guia metodologica ee documento para consulta

7/23/2019 Guia Metodologica EE Documento Para Consulta

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Departamento de Economa de la Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Ministerio de Salud de Chile

GUIA METODOLOGICA PARA LA EVALUACIN ECONMICA DE

INTERVENCIONES EN SALUD EN CHILE

Informe preparado por los siguientes profesionales del DESAL:

Marianela Castillo Riquelme

Carla Castillo Laborde

Mnica Aravena Pastn

Sergio Loayza Saldivia

Versin para consulta- Diciembre 2011


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Financiamiento:

Este trabajo ha sido financiado enteramente por el Ministerio de Salud de Chile a travs de la

contratacin de los autores de este documento y la financiacin de un taller de consulta realizado en

agosto 2011. Los recursos fueron canalizados a travs del Departamento de Economa de la Salud de laDivisin de Planificacin Sanitaria de la Subsecretara de Salud Pblica.

Declaracin de conflictos de inters:

Marianela Castillo Riquelme es economista en salud y se desempea desde el 2009 como asesora en el

Departamento de Economa de la Salud de la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL. Realiza

adems, actividades de docencia en evaluacin econmica, incluyendo participaciones como docente

en talleres de frmaco-economa financiados por la industria farmacutica.

Carla Castillo Laborde es economista y se desempea desde Septiembre de 2005 como investigadora

del Departamento de Economa de la Salud de la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL. Realiza

adems, actividades de docencia en economa y economa de la salud en universidades, incluyendo

participaciones como docente en talleres de frmaco-economa financiados por la industria

farmacutica.

Mnica Aravena Pastn es enfermera y se desempea desde Septiembre de 2008, como profesional del

Departamento de Economa de la Salud de la Divisin de Planificacin Sanitaria de la Subsecretara

de Salud Pblica del MINSAL. Ha participado en calidad de asistente en talleres de frmaco-economa

financiados por la industria farmacutica.

Sergio Loayza Saldivia, es mdico especialista en salud pblica y desde el ao 2008 participa en el

Ministerio de Salud como asesor en diferentes departamentos de ambas subsecretaras, colaborando

desde el 2010 con el Departamento de Economa de la Salud de la Subsecretara de Salud Pblica.

Realiza adems, actividades de docencia en salud pblica, metodologa de la investigacin y

administracin de salud en la Universidad Diego Portales.

Ninguno de los autores ha sido consultor para la industria farmacutica en materia de anlisis de costo

efectividad u otras evaluaciones econmicas.


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INDICE

1. LISTADO DE ABREVIACIONES.....................................................................................52. INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES...........................................................................63. OBJETIVOS Y ALCANCE DE LA GUIA ......................................................................104. PRESENTACIN DE LAS RECOMENDACIONES ESPECFICAS............................12

4.1. Formulacin de la pregunta de investigacin............................................................154.2. Seleccin de las alternativas ......................................................................................154.3. Poblacin objetivo .....................................................................................................164.4. Horizonte temporal ....................................................................................................164.5. Perspectiva de una evaluacin econmica ................................................................174.6. Efectividad y Eficacia................................................................................................204.7. Efectos o Outcomes ...................................................................................................234.8. Costos en evaluaciones econmicas ..........................................................................264.9. Modelos matemticos................................................................................................304.10. Reglas de decisin y presentacin de Resultados..................................................324.11. Tasa de descuento..................................................................................................354.12. Incertidumbre.........................................................................................................374.13. Discusin de los resultados ...................................................................................404.14. Presentacin del estudio ........................................................................................424.15. Resumen caso de referencia y anlisis de sensibilidad recomendado ...................45

5. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA DE INTERVENCIONES DEPROMOCIN Y PREVENCION.............................................................................................476. REFLEXIONES FINALES...............................................................................................497. REFERENCIAS ................................................................................................................528. PRESENTACION DE ANEXOS (en documento separado) ............................................56


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1. LISTADO DE ABREVIACIONES

ACB : Anlisis de Costo Beneficio

ACE : Anlisis de Costo EfectividadACU : Anlisis de Costo Utilidad

ASD : Anlisis de Sensibilidad Determinstico

ASP : Anlisis de Sensibilidad Probabilstico

AVAC : Aos de vida ajustados por calidad

AVAD : Aos de vida ajustados por discapacidad

CENABAST : Central Nacional de Abastecimiento

DALY : Disability- Adjusted Life Years

DESAL : Departamento de Economa de la SaludECA : Ensayos clnicos aleatorizados

EE : Evaluacin econmica

EEUU : Estados Unidos de Amrica

EQ-5D : Euro Qol Encuesta europea de 5 dimensiones

FONASA : Fondo Nacional de Salud

GES : Garantas Explcitas en Salud

ICER : Incremental Cost-Effectiveness Ratio

ISAPRE : Institucin de Salud Previsional

ISP : Instituto de Salud Pblica

MAI : Modalidad de atencin institucional (FONASA)

MIDEPLAN :Ministerio de Planificacin Nacional (Actual Ministerio deDesarrollo Social)

MINSAL : Ministerio de Salud de Chile

MLE : Modalidad libre eleccin (FONASA)

NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence

OMS : Organizacin Mundial de la Salud

OPS : Organizacin Panamericana de la SaludPGS : Plan General de Salud

PIB : Producto Interno Bruto

QALY : Quality-Adjusted Life Years

WHO : World Health Organization


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2. INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES

La evaluacin econmica (EE) de tecnologas o intervenciones sanitarias se ha idoposicionando en los procesos de toma de decisin en salud como una necesidad. Esto ha

permitido mejorar y complementar la informacin existente para los tomadores de decisin en

salud. As, en muchos pases, la EE se ha constituido en la cuarta barrera a la incorporacin o

financiamiento de prestaciones y medicamentos, luego de la seguridad, la eficacia y la calidad

(normas de manufactura o protocolos de procedimientos). Esto ha significado un incremento

importante en la produccin de este tipo de estudios, crecimiento que durante las dos ltimas

dcadas, segn lo encontrado por Simoens(2000), habra sido exponencial para el caso de los

frmacos.

Los procesos de transicin epidemiolgica, la evolucin de los sistemas sanitarios y el

funcionamiento de los mercados de la salud (farmacutico y de seguros), podran ser

postulados en parte, como responsables de la posicin que la EE ha llegado a adquirir en las

ltimas dcadas. El aumento del gasto en salud, el acelerado desarrollo tecnolgico, las

limitaciones de un mercado particularmente imperfecto y un presupuesto sectorial restringido,

nos han obligado a preguntarnos cules son las intervenciones que ms eficientementepermiten a la poblacin alcanzar el mayor nivel de salud posible. Es en este contexto de toma

de decisiones en salud, que las EE logran su objetivo, es decir, una mayor eficiencia tcnica y

de asignacin en el uso de los recursos del sector.

Un nmero importante de pases, en su mayora europeos y de Norte Amrica, se han visto en

la necesidad de desarrollar guas metodolgicas con estndares y recomendaciones que guen

sus EE. Existen slidos argumentos que explican estas iniciativas. El primero de ellos, es la

naturaleza misma del uso de las evaluaciones econmicas, vale decir, la comparacin dediferentes intervenciones sanitarias, ya sea asociadas a un mismo problema de salud (en

bsqueda de eficiencia tcnica), o cuando se trata de problemas de naturaleza diversa (en

bsqueda de eficiencia de asignacin). Para que esto se cumpla, las metodologas usadas en la


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obtencin de un indicador de costo efectividad deben garantizar la comparabilidad de los

resultados en trminos de su validez interna.

Por otro lado, en toda EE existe incertidumbre metodolgica. Es decir, la reduccin en la

certeza de los resultados relacionada con las decisiones tomadas sobre aspectos como laperspectiva del estudio, el horizonte temporal del anlisis, la tasa de descuento, el modelo

usado, los costos incluidos, entre otros (Briggs, 2000). La variabilidad en la resolucin de

estos aspectos condiciona la confianza de los resultados y limita la comparabilidad de las

evaluaciones. As, los consensos internos de los pases respecto de cmo enfrentar estas

decisiones metodolgicas permite superar esta dificultad de las EE en salud.

Otro antecedente que apoya la adopcin de un set de estndares (o Gua metodolgica), es la

complejidad a la que este tipo de estudios puede llegar, que a vista del tomador de decisiones,

puede hacer indistinguible diferencias de calidad o intencionalidad en los resultados. El

desarrollo de directrices que homogenicen aspectos tcnicos de la metodologa tendran

implicancia sobre la calidad de la informacin obtenida en las evaluaciones (Cairns y Fox-

Rushby, 2005), mientras que las recomendaciones de buenas prcticas de elaboracin de los

estudios, les otorgaran mayor trasparencia y reducira la suspicacia para con estas

metodologas.

La mayora de los pases desarrollados cuentan con guas metodolgicas elaboradas y

consensuadas localmente. Los casos ms emblemticos son probablemente el Reino Unido y

Estados Unidos (EEUU). El primer pas mencionado, cuenta con una agencia gubernamental

independiente, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), para la

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Es reconocido, adems, el texto de estudio de Michael

Drummond (profesor de la Universidad de York - Inglaterra), como una gua fundamental en

el tema (Drummond et al. 2005). Por su parte, en EEUU la gua para costo efectividad deriva

delPanel de Washingtonreunido en 1993 y difundido en el libro Cost-effectiveness in Healthand Medicine de Marthe Gold et al. (1996). Debemos considerar adems, que el mayor

desarrollo terico y metodolgico en el mbito de las evaluaciones econmicas en salud,

proviene de pases desarrollados.


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Washington (Gold et al. 1996); la Gua de la OMS (WHO, 2003) y el texto de Michael

Drummond (Drummond et al. 2005). Sin embargo, ante la falta de directrices ms especficas

para Chile existen diferencias importantes en relacin con los supuestos formulados, las

metodologas utilizadas, la consistencia de las fuentes utilizadas y la adopcin de buenas

prcticas de elaboracin. Todo lo anterior limita su comparabilidad. Entre los aspectos con

mayor variacin estn la tasa de descuento usada, las fuentes de datos de costos, la perspectiva

del anlisis y las metodologas de manejo de la incertidumbre.

La Ley N 19.966 (Estado de Chile, 2004) que introduce el Rgimen de Garantas Explicitas

en Salud (GES), hace referencia manifiesta a las evaluaciones econmicas como parte de los

estudios que sustentan la propuesta de incorporacin de determinadas intervenciones.

Concretamente el Artculo 13 de la Ley estipula que para efectos de la propuesta GES, se

determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la

situacin de salud de la poblacin, la efectividad de las intervenciones, su contribucin a la

extensin o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relacin costo efectividad.

Por su parte, el Reglamento normativo que rige esta Ley, Decreto 121 (Estado de Chile, 2005)

define costo efectividad como la relacin existente entre los costos estimados para realizar

una intervencin y los beneficios en la salud de la poblacin que con ello se obtendra (Art.

2 - Decreto 121/2005). El articulo 7 (sobre los estudios y anlisis tcnico-sanitario-econmico), establece en su ltimo prrafo: Finalmente se llevarn a cabo, cuando sea

posible, los estudios que permitan establecer la relacin de costo-efectividad de las

intervenciones que correspondan a los problemas de salud, que resulten de los estudios antes

indicados. Por los estudios antes indicados se refiere a los estudios de carga de enfermedad,

efectividad de las intervenciones y prioridades sociales.

Por otro lado, el advenimiento de nuevas iniciativas en salud postuladas por las dos

comisiones de expertos, recientemente creadas para discutir los temas relacionados con elfinanciamiento del sector salud, han puesto en relieve la consideracin de la EE en salud en la

incorporacin de tecnologas sanitarias.


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Por una parte, la Comisin Presidencial de Salud, propone la creacin de un Plan Universal de

Seguridad Social en Salud, y en este contexto, seala explcitamente [e]l estado directamente

y asesorado por el mismo comit de expertos debera disponer que se efecten estudios de

costo efectividad de tecnologas nuevas y regular para el sistema pblico la incorporacin de

estas tecnologas en base a diversos criterios tcnicos, que incorporen la de costo efectividad

(Informe Comisin Presidencial de Salud, Diciembre 2010, p.44). Por otra parte, la Comisin

de Expertos en Financiamiento de la salud, en su informe (Comisin Expertos Financiamiento,

2011) seala la necesidad de crear una institucionalidad encargada de las definiciones

operacionales de un Plan General de Salud (PGS), donde se considera la incorporacin de

prestaciones a travs de un proceso de evaluacin de tecnologas que permita tomar decisiones

en forma sistemtica, en base a la evidencia y con criterios de costo efectividad.

Es as que para asegurar la calidad y comparabilidad entre los estudios que buscan establecer

evidencia local en este mbito y al mismo tiempo dar respuesta a los requerimientos actuales

en esta materia, se requiere construir y consensuar una gua metodolgica especfica para las

evaluaciones econmicas producidas para el contexto nacional.

3. OBJETIVOS Y ALCANCE DE LA GUIA

Objetivo:

La presente gua tiene por objetivo principal establecer un marco referencial metodolgico

para la elaboracin de estudios de EE en salud en Chile. As, el documento busca guiar a los

investigadores en los requerimientos metodolgicos bsicos para el desarrollo de estudios de

EE de intervenciones sanitarias.

Son objetivos especficos de contar con un caso referencial:

Permitir la comparabilidad reduciendo los mbitos de variabilidad metodolgica

Mejorar la transparencia, estandarizando el reporte del anlisis y resultados, y

Contribuir a mejorar la calidad de los estudios nacionales.


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Cabe hacer notar que esta Gua aborda las tcnicas de Costo Efectividad (ACE) y Costo

Utilidad (ACU), ya que son las metodologas recomendadas para la EE en Salud (ver ms

adelante recomendaciones especficas). A pesar de que los Anlisis de Costo Beneficio (ACB)

forman parte de las EE en salud, estos no son abordados en detalle en esta Gua. Sin embargo,

el lector interesado en este tipo de anlisis podr consultar literatura sobre Evaluacin Social

de Proyectos en Salud (por ejemplo, MIDEPLAN, 2007)

Si bien esta Gua define un caso referencial, este documento no busca limitar la investigacin

en los aspectos metodolgicos de la EE en salud, especialmente en el sentido de demostrar el

impacto de determinadas decisiones metodolgicas sobre los resultados obtenidos. En otras

palabras, la investigacin acadmica sobre los aspectos metodolgicos ms relevantes seguir

siendo apreciada y considerada, especialmente en un contexto de revisin peridica de estas

recomendaciones.

Grupo objetivo:

Esta gua est dirigida a investigadores tanto del rea acadmica como de consultoras,

agencias pblicas y/o privadas especializadas en economa de la salud. Asimismo, la gua

podr ser utilizada tanto por revisores de estudios (a nivel ministerial o acadmico) y como

parte de los trminos de referencia de estudios que contraten las instituciones pblicas en

salud.

Nivel de obligatoriedad:

Esta gua tiene el carcter de recomendacin.

No obstante, en el caso de investigadores que buscan aportar con evidencia de EE en el mbito

de polticas pblicas de salud (ya sea en un contexto GES, PGS u otro programa de carcter

nacional o de salud pblica), esta gua podr ser exigida como obligatoria por las institucionesdel nivel central tales como MINSAL, FONASA, Superintendencia de Salud, ISP,

MIDEPLAN, etc.

Esta gua no aborda los siguientes temas que podran relacionarse (en diferentes medidas) con

el uso de las evaluaciones econmicas en salud:


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Aspectos metodolgicos bsicos para la realizacin de evaluaciones econmicas en

salud. Para estos efectos el lector puede consultar: Drummond et al. (2005); Gold et al.

(1996); Drummond y McGuire (2001), entre otros.

Directrices para estudios de carga econmica de las enfermedades.

Lineamientos sobre los procesos de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.

Directrices para la evaluacin del impacto presupuestario de una o ms intervenciones.

4. PRESENTACIN DE LAS RECOMENDACIONES

ESPECFICASEn atencin a las necesidades de avanzar en la elaboracin de los lineamientos metodolgicos

nacionales en EE, se constituy en Abril 2011 un equipo de 6 profesionales, dependientes

principalmente del Departamento de Economa de la Salud, perteneciente a la Divisin de

Planificacin Sanitaria de la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL. Este equipo se dio

como tarea principal revisar los antecedentes tanto nacionales como internacionales, en el

mbito de la elaboracin de guas como tambin sobre los aspectos metodolgicos ms

cruciales y controversiales de la EE en salud. Es as como se definieron ocho temasmetodolgicos que dieron origen a una revisin de cada uno de ellos, que cubra desde los

aspectos tericos hasta los aspectos ms prcticos. Los ocho ensayos (que se adjuntan en el

Anexo 1), son los siguientes:

Perspectiva de una evaluacin econmica.

La efectividad y la eficacia en evaluaciones econmicas de intervenciones en salud

El anlisis de efectos (o outcomes) en evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias

La determinacin de costos en evaluaciones econmicas

El uso de modelos matemticos en evaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias


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Las reglas de decisin y la presentacin de resultados en evaluaciones econmicas

El uso y la determinacin de la tasa de descuento en evaluaciones econmicas de

intervenciones en salud y,

El manejo de la incertidumbre en evaluaciones econmicas.

Estos temas fueron analizados en un primer momento desde la mirada de los textos bsicos en

EE, especficamente sobre El Panel de Washington (Gold et al. 1996), el libro de metodologa

para EE de M. Drummond (Drummond et al. 2005: tercera edicin) y el libro de tpicos ms

avanzados del mismo autor (Drummond y McGuire, 2001). Luego, se revis literatura

especfica para cada tema en la medida que fue necesario: profundizar el anlisis, incluir a

otros investigadores que haban publicado recientemente y resolver controversiasmetodolgicas que se extendan ms all de lo conceptual. Los ensayos buscaban, adems,

reportar los principales acuerdos prcticos a los que se llegaba ante determinadas controversias

o problemticas metodolgicas. Junto con la informacin proveniente de la literatura, los

documentos incorporaron una revisin de guas metodolgicas en evaluaciones econmicas,

desarrolladas en diferentes pases, incluyendo las 5 guas latinoamericanas (Brasil, Cuba,

Colombia, Mxico y la Gua del MERCOSUR), y de pases europeos incluyendo Inglaterra,

Francia, Espaa y Alemania entre otros. Finalmente, los documentos reportan la aproximacin

metodolgica que han tenido las EE chilenas en cada tema discutido. Estos documentos,

aunque completos no garantizan ser exhaustivos en sus contenidos ni menos haber abordado

sistemticamente la gran cantidad de literatura disponible en cada tema.

Teniendo en consideracin la necesidad de alcanzar consensos en varios de los aspectos

metodolgicos ms controversiales, en julio de 2011 se llev a cabo una convocatoria amplia

donde se contact a los principales actores e investigadores potencialmente involucrados en el

tema. Para este encuentro, se compartieron los documentos de trabajo (en julio 2011) y se

organiz un taller para los das 29 y 30 de agosto del 2011, donde se someti a consulta y

consideracin varios de los temas a definir en la Gua. El programa de trabajo del taller, el

listado de asistentes y la presentacin con el resumen de acuerdos se adjunta en el Anexo 2.


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El taller permiti cumplir con varios objetivos. Por un lado permiti difundir y ahondar en los

aspectos tcnicos ms especficos de las evaluaciones econmicas, como tambin explorar el

grado de inters y entendimiento de los temas especficos por parte de los investigadores

nacionales. En la ocasin, que adems, cont con la presencia de autoridades del Ministerio

del Salud, el representante de la OPS-OMS en Chile, organizacin que con su aporte permiti

traer a dos invitados internacionales, se present la experiencia de otros pases de la regin,

tanto en la elaboracin de guas nacionales como en las formas de institucionalizacin de las

agencias de evaluacin de tecnologas existentes. Finalmente, cabe destacar que en el taller se

obtuvo la retroalimentacin buscada, la que fue considerada favorable en la mayora de las

sugerencias especficas que haba planteado el equipo en los 8 temas revisados. Los

principales acuerdos del taller estn resumidos en el Anexo 2.

El tema en que hubo menos discusin de la esperada fue el de efectividad y eficacia, mientras

que en tasa de descuento se evidenci diferencias en su comprensin en el contexto de las EE.

En ambos temas, no hubo acuerdo. Es por esto que con la finalidad de discutir ms

ampliamente, se convoc a dos reuniones tcnicas con expertos especficos en los temas

pendientes, que se llevaron a cabo el da 29 de Septiembre 2011 (Anexo 2 detalla los

participantes a estas reuniones).

La siguiente seccin describe las recomendaciones especficas en 14 temas que se hanconsiderado cruciales para la confeccin de una EE. Las recomendaciones en cada tema tienen

como base los documentos de trabajo (en ocho de estos temas), el taller de consulta, las dos

reuniones tcnicas llevadas a cabo (una en eficacia/efectividad y la otra en tasa de descuento)

y la revisin de guas internacionales. Las recomendaciones buscan describir brevemente los

aspectos tcnico-tericos para abordar directamente la recomendacin especfica, la cual

incluye las consideraciones para anlisis de sensibilidad en los casos que se requiere. En los

casos de temas que fueron abordados en los documentos de trabajo, los lectores podrn revisar

el Anexo 1.


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4.1. Formulacin de la pregunta de investigacin

Las EE parten con la formulacin de una pregunta de investigacin o planteamiento del

problema. Se debe formular una pregunta clara, concisa y especfica, que pueda ser respondida

con este tipo de metodologa.

La pregunta de investigacin debe plantearse de manera que resulte relevante para la audiencia

objetivo del estudio (usuarios de los resultados), la cual tambin debe ser especificada. Se

puede establecer adems otras audiencias, secundarias a las que se desea llegar.

El grupo de pacientes (o poblacin), la intervencin y/o estrategias comparadas, y la

perspectiva principal con que se abordar la pregunta de investigacin deben ser especificados

como parte de la pregunta de investigacin.

En el caso que el estudio se plantee contestar preguntas secundarias (tal como en qu grupo

etreo la intervencin tiene mayor impacto, u otros anlisis de subgrupos), stas tambin

deben quedar planteadas claramente en la formulacin del problema.

4.2. Seleccin de las alternativas

Una EE debe propender a considerar todas las alternativas existentes que son relevantes para

la resolucin del problema planteado, en la medida que sean tcnicamente factibles y que sean

socialmente aceptadas. El investigador debe justificar la exclusin a priori de alternativas

disponibles, argumentando las razones. En este sentido las alternativas escogidas deben

justificarse en el contexto local para el cual se espera tomar la decisin (sistema de salud,

pacientes, aspectos de prctica clnica, etc.).

Las alternativas a comparar debern ser descritas detalladamente (en trminos de los recursos

fsicos, humanos y mtodos utilizados) de manera que la audiencia objetivo pueda

potencialmente implementarlas, consiguiendo los mismos resultados.


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En el caso de estudios incrementales, la estrategia actual o corriente de manejo del problema

debe ser una de las alternativas evaluadas. Cabe sealar que en algunos casos puede haber ms

de una estrategia corriente, en cuyo caso se pueden incluir separadamente.

En este sentido, se justifica la inclusin de la estrategia no hacer nada cuando stacorresponde a la prctica actual. Lo que en ningn caso implica ignorar los costos y efectos de

esta estrategia.

4.3. Poblacin objetivo

Se debe describir la poblacin objetivo o blanco de la EE en cuanto a sus variables

demogrficas (edad, sexo, caractersticas socio econmicas, etc.) y clnicas (co morbilidades,factores de riesgo, etapas de la enfermedad, gravedad, etc.).

Cuando sea relevante y en consecuencia con la perspectiva del caso de referencia, se debe

caracterizar la poblacin segn su afiliacin previsional y/o uso del sistema de salud

(prestadores privados versus pblicos).

Puede ser necesario hacer un anlisis estratificado en subgrupos cuando la poblacin blanco es

muy heterognea y se quiere diferenciar la eficacia de la intervencin en grupos ms pequeosy homogneos de personas.

La informacin de eficacia y/o efectividad debe estar referida a esta poblacin.

4.4. Horizonte temporal

La determinacin del horizonte temporal del cual la EE dar cuenta es una decisin

metodolgica fundamental. Determinar el periodo para el cual se considerar los costos y las

consecuencias asociadas a las intervenciones sanitarias en evaluacin.

El horizonte temporal no representa necesariamente la duracin de la intervencin, sino el

tiempo en el cual se prolongan sus efectos y/o costos. Est asociado a la historia natural de la


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condicin en estudio y a sus modificaciones como consecuencia de las intervenciones. En

general, ser prolongado para intervenciones asociada a enfermedades crnicas y ms corto

en condiciones agudas. Sin embargo, en intervenciones de prevencin primaria, como las

vacunas, pueden determinar horizontes temporales prolongados si se considera la duracin de

su efecto (inmunidad).

Recomendaciones para el Horizonte Temporal

El horizonte temporal de la EE debe ser explicitado y justificado.

Se debe definir el Horizonte Temporal, de tal manera que su duracin permita capturar todos

los efectos clnicos y costos relevantes. En los casos que sean posibles, se recomienda que el

horizonte del anlisis sea la sobrevida del paciente.

Cuando la evidencia de eficacia provenga de ECA con seguimiento menor al periodo esperado

para capturar todos los costos y efectos relevante de la intervencin se recomienda el uso de

modelos, especificando y documentando los supuestos formulados para tal efecto.

4.5. Perspectiva de una evaluacin econmica

La perspectiva es el punto de vista desde el cual se lleva a cabo la EE y determina qu costos

y beneficios (o consecuencias) deben ser incluidos en el anlisis.

La perspectiva ms amplia que puede adoptar una EE es la social o de la sociedad, que

incorpora todos los costos y beneficios derivados de la introduccin de la tecnologa al sector

salud, incluyendo los costos que se encuentran directamente relacionados con la produccin

del servicio o programa de salud, aquellos en los que incurren el paciente y su familia, ya sea

para acceder al servicio o bien, en cuidadores u otros gastos que deban asumir como

consecuencia de la intervencin, adems de los costos asociados a la prdida de productividad

del paciente. De la misma manera, esta perspectiva supone incorporar las consecuencias

derivadas de la introduccin de la intervencin, ya sea como cambios en el nivel de salud

(efectos) o como recursos ahorrados al sector salud, al paciente y su familia, y de


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productividad. Es importante recalcar que si bien los recursos ahorrados en el sector salud

corresponden a las consecuencias derivadas de la intervencin, su efecto es sobre los costos.

Se consideran tambin, al adoptar la perspectiva social, aunque en la prctica no

sistemticamente, las externalidades en otros sectores que resultan como consecuencia de la

intervencin.

Las evaluaciones econmicas podran adoptar, tambin, perspectivas menos amplias o que

consideren el punto de vista de actores especficos, como por ejemplo, la del sistema de salud,

de un sector de ste, de una institucin prestadora, o de un tercer pagador. En estas

perspectivas, solo se consideraran en los costos el valor de los recursos utilizados por el

sistema o institucin para producir la intervencin menos los ahorros derivados de sta y en

los efectos, la ganancia en salud. De la misma manera, al asumir la perspectiva del paciente,

solamente se incorporara aquellos costos de los cuales se hace cargo el paciente, como por

ejemplo, copagos, traslados, cuidadores, etc.

Resulta claro que la perspectiva que adopte un estudio tendr repercusin en sus resultados,

motivo por el cual, en las diferentes guas metodolgicas se enfatiza su justificacin y

declaracin explcita.

En Chile la toma de decisiones respecto de qu intervencin sanitaria incorporar a un

Programa de Salud, aranceles de FONASA, o bien al Rgimen GES, tiene lugar

mayoritariamente al interior del sector salud. As, el nivel de toma de decisin para la cual las

evaluaciones econmicas son insumo, y a las cuales esta gua hace de referente, considera

principalmente recursos del sector salud. Por otro lado, son reconocidas las limitaciones de las

coberturas del sistema de salud y sus consecuentes efectos en el gasto de bolsillo que

enfrentan los chilenos al momento de demandar atencin (OCDE, 2011). Por esto, el caso de

referencia debe ser analizado desde la perspectiva del Sistema de Salud, agregando los costos

del paciente y/o su familia.

En definitiva se debe considerar el costo de oportunidad del uso de recursos del sistema de

salud y del paciente que fueron necesarios para generar la intervencin.


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La perspectiva propuesta para el caso de referencia, da cuenta de los principales agentes

afectados por los costos y los efectos de una intervencin sanitaria en Chile, permitiendo as

definir el valor asociado a la intervencin para efectos de una decisin. Por otro lado, la

perspectiva social, aunque conceptualmente muy atractiva, requiere que se incluyan algunas

variables difciles de cuantificar y al mismo tiempo controversiales como es el caso de los

costos de productividad. Los diferentes pases que han lidiado con este mismo problema en

sus guas metodolgicas, han tendido tambin a acotar la perspectiva y dejar a decisin del

investigador si se agrega los componentes de costo que forman parte de una perspectiva social.

La perspectiva recomendada, tiene como objetivo incorporar los recursos aportados por las

personas o pacientes que recibirn la intervencin y son necesarios para la realizacin de sta,

como puede ser el costo de cuidadores o de medicamentos sin cobertura por el sistema. Al

agregar los costos del paciente se debe considerar el costo de oportunidad de los recursos

utilizados por ste, evitando la doble contabilizacin asociada a los copagos de prestaciones

entregadas por el prestador. Los detalles de los costos a considerar como resultado de esta

perspectiva se pueden revisar en la seccin de costos de esta misma gua.

Recomendacin sobre perspectiva

Para el caso de referencia, la perspectiva que debern adoptar los estudios ser la perspectiva

del sistema de salud, agregndose los recursos que aport el paciente o su familia involucrado

(a) en la intervencin. Esta perspectiva incluye el sistema de salud de manera global,

considerando tanto su componente pblico como el privado (segn sea el requerimiento de la

evaluacin).

Si para la condicin en estudio, se considera relevante la evaluacin econmica desde una

perspectiva diferente de la del caso de referencia (ej: social, proveedor o tercer pagador), los

resultados deben entregarse separados de los del caso de referencia como un anlisis de

sensibilidad.


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4.6. Efectividad y Eficacia

La eficacia y la efectividad de las tecnologas sanitarias constituyen factores claves en los

procesos de toma de decisin de los ms diversos sistemas de salud. En evaluaciones

econmicas, cuando estos datos estn basados en la sntesis de la evidencia cientfica (clara ytransparente), tienen gran importancia en generar resultados de alta calidad.

Para evaluar la eficacia, entendida como los beneficios en la salud de una intervencin en

condiciones ideales controladas, vale la pena responder a las siguientes interrogantes: Puede

funcionar la intervencin sanitaria?, Hace ms bien que mal a quienes cumplen

rigurosamente con las indicaciones y recomendaciones asociadas?. Por su parte en efectividad,

entendida como la valoracin o medicin de los efectos derivados de la aplicacin de las

intervenciones de salud en condiciones reales, las interrogantes a responder sern: Laintervencin sanitaria funciona?, La intervencin sanitaria ofrecida hace ms bien que mal a

quienes se les ofrece? Sackett (1980). Estas preguntas que consideran tanto la eficacia como la

aceptacin de las personas a quienes se otorga, permite evaluar la efectividad o grado en que

resulta til la intervencin.

La realizacin de un ACE, requiere determinar una cascada de eventos que se producen como

consecuencia de la decisin de aplicar una intervencin sanitaria o un test diagnstico. Para

cada evento se debe describir su probabilidad de ocurrencia, su duracin, su costo y la

valorizacin para la poblacin o las personas objeto de la intervencin.

Los valores de probabilidad de eventos deben ser seleccionados de las fuentes menos

sesgadas, mejor diseadas y ms relevantes para la pregunta y la poblacin en estudio,

sealando explcitamente la fuente de la cual fue obtenida dicha informacin.

Los Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECA) son generalmente aceptados como la ms

poderosa herramienta para evaluar la eficacia de las intervenciones, sin embargo en EEinteresa saber cmo se lleva a cabo una intervencin en condiciones cercanas a la vida real

(efectividad). En ese sentido, los estudios observacionales pueden complementar los hallazgos

obtenidos en los ECA, al proporcionar datos reales sobre las probabilidades de los resultados

especficos asociados a una intervencin.


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21

La evidencia sobre la eficacia, tambin puede ser obtenida a partir de una revisin sistemtica

o meta-anlisis, metodologas que pueden ser consideradas igualmente como de alta jerarqua.

Los meta-anlisis se han convertido con el tiempo en herramientas ampliamente aceptadas

para resumir efectos cuantitativos de mltiples estudios que tratan de contestar una misma

pregunta cientfica. Sin embargo, existen limitaciones en esta metodologa cuando interesa

observar el efecto de ms de dos intervenciones de salud, o cuando dos intervenciones no han

sido comparadas directamente en los estudios existentes. El modelamiento que se realiza a

travs de las comparaciones mixtas de tratamiento (CMT) extiende las capacidades de meta-

anlisis permitiendo la sntesis de resultados provenientes de ECAs que evalan diferentes

tecnologas y que no comparan directamente las alternativas de inters. Una de las ventajas de

estos cotejos es la practicidad y confiabilidad sobre todo cuando lo que se busca es informar

sobre la eficiencia tcnica de la intervencin.

Para profundizar ms en estas ltimas tecnologas de anlisis, se recomienda revisar el

documento de trabajo en Anexo 1: Efectividad y Eficacia, que se incorpora en esta gua y el

documento del NICE del Reino Unido (Sutton et al, 2007).

Recomendacin de eficacia y efectividad:

La eficacia de la (o las) intervenciones analizadas deber ser avalada por criterios definidos y

para efectos del anlisis se debe considerar la efectividad de la intervencin. Esto es, el

desempeo de la intervencin en condiciones de funcionamiento habitual en el sistema.

Adems, la informacin de eficacia y/o efectividad debe estar referida a la poblacin objetivo.

Para eficacia:

La bsqueda de la evidencia de eficacia debe basarse en el orden de la clasificacin del Centro

de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM, 2011). Es decir, se debe buscar

evidencia del nivel 1a en primera instancia y continuar hacia los siguientes grados hasta el

nivel 2b. La no existencia de evidencia de este tipo invalida la realizacin de una evaluacin

econmica.


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Para efectos de esta Gua los meta-anlisis que consideren estudios graduados entre los niveles

antes mencionados (1a y 2b), se consideran como de alta jerarqua de evidencia.

Si fuese necesario usar comparaciones mixtas de tratamientos para derivar la eficacia de la

intervencin, stas debern ser descritas y justificadas. Los estudios en que se basen estascomparaciones debern cumplir con los criterios de evidencia ya especificados.

Para intervenciones del tipo clnico y teraputico, cuando la base de la eficacia es un estudio

nico, se debe reportar tipo y nmero de participantes, intervencin, comparador o control,

resultados y diseo del estudio.

El protocolo de bsqueda debe ser claramente documentado, de manera de permitir

sistematizacin de las bsquedas, transparencia y replicabilidad del proceso

Justifique la seleccin de las fuentes finales de informacin en consideracin de la calidad de

la evidencia.

En todos los casos, se deben describir adems, los efectos adversos que son importantes y

relevantes para los pacientes y/o sus cuidadores, indicando fuentes de informacin.

Para efectividad:

Se deben identificar los factores que tienen un impacto en la efectividad ms all de los

ensayos clnicos (Ej. adherencia, exactitud en el diagnstico, variacin de la prctica clnica,

etc.) y describir como estos factores la afectaran.

Describa la forma en que los factores anteriores fueron incluidos en el anlisis, para la

determinacin de la efectividad.

Los estudios observacionales y otros (graduados en categoras inferiores a 1 de la

clasificacin de Oxford), podrn ser usados para complementar los datos de eficacia. En

circunstancias especiales, se puede aceptar complementar los datos de eficacia con otras

tcnicas, tales como paneles de expertos.


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En todos los casos se deben explicitar los supuestos y metodologas usados para determinar la

efectividad, haciendo referencia a los sesgos que se pudiesen producir.

Se recomienda sensibilizar la eficacia y efectividad de la intervencin para explorar el efecto

de la definicin de estos parmetros en los resultados finales. El anlisis de sensibilidad deberabordar las principales fuentes de incertidumbre que se deriven de la conversin de eficacia en

efectividad. Los datos de eficacia podrn ser sensibilizados usando los IC de los estudios

originales.

4.7. Efectos o Outcomes

En el contexto de una EE, los outcomes pueden ser definidos como el efecto final de unaintervencin sanitaria en relacin al estado de salud de la poblacin en evaluacin.

Histricamente, el impacto de las intervenciones de salud se ha medido en trminos de su

efecto en la disminucin de indicadores de mortalidad y morbilidad. Sin embargo, dado que el

concepto de salud ha ido evolucionado con los aos hacia un constructo terico ms complejo

que involucra el bienestar fsico, mental y social (WHO, 1946), la manera en cmo los

individuos auto-perciben su estado de salud ha tomado una relevancia creciente.

Los outcomeso efectos en salud se pueden clasificar en intermedios, finales, de sobrevida y

los relacionados a la calidad de vida (Johannesson et al, 1996).

Otras clasificaciones de outcomesen salud, no excluyentes entre si son:

Directos, indirectos e intangibles

Intermedios (marcadores subrogados) o finales (sobrevida, muertes evitadas) y

Naturales (o relativos a la enfermedad) o de utilidad (o genricos)

Por otro lado considerando la clasificacin de Drummond et al. (2005), las evaluacioneseconmicas se categorizan en ACE1, ACU y ACB. En los ACE los efectos de las estrategias a

evaluar son medidos en unidades naturales o relativas a la condicin, como tambin en efectos

1Mas all de esta clasificacin, el trmino costo efectividad se usa ampliamente como sinnimo de EE enSalud, en el lenguaje tanto acadmico como de las polticas sociales en salud.


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intermedios o finales. Dentro de los outcomesfinales ms frecuentemente utilizados estn las

muertes evitadas y los aos de vida ganados. Otros ejemplos de medidas de efectividad ms

especficos pueden ser los cambios en unidades de presin arterial o de colesterol, cambios en

escalas de dolor, kilos perdidos, casos detectados tempranamente, nios vacunados, etc.

Los ACE tienden a ser unidimensionales, ya que por lo general evalan slo una dimensin de

los efectos. Es por esto que se debe elegir el efecto ms representativo de la intervencin. Los

ACE son tiles en la bsqueda de eficiencia tcnica (en el sentido de explorar la forma ms

eficiente de alcanzar un objetivo) y cuando el logro de ese objetivo se captura adecuadamente

con una medida natural, intermedia o final (no genrica) de efecto. Hay que tener en cuenta

que los ACE limitan la comparacin de resultados con otras intervenciones (que usen distintos

outcomes).

Los ACU, usan outcomes multidimensionales, al considerar en medidas genricas de salud

tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de vida obtenida como consecuencia de una

intervencin. Esta caracterstica permite la comparacin directa de distintas intervenciones

para distintos problemas de salud, pudiendo establecer eficiencia de asignacin relativa de los

recursos. Las unidades ms conocidas, utilizadas y recomendadas para medir efectos en los

ACU son los aos de vida ajustados por calidad o AVAC (QALYs por su sigla en ingls).

Otras medidas genricas de salud, tambin usadas en ACU son los aos de vida ajustados por

discapacidad o AVAD (DALYs por su sigla en ingls)2 y los aos saludables equivalentes

(HYE por su sigla en ingls).

Los ACB expresan los resultados o outcomes en trminos monetarios. Esto implica expresar

los beneficios de salud en medidas monetarias, a travs de mtodos tales como capital humano

o valoracin contingente. Los anlisis de costo beneficio en salud han resultado

controversiales fundamentalmente por la necesidad de valorar los resultados en trminosmonetarios, asumiendo que las intervenciones de salud buscan maximizar la productividad

nacional (o bienestar social) ms que la saludper se. No obstante, los ACB pueden apoyar la

toma de decisin de proyectos de salud que requieren demostrar eficiencia de asignacin

2Los DALYS o AVAD son tambin conocido como AVISAS en nuestro pas.


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frente a otros sectores sociales, para competir con recursos generales de la nacin (ms all del

sector salud).

Recomendaciones en Outcomes:

La seleccin del tipo de anlisis de la EE, depender primeramente del objetivo o pregunta

planteada en la investigacin y del mbito de decisin o audiencia a la que se espera informar.

As, se recomienda el uso de ACE en los casos de intervenciones que se propongan explorar

eficiencia tcnica y cuando exista una medida de efecto tal, que refleje adecuadamente (o sea

un buenproxy) del impacto general que tendr la intervencin en el estado de salud final del

paciente. La audiencia de estos estudios sern principalmente equipos tcnicos y clnicos.

Se recomienda el uso de ACU toda vez que el estudio busque informar eficiencia de

asignacin y por ende, el nivel de toma de decisiones que usar el estudio buscar comparar la

eficiencia relativa de distintas intervenciones.

En los ACU la medida de outcomes genrica recomendada son los QALY, no slo por su

mayor validacin metodolgica, sino adems porque para Chile existen valoraciones sociales

para los estados de salud con el instrumento EQ-5D que fueron recogidas en 2008

(Superintendencia de Salud, 2009) y reciente revizadas para efectos de su uso en EE (Zrate et

al. 2011). Sin embargo, tambin podrn usarse los DALY, considerando la mayor

familiarizacin que podran tener hasta ahora los investigadores nacionales, a raz de los

estudios de Carga de enfermedad realizados en Chile.

En los ACU, los estudios debern presentar, adems, los outcomesreferidos a las mediciones

de ndole clnica unidimensionales o marcadores subrogados que dieron origen a la

determinacin de los outcomesgenricos (QALY o DALY). En otras palabras, estos estudios

tambin debern presentar el ACE para efectos seleccionados.

La metodologa empleada para la conversin de outcomes intermedios en genricos debe

quedar ampliamente reportada en el estudio, estableciendo claramente los supuestos, fuentes

de informacin y tcnicas de modelamiento (cuando las hubiere) que fueron empleados.


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La realizacin de ACB quedara relegada a un tercer nivel de preferencia y su uso debera ser

justificado por los investigadores.

4.8. Costos en evaluaciones econmicas

Los costos representan el valor asociado al uso de recursos en el proceso productivo.

Cualquiera sea el tipo de EE a realizarse, el proceso de costeo es el mismo. En todos los casos

los costos se deben expresar en trminos monetarios y el proceso debe considerar las tres

etapas principales: identificacin, medicin y valoracin.

Mientras la identificacin de los costos intenta responder a la pregunta Qu recursos estn

involucrados en la produccin de una determinada intervencin en salud?, la medicin seenfoca en responder Cunto (en unidades fsicas) de cada uno de los recursos identificados se

utiliza en la produccin? La valoracin, por su parte, responde a Cunto (en trminos

monetarios) cuestan las unidades de cada uno de los recursos utilizados y medidos?

La etapa de identificacin de los costos o recursos usados est estrechamente relacionada con

la perspectiva desde la cual se realizar el anlisis. Lo que se considerar como parte del

proceso productivo de una intervencin depender del punto de vista del anlisis, ste puede

incluir slo la provisin de la intervencin de salud por parte del prestador, la obtencin desta por parte del paciente y su familia, y los efectos en la productividad de las personas

relacionadas con dicha obtencin. Especial atencin debe ponerse en el caso de las

transferencias, las que representan traspasos monetarios entre distintos agentes de la sociedad,

sin significar necesariamente consumo de recursos.

Recomendaciones sobre costos

Para el caso de referencia, considerando que la perspectiva del anlisis ser la del Sistema deSalud Chileno, agregndose los recursos que aport el paciente o su familia para recibir la

intervencin, los costos relevantes deben estar relacionados con los recursos usados tanto por

el sistema para la provisin de las intervenciones evaluadas, como aquellos utilizados

directamente por los pacientes para su obtencin.


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Por Sistema de Salud Chileno se entender el sistema en su conjunto, considerando el sector

pblico (FONASA y los establecimientos de los Servicios de Salud) y privado (ISAPRE y

establecimientos privados de atencin) en trminos de sus especificidades de oferta y demanda

(funciones de produccin, costos o precios que enfrenta, proporcin de beneficiarios que

atienden, etc.).

En todo caso se entender que dependiendo de los requerimientos especficos, un estudio

podr llevarse a cabo desde la perspectiva del sistema pblico nicamente, desde la

perspectiva del sistema privado nicamente, o desde ambos sectores conjuntamente.

Por costos directos que afectan al paciente se entendern aquellos asociados a los recursos

utilizados por los pacientes o sus familias para la obtencin de las intervenciones bajo anlisis,

por ejemplo, costos de transporte, dietas especiales, tiempo de espera y de cuidados

informales. En el caso del tiempo de espera y el tiempo asociado a cuidados informales, stos

deben ser valorados a partir del salario mnimo.

Respecto de los costos futuros, se deben incluir slo aquellos asociados directamente a la

provisin por parte del sistema de salud y obtencin por parte de los pacientes de la

intervencin bajo anlisis, de acuerdo al horizonte temporal de evaluacin considerado.

Los mtodos de identificacin, medicin y valoracin de los recursos usados, as como lossupuestos considerados en el anlisis, deben ser explcitamente establecidos y detallados de

manera que permitan su replicacin.

La precisin de los mtodos utilizados debe ser la mayor posible. En el caso del Sector

Pblico, de preferencia se recomienda el uso de metodologas de micro-costeo, con

identificacin y medicin en terreno tanto de las canastas o mix de prestaciones incluidas en la

intervencin bajo anlisis (frecuencias, cantidades, etc.), como de los coeficientes tcnicos

asociados a la produccin de cada una de las prestaciones identificadas. En relacin a la

valoracin de los recursos asociados tanto a costos recurrentes como de capital, sta debe

considerar aquellos costos o precios enfrentados por el Sistema Pblico, utilizando para estos

fines informacin proveniente ya sea directamente de los Servicios y hospitales, o de bases de

datos institucionales (MINSAL, FONASA, Superintendencia de Salud, Portal Chilecompra,


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CENABAST, etc.). Los costos de capital deben ser estimados de acuerdo a su costo de

reposicin y su vida til, debiendo ser anualizados utilizando la tasa de descuento

correspondiente.

El desarrollo de metodologas de micro-costeo impone la necesidad de definir una muestra quepermita dar cuenta de la variabilidad de la prctica clnica a nivel nacional, considerando tanto

las diferencias geogrficas, como las diferencias en el nivel de complejidad de los distintos

establecimientos, y otras que pudieran ser relevantes dependiendo de la intervencin bajo

anlisis.

En caso de no realizarse micro-costeo, se recomienda el uso de fuentes secundarias donde los

costos hayan sido estimados con los mtodos validados para EE. Concretamente, se pueden

usar los costos de prestaciones entregados por los estudios encargados por el MINSAL,

teniendo en cuenta las consideraciones metodolgicas requeridas (inclusin de costo de

oportunidad del uso del capital, etc.) para asegurar su correcto uso y la vigencia de las

estimaciones.

El uso de los aranceles (MAI, MLE) del FONASA es slo recomendable cuando existe

evidencia de que dicho arancel representa o se aproxima al costo real (uso de los recursos) de

las prestaciones a incluir en el anlisis.

Para el sistema privado, el costo para las ISAPRE y los pacientes est dado por los

establecimientos privados, que son los encargados de proveer las intervenciones de salud, y

por lo tanto, quienes definen el uso de los recursos en este sector. De esta forma, los costos

para el sistema privado estn representados en los precios cobrados por los prestadores. Son

estos precios los que finalmente son cubiertos tanto por el tercer pagador (ISAPRE) como por

el paciente (copago). Al igual que para el sector pblico, los precios de estos prestadores

deben ser obtenidos de una muestra representativa (con anlisis de variabilidad).

Cuando no existan antecedentes locales sobre el costo de los recursos asociados a una eventual

implementacin, se puede considerar en ltima instancia, el uso de evidencia internacional en

relacin a los costos de las intervenciones en evaluacin. En estos casos se debe incluir los


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anlisis (descriptivos y cuantitativos) sobre la potencial generalizacin y transferabilidad

correspondientes.

Dado que la perspectiva incluir al paciente, hay que tener en cuenta algunos matices si

relacionamos el uso de los recursos por un lado con la fuente de financiamiento por otro.La siguiente Tabla ilustra las posibles situaciones:

Tabla 1: Perspectiva, costos, recursos y fuentes de financiamiento.

Perspectiva Tipo de Costo Ejemplos de recursos Financiamiento

D

Tercer pagador

SistemadeSalud A

Costos directosasociados al

uso de recursospara la provisin

de laintervencin

Profesionalesdela

salud

Medicamentos

Insumos

Equipamiento

Infraestructura

Serviciosdeambulancia

E

Copago

B

Costos directospara el paciente

y sus familiaresMe

dicamentos

rtesis

Costotransporte

Pagoa

cuidadores

Dietas

e

speciales

Paciente

SistemadeSalud+Paciente

C

Costo tiempo delos pacientes ysus familiares

Tiempousadopara

traslados

Tiempousadoen

recibirla

intervencin

Tiempousadopor

loscuidadores

F

Paciente y/ofamilia

Fuente: elaboracin propia

Se deben considerar, por lo tanto, los costos asociados al uso de los recursos, es decir, A + B +C (Ver Tabla1 columna de costos).

Se recomienda presentar el anlisis del impacto sobre el gasto de bolsillo de los pacientes

asociado a copagos (E), de manera separada al clculo del ICER, de manera de diferenciar la


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fuente de uso de los recursos de su fuente de financiamiento, y por lo tanto, evitar la doble

contabilizacin (en otras palabras el ICER slo debe incluir A+B+C). Lo anterior cobra

especial relevancia en el caso del costo asociado a la provisin de las intervenciones de salud,

ya que desde el punto de vista del uso de los recursos, la recomendacin es identificar, medir y

valorar todos los recursos utilizados (A) y por lo tanto se obtendra el costo de proveerla para

el sistema de salud, sin hacer consideraciones respecto de si ste es financiado por el sistema

(D) o su financiamiento es compartido con los pacientes a travs de los copagos (E). De

incluirse stos ltimos tambin en el anlisis, se estara doble contabilizando la proporcin

copagada por los pacientes. Para resumir los efectos de la intervencin en los recursos del

paciente se recomienda hacer un anlisis separado respecto de las magnitudes de E y F.

En todos los casos, la eleccin de las metodologas y supuestos debe ser claramente

justificada.

Se deben ajustar debidamente los costos al valor presente (usando la tasa de descuento

recomendada), para lo cual se debe especificar el ao original de los datos utilizados y la

forma en que son actualizados.

4.9. Modelos matemticos

Un modelo es una representacin simple de una realidad compleja. En las evaluaciones

econmicas han sido utilizados para la sntesis de evidencia proveniente de diferentes fuentes

de informacin. En el caso de EE asociadas a ensayos clnicos se han usado para prolongar el

horizonte temporal de los resultados, extrapolarlos a la poblacin general o llevar outcomes

intermedios a finales. Si bien ha sido cuestionado su uso en estos de estudios, particularmente

por el efecto en la trasparencia de los resultados y la cantidad de supuestos que muchas veces

son necesarios, son aceptados y recomendados en diferentes guas metodolgicas en la medidaque se justifiqu su uso y se expliciten los supuestos.

Con el mejoramiento de las herramientas informticas, los modelos se han ido haciendo ms

complejos en el tiempo, sin embargo, los ms usados son los modelos de decisin, donde se


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distinguen dos tipos principales: rboles de decisin y modelos de Markov. Los primeros no

incorporan la variable tiempo, siendo ms adecuados para modelar condiciones agudas o que

no se repiten en la vida del paciente. Por el contrario, los Modelos de Markov, permiten incluir

el tiempo en forma de ciclos regulares, por lo tanto permiten modelar de mejor manera

aquellas condiciones de salud que se presentan como episodios repetidos o bien son de

carcter crnico. Las formas de modelamiento se diferencian en cuanto a si el anlisis es a

nivel individual o agregado, si el tipo de anlisis es determinstico o estocstico, si existe

probabilidad de interacciones o la escala en la que se incluye la variable tiempo (de manera

continua o discreta).

La validez y trasparencia de un modelo depende de tres dimensiones: estructura del modelo,

caractersticas de los datos que lo alimentan y su consistencia (Phillips, 2006). La primera

dimensin est relacionada con la claridad con la cual se describa la metodologa de la EE,

especficamente, la pregunta de investigacin, los objetivos del estudio, la perspectiva, el

horizonte temporal, adems de aspectos ms especficos como el tipo de modelo utilizado, los

estados de salud incluidos, los comparadores, la forma de manejar el tiempo, etc. La segunda

dimensin tiene relacin con la informacin que alimentar el modelo, existiendo acuerdo en

que sta debe provenir de las fuentes que garanticen evidencia de mayor calidad. Finalmente,

la consistencia se refiere a la lgica matemtica del modelo, que debe ser validada.

Recomendaciones sobre modelos

El uso de modelos matemticos debe estar guiado por criterios de transparencia y validez.

Respecto de su estructura se debe describir y justificar el tipo de modelo usado, la forma en

que se define la variable tiempo, la existencia de interacciones, el nivel y tipo de anlisis. En

general, hay consenso en usar el modelo ms simple que refleje adecuadamente la enfermedad

y responda eficientemente a la pregunta de EE planteada.

Se debe explicitar claramente aquellos aspectos del modelo que estn basados en evidencia y

cuales en supuestos. De la misma manera, justificar y diferenciar el origen de los datos (o

parmetros) incluidos en el modelo. En definitiva, se debe entregar la informacin que permita

replicar el anlisis.


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Se debe validar el modelo que se va a usar. Por otro lado, si se usa un modelo que ya ha sido

validado en el extranjero (o en otro contexto), se debe justificar su uso para la realidad

nacional y calibrar con datos nacionales, lo cual debe quedar reflejado en el estudio.

La incertidumbre derivada de aspectos estructurales del modelo, esto es, de la inclusin decomparadores y eventos relevantes, de los mtodos estadsticos alternativos de estimacin y

de la incertidumbre clnica, debe ser evaluada y cuantificada. Se recomienda revisar

recomendaciones en seccin de incertidumbre para este fin.

4.10. Reglas de decisin y presentacin de Resultados

La culminacin de una EE en salud, as como la definicin de su utilidad para apoyar la tomade decisiones, se da a partir del clculo y la presentacin de sus resultados, los cuales se

pueden contrastar con las reglas de decisin previamente establecidas.

Los ACE o ACU pueden considerar un anlisis incremental o uno del tipo generalizado. La

principal diferencia entre el anlisis incremental y el generalizado es que, en el caso del

primero, la intervencin bajo anlisis se compara contra otra intervencin (por ejemplo, la

prctica actual), mientras que en el caso del segundo, la comparacin se realiza contra el

conjunto nulo de intervenciones, es decir, la historia natural de la enfermedad.

En general, cuando se trata de ACE incremental, sus resultados se expresan en trminos de la

razn incremental de costo efectividad (ICER por su sigla en ingls), calculada a partir de la

razn entre las diferencias en el costo y la efectividad de las alternativas en evaluacin.

ICER=12

12

EE

CC

E

C

i

i

=

Estos mismos resultados suelen representarse grficamente en un plano cartesiano

(originalmente presentado por Black, 1990), que es el espacio bidimensional en que el eje de

las ordenadas representa la diferencia en efectividad ( E ) entre la intervencin en estudio y


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su comparador y el eje de las abscisas representa la diferencia en el costo ( C ) entre estas

mismas intervenciones. La alternativa que funciona como comparador es representada en el

punto de origen del plano (O) y la pendiente de la lnea que une el origen y el punto ( E , C )

entregara el ICER.

La interpretacin de los resultados depender del cuadrante sobre el cual se presente el

resultado. Cuando los resultados caen sobre los cuadrantes SE y NO, la recomendacin resulta

bastante directa ya que en el primer caso la intervencin en estudio domina al comparador (al

ser menos costosa y ms efectiva) y en el segundo caso el comparador domina a la

intervencin estudiada (sta ltima resulta ms costosa y menos efectiva).

En el caso de que el resultado se de sobre los otros dos cuadrantes (NE y SO), la interpretacin

es menos directa o evidente debido a la existencia de un trade-off entre mayores costos y

mayor efectividad o menores costos y menor efectividad respectivamente: De esta forma, la

eleccin entre la intervencin en estudio y su comparador depender de la mxima disposicin

a pagar (o aceptar) por los outcomesde salud obtenidos o evitados debido a la intervencin

bajo anlisis.

Segn sealan Drummond et al. (2005), los resultados de las evaluaciones econmicas de tipoACE o ACU slo pueden ser interpretados en referencia a un estndar externo. Es decir,

comparndolas con resultados de otros estudios, con un umbral (disponibilidad a pagar por

unidad de outcome), o con la alternativa excluida en el margen. En este contexto, una forma de

presentacin de los resultados usada con frecuencia en la literatura es la de las league tables


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o tablas de posicin, las cuales consisten en presentar los resultados del estudio en particular,

comparando con otros estudios. Otra forma de tomar la decisin respecto de adoptar o no una

nueva terapia depender de si las coordenadas ( E , C ) caen bajo el umbral aceptable de

disponibilidad a pagar por unidad deoutcomedel tomador de decisin.

Recomendaciones sobre reglas de decisin y presentacin de resultados

Para el caso de referencia, considerando que la intervencin contra la cual se comparar ser, a

lo menos, la prctica actual, se recomienda el anlisis incremental y la presentacin de los

resultados en trminos del ICER y su posicin sobre el plano de costo efectividad (cuadrante

en que se ubica). Adems, en caso de incluirse mltiples alternativas, se recomienda la

representacin de los resultados a travs de tablas y grficos.

La informacin sobre costos y outcomes totales por estrategia evaluada que genere los

resultados incrementales debe ser presentada integralmente, de manera de permitir el recalculo

del ICER.

El anlisis de la incertidumbre debe considerar la sensibilizacin del ICER, adems de las

sensibilizaciones asociadas a costos y outcomestotales separadamente.

Debido a las dificultades metodolgicas asociadas, la comparacin con resultados de otros

estudios se considera como de carcter referencial y se debe hacer cautelando la comparacin

con estudios de metodologa similares (perspectiva, tasa de descuento, medida de outcome,

etc.).

El uso de umbrales debe tomarse con cautela, debido a la inexistencia de valoraciones locales

sobre la disposicin a pagar por un QALY ganado o un DALY evitado. La recomendacin de

la Organizacin Mundial de la Salud, basada en el Estudio de la Comisin de Macroeconoma

y Salud (WHO, 2001), sugiere que una intervencin es muy costo-efectiva si el costo deprevenir un DALY es igual o inferior a un Producto Interno Bruto (PIB) per cpita y que

considerara como no costo-efectivas aquellas intervenciones que superen los tres PIB per

cpita. Para efectos de esta Gua, y ante la falta de estudios empricos sobre este tema en

Chile, se ha decidido usar en forma conservadora esta recomendacin. As los investigadores


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podrn calificar como potencialmente costo efectiva slo aquellas intervenciones que

cuesten hasta un PIB per capita (por DALY prevenida o QALY ganada).

4.11. Tasa de descuento

Dado que tanto los costos como los efectos o outcomes de una intervencin se pueden

experimentar en distintos momentos del tiempo (dependiendo del horizonte temporal de la

intervencin), es necesario expresarlos en valor presente. Con este fin, en una EE tanto costos

como efectos se deben descontar por una tasa de descuento definida a nivel nacional.

Descontar los beneficios en salud refleja las preferencias de la sociedad de recibir beneficios

en el presente en vez del futuro, mientras que descontar los costos refleja las preferenciassociales de hacer frente a los costos en el futuro en vez del presente (NICE, 2008). La

determinacin y mtodos usados para la definicin de la tasa de descuento, as como su

aplicacin (ya sea en forma indiferenciada o diferenciada entre costos y outcomes), han

estado sujetos a controversias ampliamente debatidas en la literatura.

Existen varias aproximaciones metodolgicas para la determinacin de la tasa de descuento,

en documento de trabajo sobre tasa de descuento se discuten cuatro de ellas (ver anexo 1).

La Tasa Social de Preferencia Temporal

El Costo de Oportunidad Social

El Promedio Ponderado (de las anteriores) y

El Precio Sombra del Capital

Una aproximacin prctica en la adopcin de una tasa de descuento para EE en salud, es la

recomendacin del Panel Costo Efectividad de Washington (Gold et al., 1996) (Pg.309),

acogida tambin por Drummond et al. (2005) (Pg. 76), de interpretar la tasa de descuento

como el precio sombra del capital para inversiones pblicas. Especficamente, recomiendan


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derivar la tasa de descuento de la tasa de retorno de las inversiones de gobierno de largo plazo

(esto es, bonos de gobierno libre de riesgos).

Uno de los antecedentes relevantes para la discusin sobre tasa de descuento en Chile, es el

hecho que el Ministerio de Proteccin Social (conocido como MIDEPLAN) adopta una tasapara la evaluacin de proyectos sociales, que se aplica principalmente en el rea de

inversiones, usando anlisis de costo beneficio (ACB). En Chile se usa el Mtodo de

Harberger (conocido como el enfoque de eficiencia), para determinar la tasa social de

descuento (Cartes at al. s.f.p). Esta tasa representa el costo para la sociedad de los recursos que

usa el sector pblico para financiar sus proyectos. Desde el ao 2010 en adelante la tasa social

de descuento que emplea y recomienda MIDEPLAN es del 6%.

Dentro de los factores que fueron considerados como los ms relevantes para la definicin de

la tasa de descuento se mencionan:

Consenso sobre cierta autonoma del sector salud (MINSAL) para evaluar

alternativas o programas dentro de un presupuesto definido exgenamente.

La consistencia con la tasa adoptada por MIDEPLAN.

El potencial de comparabilidad con estudios publicados internacionalmente (donde

la mayora usa 3% 5%).

El efecto que tiene una tasa alta sobre los efectos en los programas de promocin y

prevencin de la salud.

Recomendacin sobre tasa de descuento:

Se usarn dos tasas para el caso basal: 3% y 6%. La tasa del 6% tiene por objetivo recoger la

tasa de MIDEPLAN y en este sentido se actualizar a medida que MIDEPLAN modifique surecomendacin sobre dicha tasa.

En el anlisis de sensibilidad (AS) se recomienda primeramente presentar tanto costos como

efectos totales sin descontar (tasa descuento de 0%).


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Se recomienda, adems, especialmente en el caso de intervenciones de carcter promocional o

preventivo, presentar AS con tasas diferentes entre costos y efectos.

Para tasa basal de 3%: AS de 1,5% en efectos y 3% en costos,

Para tasa basal de 6%: AS de 3% en efectos y 6% en costos

4.12. Incertidumbre

En una EE se distinguen tres tipos de incertidumbre (Briggs, 2001):

La incertidumbre metodolgica,

La incertidumbre estructural, y

La incertidumbre de parmetros.

La incertidumbre metodolgica se da por la variabilidad de aproximaciones analticas a la EE,

por ejemplo al elegir la perspectiva del estudio, el tipo de anlisis usado (ACU o ACE) o la

tasa de descuento utilizada. En esta Gua la incertidumbre metodolgica es abordada a travs

de la definicin de un caso basal o referencial.

La incertidumbre estructural se relaciona con las decisiones, simplificaciones y supuestos

requeridos para la construccin de un modelo, por ejemplo, el nmero de ramas de un rbol de

decisin, los estados de salud definidos, la duracin del ciclo en un modelo Markov, etc. Se

han definido los orgenes de la incertidumbre estructural en 4 tipos (Bojke et al. 2009):

inclusin de comparadores relevantes, inclusin de eventos relevantes, mtodos estadsticos

alternativos de estimacin y la incertidumbre clnica.

Dentro de las alternativas de manejo de este tipo de incertidumbre se identifica la

parametrizacin de las fuentes estructurales de incertidumbre y el uso de modelos promedio.

En el primero, los supuestos requeridos para la construccin del modelo pueden ser

incorporados a ste como parmetros inciertos. El segundo, refiere a la consideracin de


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distintos modelos estadsticos construidos en base a diferentes supuestos y juicios, que una vez

promediados pueden ser considerados en el modelo de decisin (Bojke et al. 2009).

Finalmente, la incertidumbre de parmetros tiene que ver con que el verdadero valor de los

parmetros es desconocido y, por lo tanto, se trabaja habitualmente con estimaciones. Estetipo de incertidumbre es la que se aborda con mayor frecuencia los estudios publicados.

La incertidumbre sobre los parmetros se evala a travs de AS determinstico (ASD) y a

travs de aproximaciones estocsticas (Briggs et al., 2006). Estas ltimas incluyen intervalos

de confianza para el ICER y aproximaciones bayesianas. Entre los mtodos bayesianos est el

Anlisis de Beneficios Incrementales Netos (que requieren de un umbral o disponibilidad a

pagar por unidad de efecto) y el AS probabilstico (ASP) (en dos etapas o de aproximacin

integrada).

El ASD incluye anlisis de una, dos o ms vas; anlisis de umbral y simulaciones de peor

/mejor escenario. En el anlisis de umbral se busca el valor del parmetro que permite, por

ejemplo, ajustar el ICER a una determinada frontera de costo-efectividad, o dejar una

estrategia en iguales condiciones de resultado que otra. Por ejemplo, un parmetro

determinante para el ICER y cuyo verdadero valor es incierto, puede ser el costo de una

vacuna que est entrando al mercado y que su precio en un contexto de un programa nacional

se desconoce. Asimismo, en los casos de estrategias de screening la prevalencia de una

enfermedad puede determinar en forma importante el ICER resultante.

Recomendaciones sobre incertidumbre:

Para abordar la incertidumbre estructural es indispensable justificar los supuestos usados en el

diseo del modelo. Un aspecto importante a tener en cuenta es el horizonte temporal de la

evaluacin, el cual debe ser debidamente justificado. En los casos que sea posible, se

recomienda que el horizonte de anlisis sea la sobrevida del paciente. Por otro lado, para la

construccin de QALY a partir de estados de salud EQ-5D, se recomienda usar las

valoraciones sociales chilenas (Zrate et al. 2011)


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Para abordar la incertidumbre de parmetros se debe conducir Anlisis de sensibilidad

determinstico (ASD), sobre parmetros especficos. Este tipo de anlisis es el requerimiento

mnimo de esta Gua.

En este aspecto se recomienda anlisis de una va, o dos vas (esta ltima en caso decorrelaciones establecidas entre parmetros). No se recomienda anlisis de sensibilidad

determinstico de ms de dos vas debido a la complejidad de establecer las relaciones y

presentar los resultados, como as mismo de aislar los efectos de las variables especficas en el

ICER (para el anlisis del efecto conjunto de varias variables en el resultado se recomienda

conducir ASP, ver prrafos siguientes).

Los parmetros a sensibilizar deben ser aquellos que representan mayor incertidumbre en base

a la evidencia (o a la falta de sta). Como mnimo se debe sensibilizar la tasa de descuento

(ver recomendacin especfica) y los principales parmetros tanto de costos como de

efectividad de la intervencin. Tal como lo estipula Drummond at al. (2005, Pg. 42.), los

rangos definidos para el anlisis de sensibilidad deben estar debidamente justificados (de

preferencia en base a la mejor evidencia disponible).

Se recomienda, adems, anlisis de umbral para el caso de parmetros que resulten

determinantes en los resultados. Dentro de estos posibles anlisis, se recomienda determinar

el valor del parmetro relevante que sita al ICER dentro de un PIB per cpita (de acuerdo a la

recomendacin sobre presentacin de resultados). Otro tipo de ASD que pueden usar los

investigadores es el de peor y mejor escenario posible.

Los resultados del ASD se debern presentar en una tabla y/o en un grfico de tornado.

Se recomienda (cuando sea posible de implementar) conducir ASP, especialmente en el caso

de usos de modelos (rboles de decisin, modelos Markov o simulaciones de eventos

discretos). Las tcnicas especficas dependern del acceso a softwaresy capacidades tcnicas

de los equipos de investigacin. No obstante, se deben justificar las distribuciones estadsticas

seleccionadas (o rango de los parmetros) y transparentar el nmero de iteraciones.


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4.13. Discusin de los resultados

Un ltimo punto a tener en consideracin en el marco de la elaboracin de un anlisis de costo

efectividad es la discusin de los resultados en un contexto ms amplio que el de la obtencin

y presentacin del ICER.

Como se mencion en la seccin de presentacin de los resultados y reglas de decisin, en el

contexto de un anlisis de costo efectividad incremental un primer objetivo es la obtencin de

la razn incremental de costo efectividad (ICER). Sin embargo, este resultado debe ser

contrastado contra parmetros externos de manera de informar a la toma de decisiones. Es as,

como en una primera instancia, los resultados del anlisis deben ser comparados con el umbral

de referencia definido anteriormente en esta gua, y tambin, a modo referencial y tomando en

consideracin las posibles divergencias metodolgicas, con otros estudios que hayaninvestigado la misma pregunta. En el caso de que los resultados de estudios previos sean

distintos, las razones de dichas diferencias deben ser exploradas y discutidas.

Ms all del anlisis antes mencionado, los resultados deben discutirse a la luz de otras

consideraciones que no son capturadas por el clculo del ICER. Una de las primeras

consideraciones a ser discutidas es la de la generalizacin de los resultados, es decir, la medida

en que stos, que fueron calculados para una poblacin y/o contexto especfico, se mantienen

verdaderos para otra poblacin y/o contexto diferente sin ajustar. Entre los factores a

considerar en la discusin estn, por ejemplo, las diferencias demogrficas y epidemiolgicas,

las caractersticas culturales y educacionales de la poblacin, las preferencias por los estados

de salud y las caractersticas del sistema de salud, entre otras.

Tambin se deben mencionar y discutir todas las limitaciones del estudio, y las implicancias

que stas podran tener en sus resultados. Por ejemplo, en relacin a la calidad de la evidencia

utilizada, los supuestos realizados, problemas metodolgicos, la robustez de los modelos

usados, etc. En relacin a dichas limitaciones y a otras consideraciones, se deben plantear

sugerencias sobre investigaciones futuras.

Por otra parte, se deben discutir las consideraciones sobre puesta en marcha y factibilidad de

implementacin de la intervencin en estudio en el sistema de salud Chileno. Qu


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implicancias tiene para el sistema? Qu tipo de profesionales de la salud se requieren para

entregar la intervencin en cuestin? Se necesita contar con equipamiento especializado? Se

dispone de los espacios necesarios para su implementacin?, etc.

Adems, teniendo en cuenta que la perspectiva del estudio ser la del sistema de salud ms elpaciente, se debe discutir el impacto presupuestario que tendr la incorporacin de la

intervencin en estudio para ambas partes. Es decir, el impacto presupuestario para el sistema

de salud, teniendo en consideracin la cantidad de personas que se deber atender, el costo de

dicha atencin y la inversin inicial necesaria, pero tambin el impacto presupuestario para el

paciente y su familia, en trminos de los copagos que debern asumir, y los otros gastos

asociados al proceso de conseguir la atencin (por ejemplo, transporte, dietas especiales, etc.).

Un ejemplo de anlisis de impacto presupuestario, es el asociado al establecimiento de las

GES, en que la Ley N 19.966 y el Decreto121 establecen la realizacin de un estudio de

verificacin del costo esperado individual promedio por beneficiario del conjunto priorizado

de problemas de salud con garantas explcitas (Estado de Chile, 2005).

Es necesario tambin, discutir la implementacin de la intervencin bajo anlisis a la luz de

consideraciones de equidad. Por ejemplo, identificando de manera clara quines seran los

beneficiarios de dicha intervencin, y si dadas las caractersticas de los beneficiarios, la

intervencin resuelve alguna brecha en trminos de equidad (ya sea en salud, acceso o

financiera), o potencialmente podra acentuarlas.

Por ltimo, se deben discutir los aspectos ticos relacionados ya sea con el estudio mismo, o

con la incorporacin al sistema de salud de la intervencin analizada. En trminos del estudio,

a pesar de que generalmente se utilizarn fuentes secundarias para la obtencin de la

evidencia, de tratarse de un estudio primario conducidos a la par con un estudio aleatorizado,

se deben tener en consideracin los aspectos ticos relacionados con la investigacin en seres

humanos (ver Ley N 20.120 sobre la investigacin cientfica en el ser humano).

A la luz de las consideraciones y discusiones aqu mencionadas, el estudio debe concluir y

hacer recomendaciones respecto de la pertinencia de incorporar la intervencin estudiada al

sistema de salud Chileno.


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4.14. Presentacin del estudio

A fin de facilitar la exploracin y la comparacin de la presentacin de los estudios de EE,

por parte de quienes les corresponda revisarlos se sugiere, el siguiente esquema:

Presentacin:

o Agradecimientos

o Listado de autores y afiliacin

o Origen del financiamiento; declaracin de conflicto de intereses de los autores,

(presente cuando el autor tiene inters particular y directo en el estudio,

relacionado con la regulacin, gestin, control o decisin); propiedadintelectual y/o derechos de publicacin

Resumen Ejecutivo:

Debe ocupar no ms de3 pginas, escrito en un estilo simple a fin de que pueda ser

comprendido por personas no especialistas en el tema. Debera contener, motivacin,

objetivos, metodologa, resultados, discusin y conclusiones. Luego:

Indice o tabla de contenidos.

Abreviaturas

Glosario

1. Objetivos. (descripcin de los temas abordados en el reporte, declaracin de la

pregunta de investigacin).

2. Antecedentes

a. Comentarios generales de la condicin de saludb. Descripcin de la tecnologa

c. Estado de la regulacin

3. Revisin de la Evidencia Econmica.


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4. Metodologa

a. Informar la forma de utilizacin de la gua y como sta ha contribuido al

estudio.

b. Tipo de Evaluacin Econmica

c. Tipo de poblacin

d. Comparadores

e. Perspectiva

f. Efectividad

i. Evidencia de eficacia y efectividad

ii. Clculo de la efectividad

g. Horizonte Temporal

h. Modelo utilizado

i. Consideraciones del modelo (estructura, alcance, supuestos y

justificacin. Incluir el diagrama del modelo).Validacin del modelo.

ii. Consideraciones de los datos

i. Uso de recursos y costos. Describir

j. Tasa de descuento (para costos y consecuencias).

k. Incertidumbre:

5. Resultados:

a. Anlisis y resultados

b. Reglas de decisin

c. Resultados del anlisis de incertidumbre

6. Discusin:

a. Resumen de los resultados


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b. Generalizacin

c. Limitaciones del estudio y sugerencias sobre futuras investigaciones

d. Puesta en marcha y factibilidad

e. Impacto presupuestario

f. Consideraciones de equidad

g. Aspectos ticos

7. Conclusiones

8. Referencias

9. Apndices

Por ltimo, considerar que el reporte debe ser lo ms claro, transparente posible y ajustarse a

la propuesta en tanto que este formato sea apto para el tipo de estudio presentado. Lo anterior

permite variar el orden o excluir algunas secciones si no son importantes para el mismo.


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4.15. Resumen caso de referencia y anlisis de sensibilidadrecomendado

La siguiente tabla resume las recomendaciones anteriores tanto para el caso de referencia,como para los anlisis de sensibilidad correspondientes.

Tabla N2: Resumen caso referencial o basal para Chile

N Rec. Aspecto Recomendacin Anlisis de Sensibilidad

1Planteamiento del

problema

Pregunta debe ser relevante para la audiencia objetivo yformularse en forma clara, concisa y especfica

Debe hacer referenci

guia metodologica ee documento para consulta

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