Guas Latinoamericanas de Prctica Clnica sobre

la Prevencin, Diagnstico yTratamiento de los Estadios 1-5 de

la Enfermedad Renal Crnica

Versin inicial preparada por:

CoordinadorDr. Gregorio Toms Obrador Vera, M.P.H.

Director y Profesor Titular de Nefrologa, Escuela de Medicinade la Universidad Panamericana (Mxico, D.F.)

Adjunct Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine,

Boston, MA (EEUU)Presidente del Patronato y del Consejo Directivo,

Fundacin Mexicana del Rin(Mxico, D.F.)

ColaboradoresDra. Mara Teresa Bourln de los Ros

Dr. Miguel ngel Gmez SmanoDra. Almudena Laris GonzlezDra. Daniela Contreras Estrada

Escuela de Medicina, Universidad Panamericana(Mxico, D.F.)

Ttulo original: Guas Latinoamericanas de Prctica Clnica sobre la Prevencin, Diagnstico y tratamiento de los Estadios 1-5 de la Enfermedad Renal Crnica.

1. edicin: Abril 2012

Fundacin Mexicana del Rin, A. C.Blvd. Manuel vila Camacho 120 ACol. E.l Parque C. 53398 Naucalpan de Jurez, Edo. de Mxico

2012 Fundacin Mexicana del Rin, A. C. Todos los Derechos reservados

ISBN: 978-607-95852-1-1

Impreso por Programas Educativos, S. A. de C. V.Calz. Chabacano 65A Col. Asturias C.P.. 06850 Mxico, D. F.

Todos los derechos reservados. Bajo las sanciones establecidas en las leyes que-da rigurosamente prohibida, sin autorizacin escrita de los titulares de Copyrigth, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, as como la distribucin de ejemplares mediante alquiler o prstamo pblicos.

Revisin inicial realizada por:

Dr. Ricardo Correa-RotterJefe del Departamento de Nefrologa y Metabolismo Mineral,

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn(Mxico, D.F.)

Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologae Hipertensin (SLANH)

Revisores de la SLANH:

Dra. Mara Alejandra Aguilar KitsuJefa del Servicio de Nefrologa

Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXIInstituto Mexicano del Seguro Social

Presidenta del Colegio de Nefrlogos de Mxico, A.C.Mxico

Dr. Ezequiel Bellorn-FontJefe del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Hospital Universitario de CaracasVenezuela

Dr. Rafael Burgos CaldernDirector de la Seccin de Nefrologa

Departamento de MedicinaEscuela de Medicina

Recinto de Ciencias MdicasUniversidad de Puerto Rico

Puerto Rico

Dr. Ral Carlini B., FACPCoordinador Nacional del Programa de Salud Renal

Ministerio del Poder Popular para la SaludVenezuela

Dr. Manuel Cerdas CaldernJefe de Clnica del Servicio de Nefrologa

Hospital Mxico de San JosCoordinador Nacional del Programa de Posgrado en NefrologaCaja Costarricense Seguro Social, Universidad de Costa Rica

Catedrtico de la Universidad de Ciencias MdicasPresidente de la Asociacin Costarricense de Nefrologa

Costa Rica

Dra. Zulma Cruz de TrujilloMedico Nefrlogo del Hospital Nacional Rosales

Presidente de la Asociacin de Nefrologa e Hipertensin Arterial de El SalvadorEl Salvador

Dr. Alfonso M. Cueto-Manzano, MSc, PhDJefe de la Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Renales

Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSSPresidente del Colegio Jalisciense de Nefrologa

Secretario de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e HipertensinMxico

Dr. Juan Fernndez-CenNefrlogo clnico

Director del Centro de Hemodilisis SARIDirector del Centro de Dilisis Peritoneal Uruguayana,

Hospital Italiano de MontevideoUruguay

Dr. Guillermo Garca-Garca, FACP, FASNJefe del Servicio de Nefrologa y Coordinador del Posgrado en Nefrologa

del Hospital Civil de GuadalajaraProfesor de Nefrologa Clnica del Centro Universitario de Ciencias

de la Salud de la Universidad de GuadalajaraMxico

Dr. Abdas Hurtado ArsteguiJefe del Servicio de Nefrologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima

Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano HerediaPer

Dr. Marcelo Oras, PhDJefe del Servicio de Nefrologa del Sanatorio Allende de Crdoba

Director del Laboratorio de Gentica de HTA, Instituto de Investigacin Mdica M y M Ferreyra-INIMEC-CONICET

Argentina

Dra. Jacqueline L. Pefaur PennaJefa del Departamento de Nefrologa del Complejo Barros Luco Trudeau

Jefa de la Unidad de Trasplantes CBLT y Clnica Santa Mara de Santiago de Chile

Profesora Asociada de Nefrologa de la Universidad de ChilePresidenta de la Sociedad Chilena de Nefrologa

Chile

Dr. Roberto Pecoits-Filho, PhD, FASNProfesor de la Escuela de Medicina

Director del Posgrado en Ciencias de la SaludPontifcia Universidade Catlica do Paran

Brasil

Dr. Jorge Eduardo Rico F.Mdico Internista-Nefrlogo, Fresenius Medical Care,

Programa FMEEXPRESS de MedellnNefrlogo, Clnica de las Vegas

Vicepresidente de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial

Colombia

Dr. Ezequiel Bellorin-Font (Venezuela) Coordinador de la Sociedad Latinoamercana

de Nefrologa e HipertensinComit de Hueso y Metabolismo Mineral

Dr. Vicente Snchez PoloJefe del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Hospital General de EnfermedadesInstituto Guatemalteco del Seguro Social

Guatemala

Prof. Agdo. Dra. Emma SchwedtPrograma Nacional de Salud Renal

Programa Preventivo del Fondo Nacional de RecursosUruguay

Comit de Hueso y MetabolismoMineral de la SLANH

Dr. Pablo Ambrosoni (Uruguay)Dr. Raul G. Carlini (Venezuela)Dr. Aluizio B. Carvalho (Brasil)

Dr. Ricardo Correa-Rotter (Mxico)Dr. Alfonoso Cueto-Manzano (Mxico)

Dr. Aquiles Jara (Chile)Dra. Vanda Jorgertti (Brasil)

Dr. Armando Negri (Argentina)Dra. Ins Olaizola (Uruguay)

Dr. Fabian Ortiz Hebner (Ecuador)Dr. Isidro Salusky (EUA)

Dr. Eduardo Slatopolsky (EUA)Dr. Jos R. Weisinger (EUA)

Revisores externos:

AnnimoDr. Jess Armando Aguilar (Mxico)

Dr. Pablo Amair (Venezuela)Dr. Leopoldo Ardiles (Chile)Dr. Juan Pablo Baas (Mxico)

Dra. Elsa del Carmen Berrios (Per)Dr. Tommaso Bochicchio (Mxico)

Dr. Jordi Bover (Espaa)Dra. Rachel Bregman (Brasil)

Dra. Mara Nieves Campistrs (Uruguay)Dr. Rolando Claure (Bolivia)Dr. Edgar Dehesa (Mxico)

Dr. Santos Depine (Argentina)Dr. Juan Jos Di Bernardo (Argentina)

Dra. Paula Di Rienzo (Argentina)Dra. Odette del Carmen Daz (Mxico)

Dra. Nelly Freire (Ecuador)Dr. Felipe Inserra (Argentina)

Dr. Alberto Locatelli (Argentina)Dr. Jorge Luna (Guatemala)

Dr. Jess Montenegro (Espaa)Dr. scar Noboa (Uruguay)

Dr. Miguel Riella (Brasil)Dr. Manuel Rocha (Honduras)

Dr. Rafael Selgas (Espaa)Dr. Eduardo Slatopolsky (Estados Unidos)

Dra. Laura Sol (Uruguay)Dra. Mara Regina Sosa (Guatemala)

Dr. Juan Tamayo (Mxico)Dr. Jos Torregrosa (Espaa)

Dr. Ramn Vanegas (Nicaragua)

15 Introduccin

19 Mtodos

23 Abreviaturas

27 I. Tamizaje de la ERC

43 II. Diagnstico y evaluacin inicial de la ERC

57 III. Tratamiento de la ERC

199 IV. Referencias

ndice

La Fundacin Mexicana del Rin (FMR) agradece a Amgen Mxico el apoyo financiero sin restricciones que permiti cu-brir los gastos del desarrollo de las guas. Tambin a: Mtra. Na-dia Olvera Rivas, Lic. Nutr. Vernica Gutirrez Garca, Lic. Enf. Silvana Espinoza Manjarrez y Lic. Leopoldo Garvey Ramrez, de la Fundacin Mexicana del Rin, por su invaluable apoyo.

Exencin de Responsabilidad

El presente documento de guas de prctica clnica est basa-do en la informacin disponible hasta diciembre de 2011. Las guas estn diseadas para ser una fuente de informacin y una ayuda en la toma de decisiones clnicas. No buscan definir el estndar de atencin de los pacientes, por lo que no deben ser consideradas como la nica forma de manejo. Variacio-nes en la prctica clnica ocurren invariablemente cuando el profesional de la salud toma en consideracin las necesidades de los pacientes individuales, los recursos disponibles y las limitaciones especficas de una institucin o tipo de prctica. Por tanto, cada profesional de la salud que haga uso de estas guas es responsable de evaluar la conveniencia de aplicarlas en situaciones clnicas concretas.

Agradecimientos

La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema que ha alcanzado proporciones epidmicas a nivel mundial, y la regin latinoamericana no es una excepcin. Dada la alta prevalencia de la diabetes mellitus y de la hipertensin arterial, que son las causas ms frecuentes de la ERC, as como el envejecimiento de la poblacin, es de esperar que la ERC, en todas sus fases, aumente considerablemente en las prximas dcadas, con el consecuente impacto en la morbi-mortalidad y el costo para los sistemas de salud.

Debido a la magnitud del problema de la ERC a nivel mundial, varias organizaciones de salud han recomendado desarrollar programas de tamizaje para el diagnstico temprano de la en-fermedad. Asimismo, varias organizaciones nefrolgicas han desarrollado Guas de Prctica Clnica (GPC) para el manejo ptimo de la ERC, con base en un riguroso proceso de revi-sin sistemtica de la evidencia disponible. Se ha demostrado que las GPC ayudan a mejorar la calidad de la atencin y los resultados al reducir la variabilidad injustificada en el manejo clnico y al mejorar las deficiencias en los servicios de salud.

Las Guas Latinoamericanas de Prctica Clnica sobre la Pre-vencin, Diagnstico y Tratamiento de los Estadios 1-5 de la Enfermedad Renal Crnica (GLPC-ERC 1-5) constituyen un esfuerzo de la Fundacin Mexicana del Rin (FMR) y de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin (SLANH) por adaptar a la poblacin latinoamericana las guas internacionales ya existentes, como las KDIGO (Kidney Di-sease Improving Global Outcomes) y las KDOQI (Kidney Disease Ouctomes Quality Initiative). En algunos casos, tam-bin se revisaron GPC desarrolladas en otros pases.

Introduccin

16

Con base en el modelo conceptual del curso de la ERC y las estrategias preventivas y teraputicas (ver Figura 1), las GLPC-ERC 1-5 se han enfocado al manejo ptimo de la ERC en adultos y constan de tres secciones: a) tamizaje de la ERC; b) diagnstico y evaluacin inicial de la ERC; c) tratamiento de los estadios 1-5 de la ERC (en esta primera edicin se excluy el tratamiento sustitutivo con dilisis o trasplante).

El formato de las guas es similar al de las KDIGO y KDOQI. La seccin de comentarios contiene informacin til para la prctica clnica y sigue un formato de vietas. Especficamente, se ha evitado una discusin extensiva pues ya est disponible en las guas existentes.

Las GLPC-ERC 1-5 van dirigidas a nefrlogos, otros especia-listas, mdicos de atencin primaria, residentes, estudiantes de medicina, enfermeras y cualquier otro personal de salud que trate pacientes con ERC. Es importante remarcar que las GPC son solamente directrices de manejo, y por tanto, no sustitu-yen el juicio clnico en casos individuales.

Esperamos que las Guas Latinoamericanas de Prctica Clnica sobre la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de los Estadios 1-5 de la ERC sean de utilidad para mejorar los resultados cl-nicos de los pacientes con ERC en la regin latinoamericana.

17

Figura 1. Modelo conceptual del curso de la ERC y estrategias preventivas y teraputicas

Adaptado de [1-3]

18

Mtodos

Las Guas Latinoamericanas de Prctica Clnica sobre la Pre-vencin, Diagnstico y Tratamiento de los Estadios 1-5 de la Enfermedad Renal Crnica (GLPC-ERC 1-5) estn basadas en las guas KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outco-mes) y KDOQI (Kidney Disease Ouctomes Quality Initiative). Para algunos temas tambin se revisaron guas de prctica cl-nica (GPC) desarrolladas en otros pases.

Las GLPC-ERC 1-5 cubren el manejo de la ERC en adultos y constan de tres secciones: a) tamizaje de la ERC; b) diag-nstico y evaluacin inicial de la ERC; c) tratamiento de los estadios 1-5 de la ERC (se excluy el tratamiento sustitutivo con dilisis o trasplante).

Con el apoyo de la Fundacin Mexicana del Rin (FMR) y el de cuatro co-autores, el Dr. Gregorio Toms Obrador prepar la primera versin de las guas. El Dr. Ricardo Correa-Rotter, Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hi-pertensin (SLANH), revis dicho documento. Posteriormen-te, fue enviado a un Grupo de Trabajo constituido por 18 ne- frlogos miembros de la SLANH y de sociedades nefrolgicas de 12 pases latinoamericanos (ver lista de co-autores). Se pidi a cada revisor del Grupo de Trabajo que leyera dete-nidamente su seccin, y que, con base en su experiencia y la evidencia ms reciente, adaptara las guas y/o los comentarios a la regin latinoamericana. Las sugerencias hechas por los re-visores fueron incorporadas a la primera versin de las guas. Dicho documento fue revisado nuevamente y discutido por los miembros del Grupo de Trabajo en una reunin de un da y medio, la cual se llev a cabo en Costa Rica el 18 y 19 de marzo de 2011. El Dr. Obrador realiz una actualizacin

19

20

de las guas con base en las sugerencias hechas por los revi-sores, lo cual fue seguido de numerosas comunicaciones por correo electrnico. La ltima versin de las guas fue enviada a 60 revisores externos. Despus de un anlisis exhaustivo de los 288 comentarios enviados por 31 revisores, la versin final fue modificada y enviada para su publicacin.

Se planea la actualizacin de las GLPC-ERC 1-5, conforme se publique nueva evidencia y/o nuevas guas, especialmente las KDIGO.

Los niveles de evidencia que se asignaron a las GLPC-ERC 1-5 siguen la misma nomenclatura de las guas KDIGO. (4-6)

21

Nomenclatura y descripcin del grado de las recomendaciones

A(Evidencia de calidad alta)

Hay certeza de que el efecto real est cer-cano al efecto estimado.

B(Evidencia de calidad

moderada)

Es probable que el efecto real est cercano al efecto estimado, pero existe la posibili-dad de que sea sustancialmente diferente.

C(Evidencia de calidad baja)

El efecto real puede ser sustancialmente diferente al efecto estimado.

D(Evidencia de calidad

muy baja)

La estimacin del efecto es muy incierta, y con frecuencia podra estar lejana del efecto real.

GradoImplicaciones

Pacientes Mdicos Polticas de salud

1Se reco-mienda

(should)

La mayora seguira la re-comendacin y una proporcin pequea no.

A la mayora de los pacientes se les ofrecera lo recomendado.

La recomenda-cin puede ser adoptada como una poltica en la mayora de los casos.

2Se sugiere (suggest)

La mayora seguira la reco-mendacin, pero muchos no.

Opciones diferentes seran ofrecidas a pacientes individuales. Cada paciente requiere ayuda para definir una decisin de manejo que sea consistente con sus valores y preferencias.

La recomendacin probablemente requiera discusin entre las partes involucradas antes de que se pueda adoptar como una poltica.

Nomenclatura y descripcin del grado final de los niveles de evidencia

22

Acl. Cr Cl Aclaramiento de creatininaADA Asociacin Americana de DiabetesAEE Agentes estimuladores de la eritropoyesisAINES Antinflamatorios no esteroideosAlb/Cr Tasa (o cociente) albmina/creatininaAMG Automonitorizacin de la glicemiaApoA-1 Apolipoprotena A-IARA Antagonista (o bloqueante) de los receptores de

la angiotensinaARVD Activadores del receptor de vitamina DBUN Nitrgeno ureico en sangreCa+ CalcioCEPT Protena que transfiere steres de colesterolCEV Cambios en el estilo de vidaCG Cockroft-GaultCHr Contenido de hemoglobina en reticulocitosCMHC Concentracin media de hemoglobina corpuscularCPK CreatincinasaCr CreatininaCrS Creatinina sricaCT Colesterol totalCV CardiovascularCYP3A4 Citocromo P450 3A4DM Diabetes mellitusDx DiagnsticoEBCT Tomografa de emisin de electrones ECV Enfermedad cardiovascularEGO Examen general de orinaEpo EritropoyetinaERC Enfermedad renal crnicaFG Filtracin glomerular

Abreviaturas23

24

FR Factores de riesgoFRA Falla renal agudaGPC Guas de prctica clnicaHb HemoglobinaHbA1c Hemoglobina glucosiladaHCM Hemoglobina corpuscular mediaHCO3 BicarbonatoHD HemodilisisHDL High density lipoproteins, lipoprotenas de alta

densidadHTA Hipertensin arterial sistmicaHx HistoriaIAM Infarto agudo de miocardioIDMS Isotopic Dilution Method SpectometryIECA Inhibidor de la enzima convertidora de la angio-

tensinaIM IntramuscularIMC ndice de masa corporalIPR ndice de produccin de reticulocitos IR ndice de reticulocitosISRNM International Society of Renal Nutrition

& Metabolism IRC Insuficiencia renal crnicaJNC Joint National Committee on Prevention, De-

tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

KDIGO Kidney Disease Improving Global OutcomesK/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality InitiativeLCAT Lecitin-colesterol aciltransferasa LDL Low density lipoproteins, lipoprotenas de baja

densidadLES Lupus eritematoso sistmicoLRA Lesin renal aguda

25

m Mes/mesesMAP Mdico de atencin primariaMDRD Modification of Diet in Renal Disease Study, Es-

tudio de Modificacin de la Dieta en Enfermedad Renal

NKF National Kidney Foundation (Fundacin America-na del Rin)

P+ FsforoPI Peso idealPO4 FsforoProt/Cr Protena/creatininaPTH Hormona paratiroidea / paratohormonaPTHi Hormona paratiroidea / paratohormona intactas.c. Superficie corporalSC SubcutneoSem SemanaSEN Sociedad Espaola de NefrologaSOH Prdida oculta de sangre en heces PA Presin arterial PAD Presin arterial diastlicaPAS Presin arterial sistlicaProt ProtenaTAC Tomografa axial computada TFG Tasa (velocidad o ndice) de filtracin glomerularTeFG Tasa (velocidad o ndice) estimada(o) de filtracin

glomerularTRS Terapia renal sustitutivaTMO-ERC Trastornos de los metabolismos minerales y

seos asociados a la ERCTMV Recambio, mineralizacin y volumen, por sus siglas

en ingls: Turnover, Mineralization, Bone VolumeTG TriglicridosTSAT (%) Porcentaje de saturacin de transferrina

26

Tx TratamientoUI Unidades InternacionalesVIH Virus de la inmunodeficiencia humanaVHB Virus de hepatitis BVHC Virus de hepatitis CVCM Volumen corpuscular medio25(OH)D 25 hidroxivitamina D

1.1 Se recomienda hacer tamizaje* en individuos que tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad renal crni-ca (ERC), particularmente aquellos que tienen diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial sistmica (HTA), en-fermedad cardiovascular (ECV), historia familiar de ERC y/o infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o de la hepatitis C (VHC). (1C)

1.2 Se sugiere hacer tamizaje en individuos con otros facto-res de riesgo (Fig. 1 y Tabla 1), incluyendo los propios de la epidemiologa local. (2C)

1.3 Se recomienda que el tamizaje de la ERC incluya las si-guientes pruebas:

1.3.1 Medicin de la presin arterial. (1A)1.3.2 Medicin de la creatinina srica (CrS), preferen-

temente de forma estandarizada, para estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) con al- guna frmula apropiada para el mtodo de me-dicin de CrS [CKD-EPI, MDRD-IDMS, MDRD de 4 variables o Cockcroft-Gault (CG)]. (1A)

1.3.3 Evaluacin de proteinuria (Fig. 2). (1A)1.3.4 Examen general de orina (EGO) en algunos

casos.** (1C)

1.4 Se sugiere confirmar el diagnstico de ERC con base en criterios diagnsticos universalmente aceptados (ver gua 2.1). (Sin grado)

I. Tamizaje de la ERC

* En algunos pases se usa el trmino cribado o pesquisa en vez del de tamizaje.** Ver comentario a la gua 1.3.4.

27

28

1.5 Si el tamizaje de la ERC es negativo, se deben tratar los factores de riesgo encontrados (1A) y se sugiere hacer re-evaluacin peridica anual o con menor frecuencia dependiendo del factor de riesgo. (Sin grado)

1.6 Se sugiere implementar programas de tamizaje y vigilan-cia de la ERC a nivel nacional y local. (Sin grado)

Figura 1. Tamizaje de la ERC

DM = diabetes mellitus. HTA = hipertensin arterial. ECV = enfermedad cardiovascular. Hx = historia. CV = cardiovascular. VHB = virus de la hepatitis B. IRA = insuficiencia renal aguda. * Ver Tabla 1 sobre factores de riesgo para ERC. Adaptado de (1).

29

Comentario:

Guas 1.1 y 1.2

No se recomienda hacer tamizaje de la ERC en la po-blacin general, porque no se ha demostrado que sea costo-efectivo. Se recomienda hacer tamizaje slo en individuos que tienen un alto riesgo de desarrollar ERC (Tabla 1). (7-17)

Tabla 1. Factores de riesgo para ERC

Factores clnicos Factores socio-demogrficos

Diabetes mellitus* Hipertensin arterial* Enfermedad cardiovascular* Historia familiar de ERC* Infecciones sistmicas

- VIH*, VHC*, VHB, tuberculosis y malaria Obesidad Tabaquismo Edad > 60 aos (variable) Enfermedades autoinmunes Infecciones del tracto urinario Litiasis renal Obstruccin urinaria baja Neoplasias (diagnstico, inicio, cambio de quimio-

terapia y recuperados de cncer en riesgo de ERC) Fase de recuperacin de IRA Disminucin de la masa renal Exposicin a frmacos nefrotxicos Bajo peso al nacer

Edad avanzada (> 60 aos)

Exposicin a ciertos qumi-cos y condicio-nes ambien-tales (plomo, mercurio)

Nivel bajo de ingresos

Bajo nivel educativo

ERC = enfermedad renal crnica. VIH = virus de la inmunodeficiencia humana. VHC = virus de la hepatitis C. IRA = insuficiencia renal aguda.* Grupos de alto riesgo en los que est indicado el tamizaje en individuos mayores de 18 aos.Adaptado de (1, 18).

30

Cada pas y/o diferentes regiones dentro de un mismo pas deben definir cules son los factores de riesgo para ERC ms frecuentes. En algunos pases de Latinoamri-ca, como las zonas costeras de El Salvador y Nicaragua, hay una alta prevalencia de ERC en trabajadores agrco-las. (19-22)

Un protocolo de atencin de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN), dirigido a mdicos de atencin pri-maria (MAP), recomienda hacer tamizaje en individuos mayores de 55 aos y los que tengan DM, HTA, historia familiar de ERC, alto riesgo cardiovascular, enfermedad renal previa o enfermedades autoinmunes. (23)

Gua 1.3.1

La PA se debe medir usando una tcnica correcta (Ta- bla 2). (24)

Se recomienda clasificar la PA con base en los criterios de la JNC 7 (Tabla 3). (25)

Gua 1.3.2

La creatinina srica (CrS) por s sola no indica el nivel de funcin renal. Es por ello que se recomienda la utiliza-cin de frmulas que estimen la TFG o el aclaramiento de Cr (Acl. Cr) a partir de la CrS, siempre y cuando esta ltima est estable. (26, 27)

Las frmulas ms utilizadas son la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y la Cockcroft-Gault (CG). (28, 29) MDRD (estima la TFG y la ajusta a 1.73 m2 de su-

perficie corporal):

31

Parmetro RecomendacinPostura Sentado, tranquilo durante 5 minutos, espalda

apoyada y brazo relajado a nivel del corazn sin empuar la mano.

Ortostatismo: en > 65 aos, en pacientes con DM y en los que reciben tratamiento antihipertensivo.

Circunstancias Lugar templado y tranquilo. No haber tomado cafena una hora antes. No haber fumado 30 minutos antes.

Equipo Brazalete con circunferencia de 2/3 de la longitud del brazo.

Tcnica Diagnstico de HTA con 3 mediciones con una semana de separacin.

Medir dos veces la PA en cada visita, esperando tener una variacin menor de 5 mm Hg entre las tomas.

Tomar la PA en ambos brazos y usar como parme-tro la del brazo con la PA ms elevada.

En menores de 30 aos tomar la PA en una pierna. Inflar el brazalete 20 mm Hg por arriba de la PA

sistlica estimada por la desaparicin del pulso radial. Desinflar el brazalete 3 mmHg por segundo. Registrar la fase 5 de Korotkoff (desaparicin de los ruidos) como la PA diastlica.

Se debe anotar la PA, la posicin, el brazo y el tamao de brazalete con el que se tom.

Tabla 2. Tcnica de medicin de la presin arterial

Adaptado de (24).

Tabla 3. Clasificacin de la presin arterialClasificacin de la PA PA sistlica (mmHg) PA diastlica (mmHg)

Normal < 120 < 80Prehipertensin 120-139 80-89HTA estadio I 140-159 90-99HTA estadio II 160 100

Adaptado de (25).

32

Estimado de la TFG por MDRD de 4 variables = 186 x CrS-1.154 x edad-0.203 x 1.21 (si raza negra) x 0.742 (si mujer).

Estimado de la TFG por MDRD de 6 variables = 161.5 x CrS-0.999 x edad-0.176 x nitrgeno urei-co-0.17 x albmina srica0.3189 x 1.18 (si raza ne-gra) x 0.762 (si mujer).

CG (estima el Acl. Cr, pero sin ajustarlo a la super-ficie corporal):

Estimado del Acl. Cr = (140-edad) x peso ideal en kg / (72 x CrS en mg/dL); multiplicar el resulta-do por 0.85 si es mujer.

Frmula del peso ideal (PI), calculador: http://www.med-calc.com/body.html.

PI (hombres) = 51.65 + (1.85 x (talla en cm/2.54) - 60). PI (mujeres) = 48.67 + (1.65 x (talla en cm/2.54) - 60).

Los calculadores para las frmulas MDRD y CG estn disponibles en:

www.kdoqi.org http://mdrd.com Skyscapes Archimides Medical Calculator (Archimi-

des), disponible en http://www.skyscape.com. MedCalc, http://media.ch/medcalc. Dr. Mathias

Tschopp, vers. en espaol del Dr. Eduardo Rodrguez. Epocrates Medtools, http://www.epocrates.com. MedMath Versin 2.10 2004 por Philip Cheng,

M.D. pcheng@post.harvard.edu.

33

Tambin puede ser de utilidad el uso de tablas para la estimacin de la TFG a partir de la CrS. (30)

Se recomienda que los laboratorios de anlisis clnicos reporten, adems de la CrS, la TFG estimada con las frmulas. Los valores superiores a 60 mL/min/1.73 m2 s.c. deben ser informados como > 60 mL/min/1.73 m2 s.c.; los inferiores a este valor deben expresarse con el valor numrico estimado a partir de la frmula. (31-33) Dado que esta forma de reporte de los laboratorios puede incrementar la referencia de pacientes con posible ERC al nefrlogo, es importante combinarla con un progra-ma de educacin de los profesionales de la salud y con un seguimiento preciso de los criterios de referencia al especialista.

Tambin se recomienda que los laboratorios midan la CrS con un mtodo que cumpla con el estndar interna-cional de trazabilidad al mtodo de referencia de espec-trometra de masas por dilucin isotpica (IDMS, isoto-pe dilution mass spectrometry). En tal caso, se debe usar la frmula MDRD-4 IDMS para estimar la TFG. (34-36)

Frmulas MDRD de 4 variables para estimar el filtrado glomerular

MDRD-4 (usar si la CrS se mide en laboratorios sin trazabilidad al mtodo IDMS)

FG estimado = 186 x (CrS -en mg/dL-) -1.154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)

MDRD-4 IDMS (usar si la CrS se mide en laboratorios con trazabilidad al mtodo IDMS)

FG estimado = 175 x (CrS -en mg/dL-) -1.154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)

34

Limitaciones de la frmula del MDRD para estimar la TFG:

Es poco precisa a niveles altos de FG (> 60 mL/min/1.73 m2).

No se ha validado en sujetos mayores de 70 aos, mujeres embarazadas y en pacientes con cirrosis o trasplante renal.

No se ha validado en algunos grupos tnicos (p. ej., poblacin latinoamericana).

La falta de calibracin de la medicin de la CrS re-sulta en un aumento promedio del 23% del valor de la CrS, lo que reduce la precisin de la frmula.

Limitaciones de la frmula de CG para estimar el aclara-miento de Cr:

Sobreestima la TFG puesto que calcula el aclara-miento de Cr.

No se ha validado en poblacin latinoamericana.

Una nueva frmula, la CKD-EPI, es ms precisa para es-timar la TFG en sujetos con niveles de CrS en el rango normal, lo cual es especialmente relevante para el ta-mizaje de la ERC. (37-40) Comparada con la frmula MDRD, la CKD-EPI subestima menos la TFG, especial-mente si sta es mayor a 60 ml/min/1.73 m2, lo que per-mite clasificar mejor a los pacientes con ERC. De esta forma tambin se reduce el riesgo de sobrediagnosticar la ERC en un nmero considerable de individuos, es-pecialmente mujeres, evitando as que sean tratados o referidos de forma inadecuada. Sin embargo, la frmula CKD-EPI requiere que la Cr sea medida con mtodos

35

trazables a IDMS y no se ha validado en Latinoamrica. En www.kidney.org est disponible un calculador de la TFG con la frmula CKD-EPI.

De lo dicho en los puntos anteriores, se deduce que lo ptimo es medir CrS con el estndar internacional de referencia IDMS y usar la frmula ms apropiada para estimar la TFG dependiendo del mtodo que se haya usado para medir la CrS. Las frmulas en orden de pre-ferencia son: la CKD-EPI, MDRD-IDMS, MDRD de 4 va-riables y CG. Las dos primeras requieren que la CrS se mida usando mtodos con trazabilidad respecto a IDMS.

El nivel srico de cistatina C es otro mtodo de medir funcin renal. Esta sustancia es producida en todas las clulas nucleadas del organismo y eliminada por el rin, donde se filtra y no se reabsorbe, pero se secreta en los tbulos, lo que impide medir su aclaramiento. Aunque inicialmente se consider que no era el caso, el nivel srico de cistatina C no solamente depende de la TFG sino que tambin est influido por factores extrarre-nales, como la edad, el peso, la talla, la masa muscular magra y probablemente la dieta. Sin embargo, el nivel srico de cistatina C es un indicador ms sensible de re- ducciones leves de la TFG que la CrS; adems, puede tener valor pronstico para la ECV. Se han desarrollado varias frmulas para estimar la TFG a partir del nivel srico de cistatina C, y algunas de ellas tambin incluyen a la CrS, lo que parece aumentar la precisin de la esti-macin. Desafortunadamente no se ha estandarizado la medicin del nivel srico de cistatina C y la prueba no est disponible en muchos laboratorios. Queda an por ver el costo-efectividad de la medicin del nivel srico de cistatina C antes de que pueda ser usada rutinaria-mente en la prctica clnica. (41)

36

Debido al costo y las dificultades para su realizacin, no es necesario hacer recoleccin de orina de 24 ho-ras para medir el aclaramiento de Cr, excepto en las siguientes situaciones: (1)

Extremos de edad y tamao corporal. Desnutricin severa u obesidad. Enfermedades del msculo esqueltico. Paraplejia o cuadriplejia. Dieta vegetariana o uso de suplementos de creatinina. Disminucin de la masa muscular (p. ej., por ampu-

tacin, desnutricin o prdida de la masa muscular). Necesidad de empezar dilisis (en algunos casos). Valoracin del estado nutricional y la respuesta a

las dietas. Mujeres embarazadas. Antes del uso de medicamentos con toxicidad signi-

ficativa que se excreten por el rin. Funcin renal rpidamente cambiante.

El error ms frecuente en la determinacin del aclara-miento de Cr es la coleccin incompleta de orina de 24 horas. Para saber si la coleccin fue adecuada, la canti-dad esperada de creatinina en orina de 24 horas es: (1)

20-25 mg/kg de peso en hombres < de 60 aos de edad.

15-20 mg/kg de peso en mujeres.

Si la cantidad de creatinina en la orina de 24 horas es con-siderablemente inferior a la estimada con estas frmulas, la recoleccin de orina probablemente fue incompleta.

37

Otras frmulas incluyen: 28.2 (0.172 x edad) = mg/kg de creatinina en 24 horas en hombres y 21.9 (0.115 x edad) = mg/kg de creatinina en 24 horas en mujeres.

Gua 1.3.3

La excrecin diaria normal de protena en la orina es aproximadamente 50 mg diarios y est compuesta de protenas de bajo peso molecular (las que se filtraron y las derivadas del tracto urinario) y una pequea cantidad de albmina (alrededor de 10 mg/da). (1)

Para fines de tamizaje, se recomienda medir albuminuria (no proteinuria total). (1, 16, 18, 42)

Especficamente, en individuos con un riesgo alto de de-sarrollar ERC (p. ej., diabticos o hipertensos), se re-comienda medir albuminuria (Fig. 2), por las siguientes razones: a) la deteccin de pequeas cantidades de al-buminuria (30-300 mg/da) es la manifestacin ms tem-prana de nefropata diabtica e hipertensiva, as como de otras glomerulopatas; b) la albuminuria frecuentemente acompaa a otras enfermedades renales (p. ej., nefritis tbulo-intersticiales y enfermedad renal poliqustica); y c) la albuminuria es un indicador de riesgo cardiovascu-lar en pacientes con o sin DM y/o HTA. (1, 16, 18, 42) Por otra parte, la determinacin de albuminuria es ms especfica, ms sensible y ms fcil de estandarizar que la de protenas totales. (43, 44)

Hay varias tcnicas para medir albuminuria o protei- nuria: (1, 42)

Tira reactiva del examen general de orina (EGO) y tira reactiva para detectar cantidades pequeas de albuminuria (30-300 mg/da).

38

Tasa (o cociente) albmina/creatinina (Alb/Cr) o protena/creatinina (Prot/Cr).

Recoleccin de orina de 24 horas para albuminuria o proteinuria.

La tira reactiva del EGO detecta predominantemente albmina en cantidades mayores a 300-500 mg/da. Para detectar cantidades pequeas pero anormales de albu-minuria (30-300 mg/da) es necesario usar tiras reactivas ms sensibles o medir la tasa Alb/Cr. La recoleccin de orina de 24 horas para medir albuminuria o proteinuria es complicada y costosa, por lo que no se recomienda para fines de tamizaje. Otra prueba, la del cido sulfosali-clico, detecta de forma semicuantitativa tanto albmina como otros tipos de protena (proteinuria total) y no es de utilidad con fines de tamizaje. (1, 42)

De todas las tcnicas disponibles, la de eleccin para de- De todas las tcnicas disponibles, la de eleccin para de- De todas las tcnicas disponibles, la de eleccin para de-tectar albuminuria entre 30-300 mg/da es la tasa o cocien-te Alb/Cr, preferentemente tomada en la primera orina de la maana, aunque puede ser en una muestra obtenida al azar. Es de eleccin porque corrige por la variabilidad debida al grado de hidratacin, uso de diurticos, diure-sis osmtica y defectos de concentracin. (1, 16, 18, 42)

Con el fin de reducir costos, sera razonable empezar el tamizaje con una tira reactiva que sea sensible a cantida-des pequeas de albuminuria (30-300 mg/da), y en caso de ser positiva, continuar con la medicin cuantitativa mediante la tasa Alb/Cr (ver Fig. 2). (1, 16, 45)

Si por razones de costo, simplicidad o rapidez, la ni-ca opcin posible es la tira reactiva del EGO, sera una prueba aceptable para la evaluacin de albuminuria con fines de tamizaje pues tiene un alto valor predictivo ne-gativo en la poblacin general. (46, 47) Sin embargo, se debe tener en cuenta que slo detecta niveles de albu-

39

minuria mayores a 300-500 mg/da (es decir, no detecta microalbuminuria) y tiene una tasa de falsos positivos del 29%. (1, 16, 18, 42, 48, 49) Con el objeto de reducir el efecto del grado de dilucin o concentracin de la orina en la evaluacin de la albuminuria en el EGO, algunos autores han propuesto usar un calculador (http://www.metrohealthresearch.org/renal) que permita predecir con ms precisin la proteinuria patolgica. (50) Por otro lado, un estudio reciente report que un resultado menor a 1+ o trazas para proteinuria en el EGO tiene un valor predictivo negativo alto, por lo que el riesgo de no identificar pacientes con albuminuria > 300 mg/da es mnimo. Sin embargo, una tasa alta de falsos positivos hace necesario confirmar los resultados positivos con otros estudios de laboratorio. (46)

Los valores normales y anormales de albuminuria se muestran en la Tabla 4.

Es importante notar que al nivel de albuminuria entre 30-300 mg/da (o mg/g si se usa la tasa Alb/Cr) antes se le denominaba microalbuminuria, y si era mayor de 300 mg/da se le llamaba macroalbuminuria, albuminuria fran-ca o albuminuria clnica. Actualmente se recomienda no usar estos trminos para evitar confusin y sustituirlos por el de albuminuria indicando el rango de excrecin de la misma (30-300 o > 300 mg/da, o mg/g si se usa la tasa Alb/Cr). (51)

Al interpretar los resultados de albuminuria es impor-tante descartar posibles causas de falsos positivos y fal-sos negativos: (1)

Falsos positivos:

Deshidratacin, hematuria, ejercicio intenso 24 horas antes de la muestra (especialmente la al-

40

Tabla 4. Valores normales y anormales de albuminuriaTasa Alb/Cr1

(mg/g creatinina)2Coleccin de 24 hs

(mg/da)Coleccin con horario

(g/min)< 30

H < 20M < 30

< 30 < 20

30-300H 20-200M 30-300

30-300 20-200

> 300H > 200M > 300

> 300 > 200

1 Algunos recomiendan usar valores de referencia diferentes de acuerdo con el sexo. 2 La tasa Alb/Cr se obtiene dividiendo la concentracin de albmina y creatinina en mg/dL en ambos casos, o bien la concentracin de albmina en mg/dL y la de creatinina en g/dL. En este ltimo caso, la tasa Alb/Cr se reporta en mg de albmina por gramo de creatinina. Se recomienda revisar la metodologa usada en cada laboratorio.Adaptado de (42).

bmina), infeccin, fiebre, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia marcada, embarazo, hipertensin, infeccin de vas urinarias y orina muy alcalina (si el pH es mayor de 8 puede reaccionar con los agentes qumicos de la tira reactiva dando lugar a un falso positivo).

Falsos negativos:

Hidratacin excesiva y presencia de protenas distintas a la albmina (p. ej., cadenas ligeras en pacientes con mieloma), ya que estas ltimas no reaccionan o slo lo hacen dbilmente con los agentes qumicos de la tira reactiva.

En el caso de la tasa Alb/Cr, la deshidratacin o la so-brehidratacin no suelen ser causa de resultados falsos

41

positivos o negativos debido a la correccin por la crea-tinina. Sin embargo, el ejercicio intenso en las 24 ho-ras previas a la prueba, los extremos de masa muscular (hombre musculoso versus mujer caquctica) y la raza/etnicidad (mayor produccin de creatinina en individuos no-hispnicos de raza negra y mexicano-americanos que en no-hispnicos caucsicos), pueden afectar el denomi-nador (creatinina) y consecuentemente los resultados de la tasa Alb/Cr. (1)

Adaptado de (1).

Figura 2. Algoritmo para la evaluacin de proteinuria recomendado por las guas KDOQI

42

Gua 1.3.4

El EGO permite detectar hematuria, proteinuria y piu- ria. (1)

El EGO es indispensable en el tamizaje de la ERC en ciertas situaciones, como lugares que tienen una alta prevalencia de enfermedad glomerular y tbulo-intersti-cial. (1, 16, 18)

En la evaluacin de la hematuria es importante excluir otras causas, como menstruacin en mujeres, sntomas de infeccin urinaria, historia de litiasis renal, trauma, neoplasia o ejercicio intenso. (1) La presencia de cilin-dros hemticos y/o eritrocitos dismrficos en el sedi-mento urinario permite distinguir las causas renales de hematuria de las extrarrenales.

Gua 1.4

Al ser una enfermedad crnica, si el tamizaje inicial es negativo, se recomienda repetir las pruebas cada ao. (1, 16, 18)

Es importante enfatizar que la recomendacin sobre la frecuencia anual con que se deben repetir las pruebas de tamizaje est basada en opinin. (16)

La frecuencia anual es razonable en pacientes con DM tipo 1 a partir de 5 aos despus del diagnstico de la DM, y a partir del diagnstico en los diabticos tipo 2. La frecuencia anual tambin es razonable en pacientes con ECV. En pacientes con HTA o con historia familiar de ERC puede ser razonable hacerlo cada 3 aos, si las pruebas iniciales de tamizaje son negativas. (12, 16, 52)

II. Diagnstico y evaluacin inicial de la ERC

2.1 Se sugiere hacer el diagnstico de ERC con base en la presencia persistente ( 3 meses) de indicadores de dao renal y/o una reduccin de la tasa estimada de FG < 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal, inde-pendientemente de la causa (Tabla 5). (Sin grado)

Tabla 5. Definicin de la ERC

Presencia de indicadores de dao o lesin renal de 3 meses de duracin, definidos por alteraciones estructurales o funcionales del rin, y mani-festados por anormalidades:

Histopatolgicas, o En estudios de imagen, o En estudios laboratorio (sangre u orina).

Se acompaen o no de disminucin de la FG, pero que pueden resultar en una reduccin progresiva de la TFG.

TFG < 60 mL/min/1.73m2 s.c. de 3 meses de duracin, se acompae o no de otros indicadores de dao renal.

Adaptado de (1, 18, 42).

2.2 Una vez confirmado el diagnstico de ERC, se sugiere que la evaluacin inicial incluya lo siguiente (Tabla 6): (Sin grado)

2.2.1 Clasificacin de la ERC con base en la gravedad de la reduccin de la TFG.

2.2.2 Diagnstico de la causa de la ERC.2.2.3 Identificacin de factores reversibles de empeo-

ramiento de la funcin renal.

43

44

2.2.4 Estimacin del riesgo de progresin (reduccin de la TFG).

2.2.5 Evaluacin de complicaciones de la ERC.2.2.6 Evaluacin de factores de riesgo y/o enferme-

dad cardiovascular (CV).2.2.7 Evaluacin de otras comorbilidades.

Tabla 6. Evaluacin inicial de la ERC

Historia clnica y exploracin fsica

Identificar la causa de la ERC y factores reversibles de empeoramiento de la funcin renal.

Identificar complicaciones de la ERC (p. ej., edema, HTA).

Identificar ECV y factores de riesgo CV (hiperlipi-demia, tabaquismo, sobrepeso/obesidad, sndrome metablico).

Identificar otras comorbilidades. Medicamentos.

Estudios de laboratorio1

CrS para estimar la TFG. EGO/sedimento urinario (proteinuria, hematuria,

leucocituria). Tasa Alb/Cr en una muestra de orina al azar. Electrolitos sricos (Na, K, Cl, HCO3) y cido

rico. Hemoglobina. Perfil completo de lpidos (para evaluar riesgo CV).

Otros estudios2 Ultrasonido renal (tamao renal, ecogenicidad,

presencia de quistes o hidronefrosis, nefrolitiasis). Electrocardiograma.

1 Puede ser necesario obtener ms estudios de laboratorio dependiendo del estadio de la ERC (p. ej., calcio, fsforo y PTH a partir del estadio 3). Ver Tabla 16 y gua 3.33.2 Puede ser necesario obtener estudios adicionales dependiendo de los datos de la historia clnica y la exploracin fsica (p. ej., ecocardiograma, radiografa de trax).Adaptado de (1, 42).

4545

Comentario:

Gua 2.1

La definicin de la ERC ha sido universalmente acepta-da, por lo que se recomienda su uso para confirmar el diagnstico. (1, 18, 42)

Es importante notar que el indicador de dao o lesin renal debe acompaarse de riesgo de una reduccin progresiva de la TFG. Por ello, un paciente con quistes renales simples, aunque sean indicadores de dao o le-sin renal, no tiene ERC, porque el riesgo de reduccin de la TFG es nulo. En cambio, un paciente con enferme-dad renal poliqustica autosmica dominante tiene ERC, aunque inicialmente su TFG sea normal y no tenga otros indicadores de dao renal como proteinuria o hematu-ria. Por otro lado, una disminucin de la TFG entre 60 y 89 mL/min/1.73 m2, sin que est acompaada de indica-dores de dao o lesin renal, debera ser interpretada como una FG disminuida y no como ERC.

En una conferencia de consenso reciente de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) se con-serv el nivel de TeFG < 60 ml/min/1.73 m2 y el de albu-minuria > 30 mg/da para definir la ERC, independiente-mente de la edad del paciente. (2)

Si los resultados de las pruebas de tamizaje de la ERC son positivos (p. ej., albuminuria y/o disminucin de la TeFG), se recomienda repetir la evaluacin en al menos dos ocasiones ms en el plazo de 1-3 meses. (1, 16, 18, 42) El diagnstico de ERC se puede confirmar si las al-teraciones (p. ej., proteinuria o hematuria) ocurren en al menos dos de las tres pruebas realizadas con un mnimo de 3 meses de diferencia.

46

Una ecuacin de prediccin publicada recientemente permite calcular el riesgo de progresin de la ERC a fa-lla renal. (53) Dicho calculador est disponible en: www.qxmd.com. Sin embargo, ste y otros calculadores del riesgo de progresin de la ERC tienen limitaciones. (54)

Gua 2.2

Un protocolo de atencin de la SEN dirigido a mdi-cos de atencin primaria recomienda que la evaluacin inicial de la ERC incluya, adems de la CrS, tasa Alb/Cr en orina, EGO y sedimento, los siguientes estudios: gli-cemia, perfil completo de lpidos, cido rico y electro-litos sricos (Na, K, Cl). Tambin un ultrasonido renal si la TeFG es < 60 mL/min (preferentemente < 30 mL/min), si hay proteinuria y/o hematuria persistente, si hay historia de infecciones urinarias de repeticin con par-ticipacin renal, o si hay HTA refractaria con dao de rgano terminal. (55) En pacientes con historia familiar de enfermedad renal sugestiva de rin poliqustico es apropiado hacer un US renal.

Gua 2.2.1

La ERC se clasifica con base en la gravedad de la reduc-cin de la TeFG (Tabla 7).

La clasificacin de la ERC es til porque permite unifor-mar la terminologa usada para describirla (y no trmi-nos relacionados imprecisos como los que se presentan en la Tabla 7) y porque cada estadio va ligado a un plan de accin (ver Tabla 15).

Estudios recientes sugieren que la adicin del nivel de proteinuria a la TeFG puede resultar en una clasificacin

47

ms precisa, por tener un mayor valor predictivo para mortalidad y progresin de la ERC. (56-59)

En una conferencia de consenso reciente de la KDIGO se acept modificar la clasificacin de la ERC de la for-ma siguiente: (2)

Aadir tres niveles de albuminuria (< 30, 30-300, > 300 mg/g) a cada estadio de la ERC definido por el nivel de la TeFG.

Tabla 7. Clasificacin de la ERC

Estadio Descripcin Tasa de FG(mL/min/1.73 m2)Trminos

relacionados

En riesgo En riesgo 90 (con fac-tores de riesgo para ERC)

1

Presencia de indica-dores de dao renal, acompaado de una TFG normal o

90Albuminuria, pro-teinuria, hematuria

2

Presencia de indica-dores de dao renal con una leve de la TFG

60-89 Albuminuria, pro-teinuria, hematuria

3 moderada de la TFG

30-59IRC, insuficiencia renal temprana, predilisis

4 severa de la TFG 15-29IRC, insuficiencia renal tarda, pre-dilisis

5 Falla renal < 15 o en terapia sustitutiva*Falla renal, uremia, IRC terminal

* Estadio 5D se refiere a pacientes con estadio 5 que reciben tratamiento sustitutivo con dilisis.En un paciente trasplantado con ERC se aade la letra T al estadio que tenga de ERC.Adaptado de (1).

48

Subdividir el estadio 3 en dos (3a y 3b) tomando como punto de corte una TeFG < 45 mL/min.

Enfatizar el diagnstico clnico (DM, HTA, glomeru-lopatas, otras causas, nefropata crnica del tras-plante, desconocida).

La clasificacin 2009 de la ERC propuesta por KDIGO se muestra en la Tabla 8. (2)

Es altamente probable que la nueva clasificacin se adop-te en las guas KDIGO sobre la clasificacin y manejo de la ERC, que se espera sean publicadas en el ao 2012.

Gua 2.2.2

En la medida de lo posible, se debe diagnosticar la causa de la ERC (Tablas 9 y 10). (1)

En pacientes diabticos, la albuminuria persistente en el rango de 30-300 mg/da (microalbuminuria) es el primer indicador de nefropata en diabticos tipo 1 y un indica-dor del desarrollo de nefropata en diabticos tipo 2. La microalbuminuria tambin es un marcador bien estable-cido de enfermedad CV. Los pacientes con microalbumi-nuria que progresan a albuminuria franca (antes llamada macroalbuminuria) tienen una alta probabilidad de de-sarrollar estadios ms avanzados de ERC en un periodo de 1 a 5 aos. (60)

En pacientes diabticos, se puede hacer el diagnstico clnico de nefropata diabtica en la presencia de: (60) Proteinuria > 300 mg diarios (macroalbuminuria). Microalbuminuria:

Si existe retinopata diabtica. Si la diabetes tipo 1 es de al menos 10 aos de

evolucin.

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49

50

Tabla 9. Causas de la ERC

Nefropata diabtica Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2

Nefropata no diabtica

Enfermedades vasculares (HTA, vasculitis) Enfermedades glomerulares Enfermedades tbulo-intersticiales Enfermedades qusticas

Adaptado de (1).

Tabla 10. Datos de la historia clnica que hacen sospechar causas especficas de ERC

Datos Diagnstico probable

Historia familiar de ERCEnfermedad renal poliqustica, sndrome de Alport u otras glomerulopatas familiares, enfermedad qustica medular, nefronoptisis.

Diabetes mellitusNefropata diabtica (microalbuminuria, proteinuria, hipertensin y disminucin de la TeFG).

Hipertensin arterialNefroesclerosis (HTA de larga evolucin, proteinuria, dao a rganos blanco). Descar-tar HTA renovascular.

Sntomas urinarios Infeccin, obstruccin o litiasis urinaria.

Infeccin reciente Glomerulonefritis postinfecciosa, nefropata por VIH.

Exantema o artritis Enfermedades autoinmunes (LES, crioglobu-linemia).

Adaptado de (1).

En pacientes diabticos, se sugiere considerar hacer una biopsia renal u otros estudios diagnsticos en las siguientes situaciones: (60)

Presencia de afeccin renal significativa en ausencia de retinopata diabtica.

51

TFG muy baja o que disminuye rpidamente. Aumento de la proteinuria o sndrome nefrtico de

rpida evolucin. HTA refractaria. Presencia de sedimento urinario activo (p. ej., con

cilindros hemticos). Sntomas y signos de otras enfermedades sistmi-

cas que puedan explicar las manifestaciones renales existentes.

Reduccin > 30% de la TFG en el plazo de 2-3 me-ses del inicio de tratamiento con IECAs o ARAs (en este caso ser necesario hacer estudios para des-cartar estenosis de la arteria renal).

Gua 2.2.3

Se recomienda identificar factores reversibles de em-peoramiento de la funcin renal, como: (1)

Deplecin de volumen. Infeccin urinaria. Obstruccin urinaria (en hombres mayores de 60

aos, especialmente si tienen sntomas prostticos). Uso de medicamentos nefrotxicos o de contraste

radiolgico. Medicamentos que en determinadas circunstan-

cias pueden asociarse con una reduccin de la TFG (p. ej., AINEs, IECAs, ARAs).

Insuficiencia cardiaca (de gasto cardiaco bajo).

52

Gua 2.2.4

La rapidez de la reduccin de la TFG se debe estimar a partir del estadio 2 de la ERC con base en una serie de parmetros clnicos y de laboratorio (Tabla 11). (1)

Tabla 11. Factores de riesgo de progresin rpida de la ERC

Causa de la ERC

Nefropata diabtica, algunos tipos de glome- rulonefritis y enfermedad renal poliqustica progresan ms rpido que la nefropata hiper-tensiva y las nefritis tbulo-intersticiales.

Factores no modificablesEdad avanzada, sexo masculino y un nivel basal de FG.

Factores modificablesHTA o DM descontrolada, mayor nivel basal de proteinuria, hipoalbuminemia y tabaquismo.

Adaptado de (1).

Otros posibles factores modificables de progresin de la ERC incluyen la hiperuricemia y la acidosis, aunque la evidencia clnica es todava limitada. (1)

Una ecuacin de prediccin publicada recientemente permite calcular el riesgo de progresin de la ERC a falla renal. (53) El calculador de riesgo de falla renal est disponible en: www.qxmd.com.

Gua 2.2.5

Se recomienda evaluar por la presencia de complicacio-nes de la ERC (Tablas 12 y 16). (1)

53

Tabla 12. Evaluacin de complicaciones de la ERC*

A partir de estadio 1 Sobrecarga de volumen (edema, HTA). Alteraciones electrolticas (Na, K). Anemia (Hb).

A partir de estadio 3

Alteraciones del metabolismo mineral (Ca, PO4, PTHi, calcidiol).

Parmetros nutricionales (p. ej., albmina srica) y de acidosis (HCO3).

A partir de estadios 4-5

Sntomas (anorexia, nusea, vmito, inver-sin del patrn de sueo, prurito, fatiga) y signos de uremia.

Alteraciones de laboratorio (ver Tabla 16).

* Las evaluaciones son aditivas. En algunos casos puede ser necesario detectar alteraciones del equilibrio cido-base desde estadios ms tempranos de la ERC (p. ej., en enfermedades tbulo-intersticiales o nefropata obstructiva).

Gua 2.2.6

El estudio de factores de riesgo y/o ECV (enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfer-medad vascular perifrica, hipertrofia del ventrculo iz-quierdo, insuficiencia cardiaca) debe formar parte de la evaluacin inicial de los pacientes con ERC, porque la ECV es la causa ms frecuente de morbi-mortalidad. En general, el riesgo CV aumenta conforme disminuye la TFG. (1, 55, 61-68)

Adems de una alta prevalencia de factores de riesgo CV ya establecidos (tambin llamados tradicionales), los pacientes con ERC tienen otros factores de riesgo CV asociados a la ERC (tambin llamados no tradicionales) (Tabla 13). (69-71)

54

Tabla 13. Factores de riesgo CV en pacientes con ERC

Factores de riesgo establecidos Factores de riesgo asociados a la ERC Hipertensin arterial Dislipidemia Tabaquismo Diabetes mellitus Obesidad (IMC > 30) Sedentarismo Mayor edad

Sobrecarga de volumen Anemia Hipertrofia del ventrculo

izquierdo Intolerancia a la glucosa Inflamacin y estrs oxidativo Hiperparatiroidismo y calcifica-

cin vascular Hiperhomocisteinemia Malnutricin Hipovitaminosis D Microalbuminuria TFG < 60 mL/min

En pacientes con ERC, el riesgo CV observado suele ser mayor que el predecible con base en los factores de riesgo establecidos, lo que puede explicarse por el efecto adicional de los factores de riesgo ascociados a la ERC. (72) Es por ello que los calculadores de riesgo CV que fueron desarrollados en poblaciones sin ERC, como el del Estudio Framingham, tienen poca correlacin con la mortalidad CV observada en los pacientes con ERC. (73, 74) Es necesario desarrollar calculadores de riesgo CV especficos para pacientes con ERC, que incluyan tanto los factores de riesgo establecidos como los aso-ciados a la ERC. Tambin nuevos biomarcadores y prue-bas diagnsticas que indiquen el grado de enfermedad arteriosclertica que tienen estos pacientes (p. ej., score coronario de calcio, grosor de la ntima-media, ndice tobillo-brazo, velocidad de la onda de pulso cartido-femoral, etc.). (75, 76)

55

Gua 2.2.7

Se recomienda evaluar otras comorbilidades, inclu- yendo: (1)

Las relacionadas con la enfermedad causal (p. ej., DM, HTA, obstruccin de las vas urinarias).

Otras, como neoplasias, enfermedad pulmonar obs-tructiva crnica, demencia, osteoartrosis y reflujo gastroesofgico, entre otras.

56

III. Tratamiento de la ERC

MODELO DE ATENCIN

3.1 Si es factible, se sugiere que el tratamiento de los pa-cientes con estadios 3-5 de ERC lo realice un equipo multidisciplinario que incluya un especialista en ne-frologa, enfermero(a), nutrilogo(a) (nutricionista) y trabajador(a) social. (2C)

3.2 Se sugiere referir a los pacientes con ERC al nefrlogo:

3.2.1 Cuando la tasa estimada de FG es < 30 mL/min (estadio 4). (1B)

3.2.2 Cuando la tasa estimada de FG es < 60 mL/min, para el manejo conjunto por el mdico de aten-cin primaria y el nefrlogo, particularmente en las siguientes situaciones: (Sin grado) Proteinuria > 0.5-1 g/da. Velocidad de progresin rpida (> 4 mL/min/

ao o reduccin de la TeFG > 30% en 4 me-ses sin explicacin aparente).

Dificultades para controlar la HTA o algunas alteraciones electrolticas (especialmente la hiperpotasemia > 5.5 mEq/L).

Presencia de proteinuria progresiva y/o he-maturia persistente.

Presencia de anemia (hemoglobina < 10 g/dL). Presencia de alteraciones del metabolismo

seo y mineral asociadas a la ERC (p. ej., hi-perfosfatemia, hipocalcemia, hiperparatiroi-dismo, calcificaciones vasculares).

Cuando existen dudas sobre la causa de la ERC.

57

58

Dada la complejidad del manejo de los pacientes con ERC, particularmente en estadios ms avanzados (3-5), se sugiere que el tratamiento lo realice un equipo multidisciplinario que incluya un especialista en ne-frologa, enfermero(a), nutrilogo(a) (nutricionista) y trabajador(a) social. (77-86)

Si por limitaciones de escasez de nefrlogos y de re-cursos econmicos, la atencin multidisciplinaria no es factible, se sugiere reforzar la atencin de estos pacien-tes por mdicos de atencin primaria (MAP), particular-mente en las fases tempranas de la ERC (1-3).

Varios estudios han reportado que, con entrenamiento apropiado y el apoyo de guas de prctica clnica, los MAP pueden tratar adecuadamente a los pacientes con estadios tempranos de ERC. (87-93)

La referencia tarda al nefrlogo se asocia con cuidados predilisis subptimos y una mayor morbi-mortalidad durante la fase de terapia sustitutiva. (83, 84, 94-96) En-tre los efectos deletreos de la referencia tarda se ha reportado una mayor frecuencia de anemia, hipoalbumi-nemia y otras alteraciones bioqumicas de mal prons-tico al inicio de la dilisis (97-102), as como una mayor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda y eventos cardiovasculares. (100, 103) Tambin con un aumento en el riesgo de iniciar dilisis en condiciones de urgencia o sin la presencia de un acceso vascular permanente, lo que resulta en periodos ms prolongados de hospi-talizacin (94, 100-102) y un aumento de la mortalidad (104-111) y los costos. (94, 99, 104, 112, 113)

Comentario:

59

Actualmente no hay consenso respecto de las indicacio-nes para referir a los pacientes con ERC al nefrlogo. (1, 55, 114-116)

Las guas KDOQI recomiendan referir al nefrlogo en ciertas situaciones (Tabla 14). (1)

En nuestro medio, las siguientes indicaciones para refe-rir al nefrlogo son razonables:

TeFG < 30 mL/min. TeFG < 60 mL/min para el manejo conjunto del

MAP y el nefrlogo, particularmente si hay:

Proteinuria > 0.5-1 g/da. Velocidad de progresin rpida (> 4 mL/min/

ao o reduccin de la TeFG > 30% en 4 meses sin explicacin aparente).

Dificultades para controlar la HTA o algunas alteraciones electrolticas (especialmente la hi-perpotasemia > 5.5 mEq/L).

Presencia de proteinuria progresiva y/o hema-turia persistente.

Presencia de anemia (hemoglobina < 10 g/dL). Presencia de alteraciones del metabolismo seo

y mineral asociadas a la ERC (p. ej., hiperfosfate-mia, hipocalcemia, hiperparatiroidismo, calcifica-ciones vasculares).

Cuando existen dudas sobre la causa de la ERC.

ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMIENTO

3.3 Se sugiere que el tratamiento conservador (no sustitu-tivo con dilisis o trasplante renal) de la ERC incluya de forma aditiva lo siguiente (Fig. 3 y Tabla 15): (Sin grado)

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60

61

3.3.1 Tratar la enfermedad causal y los factores rever-sibles de empeoramiento de la funcin renal.

3.3.2 Implementacin de intervenciones que retrasan la progresin.

3.3.3 Prevencin y/o tratamiento de las complicacio-nes de la ERC.

3.3.4 Prevencin y/o tratamiento de factores de ries-go CV y/o ECV.

3.3.5 Prevencin y/o tratamiento de otras comorbili-dades.

3.3.6 Preparacin para la terapia renal sustitutiva (TRS).

3.2 Para el tratamiento conservador de la ERC se sugieren las siguientes intervenciones: (Sin grado)

3.2.1 Medidas dietticas.3.2.2 Medicamentos.3.2.3 Otras intervenciones:

Ajustar las dosis de medicamentos. Evaluar interacciones medicamentosas. Aplicacin de ciertas vacunas (influenza, he-

patitis B, neumococo). Recomendaciones para evitar nefrotxicos

y preservar las venas para un futuro acceso vascular para hemodilisis.

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63

64

Gua 3.3

Las intervenciones se deben implementar de forma adi-tiva dependiendo del estadio de la ERC. (1)

La frecuencia mnima del seguimiento y de los estudios de laboratorio es variable dependiendo del estadio de la ERC, el diagnstico etiolgico y la disponibilidad de recursos econmicos (Tabla 16).

Gua 3.4

El tratamiento conservador de la ERC debe incluir el uso de medidas dietticas y medicamentos, as como de otras intervenciones. Como los pacientes con ERC (particularmente si son diabticos) reciben en prome-dio 9-10 medicamentos diferentes, es necesario ajustar las dosis de los mismos y evaluar interacciones medi-camentosas. Tambin administrar vacunas para reducir el riesgo de ciertas infecciones y dar recomendaciones para evitar el uso de medicamentos u otras sustancias nefrotxicas (p. ej., contraste radiolgico), as como pa- ra preservar las venas para un futuro acceso vascular para hemodilisis (Tabla 17). (1, 114, 115)

Ajuste de dosis de medicamentos y evaluacin de inter- acciones medicamentosas: (1)

Es necesario ajustar las dosis de los medicamentos que se eliminan por va renal para evitar toxicidad y efectos adversos.

Comentario:

65

En la tabla 18 se indican los ajustes de medicamentos de uso frecuente en estos pacientes. En las Tablas 29, 42 y 45 se indican los ajustes y las contraindicacio-nes de medicamentos antihipertensivos, hipolipe-miantes e hipoglicemiantes en pacientes con ERC.

Algunas referencias y sitios donde se puede obte-ner informacin sobre ajuste de medicamentos e in- teracciones medicamentosas en pacientes con ERC incluyen los siguientes:

Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Gui-delines for Adults. American College of Physi-cians. Programa para PDA (Palm): http://acp.pdaorder.com/pdaorder/-/60592053/item?oec-catalog-item-id=1028.

Centro de la Food and Drug Administration (FDA) para Seguridad y Nutricin Aplicada. http://www.cfsab.fda.gov.

FDA MedWatch. http://www.fda.gov/medwa-tch/index.html.

National Kidney Disease Education Program. http://www.nkdep.nih.gov.

National Kidney Foundation. http://www.kidney.org.

UpToDate in Medicine. www.uptodate.com (particularmente til para evaluar interacciones medicamentosas).

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1c 30 mg/da); < 140/90 si no hay albuminuria (< 30 mg/da)] es una intervencin eficaz para retrasar la progresin de la ERC (137-139), especialmente en pacientes que tienen proteinuria; (140) adems reduce el riesgo CV y la hipertrofia del ventrculo izquierdo. Los IECAs/ARAs son los antihipertensivos de eleccin en pacientes con nefropata diabtica y no diabtica con proteinuria (al-buminuria > 30 mg/da) (ver Tabla 20). La razn es que disminuyen la hipertensin capilar glomerular por un doble mecanismo: reduccin de la presin arterial sis-tmica y vasodilatacin preferencial de la arteriola efe-rente; adems porque mejoran la permeabilidad de la membrana glomerular y disminuyen la produccin de citocinas fibrognicas.

Comentario:

74

Varios estudios han demostrado que la inhibicin del sistema renina-angiotensina con IECAs y/o ARAs puede retrasar e incluso remitir la prdida progresiva de la fun-cin renal, tanto en nefropata diabtica (141-144) como en no diabtica. (145-147) Sin embargo, el uso de estos medicamentos no asegura la estabilizacin o la mejora de la funcin renal en todos los casos. (148)

La evidencia favorece el uso de IECAs para retrasar y/o prevenir la progresin de la ERC en diabticos tipo 1 con nefropata establecida (albuminuria > 300 mg/da)

(141, 149) y probablemente tambin en aquellos con nefropata incipiente (microalbuminuria), aun cuando no tengan HTA. (150-152) La utilidad de los IECAs en diab-ticos tipo 1 sin HTA ni complicaciones microvasculares (microalbuminuria) no ha sido demostrada. (153, 154)

La evidencia favorece el uso de ARAs para reducir la pro-gresin de la ERC en diabticos tipo 2 con nefropata es-tablecida (142, 143) y en aquellos con microalbuminuria y HTA. (144) El IECA trandolapril tambin mostr ser efectivo en reducir el riesgo de desarrollar microalbumi-nuria en diabticos tipo 2 con HTA y normoalbuminuria (estudio BENEDICT). (155) Otro estudio report que el IECA enalapril reduce el riesgo de progresin en diab-ticos tipo 2 con microalbuminuria y normotensin. (156)

La eficacia de los IECAs y los ARAs para retrasar la pro-gresin de la ERC es similar en diabticos tipo 2 (estudio DETAIL) (157) y probablemente tambin en diabticos tipo 1, aunque la evidencia en este grupo de pacientes es ms limitada. Por otro lado, aunque una revisin sis-temtica reciente no encontr diferencias significativas

75

en efecto antihipertensivo entre los distintos tipos de IECAs y ARAs (158), otro estudio que compar telmi-sartn con losartn en diabticos tipo 2 con proteinu-ria mostr mayor eficacia del temisartn para reducir la proteiunuria a pesar de que no hubo diferencias signifi-cativas en el control de la presin arterial entre los dos grupos. (159)

Respecto de la nefropata no diabtica (p. ej., la causada por HTA, enfermedad renal poliqustica o glomerulopa-tas primarias, entre otras), la evidencia favorece el uso de IECAs para retrasar la progresin de la ERC, espe-cialmente en pacientes con proteinuria 1 g/da (estu-dio REIN). (145, 146) Los ARAs parecen tener una efi-cacia similar a la de los IECAs. El beneficio del bloqueo del sistema renina-angiotensina se extiende a todos los tipos y severidades de nefropata no diabtica (incluyen-do estadios avanzados de ERC) (147, 160), pero es ms efectivo si se implementa tempranamente.

Las recomendaciones sobre el control de la PA y el uso de IECAs/ARAs se resumen en la Tabla 20.

76

La reduccin de la albuminuria con el tratamiento con IECAs/ARAs se suele asociar con una disminucin de la velocidad de progresin de la ERC en pacientes con nefropata diabtica, aun si son normotensos. Es por ello que se sugiere tratar con IECAs/ARAs a pacientes nor-motensos con nefropata diabtica o no diabtica y al-buminuria franca, y que se considere dicho tratamiento en los que tienen microalbuminuria, sobre todo en los diabticos tipo 1. (151, 156)

Otra estrategia de nefroproteccin consiste en el blo-queo doble del sistema renina-angiotensina con un IECA y un ARA, el cual tericamente puede conferir mayor nefroproteccin que si se usan estos medicamentos por separado. Esto se debe a que la inhibicin prolongada de la enzima convertidora de angiotensina resulta en la acumulacin de angiotensina I, la cual puede escapar a

Tabla 20. Recomendaciones sobre el control de la PA y el uso de IECAs/ARAs en pacientes con ERC

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* Algunos recomiendan el uso de IECAs/ARAs si la proteinuria es mayor de 500 mg/da.

77

la inhibicin por IECAs y convertirse en angiotensina II a travs de enzimas que no son sensibles a los IECAs. Los ARAs antagonizan a la angiotensina II al bloquear su receptor AT1, lo que permite que los efectos de la angiotensina II que no son dependientes de la ECA tam-bin sean bloqueados. (160) En estudios clnicos, aunque el tratamiento combinado con un IECA y un ARA se asoci con una mayor reduccin de la proteinuria com-parado con monoterapia (reduccin del 18-25%) (162), tanto en nefropata diabtica como en no diabtica, su efecto sobre el retraso de la progresin de la ERC es poco claro. Adems, como demostr el estudio Ontar-get, que evalu pacientes con disfuncin renal leve sin proteinuria, el riesgo de efectos secundarios como hi-perpotasemia aument considerablemente. (163, 164)

Por otro lado, el estudio AVOID en diabticos tipo 2 con HTA y nefropata, compar el efecto del losartn con el tratamiento combinado con losartn y un inhibi-dor de la renina y la prorenina, el aliskireno. Aunque la reduccin de la proteinuria fue significativamente mayor en el grupo que recibi el tratamiento combinado, no hubo diferencias significativas en la TFG en los 6 meses que dur el estudio. Se requieren estudios de mayor du-racin para evaluar el efecto del tratamiento combinado de aliskireno y ARAs en la progresin de la ERC. (165) Recientemente el estudio ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints) fue ter-minado prematuramente porque la combinacin de alis-kireno con un IECA o un ARA se asoci con una falta de beneficio y una mayor incidencia de efectos secundarios, incluyendo accidente vascular cerebral, complicaciones

renales, hiperkalemia e hipotensin.

78

La inhibicin de la ECA tiene como resultado una dis-minucin de la concentracin de aldosterona de forma aguda, pero con el tratamiento crnico, esta disminucin no se mantiene. La aldosterona tiene un efecto estimu-lador sobre la remodelacin vascular y la formacin de colgeno por las clulas endoteliales. Varios estudios han reportado un efecto antiproteinrico de los medi-camentos bloqueadores de la aldosterona en combina-cin con IECAs o ARAs. (166) En un ensayo clnico de 81 pacientes que tenan HTA y nefropata diabtica con albuminuria franca, que estaban recibiendo tratamiento con lisinopril (80 mg/da), la adicin de espironolactona se asoci con un mayor efecto antiproteinrico compa-rado con la adicin de placebo o de losartn. (167) Otro estudio report el efecto antiproteinrico de la espiro-nolactona junto con irbesartn y/o ramipril en pacien-tes con ERC no diabtica. (168) En este estudio no se observ un mayor efecto antiproteinrico con el triple bloqueo que con el doble bloqueo con un IECA o ARA y la espironolactona. Sin embargo, los efectos adversos de la espironolactona (como ginecomastia, impotencia sexual e hiperkalemia) limitan su uso.

Un nuevo bloqueador del receptor mineralocorticoi-de, la eplerenona, ha sido probado recientemente en estudios clnicos en los que ha mostrado disminucin significativa de la proteinuria con menos efectos adver-sos que la espironolactona. (169) Sin embargo, el riesgo de hiperpotasemia fue significativamente ms alto. Este hecho, junto con la falta de evidencia de que reduce la progresin de la ERC a largo plazo, ha limitado su uso.

79

Otro posible efecto benfico del bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECAs/ARAs es la reduccin de la gravedad de la ECV, incluyendo: infarto de miocardio, accidente vascular cerebral y muerte, por lo que se re-comienda su uso en pacientes con microalbuminuria. Sin embargo, estudios recientes no han demostrado que la combinacin de IECAs y ARAs se asocie con una reduc-cin mayor de la mortalidad y de los eventos CV. (163)

En pacientes con nefropata y albuminuria que no to-leren los IECAs o ARAs se puede considerar el uso de antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridni-cos o diurticos para el control de la PA. (170) El uso de antagonistas de los canales de calcio no dihidropiri-dnicos puede reducir la albuminuria en pacientes con DM. El estudio ACCOMPLISH, que compar el efecto de la combinacin de un IECA con amlodipino o con hidroclorotiazida en pacientes con alto riesgo de even-tos cardiovasculares, report que la combinacion con amlodipino confiere mayor renoproteccion. (171)

Gua 3.8

Adems de la nefroproteccin farmacolgica, otras inter-venciones entre las que se incluyen dietas hipoproteicas, cambios en el estilo de vida (reduccin de peso, suspen-sin del tabaquismo) y control de la dislipidemia, pueden contribuir a retrasar la progresin de la ERC.

El efecto de las dietas hipoproteicas en retrasar la pro-gresin de la ERC es controvertido (ver comentario a la gua 3.38).

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La obesidad frecuentemente se asocia con otras enfer-medades, como DM, HTA y sndrome metablico, las cuales pueden comprometer la funcin renal. Tambin hay evidencia de una asociacin independiente entre obesidad y dao renal. (172-174) Especficamente, en pacientes con obesidad severa se han reportado lesio-nes de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y una glomerulopata asociada a la obesidad, caracterizada por hipertrofia glomerular y expansin mesangial. Ambas lesiones se manifiestan por proteinuria, la cual puede alcanzar el rango nefrtico y contribuir a la progresin del dao renal debido al efecto txico de algunas pro-tenas sobre las clulas y la matriz mesangial, as como sobre el tbulo-intersticio. Tambin hay evidencia de que la glomerulopata asociada a la obesidad puede revertir con la reduccin de peso. (175)

Estudios clnicos recientes han confirmado la asociacin entre tabaquismo y un mayor riesgo de deterioro de la funcin renal. (176) Los mecanismos propuestos de le-sin renal incluyen la hiperfiltracin glomerular, la disfun-cin endotelial y el aumento de la proteinuria. (177, 178) Aunque no hay estudios prospectivos que demuestren el beneficio renal de la suspensin del uso de tabaco, se recomienda implementar esta intervencin debido al bien establecido beneficio que tiene en la prevencin del cncer pulmonar y la enfermedad CV, adems de su posible efecto nefroprotector. (176, 179)

La ERC se asocia frecuentemente con dislipidemia, la cual contribuye al alto riesgo CV observado en estos pacien-tes. El efecto de la dislipidemia en la progresin del dao renal es controvertido, fundamentalmente porque est

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basado en anlisis secundarios de ensayos clnicos, los cuales estn sujetos a sesgos por ajuste incompleto de factores confusores. (180-182) En varios modelos expe-rimentales de ERC, el tratamiento de la dislipidemia ha resultado en atenuacin de las lesiones renales; adicio-nalmente, un meta-anlisis de estudios clnicos peque-os ha reportado que el tratamiento con hipolipemian-tes reduce significativamente el grado de deterioro de la funcin renal. (183) Sin embargo, se requieren estudios con mayor nmero de pacientes y mayor tiempo de ob-servacin para confirmar el efecto de tratamiento de la dislipidemia en la progresin de la falla renal. (179)

La evidencia respecto de otras intervenciones para re-trasar la progresin de la ERC, como la correccin de la anemia, la hiperuricemia, la acidosis y las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la ERC, es todava limitada.

En un estudio en pacientes con nefropata diabtica, la anemia fue un factor independiente de progresin de la ERC. (184) Tambin el tratamiento con eritropoyetina se asoci con una reduccin de la velocidad de progre-sin de la falla renal. (185) Sin embargo, estos resultados son controvertidos (186) porque otros ensayos clnicos, como el CREATE y el CHOIR (187, 188), no reporta-ron diferencias significativas en la progresin de la ERC. Consecuentemente, la evidencia es insuficiente para re-comendar la correccin de la anemia con eritropoyetina para retrasar la progresin de la ERC.

Estudios epidemiolgicos, experimentales e interven-cionales sugieren que la hiperuricemia puede contribuir a

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la progresin de la ERC. (189-192) Sin embargo, los es-tudios clnicos han incluido un nmero pequeo de pa-cientes y han sido unicntricos. Por tanto, se requieren estudios adicionales para determinar si el tratamiento de la hiperuricemia efectivamente se asocia con una reduc-cin de la velocidad de progresin de la falla renal. (193)

La acidosis metablica es un predictor independiente de progresin de la ERC, probablemente debido al aumen-to de la produccin de amonio y la activacin de la va alternativa del complemento, lo que resulta en un mayor dao tbulo-intersticial. (194) Estudios clnicos recientes han reportado que la suplementacin con bicarbonato para elevar el nivel srico al rango normal alto se asocia con una mayor lentitud de la progresin de la ERC y me-jora del estado nutricional. (195-198) Otros efectos be-nficos de la correccin de la acidosis incluyen mejora de la enfermedad sea metablica y la prdida de masa muscular, la hipoalbuminemia, la resistencia a la insulina y la funcin tiroidea anormal. Aunque se requieren ms estudios en un nmero mayor de pacientes para con-firmar el efecto de la suplementacin con bicarbonato en el retraso de la progresin de la ERC, es razonable su uso para mantener los niveles de bicarbonato srico alrededor de 22-23 mEq/L.

Las alteraciones del metabolismo mineral no slo contri-buyen a la morbi-mortalidad cardiovascular, sino que tambin pueden contribuir a la progresin de la ERC. En estudios clnicos, concentraciones altas de fsforo, del producto calcio-fsforo y de la PTH, y niveles bajos de 25-hidroxi-vitamina D se han asociado con un mayor riesgo de progresin de la ERC. (199-202) En modelos

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experimentales se ha reportado que la vitamina D y sus anlogos atenan la progresin de la ERC. (203, 204) En estudios clnicos, un aumento del nivel de 25-hidroxi-vitamina D de 10 ng/mL se asoci con una reduccin del 40% del riesgo de progresin de la ERC (201), y el aumento de fibroblast growth factor 23 (FGF-23) tambin se asoci con un mayor riesgo de progresin. (205) El estudio VITAL mostr que la adicin de paricalcitol al tratamiento con