guia sen distonias

[ ]V

RELACIN DE AUTORES

EDITORES

Pedro J. Garca Ruiz y Rosario Luquin

COMIT AD-HOC DEL GRUPO DE ESTUDIO DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Miguel AguilarFernando Alonso FrechTito ArbeloErnest BalaguerA. BergarecheJuan Andrs BurgueraVctor CamposAlfonso CastroMara Jos CatalnJos ChacnJacinto DuarteCarmen DurnPedro J. Garca RuizFrancisco GrandasLuis GuisasolaFelix Javier Jimnez-JimnezJaime KulisevskyElena LezcanoGurutz LinazasoroJavier Lpez del ValJuanjo Lpez Lozano

Eva Lpez ValdsRosario LuquinFina MartJuan Carlos Martnez CastrilloPablo Martnez MartnAmelia MendozaFrancesc MiquelPablo MirIgnacio PascualIgnacio PosadaMara de la Cruz Rodrguez OrozCarlos SalvadorPilar Sanzngel SesarJulia VaamondeFrancesc ValldeoriolaJosep Valls-SolAntonio VzquezLydia VelaFrancisco VivancosRosa Yez

[ ]1

EPIDEMIOLOGA, CLASIFICACIN Y ETIOLOGA

CAPTULO 1

Epidemiologa

La distona se caracteriza por una contractura muscular involuntaria y persisten-te, que da lugar a posturas anormales o movimientos repetitivos de torsin (1).No se conoce con precisin la incidencia y prevalencia de las distonas prima-rias. En el estudio de Rochester (Minnesota, EE UU) se describe una prevalen-cia de 3,4 casos por cada 100.000 sujetos para la distona generalizada y 29,5casos por 100.000 para la distona focal (2), pero las cifras varan ampliamentesegn los estudios consultados (2-11). En Europa la prevalencia de la distonaprimaria ronda los 150 casos por milln de habitantes y, entre estas, la distonafocal se sita en torno a los 110 casos por milln de habitantes (5). La prevalen-cia de la distona es diferente en las distintas etnias. La distona primaria de ini-cio en la infancia o la adolescencia es ms comn en los judos de ascendenciaasquenaz, con una prevalencia varias veces mayor a la estimada para la pobla-cin general (12). La distona focal es la ms comn de las distonas primarias,y la distona cervical y el blefarospasmo son las distonas focales ms frecuen-tes (2, 3, 5-7, 13).

Clasificacin

Desde el punto de vista gentico, la distona se clasifica, por el momento, en almenos 15 variantes DYT (dystonia type), que se denominan DYT1, DYT2 y assucesivamente hasta DYT15, y comprenden entidades asociadas a alteracionesconocidas de genes o loci (14-15). La clasificacin ms utilizada se basa en laedad de inicio, la localizacin y la etiologa. La edad de inicio es un buen indica-dor del pronstico de la distona (1, 16). La distona iniciada en la infancia tieneun alto riesgo de progresar y generalizarse (17, 18). Por el contrario, la mayora delas distonas que se inician en la edad adulta se mantienen como distonas loca-lizadas, aunque en algunos casos progresan a formas segmentarias (1, 16-18).

Localizacin y distribucin

La clasificacin por distribucin anatmica no deja de ser arbitraria, pero es tila la hora de valorar el pronstico y decidir el tratamiento. Por su distribucin, ladistona puede clasificarse en focal, segmentaria, multifocal, hemidistona ygeneralizada (1, 16). La distona focal se concreta en un rea muscular especfi-

guaoficial para el diagnstico y tratamiento de las distonas

[ ]2

ca y, a su vez, se subdivide en mltiples variantes, las ms conocidas de las cua-les son el blefarospasmo (la distona craneal ms frecuente), la distona oro-mandibular, la distona cervical o tortcolis, la distona de miembros y la distonalarngea (1, 13, 16).

La distona segmentaria afecta reas contiguas (craneocervical, por ejemplo).Un ejemplo tpico es el sndrome de Meige, que incluye afectacin oromandibu-lar y periorbitaria (1). En realidad, muchas distonas aparentemente focales sonsegmentarias. Por ejemplo, no es infrecuente que pacientes con blefarospasmoo distona craneal presenten una distona sutil en otras regiones contiguas.

La distona multifocal afecta varias regiones no contiguas (distona langea y demiembros, por ejemplo). La hemidistona afecta una mitad del cuerpo y suele sersecundaria a alguna lesion estructural (1, 19). Finalmente, la distona generalizadaafecta ambos miembros inferiores y, al menos, otra regin corporal, o un miem-bro inferior, el tronco y otra regin corporal (1, 16).

Alteraciones que simulan una distona

Los movimientos anormales psicognos no superan el 4% del total de los casos(20). Se debe sospechar el origen psicognico de una distona cuando el co-mienzo es brusco, aparece en reposo desde el inicio, no empeora con la accin,no mejora con trucos sensitivos y su patrn es inconsistente o desaparece conla distraccin. Normalmente se asocia con otras alteraciones del movimientoincongruentes y se observan hallazgos atpicos en la exploracin (20). Existentambin contracturas pseudodistnicas que son secundarias a un mecanismoreflejo o perifrico (21, 22). Algunas pseudodistonas son la subluxacin atlanto-axial, la malformacin de Chiari, la parlisis del nervio troclear (IV par craneal), elsndrome congnito de Klippel-Feil, la tortcolis congnita, el sndrome deSandifer, la apraxia palpebral y el sndrome de la persona rgida (21, 22).

Etiologa

Segn su etiologa, las distonas se clasifican en primarias, sndromes de disto-na-plus, enfermedades heredodegenerativas y distonas secundarias. Las dis-tonas primarias deben cumplir los siguientes criterios: 1) son el nico sntomaneurolgico; 2) las pruebas complementarias son normales; 3) no se produce

EPIDEMIOLOGA, CLASIFICACIN Y ETIOLOGACAPTULO 1

[ ]3

una mejora clnica significativa con la administracin de levodopa, y 4) no haydatos que sugieran que se trata de una distona sintomtica (23).

Los sndromes de distona-plus comprenden enfermedades no degenerativas enlas que, adems de distona, se observan otras alteraciones. La distona puedeser tambin la manifestacin clinica de una serie de enfermedades neurodege-nerativas, la consecuencia de una lesin estructural del cerebro (ictus, malforma-cin arteriovenosa, tumor, enfermedad desmielinizante) o aparecer de manerasecundaria a frmacos o txicos (1, 16, 21, 22).

Las distonas de origen gentico incluyen distonas primarias, distona plus y dis-tonas degenerativas y se han clasificado en orden numrico segn el gen (DYT)que se encuentre alterado (Tabla 1). En la actualidad hay 15 enfermedades in-

Designacin Herencia Locus Gen

DYT1 AD 9q34 Torsina A

DYT2 AR

DYT3 XR X13.1

DYT4 AD

GCH1 AD 14q22.1-q22.2 GTP ciclohidrolasa

TH AR 11p15.5 Tirosina hidroxilasa

DYT6 AD 8p21-p22

DYT7 AD 18p

DYT8 AD 2q33-2q36

DYT9 AD 1p123.3-1p21

DYT10 AD 16p11.2-16p12.1

DYT11 AD 7q21 7q31 Sarcoglicano DYT12 AD 19q13 ATP1A3

DYT13 AD 1p36.13-36.14

DYT14 AD 14q13

DYT15 AD 18p11

AD: herencia autosmica dominante; AR: herencia autosmica recesiva; XR: herencia recesiva ligada al cro-

mosoma X.

TABLA 1. Distonas por alteracin de los genes DYT.


[ ]4

cluidas en las mutaciones de los genes DYT. La ms frecuente es la distona aso-ciada al gen DYT1, que se manifiesta como una distona generalizada de co-mienzo juvenil y herencia autosmica dominante (14, 15, 23, 24). Suele empezarcomo una distona focal de las extremidades inferiores y en la mayora de loscasos se generaliza. No se observan otras alteraciones neurolgicas y el inte-lecto es normal. La alteracin gentica se encuentra en el cromosoma 9, en ellocus 9q34. El gen codifica una protena, denominada torsina, de 332 aminoci-dos (25, 26) cuya funcin es desconocida y su expresin es muy elevada en lasneuronas dopaminrgicas de la sustancia negra compacta. La mutacin de DYT1ms frecuente consiste en la delecin de un triplete GAG, que codifica cido glu-tmico en la regin carboxiterminal de la protena (25, 26). La penetrancia deesta mutacin es del 30%.

La lista de mutaciones relacionadas con DYT es ya extensa. Merece la penamencionar a DYT8, DYT9 y DYT10, asociados a las raras pero fascinantes disci-nesias paroxsticas (27-29). La distona mioclnica con respuesta al alcohol seasocia a mutaciones en el gen DYT11, situado en el locus 7q21-7q31. Este gen,tambin llamado SGCE, codifica el sarcoglucano , una protena que forma partedel complejo distrofina-glucoprotena (30, 31). La distona-parkinsonismo de ini-cio rpido (DYT12) se asocia a un gen localizado en el locus 19q13 que codificala subunidad 3 de la bomba Na/K ATPasa (gen ATP1A3). La herencia es auto-smica dominante y la penetrancia incompleta (32).

Existen otras enfermedades neurodegenerativas que incluyen la distona comoparte de su espectro clnico. Entre ellas, hay que mencionar la enfermedad de Hun-tington, la enfermedad de Wilson, la neuroacantocitosis, la enfermedad de Haller-vorden-Spatz, las ataxias hereditarias, la neuroferritinopata, las enfermedadesmitocondriales y el parkinsonismo juvenil (1, 16, 21-33).

RECOMENDACIONES

Una reunin de expertos europeos (34), basndose en diversos trabajos, ha for-mulado las siguientes recomendaciones para la solicitud de pruebas genticasen los pacientes con distona:

Grado B. Se recomiendan pruebas diagnsticas de DYT1 y asesoramiento gen-tico a los pacientes con distona primaria de comienzo anterior a los 30 aos (34).


[ ]5

Grado B. Se deben realizar pruebas diagnsticas de DYT1 a los pacientes en losque comenz la enfermedad despus de los 30 aos si tienen un familiar afec-tado con enfermedad de comienzo temprano.

Grado B. Las pruebas diagnsticas de DYT1 no se recomiendan en pacientes enlos cuales los sntomas se hayan iniciado despus de los 30 aos con distonacraneal-cervical focal o que no tengan ningn familiar afectado con distona decomienzo precoz.

Grado B. No se recomienda realizar pruebas diagnsticas de DYT1 a individuosasintomticos, incluidos los menores de 18 aos, que sean parientes de pacien-tes con distona familiar. Las pruebas genticas de distona positivas (por ejem-plo, DYT1) no son suficientes para emitir un diagnstico de distona si no hay evi-dencias clnicas.

Grado C. Se debe hacer un ensayo diagnstico con levodopa a todos los pa-cientes con distona de comienzo precoz sin diagnstico alternativo.

Fisiopatologa

La distona es una enfermedad heterognea desde el punto de vista etiolgico,sintomtico y evolutivo (1, 16). Esto sugiere que probablemente hay ms de unmecanismo implicado y que su fisiopatologa es compleja. De hecho, se desco-noce la funcin normal de muchos de los genes que estn en el origen de ciertasformas de distona, cuya expresin es prcticamente generalizada en el orga-nismo y no circunscrita a reas del sistema nervioso central (26, 32). Del mismomodo, el hecho de que lesiones cerebrales con diferente topografa ocasionendistona apoya la idea de su heterogeneidad (21-33). Desgraciadamente, la au-sencia de alteraciones estructurales o moleculares en los estudios histolgicosde los pacientes fallecidos y la falta de buenos modelos animales han impedidoque se esclareciera la base fisiopatolgica de la distona. A pesar de ello, losavances en las tcnicas de neuroimagen, la disponibilidad de nuevas herra-mientas neurofisiolgicas y el resurgimiento de la terapia quirrgica han hechoposible establecer nuevas hiptesis fisiopatolgicas.

La distona puede aliviarse mediante trucos sensitivos (1, 16, 35), lo que sugiereun desajuste (mismatch) sensitivo-motor en el control motor. Otra peculiaridad de


[ ]6

la distona es la existencia de formas que nicamente aparecen con una deter-minada tarea (la escritura es un buen ejemplo), al realizar la cual se desencadenauna constelacin de sntomas estereotipados que suelen permanecer clnica-mente idnticos o lo largo de los aos (1, 16, 35). Esto sugiere que en la disto-na podra haber un trastorno de un programa motor o de una subrutina, de talmodo que una determinada aferencia sensitiva desencadenara una eferenciamotora patolgica.

Ya hace aos que se sugiri que la distona puede ser un trastorno de la funcinde los ganglios basales. Esta hiptesis se basa en la existencia de numerososcasos de distona secundaria a lesiones estructurales o disfuncin de los gangliosbasales, como sucede en la enfermedad de Wilson, la de Hallervorden-Spatz,Parkinson, Huntington, etc. (1, 16, 22, 23, 35). Tambin se han descrito casos enlos que la distona aparece asociada a una disfuncin de otras estructuras cere-brales como el tronco del encfalo y la mdula espinal. Sin embargo, en la mayo-ra de los casos de distona no hay anomalas estructurales detectables en el sis-tema nervioso, aunque s alteraciones significativas en la fisiologa neuronal dealgunos de estos ncleos. Numerosas investigaciones en modelos animales yen pacientes con distona sometidos a ciruga funcional han mostrado la exis-tencia de una disminucin en la frecuencia de descarga de las neuronas delglobo plido medial y cambios en el patrn de descarga con salvas, neuronasoscilatorias, disminucin de la especificidad con incremento de los camposreceptivos y un grado de sincronizacin mayor con estructuras relacionadas (36-40). En cualquier caso, la interrupcin de esas anomalas mediante una palidoto-ma o la implantacin de un estimulador proporcionan una mejora de los snto-mas y signos distnicos.

Los estudios de neuroimagen funcional sugieren que la distona se asocia a unainhibicin anmala a nivel cortical y subcortical (41-43). En la distona primaria,los resultados de la PET con fluorodesoxiglucosa sugieren una hiperactividadmetablica del ncleo lentiforme, el cerebelo y el rea motora suplementaria(AMS). Los estudios de flujo sanguneo cerebral han objetivado en estos pacien-tes una activacin aumentada en rea 6, AMS, crtex prefrontal dorsal y ncleolentiforme y una hipoactividad en el crtex sensitivomotor. Muchas de estas alte-raciones se normalizan tras la palidotoma o la estimulacin profunda del plidomedial (44).


[ ]7

El punto final del fenmeno distnico es una coactivacin de grupos muscularesagonistas y antagonistas debida a una reduccin de la inhibicin recproca (45,46). Esta alteracin puede originarse en un control defectuoso de las proyeccio-nes corticoespinales y troncoespinales descendentes por una disfuncin de losganglios basales. En definitiva, la falta de inhibicin a mltiples niveles del SNCparece ser determinante en el origen del fenmeno distnico (47).

Finalmente, algunos estudios implican al sistema sensorial en la fisiopatologade la distona (48-50). La existencia de trucos sensitivos o la eficacia del bloqueode la transmisin nerviosa a nivel perifrico con lidocana o toxina botulnica apo-yan esta hipotesis. Adems, los campos receptivos estn incrementados en lospacientes distnicos. En modelos animales, los campos receptivos corticalescorrespondientes a la mano se alteran en monos que desarrollan una distonatras realizar un movimiento repetitivo (51). Por ltimo, cada vez disponemos dems datos que sugieren que la distona podra deberse a una anomala en laintegracin sensitivomotora por la existencia de una plasticidad neural aberran-te (52-54). Esta hiptesis apunta a nuevas estrategias rehabilitadoras con elobjetivo de mantener en reposo el grupo muscular afectado y no forzar la activi-dad de grupos musculares sanos (55-56).

Tcnicas diagnsticas y escalas de valoracin

Tcnicas diagnsticas

Aunque el diagnstico del fenmeno distnico es fundamentalmente clnico,ciertas tcnicas diagnsticas pueden ser de utilidad en casos complejos y parael estudio fisiopatolgico.

Pruebas neurofisiolgicas

Es recomendable utilizar tcnicas neurofisiolgicas cuando hay dudas en eldiagnstico clnico (57).

ELECTROMIOGRAFA DE SUPERFICIELas observaciones neurofisiolgicas tpicas de la distona incluyen la cocontrac-cin de msculos agonistas y antagonistas, el desbordamiento de la actividadelectromiogrfica ms all de los msculos que se pretende utilizar y la desor-ganizacin del patrn trifsico en los movimientos balsticos (57, 58).


[ ]8

ESTUDIOS DE LA VA MOTORA Y SENSITIVA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRALLos estudios de estimulacin cortical magntica transcraneana (ECMT) en pa-cientes distnicos han mostrado una disminucin de la inhibicin corticocorticaly de la duracin del perodo de silencio, as como un aumento del reclutamientodel potencial evocado motor a estmulos de creciente intensidad a diferentesgrados de contraccin muscular voluntaria (59-61).

REFLEJOS DE TRONCO CEREBRAL Y MDULA ESPINALEl estudio de estos reflejos sugiere un aumento de la excitabilidad interneuronalque no siempre est limitado al rea afectada (62). El aumento de la excitabili-dad del reflejo del parpadeo descrito en pacientes con distona probablementerefleja una modulacin anormal de la excitabilidad de las interneuronas del tron-co del cerebro por parte de los ganglios basales.

Tcnicas de imagen

El uso de las pruebas de imagen en el estudio de las distonas puede contem-plarse como una herramienta para el diagnstico convencional y tambin comouna metodologa aplicable al estudio de los mecanismos fisiopatolgicos.

RESONANCIA MAGNTICALos estudios convencionales de resonancia magntica (RM) en la distona pri-maria son generalmente normales. La ausencia de alteraciones en la RM es unrequisito para el diagnstico de distona primaria. Se considera un punto debuena prctica la realizacin de una prueba de imagen para el cribado de for-mas secundarias de distona (evidencia de clase A), especialmente en los nios(34). Es preferible la RM a la tomografa computarizada, excepto cuando se sos-peche la presencia de calcificaciones cerebrales.

SONOGRAFA TRANSCRANEALLa evaluacin de la distona primaria del adulto mediante doppler transcranealrevela en el 75% de los casos un incremento significativo bilateral en la ecogeni-cidad del ncleo lenticular (63, 64). Sin embargo, el uso sistemtico de la ultra-sonografa en la prctica habitual del estudio de las distonas es limitado, fun-damentalmente por la subjetividad en la interpretacin de los hallazgos (65).


[ ]9

PRUEBAS DE IMAGEN FUNCIONAL (SPECT)La tomografa computarizada por emisin de positrones (SPECT) cerebral con123I-CIT es de utilidad en el diagnstico diferencial entre la distona con respues-ta a la levodopa (resultado normal) y la enfermedad de Parkinson juvenil. En estaltima es muy frecuente la distona y se observa en la SPECT una marcada hipo-captacin estriatal del radioligando (66).

Escalas de valoracin

La complejidad de la evaluacin de la distona viene dada por el propio objeto amedir: la distona no se manifiesta de manera unvoca (tiene diversos compo-nentes y vara de un individuo a otro), solo es evaluable indirectamente (a travsde sus manifestaciones) y no hay un criterio de valoracin establecido.

Distona generalizada

La escala ms utilizada para la evaluacin de la distona generalizada es la deBurke-Fahn-Marsden (67). Consta de dos subescalas: evaluacin de la distonay valoracin de la discapacidad. A pesar de su frecuente uso, sus atributosmtricos han sido escasamente analizados (67, 68). Los estudios han mostradouna adecuada consistencia interna, fiabilidad interobservador para la puntuacintotal (variable en la evaluacin de algunas reas corporales) y validez conver-gente con otras escalas de distona. No se ha establecido su sensibilidad, apesar de ser utilizada como variable de resultados. Su estabilidad (test-retest) yprecisin han resultado variables (68).

La Escala Unificada para la Distona (Unified Dystonia Rating Scale, UDRS) (69)la dise el Dystonia Study Group para superar las limitaciones de la escala deBurke-Fahn-Marsden. Evala la gravedad de la distona en 14 reas corporales.Ha mostrado una adecuada consistencia interna, excelente fiabilidad interobser-vador y alta correlacin con otras escalas de evaluacin de la distona (69).

La Escala de Evaluacin Global de Gravedad de la Distona (Global DystoniaSeverity Rating Scale, GDS) (69) la dise el Dystonia Study Group para valorarla gravedad de la distona generalizada en varias reas corporales mediante unaescala global. La escala que se consider ms fcil de aplicar fue la GDS (74%de los encuestados); la UDRS se consider la ms til para ensayos clnicos(90%) y la elegida como ms til en la prctica clnica fue la GDS (82%).


[ ]10

La Escala de Distona de Barry-Albright evala la gravedad de la distona secun-daria en nios. Los autores la describen como una escala ordinal de 5 puntoscon buena fiabilidad y sensibilidad al cambio. Se recomienda un entrenamientoprevio a su aplicacin en la prctica clnica (70).

Distona focal

La Escala de Evaluacin del Blefarospasmo (Blepharospasm Rating Scale, BRS)(71) comprende dos secciones: evaluacin de la distona y valoracin de la dis-capacidad, que mide el impacto del blefarospasmo en actividades de la vidadiaria. No se han publicado, que sepamos, datos de validacin de esta escala.La Escala de Discapacidad por Blefarospasmo (Blepharospasm Disability Scale,BDS) (72) se ha propuesto para su aplicacin en estudios clnicos y en la prc-tica clnica. Derivada de la subescala de discapacidad de la BRS, es fcil y rpi-da de administrar (aproximadamente 4 minutos). Ha mostrado una adecuadaconsistencia interna, validez discriminativa, validez convergente con otras medi-das neurolgicas y sensibilidad al cambio (72).

La Escala Toronto Western del tortcolis espasmdico (Toronto WesternSpasmodic Torticollis Rating Scale, TWSTRS) (73) sirve para evaluar la gravedadde la distona cervical y sus consecuencias (dolor y discapacidad). Se ha vali-dado nicamente la subescala de gravedad, obteniendo buenos resultados defiabilidad interobservador y validez convergente (73-75). La TWSTRS ha mostra-do una adecuada sensibilidad al cambio (75) y expresin de la eficacia clnicadel tratamiento (75).

La Escala de Gravedad de la Distona Cervical (Cervical Dystonia Severity Scale,CDSS) (76) mide el ngulo de desviacin de la cabeza (rotacin, laterocolis,anterocolis/retrocolis). En el estudio original (76) se obtuvieron buenos resulta-dos en cuando a fiabilidad inter e intraobservador.

La Escala de Evaluacin del Calambre del Escribiente (Writers Cramp RatingScale, WCRS) (77) evala los sntomas distnicos que ocurren durante la escri-tura y la velocidad de escritura. La escala mostr un ndice de fiabilidad interob-servador adecuada y una mejora significativa en las puntuaciones tras el trata-miento.


[ ]11

Bibliografa

1. Fahn S. Concept and classification of dystonia. En: Fahn S, Marsden CD,Calne DB. (Eds.). Advances in Neurology. Dystonia 2. Raven Press, New York1988; 50: 1-8.

2. Nutt JG, Muenter MD, Aronson A, Kurland LT, Melton LJ. Epidemiology offocal and generalized dystonia in Rochester, Minnesota. Mov Disord 1988; 3:188-194.

3. Giron LT, Koller WC, Tanner CM. Epidemiology of dystonic disorders. En: TsuiJKC, Calne DB. (Eds.). Handbook of dystonia. Marcel Dekker, New York 1995;103-114.

4. Butler AG, Duffey PO, Hawthorne MR, Barnes MP. An epidemiologic survey ofdystonia within the entire population of northeast England over the past nineyears. En: Fahn S, Hallett M, DeLong MR. (Eds.). Advances in Neurology.Dystonia 4. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004; 4: 95-99.

5. The Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) CollaborativeGroup. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries. JNeurol 2000; 247: 787-792.

6. Fukuda H, Kusumi M, Nakashima K. Epidemiology of primary focal dystoniasin the western area of Tottori prefecture in Japan: Comparison with preva-lence evaluated in 1993. Mov Disord 2006; 21: 1503-1506.

7. Matsumoto S, Nishimura M, Shibasaki H, Kaji R. Epidemiology of primarydystonias in Japan: Comparison with Western countries. Mov Disord 2003;18: 1196-1198.

8. Sugawara M, Watanabe S, Toyoshima I. Prevalence of dystonia in AkitaPrefecture in Northern Japan. Mov Disord 2006; 20: 1047-1049.

9. Asgeirsson H, Jakobsson F, Hjaltason H, Jonsdottir H, Sveinbjornsdottir S.Prevalence study of primary dystonia in Iceland. Mov Disord 2006; 21: 293-298.

10. Le KD, Nilsen B, Dietrichs E. Prevalence of primary focal and segmental dys-tonia in Oslo. Neurology 2003; 61: 1294-1296.

11. Duarte J, Mendoza A, Garca MT. Epidemiologa de la distona primaria. RevNeurol 1999; 29: 884-886.

12. Zilber N, Korczyn AD, Kahana E, Fried K, Alter M. Inheritance of idiopathic tor-sion dystonia among Jews. J Med Genet 1984; 21: 13-20.


[ ]12

13. Bartolom M, Fanjul S, Cantarero S, Hernndez J, Garca Ruiz PJ. Distonasfocales primarias: Estudio descriptivo de 205 pacientes. Neurologa 2003; 18:59-65.

14. De Carvalho Aguiar PM, Ozelius LJ. Classification and genetics of dystonia.Lancet Neurol 2002; 1: 316-325.

15. Klein C, Ozelius LJ. Dystonia: Clinical features, genetics, and treatment. CurrOpin Neurol 2002; 15: 491-497.

16. Fahn S, Bressman SB, Marsden CD. Classification of dystonia. En: Fahn S,Marsden CD, DeLong MR. (Eds.). Advances in Neurology: Dystonia 3.Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998; 78: 1-10.

17. Greene P, Kang UJ, Fahn S. Spread of symptoms in idiopathic torsion dysto-nia. Mov Disord 1995; 10: 143-152.

18. Weiss EM, Hershey T, Karimi M, et al. Relative risk of spread of symptomsamong the focal onset primary dystonias. Mov Disord 2006; 21: 1175-1181.

19. Chuang C, Fahn S, Frucht SJ. The natural history and treatment of acquiredhemidystonia: Report of 33 cases and review of the literature. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2002; 72: 59-67.

20. Fahn S, Willians D. Psycogenic dystonia. En: Fahn S, Marsden CD, Calne DB.(Eds.). Advances in Neurology: Dystonia 2. 2 ed. Raven Press, New York1988; 50: 431-451.

21. Calne DB, Lang AE. Secondary dystonia. En: Fahn S, Marsden CD, Calne DB.(Eds.). Advances in Neurology: Dystonia 2. 2 ed. Raven Press, New York1988; 50: 9-34.

22. Barclay CL, Lang AE. Other secondary dystonias. En: Tsui JKC, Calne DB,eds. Handbook of dystonia. Marcel Dekker, New York 1995; 267-305.

23. Bhidayasiri R. Dystonia: Genetics and treatment update. The Neurologist2006; 12: 74-85.

24. Bressmann SB, Sabatti C, Raymond D, et al. The DYT phenotype and guide-lines for diagnostic testing. Neurology 2000; 54: 1746-1752.

25. Klein C, Brin MF, de Len D, et al. De novo mutations (GAG deletion) in theDYT1 gene in two non-Jewish patients with early-onset dystonia. Hum MolGenet 1998; 7: 1133-1136.

26. Ozelius LJ, Hewett J, Page CE, Bressman SB, Kramer PL, Shalish C. Theearly-onset torsion dystonia gene (DYT1) encodes an ATP-binding protein.Nat Genet 1997; 17: 40-48.


[ ]13

27. Fouad GT, Servidei S, Durcan S, Bertini E, Ptacek LJ. A gene for familialparoxysmal dyskinesia (FPD1) maps to chromosome 2q. Am J Hum Genet1996; 59: 135-139.

28. Auburger G, Ratzlaff T, Lunkes A, et al. A gene for autosomal dominant parox-ysmal choreoathetosis/spasticity (CSE) maps to the vicinity of a potassiumchannel gene cluster on chromosome 1p, probably within 2 cM betweenD1S443 and D1S197. Genomics 1996; 31: 90-94.

29. Tomita H, Nagamitsu S, Wakui K, et al. Paroxysmal kinesigenic choreoa-thetosis locus maps to chromosome 16p11.2-q12.1. Am J Hum Genet 1999;65: 1688-1697.

30. Asmus F, Zimprich A, Tezenas du Montcel S, et al. Myoclonus-dystonia syn-drome: epsilon-sarcoglycan mutations and phenotype. Ann Neurol 2002; 52:489-492.

31. Klein C, Liu L, Doheny D, Kock N, Muller B, de Carvalho Aguiar P. Epsilon-sarcoglycan mutations found in combination with other dystonia gene muta-tions. Ann Neurol 2002; 52: 675-679.

32. De Carvalho Aguiar P, Sweadner KJ, Penniston JT, et al. Mutations in theNa(+)/K(+)-ATPase alpha-3 gene ATP1A3 are associated with rapid-onsetdystonia parkinsonism. Neuron 2004; 43: 169-175.

33. Friedman J, Standaert D. Dystonia and its disorders. Neurologic Clinics 2001;19: 681-705.

34. Albanese A, Barnes MP, Bhatia KP, et al. Systematic review on the diagnosisand treatment on primary idiopatic dystonia and dystonia plus syndromes:Report of an EFNS/MDSES Task Force. Eur J Neurol 2006; 13: 433-444.

35. Tarsy D, Simon DK. Dystonia. N Eng J Med 2006; 355: 818-829.36. Hutchison WD, Lang AE, Dostrovsky JO, Lozano AM. Pallidal neuronal activ-

ity: Implications for models of dystonia. Ann Neurol 2003; 53: 480-488.37. Vitek JL. Pathophysiology of dystonia: A neuronal model. Mov Disord 2002;

17(Suppl. 3): S49-62.38. Vitek JL, Chockkan V, Zhang JY, et al. Neuronal activity in the basal ganglia in

patients with generalized dystonia and hemiballismus. Ann Neurol 1999; 46:22-33.

39. Vitek JL, Giroux M. Physiology of hypokinetic and hyperkinetic movement dis-orders: Model for dyskinesia. Ann Neurol 2000; 47(Suppl. 1): S131-140.

40. Starr PA., Rau GM, Davis V, et al. Spontaneous pallidal neuronal activity inhuman dystonia: Comparison with Parkinsons disease and normal macaque.J Neurophysiol 2005; 93: 3165-3176.


[ ]14

41. Ceballos-Baumann AO, Passingham RE, Warner T, Playford ED, Marsden CD,Brooks DJ. Overactive prefrontal and underactive motor cortical areas in idio-pathic dystonia. Ann Neurol 1995; 37: 363-372.

42. Playford, ED, Jenkins W, Ceballos-Baumann AO, et al. Increased activation offrontal areas during arm movement in idiopathic torsion dystonia. Mov Disord1998; 13: 309-318.

43. Eidelberg D, Moeller D, Antonini A, et al. Functional brain networks in DYT1dystonia. Ann Neurol 1998; 44: 303-312.

44. Detante O, Vercueil L, Thobois S, et al. Globus pallidus internus stimulation inprimary generalized dystonia: A H215O PET study. Brain 2004; 127: 899-908.

45. Hallett M. The neurophysiology of dystonia. Arch Neurol 1998; 55: 601-603.46. Berardelli A, Rothwell JC, Hallett M, Thompson PD, Manfredi M, Marsden CD.

The pathophysiology of primary dystonia. Brain 1998; 121: 1195-1212. 47. Hallet M. Dystonia: Abnormal movements result from loss of inhibition. Adv

Neurol 2004; 94: 1-11.48. Abbruzzese G, Berardelli A. Sensorimotor integration in movement disorders.

Mov Disord 2003; 18: 231-240.49. Bara-Jimnez, W. Cataln M J, Hallett M, Gerloff C. Abnormal somatosenso-

ry homunculus in dystonia of the hand. Ann Neurol 1998; 44: 828-831.50. McKenzie, AL, Nagarajan S, Roberts T, Merzenich M, Byl N. Somatosensory

representation of the digits and clinical performance in patients with focalhand dystonia. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 737-749.

51. Byl NN, Merzenich MM, Jenkins WM. A primate genesis model of focal dys-tonia and repetitive strain injury: Learning-induced dedifferentiation of the rep-resentation of the hand in the primary somatosensory cortex in adult mon-keys. Neurology 1996; 47: 508-520.

52. Byl NN. Focal hand dystonia may result from aberrant neuropasticity. AdvNeurology 2004; 94: 19-28.

53. Quartarone A, Siebner HR, Rothwell JC. Task-specific hand dystonia: Can toomuch plasticity be bad for you? TINS 2006; 29: 193-200.

54. Quartarone A, Bagnato S, Rizzo V et al. Abnormal associative plasticity of thehuman motor cortex in writers cramp. Brain 2003; 126: 2586-2596.

55. Candia V, Schfer T, Taub E, et al. Sensory motor retuning: A behavioral treat-ment for focal hand dystonia of pianists and guitarists. Arch Phys MedRehabil 2002; 83: 1342-1348.


[ ]15

56. Priori A, Pesenti A, Cappellari A, et al. Limb immobilization for the treatmentof focal occupational dystonia. Neurology 2001; 57: 405-409.

57. Deuschl G, Heinen F, Kleedorfer B, Wagner M, Lcking CH, Poewe W. Clinicaland polymyographic investigation of spasmodic torticollis. J Neurol 1992;239: 9-15.

58. Hughes M, McLellan DL. Increased co-activation of the upper limb musclesin writers cramp. J Neurol Neurosurg Psych 1985; 48: 782-787.

59. Chen R, Wassermann EM, Canos M, Hallett M. Impaired inhibition in writerscramp during voluntary muscle contraction. Neurology 1997; 49: 1054-1059.

60. Ikoma K, Samii A, Mercuri B, Wassermann EM, Hallett M. Abnormal corticalmotor excitability in dystonia. Neurology 1996; 46: 1371-1376.

61. Ridding MC, Sheean G, Rothwell JC, Inzelberg R, Kujirai T. Changes in thebalance between motor cortical excitation and inhibition in focal, task specif-ic dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 493-498.

62. Tolosa E, Montserrat L, Bays A. Blink reflex studies in focal dystonias:enhanced excitability of brainstem interneurons in cranial dystonia and spas-modic torticollis. Mov Disord 1988; 3: 61-69.

63. Becker G, Naumann M, Scheubeck M, et al. Comparison of transcranialsonography, magnetic resonance imaging, and single photon emission com-puted tomography findings in idiopathic spasmodic torticollis. Mov Disord1997; 12: 79-88.

64. Naumann M, Becker G, Toyka KV, Supprian T, Reiners K. Lenticular nucleuslesion in idiopathic dystonia detected by transcranial sonography. Neurology1996; 47: 1284-1290.

65. Becker G, Berg D. Neuroimaging in basal ganglia disorders: Perspectives fortranscranial ultrasound. Mov Disord 2001; 16: 23-32.

66. Van Eimeren T, Siebner HR. An update on functional neuroimaging of parkin-sonism and dystonia. Curr Opin Neurol 2006; 19: 412-419.

67. Burke RE, Fahn S, Marsden CD, et al. Validity and reliability of a rating scalefor the primary torsion dystonias. Neurology 1985; 35: 73-77.

68. Krystkowiak P, du Montcel ST, Vercueil L, et al. Reliability of the Burke-Fahn-Marsden scale in a multicenter trial for dystonia. Mov Disord 2007; 22: 685-689.

69. Comella CL, Leurgans S, Wuu J, Stebbins GT, Chmura T, The Dystonia StudyGroup. Rating scales for dystonia: A multicenter assessment. Mov Disord2003; 18: 303-312.


[ ]16

70. Barry MJ, VanSwearingen JM, Albright AL. Reliability and responsiveness ofthe Barry-Albright Dystonia Scale. Dev Med Child Neurol 1999; 41: 404-411.

71. Fahn S. Assessment of the primary dystonias. En: Munsat TL. (Ed.).Quantification of neurologic deficit. Butterworth Publishers, Boston 1989; 241-270.

72. Lindeboom R, De Haan R, Aramideh M, Speelman JD. The BlepharospasmDisability Scale: An instrument for the assessment of functional health in ble-pharospasm. Mov Disord 1995; 10: 444-449.

73. Consky ES, Lang AE. Clinical assessments of patients with cervical dystonia.En: Jankovic J, Hallett M. (Eds.). Therapy with botulinum toxin. Marcel Dekker,Inc., New York 1994; 211-237.

74. Consky E, Basinski A, Belle L, Ranawaya R, Lang AE. The Toronto Westernspasmodic torticollis rating scale (TWSTRS): Assessment of validity and inter-rater reliability. Neurology 1990; 40(Suppl. 1): 445.

75. Tarsy D. Comparison of clinical rating scales in treatment of cervical dystoniawith botulinum toxin. Mov Disord 1997; 12: 100-102.

76. OBrien C, Brashear A, Cullis P, et al. Cervical dystonia severity scale reliabil-ity study. Mov Disord 2001; 16: 1086-1090.

77. Wissel J, Kabus C, Wenzel R, et al. Botulinum toxin in writers cramp:Objective response evaluation in 31 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry1996; 61: 172-175.

[ ]1

TRATAMIENTO

CAPTULO 2

Frmacos de uso sistmico/intratecal

Anticolinrgicos

Recientemente, una revisin sobre el tratamiento de la distona de la EFNS(European Federation of Neurological Societies) sugera recomendaciones quecontrastan en buena parte con el tratamiento clsico (1), especialmente respec-to a frmacos tan utilizados como los anticolinrgicos, las benzodiacepinas o elbaclofeno. Ya que por el momento el tratamiento de la distona es emprico, al care-cer de base racional y fisiopatolgica demostrada (2), es importante, al menos,basarse en la evidencia cientfica.

Los frmacos anticolinrgicos ms utilizados han sido el trihexifenidilo (Artane),el biperideno (Akineton), el mesilato de benzotropina (Cogetin), la orfenadrina(Norflex) y la prociclidina (Kemadren). Estos compuestos son bastante mejortolerados por los nios que por los adultos, ya que los efectos secundarios(retencin urinaria, dificultades de memoria y sndrome confusional) son muchoms notables en estos ltimos. La eliminacin del trihexifenidilo es rpida (vidamedia 3,7 0,4 horas), pero la respuesta clnica no guarda relacin con las con-centraciones plasmticas del frmaco (2).

El primer estudio moderno con anticolinrgicos fue llevado a cabo por Fahn,quien en un estudio abierto demostr que los anticolinrgicos a dosis elevadaseran ms eficaces en los nios distnicos que en los adultos (3). Estos resulta-dos se confirmaron poco despus en dos estudios con trihexifenidilo frente aplacebo en la distona de comienzo en la infancia (4, 5). Sin embargo, un estu-dio transversal en distona craneal del adulto no mostr diferencias entre los anti-colinrgicos y el placebo (6). Tampoco un estudio restrospectivo de clase IV en-contr ventajas significativas de los anticolinrgicos en el tratamiento de la dis-tona del adulto (7). Con todo, hay unas pocas descripciones de distona idiop-tica del adulto tratada con anticolinrgicos con muy buen efecto clnico, e inclu-so con un drstico empeoramiento tras la retirada (8). Tambin se han usado losanticolinrgicos en pacientes con distona secundaria y hemidistona, en generalcon un resultado pobre (9). Ocasionalmente, se han usado en el sndrome dePisa con buen resultado (10).


[ ]2

Finalmente, el empleo de los anticolinrgicos en las distonas focales comenza abandonarse desde la introduccin de la toxina botulnica. Una revisin com-parativa entre ambos frmacos mostr las ventajas de la toxina respecto a losanticolinrgicos (11).

RECOMENDACIN

Grado C. Los anticolinrgicos son eficaces en la distona idioptica infantil (nivelde evidencia III-IV).

Grado C. Los anticolinrgicos son posiblemente eficaces en la distona del adul-to. Aunque se han usado durante dcadas para esta indicacin, la evidenciacientfica es poco slida (mayoritariamente estudios de nivel IV, con series hete-rogneas y resultados a veces contradictorios). La respuesta es mucho menospredecible que en nios y los efectos secundarios mayores. Pueden ser tiles endeterminados casos resistentes a otras terapias.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se han utilizado profusamente en el tratamiento de la dis-tona. Estos frmacos modulan sinrgicamente la transmisin GABA y actan enla sinapsis gabargica a nivel postsinptico. Es posible que la eficacia de estosfrmacos se deba a su accin como relajantes musculares asociada a su activi-dad inhibidora a nivel espinal y supraespinal.

No existen estudios de calidad sobre el uso de las benzodiacepinas en la disto-na idioptica. Se han publicado diversas series, generalmente observacionales,que indican una eficacia modesta (12-14). Ocasionalmente se ha comunicadoun efecto beneficioso en distonas paroxsticas (15) y distonas secundarias (16).

RECOMENDACIN

Grado C. Las benzodiacepinas son posiblemente eficaces en el tratamiento dela distona, aunque su eficacia es generalmente muy modesta. Los estudios queavalan su utilizacin son mayoritariamente de baja calidad (nivel de evidencia IV)

Baclofeno intratecal

El baclofeno (Lioresal) ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de laespasticidad y la distona con resultados generalmente modestos. Es un deriva-

TRATAMIENTOCAPTULO 2

[ ]3

do lipoflico del GABA que penetra bien la barrera hematoenceflica. Su accines depresora de las motoneuronas e interneuronas, pero con un perfil electrofi-siolgico y farmacolgico distinto del GABA (17). El baclofeno intratecal fue ini-cialmente utilizado en el tratamiento de la espasticidad y hay estudios controla-dos que demuestran su eficacia en esta patologa (18, 19).

Paradjicamente, en la actualidad hay mucha ms informacin sobre la utilidaddel baclofeno intratecal que sobre el baclofeno oral en el tratamiento de la dis-tona, pero la mayor parte de los trabajos son series abiertas (20-24). En nuestropas, el grupo de Chacn ha acumulado una considerable experiencia en los lti-mos aos (23, 25). Solo se ha publicado un estudio controlado sobre baclofenointratecal en una serie corta de pacientes con distona asociada a distrofia sim-ptica (24). En cualquier caso, el protocolo de baclofeno intratecal en la distonaes similar al que se aplica en la espasticidad (18). La dosis inicial se sita en 25microgramos, que se irn incrementando progresivamente hasta alcanzar los100 microgramos. La respuesta al tratamiento es muy variable (20-25).

RECOMENDACIN

Grado C. El baclofeno intratecal puede ser eficaz en el tratamiento de la distonagrave, especialmente la asociada a espasticidad, resistente a otras terapias. Larespuesta es muy variable. Solo hay un estudio cruzado ciego en una serie muycorta de pacientes (24); el resto son series cortas de nivel IV.

Baclofeno oral

El baclofeno oral fue inicialmente usado para el alivio de la espasticidad, aunquesolo existe un estudio de calidad que lo avale para esta indicacin (26). En dis-tona, el baclofeno se viene recomendando desde hace muchos aos (27, 28)pero sorprende la escasa calidad de las publicaciones que lo sostienen: todasson opiniones de expertos o series abiertas pocos numerosas (27-29). Adems,la respuesta es impredecible y solo un pequeo porcentaje de pacientes conse-guir un control adecuado.

RECOMENDACIN

No hay suficiente informacin para recomendar el baclofeno oral en el trata-miento de la distona.


[ ]4

Levodopa

No hay estudios aleatorizados controlados que hayan estudiado la eficacia de laL-dopa en el tratamiento de la distona. Algunos estudios no controlados, conescaso nmero de pacientes, han mostrado resultados contradictorios. Mientrasque en algunos de ellos se demuestra una mejora clnica (30, 31), otros encuen-tran incluso un empeoramiento de la distona (32). Un cuestionario planteadoentre neurlogos y pacientes conclua que la L-dopa no tena ninguna influenciaen la clnica de la distona (33).

La enfermedad de Segawa es la nica forma de distona con buena respuesta aeste frmaco, por lo que tambin se la conoce como distona que responde aL-dopa (34, 35). En todos los pacientes con distona generalizada est indica-do un ensayo teraputico con L-dopa para excluir esta posibilidad. Las dosis noestn establecidas (100-750 mg/da), ni tampoco el tiempo mnimo de ensayo,aunque se estima que debe prolongarse durante al menos un mes (34, 35).

RECOMENDACIN

Grado C. La L-dopa es el tratamiento de eleccion en la enfermedad de Segawa.No hay evidencia cientfica para el empleo de L-dopa en el tratamiento de la dis-tona en otros supuestos.

Agonistas dopaminrgicos

En los ltimos 40 aos se han ensayado diversos agonistas dopaminrgicos enel tratamiento de la distona, incluyendo apomorfina, bromocriptina, lisurida ypramipexol. La informacin disponible se basa en casos anecdticos, opinionesde expertos o series muy cortas (36-41). Un estudio controlado no mostr mejo-ra de la distona cervical con bromocriptina (39).

RECOMENDACIN

No existe suficiente evidencia cientfica para recomendar el uso de agonistasdopaminergicos en ningn tipo de distona.

Neurolpticos

Los bloqueadores dopaminrgicos han sido utilizados largo tiempo para el tra-tamiento de la distona, pero no se han publicado estudios controlados de cali-


[ ]5

dad que avalen su uso. La evidencia de su utilidad se basa en casos aislados oen series de pocos casos (42, 50).

RECOMENDACIN

Grado C. Los neurolpticos posiblemente son eficaces en el tratamiento de ladistona. No obstante, la calidad de los trabajos es pobre (nivel de evidencia IV)y la mejora generalmente escasa e impredecible.

Tetrabenazina

Es un bloqueador reversible presinptico de las aminas bigenas (adrenalina,serotonina y dopamina). Se ha ensayado en el tratamiento de distintos trastor-nos del movimiento, incluidas la corea, la discinesia tarda y la distona idiopti-ca. No est comercializado en Espaa y se obtiene como medicamento extran-jero. En un estudio doble ciego en 12 pacientes con distonas tratados con tetra-benazina se constat mejora en todos ellos (51). Posteriormente, estudios msamplios no aleatorizados sugiririeron mejoras moderadas en la distona idiop-tica (52, 53).

RECOMENDACIN

Grado C. La tetrabenazina es probablemente eficaz en la distona. No obstante,la evidencia cientfica es de baja calidad (nivel de evidencia IV).

Anticomiciales

La informacin disponible sobre la eficacia de determinados frmacos antiepi-lpticos en el tratamiento de la distona se basa en casos aislados, series cor-tas, estudios no controlados, o controlados pero con un nmero escaso depacientes (54-61). Se han publicado dos estudios controlados con placebo ycon un pequeo nmero de pacientes en los que se ensay el cido valproico(60) y la vigabatrina (61). Ambos fueron negativos.

RECOMENDACIN

Grado C. El cido valproico y la vigabatrina no han demostrado ser eficaces enel tratamiento de la distona (nivel de evidencia IV), por lo que no se consideranindicados. No hay suficiente informacin para recomendar o no el resto de anti-


[ ]6

comiciales en la distona. Los datos, basados en estudios de baja calidad, soncontradictorios o poco consistentes.

Litio

Se han publicado casos aislados o series abiertas sobre el uso de sales de litioen pacientes con distona, ocasionalmente con resultado positivo (62, 63). Sinembargo, un estudio controlado en seis pacientes no mostr diferencias signifi-cativas (64).

RECOMENDACIN

Grado C. El litio no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes condistona idioptica. Este frmaco no se considera indicado en el tratamiento dela distona.

Mexiletina

Dos estudios abiertos sugieren la eficacia de este frmaco en pacientes con dis-tona (65, 66). No hay confirmacin en estudios controlados.

RECOMENDACIN

Grado C. La mexiletina es posiblemente eficaz en el tratamiento de la distonacervical y la generalizada. No obstante, la evidencia cientfica es de baja calidad(nivel IV). Este frmaco se considera marginal en el tratamiento de la distonacervical. Tal vez podra ser una alternativa en pacientes con distona cervical queno responde a los mtodos habituales.

Triple cctel de Marsden

El triple cctel (tetrabenazina, pimozida y un anticolinrgico) se propuso comouna alternativa para pacientes con distona generalizada muy grave resistente aotras terapias. Sin embargo, el fundamento cientfico de este tratamiento es muydbil y solo se han publicado al respecto estudios abiertos o retrospectivos (67, 68).

RECOMENDACIN

Grado C. El triple cctel (tetrabenazina, pimozida y un anticolinrgico) es posi-blemente eficaz en los pacientes con distona grave que no responde a otros tra-tamientos. La evidencia cientfica es de baja calidad (nivel IV).


[ ]7

Nabilona

La nabilona es un agonista sinttico de los receptores cannabinoides, que seencuentran en las terminales GABA. Su activacin reduce la recaptacin deGABA. En un estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado con placebo, la nabilo-na no mejor significativamente la distona (69).

RECOMENDACIN

Grado B. La nabilona no es eficaz en el tratamiento de la distona primaria (nivelde evidencia II).

Frmacos de uso local

Toxina botulnica tipo A en distonas focales

Blefarospasmo

El blefarospasmo fue la primera distona en la que se us la toxina botulnica tipoA (TBA); tal vez por ello algunos de los primeros trabajos fueron metodolgica-mente deficientes y/o con un nmero escaso de pacientes.

En varios estudios clnicos con diseo doble ciego, en los que participaron apro-ximadamente 80 pacientes con blefarospasmo, se obtuvo una mejora notableen el 66-98% de los casos. Estos datos confirmaron la eficacia del tratamientocon TBA en esta enfermedad (70-76) y, a pesar de las deficiencias metodolgi-cas de la mayora de ellos (algunos datan de los aos ochenta del pasado siglo),la experiencia clnica general atestigua la utilidad de este frmaco en el trata-miento del blefarospasmo (75, 76). Recientemente, un informe Cochrane comen-taba los problemas metodolgicos de los primeros trabajos con TBA en pacien-tes con blefarospasmo y, aun as, reconoca que la TBA es el frmaco de elec-cin en este proceso (74).

La tcnica de infiltracin es sencilla, pero es imprescindible aprenderla en uncentro con suficiente experiencia.


[ ]8

RECOMENDACIN

Grado A. La TBA es eficaz en el blefarospasmo. La TBA es actualmente el trata-miento de eleccin en esta forma de distona.

Distona oromandibular

La distona oromandibular es compleja. A diferencia del blefarospasmo, que esrelativamente uniforme, la distona oromandibular es muy variable (14, 63) ypuede ser de oclusin (afectacin de maseteros y temporales) o de apertura(afectacin de pterigoideos) (63). Tambin puede incluir un movimiento de late-ralidad o de protrusin mandibular. Con esta complejidad, no es de extraar quesean escasos los estudios homogneos y que no se haya llevado a cabo nin-guno, que sepamos, a doble ciego y controlado (77-80). La mayor parte de lasseries son cortas y se limitan a la experiencia clnica de los autores.

Para la aplicacin de TBA en pterigoideos es conveniente la colaboracin de unespecialista en ciruga maxilofacial, familiarizado con la anatoma de la zona.

La infiltracin de TBA en msculos de la lengua (geniogloso, hiogloso) en las dis-tonas linguales se acompaa de un alto riesgo de aparicin de disfagia e inclu-so de neumona por aspiracin, por lo que este tratamiento debe considerarsecon cautela en distonas linguales y reservarse slo para los casos muy gravesde protrusin distnica de la lengua.

RECOMENDACIN

Grado C. La TBA es eficaz en la distona oromandibular, especialmente de oclu-sin (nivel de evidencia IV).

Distona cervical

Inmediatamente tras el uso de la TBA en el blefarospasmo, este frmaco se apli-c a la distona cervical. La evidencia sobre la efectividad de la TBA en la distonacervical descansa sobre varios artculos (81-87), algunos de ellos ya clsicos (81-83). La TBA es eficaz en el tratamiento de la distona cervical. Segn estudios con-trolados y abiertos, entre un 60 y un 80% de los pacientes tratados mejoran sus-tancialmente, especialmente el dolor. Las dosis de TBA empleadas varan en un


[ ]9

amplio margen: como regla general, 150-300 unidades de TBA americana (Botox,Allergan); 500-1.000 unidades de TBA britnica (actualmente Dysport, Ipsen) y100-200 unidades de TBA NT 201 (Xeomin, Merz). La duracin del efecto osci-la entre 8 y 12 semanas y entre sus efectos secundarios destacan la disfagia yel dolor local, generalmente de intensidad moderada y que no obligan a inte-rrumpir el tratamiento. La infiltracin es ms compleja que en el blefarospasmoy la diversidad de patrones de distona cervical y el nmero de msculos implica-dos hace necesario un aprendizaje en un centro con experiencia. La TBA ha des-plazado al resto de frmacos como primera alternativa en la distona cervical.

RECOMENDACIN

Grado A. La TBA es eficaz en la distona cervical. Actualmente es el tratamientode eleccin en esta distona.

Distona larngea

Inmediatamente tras el empleo de la TBA en distona craneocervical, se comen-z a usar el frmaco en la distona larngea (88-91), distona focal con escasa onula respuesta a otros frmacos.

Que sepamos, solo hay un estudio doble ciego sobre la utilidad de la TBA en ladistona larngea (92), ciertamente meritorio por la complejidad del procedimien-to. El estudio objetiv una mejora notable en los patrones acsticos con TBArespecto a placebo. Sorprende una respuesta tan clara con una muestra tanpequea (solo 13 pacientes), pero la experiencia acumulada en otras series con-firma que la efectividad de la TBA en la distona larngea de aduccin es eleva-da (88-94).

En la actualidad, se emplea la tcnica tradicional transcutnea, y tambin la transo-ral mediante fibro o bien aguja curva (92-94). Esta ltima tcnica se ha compara-do con el procedimiento clsico transcutneo (94); los resultados son al menosigual de favorables, con la ventaja de la visin y el control directo de la infiltracin.

La distona larngea de abduccin no responde tan bien al tratamiento, la tcni-ca de infiltracin es ms compleja y los resultados mucho ms inciertos (91). Noexisten estudios controlados con TBA en esta variante de distona larngea.


[ ]10

RECOMENDACIN

Grado B. La TBA es eficaz en el tratamiento de la distona larngea de aduccin.La TBA se considera el tratamiento de eleccin en pacientes con distona larn-gea de aduccin.

Distona de un miembro superior

La TBA viene siendo desde hace veinte aos el tratamiento ms usado para ladistona del escribiente (95); sin embargo, hay solo dos estudios controladosque han explorado su eficacia. El primer estudio (96) incluy 20 pacientes y, aun-que concluy que la TBA era superior al placebo, slo en 4 pacientes el trata-miento fue eficaz desde el punto de vista funcional. El segundo estudio, ms ela-borado y publicado muy recientemente, incluy 40 pacientes. El resultado fuepositivo para los pacientes tratados con TBA y al cabo de un ao la mitad deellos prefirieron este tratamiento (97). La TBA es el nico tratamiento eficaz en elespasmo del escribiente, pero los resultados no son tan espectaculares comoen otros tipos de distonas focales.

No hay estudios controlados en otras formas de distona focal de miembro supe-rior, incluida la distona ocupacional del msico, sino solo series muy heterog-neas (98) y publicaciones de casos aislados o series muy pequeas en otrostipos de distona de miembro superior tratada con TBA (99).

RECOMENDACIN

Grado A. La TBA es eficaz en la distona del escribiente (nivel de evidencia I), auncuando el resultado funcional es generalmente escaso.

Grado C. La TBA es probablemente eficaz en otras distonas focales de miem-bro superior.

Distona de un miembro inferior

La distona de miembro inferior es menos variable en sus manifestaciones quela de miembro superior. La distona de la pierna suele adoptar postura en equi-no e inversin del pie (100-101). La mayor parte de las distonas de miembroinferior en el adulto son secundarias, aunque recientemente se han observadoadultos con distona de la pierna aislada, aparentemente idioptica (102, 103).


[ ]11

Solo hay informacin de casos aislados o series abiertas sobre el uso de TBA endistona de miembro inferior. No disponemos de estudios controlados.

RECOMENDACIN

Grado C. La TBA es probablemente eficaz en la distona de miembro inferior.

Caractersticas y diferencias de distintos preparados de toxina botulnica tipo A

Actualmente hay dos preparados de TBA disponibles en Espaa: Botox, deAllergan, y Dysport, de Ipsen. En los prximos meses saldr al mercado unatercera TBA: Xeomin, de Merz. Existen diferencias en la composicin y exci-piente de estas toxinas. La curva dosis-respuesta es diferente para cada prepa-rado, especialmente entre Botox y Dysport (104), as como su perfil de segu-ridad (105, 106). Por ello, las distintas formulaciones no son intercambiablesentre s. La equivalencia de dosis entre distintos preparados vara notablementeen los distintos trabajos consultados, entre 5:1 y 1:1 (104-111). Con esta disper-sin, no es posible establecer una equivalencia de dosis prctica entre Botox yDysport. La equivalencia de dosis entre Botox y Xeomin tampoco est esta-blecida con precisin, pero clnicamente parecen ser similares (112, 113).

En nuestro conocimiento slo hay un estudio comparativo razonablemente fiablesobre la efectividad clnica de distintos preparados de TBA (114). Los autores em-plearon Botox y Dysport, de forma cruzada en cada individuo, en una gran se-rie de pacientes con blefarospasmo suponiendo un equivalencia de dosis de 4:1.El efecto clnico fue similar en intensidad de respuesta y duracin con Botox oDysport, aunque se observ una incidencia ligeramente mayor de efectos se-cundarios (especialmente ptosis) con Dysport. Adems, se han publicado re-cientemente estudios de no inferioridad entre Botox y la nueva TBA Xeomin

que sugieren que esta no es inferior a aquella (112, 113). Probablemente, la TBA,en cualquiera de sus preparados, posee un efecto techo desde el punto devista clnico, ya que no es posible incrementar su efecto ni siquiera aadiendootro serotipo de TB al tratamiento (115). Esto podra explicar la aparente simili-tud de efectos con diferentes preparados.


[ ]12

RECOMENDACIN

Grado A. Los tres preparados de TBA son eficaces en la distona focal (los treshan sido ensayados con xito en el blefaroespasmo y la distona cervical).

Grado C. Los estudios comparativos disponibles no demuestran la superioridadclnica de un preparado sobre otro.

Otros serotipos de toxina botulnica en distonas focales

Con la masiva utilizacin de la TBA en las distonas focales, especialmente la dis-tona cervical, se comprob que un pequeo porcentaje de pacientes no res-ponda a la TBA (116, 117). De estos pacientes, una fraccin desarrollaba anti-cuerpos antitoxina, posiblemente causantes de la resistencia. Desde entoncesse han investigado otros serotipos de toxina botulnica, incluyendo B, F y C (118-123). Hasta la fecha, adems de la TBA, slo la toxina botulnica tipo B (TBB) hasido comercializada en Espaa.

La TBB se ha ensayado en la distona cervical, tanto en pacientes resistentescomo sensibles a la TBA (118-120). La TBB es eficaz en este contexto, aunquehay que notar la presencia relativamente alta de efectos secundarios de origenautnomo (ojo seco, boca seca, alteraciones de la acomodacin ocular). La TBBes eficaz en la distona cervical. La efectividad y la duracin del efecto clnico sonsimilares a las de la TBA (118-120). El problema fundamental de la TBB es sualta capacidad inmungena, los pacientes tratados con esta toxina desarrollananticuerpos anti TBB con rapidez (124-129). Adems, ya que existe inmunoge-nicidad cruzada entre la TBA y la TBB, la presencia de anticuerpos anti TBB confrecuencia induce anticuerpos anti TBA y viceversa (128,129). Con todo, la TBBes una opcin a tener en cuenta en pacientes con resistencia secundaria a laTBA.

RECOMENDACIN

Grado A. La TBB es eficaz en la distona cervical (nivel de evidencia I). La TBBprobablemente sea el tratamiento de eleccin para pacientes con distona cervi-cal resistente a la TBA.


[ ]13

Fenol y alcohol en distonas focales

Solo disponemos de casos aislados o series reducidas de pacientes tratadoscon estos frmacos (nivel de evidencia IV). El fenol intramuscular se ha emplea-do anecdticamente para enfermedades relacionadas con trastornos del movi-miento. En la distona cervical se ha usado fenol al 1% en pacientes resistentesa la TBA, ocasionalmente con efecto positivo (130-131).

El etanol puro con lidocana (1 ml de lidocana al 1% y el mismo volumen de alco-hol al 99%), se ha utilizado con cierto beneficio en el tratamiento de la distonacervical (132).

Tambin se ha ensayado la mezcla de xilocana al 0,5% y etanol al 99,5% enpacientes con blefarospasmo (133) y el bloqueo aferente en casos de distonaoromandibular resistente a otros tratamientos mdicos (134). Finalmente, haycasos aislados de utilizacin del alcohol en distonas ocupacionales como elespasmo del escribiente tras el fallo de la toxina botulnica (135).

RECOMENDACIN

Grado C. El alcohol y el fenol son posiblemente eficaces en las distonas foca-les, aunque la evidencia cientfica es baja. Estos frmacos se consideran margi-nales en el tratamiento de la distona. Pueden ser una alternativa en pacientescon distona cervical que no responden a TBA ni TBB.

Distonas con tratamiento especfico

Enfermedad de Wilson

La distona, focal o generalizada, es uno de los elementos ms caractersticosde la enfermedad de Wilson (136, 137). El tratamiento farmacolgico de la enfer-medad de Wilson est orientado a prevenir la acumulacin de cobre o revertirsus efectos txicos reduciendo la absorcin, induciendo la sntesis de protenascelulares endgenas como las metalotionenas, promoviendo la excrecin decobre por la orina o la bilis, o mediante una combinacin de estos mecanismos.Los frmacos que actan eliminando cobre (quelantes) incluyen el dimercapto-propanol (BAL), la trientina (tetramina trietileno 2HCl), la penicilamina (dimetilcis-


[ ]14

tena) y el tetratiomolibdato. El sulfato de cinc estimula las metalotionenas ent-ricas e inhibe la absorcin intestinal de cobre. Para algunos autores este trata-miento es el ms seguro y de ms fcil manejo, por lo que lo recomiendan paraterapias prolongadas en nios (137-140).

Frmacos quelantes

PENICILAMINAHay una gran experiencia clnica con el uso de la penicilamina en la enfermedadde Wilson (137, 139, 140). En las series publicadas, alrededor de un 70% de lospacientes mejoran significativamente los sntomas neurolgicos. En algunasseries, los pacientes con sntomas distnicos tienen peor pronstico. La dosis re-comendada de penicilamina oscila entre 250 y 1.800 mg (dosis media: 1 g/da).

La penicilamina es un frmaco con abundantes efectos secundarios. Entre losefectos precoces se incluye el empeoramiento de los sntomas neurolgicos, aveces con un resultado devastador. Esto puede ocurrir en un 50% de los pacien-tes y, de estos, la mitad presentar un deterioro irreversible. Los efectos secun-darios del tratamiento prolongado con penicilamina son de tipo inmunitario eincluyen lupus eritematoso, sndrome de Goodpasture, epidermolisis bullosa ymiastenia gravis. Estos efectos secundarios aparecen en aproximadamente un5% de los pacientes (139, 140).

TRIENTINAAl igual que la penicilamina, la trientina promueve la excrecin de cobre por laorina. Contiene 4 grupos amino que pueden formar un compuesto en anillo alunirse al cobre. La trientina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento dela enfermedad de Wilson en pacientes con intolerancia a la penicilamina, por loque los resultados obtenidos de su utilizacin estn sesgados. En la actualidadse considera una alternativa inicial aceptable para la enfermedad de Wilson (137).En todos los pacientes se observ un incremento de la excrecin de cobre y unamejora clnica significativa, y el empeoramiento clnico producido por la penici-lamina remiti, pero no as los efectos secundarios de tipo inmunitario. Aunquela trientina tiene una potencia menor como agente quelante que la penicilamina,se han descrito casos de toxicidad aguda durante las primeras semanas de tra-tamiento (proteinuria y depresin de la mdula sea). Los efectos secundarios


[ ]15

tardos ms frecuentemente observados son las alteraciones autoinmunitariascomo el lupus eritematoso, el sndrome de Goodpasture o la miastenia gravis.Estudios experimentales en animales han demostrado que la trientina es terat-gena, por lo que no debe administrarse a mujeres en edad frtil. Las dosis re-comendadas son 1-1,5 g/da (141, 142).

Bloqueadores de la absorcin de cobre

ACETATO DE CINCEl acetato de cinc se ha convertido en el frmaco de eleccin en el tratamientode mantenimiento. El cinc ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la enfer-medad de Wilson (143,144). Es eficaz incluso en los estadios presintomticos dela enfermedad y carece de efectos txicos significativos. Se han publicado 141casos de pacientes con enfermedad de Wilson que recibieron tratamiento concinc (50-150 mg/da) como primera opcin teraputica con evolucin favorabley un seguimiento clnico de ms de 10 aos. Hay un nico estudio comparativoentre cinc y penicilamina que incluy 67 pacientes y demostr que ambos sonigualmente eficaces, aunque el cinc es mejor tolerado e induce menos efectossecundarios (145).

TETRATIOMOLIBDATOEs un frmaco todava no disponible comercialmente. Acta inhibiendo la absor-cin intestinal de cobre, pero de una forma ms rpida y eficaz que el cinc. Unreciente estudio doble ciego concluye que el tetratiomolibdato fue ms eficazque la trientina (146). La gran limitacin de este frmaco es su uso restringido eninvestigacin clnica, pero puede ser muy eficaz al inicio del tratamiento.

OTROS TRATAMIENTOSLa afectacin heptica de los pacientes con enfermedad de Wilson general-mente conlleva una insuficiencia heptica y cirrosis. En estas circunstancias, elnico tratamiento eficaz es el trasplante de hgado (147). Se han documentadocasos aislados de pacientes con enfermedad de Wilson que recibieron un tras-plante heptico y en la mayora de los cuales se produjo una remisin de los sn-tomas neurolgicos.


[ ]16

RECOMENDACIN

Grado C. La penicilamina, la trientina, el cinc y el tetratiomolibdato son eficacesen la enfermedad de Wilson. No se ha publicado ningn trabajo con nivel de evi-dencia I o II.

Grado C. No se ha establecido cul de estos frmacos en ms eficaz (a excep-cin del tetratiomolibdato comparado con la trientina).

Distona inducida por farmacos

La distona es uno de los movimientos involuntarios que con mayor frecuenciase relaciona con algunos tratamientos farmacolgicos, especialmente con losbloqueantes dopaminrgicos presinpticos o postsinpticos (neurolpticos).Suelen aparecer a las pocas horas o das (distona aguda) o tras varios meseso aos de tratamiento prolongado (distona tarda).

Aunque la distona aguda tiende a remitir espontneamente, las benzodiacepi-nas y los anticolinrgicos son los frmacos de eleccin (148). No se han llevadoa cabo estudios controlados, pero s estudios que demuestran que los anticoli-nrgicos pueden prevenir la aparicin de distona aguda relacionada con losneurolpticos (149). La distona tarda no suele remitir espontneamente. Losestudios sobre su tratamiento (tanto con frmacos sistmicos como con toxinabotulnica tipo A) son abiertos y/o restrospectivos. El frmaco con mayor poten-cial en la discinesia tarda es la tetrabenazina, que mejora a la mayora de lospacientes (150). Tambin se han publicado casos aislados de mejora de la dis-tona tarda con estimulacin palidal (151).

RECOMENDACIN

Grado C. Los anticolinrgicos y benzodiacepinas son probablemente tiles en ladistona aguda.

Grado C. La tetrabenazina es probablemente til en la distona tarda.

Grado C. Las benzodiacepinas y la clozapina son posiblemente utiles en la dis-tona tarda.

Grado C. La toxina botulnica A es posiblemente til en la distona tarda focal.


[ ]17

Distona sensible a la levodopa

La distona con respuesta a levodopa se caracteriza por la presencia de una dis-tona que aparece en la infancia o la adolescencia, cursa con fluctuaciones diur-nas de la sintomatologa y muestra tpicamente una respuesta espectacular al tra-tamiento con levodopa (152). La forma de presentacin ms habitual de la disto-na que responde a la L-dopa es una distona focal localizada en el pie o que afec-ta a toda la extremidad inferior, lo que da lugar a una evidente dificultad para lamarcha. Existen mltiples estudios prospectivos en los que se valora la respues-ta de la distona al tratamiento con L-dopa pero ninguno alcanza un grado de evi-dencia I o II.

En cualquier caso, hoy se conoce que la distona con respuesta a la L-dopa esuna enfermedad ms heterognea de lo que anteriormente se pensaba y notodos los pacientes, especialmente aquellos con inicio tardo, responden deforma tan brillante a la levodopa (153).

RECOMENDACION

Grado C. La levodopa es eficaz en la enfermedad de Segawa. Sin embargo, notodos los pacientes con esta enfermedad responden de igual modo, especial-mente los adultos.

Grado C. Est indicada una prueba con levodopa en nios con distona, espe-cialmente en aquellos que presentan fluctuaciones.

Ciruga

Tlamo

La talamotoma se ha empleado como tratamiento de la distona desde los aossesenta del pasado siglo. La localizacin de las lesiones intratalmicas ha sidovariable segn los grupos, lo que ha dificultado la interpretacin global de losresultados. Todos los estudios revisados son casos aislados o series abiertas(nivel de eviencia IV, grado de recomendacin C). Un metaanlisis sobre 834pacientes distnicos sometidos a talamotoma sugiere que aproximadamente lamitad de ellos mejora al menos moderadamente (154). No hay un acuerdo uni-


[ ]18

versal sobre qu tipo de distona (primaria o secundaria) responde mejor a latalamotoma. La talamotoma estereotctica puede ser beneficiosa para algunospacientes con distona generalizada, pero la seleccin de los candidatos idealeses difcil y las complicaciones frecuentes. La estimulacin talmica tambin seha usado ocasionalmente en algunos casos de distona, pero en la ltima dca-da se ha sustituido por la estimulacin palidal.

RECOMENDACIN

Grado C. La talamotoma (VOP/VOA) puede ser eficaz en determinados casosde distona, pero la evidencia cientfica es escasa (nivel IV). Cualquier procedi-miento de este tipo debera realizarse exclusivamente en centros con una ampliaexperiencia en intervenciones de ciruga estereotctica para trastornos del movi-miento.

Plido interno

Diversos estudios sobre distona generalizada se han dirigido a la diana poste-roventral del plido interno (155-158). En una serie amplia, la estimulacin delplido medio mejor de forma significativa (90%) la distona generalizada DYT1(159), sin que se presentaran complicaciones graves.

El estudio ms relevante, hasta el momento, se ha llevado a cabo en Francia. Unestudio multicntrico, prospectivo, controlado, en 22 pacientes con distonageneralizada primaria con evaluaciones clnicas precisas ha demostrado que laestimulacin palidal bilateral mejora de forma sostenida a pacientes adultos condistona primaria generalizada (160) (nivel de evidencia II, grado de recomenda-cin B). Otro reciente estudio multicntrico, aleatorizado (161), en pacientes condistona primaria, ha comparado el efecto clnico de la estimulacin cerebral enun grupo de pacientes operado pero con los estimuladores apagados. El grupoestimulado present una mejora respecto a los pacientes no estimulados (nivelde evidencia II, grado de recomendacin B). Parece que los pacientes con muta-cin DYT1 son los que ms se benefician de esta terapia. Diversos estudiossugieren la palidotoma y la estimulacin palidal en pacientes que sufren la dra-mtica situacin de un estatus distnico (162) (nivel de evidencia IV, grado derecomendacin C).


[ ]19

La ciruga palidal, tanto las tcnicas lesivas como la estimulacin, se han emple-ado en distonas focales y segmentarias, y en la distona tarda (163-166). Final-mente, esta ciruga se ha ensayado en otras variedades de distona, incluyendosndromes de distona plus y distona asociada a enfermedades neurodegene-rativas (Hallervorden-Spatz, Huntington, Lubag, neuroacantocitosis, etc.), perose trata de casos aislados o series de pocos pacientes (167-171).

RECOMENDACIN

Grado B. La estimulacin cerebral profunda sobre el plido interno es eficaz enla distona generalizada idioptica.

Grado C. La estimulacin cerebral profunda sobre el plido interno es probable-mente eficaz en la distona cervical y la distona tarda.

La estimulacin cerebral profunda es reversible y permite modificar los parme-tros elctricos segn la respuesta clnica, por ello parece preferible a las tcni-cas ms lesivas. La estimulacin cerebral profunda ha sido aprobada por la FDA(Food and Drug Administration) y por la EMEA (Agencia Europea delMedicamento) como tratamiento para la distona.

Intervenciones no farmacolgicas

Fisioterapia y psicoterapia

En la distona, el paciente y su familia necesitan informacin y asesoramientodesde el momento del diagnstico. Una informacin adecuada es uno de lospilares fundamentales del tratamiento. No hay estudios que valoren los benefi-cios de dar una buena informacin, pero se conoce la opinin favorable de losprofesionales y los propios afectados.

Las medidas de tratamiento no farmacolgicas, como la psicoterapia, la fisiote-rapia o la logoterapia, pueden complementar la respuesta a otras teraputicas.El anlisis de la literatura revisada se refiere a la distona generalizada y la disto-na ocupacional de la mano. Hay publicaciones de carcter general y revisiones,pero la mayora de artculos hacen referencia a casos aislados o a series cortas.Por ello, es difcil establecer recomendaciones generales.


[ ]20

Psicoterapia en la distona

La mayora de los pacientes con distona la perciben como un estigma quepuede afectarles en su vida social, privada y laboral. Este hecho debe conside-rarse un parmetro relevante en el manejo clnico del paciente (172).

La distona puede verse agravada por el estrs, la ansiedad y la fatiga. Paramejorar estos factores se ha aplicado psicoterapia de apoyo, tcnicas de relaja-cin, hipnosis, tcnicas de modificacin de la conducta mediante biofeedback ydiversos mtodos de terapia fsica.

La psicoterapia de apoyo mejora el estado anmico y reduce la ansiedad, perono alivia la distona, salvo en los casos de naturaleza psicgena (173).

Se ha empleado la hipnosis, ocasionalmente con buenos resultados, en casosde distona asociada a elementos psicgenos (174).

Fisioterapia y terapia ocupacional en la distona

Los pacientes distnicos presentan problemas de motricidad asociados, inclu-yendo la torsin de tejidos blandos y articulares, la elongacin y acortamiento deligamentos y musculatura, la hipertona muscular, los espasmos, el dolor y lasdeformidades. Para estos problemas puede servir de ayuda un programa derehabilitacin integral que incluya fisioterapia y terapia ocupacional.

Se han aplicado tcnicas de biofeedback-EMG para el tratamiento de la tortco-lis espasmdica y en el calambre del escribiente (175-178) con un efecto bene-ficioso moderado, pero la mayora de los estudios se basan en casos o peque-as series.

Jahanshanhi y cols. (177) presentaron un estudio aleatorizado, controlado, con12 pacientes afectados de tortcolis espasmdica tratados con biofeedback otcnicas de relajacin y constataron una mejora en los tratados con biofeed-back.

La terapia del movimiento inducido mediante restriccin del lado sano se hausado en la rehabilitacin del ictus (179). Esta tcnica se ha utilizado tambin en


[ ]21

el tratamiento de la distona ocupacional del msico, ocasionalmente con buenresultado (180, 181).

Otra opcin es el entrenamiento sensitivo, basado en la alteracin sensitiva pre-sente en muchos pacientes distnicos. Algunos autores consideran til el entre-namiento en el mtodo de lectura braille, aunque la mayora de los pacientes novaloraron subjetivamente la mejora (182).

Fisioterapia y toxina botulnica

En la tortcolis espasmdica la combinacin de tratamiento con toxina botulnicaseguida de inmediato por un programa de rehabilitacin permite mejorar elbeneficio, sobre todo en lo referente al alivio del dolor (183).

RECOMENDACIN

Grado C. La fisioterapia, la psicoterapia y la logoterapia pueden tener un papelauxiliar en el tratamiento integral del paciente distnico. Sin embargo, la eviden-cia cientfica actual es endeble (nivel IV).

Bibliografa

1. Albanese A, Barnes MP, Bhatia KP, et al. Systematic review on the diagno-sis and treatment on primary idiopatic dystonia and dystonia plus syn-dromes: Report of an EFNS/MDSES Task Force. Eur J Neurol 2006; 13:433-444.

2. Burke RE, Fahn S. Pharmacokinetics of trihexyphenidyl after short-term andlong-term administration to dystonia patients. Ann Neurol 1985; 18: 35-40.

3. Fahn S. High dosage anticholinergic therapy in dystonia. Neurology 1983;33: 1255-1261.

4. Burke RE, Fahn S. Double-blind evaluation of trihexyphenidyl in dystonia.Adv Neurol 1983; 37: 189-192.

5. Burke RE, Fahn S, Marsden CD. Torsion dystonia: A double blind, prospec-tive trial of high-dosage trihexyphenidil. Neurology 1986; 36: 160-164.

6. Nutt JG, Hammerstad JP, de Garmo P, Carter J. Cranial dystonia: Double-blind crossover study of anticholinergics. Neurology 1984; 34: 215-217.


[ ]22

7. Lang A, Sheehy P, Marsden D. Anticholinergics in adult-onset focal dysto-nia. Can J Neurol Sci 1982; 9: 313-319.

8. Gimnez-Roldn S, Mateo D, Martin M. Life-threatening cranial dystonia fol-lowing trihexyphenidyl withdrawal. Mov Disord 1989; 4: 349-353.

9. Chuang C, Fahn S, Frucht S. The natural history and treatment of acquiredhemidystonia: Report of 33 cases and review of the literature. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2002; 72: 59-67.

10. Suzuki T, Matsuzaka H. Drug induced Pisa syndrome (pleurothotonus):Epidemiology and management. CNS Drugs 2002; 16: 165-174.

11. Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, Coelho M, Sampaio C.Botulinum toxin type A versus anticholinergics for cervical dystonia.Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004312.

12. Taylor J.F. Tranquillising drugs and dystonia. Lancet 1969; 19: 159-160.13. Marsden CD et al. Idiopathic torsion dystonia. A review of forty two patients.

Brain 1974; 97: 793-810.14. Jankovic J, Ford J. Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: Clinical

and pharmacological findings in 100 patients. Ann Neurol 1983; 13: 402-411.15. Mayeux R, Fahn S. Paroxysmal dystonic choreoathetosis in a patient with

familiar ataxia. Neurology 1982; 32: 1184-1186.16. Sunohara N, Mukoyama M, Mano Y, Satoyoshi E. Action-induced rhythmic

dystonia: An autopsy case. Neurology 1984; 34: 321-327.17. Davidoff RA. Antispasticity drugs: Mechanisms of action. Ann Neurol 1985;

17: 107-116. 18. Van Schaeybroeck P, Nuttin B, Lagae L, Schrijvers E, Borghgraef C, Feys P.

Intrathecal baclofen for intractable cerebral spasticity: A prospective place-bo-controlled, double-blind study. Neurosurgery 2000; 46: 603-609.

19. Hoving MA, van Raak EP, Spincemaille GH, Palmans LJ, Sleypen FA, VlesJS; Dutch Study Group on Child Spasticity. Intrathecal baclofen in childrenwith spastic cerebral palsy: A double-blind, randomized, placebo-con-trolled, dose-finding study. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 654-659.

20. Albright AL, Barry J, Fasick P, Barron W, Shultz B. Continuous intrathecalbaclofen infusion for symptomatic generalized dystonia. Neurosurgery1996; 38: 934-938.

21. Ford B, Greene P, Louis ED, et al. Use of intrathecal baclofen in the treat-ment of patients with dystonia. Arch Neurol 1996; 53: 1241-1246.

22. Albright AL, Barry MJ, Shafon DH, Ferson SS. Intrathecal baclofen for gen-eralized dystonia. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 652-657.


[ ]23

23. Vah R, Chacn J, Grande MA, Duran E. Continuous intrathecal baclofen forthe treatment of generalized torsion dystonia. Three cases. Parkinsonismrelat disord 2001; 7: 33.

24. Van Hilten BJ, van de Beek Wj, Hoff JI, Voormolen JH, Delhaas EM.Intrathecal baclofen for the treatment of dystonia in patient with reflex sym-pathetic dystrophy. N Engl J Med 2000; 343: 654-656.

25. Lara-Sires N, Chacn J, Garca-Moreno JM. The intrathecal baclofen pumpin the long-term treatment of generalised dystonias. Rev Neurol 2005; 40:30-33.

26. Scheinberg A, Hall K, Lam LT, OFlaherty S. Oral baclofen in children withcerebral palsy: A double-blind cross-over pilot study. J Paediatr ChildHealth 2006; 42: 715-720.

27. Greene PE, Fahn S. Baclofen in the treatment of idiopathic dystonia in chil-dren. Mov Disord 1992; 7: 48-52.

28. Greene P. Baclofen in the treatment of dystonia. Clin Neuropharmacol 1992;15: 276-288.

29. Hinson VK, Goetz CG. Torsion dystonia in children. Curr Treat OptionsNeurol 2003; 5: 291-297.

30. Hongladarom T. Levodopa in dystonia musculorum deformans. Lancet1973; 1: 1114.

31. Rajput AH. Levodopa in dystonia musculorum deformans. Lancet 1973; 1:432-433.

32. Cooper IS. Levodopa-induced dystonia. Lancet 1972; 2: 1317-1318.33. Eldridge R, Kanter W, Koerber T. Levodopa in dystonia. Lancet 1973; 2:

1027-1028.34. Nygaard TG. Dopa-responsive dystonia. Curr Opin Neurol 1995; 8: 310-

313. 35. Jankovic J. Treatment of dystonia. Lancet Neurol 2006; 5: 864-872.36. Vidailhet, Bouchard C, Jedynak PJ et al. Acute and long term response to

apomorphine in cranial dystonia. Mov Disord 1993; 8: 237-239.37. Lees A, Shaw KM, Stern GM. Bromocriptine and spasmodic torticollis. Br

Med J 1976; 1: 1343.38. Obeso JA, Luquin MR. Bromocriptine and lisuride in dystonias. Neurology

1984; 34: 135.39. Juntunen J, Kaste M, Iivanainen M, Ranta T, Seppl M. Bromocriptine

treatment of spasm torticollis. A double blind crossover study. Arch Neurol1979; 36: 449-450.


[ ]24

40. Quinn MP, Lang AE, Sheeny MP, Marsden CD. Lisuride in dystonia.Neurology 1985; 53: 1242-1243.

41. Rodgers JD, Gordon MF, Saunder-Pullman R, Bressman SB. Pramipexoleas adjunt therapy in the treatment of primary and secondary dystonia: Anopen label clinical trial. Mov Disord 2000; 15 (Suppl 3): 165.

42. Bathia MS, Gupta R. Essential blepharospam responding haloperidol. JNeuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18: 554-556.

43. Girotti F, Scigliano G, Nardocci N, et al. Idiopathic dystonia:Neuropharmacological study. J Neurol 1982; 227: 239-247.

44. Burbaud P, Guehl D, Lagueny A, Petiteau F, Bioulac B. A pilot trial of cloza-pine in the treatment of cervical dystonia. J Neurol 1998; 245: 329-331.

45. Karp BI, Goldstein SR, Chen R, Samii A, Bara-Jimenez W, Hallett M. Anopen trial of clozapine for dystonia. Mov Disord 1999; 14: 652-657.

46. Thiel A, Dressler D, Kistel C, Ruther E. Clozapine treatment of spasmodictorticollis. Neurology 1994; 44: 957-958.

47. Hanagasi H, Bigic B, Gurvit, Emre M. Clozapine treatment in oromandibu-lar dystonia. Clin Neuropharmacol 2004; 27: 84-86.

48. Zuddas A, Cianchetti C. Efficacy of risperidone in idiopathic segmental dys-tonia. Lancet 1996; 347: 127-128.

49. Grassi E, Latarraca S, Piacentini S, Marini P, Sorbi S. Risperidone in idio-pathic and symptomatic dystonia: preliminary experience. Neurol Sci 2000;21: 121-123.

50. Reeves R, Liberto V. Treatment of bleharospasm with quetiapine. MovDisord 2003; 18: 1072-1073.

51. Jankovic JJ. Treatment of hyperkinetic movement disorder with tetra-benazine: A double-blind crossover study. Ann Neurol 1982; 11: 41-47.

52. Jankovic JJ, Orman J. Tetrabenazine therapy of dystonia, chorea, tics andother dyskinesias. Neurology 1988; 38: 391-394.

53. Jankovic JJ, Beach J. Long-term of tetrabenazine in hyperkinetic movementdisorders. Neurology 1997; 48: 358-362.

54. Isgreen WP, Fahn S, Barrett RE, Snider SR, Chutorian AM. Carbamazepinein torsion in dystonia. Adv Neurol 1976; 14: 411-416.

55. Garg BP. Dystonia musculorum deformans: Implications of therapeuticresponse to levodopa and carbamazepine. Arch Neurol 1982; 39: 376-377.

56. Zesiewicz TA, Louis ED, Sullivan KL, Menkin M, Dunne PB, Hauser RA.Substantial improvement in a Meiges syndrome patient with levetiracetamtreatment. Mov Disord 2004; 19: 1518-1521.


[ ]25

57. Yardimci N, Karatas M, Kilinc M, Benli S. Levetiracetam in Meiges syn-drome. Acta Neurol Scand 2006; 114: 63-66.

58. Sullivan KL, Hauser RA, Louis ED, Chari G, Zesiewicz TA. Levetiracetam forthe treatment of generalized dystonia. Parkinsonism Relat Disord 2005; 11:469-471.

59. Tarsy D, Ryan RK, Ro SI. An open-label trial of levetiracetam for treatmentof cervical dystonia. Mov Disord 2006; 21: 734-735.

60. Snoek JW, van Weerden TW, Teelken AW, van den Burg W, Lakke JP. Meigesyndrome: Double-blind crossover study of sodium valproate. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1987; 50: 1522-1525.

61. Carella F, Girotti F, Scigliano G, Caraceni T, Joder-Ohlenbusch AM,Schechter PJ. Double-blind study of oral gamma-vinyl GABA in the treat-ment of dystonia. Neurology 1986; 36: 98-100.

62. Marti-Masso JF, Obeso JA, Carrera N, Astudillo W, Martinez Lage JM.Lithium therapy in torsion dystonia. Ann Neurol 1982; 11: 106-107.

63. Jankovic J, Ford J. Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: Clinicaland pharmacological findings in 100 patients. Ann Neurol 1983; 13: 402-411.

64. Koller WC, Biary N. Lithium ineffective in dystonia. Ann Neurol 1983; 13:579-580.

65. Ohara S, Tsuyuzaki J, Hayashi R. Mexiletine in the treatment of ble-pharospasm: Experience with the first three patients. Mov Disord 1999; 4:173-175.

66. Lucetti C, Nuti A, Gambaccini G, et al. Mexiletine in the treatment of torti-collis and generalized dystonia. Clin Neuropharmacol 2000; 23: 186-189.

67. Marsden CD, Marion MH, Quinn N. The treatment of severe dystonia in chil-dren and adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 1166-1173.

68. Bhatia KP, Quinn NP, Marsden CD. Clinical features and natural history ofaxial predominant adult onset primary dystonia. J Neurol Neurosurg Psy-chiatry 1997; 63: 788-791.

69. Fox SH, Kellett M, Moore AP, Crossman AR, Brotchie JM. Randomised,double-blind, placebo-controlled trial to assess the potential of cannabi-noid receptor stimulation in the treatment of dystonia. Mov Disord 2002; 17:145-149.

70. Fahn S, List T, Moskowitz C, et al. Double-blind controlled study of botu-linum toxin for blepharospasm. Neurology 1985; 35(Suppl. 1): 271-272.


[ ]26

71. Jankovic J, Orman J. Botulinum A toxin for cranial-cervical dystonia: A dou-ble-blind, placebo-controlled study. Neurology 1987; 37: 616-623.

72. Park YC, Lim JK, Lee DK, Yi SD. Botulinum A toxin treatment of hemifacialspasm and blepharospasm. J Korean Med Sci 1993; 8: 334-340.

73. Sampaio C, Ferreira JJ, Simoes F, et al. DYSBOT: A single-blind, random-ized parallel study to determine whether any differences can be detected inthe efficacy and tolerability of two formulations of botulinum toxin type ADysport and Botox assuming a ratio of 4:1. Mov Disord 1997; 12: 1013-1018.

74. Jost WH, Khol A. Botulinum toxin: Evidence-based medicine criteria in ble-farospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2001; 248(Suppl. 1): 21-24.

75. Defazio G, Livrea P. Primary blepharospasm: Diagnosis and management.Drugs 2004; 64: 237-244.

76. Jankovic J. Dystonia: Medical therapy and botulinum toxin. Adv Neurol2004; 94: 275-286.

77. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oro-mandibular dys-tonia. Long-term follow-up. Neurology 1999; 53: 2102-2107.

78. Brin MF, Blitzer A, Herman S, Steward C. Oromandibular dystonia:Treatment of 96 patients with botulinum toxin A. En: Jankovic J, Hallet M.(Eds.). Therapy with botulinum toxin. Marcel & Dekker, New York 1994; 429-435.

79. Van der Bergh P, Francart J, Mourin S, Kollman P, Latorre EC. Five-yearexperience in the treatment of focal movement disorders with low-doseDysport botulinum toxin. Muscle Nerve 1995; 18: 720-729.

80. Bhidayasiri R, Cardoso F, Truong DD. Botulinum toxin in blepharospasmand oromandibular dystonia: Comparing different botulinum toxin prepara-tions. Eur J Neurol 2006; 13(Suppl. 1): 21-29.

81. Tsui JK, Stoessl AJ, Eisen A, Calne S, Calne DB. Double blind study of bot-ulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet 1986; 2: 245-247.

guia sen distonias

Documents