guía pedíatrica 2011

Gua prctica para la atencin de la Tuberculosis en nios, nias y adolescentes

atencin de la tuberculosisen nios, nias y adolescentes

Gua prctica para la

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Direccin de Micobacteriosis


Secretara de SaludDr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Lic. Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos Lic. Carlos Amado Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Dr. Romeo Sergio Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Iinstitutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo Emilio Fernndez del Castillo Coordinador de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos Lic. Carlos Amado Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) Dr. Hugo Lpez-Gatell Ramrez Director General Adjunto de Epidemiologa Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda Directora General Adjunta del INDRE Noviembre de 2011 Esta edicin consta de 3,000 ejemplares.

Gua Prctica para la Atencin de la Tuberculosis en Nios, Nias y Adolescentes ISBN: 970-721-334-5 Edicin 2011 D.R. c Secretara de Salud Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Lieja No. 7, Col. Jurez Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06600, Mxico D.F. El material contenido en este documento se puede reproducir parcial o totalmente por mtodos manuales, fotogrficos o digitales siempre y cuando se cite la fuente. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico

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CENAPRECEDr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Dr. Carlos H. lvarez Lucas Director General Adjunto de Programas Preventivos Dr. Hugo Lpez-Gatell Ramrez Director General Adjunto de Epidemiologa Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda Directora General Adjunta del INDRE Dr. Martn Castellanos Joya Director de Micobacteriosis Dra. Martha Anglica Garca Avils Subdirectora de Micobacteriosis

Asesora ExternaDra. R. Ivonne Orejel Jurez OPS

Grupo TcnicoDra. Lucia lvarez Hernndez Coordinadora Dr. Alejandro Escobar Gutirrez InDRE Lic. Carlos Talancn Espinosa CENAPRECE

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Asociaciones ParticipantesAsociacin Mexicana de Pediatra Academia Mexicana de Pediatra Sociedad Mexicana de Pediatra Asociacin de Mdicos de Pediatra que Trabajan para el IMSS Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica, A.C. Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax Asociacin de Sociedades Mdicas de Hospitales Privados de Mxico, A.C. Sociedad Mexicana de Farmacologa Hospital Star Medica Infantil Privado

ParticipantesDr. Luis Anaya Lpez Dr. Manuel Cano Rangel Dr. Miguel ngel Salazar Lezama Dr. Andrs Hernndez Dr. Jos Karam Bechara Dr. Alejandro Escobar Gutirrez Dr. Alfredo Morayta Ramrez Dr. Antonio Luvanos Velzquez Dra. Mara Silvia Lule Morales Dr. Arturo Gonzlez Delgado Dr. Rodrigo G. Ojeda Escoto Dr. Csar Misael Gmez Dr. Diego Escamarrn Alonso Dr. Francisco Javier Flores Murrieta Dr. Gerardo Martnez Aguilar Dr. Gonzalo Neme Daz Dra. Patricia Saltigeral Simental Dr. Humberto Oyarzabal Camacho Dr. Isaas Orozco Andrade Dr. Jorge Pascual Torres Dr. Jos Antonio Hurtado Montalvo Dr. Jos G. Martnez Nez Dr. Jos Juan Morales Aguirre Dra. Noris Pavia Ruiz Dra. Mara Elena Yurico Furuya Dr. Paris Cerecer Call Dr. Pedro Antonio Martnez Arce Dr. Ramn Pealoza Aguilar Mc Hiram Olivera Daz Dra. Amalia Esparza Garca Dra. Carolina Luna Rojas Dra. Gloria Huerta Garca Dra. Lilia Marn Vzquez Dra. Ma. Elisa Garca Gaytn Dra. Margarita Nava Fras Dra. Maria De Jess Hoy Dra. Mercedes Macas Parra Dra. Alejandra Gutirrez Blanco Dra. Mirna Arano Menndez Dra. Nancy E. Justiniani Cedeo Dra. Patricia Saltigeral Simentel Dra. Rita Daz Ramos Dra. Ruth Sara Aldana Vergara Dra. Sandra Luz Beltrn Silva Dra. Susana Balandrano Campos Lic. Arcelia Avena Peralta D.C. Guadalupe Garca Elorriaga Dra. Olga Martnez Dra. Elizabeth Hernndez Alvidrez Dra. Ana Elena Limn

Instituciones ParticipantesSecretara de Salud Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Hospital General de Mxico Hospital Infantil de Mxico Hospital Civil de Guadalajara Instituto Nacional de Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas Hospital de Pediatra, UMAE, Centro Mdico Siglo XXI Hospital de Infectologa Centro Mdico La Raza Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Grupo Hospital ngeles del Pedregal Centro Nacional de Vacunas

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AgradecimientosA los directivos de las instituciones mencionadas por las facilidades otorgadas a cada uno de sus mdicos, qumicos, maestros, enfermeras y tcnicos para la elaboracin de cada uno los captulos. Muy especialmente al equipo de apoyo tcnico y secretarial del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades. Abreviaturas, siglas y acrnimos Definiciones Introduccin Captulo I Magnitud y trascendencia 1.1 Epidemiologa 1.2 Riesgo de infeccin Captulo II Inmunologa y patognesis 2.1 Relacin hospedero M. tuberculosis Captulo II Primoinfeccin tuberculosa 3.1 Induccin de respuesta inmunolgica (prealrgico) 3.2 Expresin de la respuesta inmunolgica (alrgico) 3.3 Curacin Captulo IV Prevencin y control 4.1 Control de enfermos bacilferos 4.2 Vacunacin con BCG Aplicacin y evolucin de la vacunacin Eventos temporalmente asociados a la vacunacin con BCG Complicaciones ms frecuentes de la vacunacin Indicaciones Contraindicaciones 4.3 Vigilancia epidemiolgica Notificacin Estudio de contactos Captulo V Tuberculosis latente 5.1 Definicin 5.2 Trascendencia 5.3 Diagnstico 5.4 Recomendaciones previas al manejo de tuberculosis latente 5.5 Medidas teraputicas 5.6 Recomendaciones durante el manejo de tuberculosis latente

ndice13 15 19 21 21 27 29 29 33 33 33 33 37 37 38 40 42 42 43 44 44 44 45 49 49 49 49 50 50 50

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Captulo VI Formas clnicas 6.1 Tuberculosis pulmonar 6.2 Tuberculosis miliar 6.3 Tuberculosis ganglionar 6.4 Tuberculosis del Sistema Nervioso Central (meningitis) 6.5 Tuberculosis renal 6.6 Tuberculosis genital 6.7 Tuberculosis peritoneal 6.8 Tuberculosis osteoarticular Vertebral Cadera Rodilla 6.9 Tuberculosis ocular 6.10 Tuberculosis en odo 6.11 Tuberculosis cutnea Verrugosa Coalicuativa Luposa o lupus vulgar Tuberculoides 6.12 Tuberculosis perinatal Congnita Neonatal Captulo VII Coinfeccin M. tuberculosis-Virus de la inmunodeficiencia humana 7.1 Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SIRI) Captulo VII Diagnstico 8.1 Clnico 8.2 Epidemiolgico 8.3 Radiolgico 8.4 Prueba cutnea de PPD 8.5 Diagnstico por bacteriologa Esputo inducido Aspirado gstrico Broncoscopia 8.6 Mtodos serolgicos (ELISA, Western Blot) 8.7 Mtodos de biologa molecular Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Poliformismo en la longitud de fragmentos de restriccin (RFLP) PCR-RFLP PCR-Secuenciacin

53 53 56 57 60 63 66 66 69 69 70 71 72 72 74 75 76 76 77 77 77 79 81 84 85 85 86 86 86 88 89 89 90 94 94 94 95 95 96

ELISPOT 8.8 Adenosina Disaminasa (ADA) Captulo IX Tratamiento 9.1 Esquemas de tratamiento Fracaso al tratamiento 9.2 Frmacorresistencia 9.3 Diagnstico de resistencia a frmacos 9.4 Reacciones adversas relacionadas a frmacos antituberculosis 9.5 Tratamiento coadyuvante en condiciones especiales Uso de corticoesteroides Uso de piridoxina Trasplante de rgano slido Otras condiciones de inmunodepresin Coinfeccin con VIH Insuficiencia renal Insuficiencia heptica 9.6 Seguimiento de caso 9.7 Criterios de hospitalizacin 9.8 Referencia y contrarreferencia 9.9 Indicaciones de ciruga Captulo X Quimioprofilaxis 10.1 Esquemas de quimioprofilaxis Lecturas recomendadas

96 96 99 100 102 103 103 105 107 107 108 108 109 110 112 113 113 114 115 115 117 118 121

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Abreviaturas, siglas y acrnimos% C ADA ADN Am ARN ARV BAAR BCG BK Cps. CENAPRECE Cm CMV COEFAR Cs E ELISA ETAV Eto g h H IMSS I. M. InDRE IP ISSSTE ITRNN Kg Km. LCR. LNTB MFR Mg Mm Por ciento Grados centgrados Adenosn desaminasa cido desoxirribonucleico Amikacina cido ribonucleico Antirretrovirales Bacilos cido-alcohol resistentes Bacilo de Calmette y Gurin (vacuna) Bacilos de Koch (Baciloscopia) Cpsulas Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Capreomicina Citomegalovirus Comit Estatal de Frmacorresistencia Cicloserina Etambutol Ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas (del ingls: Enzyme Linked Immunosorbant Assay) Eventos temporalmente asociados a la vacunacin Etionamida Gramo Hora Isoniazida Instituto Mexicano del Seguro Social Intramuscular Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Inhibidores de proteasa Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclosidos Kilogramo Kanamicina Lquido cefalorraqudeo Linfadenitis por micobacterias no tuberculosis Multifrmacorresistente Miligramo Milmetro

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NOM Ofx OMS OPS PA PAI PAS PCR PFH PNT PPD Pto R RFLP S SIDA SINAVE SIRI SNC SUAVE SUIVE Tab. TACC TAES TARAA TB TBL TBM UFC UNIN (La) UT VEB VHS VIH VSG Z

Norma Oficial Mexicana Ofloxacino Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Proyeccin radiogrfica pstero-anterior Programa Ampliado de Inmunizaciones cido p-aminosaliclico Reaccin en cadena de la polimerasa (del ingls: polymerase chain reaction) Prueba de funcin heptica Programa Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis Prueba tuberculina / Derivado protenico purificado (del ingls: Purified Protein Derivative) Protionamida Rifampicina Polimorfismo en la longitud del fragmento de restriccin (del ingls: Restriction Fragment Lenght Polymorphism) Estreptomicina Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune Sistema Nervioso Central Sistema nico Automatizado de Vigilancia Epidemiolgica Sistema nico de Informacin de Vigilancia Epidemiolgica Tableta Tomografa axial computarizada contrastada Tratamiento acortado estrictamente supervisado (parte de la estrategia Alto a la Tuberculosis) Tratamiento antirretroviral de alta actividad Tuberculosis Tuberculosis latente Tuberculosis menngea Unidades formadoras de colonias Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Unidades de tuberculina Virus Epstein Barr Virus herpes simple Virus de la inmunodeficiencia humana Velocidad de sedimentacin globular Pirazinamida

DefinicionesAbandono. La interrupcin del tratamiento antituberculosis durante 30 das o ms. ADA. Cuantificacin de adenosn desaminasa. Enzima presente en lquido peritoneal y pleural, la cual se encuentra elevada en tuberculosis. Auramina rodamina. Fluorocromo de color verde limn que se utiliza en una tcnica de laboratorio para la identificacin de micobacterias por microscopia de fluorescencia. Baciloscopia. Tcnica de laboratorio para la bsqueda de micobacterias a travs de la tincin de Ziehl-Neelsen que permite observar en diferentes muestras clnicas (esputo, lavado gstrico, bronquial, lquido cefalorraqudeo, biopsias, etc.), la presencia de bacilos resistentes a la decoloracin con alcohol cido (bacilos cidoalcohol resistentes, BAAR) la cual puede ser positiva o negativa. Baciloscopia de control. Es la baciloscopia en al menos tres muestras clnicas de pacientes con tratamiento que se realiza mensualmente para evaluar la respuesta. Baciloscopia negativa. Es el resultado que muestra ausencia de bacilos en la revisin de al menos 100 campos del frotis de aspirado bronquial, expectoracin inducida, lavado gstrico o cualquier otra muestra clnica. Caso de tuberculosis confirmado. Toda persona con cuadro clnico compatible con tuberculosis que cumpla adems cualquiera de los siguientes criterios: 1. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis. 2. Con antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilfero. 3. Reactor positivo al PPD, con o sin antecedente de vacunacin con BCG. 4. Resultado positivo en la baciloscopia. 5. Aislamiento de micobacteria por cultivo. 6. Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), amplificacin de ARN. 7. Lesiones histopatolgicas (biopsia, autopsia) compatibles con tuberculosis. 8. Estudios de gabinete: Tuberculosis pulmonar: radiografa de trax PA y lateral con imagen de sndrome del lbulo medio, ensanchamiento mediastinal o miliar. Tuberculosis menngea: tomografa axial computarizada contrastada (TACC) de crneo, con imagen de aracnoiditis, radiografa de crneo con datos de hipertensin endocraneana, acompaado de un examen citoqumico de lquido cefalorraqudeo con resultados compatibles de tuberculosis.

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Tuberculosis renal: urografa excretora con imagen compatible de ureteros rgidos. Tuberculosis de columna vertebral: radiografa de columna vertebral anteroposterior y lateral con destruccin de las vrtebras dorsolumbares y rotoxifoescoliosis (Mal de Pott). Tuberculosis peritoneal: ultrasonido o tomografa axial computarizada con imagen compatible con hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones. Caso nuevo de tuberculosis. Persona enferma de tuberculosis que se identifica y notifica por primera vez. Contacto. Persona que intra o extradomicilio est en relacin directa con un enfermo de tuberculosis, sea o no bacilfero. Contacto casual extradomiciliario. Individuo que estuvo en contacto con un enfermo de tuberculosis. Contacto domiciliario. Individuo que mantiene convivencia ntima y prolongada en el mismo sitio del caso: hogar, asilo, crcel, estancia, albergue, cuartel militar, etctera. Contrarreferencia. Es el proceso de comunicacin entre el personal de salud de una unidad de segundo o tercer nivel de atencin a una de primer nivel, para llevar a cabo el seguimiento adecuado del tratamiento y evolucin del paciente. Conversin al PPD. Presencia de reaccin positiva al PPD en un sujeto que previamente haba sido negativo. Curacin. Es la remisin clnica, microbiolgica y radiogrfica de un paciente que ha completado el tratamiento. Defuncin por tuberculosis. Muerte atribuida a todos los acontecimientos que desencadena la tuberculosis. Desnutricin. Estado patolgico sistmico y potencialmente reversible que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos o por una alteracin de su utilizacin. Se manifiesta por un peso y talla por abajo del ideal para la edad. Diarrea crnica. Presencia de evacuaciones disminuidas de consistencia, incremento en la cantidad de lquido o aumento en el nmero en relacin al patrn habitual en un lapso mayor de quince das. Estudio de contactos. Acciones que tienen como objetivo la identificacin de personas infectadas o enfermas de tuberculosis que conviven o han convivido al menos en los ltimos cinco aos con enfermos. Frmacorresistencia. Es la evidencia microbiolgica en un aislado del complejo M. tuberculosis de la falta de sensibilidad a uno o varios frmacos antituberculosis.

Fracaso al tratamiento. En un paciente con tuberculosis, es la persistencia de los signos y sntomas o de baciloscopias positivas. Infeccin por micobacterias. Vase Tuberculosis latente. Inmunocompetencia. Estado del Sistema Inmunolgico de un sujeto que le permite responder adecuadamente ante un proceso infeccioso. Inmunodeficiencia. Condicin anormal en la que el Sistema Inmunolgico de un individuo se encuentra funcionalmente alterado, cualitativa o cuantitativamente, lo que le impide resolver procesos infecciosos. Inmunosupresin. Condicin de inmunodeficiencia que resulta de la radioterapia o de la quimioterapia con frmacos como esteroides, entre otros. Peso estacionario. Falta de incremento de peso del esperado por edad. Profilaxia primaria. La administracin de isoniazida en nios sin evidencia de enfermedad y no reactores al PPD, en contacto con enfermos de tuberculosis. Profilaxia secundaria. La administracin de isoniazida en nios reactores al PPD y sin evidencia de enfermedad, en contacto con enfermos de tuberculosis. Prueba de sensibilidad antimicrobiana. Procedimiento de laboratorio que permite detectar si el crecimiento de una bacteria es inhibido por un frmaco o no. Recada. Es la clasificacin que se da al nio que presenta nuevamente signos y sntomas, acompaados de hallazgos radiolgicos y microbiolgicos positivos, en pacientes que terminaron el tratamiento y curado (tuberculosis posprimaria o de reinfeccin). Referencia. Es el proceso de comunicacin entre el personal de salud de una unidad de primer nivel de atencin a una de segundo o tercero, para el estudio y diagnstico de un paciente. (Esta no es una clasificacin operativa para el paciente.) Reingreso. Es la clasificacin que se da al nio con tuberculosis que reinicia el tratamiento despus de haberlo abandonado. Retratamiento primario. Al esquema de tratamiento que se instituye a los pacientes con recada, fracaso o abandono de un tratamiento primario y comprende la administracin de cinco frmacos de primera lnea durante dos meses, un mes con cuatro frmacos y seis meses con dos frmacos. TARAA. Tratamiento antirretroviral altamente activo que se define como aquel que contiene un inhibidor de proteasa (ritonavir, por ejemplo) o un anlogo no nuclesido (efavirenz, por ejemplo), cualquiera de estos asociado a dos anlogos nuclesidos de la transcriptasas reversa.

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Traslado. Proceso de enviar al paciente a otra unidad de salud para tratamiento y seguimiento. Tratamiento estandarizado. Esquema teraputico que se instituye a los nios con fracaso a un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis multifrmacorresistente y ha sido avalado por el Subcomit Clnico Estatal. Tratamiento estrictamente supervisado. Esquema teraputico que administra el familiar previamente capacitado y supervisado por el personal de salud, que debe confirmar la ingesta y deglucin del frmaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento. Tratamiento individualizado. Esquema teraputico que se instituye a un enfermo con tuberculosis mutifrmacorresistente multitratado o con fracaso a un esquema estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio de sensibilidad antimicrobiana, que comprende la administracin con frmacos de segunda lnea definida por el Subcomit Clnico Estatal. Tuberculosis. Enfermedad infecciosa, subaguda o crnica, causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis M. pinnipedii, M. canettii, M. microti y M. africanum), que se transmite del enfermo bacilfero al sujeto sano por inhalacin de material infectante o se adquiere por ingestin de leche contaminada de bovinos enfermos. Tuberculosis latente. Es la infeccin por M. tuberculosis en pacientes que no presentan manifestaciones clnicas ni radiolgicas y que slo se demuestra por la reaccin positiva al PPD. Tuberculosis multifrmacorresistente. Es la tuberculosis donde la micobacteria no es sensible a la accin al menos de isoniazida y rifampicina en forma simultnea. Ziehl-Neelsen. Tcnica de tincin para la observacin de bacilos cido alcohol-resistentes.

IntroduccinEsta nueva edicin de la Gua prctica para la atencin de la tuberculosis en nios, nias y adolescentes responde y es parte de la iniciativa Alto a la Tuberculosis Mxico. Por lo mismo, ha sido una prioridad de las polticas de salud de Mxico disear modelos de atencin mediante la prctica mdica sustentada en evidencias, hecho que, desde luego, incrementa el acierto en la toma de decisiones. Para ello, un grupo colegiado de pediatras y especialistas en tuberculosis se dio a la tarea en noviembre de 2007 de emprender una revisin de la Gua anterior con el fin de poner al da nuevas prcticas de deteccin, atencin, control y curacin de la poblacin afectada o bien que est en riesgo de enfermar. As, las bases cientficas ms actuales que se presentan estn consensuadas, mediante un sinnmero de horas de anlisis y discusin, por dicho grupo colegiado. Es importante destacar que hoy por hoy la poblacin menor de 18 aos afectada por tuberculosis representa aproximadamente 10 por ciento de los registros en Mxico. La pulmonar, es la forma de tuberculosis ms frecuente, seguida de la ganglionar, aunque las formas graves como la miliar y menngea siguen presentndose. De ah que la direccin del Programa Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (PNT) de Mxico no slo se enfoque a la atencin de los mayores de quince aos, en tanto representan el grupo de edad ms afectado, sino que destina tambin esfuerzos en el diseo de estrategias de atencin oportunas para disminuir el riesgo de que la infancia mexicana enferme y muera por esta causa. La presente edicin, a travs de sus diez captulos, sustentados en una amplia bibliografa, busca poner sobre la mesa las ltimas recomendaciones nacionales e internacionales para el control de la tuberculosis, as como novedosos mtodos en cuanto a deteccin, diagnstico y tratamiento de pacientes peditricos afectados por esta enfermedad hasta llevarlos a la curacin. Por ltimo, el beneficio adicional que la Gua aporta es que puede ser utilizada en la capacitacin para la comunidad acadmica como texto o como un documento de consulta rpida en materia de tuberculosis en nios, ya que sus captulos, aunque forman un todo, se pueden leer de manera independiente. Visin puesta en un mismo blanco, autoridades nacionales, organismos internacionales, personal de salud en general y de laboratorio, no cejamos en un mismo esfuerzo: alcanzar un Mxico libre de tuberculosis!

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Captulo I

Magnitud y trascendencia1.1 EpidemiologaLa proporcin de nios en riesgo de infeccin y enfermedad depende del tiempo de exposicin, por lo que la atencin y diagnstico oportunos de ambientes bacilferos es trascendental en el control de la tuberculosis en nios. El riesgo de desarrollar la enfermedad vara en funcin de la edad, siendo ms alta en mayores de diez aos, mientras que la presentacin de las formas graves predomina en menores de cinco aos (figuras 1.1 y 1.2). La presencia de un caso de tuberculosis en nios o adolescentes es un evento centinela que indica que la cadena de transmisin est activa y existe un ambiente bacilfero no detectado por los servicios de salud.

Figura 1.1

Incidencia de tuberculosis por grupo de edad Poblacin menores de 19 aos Mxico, 2003 - 2008

Incidencia de casos

AosFuente: SINAVE / CONAPO, Tasa por 100 mil hab.

Magnitud y trascendencia

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Figura 1.2

Localizacin de tuberculosis por grupos de edad Poblacin menores de 19 aos Mxico 2003 2008

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo la tuberculosis en el nio representa de 5 a 30% de todos los casos de tuberculosis y seala que, en regiones con incidencia mayor a 15% del total de casos, es una caracterstica del pobre control de la tuberculosis. Se estima que de los nueve millones de casos nuevos de tuberculosis que se reportan cada ao en el mundo, un milln trescientos mil son menores de 15 aos de edad. De la misma manera, de las tres millones de muertes que se registran anualmente, 450 000 son nios. Adems, una gran parte del severo impacto que el VIH est teniendo sobre los pases con escasos recursos econmicos, afecta a los nios, que tienen que soportar la elevada transmisin vertical que existe en esas zonas. En Mxico, la notificacin de tuberculosis es de carcter obligatorio y existe un sistema de registro nominal computarizado (SINAVE-TB). Sin embargo, se observan variaciones de 48 a 88 casos notificados por mes y es consistente el descenso de casos notificados en el segundo semestre de los aos analizados, lo que invita a fortalecer las acciones de bsqueda, diagnstico y notificacin de casos para ese periodo. Los datos que a continuacin se describen son contribucin de todos aquellos que notificaron cada uno de los 11 040 casos acumulados desde el ao 2003 a 2008 (figura 1.3).Figura 1.3 Casos de tuberculosis Poblacin menores de 19 aos Notificado por mes. Mxico, 2003 - 2008

Porcentaje de Incidencia

Grupo de edadFuente: SINAVE

A diferencia de la tuberculosis en el adulto, en los nios las formas clnicas generalmente son paucibacilares, con menor riesgo de transmisin de la enfermedad. Tal vez ello explique la poca atencin que se ha brindado a la epidemiologa de la tuberculosis peditrica en la literatura internacional; sin embargo, la importancia epidemiolgica de un caso de tuberculosis infantil estriba en la existencia de un ambiente bacilfero no detectado por los servicios de salud, y es un indicador centinela de que la cadena de transmisin est activa. Recordemos que el objetivo del estudio epidemiolgico es localizar la fuente de infeccin, que comnmente es un adulto conviviente. Desde que se descubri y report el bacilo de la tuberculosis como agente causal, se dio un avance significativo en el estudio y tratamiento de la enfermedad, predominando el componente microbiolgico. Si bien el bacilo es causa necesaria, no es suficiente para el desarrollo de la misma, puesto que ms de 90% de los infectados mantiene la infeccin latente durante toda su vida y, dadas algunas condiciones del husped o del contexto, la infeccin pasa de una etapa latente al desarrollo de la enfermedad en cualesquiera de sus formas clnicas. Las condiciones del husped y del contexto asociadas a la tuberculosis son comunes a otras enfermedades infecciosas y parasitarias; la desnutricin, entre otros estigmas de la pobreza y la marginacin, que a su vez son efectos de la desigualdad social imperante, explican la endemia de tuberculosis en regiones marginadas. Por otro lado, sobresalen condiciones de inmunodepresin propias de enfermedades crnicas (diabetes mellitus) o emergentes (VIH/SIDA) o por ingesta de medicamentos inmunosupresores que explica la presencia de la tuberculosis en estratos de poblacin no marginados.

Casos

MesesFuente: SINAVE

La tuberculosis infantil representa 10% del total de casos reportados, las formas clnicas ms frecuentes son: pulmonar, ganglionar, renal y menngea (vase la figura 1.2). La tasa global es de 3.7 por 100 000 con variaciones significativas por grupo de edad (de 0.8 a 7.5) y es discretamente mayor en el gnero masculino (4.0:3.4). La edad media fue de 12.35.5 aos.

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Captulo I


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Del total de casos notificados, 17.2% se asoci a desnutricin, 2.0% a SIDA y 1.7% a diabetes mellitus; en 68.1% de los casos no se asoci con otra enfermedad concomitante. Estas proporciones varan de acuerdo al grupo de edad; sobresale en los menores de un ao la desnutricin como la patologa ms importante asociada a tuberculosis (figura 1.4).

Aproximadamente 85% de los pacientes que ingresan al tratamiento curan, 2.1% muere y el restante 11.5% se registra como fracasos, abandonos de tratamiento o traslados. Estas proporciones varan de acuerdo con la localizacin de la tuberculosis (figura 1.5).Figura 1.5 Clasificacin de salida de los casos de tuberculosis Poblacin menores de 19 aos, segn localizacin Mxico, 2003 2008

Figura 1.4

Porcentaje de Incidencia

Porcentaje de incidencia

Tuberculosis asociada a enfermedad concomitante por grupo de edad. Poblacin menores de 19 aos Mxico 2003 2008

Localizacin de TBFuente: SINAVE, Cubos, DGIS.

Edad en aosFuente: SINAVE

El xito del tratamiento se asocia con el tipo de enfermedad concomitante, pues 83.5% de los casos que curan no tienen comorbilidad, en tanto de las 202 defunciones registradas en el periodo estudiado (2003-2008) se observa que 48% se asoci a otras enfermedades (figura 1.6), entre las que sobresale la desnutricin (51%) y el SIDA (12%). La edad promedio de las defunciones en la poblacin menor de 19 aos es de 116.7 aos, lo que representan poco ms de 10 000 aos de vida y ms de 6 500 aos de vida productiva perdidos.Figura 1.6 Clasificacin de la tuberculosis de acuerdo a enfermedades concomitantes en poblacin peditrica Mxico, 2003 2008

Fuente: SINAVE, Cubos, DGIS

Porcentaje

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De las 204 defunciones registradas en dicho periodo, 65% de ellas ocurre en los dos primeros meses del tratamiento, lo que se traduce en que la oportunidad del diagnstico y el tratamiento influyen directamente en el pronstico. La tasa ajustada por grupo de edad pone de manifiesto el incremento en algunos grupos de esta variable epidemiolgica en la poblacin peditrica (figura 1.7). Los diagnsticos y tratamientos tardos son un problema que amerita acciones inmediatas de capacitacin.

1.2 Riesgo de infeccinEl riesgo de desarrollar la enfermedad depende principalmente de dos factores: Exposicin prolongada con gotas infectantes: El mejor ejemplo es una madre bacilfera que amamanta al infante. El hacinamiento en viviendas y dormitorios mal ventilados y mala iluminacin es otro ejemplo de exposicin prolongada. Servidores pblicos y privados enfermos bacilferos frecuentemente suelen ser contactos de los nios, como es el caso de maestros en el saln de clases, trabajadores de la salud, mdicos, enfermeras, parteras y otros, el chofer del autobs y, muy importante, las trabajadoras domsticas en contacto con los nios. Susceptibilidad a la infeccin El riesgo de presentar la enfermedad est presente a cualquier edad. Sin embargo, por el solo hecho de ser nio o nia, este grupo se trasforma en el de mayor vulnerabilidad, adems de que influyen factores familiares y de rezago social. Por ejemplo, es mximo en los nios menores de tres aos, ms bajo en las etapas ulteriores a la niez y de nuevo alto en los adolescentes. Los nios inmunocomprometidos a consecuencia de bajo peso, desnutricin o VIH tienen mayor susceptibilidad a la infeccin y mayor probabilidad de desarrollar las formas graves y fatales de la enfermedad. El periodo ms peligroso para que se presente la enfermedad clnica comprende los primeros 6 a 12 meses despus de la infeccin.

Figura 1.7

Morbilidad y MortalidadTuberculosis pulmonar. Mxico, 2000-2008*

* Tasa por 100,000 habitantes preliminar. * Mortalidad estimada.

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/DGE/SSA.

Los estados con las tasas ms altas de tuberculosis en la poblacin peditrica son: Baja California (18.5); Guerrero (8.5); Nuevo Len (7.7); Tamaulipas (8.5); Veracruz (5.8); Chiapas (7.5) y Chihuahua (7.7). Recordemos que la tasa nacional es de 4.62 casos por cada 100 000 menores de 19 aos.

Tasa *

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Captulo II

Inmunologa y patognesisRelacin hospedero-Mycobacterium tuberculosisEl agente. Mycobacterium tuberculosis es una bacteria Gram positiva, aerobia, inmvil y no esporulada. Pertenece al orden Actinomicetales y a la familia Mycobacteriaceae. Comprende un grupo de especies muy relacionadas genticamente conocidas como el complejo M. tuberculosis que, adems de M. tuberculosis, incluye a M. bovis, M. pinnipedii, M. microti, M. canetii y M. africanum. Su multiplicacin es muy lenta (se divide alrededor de cada 15 a 25 horas) y ante condiciones adversas puede entrar en latencia y retrasar su multiplicacin desde algunos das hasta varios aos. Tiene una pared celular recubierta por una capa lipdica muy compleja y abundante que le confiere una gran resistencia al fro, la congelacin, la desecacin y la caracterstica de combinarse qumicamente y con calor con el colorante fucsina cida. Cuando estas bacterias son teidas en tales condiciones (tcnica de Ziehl-Neelsen), resisten la decoloracin con alcohol cido, de all el nombre de bacilos cido-alcohol resistentes o BAAR. En su composicin, la pared de M. tuberculosis es compleja y cuenta con la pptidoglicana, glicolpidos diversos como la lipoarabinomanana (LAM), mltiples cidos miclicos, etc. Estas molculas son inmunolgicamente importantes, ya que su estructura es muy diferentes a la de sus hospederos, corresponden a patrones moleculares asociados a patgenos (PAMPs, por sus siglas en ingls) y son las que inducen respuestas innatas. Como antgenos inductores de respuestas adaptativas, hay dos molculas que pueden considerarse especficas de la micobacteria: ESAT-6 y CFP-10. Transmisin. La tuberculosis se transmite de humano a humano a partir de pacientes que tengan activa la infeccin pulmonar y no por casos de tuberculosis latente o extrapulmonar. Esto ocurre por medio de aerosoles de dimetro entre 0,5 a 5 m, expelidas por el paciente bacilfero con la tos, estornudo, durante el habla, etc. La transmisin area es muy eficiente por lo que la dosis infectante puede ser considerablemente baja y la inhalacin de una sola bacteria ser causa de una infeccin. Desde luego, la probabilidad de transmisin aumenta con el nmero de partculas expelidas y la duracin de la exposicin, por lo que el contacto frecuente, prolongado o intenso incrementa el riesgo. Se estima que un paciente con tuberculosis pulmonar activa sin tratamiento puede infectar anualmente entre 10 y 15 personas. Otros factores de riesgo incluyen la inmunodeficiencia primaria o secundaria (malnutricin,Inmunologa y patognesis

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diabetes, quimioterapia, sida, etc.) o en trabajadores de la salud mediante el contacto frecuente con pacientes. M. bovis puede transmitirse a partir de vacas infectadas al ingerir leche no pasteurizada. Los otros miembros del complejo son poco importantes como agentes infecciones en el humano, no as otras especies del gnero (micobacterias no-tuberculosis) que por su resistencia constitutiva a la frmacoterapia convencional para la tuberculosis, pueden representar un serio problema de salud en pacientes inmunodeprimidos. Infeccin e inmunidad. Las micobacterias rebasan fcilmente las barreras naturales de las vas respiratorias y pronto alcanzan los alvolos pulmonares. La presencia de M. tuberculosis induce localmente una respuesta innata, inespecfica y muy temprana dada por sus PAMP, seguida de una respuesta adaptativa, especfica y con memoria, generada por sus antgenos. Los sntomas generales de la tuberculosis, as como las lesiones pulmonares y extrapulmonares asociadas son causados primordialmente por la respuesta inflamatoria tisular ante la presencia del bacilo, ms que por la actividad de algn factor patognico de origen micobacteriano. La respuesta innata favorece que las micobacterias sean fcilmente fagocitadas por los macrfagos alveolares residentes que, al no ser capaces de controlar la infeccin, retienen a las micobacterias en su interior y permiten su multiplicacin (infeccin intracelular). Los macrfagos infectados secretan citocinas (principalmente factor de necrosis tumoral alfa [TNF-a], interleucina [IL]-6) que provocan la aparicin de signos y sntomas generalizados (fiebre, astenia, sudoracin nocturna, caquexia) e inician los fenmenos inflamatorios asociados a la infeccin. Las quimiocinas IL-8 (CXCL-8), MCP-1 (CCL-2) y RANTES (CCL-5) reclutan clulas inflamatorias al sitio de la infeccin. La induccin de una respuesta adaptativa celular (mediada por linfocitos T) permite que se pueda controlar la infeccin tuberculosa. Las clulas dendrticas de la mucosa respiratoria capturan a las molculas antignicas micobacterianas, las procesan y las presentan a clulas T en molculas clase I y II. Las clulas dendrticas son las ms importantes como presentadoras de antgeno, en especial en respuestas primarias y, aunque tambin los macrfagos pueden llevar a cabo esta funcin, lo hacen principalmente en las respuestas secundarias. Las clulas T CD4+ activadas y bajo la influencia de IL-12, producida por clulas dendrticas y macrfagos, generan clonas de clulas Th1 que producen interfern gamma (IFN-g). Esta citocina es la que activa a los macrfagos y los pone en condiciones para que puedan matar y digerir a los bacilos que los infectan. En la proteccin antituberculosis tambin se reconoce la participacin de clulas CD8+, que son citotxicas y matan macrfagos infectados, y de otras clulas de mucosa como las Th y las Th-17. Este importante papel de la respuesta celular explica que cuando se encuentra alterada, sea por causas primarias o secundarias, la infeccin progresa indefinidamente y da lugar a la tuberculosis activa, que primordialmente

es pulmonar. La respuesta adaptativa humoral (mediada por anticuerpos) tiene participacin muy limitada en la proteccin contra la tuberculosis. Despus del primer contacto con M. tuberculosis, en 90-95% de los casos la respuesta T conduce al control de la infeccin. La interaccin entre citocinas (principalmente TNF-a y macrfagos activados) da lugar a que se organicen estructuras complejas histolgicamente conocidas como granulomas, con los macrfagos al centro y los linfocitos T en la periferia; algunos macrfagos pueden fusionarse para formar clulas sinciciales gigantes (clulas de Langhans). Sin embargo, los bacilos en el granuloma no son totalmente eliminados y pueden permanecer durante dcadas en el interior de macrfagos, en un estado de completa inactividad, sin multiplicarse; esto se conoce como tuberculosis latente. La respuesta cutnea al derivado protenico purificado (PPD) que se manifiesta en forma tarda (48-72 h), es el mtodo ms frecuente para diagnosticar la tuberculosis latente, aunque para este propsito actualmente estn disponibles pruebas in vitro en muestras de sangre de pacientes, donde se busca la produccin de IFN- por estmulo de los antgenos ESAT-6 y CFP-10. Como ya se mencion, cuando la respuesta celular llega a estar abatida, se presenta infeccin progresiva y crnica que se manifiesta clnicamente a un ritmo de progresin paralelo al de la inmunodeficiencia. Esto puede ocurrir durante la primoinfeccin, generalmente por defectos genticos relacionados con la IL-12 y el IFN- (eje IL-12/IFN-g) sea en su produccin o en sus receptores celulares. En los casos de tuberculosis latente, la reactivacin puede presentarse en cualquier momento de la vida y las causas ms usuales son la desnutricin, enfermedades inmunodepresoras, como la diabetes mellitus, infecciones con el VIH y terapias inmunosupresoras (corticoesteroides) o inmunomoduladoras (tratamiento antiTNF). En pacientes coinfectados con el VIH, el riesgo de reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en inmunocompetentes, el riesgo es de 5 a 10% durante toda la vida. Hasta en el 30% de los casos de tuberculosis pulmonar activa pueden presentarse cuadros de tuberculosis extrapulmonar, ya sea por infecciones por contigidad en los espacios pleural, pericrdico o peritoneal, por diseminacin hacia las mucosas pulmonar y gastrointestinal o con gran frecuencia si la inmunodeficiencia concomitante es avanzada, a casi cualquier rgano por va linfohematgena En esta ltima situacin, las manifestaciones ms frecuentes son ganglionares, menngeas, gnito-urinarias, cutneas y peritoneales. En los pacientes con inmunodeficiencias graves, la tuberculosis diseminada o miliar es muy frecuente.

La respuesta inmunolgica celular contra M. tuberculosis se puede demostrar mediante la reaccin local a la aplicacin intradrmica de un producto de la bacteria, el derivado protenico purificado (PPD), desde 2 semanas despus de ocurrida la infeccin.

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Captulo II

Inmunologa y patognesis

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Figura 2.1

Respuesta inmunolgica ante M. tuberculosis

Captulo III

Primoinfeccin tuberculosaLa primoinfeccin tuberculosa es la etapa en la que el individuo tiene su primer contacto con el bacilo tuberculoso. Consta de tres periodos: prealrgico, alrgico y de curacin (figura 3.1). El antecedente de contacto puede ser detectado slo en 50% de los casos

3.1 Induccin de respuesta inmunolgica (prealrgico)El paciente presenta sntomas variables e inespecficos como baja de peso o peso estacionario, diaforesis, fiebre de difcil explicacin y larga duracin que oscila entre 38-38.5 C, puede o no haber tos de predominio matutino o nocturno, cuadros diarreicos de repeticin que no ceden a la administracin de medicamentos, as como sntomas generales (astenia, adinamia y anorexia). Periodo de incubacin de 2 a 12 semanas. La radiografa, reaccin de PPD y BAAR son negativos.

3.2 Expresin de la respuesta inmunolgica (alrgico)Este periodo tiene una duracin de 6 a 24 meses, el cuadro es ms florido, la tos es ms frecuente y radiolgicamente est caracterizado por linfangitis, neumonitis y linfadenitis (complejo de Ranke). Pueden observarse imgenes de infiltrado parahiliar o adenopatas mediastinales de cualquier tamao. El PPD puede ser positivo (reactor) en 50-75% de los casos; la baciloscopia es negativa hasta en 90% debido a que las lesiones son localizadas a nivel bronquial.

La primoinfeccin tuberculosa se da cuando el individuo tiene su primer contacto con el bacilo tuberculoso.

3.3 CuracinAlrededor de 95% de los individuos que presentan primoinfeccin involucionan hacia la formacin del ndulo de Ghon, el cual correspondera a la cicatrizacin de las lesiones y la curacin. Este periodo tiene una duracin de 12 a 24 meses. (Vase ms adelante TB-latente.)

En el menor de 2 aos el riesgo de desarrollar enfermedad es mayor, por lo que es fundamental que nios con cuadro clnico, PPD y Rx de trax sugestivas de tuberculosis reciban tratamiento antituberculosis; es obligado investigar antecedente de contacto.

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Captulo II

Primoinfeccin tuberculosa

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En estas etapas corroborar el diagnstico por cultivo o BAAR slo puede hacerse en la minora de los casos; por lo que el cuadro clnico, el antecedente epidemiolgico, la radiografa de trax y el PPD son fundamentales para el diagnstico.

El 5% restante puede evolucionar a enfermedad pulmonar o diseminada: tuberculosis menngea o miliar, entre otras. (Vase ms adelante formas clnicas.) Aunque la prueba del PPD es uno de los pilares fundamentales para el diagnstico, ste puede ser negativo (no reactor) en las siguientes condiciones:

Figura 3.1

Diagrama de flujo de primoinfeccin

Primer contacto con un enfermo

Mala aplicacin. Caducidad del PPD. Manejo o conservacin inadecuada del PPD. Periodo prealrgico. TB avanzada (miliar, menngea, peritoneal). Enfermedades anergizantes (sarampin, rubola, varicela, VIH, hepatitis y tos ferina). Tratamiento con inmunosupresores o esteroides. Enfermedades proliferativas malignas (linfoma, leucemia, etc.). Desnutricin de tercer grado. Menores de 3 meses de edad (debido a la inmadurez inmunolgica). Primer trimestre del embarazo.

Infeccin PrimariaPeriodo prealrgico 2 a 12 semanas: Frecuentemente desapercibido. Hay fiebre, prdida de peso o peso estacionario, sntomas generales, cuadros diarreicos, tos.

Curacin

ReactivacinInfeccin latente

Periodo alrgico 6 a 24 meses: Cuadro clnico ms florido, Rx torax: infiltrado parahiliar, adenopatas mediastinales, Complejo de Ranke (linfangitis, neumonitis y linfadenitis) PPD(+) en 50-75%; BAAR(+) en l 5-10%; COMBE (+) en 50%

Expuesto a inmunodepresion (esteroides, VIH, DM. trasplante, etc.)

SiPersiste sintomatologa?

NoSintomatologa de TB?

No

SiTuberculosis en cualquiera de sus formas

SiReactivacin

SiPosteriores contactos con enfermos

TAES estudio y seguimiento de contacto

Reinfeccin

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Primoinfeccin tuberculosa

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Captulo IV

Prevencin y control4.1 Control de enfermos bacilferosCuando existe la sospecha o evidencia de un caso de tuberculosis en nios, es obligado y tico identificar la fuente de infeccin. La tuberculosis en el nio se considera un indicador indirecto del control de la tuberculosis en el adulto, ello refleja el nivel de la transmisin de la enfermedad, as como de las acciones preventivas y de control. La incidencia de TB en nios es el resultado de estudios epidemiolgicos incompletos, inoportunos, no realizados en adultos y/o de limitadas acciones preventivas ante la ocurrencia de casos en adultos. Se ha demostrado que para limitar la ocurrencia de tuberculosis se requiere de dos acciones fundamentales: a) Detectar todos los casos con tuberculosis pulmonar (estudiar a todo sintomtico respiratorio, que es la persona con tos y flemas de ms de dos semanas de evolucin, a quien se debe realizar estudios de laboratorio). En el Programa de Tuberculosis en Mxico se consideran dos estrategias: deteccin en las unidades mdicas de todo sintomtico, independientemente del motivo de la consulta, y bsqueda intencionada en la comunidad, focalizada en grupos y reas de riesgo, estudio de contactos entre casos (vase adelante), defunciones y casos frmacorresistentes. b) Curar a ms de 85% de los casos en quienes se diagnostica la tuberculosis, con mayor exigencia en aquellos que son casos bacilferos. Para asegurar lo anterior es indispensable que ante todo caso de tuberculosis (principalmente casos bacilferos) se garantice: a) Estudio epidemiolgico para identificar fuente de infeccin, personas en riesgo de enfermedad por contacto con enfermos, otros casos con probable tuberculosis; adems, se debe aplicar la vacunacin en nios. b) Administrar tratamiento personalizado y estrictamente supervisado (TAES). c) Apego al tratamiento. La tuberculosis en el nio se considera un indicador indirecto del control de la tuberculosis en el adulto.

La mejor prevencin de tuberculosis en nios es la que garantiza la deteccin oportuna y la curacin de los adultos enfermos de tuberculosis, entre los contactos (convivientes y casuales).

Prevencin y control

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d) Sensibilizar al enfermo y a la familia mediante el acercamiento del mdico para asegurar el apego. e) Seguimiento mensual con evaluacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio (tomar una muestra de la flema o saliva cada mes para evaluar el momento en que se convierte en negativo a M. tuberculosis), as como indagar presencia de signos o sntomas de tuberculosis entre sus contactos. f) Evaluar la curacin al trmino de tratamiento; se recomienda validar mediante cultivo.

Cuadro 4.1

Vacunas BCG disponibles en Mxico

Cepa Vacunal atenuada de Mycobacterium bovis cepa BCGCepa Danesa RT-1331 (Statens Serum Institute, Copenhague, Dinamarca; Serum Institute of India, Delhi, India) Cepa Glaxo 1077 (GlaxoSmithKline, Blgica)

PresentacinAmpolleta con liofilizado para 10 dosis, que se reconstituye con 1 ml de solucin salina isotnica inyectable Ampolleta con liofilizado para 10 o 20 dosis, que se reconstituye con 1 o 2 ml de solucin salina isotnica inyectable

Composicin de la dosis (0.1 ml)De 200,000 a 300,000 UFC. La ampolleta con liofilizado contiene: cultivo desecado de bacilos vivos de Calmette-Gurin. Ampolleta con liofilizado: grmenes reviscentes (bacilos vivos atenuados, cultivo Meriuex) derivado de la cepa 1077, entre 800,000 y 3,200,000 UFC. Excipientes de liofilizacin: dextran, glucosa, tritan WR 1339, albmina humana. Composicin para 0.1 ml de vacuna reconstituida.

4.2 Vacunacin con BCGLa vacunacin con BCG es una primoinfeccin dirigida y controlada. En la tercera dcada del siglo XX, los investigadores Albert Calmette y Camille Gurin lograron obtener una vacuna contra la tuberculosis a partir de Mycobacterium bovis, aislada de una vaca con mastitis tuberculosa. Despus de 13 aos de haber realizado 227 siembras en papa glicerinada, lograron una cepa atenuada que se denomin Bacilo de Calmette y Gurin (BCG). Se ha demostrado que la vacuna BCG es efectiva en la prevencin de 65 a 85% para las formas graves de tuberculosis (menngea y miliar) y de 50% para la forma pulmonar. Existen varias cepas de BCG que son empleadas en los diferentes pases donde se aplica el biolgico. Las cepas de BCG ms empleadas en el mundo son cuatro: Pasteur 1173 P2 (francesa), Danesa RT-1331 (Copenhague), Glaxo 1077, derivada de la cepa danesa y la japonesa 172 (Tokio). Todas ellas son abastecidas por la OMS y cumplen con los estndares, por tanto una dosis (0.1 ml) de la vacuna reconstituida contiene 0.1 mg de peso hmedo de BCG y entre 50 000 a un milln de unidades viables. Cabe mencionar que en Mxico se dispone de slo tres cepas (cuadro 4.1).Cepa Tokio 172* (Japan Institute) Ampolleta con liofilizado para 10 dosis, que se reconstituye con 1 ml de solucin salina isotnica inyectable

De 200,000 a 3,000,000 UFC

Cepa Francesa 1173-P2 Cepa Montreal Cepa Moscu** de Salubridad General, 2006; Vacunas Autorizadas en Mxico, COFEPRIS, SSA, Septiembre 2007. * Vacuna utilizada por el sector salud. ** Cepa utilizada en 2004 2005.

De 200,000 a 500,000 UFC De 200,000 y 3,200,000 UFC De 200,000 y 1,000,000 UFC

Fuente: Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin, SSA, 2002-2003; Cuadro Bsico de Medicamentos, Consejo

Mundialmente, la vacunacin masiva se inici en 1930 y, desde 1988, la OMS incluy la vacuna BCG en el programa SALUD PARA TODOS. En Mxico, se aplica rutinariamente desde 1951, incorporndose al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en 1993, con coberturas de vacunacin en menores de cinco aos de 95% (figura 4.1).Figura 4.1 Cobertura con BCG de tuberculosis menngea en nios menores de cinco aos Mxico, 1994-2006

Cobertura %

Diversas presentaciones de vacuna BCG, segn fabricante.

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica.DGAE, SSA; Consejos Estatales de Vacunacin. Datos validados por el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) y PROVAC.

Casos

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Para el manejo y conservacin del biolgico se recomienda consultar el Manual de Procedimientos Tcnicos en Vacunacin, disponible en: www.conava.gob.mx

La vacuna BCG se aplica en casi todos los pases del mundo, excepto en Noruega y la mayor parte de los Estados Unidos. En Mxico, es obligatorio aplicarla a todo recin nacido para favorecer la proteccin contra las formas graves de la tuberculosis, de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-031-SSA-2-1999 y NOM-036-SSA2-2002.

Aplicacin y evolucin de la vacunacinSe aplica 0.1 ml por va intradrmica, en la regin deltoidea derecha, 2 a 3 cm por debajo de la articulacin acromioclavicular (figura 4.2). En el sitio de la aplicacin, aparece una ppula edematosa de 5 a 10 mm que desaparece despus de media hora de la aplicacin. Despus, de dos a tres semanas, aparece una mcula (mancha roja) que se endurece al cabo de la tercera y cuarta semanas; entre la cuarta y sexta semana aparece un ndulo. El ndulo en ocasiones se abre (lcera) y deja escapar serosidad, que debe ser lavada al momento del bao diario con agua y jabn, no requiere la aplicacin de soluciones antispticas ni de manipulacin. Entre las semanas 6 y 12 aparece la costra que, al secarse, cae y generalmente deja una cicatriz de aspecto y tamao variable, de acuerdo a la piel de cada nio, la cual perdura toda la vida. La ausencia de cicatriz ocurre de 10 a 20% de los nios vacunados, sin que ello sea indicativo de revacunacin.

La aplicacin intradrmica correcta deja una ppula

Desaparicin progresiva de la ppula

No es indicacin de revacunacin la ausencia de cicatrizacin pues ocurre de 10 a 20% de los nios vacunados.

Figura 4.2

Tcnica deFigura aplicacin con BCG

A las tres semanas

A las seis semanas

Tcnica de aplicacin: sujete la jeringa con el bisel de la aguja hacia arriba en un ngulo de 15, coincidiendo con la escala de la jeringa. Introduzca la aguja longitudinalmente por va intradrmica (el bisel debe verse a travs de la piel). Fije la jeringa con el pulgar de la mano contraria colocndolo en el pabelln de la aguja e introduzca la vacuna lentamente. Debe formarse una ppula de aspecto parecido a la cscara de la naranja. Retire firmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja, lo que impedir que se salga la vacuna. No d masaje en el sitio de la aplicacin.

A las diez semanas

A las catorce semanas

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Eventos temporalmente asociados a la vacunacin (ETAV) con BCGLos ETAV causados por la vacuna BCG han sido motivo de reporte desde hace mucho tiempo en la mayora de los pases donde se aplica. Un estudio publicado por Lotte y cols. en 1984, reuni ms de 1 000 publicaciones; desde entonces, la nica contraindicacin est relacionada con la infeccin por el VIH. Adems de las reacciones locales referidas anteriormente, puede presentarse linfadenitis entre 1 a 6% de los vacunados, usualmente en el curso de las siguientes semanas o seis meses posteriores a la vacunacin; sucede con ms frecuencia en quienes reciben la vacuna por va subcutnea en vez de intradrmica. Tanto la linfadenitis supurada como la no supurada se autolimitan y no requieren de tratamiento antituberculosis ni procedimiento quirrgico. En la linfadenitis regional, si las adenopatas miden 3 cm o ms y han persistido por ms de 6 meses sin involucin, deben ser valoradas por el especialista, quien decidir el tratamiento mdico o quirrgico ms adecuado.

Graves: TB diseminada (BCGosis), un caso por cada milln de dosis aplicadas. Estos casos deben ser referidos al especialista para abordaje de inmunodeficiencia y tratamiento de la enfermedad sistmica. Osteitis/osteomielitis. Meningitis tuberculosa (vanse cuadros 4.2 y 4.3).

Cuadro 4.2

Riesgo estimado de ETAV por grupos de edad

Incidencia por un milln de dosis aplicadas TipoAbsceso local o adenopata regional Lesiones msculo esquelticas Adenopatas mltiples Lesiones diseminadas fatales

Menor de un ao387 0.39-0.89 0.31-0.39 0.19-1.56

1 a 20 aos25 0.06 0.36 0.06-0.72

Fuente: Manual de procedimientos tcnicos de los eventos temporalmente asociados a la vacunacin, SSA, 2003.

Cuadro 4.3

ETAV esperados por BCG

EventoMcula Induracin Costra Abscesos Linfadenitis supurativa BCGosis A las diez semanas

Intervalo-presentacin48 h Un mes 6 a 12 semanas 48 h 2 a 6 meses 1 a 12 meses

Frecuencia en dosis1 a 10% 1 a 10% 80% 5/100,000 100/1,000/1,000,000 2/1,000,000

Fuente: Manual de procedimientos tcnicos de los eventos temporalmente asociados a la vacunacin, SSA, 2003.

Complicaciones ms frecuentes de la vacunacinNo graves: Linfadenitis regional (habitualmente conocido como BCGitis). Trtese con isoniazida. Abscesos cutneos (se deben drenar completamente). Ostetis (trtese como tuberculosis sea). Adenitis mltiples (slo requiere de vigilancia).

Indicaciones Nios desde recin nacidos de ms de 2 kg de peso y hasta los 14 aos de edad. Es preferible aplicarla antes de los dos meses de edad.

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Contraindicaciones Recin nacidos menores de 2 kg; una vez que alcancen dicho peso se debenvacunar. Infectados con el VIH con cuadro clnico de SIDA y otros estados de inmunodepresin primaria y secundaria. Antes de vacunar a los recin nacidos, cuyas madres estn infectadas por el VIH, deben ser evaluados a la brevedad posible por el mdico especialista. Enfermedades virales exantemticas (varicela, sarampin y rubola) o tos ferina, durante su fase aguda y la de convalecencia; debe vacunarse 3 meses posterior al evento. En padecimientos febriles agudos con temperatura mayor de 38.5 C. Mujeres embarazadas. Lesiones cutneas y quemaduras en el sitio de aplicacin; si ste es el caso, se aplica en otro sitio sano. Dermatitis atpica grave. Personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulina intravenosa, postergar cuando menos tres meses para ser vacunadas.

Estudio de contactosEl estudio de contactos es el mtodo ms prctico de deteccin de nuevos casos, especialmente en nios. La mayora de las veces la primo infeccin en la infancia se diagnstica al encontrar imgenes radiolgicas en el examen de contactos de enfermos con tuberculosis activa. Esto obliga a que siempre que se diagnostique tuberculosis pulmonar en un adulto, ser necesario revisar a todos los nios que hayan estado en contacto directo con caso ndice. El objetivo de los estudios de contacto se puede expresar en tres puntos: 1) prevenir la infeccin y enfermedad en los contactos para evitar nuevos casos de tuberculosis; 2) reconstruir la cadena de trasmisin para identificar el caso ndice, y 3) detectar nuevos casos de enfermedad. El primer contacto del paciente con tuberculosis se presenta en ms del 90% en la consulta mdica de primer nivel, la cual tiene un papel fundamental en la deteccin precoz de los casos y, por ende, es el detonante de la interrupcin oportuna de la cadena de transmisin para evitar casos nuevos. Siempre que se diagnostique tuberculosis en un nio, es imprescindible investigar en el medio intrafamiliar o de cualquier contacto ntimo (prcticamente son aquellos que duermen o comen bajo el mismo techo o que pasan ms de seis horas al da en contacto con el enfermo) la existencia de un caso bacilfero adulto todava no diagnosticado. Se puede inferir desde aquel contacto cercano con tos productiva de ms de dos semanas de duracin, astenia o febrcula nocturna, y la sospecha debe apoyarse adems en la exploracin clnica. Aunque no exista una fuente de contagio clara, se deben agotar todos los recursos posibles para identificarla. El estudio de contactos debe realizarse en cuanto se diagnostica el caso, debindose registrar el nombre, la edad y el estado clnico de cada uno. Posteriormente, se lleva a cabo una lista de cotejo de todo el proceso, desde el plan de la visita, la entrevista, examen clnico, radiolgico, bacteriolgico y PPD y, segn resultados, actuar y dar seguimiento de las recomendaciones. Se debe aplicar PPD a los contactos menores de 18 aos, radiografa de trax PA y lateral en todas las edades y, si hay sntomas respiratorios, al menos dos baciloscopias. Para establecer la estrategia del estudio de contactos hay que tener presente que no todos los contactos estn expuestos al mismo riesgo de infectarse. El riesgo de infeccin depende de caractersticas del foco, grado de exposicin y susceptibilidad de las personas expuestas. Caractersticas del foco (o caso ndice) El enfermo con baciloscopia de esputo positiva es el principal trasmisor de la enfermedad. El enfermo con baciloscopia negativa pero con cultivo positivo de esputo, de aspirado bronquial o de jugo gstrico, puede expulsar micobacterias El estudio de contacto es ms que slo interrogar al paciente o sus familiares, incluye exploracin fsica y cuando est indicado PPD, RX de torax y baciloscopia.

Antes de vacunar a los recin nacidos, cuyas madres estn infectadas por VIH, deben ser evaluados a la brevedad posible por el mdico especialista.

Todo caso de tuberculosis peditrica deber considerarse asociado epidemIolgicamente a un enfermo bacilfero.

4.3 Vigilancia epidemiolgicaNotificacinLa notificacin de los casos de tuberculosis menngea es obligatoria e inmediata por cualquier medio (telfono, fax, etc.) y cuando se trate de otra localizacin debe realizarse semanalmente (SUIVE-1-2004). La notificacin debe incluir estudio epidemiolgico de caso (SUAVE-2-2004); registrar el caso en la Plataforma nica, mdulo tuberculosis. Del total de casos notificados, 70% corresponde a la Secretara de Salud, le sigue el IMSS con 20%, seguido del ISSSTE y otras instituciones con 5%, respectivamente (figura 4.3). Se esperara que la cantidad de casos notificados fuera proporcional a la poblacin cubierta por cada una de las instituciones; sin embargo, eso no se observa, lo que invita a pensar que existe un subregistro tanto de acciones preventivas como de notificacin.Figura 4.3 Proporcin de casos de TB reportados por institucin Poblacin menores de 19 aos Mxico, 2003 - 2009Otras 8.923 ISSSTE 2.4% IMSS 19.53% SSA 29.12%

En el estudio de caso deber participar, adems del mdico responsable del paciente, el epidemilogo jurisdiccional y, el directivo de la unidad de salud, deber estar enterado.

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por va area, por lo que se les considera potencialmente contagioso, aunque se le atribuye una menor capacidad de infectar a las personas de su entorno. En las tuberculosis respiratorias que no presenten baciloscopia ni cultivo de esputo positivo, se debe valorar la posibilidad de que en algn momento hayan podido expulsar el bacilo tuberculoso por va area, si bien su capacidad contagiante es pequea. Grado de exposicin Cuanto ms tiempo haya estado una persona expuesta al foco, mayor ser el riesgo de infeccin, sobre todo en convivencias estrechas (ambientes cerrados y poco ventilados). De forma operativa y ajustndonos a la estructura del pas, tendremos igualmente tres niveles o crculos de exposicin. Primer nivel: convivientes habituales del paciente tuberculoso (contacto ntimo durante ms de seis horas al da). Suele tratarse de familiares, pero conviene tener en cuenta otros mbitos (laboral, social, etc.); es importante diferenciarlos (por su mayor exposicin) de los contactos llamndolos convivientes. Segundo nivel: contacto frecuente, esto es, personas que mantienen un trato de varias horas al da (menos de seis horas al da) en ambientes cerrados (se trata generalmente de relaciones sociales, escolares y laborales). Tercer nivel: contacto ocasional con un enfermo bacilfero. Este grado de contacto no es motivo suficiente para incluir a alguien en la primera fase de un estudio de contactos. Susceptibilidad de las personas expuestas Presentan mayor susceptibilidad de ser infectados los siguientes grupos de personas: nios en los primeros aos de vida, ancianos, mujeres embarazadas y aquellas personas que presentan malnutricin, alcoholismo, diabetes, EPOC, disminucin de la inmunidad celular (infeccin por el VIH), insuficiencia renal crnica, infecciones vricas, neoplasias, etctera. La TB latente es la forma ms frecuente de infeccin tuberculosa, representa 90% de los casos y se considera el origen de la mayora de los casos activos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar del adulto; por tanto, las intervenciones de prevencin que un sistema de salud pretenda establecer para controlar la tuberculosis, deben estar dirigidas a la deteccin oportuna de sujetos con factores de riesgo y un tratamiento adecuado. Los grupos de riesgo a quienes debe hacerse la prueba de PPD son: 1) los contactos de pacientes bacilferos; 2) pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria (desnutricin, diabetes, VIH/SIDA, hematolgicos y oncolgicos, personas con terapia inmunosupresora); 3) personas con frmacodependencia, y 4) personas en hacinamiento (Gua prctica para la atencin de la tuberculosis en nios nias y adolescentes, 2007).

En Mxico, como en todo el mundo, la notificacin de casos de tuberculosis es obligatoria. Debe hacerse semanalmente por va telefnica, fax, correo, etc. La tuberculosis menngea en menores de 5 aos es un indicador de la eficiencia de los programas para el control de la tuberculosis, por ello es de notificacin inmediata. Se ha demostrado que atrs de cada caso de tb infantil hay al menos un adulto bacilfero. El estudio de contactos es obligatorio y cada caso de adulto o peditrico deber acompaarse del estudio epidemiolgico correspondiente, para llevar a cabo las intervenciones dirigidas a la prevencin de nuevos casos (SUIVE, 2004; Plataforma nica de Informacin, mdulo Tuberculosis). El producto esperado de la investigacin del entorno clnico-epidemiolgico de un caso de tuberculosis en nios, adems de la localizacin de la fuente de contagio, sera el establecimiento de otras acciones profilcticas, como la deteccin de nios sin BCG, quimioprofilaxis en quien lo requiera e inicio de tratamiento oportuno en los casos diagnosticados (figura 4.4). En caso de que en el primer escrutinio no se identifique la fuente de contagio, el estudio epidemiolgico deber repetirse a los 3 y 6 meses.

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Captulo IV

Prevencin y control

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Figura 4.4

Diagrama de flujo de primoinfeccin y quimioprofilaxis en menores

Captulo V

Es contacto de un enfermo

Tuberculosis latenteMenor de 5 aos Mayor de 5 aos Despus del primer encuentro con M. tuberculosis, los nios inmunocompetentes logran detener el proceso infeccioso en 90 a 95% de los casos; sin embargo, algunos bacilos pueden permanecer en estado de latencia en el interior de los macrfagos en ganglios linfticos; as, el nio permanece infectado pero no enfermo de tuberculosis, pero como ha desarrollado una respuesta inmunolgica especfica, es capaz de reaccionar positivamente al PPD. Esta situacin se conoce como tuberculosis latente (TBL), y puede reactivarse en cualquier momento de la vida si las condiciones de uno o ms de los elementos de la trada ecolgica (agente, hospedero y ambiente) son favorables para la enfermedad. La tuberculosis latente es la condicin de la persona ya infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD sin presentar signos y sntomas ni datos radiolgicos compatibles con enfermedad activa.

Sintomtico?

Sano

Si

Sano

SiQuimioprofilaxis:isoniazida

SiIsoniazida 6 meses Vigilancia por 2 aos

Slo en 5-10% de los nios la infeccin progresa a enfermedad; se estima que por cada enfermo de tuberculosis existen de 10 a 15 personas con tuberculosis latente.

por 6 meses y BCG

5.1 DefinicinLa TBL es una condicin en la que la persona infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD, no presenta signos y sntomas ni datos radiolgicos compatibles con enfermedad activa.

Es tuberculosis?

Sigue sano?

No

Si

No

Sigue sano?

5.2 TrascendenciaLa TBL es la forma ms frecuente de la infeccin con M. tuberculosis, representa 90% de los infectados y es el origen de la mayora de los casos activos de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar del adulto. Por lo anterior, la deteccin oportuna de la TBL en sujetos con factores de riesgo y su manejo adecuado son prioridades para cualquier sistema de salud que pretenda controlar la enfermedad.

TAES y estudio de contactos

Si

Si

5.3 Diagnstico

Alta48Captulo IV

Aunque la TBL es frecuente en Mxico, los grupos especialmente vulnerables y candidatos a escrutinio con PPD son: 1) los contactos de pacientes bacilferos; 2) pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria (desnutricin, insuficiencia renal crnica,

Tuberculosis latente

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transplantes, diabetes, virus de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA, padecimientos hemato-oncolgicos, uso prolongado de esteroides o terapia inmunosupresora); 3) drogodependencia; 4) hacinamiento; 5) recluidos en prisiones; 6) nios en albergues, y 7) nios en condicin de calle. En todos ellos debe realizar revisin clnica y radiografa de trax posteroanterior y lateral; si el resultado es compatible con tuberculosis activa, se debern realizar estudios baciloscpicos en diferentes muestras (vase el captulo 8) e iniciar tratamiento (captulo 9) y notificar (captulo 4). El tratamiento de TBL en estos grupos se instaura a partir de una induracin de PPD de 5 mm o ms.

Cuadro 5.1

Esquemas recomendados para tratamiento de TB latente

EventoRecomendado isoniazida: Ingesta estrictamente supervisada y puede usarse simultneamente con antirretrovirales Rgimen alterno rifampicina, particularmente en contactos de pacientes con tuberculosis resistente a isoniazida

RgimenDiariamente

Dosis5 a 10 mg/Kg/da Dosis mxima: 300 mg/da 10-20 mg/Kg/da

Duracin *VIH (+) *VIH (-)

Por 6 meses

Diariamente

Por 6 meses

Modificado de American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. *Prescripcin exclusiva por el especialista.

5.4 Recomendaciones previas al manejo de tuberculosis latente Descartar enfermedad activa por M. tuberculosis. Identificar el caso ndice. Informar a la familia de la importancia de iniciar el esquema y las consecuenciasnegativas en caso de incumplir las indicaciones.

5.5 Medidas teraputicas Ante un nio con TBL y sin factores de riesgo slo se requiere vigilancia y controlcada 3 meses. Para prevenir enfermedad activa en nios con TBL y factores de riesgo, se administra isoniazida 10 mg/Kg/da, con una dosis mxima de 300 mg al da, durante 6 meses y en condiciones estrictamente supervisadas. Los nios con TBL y contacto de pacientes sospechosos de ser multifrmacorresistentes (MFR) se deben referir al especialista (cuadro 5.1).

5.6 Recomendaciones durante el manejo de tuberculosis latente Llevar a cabo el tratamiento estrictamente supervisado. Reiniciar la administracin de isoniazida si se suspendi antes de 6 meses. En caso de haber omitido la dosis de un da, no debe ser compensada en la dosisdel da siguiente. Deber de vigilarse alimentacin adecuada y suplementar con vitamina B6 para evitar neuritis perifrica en malnutridos, embarazadas y alcohlicos. Realizar determinacin de enzimas hepticas el primer y tercer mes de tratamiento en aquellos pacientes que tengan factores de riesgo de hepatotoxicidad.

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Captulo V

Tuberculosis latente

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Captulo VI

Formas clnicas6.1 Tuberculosis pulmonarLa tuberculosis en nios tiene menor incidencia que en el adulto, es insidiosa, con datos clnicos inespecficos y baja probabilidad de recuperar el bacilo, por lo cual el diagnstico resulta difcil, porque simula diferentes enfermedades. La tuberculosis primaria es ms frecuente que la reinfeccin, es una enfermedad sistmica cuya principal expresin clnica es la pulmonar. En general, durante los primeros cinco aos de vida, el nio con tuberculosis es paucibacilar, por lo que no es trasmisor de la enfermedad; conforme aumenta la edad puede ser bacilfero e integrarse a la cadena de transmisin. Patogenia. La historia natural de la tuberculosis pulmonar se inicia con la primoinfeccin tuberculosa, que puede conducir a un cuadro agudo con o sin expresin extrapulmonar o bien a un estado de tuberculosis latente. El progreso de la infeccin es limitado por la induccin de inmunidad adaptativa mediada por respuesta celular (dependiente de linfocitos T), y requiere de algn factor endgeno o exgeno que altere los mecanismos de defensa que favorezca la multiplicacin bacilar y la aparicin de la enfermedad. Por lo anterior, la infeccin en la mayora de los nios es latente, misma que puede evolucionar a enfermedad en cualquier momento de su vida, si las condiciones ambientales y del hospedero lo permiten (vase el captulo de primoinfeccin). Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones ms frecuentes son fiebre o febrcula, habitualmente vespertina y por ms de dos semanas, escalofros, tos crnica (que es ms comn en el preescolar y escolar), pobre o ninguna ganancia ponderal o prdida de peso, anorexia o hiporexia y, con menos frecuencia, apata, cuadros diarreicos de repeticin, astenia y adinamia. En los lactantes se puede manifestar como dificultad respiratoria, tos, sibilancias recurrentes y en ocasiones sndrome coqueluchoide. Cualquier esquema de quimioprofilaxis No est indicado en nios con evidencia clnica, radiogrfica o ambas de tuberculosis activa.

Formas clnicas

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En mayores de 10 aos el cuadro clnico es similar al adulto, con fiebre vespertina, tos, expectoracin hemoptoca y, en ocasiones, hemoptisis. Los hallazgos en la exploracin fsica son variables de acuerdo a la edad y tiempo de evolucin de la enfermedad. Al inicio, los signos pulmonares pueden pasar inadvertidos, luego se pueden encontrar estertores, sibilancias localizadas o ambos, secundarios a compresin intrnseca o extrnseca del bronquio, o bien disminucin del murmullo vesicular. Tuberculosis endobronquial. El crecimiento ganglionar mediastinal o hiliar origina compresin extrnseca de la pared bronquial que la puede erosionar y es causa de edema, hiperemia y ulceracin de la mucosa con formacin de tejido de granulacin. Al obstruirse parcial o totalmente la luz bronquial se produce atelectasia del segmento pulmonar afectado, neumona o un trayecto fistuloso, el cual explica la presencia de caseum endobronquial y la diseminacin broncgena. Tambin puede haber disfona y estridor. Neumona tuberculosa. Se manifiesta al final del periodo de incubacin y se acompaa habitualmente de pocos sntomas. Es indistinguible de otras neumonas de evolucin trpida o lenta resolucin y es ms comn que se manifieste como inflamacin persistente de los lbulos afectados. Hallazgos radiolgicos de la tuberculosis pulmonar. En general, los cambios no son patognomnicos y es poco frecuente observar cavernas o fibrosis. Las calcificaciones pueden observarse en parnquima, ganglios linfticos, pleura y su presencia es altamente sugestiva de tuberculosis activa (cuadro 6.1 y figura 6.1).

Figura 6.1

Carta de Anlisis del Proceso de Atencin de TB PULMONAR En Nios

InsumosDifusin de informacin relacionada a tuberculosis

Actividades El familiar solicita atencin Explora al paciente e interroga a familiar

Responsable

Resultados Esperados

Promotor La familia identifica comunitario la fiebre, tos crnica, prdida de peso, cuadros diarreicos de Mdico de repeticin, hiporexia primer nivel o apata y astenia Personal calificado atiende al paciente e indaga contacto con pacientes de Tuberculosis

Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio Rx de Trax PPD

Fiebre y tos de 2 semanas , escalofros, pobre ganancia o prdida de peso, hiporexia, apata, cuadros diarreicos de repeticin y astenia?

NoControl nio sano

Si NoConvivencia con un caso bacilfero PPD + con o sin BCG Baciloscopia +,?

Promotor comunitario Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir

Posible diagnstico

SiDx de TB pulmonar e inicia TAES

Mdico de Curacin primer nivel ALTA

SiHoja de referencia Estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral

Curacin?

NoEnvo a especialista Aislado por cultivo, PCR positiva, histopatologa compatibles, Rx de trax PA y lateral con imagen de sndrome del lbulo medio, ensanchamiento mediastinal o miliar Buscar: coccidiodiomicosis, histoplasmosis, otras micobacteriosis, etc.

Cuadro 6.1

Imgenes radiolgicas por localizacin

Localizaciones anatmicasGanglios linfticos Parnquima Vas areas Pleura Vasos sanguneos

Imgenes radiolgicas esperadasEnsanchamiento mediastinal o hilio reforzado Neumona, atelectasia (mas frecuente en lbulo medio) caverna, fibrosis Sobredistencin generalizada o localizada, bronquiectasias, neumotrax Derrame, paquipleuritis Infiltrado miliar (granos de mijo)

PFH, TPT, TP, tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS Resultado de biopsia Reactivos: PPD, coccidioidina, histopalsmina

Responsable Resultado de biopsia, de patologa BAAR, y cultivo laboratorio Diagnstico y contrarreferencia al primer nivel Curacin

SiEs TBP?

Mdico especialista Mdico especialista

NoTratamiento especfico seguimiento

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Captulo VI

Formas clnicas

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6.2 Tuberculosis miliarPatogenia. Es una enfermedad generalizada con diseminacin linfohematgena (infiltrado micro y macronodular) con formacin de granulomas mltiples. Se trata de una expresin de la tuberculosis primaria y habitualmente se desarrolla en los primeros seis meses de iniciada la infeccin. Manifestaciones clnicas. El inicio de la TB miliar habitualmente es subagudo, puede haber fiebre elevada en general de tipo recurrente. La ocupacin alveolo capilar puede desarrollar necrosis. La imagen radiolgica observada es infiltracin heterognea bilateral diseminada macro y micronodular (tpicamente granos de mijo), derrame pleural, afectacin del lbulo medio y apical; con relativa frecuencia los sntomas respiratorios pueden o no estar presentes. En algunos casos hay adenomegalias (cervicales e inguinales), esplenomegalia, hepatomegalia o afeccin del Sistema Nervioso Central (SNC). En los casos no tratados la mortalidad es casi de 100% y puede presentarse al cabo de 4 a 12 semanas, generalmente a causa de meningitis tuberculosa. En los casos con tratamiento oportuno, la temperatura suele normalizarse entre 10 a 14 das. Las lesiones observadas radiolgicamente mejoran entre 5 a 10 semanas y desaparecen entre 3 y 6 meses despus (vanse imgenes radiolgicas).

El paciente tiene poco riesgo de transmitir la enfermedad por va area; sin embargo, debe buscarse el microorganismo en las muestras de jugo gstrico y aspirado bronquial y otros especimenes de acuerdo al caso.

6.3 Tuberculosis ganglionar (TBG)Tambin llamada linfadenopata tuberculosa, la tuberculosis ganglionar es la ms frecuente y representa aproximadamente 50% de las formas extrapulmonares. Rara vez se presentan sntomas de enfermedad sistmica, la prueba de PPD es mayor de 10 mm de induracin en 30 a 70% de los casos. La linfadenitis por micobacterias no tuberculosis generalmente afecta un solo ganglio, rara vez tienen compromiso pulmonar y la prueba de PPD por lo general es no reactor (figura 6.2). Patogenia. Vase captulo de mecanismos inmunolgicos y patognesis de la tuberculosis. Manifestaciones clnicas. El aumento de tamao en los ganglios linfticos es habitualmente paulatino e indoloro, de evolucin generalmente crnica de semanas o meses. Las cadenas ganglionares cervicales son por lo comn las ms afectadas (ms del 90%), seguidas de las axilares, inguinales y supraclaviculares. El compromiso puede ser uni o bilateral, afectando a grupos cercanos o distantes. Los casos se clasifican en tres etapas, dependiendo del estadio de evolucin: Etapa 1. Corresponde al momento que los ganglios han aumentado de tamao. Existe un gran ganglio linftico y varios pequeos en la proximidad. La piel no est comprometida y el ganglio se palpa firme y no adherido a planos profundos. Etapa 2. Los ganglios estn adheridos entre s y la piel se ha fijado a ellos, con cambios en la coloracin a eritematosa-violcea, stos se ablandan formando abscesos que se caracterizan por ser fros, fluctuantes, poco dolorosos a la palpacin y pueden fistulizar a piel (escrfulas). Etapa 3. Los ganglios linfticos pueden permanecer aumentados de tamao, firmes e involucionar espontneamente o evolucionar hacia absceso. En el paciente con alguna inmunodeficiencia puede eventualmente evolucionar a formas sistmicas graves. La tuberculosis en nios es un fiel indicador de la convivencia intra o extradomiciliaria con un adulto con enfermedad activa.

Imagen radiogrfica de la cuarta semana de tratamiento antituberculosis con franca mejora

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Captulo VI

Formas clnicas

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Figura 6.2

Carta de Anlisis del Proceso de Atencin de TB GANGLIONAR en Nios

InsumosDifusin de informacin relacionada a tuberculosis Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio Rx de trax

Actividades El familiar solicita atencin

Responsable

Resultados Esperados

Promotor La familia identifica comunitario la perdida de peso, fiebre y crecimiento ganglionar Mdico de El paciente es primer nivel atendido por personal calificado

Explora al paciente e interroga a familiar

Tuberculosis ganglionar en menor de cinco aos

Hay tumoracin cervical fija, no dolorosa ( > de 2 semanas, > de 2 cm) con o sin fiebre, con o sin fstula?

No

Informacin a Mdico de familiares del posible primer nivel diagnstico y plan a seguir Envo a segundo nivel de atencin

Hoja de referencia Estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral PPD PFH, TPT, TP, tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS. Resultado de biopsiaTuberculosis ganglionar en mayor de cinco aos

SiValoracin por especialista

Control nio sano Mdico Especialista de segundo o tercer nivel Posible diagnstico

Biopsia ganglionar histopatolgicamente compatible?

Responsable Resultado de biopsia, de patologa BAAR y cultivo Laboratorio Mdico especialista Contrarreferencia al primer nivel

No

Si

Dx de TB ganglionar

Diagnstico. Es por histopatologa y la biopsia del ganglio debe ser excisional. Las biopsias de ganglio pueden ser positivas a la tincin de Ziehl Neelsen en 25 a 30%, y los cultivos para M. tuberculosis se reportan positivos en 50%. En los menores de 5 aos de edad son ms comunes las micobacterias ambientales, mientras que en los mayores predomina el complejo tuberculosis. El cultivo de las biopsias es obligatorio.

TAESReactivos PPD Coccidioidina, histopalsmina, PPD.

Mdico de Curacin primer nivel Mdico especialista Diagnstico

Buscar : Coccidiodiomicosis, histoplasmosis otras micobacteriosis, oncolgicos etc.

Tratamiento especfico seguimiento

Mdico especialista

Curacin

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Captulo VI

Prevencin y control

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6.4 Tuberculosis del Sistema Nervioso Central (meningitis)La meningitis tuberculosa es la invasin del SNC, generalmente por diseminacin linfohematgena. Puede presentarse a cualquier edad; sin embargo, es ms frecuente en preescolares. Representa una de las formas ms graves debido a su elevada mortalidad y secuelas neurolgicas. Patogenia. M. tuberculosis se disemina al cerebro mediante tubrculos que se localizan en la regin subependimaria y en la superficie de la corteza cerebral. Cuando los tubrculos se rompen, hay liberacin de M. tuberculosis y antgenos que originan meningitis, hay produccin de exudado y fibrosis que resulta en hidrocefalia por bloqueo de las cisternas interpeduncular y agujeros de Luschka y Magendie. La extensin del exudado al piso del 3er ventrculo, regin subtalmica, quiasma ptico y mdula espinal, ocasiona paresia de los pares craneales, con afectacin principalmente de los nervios III, IV, VI y VII. Se presenta vasculitis de pequeas y grandes arterias que origina lesiones isqumicas o trombticas en tallo cerebral y cerebro, evolucionando a infarto o necrosis. Los mecanismos de inmunidad desempean un papel importante en la fisiopatologa de la infeccin del SNC, sobre todo en nios menores de 5 aos que no recibieron BCG, puesto que tienen un nmero importante de clulas CD-4, linfocitos T y macrfagos no activados vrgenes, lo que facilita que el M. tuberculosis se instale y se desarrolle la infeccin. Adems existen evidencias de que los mediadores, como las citocinas liberadas por el macrfago TNF-alfa, INF-gamma, IL-10 e IL-12, que son parte de la respuesta inflamatoria, tienen una actividad prolongada y amplificada durante el proceso infeccioso, lo que incrementa el dao al SNC. Manifestaciones clnicas. En el cuadro 6.2 se describen tres estadios:Cuadro 6.2 Manifestaciones clnicas segn estadio

Los principales signos y sntomas descritos son: fiebre (97%), letargo (73%), vmito (51-73%), apata (50%), anorexia (27%), rigidez de nuca (27%), irritabilidad (25%), tos (23%), prdida de peso (23%), cefalea (20%), convulsiones (9-47%). La hidrocefalia usualmente es de tipo comunicante, se presenta en 38 a 100% y se asocia a una mala evolucin. Diagnstico. En pacientes con antecedente de contacto con un enfermo de tuberculosis, es obligado investigar TBM cuando exista fiebre de ms de siete das, vmitos, irritabilidad, cefalea, alteraciones del estado de alerta, como somnolencia, afeccin de pares craneales (anisocoria, diplopia, estrabismo). Diagnstico diferencial. Encefalopatas, tumores, abscesos y meningitis modificada por antimicrobianos. La radiografa de trax es til para apoyar el diagnstico de TBM, ya que es anormal hasta en 70% de los casos. En todos los casos debe realizarse puncin lumbar para citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR), excepto cuando existan datos de hipertensin intracraneal. El LCR es habitualmente de aspecto turbio o xantocrmico; y rara vez agua de roca. Las protenas se encuentran elevadas al igual que las clulas (50 a 500/mm3 con predominio de mononucleares, sin embargo puede haber polimorfonucleares, y la glucosa generalmente es menor de 40mg/dl (simultneamente deber solicitarse glucosa srica). Todas las muestras de LCR deben enviarse para cultivo de bacterias habituales y hongos, adems de tincin de Ziehl Neelsen y aislamiento de micobacterias. Se debe tambin realizar BAAR y cultivo del lquido obtenido por lavado gstrico, expectoracin o ambos, en serie de 3, adems de biometra hemtica y electrolitos sricos. Al ingreso en todos lo pacientes se debe realizar tomografa axial computarizada contrastada de crneo (TACC) con la finalidad de detectar hidrocefalia con o sin aracnoiditis basal (vanse imgenes de tomografa). La radiografa de crneo es inespecfica. El estudio epidemiolgico est obligado para determinar la fuente de infeccin e interrumpir la transmisin.

La radiografa de trax es til para apoyar el diagnstico de tuberculosis menngea, ya que es anormal hasta en 70% de los casos.

Primer estadio Segundo estadio

Imgenes radiolgicas esperadas Es inespecfico, puede haber irritabilidad, anorexia, vmito, astenia y fiebre de ms de una semana de duracin. Ausencia de signos neurolgicos, consciente. Puede haber sntomas menngeos.Hay datos enceflicos como somnolencia alternando con irritabilidad, confusin, cefalea, vmitos, signos menngeos, rigidez de nuca, Kerning, Brudzinsky y reflejos osteotendinosos aumentados, puede haber afeccin de pares craneales (principalmente los oculomotores lll, IV, VI y Vll facial ), crisis convulsivas focales o generalizadas y fiebre elevada. Datos de hipertensin intracreneana. Se caracteriza por alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llegar el paciente en coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensin endocraneana grave como pulso y respiraciones irregulares, hipertensin arterial, ocasionalmente se observa papiledema.

Tercero estadio

La observacin del bacilo mediante la tincin de Ziehl-Neelsen o cultivo del lquido cefalorraqudeo, lavado gstrico o expectoracin slo es posible en 30% de los casos, por lo que el diagnstico se establece considerando el antecedente de contacto, datos clnicos, PPD y estudios paraclnicos.

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Captulo VI

Formas clnicas

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Tratamiento. La hidrocefalia requiere en forma urgente la derivacin del ventrculo-peritoneal para mejorar la visin y disminuir o evitar el dficit neurolgico. Uso de Corticoesteroides por 6 semanas. Dexametasona a dosis de 0.25 mg/kg/ dosis cada 8 horas durante la fase aguda (2 semanas); continuar

guía pedíatrica 2011

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