'11 d'octubre, va reestructurar, uncop més, el Departament de Salut i Seguretat Social, queja al maig de 2004 va canviar el nom de Departament deSanitat a Departament de Salut, "en base a un nou con-cepte de salut, en el qual el protagonista ha de ser el ciu-tadà (...)", nou model que prioritza tres elements: salutpública, atenció sanitària i atenció a la dependència.

Així, doncs, es pretén reforçar el Departament de Salut iSeguretat Social, com a autoritat sanitària que de desen-



volupar les funcions de planificació, coordinació, avaluaciói informació sanitàries. La línia d'actuació manifestada pelDepartament de Salut és la d'aprofundiment en la descon-centració i la descentralització, per tal d'apropar la presade decisions als ciutadans "com a titulars del dret a la saluti amb coherència amb un model d'atenció participatiu".

L'estructuració del Departament de Salut i Seguretat Socialés:

Àmbit central:- Secretaria general.- Direcció General de Recursos Sanitaris.- Direcció General de Salut Pública.- Direcció General de Planificació i Avaluació.- Direcció d'Estratègia i Coordinació.

Àmbit territorial:- SCS (Servei Català de la Salut).- ICAM (Institut Català d'Avaluacions Mèdiques).- IES (Institut d'Estudis de la Salut).- ACSA (Agència Catalana de Seguretat Alimentària).- APS (Agència de Protecció de la Salut).- ICS (Institut Català de la Salut).

Òrgans d'assistència i suport a la conselleria:- Comitè Executiu.- Consell de Direcció.- Gabinet de la Conselleria.- Consells Assessors de Salut.- Consells Assessors de les Professions Mèdiques id'Infermeria.

Secretaria general- Direcció de serveis / Assessoria jurídica / Serveis territo-rials.

Direcció General de Recursos Sanitaris- Gestió de la informació, estudi i elaboració d'estadísti-ques sobre salut i serveis.

- Promoure i avaluar la qualitat assistencial i l'acreditacióde centres i serveis.- Controlar, avaluar i inspeccionar els recursos sanitaris.- Ordenació farmacèutica.- Polítiques sobre medicaments.- Avaluació de l'activitat de les asseguradores sanitàries.- Promoure el respecte als drets de la persona usuària.- Col·laborar en la protecció i la millora de la salut laboral.- Promoure els criteris d'utilització i de cessió de dades delssistemes d'informació sanitaris.

Direcció General de Salut Pública- Vigilància de la salut pública.- Programes sanitaris de prevenció de la malaltia i promo-ció de la salut.- Prevenció i control dels efectes nocius sobre la salut delsagents químics, físics i biològics presents en el medi.- Detecció de les situacions de salut que requereixen res-postes ràpides.- Prevenció, assistència i tractament de les drogodepen-dències.- Prevenció, assistència i tractament de VIH i les ITS. - Crear i desplegar l'APS.

Direcció General de Planificació i AvaluacióAmb coordinació amb el SCS:- Criteris generals de les estratègies de planificació i ava-luació sanitàries.- Coordinació del Pla de salut.- Anàlisi de la salut de la població, determinants i desigual-tats. - Orientació per l'obtenció de resultats en salut i qualitat.- Elaborar estudis de formulació i avaluació de la planifica-ció sanitària.- Dirigir la planificació operativa dels plans directors, jun-tament amb la Direcció d'Estratègia i Coordinació.

Direcció d'Estratègia i Coordinació- Criteris d'ordenació i planificació dels serveis sanitaris isociosanitaris.



- Directrius de coordinació del Pla de Salut, seguiment icoordinació.- Disseny d'estratègies de planificació de recursos humansdel sistema sanitari públic.- Planificació, coordinació i promoció de la formació espe-cialitzada i ordenació de les professions sanitàries.- Incentivar programes i projectes de recerca en ciènciesde la salut i avaluació de tecnologies mèdiques.- Coordinar actuacions interdepartamentals.- Dirigir els plans directors coordinats amb la DireccióGeneral de Planificació i Avaluació.

5.4.2. Servei Català de la Salut (CatSalut)

Tal com s'ha comentat anteriorment, la LOSC defineix elSCS com un "ens públic de naturalesa institucional, dotatde personalitat jurídica pròpia i de plena capacitat per alcompliment de les seves finalitats, que resta adscrit alDepartament de Salut i Seguretat Social i es regeix pelspreceptes d'aquesta Llei i les seves disposicions comple-mentàries de desenvolupament. Pel que fa a les relacionsjurídiques externes, se sotmet, en termes generals, al dretprivat".

Serveis centrals

Pel Decret 220/2005, d'11 d'octubre, i en la línia de redis-tribució de funcions entre el Departament de Salut i elSCS, es pretén l'enfortiment del SCS "en el seu paper d'in-tegrador i regulador de la provisió de serveis sanitaris decobertura pública (...) i en la consolidació del paper d'as-segurar les prestacions assistencials del catàleg públic atota la ciutadania".

Per això, el Servei Català de la Salut s'estructura, en elsseus serveis centrals, de la forma següent:

Òrgans de Direcció i Gestió- Consell de Direcció- Director/a

Òrgans de Participació- Consell Català de la Salut

El Consell de Direcció del SCS està format per:- Presidència, la Conselleria de Salut.- Vicepresidència, la direcció del SCS.- Vocals: representants de l'administració sanitària, delsens locals (ajuntaments i consells comarcals), de les patro-nals sanitàries i dels sindicats més representatius.

La Direcció del SCS s'estructura:- Sotsdirecció- Secretaria tècnica

Sotsdirecció:- Àrea de Serveis i Qualitat:

- Gerència de Compra i Avaluació de ServeisAssistencials. - Gerència d'Atenció Farmacèutica i PrestacionsComplementàries.- Divisió de Gestió dels Registres d'Actius.

- Àrea de Recursos:- Economies i pressupostos per serveis i prestacions.- Pla d'inversions.- Suport a les unitats de l'estructura del SCS.

- Àrea de Patrimoni i Inversions:- Polítiques de patrimoni i inversions.- Pla d'inversions i infraestructures.

- Gerència de Planificació de Serveis:- Anàlisi de demanda de serveis.- Difusió cartera de serveis.- Impuls del desenvolupament i l'avaluació dels plans deserveis, plans estratègics i plans directors.



Secretaria tècnica:- Suport operatiu a la direcció. - Control i seguiment de projectes estratègics corporatius.- Impuls, suport i seguiment estratègic de les polítiques derecursos humans i relacions laborals dels professionals delsistema sanitari de Catalunya.- Disseny, impuls i coordinació de noves fórmules degovernabilitat i coordinació dels serveis sanitaris en elterritori, descentralització i participació.- Coordinació i seguiment econòmicofinancer d'EP i consor-cis sanitaris i sociosanitaris amb participació del SCS.

El Servei Català de la Salut s'estructura territorialmentde la manera següent:

7 regions sanitàries, que gestionen de forma desconcen-trada:

1- Regió sanitària Lleida2- Regió sanitària Tarragona3- Regió sanitària Terres de l'Ebre4- Regió sanitària Girona5- Regió sanitària Catalunya Central6- Regió sanitària Barcelona 7- Regió sanitària Alt Pirineu i Aran

Aquesta estructura territorial, que ha passat de les vuitregions sanitàries originàries a les set actuals, respon a lavoluntat del Departament de Salut d'adequació al futurMapa de Catalunya distribuït en comarques i vegueries.

54 sectors sanitaris, que és l'estructura administrativadel SCS més propera al ciutadà, i que pràcticament coinci-deixen territorialment amb les comarques de Catalunya, aexcepció de Barcelona ciutat que té gairebé un sector sani-tari per districte i algunes comarques de la regió sanitàriade Barcelona, que han estat subdividides. Aquesta estruc-tura organitzativa ha estat, en la pràctica, substituïda pelsgoverns territorials de salut (GTS).

369 àrees bàsiques de salut (ABS), que són, cada unad'elles, el territori que atén un Equip d'Atenció Primària desalut (EAP)4, ubicats físicament als Centres d'AtencióPrimària (CAP).

La dotació de professionals (EAP) de les ABS abasten lesàrees següents:- Medicina de família- Medicina pediàtrica- Odontologia- Infermeria- Assistència social- Personal administratiu i auxiliar

Les regions sanitàries estan dotades de l'estructura dedirecció i gestió següent:- Consell de Direcció - Gerent- Planificació- Compra de serveis- Atenció al client- Control de gestió- Òrgan de participació (Consell de Salut)

Totes les regions sanitàries són gestionades directamentpel SCS, menys la RS de Barcelona, que és gestionada pelConsorci Sanitari de Barcelona, integrat per representantsde l'Ajuntament i del Departament de Sanitat, amb l'es-tructura següent:

- Junta General- Secretari- Gerent- Comitè de Direcció- Adjunt a Gerència- Direcció de Planificació i Avaluació- Direcció de Gestió


4 Vegeu annex IV. Organització territorial del Sistema Nacional de Salut.


- Direcció de Logística- Direccions operatives de sectors- Òrgan de participació (Consell de Salut)

Els sectors sanitaris estan dotats de l'estructura següent:- Consell de Direcció - Director- Anàlisi i Programació- Servei al Client. - Òrgan de participació (Consell de Participació)

Governs territorials de salut (GTS)

"Aprofitant el bagatge d'experiències en la gestió de lasanitat pública per part de les administracions locals i lavoluntat del Departament de Salut d'aprofundir en el prin-cipi de descentralització, mitjançant la proximitat al terri-tori i de participació ciutadana", el Govern de laGeneralitat, mitjançant el Decret 38/2006, de 14 de març,va regular la creació dels anomenats governs territorials desalut.5

El seu objecte és la col·laboració entre les administracionsde la Generalitat i els ajuntaments en l'àmbit de la salut,que integren les competències de les dues administra-cions.

Per aconseguir aquest objectiu, el procediment són els"pactes de salut" entre les administracions locals dels terri-toris de referència dels GTS i el Departament de Salut.Aquests pactes s'han de concretar en la creació de consor-cis, integrats per les dues administracions. Els consorciss'han de denominar GTS.

Les principals funcions dels GTS han de ser l'ordenació, lapriorització i la coordinació dels recursos de cada territori,


per garantir la prestació efectiva de la cartera de serveisdel sistema de salut en les matèries de planificació, pro-gramació i avaluació dels aspectes de promoció, prevenció,protecció i vigilància de la salut, així com respecte a l'as-sistència sanitària i sociosanitària. Els GTS tenen l'estruc-tura següent:

Govern:- Consell Rector- Presidència

Consell rector:- Màxim òrgan de govern- Paritat entre administració local i Generalitat- Participació dels sindicats més representatius

Presidència:- Titular del Departament de Salut o delegat- Vot de qualitat

Consell de Salut:- Òrgan de participació ciutadana- Composició: sindicats, empresaris, associacions de veïns,associacions d'usuaris, professionals, associacions demalalts.

Comissió de coordinació:- Entitats proveïdores del SCS (centres, serveis i establi-ments sanitaris i sociosanitaris).- Presidida per la direcció executiva del GTS.

Aspectes generals i àmbits de treball dels GTS:- Les propostes d'actuació formulades pel Consell de Salutal Consell Rector han de ser incloses preceptivament en lessessions d'aquest últim. - La persona que exerceixi la direcció del sector sanitari delSCS ha d'assumir la direcció executiva del GTS.- Els principis informadors del GTS han de ser els definitsper la LOSC, més els de subsidiaritat, proximitat, territo-rialització, corresponsabilització, substitució i participació.



Àmbits de treball:- Pla de salut del territori.- Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública i Pla de ser-veis del territori.- Objectius anuals, orientacions i prioritats.- Criteris d'avaluació de qualitat, equitat i satisfacció.- Memòria anual, amb conclusions i recomanacions.

5.4.3. Les empreses públiques del SCS

La LOSC va facultar el Servei Català de la Salut perquèpogués constituir empreses públiques de propietat i gestiódirecta del mateix Servei, i com a conseqüència s'hanconstituït deu empreses, aprofitant els traspassos dels ser-veis sanitaris de les diputacions en tres casos, o la trans-formació en empreses de serveis que fins aleshores esta-ven jerarquitzats en hospitals de l'ICS, com ara el Banc deSang de la Vall d'Hebron, o el Servei d'Oncologia deBellvitge, o de nova constitució, com el Sistemad'Emergències i el Parc Sanitari Pere Virgili amb la comprade l'Hospital Militar de Barcelona per part de la Generalitat.Les empreses constituïdes, doncs, a dia d'avui, són lessegüents:

- Institut de Diagnòstic per la Imatge (IDI).- Energètica d'Instal·lacions Sanitàries, SA (amb participa-ció d'entitats privades).- Gestió de Serveis Sanitaris (amb els recursos sanitaristransferits de la Diputació de Lleida).- Institut d'Assistència Sanitària (amb les transferències dela Diputació de Girona).- Gestió i Prestació de Serveis de Salut (amb la transferèn-cia de la Diputació de Tarragona).- Sistema d'Emergències Mèdiques, SA.- Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.- Institut Català d'Oncologia.- Serveis Sanitaris de Referència - Centre de Transfusió iBanc de Teixits.- Parc Sanitari Pere Virgili.

5.4.4. Els consorcis sanitaris amb participació delSCS

De la mateixa manera, la LOSC dóna possibilitat de gestióal SCS, mitjançant l'actuació directa, la indirecta o la com-partida, i sobre la base d'aquesta última, el SCS ha cons-tituït consorcis de gestió amb altres entitats de titularitatpública o privada, com ara:- Consorci Sanitari Parc Taulí (amb l'Ajuntament deSabadell, UAB, Mútua Sabadellenca, Banc de Sabadell).- Consorci del Laboratori de l'Anoia, Garraf i Alt Penedès(amb l'ICS, H. dels Camils i H. de Vilafranca).- Consorci Hospitalari de Vic (amb l'Ajuntament).- Consorci Sanitari de Terrassa (amb l'Ajuntament i funda-cions).- Consorci Sanitari del Maresme (amb l'Ajuntament imutualitats).- Consorci Sanitari de Barcelona (amb l'Ajuntament deBarcelona).- Consorci Sanitari Integral (amb la Creu Roja).- Consorci Sanitari de Mollet del Vallès (amb l'Ajuntamenti fundació).- Consorci Sanitari de l'Anoia (amb l'Ajuntament i funda-cions).- Consorci Sanitari de l'Alt Penedès.

5.5. La participació sindical en les institucions públiquessanitàries

CCOO, de resultes de la Llei general de la Seguretat Sociali les consegüents lleis de sanitat, tant la general (LGS) comla catalana (LOSC), té atorgada, com a sindicat amb repre-sentació majoritària a Catalunya, la presència en elsòrgans de participació institucionals següents:

Servei Català de la SalutServeis centrals:- Consell de Direcció (un representant).



- Consell de Salut de Catalunya (tres representants).- Regions sanitàries:- Consell de Salut de la Regió (un representant).Sectors sanitaris:- Consell de Participació (no constituït).

Institut Català de la Salut - Comissió Executiva (dos representants).- Consell General (set representants).- Consells d'hospitals (un representant).

Governs territorials de salut- Consell de Govern (un representant).- Consell de Salut6.

Institut Català d'Avaluacions Mèdiques- Consell Assessor (dos representants).

Llevat del Consell de Direcció del SCS, que és un òrgan dedecisió amb capacitat executiva, la resta són òrgans departicipació, sense poder de decisió.

La composició dels esmentats òrgans, per sectors derepresentació, és la següent:

Representants de l'Administració pública de laGeneralitat (majoria de membres).Representants de l'Administració local.Representants de la patronal.Representants dels sindicats.Representants dels usuaris. Col·legis professionals.Entitats científiques. Universitats.

6 Manca el desenvolupament reglamentari que determinarà el número derepresentants.

Valoració sindical

Fixant-nos en la cronologia de constitució del que és elSistema Nacional de Salut de l'Estat espanyol, i la de laGeneralitat, podem comprendre la influència que ha tingutel model plantejat pel Govern català en la confecció de laLlei general de sanitat, que deixa les suficients portesobertes per fer lleis com la LOSC a Catalunya, adaptada ala nostra situació històrica i a la línia d'actuació prevista pelGovern de CiU.

En definitiva, tal com ja s'ha comentat, la LOSC (1990) ésmés l'adaptació de la situació precedent, més un seguit depropostes per anar aprofundint en el model de la separa-ció entre finançament, compra i provisió de serveis, aixícom la diversificació d'aquesta provisió.

I quan la mateixa llei ha representat un límit per a propos-tes més liberalitzadores en les formes de prestació de ser-veis, com ara la gestió amb ànim de lucre, ha estat modi-ficada (1995).

Pel que fa al sistema organitzatiu tant del Departament deSalut com del Servei Català de la Salut i de l'ICS, des dela constitució d'aquests ens s'han aprovat per part delGovern de la Generalitat tot un seguit de modificacions ireestructuracions que han anat produint diferents sistemesde govern i de gestió del sistema públic de salut. S'hanproduït tantes propostes "expansives" dels òrgans admi-nistratius, amb multiplicitat de direccions generals, sotsdi-reccions, plans, etc., com, en sentit contrari, la concentra-ció de responsabilitat en les direccions generals, en el casdel Departament i el SCS.

Quelcom semblant ha passat amb l'ICS, que, de quatresubdivisions i trenta-sis direccions d'atenció primària, hapassat a nou gerències d'àmbit d'AP, o de la direcció cen-tralitzada dels hospitals a les direccions clíniques.



Sembla que en tot aquest "anar i venir" ara som en unpunt intermedi que es planteja com una centralitzacióimportant en el Departament de Salut de les funcions deplanificació, ordenació i avaluació (el que certament haestat una mancança important davant tots aquests anys dedesenvolupament del sistema públic de salut), mentre quees descentralitza, de forma compartida amb les adminis-tracions locals, la priorització de serveis, la coordinaciódels recursos i la participació dels ciutadans, mitjançant elsGTS.

Un dels trets diferencials entre les propostes polítiquessobre el sistema sanitari públic entre els governs de CiU iel govern tripartit ha estat l'expressió de la voluntat d'a-propar la gestió política del sistema sanitari al territori,amb la cogovernança Generalitat-ajuntaments, i amb unamajor presència ciutadana en els òrgans de participació.Hem d'esperar al desenvolupament dels GTS per veure sis'acompleixen les expectatives de millora en l'eficiènciadels recursos i en el nivell de participació dels ciutadans.

En aquest últim aspecte, el de la participació dels ciuta-dans, fins a dia d'avui, i exceptuant el Consell de Direcciódel SCS, la participació en els òrgans de representació del'administració de la sanitat ha estat merament testimonialen la gran majoria d'ocasions.

El Consell de Direcció del SCS, com a òrgan executiu i nomerament informatiu, es l'únic on hi ha discussió i possibi-litat de proposta sobre temes de govern i de gestió, a partd'obtenir tant la informació periòdica i sistemàtica, i la prè-via a la presa d'acords, com la requerida pels mateixosrepresentants del sindicat.

6. La despesa públicaen salut

6. La despesa pública en salut6.1. Xifres comparatives dels recursos destinats a l’atenció ala salut en diferents Estats i Comunitats Autònomes6.2. Els pressupostos consolidats i desagregats de la despe-sa pública de la Generalitat i de les administracions i institu-cions sanitàries6.3. Esquema general del Pressupost del Departament deSalut 2006

6. La despesa pública en salut

6.1. Xifres comparatives dels recursos destinats a l'atenció ala salut en diferents Estats i Comunitats Autònomes

Despesa sanitària sobre el PIB, 2003 a l'OCDE i a laUE


País Pública TotalAustràliaÀustriaBèlgicaCanadàRepública TxecaDinamarcaFinlàndiaFrançaAlemanyaGrèciaHongriaIslàndiaIrlandaItàliaJapóCoreaLuxemburgMèxicPaïsos BaixosNova ZelandaNoruegaPolòniaPortugalRepública EslovacaEspanyaSuèciaSuïssaTurquiaRegne UnitEstats UnitsOCDEUE (15)

6,35,16,56,96,87,55,77,78,65,16,18,85,86,36,42,86,22,96,16,38,64,56,75,25,58,06,75,26,46,66,26,5

9,37,59,69,97,59,07,410,111,19,98,410,57,48,47,95,66,96,29,88,110,36,59,65,97,79,411,57,47,715,08,78,8

Font: Eco-Salud OCDE 2005, octubre 2005. Nota: per al 2003 no hi ha dades actualitzades d'Austràlia, Bèlgica, Japó i RegneUnit. Les xifres del 2003 d'aquests països corresponen a l'any 2002.

pàg. 90 La despesa pública en salut

Com podem veure, tant als 30 països de l'OCDE com als 15països de la UE, l'any 2003 la posició d'Espanya estava persota de la mitjana en despesa pública i en despesa total(pública més privada) en referència al percentatge sobre elPIB de cada país, inclòs per darrera de països com Itàlia,Irlanda, República Txeca, Portugal, etc.

Certament, a Catalunya, els tres últims anys s'ha incre-mentat la despesa pública, però encara no arriba al nivellde països propers com França o el Regne Unit.

En la comparació feta amb les diferents comunitats autò-nomes, referida a la despesa per càpita l'any 2004,Catalunya estava per sobre de la mitjana en euros per per-sona, però en la banda baixa del percentatge del PIB de lapròpia comunitat autònoma. Existeix el compromís delGovern de la Generalitat d'arribar als 1.500 € per càpital'any 2010.

Despesa per càpita per Comunitat Autònoma, 2004

CA despesa per càpita (€) % PIBAndalusiaAragóAstúriesBalearsCanàriesCantàbriaCastella la ManxaCastella i LleóCatalunyaComunitat ValencianaExtremaduraGalíciaMadridMúrciaNavarraPaís BascLa Rioja

9201.0751.116985

1.0691.128965

1.0391.029997

1.0431.026866982

1.1531.0811.027

6.15.16.64.25.65.85.66.24.35.38.06.53.35.84.64.44.7

Mitjana 993 4.95

Tal com hem comentat, els tres últims anys la Generalitatde Catalunya ha fet un esforç per incrementar la despesaen serveis de salut, amb percentatges del 18.43% l'any2004 i de més del 9% els anys 2005 i 2006. En els deuúltims anys, el pressupost del Departament de Salut s'hadoblat.

6.2. Els pressupostos consolidats i desagregats de ladespesa pública de la Generalitat i de les administracionsi institucions sanitàries

La despesa pública de la Generalitat per l'any 2006 va serde 29.689.485.800 €, i el pressupost del Departament deSalut de 7.952.783.340 €, com es pot veure en el quadre"Esquema General de Pressupost Consolidat delDepartament de Salut, exercici 2006", més el pressupostd'empreses i consorcis públics (525.246.239 € i591.878.135 €, respectivament). Amb aquesta comparaciós'evidencia el gran pes del pressupost de Salut en elPressupost General de la Generalitat de Catalunya (30%).


Evolució del pressupostCatSalut/ICS, 1996-2006 Pressupost inicial % variació

19961997199819992000200120022003200420052006

3.435,183.640,983.847,724.171,174.437,364.744,745.089,005.489,976.501,757.088,207.777,75

3,50%5,99%5,68%8,41%6,38%6,93%7,26%7,88%18,43%9,02%9,73%

En milions d'euros


Pressupost consolidat de despeses del sector públicde la Generalitat de Catalunya per a l'any 2006

En el següent quadre presentem els pressupostos desagre-gats i consolidats del CatSalut / ICS per l'any 2006, en elque destaquem quantitativament tres grans conceptes:

- Capítol I. Remuneracions de personal (CatSalut i ICS)

- Capítol II. Concerts (tot el sector concertat de la XHUP,tant per activitat com per sous).

- Capítol IV. Farmàcia (que representa el 21.49% del totaldel pressupost).

Com es pot veure en el pressupost desagregat de l'entitatpública de prestació de serveis sanitaris del quadresegüent, l'Institut Català de la Salut (amb 8 hospitals i 242Equips d'Atenció Primària) representa el 30% delPressupost de Sanitat.

Capítols 2005 2006Variació

import %I. Remuneració de personalII. Despeses de béns corrents i serveisIII. Despeses financeresIV. Transferències correntsV. Fons de contingència i execució pressupostària

5.707.111,15.901.475,8

616.437,67.455.613,3

4.630,1

6.670.646,96.492.889,3

694.827,98.474.774,5

92.200,0

963.535,8591.413,578.390,3

1.019.161,287.569,9

16,9%10,0%12,7%13,7%

-

Total despeses corrents 19.685.267,9 22.425.338,6 2.740.070,7 13,9%

VI. Inversions realsVII. Transferències de capital

3.766.808,4716.390,9

4.051.027,9737.561,3

284.219,521.170,4

7,5%3,0%

Total despeses de capital 4.483.199,3 4.788.589,2 305.389,9 6,8%

Total despeses no financeres 24.168.467,2 27.213.927,8 3.045.460,6 12,6%

VIII. Variació d'actius financersIX. Variació de passius financers

1.070.422,71.262.250,6

903.949,01.571.609,0

-166.473,7309.358,4

-15,6%24,5%

Total despeses financeres 2.332.673,3 2.475.558,0 142.884,7 6,1%

Total despeses 26.501.140,5 29.689.485,8 3.188.345,3 12,0%

En milers d'euros.Font: Departament d'Economia i Finances, Pressupostos de la Generalitat de Catalunya per al 2006.

Consolidació dels pressupostos del CatSalut i del'ICS per al 2006

6.3. Esquema general del Pressupost del Departament deSalut per a l'any 2006

Aquest esquema presenta la desagregació del pressupostconsolidat del Departament de Salut, en el que es potveure els diferents instituts, entitats i serveis que consti-tueixen el Sistema Català de la Salut.


Capítols dedespesa

Pressupostdel CatSalut

Pressupostde l'ICS

Pressupostconsolidat

I. Remuneració de personalSousQuotesTotal

18.480.999,994.416.000,01

22.897.000,00

1.311.654.288,20285.260.965,19

1.596.915.253,39

1.330.135.288,19289.676.965,20

1.619.812.253,39

II. Compra de béns i serveisBéns i serveisConcertsTotal

30.923.470,003.446.646.752,093.477.570.222,09

657.132.546,6154.330.500,00

711.463.046,61

688.056.016,613.500.977.252,094.189.033.268,70

IV. Transferències correntsDesplaçamentsPròtesisFarmàciaTransferències a l'ICSAltresTotal

17.883.660,0025.931.460,00

1.671.608.924,792.260.313.000,00

22.337.111,533.998.074.156,32

231.700,00231.700,00

17.883.660,0025.931.460,00

1.671.608.924,79

22.568.811,531.737.992.856,32

Operacions corrents 7.498.541.378,41 2.308.610.000,00 7.546.838.378,41

VI. Inversions realsVII. Transferències capitalTransferències a l'ICSAltresTotalVII. Aportacions de capital

138.236.160,91

26.000.000,009.079.596,68

35.079.596,6856.355.242,41

26.000.000,00 164.236.160,91

9.079.596,689.079.596,68

56.355.242,41

Operacions de capital 229.671.000,00 26.000.000,00 229.671.000,00

VIII. Actius financersBestretes de personal 136.025,16 1.103.000,00 1.239.025,16

Operacions financeres 136.025,16 1.103.000,00 1.239.025,16

Total 7.728.348.403,57 2.335.713.000,00 7.777.748.403,57


Existeixen, com hem vist en altres capítols d'aquesta Guia,altres ens de prestació de serveis sanitaris, com ara elsConsorcis Sanitaris amb participació de la Generalitat iEmpreses Públiques adscrites al CatSalut, que consolidenels seus respectius pressupostos en el Pressupost Generalde la Generalitat.

Així doncs, hem de comptar que el pressupost total de lesempreses públiques per l'any 2006 va ser de 525.246.239€, i els pressupostos totals dels Consorcis Sanitaris pelmateix any va ser de 591.878.135 €, que s'han de sumaral consolidat del Departament de Salut, per obtenir la des-pesa total en Salut per a l'exercici 2006.

Esquema general del pressupost consolidat delDepartament de Salut, exercici de l'any 2006 (pàgi-na següent).

7. Les xarxes deproveïdors de serveissanitaris

7. Les xarxes de proveïdors de serveis sanitaris7.1. L'Institut Català de la Salut (ICS)7.2. La Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública7.3. La xarxa d'atenció sociosanitària7.4. La xarxa d'atenció a la salut mental7.5. Equips d’atenció primària en funcionament, 20057.6. Altres serveis de salut complementaris

Valoració sindical

7. Les xarxes de proveïdors de serveissanitaris

7.1. L'Institut Català de la Salut (ICS)

L'ICS va ser constituït l'any 1983 com a entitat gestora dela Seguretat Social en substitució de l'INSALUD aCatalunya, per assumir les funcions d'administració de lescompetències sanitàries transferides. La propietat delpatrimoni compost pels hospitals i ambulatoris, anteriors ales transferències, continua sent de la Tresoreria Generalde la Seguretat Social.

Així, des de 1983 fins a la promulgació de la LOSC, l'any1990, l'ICS finançava, comprava activitats a tercers i pres-tava directament els serveis sanitaris a Catalunya. A partirde l'assumpció del finançament i la compra de serveis perpart del SCS, l'ICS va restar únicament com a proveïdorpúblic de serveis sanitaris.

L'últim decret de mesures de reforma de l'ICS (Decret53/2006, de 28 de març) assenyala que "per tal de dotaraquest institut d'una major eficàcia en la seva actuació, esnecessiten un seguit de mesures destinades a revisar laseva estructura organitzativa".

Així, doncs, a hores d'ara, i fins que el Parlament deCatalunya, si és el cas, aprovi la Proposta de llei de refor-ma de l'ICS, no tramitada en la primera legislatura delgovern tripartit, l'estructura organitzativa de l'ICS és lasegüent:

Òrgans de govern i gestió:- Direcció - gerència:

- Divisió d'Atenció Primària- Divisió d'Atenció Hospitalària

- Comitè de Direcció


pàg. 100 Les xarxes de proveïdors de serveis sanitaris

Òrgans de direccions corporatives:- Direcció Corporativa de Recursos Humans.- Direcció Corporativa Econòmica i d'Organització.- Direcció Corporativa d'Infraestructura i Serveis Tècnics.

Organització territorial:- Gerència d'àmbits d'AP (9): unitat de recursos humans,unitat de farmàcia.- Gerències territorials: direccions d'AP creades fins ara(Girona, Lleida, Terres de l'Ebre); direcció d'hospitals- Línies d'activitats: hospitalària, primària.

Organització funcional:- Direccions clíniques:

- Als hospitals- Als hospitals i en l'AP- En l'AP

Òrgans de participació:- Consell General- Comissions de participació dels hospitals

En conjunt, a tot Catalunya, al desembre de l'any 2005,l'ICS gestionava 271 ABS, el 77% de les àrees bàsiques desalut en funcionament.

- Divisió d'hospitals, de la qual depenen 8 hospitals,amb 11 centres assistencials: Arnau de Vilanova (Lleida),Joan XXIII (Tarragona), Verge de la Cinta (Tortosa), JosepTrueta (Girona), C.S. Bellvitge (l'Hospitalet de Llobregat),Sant Llorens (Viladecans), Germans Trias i Pujol(Badalona), C.S. Vall d'Hebron (Barcelona, el general, el detraumatologia i el maternoinfantil), Clínica Q. Adrià (inte-grada a l'Hospital Vall d'Hebron).

- Divisió d'Atenció Hospitalària: Gerències dels hospi-tals Vall d'Hebron, Bellvitge, Joan XXIII, Germans Tries iPujol, Arnau de Vilanova, Josep Trueta, Verge de la Cinta,Sant Llorenç.

- Divisió d'Atenció Primària: Gerències d'àmbits d'AP aLleida, Tarragona, Barcelona ciutat, Girona, Costa dePonent, Barcelonès nord i Maresme, Centre, Terres del'Ebre, Alt Pirineu i Aran. Cada gerència d'àmbit d'AP ha detenir: Administrador de processos de suport, Coordinadorsd'àrea, i Unitat de recursos humans.

7.2. La Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública

Com s'ha anat explicant, el sistema sanitari català té lacaracterística de prestar els serveis públics de salut als ciu-tadans mitjançant una xarxa d'entitats proveïdores moltdiversificada, tant en la propietat dels recursos com en lagestió d'aquests.

Aquesta característica en la provisió dels serveis venia jade l'època anterior a les transferències. Llavors les entitatsprivades havien d'anar a Madrid a negociar els convenis deconcertació amb l'INSALUD; posteriorment, un cop creatl'ICS a Catalunya, aquest era el responsable de la concer-tació, fins a la creació del SCS.

Va ser l'any 1985 que el Departament de Sanitat va cons-tituir l'anomenada Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública(XHUP), és a dir, la xarxa formada per totes aquelles insti-tucions que prestaven serveis sanitaris per compte de laSeguretat Social (la Llei general de sanitat no va ser apro-vada fins un any després).

Es va definir la XHUP com un dispositiu estable d'assistèn-cia hospitalària, de finançament públic, sotmès a la plani-ficació, i amb requeriments establerts d'incorporació(ordres d'acreditació).

Amb poca variació des d'un principi, van ser inclosos pro-gressivament una seixantena de centres. En l'actualitat lallista de la XHUP és de 64 centres:



Regió sanitària Alt Pirineu i Aran:Espitau Val d'Aran, Hospital Comarcal del Pallars, Hospitalde Puigcerdà, F. Sant Hospital de la Seu d'Urgell.

Regió sanitària de Lleida:Hospital de Santa Maria, Clínica de Ponent (QSA), HospitalArnau de Vilanova.

Regió sanitària Camp de Tarragona:CMQ de Reus, Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, PiusHospital de Valls, Hospital Universitari Sant Joan de Reus,Hospital Universitari Joan XXIII.

Regió sanitària Girona:Clínica Girona, Parc Hospitalari Martí i Julià, Hospital deFigueres, Hospital Comarcal de Blanes, Hospital SantJaume d'Olot, Hospital de Palamós, Hospital deCampdevànol, Clínica Salus Informarum, HospitalUniversitari Dr. Trueta.

Regió sanitària Catalunya Central:Consorci Althaia de Manresa, Hospital de Sant Bernabé deBerga, Consorci Hospitalari de Vic, Fundació Sanitàriad'Igualada.

Regió sanitària Terres de l'Ebre:Hospital Comarcal Móra d'Ebre, Hospital Verge de la Cinta,Hospital Comarcal d'Amposta.

Regió sanitària Barcelona:Hospital Comarcal Alt Penedès, Hospital Residència SantCamil, F.H.C., Sant Antoni Abat, Hospital de Sant Boi,Hospital de Sant Joan de Deu de Martorell, ConsorciSanitari Integral de l'Hospitalet, Hospital Sant Joan de Deu

d'Esplugues, Institut Català d'Oncologia, Hospital Príncepsd'Espanya (Bellvitge), Hospital Sant Llorens de Viladecans,Hospital Casa de Maternitat, Hospital Sant Rafael, ClínicaPlató, Hospital Dos de Maig de Barcelona, Hospital del'Esperança, Institut Guttmann, Hospital Sagrat Cor, Quintade Salut l'Aliança, Hospital del Mar, Hospital de la SantaCreu i de Sant Pau, Fundació Puigverd, Hospital Clínic iProvincial, Hospital Vall d'Hebron, Hospital General deGranollers, Consorci Sanitari de Mollet, Consorci Parc Taulí,Consorci Sanitari de Terrassa, Hospital Mútua de Terrassa,Hospital de Sant Celoni, Hospital Universitari GermansTrias i Pujol, Hospital de Mataró, Hospital Esperit Sant deSanta Coloma, Hospital Municipal de Badalona, HospitalComarcal de Sant Jaume de Calella.

Recursos dels centres de la XHUP (2005)

7.3. La xarxa d’atenció sociosanitària

Llista de centres sociosanitàris per regions

LLE: llarga estadaME: mitja estadaCP: cures pal·liativesHD: hospital de diaCV: convalescènciaVIH: sida


RS consultesexternes urgències hospital

de dia CMA núm.de llits

Alt Pirineu i AranLleidaCamp de TarragonaTerres de l'EbreGironaCatalunya CentralBarcelona

425410434

42439433

424310432

42549434

151645936370

1.0871.04610.447

total 63 59 59 63 14.682

CMA: cirurgia menor ambulatòria


LLE CV CP ME VIH HD

RS Alt Pirineu i Aran

Sant Hospital de la Seu d'UrgellHospital del PallarsHospital de Puigcerdà

XXX

XXX

X

X

RS Lleida

Hospital Creu Roja de LleidaCSS de BalaguerCATSAR R. Terra FermaGestió de Serveis Sanitaris

XXX

X

X

XX

X

X

X

RS Camp de Tarragona

Pius Hospital de VallsHospital Móra d'Ebre (GECOHSA)Policlínica C. VendrellGestió i Prestació de Serveis de SalutInstitut Pere MataR. la MercèSTS CSSC Ciutat de ReusHospital Sant Joan de Reus

XXXXXXX

X

XX

X

X

X

X

XX

X

X

XXXXX

RS Girona

Hospital CapdevànolP. Asil Hospital Sant Jaume de BlanesFH Sant Jaume d'OlotResidència Puig d'en Roca (ICASS)IR Sant Josep (C. Salus Infirmorum)Hospital Municipal de LloretFM Miquel Costa (Hospital de Palamós)I. Religioses Sant Josep (C. Maria Gay)CSS Mutuam GironaIAS (Santa Caterina I. PSQ Salt)

XXXXXXXXXX

X

X XX

X

X

X

XXXXX

RS Barcelona

IMAS (C. Geriàtric Municipal)Fundació Sociosanitària de BarcelonaClínica BarcelonetaServeis Clínics, SAClínica FigarolaClínica ProvençaClínica Olivé-GumàEEFP H. EvangèlicClínica CoroleuClínica CarmelitanaNacarè (C. Solarium)Nacarè (H. Nen de Déu)Mare de Déu de la Mercè (Sagrat Cor)MUTUAM C. SeguíLlars Mundet (Diputació de Barcelona)Clínica Palau (QSA)Parc Sanitari Pere VirgiliF. Conviure (C. Eixample)Alberg Sant Joan de Deu

XXXXXXXXXXXXXXX

XXX

XX

X

XX

XXX

XXX

XX

X

X

X

X

X

X

X

XX

X


LLE CV CP ME VIH HD

RS Barcelona (Costa de Ponent)

CS Alt PenedèsCS del Carme de VilafrancaFH Comarcal de VilafrancaCSS GarbíR. Pritanys Sant BoiR. Pritanys Hospitalet, SAClínica Mare de Déu.de GuadalupeFH Sant Antoni AbatH. Residència Sant CamilCentre Mèdic MolinsSant Joan de Deu, SSMB. MeNni (Salut Mental)R. Pins d'Or (Salut Mental)Germanes Hospitalàries Sagrat CorHospital Creu Roja de l'HospitaletGestió i Prestació de Serveis de Salut

XXXXXXXXXXX

XX

X

XX

XX

X

X

XX

X

X

X

XXXXXXX

X

XXXX

RS Barcelona (Barcelona Nord - Maresme)

OAL Hospital Sant Jaume de CalellaCentre Geriàtric del MaresmeCasal de CuracióHMB (CSS Carme de Badalona)Residència Can TorrasPASS Centre SS Antic Hospital Sant JaumeResidència l'EstadaR. Torribera (Diputació de Barcelona)MUTUAM La Calma

XXXXXXXXX

XXX

X

X

X

X

X

X

XXXX

X

RS Barcelona (Vallès Oriental i Occidental)

R. Albada (Parc Taulí)Mútua de TerrassaHospital Sant LlatzerHospital Sant CeloniResidència Verge del PuigResidència AmetllaResidència Santa SussagnaHospital General de GranollersFP Socors Mutus

XXXXXXX

XXX

XX

X

X

X

X

XX

XXX

X

XX

RS Catalunya Central

Sant Josep d'IgualadaCentre Hospitalari UC ManresaFSS ManresaFH Sant BernabéFH Sant Jaume ManlleuFH Santa Creu de VicCasal d'Assistència de PuigreigF. Comarcal CS SolsonèsCATSAR (R. Mont-Martí de Puigreig)

XXXXXXXXX

XXX

XX

X

X

X

X

X

X

X

X

X


Nombre de llits sociosanitaris (2005)

Paral·lelament a la xarxa de prestació de serveis sanitarisper a "aguts", des de l'any 1986, arran de la constitució delPla Vida als Anys, es va anar configurant una altra xarxade centres concertats per prestar serveis d'internament endiferents graus d'atenció a les persones amb malalties crò-niques amb necessitats d'atenció tant social com sanitària,l'anomenada xarxa sociosanitària.

7.4. La xarxa d'atenció a la salut mental

Així mateix, amb els traspassos dels recursos sanitaris deles diputacions, que estaven molt centrats en atenció a lasalut mental (SM), i amb els centres privats de fundacionsi altres institucions, s'ha anat configurant una xarxad'atenció a la SM, integrada pels recursos següents:

LLEmitja estada total

llitsnombrecentresCV CP ME total

Alt Pirineu i AranLleidaTerres de l'EbreCamp de TarragonaGironaCatalunya CentralBarcelona

72286177405554529

3.780

05876

13352

1631.259

02510253044

240

380

2527

10033

147

3883

111185182240

1.646

110369288590736769

5.426

3429101054

total 5.803 1.741 374 370 2.485 8.288 92

Centres psiquiàtrics per regionssanitàries, 2005 centres (*) llits psiquiatria

Alt Pirineu i AranLleidaCamp de TarragonaTerres de l'EbreGironaCatalunya CentralBarcelona

16211222

20143

1.0054531859

2.546

total 35 4.136

(*) Centres psiquiàtrics monogràfics autoritzats i centres per prestarserveis d'internament psiquiàtric.

Centres salut mental per regions sanitàries, 2005

7.5. Equips d'atenció primària en funcionament, 2005

Enfront d'aquesta diversitat de xarxes d'atenció sanità-ria, el Departament de Sanitat, el 21 de novembre de2000, decretà la constitució d'una xarxa integrada de totsels recursos d'atenció sanitària de Catalunya, l'anomenatSISCAT, Sistema Sanitari Integrat de Catalunya.

Nombre d'EAP

Alt Pirineu i Aran 8

Lleida 22

Camp de Tarragona 34

Terres de l'Ebre 11

Girona 36

Catalunya Central 35

Barcelona 203

Total 349


centres salut mental consultes perifèriques

CSMIJ CSMA total infantils adults totalAlt Pirineu i AranLleidaCamp de TarragonaTerres de l'EbreGironaCatalunya CentralBarcelona

01312334

36537443

37849777

5212428

20000111

72124319

total 44 71 115 24 24 38


Equips d'atenció primària per entitat proveïdora,2005

Entitats proveïdores Nombred'EAP

Albera Salut, SLAlthaia Xarxa Assistencial de Manresa, fundació privadaAtenció Primària Alt Camp, SLLBadalona Serveis Assistencials, SAConsorci Assistencial del Baix EmpordàConsorci d'Atenció Primària de Salut de l'EixampleConsorci de Castelldefels Agents de SalutConsorci de Gestió Corporació SanitàriaConsorci Sanitari de TerrassaConsorci Sanitari del MaresmeConsorci Sanitari IntegralCorporació de Salut del Maresme i la SelvaEAP Dreta de l'Eixample, SLEAP Osona Sud-Alt Congost, SLEAP Poble Sec, SLEAP SardenyaEAP Sarrià, SLEAP Vallplaça Atenció Primària, SLEAP Vic, SLFundació Centres Assistencials i d'UrgènciesFundació Hospital de CampdevànolFundació Privada FASSFundació Privada Hospital de PuigcerdàFundació Privada Hospital Sant Jaume d'OlotGestió de Serveis SanitarisGestió i Prestació dels Serveis de SalutGrup SAGESSAHospital de Figueres, fundació privadaHospital del Solsonès, fundació pública comarcalInstitut Català de la SalutInstitut d'Assistència SanitàriaMútua de TerrassaPAMEMParc Sanitari Pere VirgiliProjectes Sanitaris i Socials, SAServeis d'Atenció Primària Parc Taulí, SAServici Aranés dera Salut

12174211434321111116141211111

2713642111

Catalunya 349

7.6. Altres serveis de salut complementaris

Fins fa escassament un parell d'anys, a més de tota l'ac-tuació de concertació de serveis explicada fins aquí, el SCScontractava també, directament, tot un seguit de serveiscomplementaris, que, després de la Llei estatal de contrac-tació de les administracions públiques i d'algunainterpel·lació de l'oposició al Parlament català, els ha anattraient a concurs públic (transport sanitari, rehabilita-ció ambulatòria), o han delegat als mateixos centresconcertats (radiologia, laboratori, etc.).

UFISS: unitats funcionals interdisciplinàries sociosanità-ries (de suport als serveis d'internament hospitalari).

PADESS: pla d'atenció domiciliària d'equips sociosanitaris(de suport als equips d'atenció primària).

USL: unitats de salut laboral (de suport als metges de cap-çalera, per les patologies derivades de l'activitat laboral).

ICAM: centre de reconeixements i avaluació mèdica desuport als metges de capçalera i a l'Instituto Nacional de laSeguridad Social, per l'avaluació de les incapacitats tem-porals i la invalidesa permanent, a més d'altres activitatsd'avaluació.

PASSIR: Pla d'atenció a la salut sexual i reproductiva, definançament públic i gestió diversificada, amb integraciódels antics serveis municipals de planificació familiar i elsde tocoginecologia i llevadores de l'ICS.

Centres d'atenció a la drogodependència: gestionatsper municipis o consells comarcals, amb finançament delDepartament de Sanitat (hi ha serveis propis de les dipu-tacions provincials).



Valoració sindical

El plantejament de diversificació de provisió, a part de lasituació històrica del sector, ha estat presentat, en el seumoment, per l'Administració catalana com un trencamentdel monopoli de prestació de serveis sanitaris, fins alesho-res exercit per l'ICS, i com un alliberament del que consi-deren un "encasellament funcionarial" de les relacionslaborals del personal estatutari. Tant el tipus de relaciólaboral de la XHUP, com el de les mateixes empreses públi-ques creades pel SCS, en què la relació laboral establertaés l'Estatut dels treballadors, ha representat, durant moltsanys, una disminució manifesta de les condicions laboralsdels professionals sanitaris en aquests centres i serveis.

Es comença, doncs, a parlar de "la introducció de la com-petència per fer més eficient el sector de serveis sanitaris",això sí, tenint en compte que es tracta d'un "mercat regu-lat", ja que, com que és una assegurança universal i equi-tativa, ha d'haver-hi una planificació del sector que lareguli i garanteixi aquests drets.

El fet real és que, en la pràctica, aquest "mercat regulat"s'ha convertit en un "mercat relacional", que es diferenciadel primer perquè es rebaixa al mínim la planificació des del'Administració i es trasllada la decisió a la força contrac-tual dels diferents actors del sistema, basada en la majoro menor intensitat de relació Administració / proveïdor. Unbiaix fàcil que es produeixi, en el sector sanitari de provi-sió pública, tenint en compte la quasi total impossibilitatd'aplicar la competència, tal com la coneixem en el mercatd'altres sectors d'activitat. Tot i que l'Administració haintentat trencar el monopoli de prestació de serveis (unúnic proveïdor, que seria l'ICS), per la mateixa naturalesadel sistema públic de salut, hi ha un nosopoli (un únic com-prador, que és el SCS). Tant una situació com l'altra impe-deixen la possibilitat de parlar de "mercat", la caracterís-tica principal del qual és l'existència de múltiples compra-

compradors i múltiples venedors (proveïdors).

Una expressió gràfica d'aquest "vol i dol" constant delmodel sanitari català són els intents de denominar com a"clients" els ciutadans i ciutadanes usuaris de la sanitatpública. En el concepte client hi ha implícit la possibilitatd'escollir proveïdor, servei, producte, etc., el que està moltlimitat en el "mercat" sanitari públic, com s'ha explicatabans. Tampoc som clients, sinó usuaris del transportpúblic, en una ciutat on només hi ha una companyia detransport, el que no impedeix procurar donar el millor ser-vei possible per part de l'Administració responsable i el d'e-xigir-ho per part dels usuaris.

Així, doncs, des d'un principi, el desenvolupament de l'a-nomenat "model català" ha estat influenciat tant pel plan-tejament polític com per la força de les agrupacions deproveïdors de serveis sanitaris (CHC, UCH, hospitalsmonogràfics, etc.), i dels col·legis professionals de metges.

En el capítol 8 de la Guia es planteja el que aquest modelha representat per a les relacions laborals del sector, queha arribat a tensionar la situació de forma importantdurant molts anys, fins a arribar a la vaga de metges del'any 2006, passant per els diversos episodis de tensions ala XHUP, provocades per la manca d'homologació i equipa-ració de les condicions laborals en el servei públic de salut.

En aquests moments, la paradoxa és que aquesta diversi-ficació de proveïdors ha portat a una situació d'oligopoli enla prestació dels serveis sanitaris a Catalunya, ja queaquestes entitats proveïdores han estat concertades pelSCS per donar serveis a un territori concret, de forma inte-gral. Això vol dir que hi ha sectors sanitaris o comarquessenceres on "tota" l'atenció sanitària, des de la primària,fins a la sociosanitària, passant per l'hospitalària, la gestio-na una sola entitat. És així que hem passat d'un monopolide l'ICS a tot Catalunya a un monopoli d'un altre proveï-dor, en un territori concret.



Amb l'afegit que, per tal d'aconseguir economies d'escala,no assolibles per entitats més petites, s'estan potenciantaliances estratègiques entre entitats, que amplien els terri-toris gestionats en "exclusiva". A partir de l'any 2002,aquesta última circumstància s'ha de veure reforçada pelprojecte de "finançament capitatiu per territori" (unaquantitat fixa per habitant i any, per cobrir totes les neces-sitats de salut que se li presentin a cada ciutadà), que had'obligar les diferents entitats proveïdores a repartir-se lestasques d'atenció a la salut i els diners del finançamentdestinats pel SCS al territori on aquestes entitats proveï-dores són serveis de referència.

En aquest context està per veure com pot incidir la propos-ta de funcionament en Governs Territorials de Salut, ondefinitivament el finançament serà capitatiu, el funciona-ment de col·laboració obligatòria entre proveïdors, i la ges-tió compartida entre Generalitat i Ajuntaments.

Per una altra banda, aquesta "cascada" de subcontractacióde serveis ha fet que el ciutadà perdi la referència delCatSalut com a asseguradora pública, i ha centrat la res-ponsabilitat de l'atenció sanitària cap als proveïdors de ser-veis. Com a exemple i paradigma tenim la regió sanitàriade Barcelona ciutat, que gestiona el Consorci Sanitari deBarcelona (Ajuntament - Departament de Salut) al quall'SCS subroga la gestió d'algunes ABS. El consorci, al seutorn, subroga la gestió al PAMEM (asseguradora de treba-lladors de l'Ajuntament) i aquest va treure a concurs lagestió de les ABS entre societats limitades de professionalssanitaris (ABS Barceloneta i ABS Vila Olímpica).

En l'últim encàrrec de gestió que el SCS ha fet al CSB, elPAMEM s'ha de fer càrrec directament de quatre ABS,sense subrogar la gestió a tercers.

8. Els instruments deplanificació i gestió

8. Els instruments de planificació i gestió8.1. L'Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA)8.2. El Pla de Salut de Catalunya8.3. Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública8.4. Els contractes de compra de serveis

8.4.1. El concert de compra de serveis8.4.2. El concurs obert de compra de serveis

Valoració sindical

8. Els instruments de planificació i gestió

La complexitat que comporta l'administració del sistemasanitari, i més quan hi ha la diversitat d'agents que hiintervenen a Catalunya, ha comportat la necessitat d'arti-cular un seguit d'instruments, tant de planificació com degestió, que fins a l'any 2003 s'han concretat de la manerasegüent:

En la distribució de competències entre els ens públics,correspon al Departament de Salut les de finançament iplanificació, i al Servei Català de la Salut les d'ordenació igestió (compra i avaluació).

Pel que fa al finançament de la sanitat pública, ja s'haexplicat anteriorment el seu procés, i més endavant, en elpunt 8.4., es concretarà la seva utilització per a la "com-pra" de serveis.

El Departament de Salut, des de l'aprovació de la LOSC, hautilitzat dos instruments principals: l'enquesta de salut,com a instrument d'informació, i el Pla de salut deCatalunya, com a instrument de planificació, fins a la cons-titució del govern tripartit. El SCS ha tingut el Pla de ser-veis sanitaris i sociosanitaris, com a eina de planificacióestratègica, que ha orientat els serveis per donar respostaa les necessitats dels ciutadans i els contractes de comprade serveis per a la cobertura de les necessitats detectadesi l'assoliment dels objectius plantejats en el Pla de salut.

8.1. L'Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA)

Aquest instrument va ser concebut per tal d'obtenir infor-mació complementària, o difícil d'obtenir per altres fontsd'informació.

L'ESCA va ser elaborada l'any 1994. Hi varen participar15.000 ciutadans enquestats, directament o indirectament


pàg. 116 Els instruments de planificació i gestió

(en el cas d'incapacitats i menors de 15 anys). El mostreigva ser fet a través del directori de mostres de població del'IEC i ha estat un mostreig polietàpic estratificat, en quèles unitats de la primera etapa estan constituïdes permunicipis, amb vuit estrats segons la seva grandària. Lasegona etapa, o unitats finals, han estat els individus ques'han d'entrevistar de cada municipi, per extracció aleatò-ria simple, sense restitució.

Objectius

Generals: - Aplegar informació útil per millorar la formulació delsobjectius del Pla de salut.- Detectar i quantificar la percepció de l'estat de salut i elsproblemes de salut de la població.- Identificar i mesurar les actituds i la satisfacció respectedels serveis, i també el grau de la seva utilització.- Conèixer la distribució de la freqüència d'exposició alsfactors de risc d'alguns problemes de salut prioritaris. - Establir indicadors per analitzar periòdicament l'evolucióde l'efectivitat de les intervencions sanitàries.

Específics:- Percepció de la pròpia salut: mobilitat, cura d'un mateix,estats d'ànim, dolor, etc.- Proporció de persones amb mobilitat restringida segonscausa, gravetat, durada.- Proporció de persones amb incapacitats, tipus i caracte-rístiques.- Estimació d'accidentats, segons causes específiques.- Hàbits tabàquics i/o alcohòlics i les seves característi-ques.- Nombre de visites als professionals i serveis, nombred'hospitalitzacions, etc.- Grau de satisfacció amb el sistema sanitari.

En el moment de revisió de d'aquesta Guia està finalitzantl'elaboració de l'Enquesta de Salut de 2006.

8.2. El Pla de salut de Catalunya

Aquest instrument de planificació sorgeix per l'article 64 dela LOSC, que estableix que el Departament de Sanitat hade formular els criteris generals de la planificació sanitàriai ha de fixar els objectius, els índexs, i els nivells bàsics perassolir en les matèries objecte d'inclusió en el Pla de salutde Catalunya, que seria aprovat pel Consell Executiu de laGeneralitat.

El Pla de salut ha d'articular les actuacions del SCS i detotes les institucions i els agents socials implicats en lasalut de la població.

L'objectiu essencial del Pla de salut és aconseguir que lesactuacions prioritàries per dur a terme siguin les adients,efectives i factibles, per millorar la salut i la qualitat de vidadels ciutadans.

El primer Pla de salut, 1993-1995, es configura en la líniaestratègica regional europea de l'Organització Mundial dela Salut (OMS), de la "Salut per a tothom l'any 2000", mar-cant els objectius de salut i de disminució de risc, i tambéels principis generals de la planificació i la gestió de cen-tres, serveis i establiments que configuren el SCS, de lesseves estructures centrals i desconcentrades.

Amb posterioritat han estat elaborats els plans de salut1996-1998, 1999-2001 i 2002-2005, i aquest últim fixa elsobjectius de salut per a l'any 2010 a Catalunya.

Estructura del Pla de salut:- Procés i metodologia d'elaboració.- Resultat de l'anàlisi de les característiques de la població,i dels serveis existents.- Objectius i intervencions per al període fixat pel Pla, perals problemes de salut fixats com a prioritaris.- Proposta d'avaluació del Pla.



Objectius operacionals:El Pla de salut 93-95 va tenir 344 objectius operacionals,dividits en els apartats següents:

- 206 objectius i intervencions sobre problemes desalutExemple: Objectiu:

"D'aquí a l'any 2000 cal reduir la mortalitat per malal-ties respiratòries en un 10% (sempre que no es pro-dueixi una pandèmia de grip)."

Intervencions: a) Accions antitabàquiques (consell antitabàquic).b) Vacunacions no sistemàtiques a grups de risc.c) Millora del tractament i el control de les malaltiescròniques de l'aparell respiratori.

Línies d'actuació: 1) Impuls del consens clínic per abordar patologies crò-niques de l'aparell respiratori. 2) Coordinació dels diferents nivells i àmbits d'actuació.3) Avaluació del procés d'atenció de l'asma infantil.

Objectius operacionals: -Serveis centrals del SCS:

A.34. Abans de l'any 1994, s'han d'haver definit elscriteris comuns mínims per a l'atenció de la patologiarespiratòria crònica, i s'han d'haver impulsat fórmu-les de treball que permetin arribar al consens entreprofessionals.A.35. Abans de l'any 1995, s'ha de realitzar un estu-di d'avaluació sobre la detecció, el diagnòstic, el trac-tament i el seguiment de l'asma infantil.

-Regions sanitàries del SCS:A.36. Abans de l'any 1995, les regions sanitàries hande disposar d'un protocol per al diagnòstic i el tracta-ment de la patologia respiratòria crònica, que inclo-gui els criteris comuns mínims adoptats.

A.37. Durant l'any 1993 i successius, les regionssanitàries han d'establir el sistema de coordinació deserveis per assegurar la continuïtat assistencial delsmalalts amb patologia respiratòria crònica.

- 123 objectius i intervencions sobre els serveissanitaris i sociosanitarisExemple:Objectiu:

"La correcta prestació dels serveis per part dels proveï-dors, sota la responsabilitat de les regions i els sectorssanitaris, que han de planificar i avaluar els serveisprestats, i garantir la participació comunitària i la satis-facció dels ciutadans."

Intervencions:- Dotar el SCS dels instruments necessaris per poderdesenvolupar les funcions que li encomana la LOSC.- Iniciar, estendre i consolidar els processos de reorde-nació dels serveis, que tendeixin a racionalitzar i opti-mitzar els recursos, en una xarxa més equitativa i efi-cient.- Potenciar les activitats que condueixen a la millora deresultats, reforçar els aspectes assistencials, i conside-rar el ciutadà com a centre d'atenció del sistema i elsprofessionals com els veritables actors del canvi.- Vetllar des de la regió sanitària perquè els proveïdorsactuïn d'acord amb els criteris de qualitat i d'eficiènciaestablerts pel SCS.

Línies d'actuació:1) Estendre el procés de la reforma de l'atenció primà-ria.2) Continuar en la reordenació progressiva de l'atencióespecialitzada.3) Potenciar els serveis d'atenció domiciliària.4) Avançar en la implantació progressiva del Programad'Atenció a la Dona.5) La regió sanitària ha d'establir criteris per:



- Organització i funcionament de les ABS, d'acordamb el P de S.- Activitats avaluatives de l'AP.- Orientació de la formació contínua dels professio-nals de l'AP.- Coordinació de l'AP amb els altres nivells assisten-cials.- Planificació de les condicions d'obertura de les ABS.

Objectius operacionals:B.1. Abans de l'any 1995, s'ha d'assolir el nivell d'im-plantació d'EAP en funcionament, segons les previsionsde la LOSC i atenent a les disponibilitats pressupostà-ries.B.2. Abans de la finalització del període de vigència d'a-quest pla, el 50% dels sectors sanitaris han d'iniciar elprocés de reordenació de l'atenció especialitzada.B.3. Abans de l'any 1994, s'han d'establir els criteris defuncionament de les diferents especialitats quant a lacoordinació i el suport dels serveis d'AP, etcètera.

- 17 objectius i intervencions sobre la satisfacciódels usuarisExemple:Objectiu:

"Definir i desenvolupar estratègies d'apropament delsserveis a les necessitats de la població en termes desalut (qualitat tècnica adequada) i en termes d'expec-tatives personals (mesures orientades a la seva satis-facció)".

Línies d'actuació:- Conèixer el mercat potencial d'usuaris.- Conèixer la satisfacció de la població respecte a laprovisió de serveis.- Condicions d'accés, acollida, procés d'atenció, conti-nuïtat del servei.- Paper dels professionals.- La informació a la població.

Objectius operacionals:C.2. Abans de l'any 1995, els proveïdors de serveissanitaris i sociosanitaris de cobertura pública han d'ha-ver establert mesures específiques d'adequació a lescaracterístiques i les necessitats de la població, per a lamillora de les condicions d'accés, d'acollida, procés d'a-tenció i coordinació entre nivells, per garantir la conti-nuïtat assistencial.C.3. Abans de l'any 1995, els serveis sanitaris i socio-sanitaris de cobertura pública han d'haver establertmesures específiques per potenciar els professionals desalut com a protagonistes de la relació en el tractedirecte amb els usuaris.C.15. Abans de l'any 1994 les regions sanitàries hand'haver establert els criteris comuns mínims d'organit-zació i funcionament dels circuits de reclamacions isuggeriments en tots els serveis. Etcètera.

El desembre de 1994 va ser editada una ampliació del P deS, sobre salut mental, prevenció i control de la infecciónosocomial i l'avaluació del P de S.

El Pla de serveis sanitaris i sociosanitaris exposava l'orien-tació estratègica que el SCS volia desenvolupar. Les estra-tègies i línies d'actuació que establia el Pla tenien la sevaconcreció i desplegament a nivell territorial i havien de serrecollides en els plans d'actuació de les regions sanitàries.

8.3. Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública

El Departament de Salut del nou Govern de la Generalitat,a partir de l'any 2004, fa un replantejament de la planifi-cació sanitària, amb la proposta de desenvolupament denous instruments per possibilitar l'operativització del Plade salut de Catalunya, que va concretar en els plans direc-tors i de reordenació de serveis i el Mapa sanitari, sociosa-nitari i de salut pública.



El nou Mapa es planteja com a suport a un nou modelorganitzatiu i de gestió de la sanitat, descentralitzat i terri-torial, amb un escenari a 10 anys vista, fins al 2015.L'ordenació territorial es concreta en 7 regions sanitàries,37 governs territorials de salut i 370 àrees bàsiques desalut7.

L'objectiu general del Mapa és adaptar els serveis perdonar resposta a les necessitats de la població.

El Mapa, com a instrument de planificació, té el propòsitd'ajudar a la presa de decisions sobre el desenvolupamenti l'adequació de serveis, o sigui, com ha d'evolucionar laxarxa de serveis en el futur, amb una proposta de valors,elements de referència i criteri de política sanitària quedefineixen una forma d'entendre el sistema de salutdavant els reptes que la societat planteja.

El Mapa recull els principis definitoris de transformació delmodel sanitari del Departament de Salut:

- La descentralització i el seu model de governança.

- La integralitat i la transversalitat en les intervencionssobre salut.

- La cooperació versus la competència entre proveïdorsde serveis.

- L'equilibri financer del sistema.

- La recerca i la investigació biomèdica.

- Els ciutadans, els professionals i els territoris com aeixos fonamentals de la implantació de les polítiques desalut.



Plans directors i de reordenació de serveis

Els plans directors operativitzen les prioritats del Pla desalut. En el moment d'editar aquesta guia sindical, hanestat aprovats els plans directors següents:

Pla director d'oncologiaPresenta els criteris de planificació i organització dels ser-veis per avançar cap a un model d'atenció basat en la coo-peració multidisciplinar, accessible, de qualitat i sostenible,d'atenció al càncer a Catalunya.

Pla director de malalties de l'aparell circulatoriEs centra en la prevenció i l'atenció integral de determina-des malalties cardíaques i neurològiques: síndrome coro-nari agut, insuficiència cardíaca, cardiopaties congènites il'ictus.

Pla director de salut mental i addiccionsS'estableixen els criteris explícits per als serveis específicsd'atenció a la salut mental i les addiccions: intervencionsque s'han de considerar, serveis que s'han de desenvolu-par, requeriments de recursos derivats i quines relacionss'han de produir entre els diferents tipus de serveis.

Pla director sociosanitariEs presenten les bases conceptuals i metodològiques queorienten la definició de criteris de planificació dels serveisimplicats en l'atenció a les necessitats sociosanitàries.

Pla director d'immigracióPlanteja com a prioritat l'accés de les persones immigradesa un sistema normalitzat, partint de la desigualtat d'infor-mació, afavorint aquesta i els processos d'acollida, forma-ció dels professionals, i crear eines per superar les barre-res existents.

Pla de reordenació maternoinfantil i atenció a la salutsexual i reproductivaEl model d'atenció maternoinfantil, juntament amb elmodel d'atenció de salut sexual i reproductiva (ASSIR)preveu de forma integral l'atenció a la dona embarassada,al part, al puerperi i al nadó.

Pla de reordenació de l'atenció pediàtrica en l'atenció pri-màriaEl pla pretén fer aquesta atenció més resolutiva i potenciaruna coordinació adequada entre nivells assistencials, iapropar-la a l'entorn material del nen i l'adolescent, comara les escoles i la comunitat.

Pla de reordenació dels serveis de rehabilitació ambulatò-ria i domiciliàriaEl Pla se centra principalment en els serveis de rehabilita-ció ambulatòria i domiciliària, per superar les situacionsd'iniquitat territorial, i importa llista d'espera, fragmenta-ció de serveis, etc. El Pla proposa incrementar l'equitat il'eficiència de la prestació, estableix criteris de planificaciói modifica el sistema de compra de serveis.

Pla de reordenació del terciarisme (serveis d'alta especia-lització i/o concentració)El concepte d'equitat, entès com que tothom tingui lamateixa probabilitat de tenir un resultat de la millor quali-tat, fa que determinats procediments hagin de ser duts aterme en serveis d'alta especialització i en pocs punts d'a-tenció en el territori. Per tant, es fa necessària una planifi-cació acusada d'aquests recursos.

Planificació dels serveis de salut públicaEl foment de la salut requereix actuar de manera centralsobre la població com un tot, i sobre els determinants desalut, tant individuals com col·lectius. Això comporta des-envolupar actuacions que també vagin més enllà de lesprestacions sanitàries, mitjançant accions sobre altresàmbits de la societat, en camps com ara: protecció de la



salut, vigilància de la salut pública, promoció de la salut iprevenció de la malaltia, o la salut laboral.

Orientacions per a la planificació de recursos humans delsector salutEl Mapa planteja una visió de futur de demanda esperada,una adequació de serveis, una integració assistencial i unaorganització territorial que pot ajudar a donar elementsper respondre les preguntes de partida en la planificació derecursos humans. Els reptes plantejats són: dirigir el des-envolupament integral dels professionals sanitaris perdonar la resposta adequada a les necessitats i expectativesde salut als ciutadans; garantir i assegurar la coherènciaadequada entre necessitats de salut i socials amb les com-petències i habilitats dels professionals; i evitar els des-ajustaments en la disponibilitat dels professionals perdonar resposta a les necessitats de salut de la població.

8.4. Els contractes de compra de serveis

L'instrument directe de relació entre l'asseguradora públi-ca (CatSalut) i els proveïdors de serveis normalitzats (SIS-CAT) és el concert de compra, mitjançant procediment tan-cat de negociació bilateral.

Un altre instrument és la concessió administrativa, mitjan-çant concurs obert entre els proveïdors interessats.

8.4.1. El concert de compra de serveis

En aquest cas, el Servei Català de la Salut planteja a unproveïdor de serveis, ja sigui prestador de serveis d'aten-ció especialitzada (XHUP), o d'atenció primària (cooperati-va de professionals, empresa pública, fundació, etc.), lesnecessitats de cobertura de serveis per a la població d'unterritori determinat (àrea bàsica de salut, sector sanita-ri, territori de referència per a un hospital, etc.) i l'entitat

prestadora de serveis fa l'oferta de la seva cartera de ser-veis. En aquesta transacció s'acorden la quantitat i la qua-litat dels serveis que s'han de contractar, i el preu dels ser-veis.

El cost de l'activitat, en cada una de les actuacions (urgèn-cies, hospitalització, consultes externes, tècniques i tracta-ments i procediments específics, etc.), és determinat peruns preus prèviament establerts per resolució delDepartament de Sanitat, modificats per uns factors decorrecció per a cada centre proveïdor.

Els factors correctors del paràmetre de pagament de l'es-tada hospitalària són:

IRE (intensitat relativa d'estructura), que fa referència a lasituació estructural del centre concertat (70%).

IRR (intensitat relativa de recursos), que fa referència alnivell de resolució del centre concertat (30%).

Teòricament, aquesta forma de pagament, que determinaun pes relatiu de cada paràmetre per a cada hospital, hau-ria de servir perquè els centres anessin millorant la inten-sitat de recursos, és a dir, incrementant el poder de reso-lució adequant les estructures dels centres. En la pràctica,el SCS no va modificant, amb la celeritat que seria acon-sellable, el pes relatiu de cada factor per tal d'incentivar lamillora de resolució dels centres, que hauria d'arribar al0% per a l'IRE i al 100% per a l'IRR.

Per al pagament de l'activitat en consultes externes, cirur-gia menor ambulatòria i hospital de dia, el SCS classificaels centres concertats en els grups següents:

Grup 1: Hospitals generals bàsics aïllats i hospitalscomplementaris:H. Casa de Maternitat (Barcelona).- H. Quirúrgic Adrià(Barcelona).- Clínica Girona.- Policlínica del Vallès(Granollers).- Quinta de Salut Aliança (Lleida).- Fundació



H. Comarcal Sant Antoni Abat (Vilanova i la Geltrú).

Grup 2: Hospitals generals bàsics:H. Municipal de Badalona.- H. Sant Rafael (Barcelona).-Clínica Plató (Barcelona).- H. Sant Bernabé (Berga).- H.Comarcal de la Selva (Blanes).- H. Sant Jaume (Calella).-H. de Figueres.- H. Provincial Santa Caterina (Girona).- H.de Santa Maria (Lleida).- H. Sant Joan de Déu (Martorell).-H. de Mollet.- H. Sant Jaume (Olot).- H. de Palamós.- H. deSant Boi (Sant Boi de Llobregat).- H. de Sant Celoni.- H. del'Esperit Sant (Santa Coloma de Gramenet).- H. de SantPau i Santa Tecla (Tarragona).- Pius Hospital de Valls.- H.Sant Llorenç de Viladecans.- H. Comarcal de l'Alt Penedès(Vilafranca del Penedès).

Grup 3: Hospitals de referència:H. del Mar (Barcelona).- H. de l'Esperança (Barcelona).- H.Sagrat Cor - l'Aliança (Barcelona).- H. Creu Roja(Barcelona).- Institut Guttmann (Barcelona).- H.U. DoctorJosep Trueta (Girona).- H. General de Granollers.- ConsorciH. Creu Roja (l'Hospitalet de Ll.).- Fundació Sanitàriad'Igualada.- H.U. Arnau de Vilanova (Lleida).- Centre H.-Unitat Coronària (Manresa).- H. General de Manresa.-Consorci Sanitari de Mataró.- H.U. Sant Joan de Reus.-Consorci H. Parc Taulí (Sabadell).- H. Residència SantCamil (Sant Pere de Ribes).- H.U. Joan XXIII (Tarragona).-H. Mútua de Terrassa.- H. de Terrassa.- H. Verge de laCinta (Tortosa).- H. General de Vic.

Grup 4: Hospitals d'alta tecnologia:H.U. Germans Tries i Pujol (Badalona).- H. de la Santa Creui Sant Pau (Barcelona).- Fundació Puigvert (Barcelona).- H.General U. Vall d'Hebron, H.U. de Traumatologia iRehabilitació Vall d'Hebron, H.U. Maternoinfantil Valld'Hebron (Barcelona).- H. Clínic i Provincial (Barcelona).-H. Sant Joan de Déu (Esplugues de Ll.).- H.U. de Bellvitge(l'Hospitalet de Ll.).- Institut Català d'Oncologia(l'Hospitalet de Ll.).

Hi ha un altre grup específic d'hospitals que rep una assig-nació única global per al manteniment del servei d'ur-gències, en atenció a les característiques territorials i depoblació del lloc on són ubicats, referides principalment ala situació d'aïllament: Hospital de Campdevànol.- HospitalComarcal de Móra d'Ebre.- Hospital de Puigcerdà.- HospitalComarcal del Pallars.- Fundació Sant Hospital (la Seud'Urgell).- Espitau Val d'Aran.

En el contracte de serveis també s'inclouen altres concep-tes, segons acreditació i/o disponibilitat dels diferents cen-tres, com ara:

- Docència i recerca (MIR, LLIR, etc.).

- Programes d'interès especial per al Departament (perexemple: absorció d'urgències, alcoholisme, atenció psi-quiàtrica, coordinació oncològica i consell genètic, cribatgecàncer de mama, drogodependències, penitenciaris, Pla desalut, UFISS pal·liatives o geriàtriques, Pla integral d'ur-gències, etc.).

- Programa d'absorció de procediments en llistad'espera: El SCS ha seleccionat els 16 procediments ambmés prevalença, per alleugerir el temps mitjà d'espera,amb el fixament progressiu de temps de garantia (tempsmàxim d'espera, a partir del qual l'usuari pot reclamar laintervenció immediata i el SCS ha d'oferir el recurs sanita-ri adient), que ha fixat en quatre mesos per a vuit patolo-gies l'any 2001 (colecistectomia, alliberament canal car-piana, prostatectomia, histerectomia, cataractes, artroscò-pia, herniorràfia i circumcisió), 3,5 mesos per a onze pato-logies l'any 2002 (les anteriors més pròtesi de maluc,varius i vasectomia) i tres mesos per a catorze patologiesl'any 2003 (afegint a les anteriors, pròtesi de genoll, sep-toplàstia i amigdalectomia), el que ha estat revisat l'any2004, pel que fa a pròtesi de genoll, allargant el temps degarantia davant a l'impossibilitat d'acompliment dels tresmesos.



8.4.2. El concurs obert de compra de serveis

A diferència del procediment anterior, de negociació direc-ta amb un proveïdor predeterminat, aquest sistema decompra de serveis es caracteritza per la possibilitat de con-currència de diversos proveïdors enfront d'una oferta delSCS, que es poden presentar amb propostes de preu delservei a la baixa, o bé amb millora manifesta del servei almateix preu, que en l'Administració es coneix com a con-curs públic de concessió de serveis. Els serveis que es con-tracten amb aquest sistema són, per exemple: transportsanitari programat, rehabilitació, etc.

Valoració sindical

La situació de la sanitat pública a Catalunya, un cop reno-vat el Govern de la Generalitat per part de l'anomenat tri-partit (PSC, ERC, ICV-EUiA), ha estat revisada i reorienta-da en cinc aspectes importants:

1. La revisió en profunditat, tant del sistema de finan-çament com del volum de recursos destinats a la sani-tat en tots els seus aspectes.

2. La represa de la capacitat planificadora, amb l'apro-vació dels plans directors (SM, sociosanitari, terciaris-me, immigració, maternoinfantil, cor-circulatori, etc.),així com la confecció del Mapa sanitari, sociosanitari ide salut pública.

3. La constitució de GTS per tal d'implicar els ajunta-ments en la cogovernança dels serveis de salut als seusterritoris, amb la possibilitat de fixar les prioritats encada àmbit territorial.

4. La potenciació i la dotació de recursos, mitjançant laProposta de llei de salut pública, amb la creació del'Agència de Salut Pública, plantejant la integració enaquesta dels recursos de totes les administracions enaquest camp d'actuació.

5. La posada a disposició del conjunt del sector delsrecursos necessaris per assolir el mandat de la LOSCd'equiparació i homologació de les condicions laboralsde tots els professionals que estan integrats en el SCSamb independència de la titularitat de les entitats pres-tadores dels serveis.



En el moment de tancar la revisió d'aquesta Guia Sindical,s'ha produït la renovació de l'acord pel Govern de laGeneralitat per part de les forces polítiques PSC-ERC-ICV-EUA, el que assegura la continuïtat en el desenvolupamentd'aquestes línies d'actuació plantejades en la legislaturaanterior.

9. Les relacionslaborals

9. Les relacions laborals9.1. Relacions Laborals Estatutàries de la Seguretat Social(ICS)9.2. Relacions Laborals de l'Estatut dels treballadors9.3. Convenis col·lectius d'empresa9.4. Convenis col·lectius sectorials9.5. El sindicalisme en el sector sanitari

Valoració sindical

9. Les relacions laborals

Les relacions laborals del sistema nacional de salut sóndiferents en funció del model contractual establert per acada servei autonòmic de salut.

A la nostra comunitat autònoma, en el SCS, conviuen dife-rents règims contractuals. Els més significatius són: el per-sonal estatutari i el personal laboral. Hi ha un nombre defuncionaris provinents de les Diputacions Provincials i d'al-guns ajuntaments, sobretot el de Barcelona.

9.1. Relacions Laborals Estatutàries de la Seguretat Social(ICS)

Actualment estan vigents els tres estatuts:- Estatut jurídic del personal mèdic de la Seguretat Social.- Estatut de personal sanitari no facultatiu de les institu-cions sanitàries de la Seguretat Social.- Estatut de personal no sanitari al servei de les institu-cions sanitàries de la Seguretat Social.

Amb el Decret 3.160/1966, de 23 de desembre, s'aproval'Estatut jurídic del Personal Mèdic de la Seguretat Social,amb l'Ordre del 5 de juliol de 1971 s'aprova l'Estatut dePersonal No Sanitari al servei de les institucions sanitàriesal servei de la Seguretat Social i amb l'Ordre del 26 d'abrilde 1973, l'Estatut de Personal Auxiliar Sanitari titulat iauxiliar de clínica de la Seguretat Social. Tots tres estatutssón preconstitucionals i han estat modificats per algunaaltra ordre, decret, reials decrets i circulars8.


8 Vegeu annex II. Legislació.

pàg. 136 Les relacions laborals

La Llei 30/99, de 5 d'octubre, de selecció i provisió de pla-ces de Personal Estatutari dels Serveis De Salut ha definitels tipus de nomenament per als tres estatuts.

Títol en propietat: obtenint el nomenament definitiu, con-forme a les normes establertes per a la provisió de vacantsi un cop superat el període de prova.

La Llei diferencia diversos tipus de nomenaments de per-sonal estatutari temporal:

a) Interins: es nomena un interí en ocasió de l'existènciad'una plaça vacant en els centres o serveis de salutquan és necessari atendre les funcions corresponents.L'interí cessa quan s'incorpora personal estatutari fix ala plaça que desenvolupa o bé quan aquesta plaça ésamortitzada.

b) Eventuals: el nomenament de caràcter eventual s'efec-tua quan es tracta de la prestació de serveis determi-nats de naturalesa temporal, conjuntural o extraordinà-ria, o bé quan és necessari per a la cobertura de l'aten-ció continuada.El personal eventual cessa quan es produeix la causa ofinalitza el termini que es va fer constar expressamenten el seu nomenament o quan es suprimeixen les fun-cions que en el seu dia van motivar el nomenament.

c) Substituts: El nomenament de substitució s'efectuaquan és necessari atendre les funcions del personalestatutari fix, interí o eventual durant els períodes devacances, permisos i altres absències de caràcter tem-poral. El substitut cessa quan es reincorpora la personaa la qual substitueix o bé quan la persona que substi-tueix perd el seu dret a la reincorporació a la mateixaplaça o funció.

En el seu article 5.4, la Llei estableix que els barems demèrits han de valorar, com a mínim, l'expedient acadèmicde l'interessat, la formació especialitzada de postgrau, la

formació contínua acreditada, l'experiència professional encentres sanitaris públics i les activitats científiques,docents i d'investigació; això pel que fa al personal facul-tatiu i diplomat sanitari. Per a la resta de categories, lavaloració d'aquests mèrits s'ha d'adaptar a les funcionsconcretes que cal desenvolupar i a la naturalesa dels estu-dis que, en tot cas, es prenguin com a base per poderaccedir a la categoria professional estatutària correspo-nent.

Estatut jurídic del personal mèdic de la SeguretatSocial

El personal comprès en aquest estatut inclou el personalmèdic de la Seguretat Social, comprèn les modalitats demedicina general i medicina d'urgències, així com les espe-cialitats mèdiques i quirúrgiques que s'estableixin en lescorresponents normes d'ordenació de l'assistència.

El Reial decret 118/1991, del 25 de gener, en la disposicióaddicional segona, incorpora totes les places correspo-nents a les especialitats sanitàries legalment reconegudes,amb independència de la llicenciatura requerida per obte-nir el corresponent títol, al personal que desenvolupi enpropietat aquestes places.

El Reial decret 1594/1994, del 15 de juliol, en la seva dis-posició addicional, estableix que els odontòlegs que pres-tin serveis a les institucions sanitàries de la SeguretatSocial han d'estar inclosos dins l'Estatut del personalmèdic.

Estatut del personal sanitari no facultatiu de les ins-titucions sanitàries de la Seguretat Social

L'Ordre de 26 d'abril de 1973, del Ministeri de Treball,aprova l'Estatut del personal auxiliar sanitari titulat i auxi-liar de clínica de la Seguretat Social (BOE núm. 102 i 103de 28 i 30 del mateix mes).



Aquesta ordre unifica en un únic estatut les ordres delMinisteri de Treball de les dates de 22 d'abril de 1967 i de16 de juny de 1967 (BOE d'11.05.1967 i de 08.07.1967),els estatuts jurídics de les infermeres, dels practicants i deles llevadores i ajudants tècnics sanitaris femenins ambdiploma d'assistència obstètrica de la Seguretat Social, aixícom la circular de règim intern de l'INP que regula les nor-mes de les auxiliars de clínica.

El Reial decret 111/1980, de l'11 de gener, homologa eltítol d'ATS amb el de diplomat d'infermeria.

El Reial decret 2965/1980, del 12 de desembre, estableixla integració en la universitat dels estudis de fisioteràpiacom a escoles universitàries de fisioteràpia, i l'Ordre del 12de juny de 1979 els considera com a personal titulat degrau mitjà.

El BOE de 13.10.1964 integra el grup de terapeutes ocu-pacionals en aquest estatut.

Per Ordre del dia 26 de desembre de 1986, del Ministeri deSanitat i Consum, s'introdueix la categoria professionald'auxiliar d'infermeria, se substitueix l'auxiliar de clínica ies modifiquen els barems per a la provisió de vacants.

Amb l'Ordre del dia 11 de desembre de 1984 del Ministeride Sanitat i Consum (BOE del 8 de gener de 1985), s'inte-gren en aquest estatut el tècnic de laboratori, radiodiagno-si, anatomia patològica, medicina nuclear i radioteràpia.

Personal que inclou aquest estatut

Personal titulat de grau mitjà, diplomat d'infermeria, aju-dants tècnics sanitaris, practicants, llevadores, fisiotera-peutes, terapeutes ocupacionals, tècnics especialistes iauxiliars d'infermeria.

Estatut del personal no sanitari

El Ministeri de Treball aprova una Ordre el 5 de juliol de1971 per aprovar aquest estatut i derogar el reglament del'Ordre ministerial de 28 de juny de 1968.

L'Ordre de 31 de maig de 1978 del Ministeri de Sanitat iSeguretat Social (BOE 163 del 10.07.1978) dicta que elpersonal del centre de la Seguretat Social per a accidentsde treball de Mejorada del Campo (Madrid), no funcionaride l'INP, s'ha de regir per aquest estatut.

Personal afectat per aquest estatut:

Personal tècnic, de serveis especials, d'ofici, subaltern.

Condicions de treball i retributius del PersonalEstatutari

La Comissió de Govern de Política Institucional va acordarl'aprovació del II Acord sobre condicions de treball del per-sonal estatutari de l'Institut Català de la Salut subscrit enla Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat en data 19 dejuliol de 2006 per l'Administració de la Generalitat deCatalunya i les organitzacions sindicals representatives.

Aquest II Acord s'insereix amb el compliment dels acordsadoptats en les diferents meses de negociació: III AcordGeneral i desenvolupament de l'Acord de Govern de 12 denovembre de 2002 i amb el conjunt de legislació que haproduït un canvi substancial en el conjunt de normes regu-ladores de les relacions del personal estatutari de l'ICS -Estatut Marc, Llei d'ordenació de les professions sanitàries,Llei de cohesió i qualitat del sistema nacional de salut.

L'Acord ha estat negociat a la Mesa Sectorial de Negociacióde Sanitat entre l'Administració de la Generalitat deCatalunya i les organitzacions sindicals que en formenpart, de les quals subscriuen l'Acord: CCOO, UGT i CATAC-



CTS-IAC. L'Acord ha estat publicat al DOGC número 4777,de 11 de desembre de 2006.

Aquest Acord és d'aplicació, amb caràcter general, al per-sonal estatutari de l'Institut Català de la Salut , adscrit acentres propis o a centres gestionats per entitats alienes.

L'Acord regula i determina en els seus apartats, els requi-sits, les condicions i els criteris de modulació de l'aplicaciódel seu contingut en virtut de les diverses categories pro-fessionals, vinculacions administratives i modalitats de laprestació de serveis en les quals es classifica el personalestatutari de l'Institut Català de la Salut , atesa la Llei55/2003, de 16 de desembre, de l'Estatut Marc del perso-nal estatutari dels serveis de salut.

Aquest Acord entrarà en vigor l'1 de gener de 2007, senseperjudici dels aspectes per als quals s'estableixi unes altresdates, i tindrà vigència fins el 31 de desembre de l'any2010.

Les mesures previstes en aquest Acord suposen la conti-nuació i evolució de les línies d'actuació dutes a terme finsa l'actualitat per l'Institut Català de la Salut : estabilitat dela plantilla, definició d'un nou model d'organització de l'a-tenció continuada i d'urgències de l'atenció primària expli-citat en l'Acord de la Mesa Sectorial de Negociació deSanitat de 16 de juny de 2006.

Com a elements innovadors s'identifiquen: l'ampliació dela carrera professional per abastar a tots els grups funcio-nals de personal estatutari, la universalització de les DPO ialtres mesures vinculades a millores de l'atenció continua-da, adequació retributiva de col·lectius i jornades de tre-ball. Finalment, l'Acord dissenya una política d'ocupacióque defineix un calendari de processos selectius i de pro-visió de llocs de treball per al període 2006-2010 que rea-firma l'objectiu d'estabilitat de la plantilla de personal esta-tutari de l'ICS i estableix la previsió de processos d'integra-ció i d'estatutarització de col·lectius professionals.

Retribucions bàsiques:

- Sou base. Igual per a cada grup:- A.- Llicenciatura o equivalent.- B.- Diplomatura o equivalent.- C.- FP2, batxillerat superior o equivalent.- D.- FP1, graduat escolar o equivalent.- E.- Estudis primaris.

- Els triennis. Igual per a cada grup (contingent i zona 10%salari base).- Les gratificacions extraordinàries, juny i desembre (sala-ri base + triennis).

Retribucions complementàries:

- C. de destinació. Nivell del lloc de treball:- A: 22 a 30- B: 21 a 23- C: 17 a 19- D: 15 a 18- E: (6) a 13

- C. específic. Especials dificultats tècniques, dedicació,responsabilitat, etc.- C. de productivitat variable. Rendiment, interès, iniciati-va, etc.- C. d'atenció continuada. Fora de la jornada laboral:

- A: nocturnitat (1a-2a, 3a-4a setmanes).- B: dissabtes, diumenges i festius.- S. ex.: 155% h/ord.

- Incentiu de productivitat. Càrrecs (un cop a l'any) - C. de productivitat fix. Personal i transitori per la diferèn-cia del canvi de sistema retributiu.

Règim retributiu dels equips d'atenció primària

Retribucions bàsiques:

- Sou base: igual per a cada grup:- A.- Llicenciatura o equivalent.- B.- Diplomatura o equivalent.



- D.- FP1, graduat escolar o equivalent.- Els triennis: igual quantitat per a cada grup.- Les gratificacions extraordinàries: juny i desembre (SB +triennis).

Retribucions complementàries:

- C. de destinació (només auxiliars d'infermeria): nivell dellloc de treball:

- D: 15- C. d'atenció primària: prestació de serveis a l'atenció pri-mària.- C. de característiques de la població: càrregues de treballper l'edat de la població (més grans de 65 anys):

- P1 < 9%- P2 > 9% < 13%- P3 > 13%

- C. de desplaçament: distància entre nuclis, aïllament,densitat, nombre professionals, consultoris (D1 a D6).- C. d'atenció continuada: fora de la jornada laboral (A1 aA6) començat en 40 h; 20 h més per cada mòdul.- C. de característiques socioeconòmiques de població:demografia, atur, marginació, nivell de vida (S1 a S4).

Decret 312/1998 de la Generalitat de Catalunya, que regu-la l'obligatorietat de la creació dels serveis de prevenció.

Llei 30/1999, de 5 d'octubre, de selecció i provisió de per-sonal estatutari dels serveis de la salut.

Llei 39/1999, de 5 de novembre, per promoure la concilia-ció de la vida familiar i la laboral de les persones treballa-dores.

9.2. Relacions Laborals de l'Estatut dels treballadors

Aquesta llei és d'aplicació als treballadors/es que prestinels seus serveis retribuïts per compte d'altri.

Regula les condicions laborals mínimes dels treballadors/escom:

- Drets i deures laborals bàsics- Elements i eficàcia del contracte de treball- Modalitats del contracte de treball- Duració del contracte- Drets i deures derivats del contracte- Classificació professional i promoció en la feina- Salari i garanties salarials- Temps de treball- Mobilitat funcional i geogràfica- Garanties per canvi d'empresari- Suspensió del contracte- Extinció del contracte- Faltes i sancions dels treballadors/es- Els drets de representació col·lectiva i de reunió delstreballadors/es a l'empresa- Òrgans de representació

Per negociació col·lectiva es poden millorar aquestes con-dicions mínimes.

A Catalunya els treballadors/es del sistema estan regulatsper les condicions següents:

Convenis Col·lectius

Conveni Nacional de Catalunya de la XarxaHospitalària d'Utilització Pública (XHUP)

És d'aplicació als centres i establiments sanitaris hospita-laris que, pel fet que formen part de la Xarxa Hospitalàriad'Utilització Pública, realitzen regularment prestació deserveis al sistema sanitari públic de Catalunya mitjançantels convenis o concerts pertinents i que no tenen convenicol·lectiu propi.

El VII Conveni de la XHUP, actualment vigent, va ser sig-nat el 26 de juny de 2006 i presenta com a tret més impor-



tant el procés d'homologació de les condicions laborals delpersonal al servei dels centres i establiments sanitaris con-certats pel SCS9.

Estableix, entre d'altres condicions:- Jornada anual dels torns: diürn i nocturn i del grup 1i grups del 2 al 7.- Condicions retributives:

- Retribució anual fixa: la suma del salari base i delplus conveni multiplicat per catorze.

- Antiguitat, nocturnitat, responsabilitat, supervisió ocomandament, hores extraordinàries, guàrdies, bésiguin "de crida" o "de presència", gratificacionsextraordinàries, plus de jornada completa dels faculta-tius.- Permisos, excedències i millores socials.- Complements de prestacions per IT.- Acció sindical: comitès d'empresa i delegats/ades depersonal, seccions sindicals.- Règim disciplinari.- Formació.- Salut laboral.- Solució de conflictes col·lectius.- Contractes de treball.- Incentivació, promoció i desenvolupament professio-nal.- Revisions salarials.

La classificació dels grups professionals és la següent:

- Grup 1. Personal assistencial titulat de grau superior:- 1.1. Facultatius en formació.- 1.2. Facultatius de plantilla.

- Grup 2. Personal assistencial titulat de grau mitjà:- 2.1. Diplomats en formació.

9 RESOLUCIÓ TRI/3160/2006, de 26 de juny, per la qual es disposa lainscripció i la publicació del Conveni col·lectiu de treball dels hospitals dela XHUP i dels centres d'atenció primària concertats per als anys 2005-2008 (codi de conveni núm. 7900645). DOGC núm. 4733, de 4 d'octubrede 2006.

- 2.2. Diplomats en plantilla.- Grup 3. Personal assistencial amb titulació i/o formacióprofessional o tècnica.- Grup 4. Personal paraassistencial titulat de grau superior.- Grup 5. Personal paraassistencial titulat de grau mitjà.- Grup 6. Personal paraassistencial amb titulació i/o forma-ció professional o tècnica:

- 6.1. Funció administrativa.- 6.2. Funció oficis i serveis diversos.

- 7. Personal assistencial i paraassistencial sense titulaciói/o formació.

Centres afectats pel conveni XHUP:- Centre Hospitalari Unitat Coronària de Manresa- Clínica Girona- Clínica Plató, fundació privada- Consorci Hospitalari de l'Alt Penedès (Vilafranca delPenedès)- Consorci Sanitari del Maresme (Mataró)- Consorci Sanitari de la Selva (Blanes)- Consorci Sanitari de Terrassa- Corporació Sanitària Parc Taulí- Fundació Hospital Comarcal Sant Antoni Abat- Fundació Hospital de Mollet- Fundació Institut Guttmann- Fundació Puigvert- Fundació Sant Hospital (la Seu d'Urgell)- Fundació Sanitària d'Igualada- Hospital de Campdevànol- Hospital de l'Esperit Sant- Hospital de Figueres- Hospital de Palamós- Hospital de Puigcerdà- Hospital de Sant Bernabé (Berga)- Hospital de Sant Boi- Hospital de Sant Joan de Déu (Martorell)- Hospital de Sant Rafael- Hospital General de Granollers- Hospital General de Manresa- Hospital General de Vic



- Hospital Municipal de Badalona- Hospital Sant Camil (Sant Pere de Ribes)- Hospital Sant Celoni- Hospital Sant Jaume (Olot)- Hospital Sant Jaume de Calella- Hospital Santa Caterina (Girona)- Institut Català d'Oncologia- Pius Hospital de Valls- Hospital de Sant Joan de Déu (Esplugues deLlobregat)

9.3. Convenis col·lectius d'empresa

- Fundació de gestió sanitària de l’Hospital de la Santa Creu iSant Pau. Pertany a la XHUP; té tres convenis: general, faculta-tius i API.

- Hospital Clínic Provincial de Barcelona. Pertany a la XHUP; tétres convenis: general, facultatius i extraestatutari de CCOO iUGT.

- Quinta de Salut l’Aliança. Pertany a la XHUP.

- Consorci de l’Hospital de la Creu Roja de l’Hospitalet deLlobregat. Pertany a la XHUP.

- Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS). Pertany a laXHUP.

- Gestió Comarcal Hospitalària, SA, Hospital Comarcal de Moradl’Ebre. Pertany a la XHUP.

- Hospital de Sant Joan de Reus, SAM. Pertany a la XHUP.

- Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona. Pertany a laXHUP (el 2002 adherit al conveni general de la XHUP).

- Hospital Creu Roja, Barcelona. Pertany a la XHUP.

- Mútua de Terrassa. Pertany a la XHUP.

- Hospital de Santa Maria, Lleida (gestió de serveis sanita-ris). Funcionaris regulats per les condicions de la MesaSectorial de Tècnics Administratius, laborals segons conve-ni.

9.4. Convenis col·lectius sectorials

Autonòmic: establiments sanitaris d’hospitalització, assis-tència, consulta i laboratoris d’anàlisis clíniques.

Regula, en el seu àmbit, els centres sociosanitaris, de salutmental i laboratoris d'anàlisis clíniques, radiodiagnosi,hemodiàlisi, rehabilitació i atenció primària concertats ambel Servei Català de la Salut.

Convenis d'empresa de SM i sociosanitaris

- Fundació privada Institut de Recerca Oncològica.Investigació.

- Institut de Recerca Hospital de Sta. Creu, Barcelona.Investigació.

- Consorci Sanitari de Barcelona. Regula exclusivament lesrelacions en el 061.

- Fundació Hospital del Solsonès. Centre sociosanitari.

- Empresa Pública de Gestió i Prestació de Serveis deSalut. Centre sociosanitari.

- Hospital i Llars de la Santa Creu de Jesús. Centre socio-sanitari.

- SA Municipal de Gestió de Sanitat i Serveis Socialsd’Amposta. Centre sociosanitari.

- Institut Pere Mata, SA. Centre de salut mental.



- Hospital Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat. Serveisde salut mental. Centre de salut mental.

- Hospital Psiquiàtric de Salt. Centre de salut mental.

- Sanatori Villablanca, SA. Centre de salut mental.

- Sistema d’Emergències Mèdiques, SA.

- Servei Català de la Salut, SCS (personal laboral).

Els acords assolits l'any 2006 sobre l'homologació de lescondicions laborals dels treballadors i treballadores delscentres sanitaris amb concerts de prestació de serveis percompte del SCS abasten tant els centres hospitalaris de laXHUP com l'atenció primària i la prestació de serveis socio-sanitaris i de salut mental, que s'han d'assolir progressiva-ment fins a l'any 2009.

La concreció de l'acord, amb rang de conveni col·lectiu persociosanitari i salut mental afecta els establiments inclososactualment en l'anàlisi del conveni col·lectiu nacional deCatalunya de la sanitat privada, la vigència del qual vafinalitzar el 31 de desembre de 2006.

Aquests centres, per poder-se acollir a la millora de lescondicions laborals dels seus treballadors i treballadoreshan d'acreditar uns ingressos superiors al 50% dels totals,procedents del concert amb el SCS.

9.5. El sindicalisme en el sector sanitari

Pel que fa a com veiem el sindicalisme en el sector, el plan-tegem com:

- Un instrument d'intervenció eficaç, punt de referènciadels professionals del sector, però també del conjunt de lasocietat.

- Immers, de forma inexcusable, en el debat de les millo-res del model sanitari del nostre país, i en el context socialgeneral en el qual s'ha de produir.

- Ha de fer propostes tant de millora de les condicions detreball dels professionals i de les professionals de la sani-tat, com d'alternatives de funcionament del sistema sani-tari, sense perdre de vista el caràcter de model integrat iintegral que defensem per al sistema.

Si no es plantegés així, estaríem abocats a una de les duessituacions que no desitgem: a la desaparició com a orga-nització o al sindicalisme corporatiu.



Valoració sindical

Ja des de l'endemà de la publicació de la LOSC, el sindicatva plantejar la urgència del compliment de la clàusulaaddicional 5a d'aquesta llei, que ordenava l'equiparació il'homologació de les condicions laborals de totes les perso-nes que treballessin en l'àmbit del SCS. Acompliment queno ha estat realitzat per part de l'Administració sanitària,fins a mitjan any 2006, més de 15 anys després d'aprovar-se.

Com s'ha pogut comprovar en els apartats anteriors d'a-quest capítol, la diversitat de normes que regeixen lesrelacions laborals en el sector sanitari fan que treballadorsi treballadores amb igual titulació acadèmica, iguals fun-cions i dependència d'entitats prestadores de serveis percompte de l'Administració, gaudeixin de condicions laboralssubstancialment diferents.

La reivindicació sindical de l'equiparació de condicionslaborals, com és costum del nostre sindicat, va anar acom-panyada d'una proposta raonada des del primer moment.Tenint en compte el que s'ha dit abans pel que fa a la igual-tat de titulació, funcions, dependència de finançament,etc., la lògica i el sentit comú no podien aconsellar altracosa que l'equiparació i l'homologació de les condicionslaborals, que CCOO sempre ha plantejat de la manerasegüent:

- Elaboració d'un marc general de condicions laborals per atot el sector concertat pel SCS.

- Aquest marc, que hauria de ser de mínims, tindria perobjecte l'establiment de condicions laborals comunes per atot el personal sanitari dels centres adscrits al SCS. A talld'exemple, hauria de preveure el següent: sous bàsics,jornada laboral, mobilitat entre entitats concertades,carrera professional, etc.

- Cada una de les diferents entitats prestadores de serveissanitaris tindria la capacitat de gestió i negociació internessobre temes com ara: organització del treball, promocióprofessional, incentivació personal, etc.

El manteniment durant aquests anys de la situació demanca d'equiparació ha portat en l'any 2001 a la mobilit-zació del conjunt dels professionals del sector sanitari con-certat, i l'any 2006 a una vaga sense precedents dels pro-fessionals mèdics del servei públic de salut.

El nou Govern de la Generalitat es va plantejar com un delsobjectius de la legislatura l'acompliment de l'homologació il'equiparació de les condicions laborals de tot el personaldel sistema públic de salut, que finalment ha estat assolit,no per l'Acord marc del sector sanitari, com va plantejar elDepartament de Salut de forma massa genèrica i traspas-sant el compromís a patronals i treballadors en els aspec-tes contractuals de fons, sinó que s'ha aconseguit l'equipa-ració "de facto" mitjançant els mateixos convenis col·lec-tius i pactes tant del sector concertat com del propi del'Administració. Acords que han estat possibles entre lesparts, certament, per la provisió de recursos compromesapel Departament de Salut. Un dels èxits assolits en aquestprocés per part de CCOO ha estat la inclusió en l'acord tantde les empreses públiques com dels sectors sanitaris,sociosanitaris i de salut mental.


10. Reptes de futur

10. Reptes de futur 10.1. Consolidació i millora de l'Estat del benestar10.2. Atenció a la dependència

10. Reptes de futur

10.1. Consolidació i millora de l'Estat del benestar

Tal com s'ha plantejat en els primers capítols d'aquestaGuia sindical, el manteniment del nivell actual d'Estat delbenestar al nostre país no està garantit.

CCOO estem per mantenir una actitud vigilant i fer propos-tes alhora, de tal manera que pensem que no tan sols s'hade consolidar el que ja tenim sinó que hem d'avançar en lamillora, tant quantitativa com qualitativa, en les presta-cions i els serveis que configuren aquest estat del benes-tar. És per això que, com a reptes de futur, plantegem l'ac-ció sindical en la reivindicació de les línies d'actuació queenumerem en els punts següents d'aquest capítol.

10.2. Atenció a la dependència

La dependència no és un fenomen totalment nou; totes lessocietats han tingut persones de qui s'havia de tenir cura iaquelles eren assumides tradicionalment per les famílies,especialment per les dones.

Les cures que requereixen aquestes persones, per la sevaduració, intensitat i complexitat, comporten un alt costeconòmic, social i psicològic per a les seves famílies, ja queal nostre país aquest tipus d'atenció encara avui es realit-za, majoritàriament, des de l'àmbit familiar i molt secun-dàriament des dels programes i serveis públics.

La necessària integralitat de l'atenció a aquestes personesi a les seves famílies depassa l'àmbit de l'atenció sanitària,i es configura, per la pressió demogràfica i a curt termini,com un repte importantíssim dels serveis socials del nos-tre país.


pàg. 156 Reptes de futur

Així, doncs, i en la línia abans esmentada de plantejar con-juntament reivindicacions i propostes, el sindicat, des del'any 2001, hem anat plantejant la necessitat de regularuna prestació que cobreixi les situacions d'atenció a ladependència, i, després d'una anàlisi de situació que haconsiderat aspectes sociològics, demogràfics i de polítiquessocials com ara:- La incorporació de la dona en el mercat laboral.- El canvi en les estructures i en els rols familiars.- El sobreenvelliment de la població catalana.- El canvi d'actitud social davant les persones ambdependència.- L'escàs desenvolupament del nostre sistema de ser-veis socials.- El marc legislatiu i competencial, i tenint en comp-te que considerem l'atenció a la dependència com un dretde ciutadania, i que altres fórmules assajades en diversospaïsos, com ara l'assegurança obligatòria a companyiesprivades, o a la seguretat social, en uns casos no han fun-cionat i en altres han representat un increment impositiuimportant, i donat el cas que al nostre país ja hi ha unaassegurança que cobreix la gran majoria de la població (laSeguretat Social), hem plantejat un model de coberturapública universal de les prestacions a la dependència.

Finalment vam aconseguir que aquesta reivindicació fosinclosa a la Mesa de Diàleg Social, en la qual participenpatronals, Govern de l'Estat i sindicats, així com que fosincorporada a l'agenda de tots els partits polítics, el ques'ha traduït, l'any 2006, en una proposta de llei que, en elsmoments de redactar la revisió d'aquesta Guia sindical,està en l'última fase d'aprovació en el Congrés delsDiputats, amb la voluntat política del Govern que entri envigor l'1 de gener de 2007.

Així, doncs, a hores d'ara el repte de futur ja és el d'acon-seguir una aplicació i un desplegament efectiu de la llei,anomenada finalment "Llei de promoció de l'autonomiapersonal i atenció a les persones amb dependència i ales famílies", que ha de representar tant la cobertura de les

necessitats d'atenció a més d'un milió i mig de persones atot l'Estat, com el desenvolupament i la consolidació d'unsector d'activitat que pot arribar a crear més de dos-centsmil llocs de treball.


11. L’acció sindical deCCOO

11. L'acció sindical de CCOO11.1. L'acció sindical institucional11.2. L'acció sindical laboral

11. L'acció sindical de CCOO

L'acció sindical de CCOO, per la mateixa naturalesad'aquest sindicat, ha de ser diversa i complementària, enles dues línies d'actuació fonamentals: la sociopolítica i lalaboral.

Com a sindicat de classe (treballadora), no podem deslli-gar l'actuació coordinada i conseqüent dins i fora de lesempreses i llocs de treball. Així, doncs, com a professionalssanitaris gaudim de la doble condició de treballadors delsistema i usuaris dels serveis, i, com a sindicat confederal,representem també la resta de treballadors dels altres sec-tors de serveis i de la producció, al seu torn, usuaris delsistema sanitari.

Per tant, en els òrgans de participació institucional del sis-tema de salut, tenim l'obligació de representar el conjuntde treballadors i treballadores en els seus drets com ausuaris dels serveis, i en els òrgans de representació sin-dical de les empreses de serveis sanitaris hem de defensarels drets laborals dels treballadors i treballadores del sec-tor.

Per tal d'instrumentar la conjuminació de les dues vessantsd'actuació del sindicat, ens hem dotat d'una estructuraterritorial, les unions sindicals, comarcals o intercomarcals,que apleguen el conjunt de sindicats de cada sector pro-ductiu del territori.

Els sindicats desenvolupen l'acció sindical d'empresa i desector productiu.

Les unions desenvolupen l'acció sindical sociopolítica i derepresentació institucional.


pàg. 162 L’acció sindical de CCOO

I en l'àmbit nacional ens hem dotat de la Confederació(CONC), que aplega el conjunt de les federacions de sindi-cats sectorials i les unions territorials.

En el conjunt de Catalunya, doncs, l'acció sindical de cadasector de producció o de serveis està a càrrec de les fede-racions.

I pel que fa a la representació institucional, està a càrrecde la Comissió Obrera Nacional de Catalunya (CONC).

11.1. L'acció sindical institucional

En aquesta vessant de l'acció sindical, com s'ha descritabans, el sindicat desenvolupa les actuacions següents:

- Elaborar les propostes sindicals de política sanitària.

- Defensar els drets dels treballadors com a usuaris delsserveis sanitaris.

- Representar el sindicat en els òrgans de participació exis-tents en el sistema sanitari:

- Servei Català de la Salut- Consell de Direcció (1 representant).- Consell de Salut (3 representants).- 7 consells de salut de les regions sanitàries (7representants).- 37 governs territorials de salut (37 representants).

- Institut Català de la Salut- Consell General (7 representants).- Comissió Executiva (2 representants).- 8 consells de participació d'hospitals (8 represen-tants).

- Institut Català d'Avaluacions Mèdiques- Consell Assessor (2 representants).

11.2. L'acció sindical laboral

La Federació de Sanitat, en la seva tasca, tant de defensadels drets dels treballadors i de les treballadores del sectorsanitari, com de proposta de millores per als serveis, téplantejades les línies d'acció sindical següents:

- Millora de les condicions laborals, tant pel que fa aretribucions com a carrera professional.

- Millora de la qualitat de l'ocupació, en dos aspectesprincipals: estabilitat laboral i reducció de jornada. I en lesactuacions concretes derivades d'aquestes: redistribucióde jornada i temps lliure, torns de treball, eliminació d'ho-res extres, modificació de la Llei d'incompatibilitats i reor-ganització del treball.

- Ordenació del temps de treball: en el marc de lanegociació col·lectiva, s'han d'introduir conceptes mésamplis que el còmput de treball de jornada ordinària. S'had'iniciar el debat sobre el concepte de jornada, a l'horad'establir els límits diaris, setmanals, mensuals o anuals,com a temps que el professional resta a disposició de l'em-presa. Introducció de jornades flexibles, per tal de conju-minar les necessitats dels serveis amb els interessos delstreballadors. Han de ser previstes i negociades les recoma-nacions de les directrius europees sobre el sector.

- Formació dels professionals: com a estímul a la moti-vació, i com a incentiu professional. Útil per a la consolida-ció del lloc de treball i per a la promoció personal.Instrument per incrementar la qualitat assistencial. S'had'impulsar un sistema nacional de qualificació, que valoriels tres tipus de formació: reglada, ocupacional i contínua.

- Prevenció dels riscos laborals: amb la vigilància de lasalut, l'eliminació de les tendències medicalitzadores de laprevenció. La realització de proves específiques amb crite-


pàg. 164 L’acció sindical de CCOO

ris preventius. L'elaboració de protocols específics de vigi-lància de la salut i la prevenció de riscos concrets per llocde treball.

- Acció sindical en el marc de la UE: impulsar la cons-trucció de l'Europa social, garantir els drets socials de totsels ciutadans i ciutadanes de la UE, mitjançant la potencia-ció del paper dels sindicats. Garantir la pervivència delsserveis públics mitjançant l'harmonització fiscal. Potenciarun paper més actiu del sindicalisme en el marc europeu.

Annexos

AnnexosAnnex I. BibliografiaAnnex II. LegislacióAnnex III. Nomenclàtor de siglesAnnex IV. Organització territorial del Sistema Nacional de SalutAnnex V. Quadre sinòptic de l’estructura de la SS i el SNS

Annex I. Bibliografia

- VII Conveni col·lectiu dels hospitals de la XHUP i de cen-tres d'atenció primària concertats. 2006.

- Desigualdades sociales en salud en España. Informe dela Comisión Científica de estudios de las desigualdadessociales en salud, Patrocinat pel Ministeri de Sanitat iConsum i per The School of Hygiene and public Health. TheJohns Hopkins University (EEUU), 1996.

- "El Estado del bienestar". Revista de l'Escola de FormacióSindical de CCOO, 1995.

- Fulls econòmics del sistema sanitari, Generalitat deCatalunya: N. 31. La diversitat de fórmules de gestió delsector de la sanitat, N. 32. Les aliances estratègiques, N.34. Processos de canvi en els sistemes sanitaris, N. 35. Elsistema de finançament capitatiu.

- "Monogràfic Estat del benestar - CCOO". Gaceta Sindical.Gener 1994.

- "Relevancia del informe para España", Gaceta Sanitària01.10.2001. Vol. 15, N. 05.

- "Un juego de ordenador políticamente incorrecto",Gaceta Sanitària 01.10.2001. Vol. 15, N. 05. Informe de laOMS 2000.

- ARGENTE, M. La despesa sanitària a Catalunya. 1988-1996. Anàlisi del finançament i les formes de provisió delsserveis sanitaris, Col·lecció: Els llibres dels FullsEconòmics, Barcelona, 2001.


pàg. 168 Annex I. Bibliografia

- CASADO, D.; LÓPEZ, G. Vellesa, dependència i atencionsde llarga durada, Fundació La Caixa Col·lecció: EstudisSocials, núm. 6, Barcelona, 2001.

- DEPARTAMENT DE SALUT. El pressupost de salut 2006,Col·lecció: Fulls Econòmics, Barcelona, 2006.

- ELOLA, J.; NIETO, J.; SUNYER, J.; DAPONTE, A. "La rela-ción entre ideología y eficiencia de los sistemas sanitarios.Unas notas de cara a la reforma del sistema sanitario espa-ñol", Gaceta Sanitària, 1996.

- ESTEFANÍA, J., Contra el pensamiento único, Alianza,Madrid, 2000.

- GALLEGO, R. "La política sanitària catalana: La construc-ció d'un sistema universal de provisió pluralista", en Gomà,R.; J. Subirats (eds.), Govern i Polítiques públiques aCatalunya, Barcelona, 2000.

- GALLEGO, R., Tipus d'agències i estructures pressupostà-ries: anàlisi de la separació entre comprador i proveïdor enl'administració sanitària catalana, Breus AA TM. 2000.

- GENERALITAT DE CATALUNYA, L'Estat del benestar,Col·lecció: Textos i documents, 1996, 14 (ESADE).

- GONZALO, B.; NOGUEIRA, M. (coord.), Cien años deSeguridad Social. Fraternidad-Muprespa, Madrid, 2000.

- KENNETH, J., La cultura de la satisfacción, Ariel, SociedadEconómica, Barcelona, 2000.

- Llei de promoció de l'autonomia personal i d'ajut a lespersones amb dependència. Congrés de Diputats. 2006.

- Llei general de la Seguretat Social. RD 1/1994, "Textrefós de la Llei general de la Seguretat Social". SubdireccióGeneral d'Ordenació i Assistència Jurídica. INSS. 2001.

- Memòries d'activitat de la Xarxa Sanitària d'UtilitzacióPública. Servei Català de la Salut.

- NOVELLA, J.; BERNARDOS, G., Present i futur de l'Estatdel benestar, Els juliols de la UB, Barcelona, 1999.

- OSBORNE, D.; GAEBLER, T., La reinvención del gobierno:la influencia del espíritu empresarial en el sector, Paidos,Barcelona, 1995

- TENIENTE, J.M. (coord.); BOHIGAS, L. (expert),.Posicionament estratègic del CHC. Model i organitzaciósanitaris.

- Text refós de la Llei 15/1990, d'ordenació sanitària deCatalunya, amb la modificació parcial establerta per la llei11/1995 del Parlament de Catalunya.


Annex II. Legislació

Legislació estatal

- RD 1088/1990, d'extensió de la cobertura sanitària a lespersones sense recursos econòmics.

- Llei 25/1990, de 20 de desembre, del medicament.

- Llei 26/1990, d'universalització d'algunes prestacions dela Seguretat Social.

- RD 1575/1993, de regulació de la lliure elecció de metgeen els serveis d'atenció primària de l'INSALUD.

- RD 63/1995, d'ordenació de prestacions sanitàries delSNS.

- Llei 31/1995, de 8 de novembre, de prevenció de riscoslaborals.

- Ordre de 18 de gener de 1996, de regulació de la pres-tació ortoprotèsica.

- RD 29/2000, de 14 de gener, sobre noves formes de ges-tió de l'INSALUD.

- Llei 41/2002, de 14 de novembre, d'autonomia delpacient i drets i deures en matèria d'informació i documen-tació clínica.

- Llei 167/2003, de 28 de maig, de cohesió i qualitat delSNS.

- Llei 44/2003, de 21 de novembre, d'ordenació de les pro-fessions sanitàries.


pàg. 172 Annex II. Legislació

- Llei 55/2003, de 16 de desembre, de l'estatut marc delpersonal estatutari dels serveis de salut.

- Llei 29/2006, de 26 de juliol, de garanties i ús racionaldels medicaments i productes sanitaris.

- RD 1030/2006, de 15 de setembre, de cartera de serveiscomuns del SNS i procediment per a la seva actualització.

Legislació autonòmica catalana

- Decret 131/1994, de 30 de maig, del règim jurídic i eldesplegament de l'estructura i l'organització centrals delServei Català de la Salut.

- Decret 213/1999, de 27 de juliol, pel qual es crea laxarxa de centres, serveis i establiments de salut mentald'utilització pública de Catalunya.

- Decret 282/1999, de 13 d'octubre, sobre fixació de crite-ris per a la determinació dels recursos humans dels EAP.

- Decret 262/2000, de 31 de juliol, de reestructuració delDepartament de Sanitat i Seguretat Social.

- Decret 378/2000, de 21 de novembre, que configura elsistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya(SisCAT).

- Decret 266/2000, de 31 de juliol, de desplegament del'estructura i l'organització centrals del Servei Català de laSalut.

- Decret 277/2001, de 23 d'octubre, de regulació de lesestructures de direcció, gestió i administració.

- Decret 278/2001, de 23 d'octubre, de reestructuració del'ICS.

- Ordre 172/2002, de 17 de maig, d'establiment d'un sis-tema de pagament de base poblacional en la compra deserveis.

- Decret 354/2002, de 24 de desembre, d'establiment delsterminis màxims d'accés a determinats procediments qui-rúrgics a càrrec del SCS.

- Llei 31/2002, de 30 de desembre, de mesures fiscals iadministratives (secció quarta, art. 41) de creació del'ICAM.

- Ordre 172/2002, de 17 de maig, que estableix la provapilot per a la implantació d'un sistema de compra de ser-veis de base poblacional.

- Decret 227/2003, de 23 de setembre, de modificació delDecret 262/2000, de reestructuració del Departament deSanitat i Seguretat Social.

- Llei 7/2003, de 25 d'abril, de protecció de la salut.

- Decret 284/2004, d'11 de maig, pel desplegament i l'or-ganització del programa d'atenció a la salut sexual i repro-ductiva i normes per a l'especialitat d'obstetrícia i gineco-logia de l'ICS.

- Decret 105/2005, de 31 de maig, de delimitació de lesregions sanitàries i dels sectors sanitaris del SCS.

- Decret 202/2005, de 27 de setembre, dels òrgans de par-ticipació dels centres hospitalaris gestionats per l'ICS.

- Decret 220/2005, d'11 d'octubre, de modificació de l'es-tructura dels òrgans centrals del SCS.

- Decret 219/2005, d'11 d'octubre, de reestructuració delDepartament de Salut.



- Decret 5/2006, de 17 de gener, d'acreditació de centresd'atenció hospitalària d'aguts i procediment d'autoritzaciód'entitats avaluadores.

- Decret 38/2006, de 14 de març, que regula la creaciódels governs territorials de salut.

- Decret 39/2006, de 14 de març, que crea el Pla directorsociosanitari i el seu Consell Assessor.

- Decret 40/2006, de 14 de març, que crea el Pla directord'immigració i cooperació en l'àmbit de la salut i el seuConsell Assessor.

- Decret 53/2006, de 28 de març, de mesures de reformade l'ICS.

- Decret 128/2006, de 9 de maig, d'aprovació de l'estatutde l'Agència de Protecció de la Salut.

- Ordre 349/2006, de 6 de juliol, de creació del Consell dela Professió Mèdica.

- Acord de Govern de 18 de juliol d'aprovació dels plansdirectors d'oncologia, malalties de l'aparell circulatori i desalut mental i addiccions 2005-2007.

Legislació que ha donat forma al servei públic de salut aCatalunya

- 1979: Estatut d'autonomia, article 17.1: "Correspon a laGeneralitat el desenvolupament legislatiu i l'execució de lalegislació bàsica de l'Estat en matèria de sanitat interior."

- 1980: La Generalitat de Catalunya confecciona el Mapasanitari de Catalunya, fa inventari dels recursos existents iplanteja una primera proposta teòrica d'ordenació.

- 1981: Es produeixen les transferències de l'INSALUD ala Generalitat, en un context que responia a les caracterís-tiques següents: sector desordenat, no planificat.Insuficiència històrica de la xarxa de SS, descapitalitzacióper manca d'inversions, grans desequilibris territorials itecnològics, sistema de concertació de l'INSALUD poc ade-quat a les necessitats.

- 1981: Primera ordre de concertació, reduint els hospitalsde 24 grups a 4 nivells. Adequació de tarifes.

- 1981: Primera ordre d'acreditació de centres, que com-portava la revisió externa de l'estructura, la garantia demínims de qualitat i la vinculació amb la concertació.

- 1983: Desplegament del Mapa sanitari: desenvolupa-ment del sistema hospitalari, aprofitament dels recursoshospitalaris, amb independència de la seva titularitat (fun-dacions, ordes religioses, municipals, provincials, de laSeguretat Social), redimensionament de la xarxa, poten-ciació dels hospitals comarcals (generals bàsics).

- 1983: Segona ordre de concertació.

- 1983: Segona ordre d'acreditació.

- 1985: Creació de la Xarxa Hospitalària d'UtilitzacióPública (XHUP), com a dispositiu estable d'assistència hos-pitalària de finançament públic, sotmesa a la planificació,composta per centres de diferent titularitat, i amb requeri-ments establerts d'incorporació.

- 1985: Decret de reforma de l'atenció primària.

- 1986: Aprovació de la Llei general de sanitat a l'Estat.

- 1986: Pla de reordenació hospitalària: mesures per a lacorrecció dels desequilibris de la XHUP, territorials, tecno-lògics i financers.



- 1986: Tercera ordre de concertació: incorpora incentiusa la utilització òptima dels centres.

- 1986: Ordre de creació del Programa Vida als Anys, d'a-tenció sociosanitària.

- 1986-1989: Període de consolidació de la XHUP, iimplantació del Pla de reestructuració hospitalària (PRH):comarcalització, qualitat, gestió, equilibri econòmic d'ex-plotació (tarifes) i de balanç (subvencions). Posada enmarxa de nous hospitals públics: Viladecans, Móra d'Ebre,etc., creació de consorcis sanitaris (60% de participació delDepartament de Salut).

- 1990: Llei d'ordenació sanitària de Catalunya (LOSC):consolida la XHUP i permet avançar en les noves modali-tats de gestió, directa, indirecta i compartida.

- 1990: Decret de finançament de l'atenció sociosanitària.

- 1990: Decret creació del Programa d'Atenció a la Dona.

- 1991: Creació del Servei Català de la Salut (SCS).

- 1991: Decret d'universalització de l'assistència sanitària.

- 1991: Llei d'ordenació farmacèutica de Catalunya.

- 1992: Ordre d'excepció de pagament pels serveis socio-sanitaris.

- 1992: Decret de traspàs dels serveis i recursos sanitarisde les diputacions de Girona, Lleida i Tarragona a laGeneralitat de Catalunya.

- 1993: Primer Pla de salut de Catalunya.

- 1993: Conveni sindicat - departament per al desenvolu-pament de les unitats de salut laboral, previst en el Pla desalut.

- 1994: Decret de règim jurídic i desplegament de l'es-tructura i organització centrals del Servei Català de laSalut.

- 1995: Llei de modificació de la Llei d'ordenació sanitàriade Catalunya, amb la introducció de noves formes de ges-tió cooperativa, amb ànim de lucre, i la possibilitat detransformació de la naturalesa jurídica de l'Institut Catalàde la Salut (ICS) i creació del Consorci Sanitari de BCN,redefinició dels òrgans de direcció dels sectors sanitaris.

- 1999: Decret de creació de la xarxa de centres, serveisi establiments de salut mental d'utilització pública deCatalunya.

- 1999: Decret sobre fixació de criteris per a la determi-nació dels recursos humans dels EAP.

- 2000: Decret de reestructuració del Departament deSanitat i Seguretat Social.

- 2000: Decret que configura el sistema sanitari integrald'utilització pública de Catalunya (SisCAT).

- 2000: Decret de desplegament de l'estructura i l'organit-zació centrals del Servei Català de la Salut.

- 2001: Decret de regulació de les estructures de direcció,gestió i administració.

- 2001: Decret de reestructuració de l'ICS.

- 2001: Ordre d'establiment d'un sistema de pagament debase poblacional en la compra de serveis.

- 2002: Decret d'establiment dels terminis màxims d'ac-cés a determinats procediments quirúrgics a càrrec delSCS.



- 2002: Llei de mesures fiscals i administratives (seccióquarta, art. 41) de creació de l'ICAM.

- 2002: Ordre que estableix la prova pilot per a la implan-tació d'un sistema de compra de serveis de base poblacio-nal.

- 2003: Decret de modificació del Decret 262/2000, dereestructuració del Departament de Sanitat i SeguretatSocial.

- 2003: Llei de protecció de la salut.

- 2004: Decret per al desplegament i l'organització delprograma d'atenció a la salut sexual i reproductiva i nor-mes per a l'especialitat d'obstetrícia i ginecologia de l'ICS.

- 2005: Decret de delimitació de les regions sanitàries idels sectors sanitaris del SCS.

- 2005: Decret dels òrgans de participació dels centreshospitalaris gestionats per l'ICS.

- 2005: Decret de modificació de l'estructura dels òrganscentrals del SCS.

- 2005: Decret de reestructuració del Departament deSalut.

- 2006: Decret d'acreditació de centres d'atenció hospita-lària d'aguts i procediment d'autorització d'entitats avalua-dores.

- 2006: Decret que regula la creació dels governs territo-rials de salut.

- 2006: Decret que crea el Pla director sociosanitari i elseu Consell Assessor.

- 2006: Decret de mesures de reforma de l'ICS.

- 2006: Decret que crea el Pla director d'immigració i coo-peració en l'àmbit de la salut i el seu Consell Assessor.

- 2006: Decret de mesures de reforma de l'ICS.

- 2006: Decret d'aprovació de l'estatut de l'Agència deProtecció de la Salut.

- 2006: Ordre de creació del Consell de la ProfessióMèdica.

- 2006: Acord de Govern d'aprovació dels plans directorsd'oncologia, malalties de l'aparell circulatori i de salutmental i addiccions 2005-2007.


Annex III. Nomenclàtor de sigles

ABS, Àrea bàsica de salutCAP, Centre d'atenció primàriaCAD, Centre d'atenció a la drogodependènciaCA, Comunitats autònomes CE, Constitució espanyolaCPF, Centre de planificació familiarDPO, Direcció per ObjectiusEB, Estat del benestarEAP, Equip d'atenció primàriaESCA, Enquesta de Salut de CatalunyaICAM, Institut Català d'Avaluacions MèdiquesICS, Institut Català de la SalutIES, Institut d'Estudis de la SalutIMSERSO, Institut de Migracions Serveis Socials INGESA, Instituto de Gestión Sanitaria (Ceuta i Melilla)INSS, Institut Nacional de la Seguretat SocialIRPF, Impost sobre la renda de les persones físiquesISM, Institut Social de la MarinaIET, Índex de tributació de l'EstatIVA, Impost sobre el valor afegitITCC, Incapacitat temporal per contingències comunesLLE, Llista d'esperaLGS, Llei general de sanitatLGSS, Llei general de la Seguretat SocialLOSC, Llei d'ordenació sanitària de CatalunyaLLIR, Llevadores internes i residentsMIR, Metges interns i residentsNHS, Servei Nacional de Salut del Regne UnitOCATT, Organització Catalana de TrasplantamentsOCDE, Organització del Comerç pel DesenvolupamentEconòmicPADESS, Pla d'atenció domiciliària especialitzada sociosa-nitàriaPGE, Pressupostos generals de l'EstatPIB, Producte interior brutPRH, Pla de reordenació hospitalària


pàg. 182 Annex III. Nomenclàtor

PS, Pla de salutPSSiS, Pla de serveis sanitaris i sociosanitarisRD, Reial decretSCS, Servei Català de la Salut (catSALUT)SISCAT, Sistema Integral de Serveis de CatalunyaSM, Salut mentalSNS, Sistema Nacional de SalutSS, Seguretat SocialUFISS, Unitats funcionals interdisciplinàries sociosanità-riesUE, Unió EuropeaUSL, Unitats de salut laboralXHUP, Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública

Annex IV. Organització territorial delSistema Nacional de Salut

Governs territorials de salut


Regió sanitària Governs territorials de salut

Regió sanitària Lleida

GTS Pla de Lleida

Regió sanitària de Tarragona

GTS Alt Camp i Conca de BarberàGTS Baix CampGTS Baix PenedèsGTS Tarragonès

Regió sanitària Terres de l’Ebre

GTS AltebratGTS Baix EbreGTS Montsià

Regió sanitària Girona

GTS Alt Maresme - Selva MarítimaGTS Baix EmpordàGTS Figueres i Alt EmpordàGTS GarrotxaGTS Gironès - Pla de l'Estany - Selva InteriorGTS Ripollès

Regió sanitària Catalunya Central

GTS AnoiaGTS Bages - SolsonèsGTS BerguedàGTS Osona

Regió sanitària Alt Pirineu i Aran

GTS Alt UrgellGTS Alta RibagorçaGTS CerdanyaGTS Pallars Jussà - Pallars SobiràGTS Val d'Aran

pàg. 184 Annex IV. Organització territorial del Sistema Nacional de Salut

Regió sanitària Governs territorials de salut

Regió sanitària Barcelona

GTS Alt PenedèsGTS Baix Llobregat Centre - FontsantaGTS Baix Llobregat, l'Hospitalet - el PratGTS Baix Llobregat LitoralGTS Baix Llobregat NordGTS Baix MontsenyGTS Baix VallèsGTS BarcelonaGTS Barcelonès Nord - Baix MaresmeGTS GarrafGTS MaresmeGTS Vallès Occidental EstGTS Vallès Occidental OestGTS Vallès Oriental Central

Font: Secretaria Tècnica, 25.05.2006.

Regions Sanitàries, Sectors Sanitaris i ÀreesBàsiques de Salut


Regió Sanitària Alt Pirineu i Aran

Sector Sanitari Alt Urgell ABS Alt Urgell SudABS La Seu d'Urgell

Sector Sanitari Alta Ribagorça ABS Alta Ribagorça

Sector Sanitari Cerdanya ABS Cerdenya

Sector Sanitari Pallars Jussà ABS La Pobla de SegurABS Tremp

Sector Sanitari Pallars Sobirà ABS Pallars Sobirà

Sector Sanitari Val d'Aran ABS Aran

Regió Sanitària Barcelona

Sector Sanitari Alt Penedès ABS Penedès RuralABS Sant Sadurní d'AnoiaABS Vilafranca del Penedès

Sector Sanitari Baix LlobregatCentre-Nord

ABS EsparregueraABS MartorellABS Martorell RuralABS Molins de ReiABS Olesa de MontserratABS PallejàABS Sant Andreu de la BarcaABS Sant Feliu de Llobregat-1ABS Sant Feliu de Llobregat-2ABS Vallirana

Sector Sanitari Baix LlobregatDelta-Litoral

ABS CastelldefelsABS Gavà-1ABS Gavà-2ABS El Prat de Llobregat 1ABS El Prat de Llobregat 2ABS El Prat de Llobregat 3ABS Sant Boi de Llobregat 1ABS Sant Boi de Llobregat 2ABS Sant Boi de Llobregat 3ABS Sant Boi de Llobregat 4ABS Sant Vicenç dels HortsABS Viladecans 1ABS Viladecans 2


Sector Sanitari Baix LlobregatFontsanta

ABS Cornellà de Llobregat 1ABS Cornellà de Llobregat 2ABS Cornellà de Llobregat 3ABS Cornellà de Llobregat 4ABS Esplugues de Llobregat 1ABS Esplugues de Llobregat 2ABS Sant Joan Despí 1ABS Sant Joan Despí 2ABS Sant Just Desvern

Sector Sanitari BarcelonaCiutat Vella

ABS Barcelona 1 AABS Barcelona 1 BABS Barcelona 1 CABS Barcelona 1 DABS Barcelona 1 E

Sector Sanitari BarcelonaEixample

ABS Barcelona 2 AABS Barcelona 2 BABS Barcelona 2 CABS Barcelona 2 DABS Barcelona 2 EABS Barcelona 2 GABS Barcelona 2 HABS Barcelona 2 IABS Barcelona 2 JABS Barcelona 2 K

Sector Sanitari BarcelonaGràcia


Sector Sanitari BarcelonaHorta-Guinardó

ABS Barcelona 7 AABS Barcelona 7 BABS Barcelona 7 CABS Barcelona 7 DABS Barcelona 7 EABS Barcelona 7 FABS Barcelona 7 G

Sector Sanitari Barcelona Nous Barris

ABS Barcelona 8 AABS Barcelona 8 BABS Barcelona 8 CABS Barcelona 8 DABS Barcelona 8 EABS Barcelona 8 FABS Barcelona 8 GABS Barcelona 8 HABS Barcelona 8 I


Sector Sanitari BarcelonaLes Corts

ABS Barcelona 4 AABS Barcelona 4 BABS Barcelona 4 C

Sector Sanitari BarcelonaSant Andreu

ABS Barcelona 9 AABS Barcelona 9 CABS Barcelona 9 DABS Barcelona 9 EABS Barcelona 9 FABS Barcelona 9 G

Sector Sanitari BarcelonaSant Martí

ABS Barcelona 10 AABS Barcelona 10 BABS Barcelona 10 CABS Barcelona 10 DABS Barcelona 10 EABS Barcelona 10 FABS Barcelona 10 GABS Barcelona 10 HABS Barcelona 10 IABS Barcelona 10 J

Sector Sanitari BarcelonaSants-Montjuïc

ABS Barcelona 3 AABS Barcelona 3 BABS Barcelona 3 CABS Barcelona 3 DABS Barcelona 3 EABS Barcelona 3 G

Sector Sanitari BarcelonaSarrià-Sant Gervasi


Sector Sanitari BarcelonèsNord

ABS Badalona 1ABS Badalona 2ABS Badalona 3ABS Badalona 4ABS Badalona 5ABS Badalona 6ABS Badalona 7 AABS Badalona 7 BABS Badalona 8ABS Badalona 9ABS Badalona 10ABS Badalona 11ABS Badalona 12ABS Sant Adrià de Besòs 1ABS Sant Adrià de Besòs 2ABS Santa Coloma de Gramenet 1ABS Santa Coloma de Gramenet 2


ABS Santa Coloma de Gramenet 3ABS Santa Coloma de Gramenet 4ABS Santa Coloma de Gramenet 5ABS Santa Coloma de Gramenet 6

Sector Sanitari BarcelonèsSud l'Hospitalet de Llobregat

ABS l'Hospitalet de Llobregat 1ABS l'Hospitalet de Llobregat 2ABS l'Hospitalet de Llobregat 3ABS l'Hospitalet de Llobregat 4ABS l'Hospitalet de Llobregat 5ABS l'Hospitalet de Llobregat 6ABS l'Hospitalet de Llobregat 7ABS l'Hospitalet de Llobregat 8ABS l'Hospitalet de Llobregat 9ABS l'Hospitalet de Llobregat 10ABS l'Hospitalet de Llobregat 11ABS l'Hospitalet de Llobregat 12

Sector Sanitari Garraf ABS Cubelles-CunitABS Garraf RuralABS SitgesABS Vilanova i la Geltrú 1ABS Vilanova i la Geltrú 2

Sector Sanitari Maresme ABS Arenys de MarABS ArgentonaABS CalellaABS Canet de MarABS Malgrat de MarABS El MasnouABS El Masnou-AlellaABS Mataró 1ABS Mataró 2ABS Mataró 3ABS Mataró 4ABS Mataró 5ABS Mataró 6ABS Mataró 7ABS MontgatABS Ocata-TeiàABS Pineda de MarABS Premià de MarABS Sant Andreu de LlavaneresABS TorderaABS Vilassar de DaltABS Vilassar de Mar

Sector Sanitari Sabadell ABS Barberà del VallèsABS Castellar del VallèsABS Cerdanyola del Vallès 1ABS Cerdanyola del Vallès 2ABS Ciutat Badia


ABS Montcada i ReixacABS RipolletABS Sabadell 1 AABS Sabadell 1 BABS Sabadell 2ABS Sabadell 3 AABS Sabadell 3 BABS Sabadell 4 AABS Sabadell 4 BABS Sabadell 5ABS Sabadell 6ABS Sabadell 7ABS Sant Quirze del VallèsABS Santa Perpètua de Mogoda

Sector Sanitari Terrassa-Rubí-Sant Cugat

ABS Rubí 1ABS Rubí 2ABS Sant Cugat del VallèsABS Terrassa AABS Terrassa BABS Terrassa CABS Terrassa DABS Terrassa EABS Terrassa FABS Terrassa G

Sector Sanitari Vallès Oriental ABS Caldes de MontbuiABS CardedeuABS La GarrigaABS Granollers 1 OestABS Granollers 2 NordABS Granollers 3 Centre EstABS Granollers 4 SudABS La LlagostaABS MartorellesABS Mollet del Vallès 1 OestABS Mollet del Vallès 1 EstABS Montornès-MontmelóABS Parets del VallèsABS La Roca del VallèsABS Sant CeloniABS La Vall del Tenes

Regió Sanitària Catalunya Central

Sector Sanitari Berguedà ABS Alt BerguedàABS Berga


Sector Sanitari Anoia ABS Anoia RuralABS CalafABS CapelladesABS Igualada UrbàABS PieraABS Santa Margarida de MontbuiABS Vilanova del Camí

Sector Sanitari Bages ABS ArtésABS CardonaABS Manresa 1ABS Manresa 2ABS Manresa 3ABS Manresa 4ABS MoiàABS MontserratABS Navarcles-Sant Fruitós deBagesABS Navàs-BalsarenyABS SallentABS Sant Joan de VilatorradaABS Sant Vicenç de CastelletABS Súria

Sector Sanitari Osona ABS CentellesABS LluçanèsABS ManlleuABS Sant Hipòlit de VoltregàABS Sant Quirze de BesoraABS Santa Eugènia de BergaABS TonaABS La Vall del GesABS Vic 1 NordABS Vic 1 Sud

Sector Sanitari Solsonès ABS Solsonès

Regió Sanitària Girona

Sector Sanitari Alt Empordà ABS BàscaraABS L'EscalaABS FigueresABS La JonqueraABS LlançàABS PeraladaABS RosesABS Vilafant


Sector Sanitari Baix Empordà ABS La Bisbal d'EmpordàABS PalafrugellABS PalamósABS Sant Feliu de GuíxolsABS Torroella de Montgrí

Sector Sanitari Garrotxa ABS BesalúABS OlotABS Sant Joan les FontsABS La Vall d'en Bas

Sector Sanitari Gironès ABS Cassà de la SelvaABS CelràABS Girona 1ABS Girona 2ABS Girona 3ABS Girona 4ABS SaltABS Sarrià de Ter

Sector Sanitari Pla de l'Estany ABS Banyoles

Sector Sanitari Selva ABS AnglèsABS Arbúcies-Sant Hilari SacalmABS BlanesABS Breda-HostalricABS Lloret de MarABS Santa Coloma de FarnersABS Sils-Vidreres-Maçanet de laSelva

Regió Sanitària Lleida

Sector Sanitari Garrigues ABS Les Borges BlanquesABS La Granadella

Sector Sanitari Noguera ABS Artesa de SegreABS BalaguerABS Ponts

Sector Sanitari Pla d'Urgell ABS Pla d'Urgell

Sector Sanitari Segarra ABS Cervera

Sector Sanitari Segrià ABS AlcarràsABS Alfarràs-AlmenarABS AlmacellesABS Lleida Rural 1 NordABS Lleida Rural 2 SudABS Lleida 1ABS Lleida 2ABS Lleida 3ABS Lleida 4ABS Lleida 5


ABS Lleida 6ABS Seròs

Sector Sanitari Urgell ABS AgramuntABS BellpuigABS Tàrrega

Regió Sanitària Camp de Tarragona

Sector Sanitari Alt Camp ABS Alt Camp EstABS Alt Camp OestABS Valls Urbà

Sector Sanitari Baix Camp ABS CambrilsABS Les Borges del CampABS Mont-roig del CampABS Reus 1ABS Reus 2ABS Reus 3ABS Reus 4ABS Reus 5ABS RiudomsABS La Selva del CampABS Vandellòs i l'Hospitalet de l'Infant

Sector Sanitari Baix Penedès ABS Baix Penedès InteriorABS CalafellABS El Vendrell

Sector Sanitari Conca deBarberà

ABS MontblancABS Santa Coloma de Queralt

Sector Sanitari Priorat ABS Cornudella de MontsantABS Falset

Sector Sanitari Tarragonès ABS ConstantíABS El MorellABS SalouABS Tarragona 1ABS Tarragona 2ABS Tarragona 3ABS Tarragona 4ABS Tarragona 5ABS Tarragona 6ABS Tarragona 7ABS Tarragona 8ABS Torredembarra


Regió Sanitària Terres de l'Ebre

Sector Sanitari Baix Ebre ABS L'Aldea-Camarles-l'AmpollaABS L'Ametlla de Mar-El PerellóABS DeltebreABS Tortosa 1 EstABS Tortosa 2 Oest

Sector Sanitari Montsià ABS AmpostaABS Sant Carles de la RàpitaABS Ulldecona

Sector Sanitari Ribera del'Ebre

ABS FlixABS Móra la Nova-Móra d'Ebre

Sector Sanitari Terra Alta ABS Terra Alta

guia sindical del sistema nacional de salut · 4. el sistema nacional de salut, 43 4.1....

Documents