Revisión Guía Hipertensión Arterial JNC-8

Dr. Daniel Agüero V

Junio 2014

Ámbito de la revisión del JNC 8

No es una Guía Exhaustiva de HTA

No definen grados de HTA, solo umbrales para el Tratamiento

Se reconoce la importancia de los costos y de la adherencia “ambas están más allá del alcance de estas guías”

Remite a las recomendaciones basadas en la evidencia del Grupo de trabajo en estilos de vida.

• La Guía se concentra en 3 preguntas relacionadas con manejo de PA elevada

• Adultos con HTA:– ¿Mejoran los eventos de salud si se inicia Terapia

Farmacológica a umbrales Específicos de PA?

– Tratamiento Farmacológico para alcanzar un cifra meta especifica ¿Conduce a mejoría en eventos de salud?

– Distintos agentes o clases de fármacos ¿difieren en beneficios y daños comparativos en los eventos de salud específicos?

Características del estudio:

• JNC 8 Integrado por expertos en diferentes áreas.

• No representa la posición de ninguna agencia federal ni sociedad profesional

• Revisión de evidencias > 18 años con HTA pertenecientes a diferentes subgrupos.

Primera Recomendación:

• PA EN LA POBLACIÓN GENERAL DE 60 AÑOS O MAYORES:– Hay que iniciar tratamiento farmacológico cuando la PA

llegue a 150/90 mmHg y hay que descender hasta meta: PAS < 150 /PAD< 90 mmHg

– Recomendación: A

• COROLARIO:– En la población general de adultos de 60 o más años, si el

tratamiento farmacológico antihipertensivo resulta en una PAS menor de 150 mm Hg y el tratamiento no se asocia con efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida, no es necesario ajustar el tratamiento.

– Recomendación: E

• Existe evidencia moderada-alta, que en población general > 60 años, tratar la PA hasta niveles inferiores a 150/90 mmHg conduce a una reducción de ACV, IC y Enfermedad Coronaria.

• Existe evidencia (aunque de menor calidad) de que bajar la PA, en este grupo etario, menos de 140/90 mmHg no produce un beneficio adicional.

Segunda Recomendación

• PA DIASTÓLICA EN POBLACION GENERAL DE EDAD < 60 AÑOS

– Se debe iniciar tratamiento de la PAD cuando sea > o = 90 mmHg

– Meta: PAD < 90 mmHg

– Grupo Etario: 30 – 60 años Recomendación A

– Grupo Etario: 18 -29 años Recomendación E

• El inicio del tratamiento antihipertensivo con esas cifras de PAD reduce los eventos cerebrovasculares, IC y la mortalidad general.

• Se encontró evidencia de que no se consiguen mayores beneficios tratando hasta una meta de menos de 80 o menos de 85 mm Hg, en comparación con menos de 90 mm Hg.

• En adultos menores de 30 años no hay evidencia de buena calidad que haya evaluado los beneficios de tratar PA elevada, y por lo tanto, el panel consideró que la meta debe ser la misma que para los adultos entre 30 y 59 años.

Tercera Recomendación:

• PAS EN LA POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS:

– En la Población general < 60 años hay que iniciar tratamiento cuando la PAS > o = 140 mmHg

– Meta: PAS < 140 mmHg

– Recomendación Grado E

• El panel encontró insuficiente evidencia de buena calidad o aceptable para apoyar una meta específica de PAS para los menores de 60 años.

Recomendación se basa en:

1.- En ausencia de estudios aleatorizados que compararan la meta actual para PAS de menos de 140 mm Hg con otra meta mayor o menor en este grupo etario, no hay razón para cambiar la recomendación actual2.- En los estudios que demostraron beneficios al tratar la PAD a < de 90 , muchos de los participantes que la alcanzaron posiblemente también alcanzaron PAS < 140 , y no es posible determinar si los beneficios fueron debidos al descenso de la PAS, la PAD o ambas3.- Dado que la recomendación actual es reducir la PAS < de 140 en los adultos con diabetes o con enfermedad renal crónica, una meta de PAS similar para la población general menor de 60 años puede facilitar la implementación de la guía.

Cuarta Recomendación:

• POBLACION > o = 18 AÑOS CON ERC:

– Iniciar tto. cuando PAS > o = 140 y PAD > o = 90 mmHg

– Meta: PAS<140/PAD <90

– Recomendación: E

• Esta recomendación se aplica a los individuos <70 a., con una FG estimada <60, y a las personas de cualquier edad con albuminuria >30 mg con cualquier nivel de filtración glomerular.

• En los adultos >70 años con enfermedad renal crónica, la evidencia es insuficiente, debe individualizarse tto tomando en consideración factores tales como la fragilidad, las comorbilidades y la albuminuria.

• Pacientes con proteinuria franca, estudio MDRD fijó meta a <130/80 mmHg

Quinta Recomendación:

• POBLACIÓN DIABÉTICA > O = 18 AÑOS:

– Comenzar tratamiento cuando PA > o = 140/90

– Meta: < 140/90 mmHg

– Recomendación E

• Esta recomendación para PAS meta < de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes es apoyada por el estudio ACCORD.

• A su vez, ACCORD no brindó suficiente evidencia para recomendar una meta de PAS menor de 120 mm Hg en los adultos con diabetes e hipertensión.

• El panel recomienda la misma meta de PAD que para la población general (<90 mm Hg).

• A pesar de que existen algunas recomendaciones para hipertensión y diabetes que indican tratar hasta una meta de PAD < 80 mm Hg, el panel no encontró evidencia suficiente para tal recomendación

Sexta Recomendación:

• INICIO DEL TRATAMIENTO HIPOTENSOR EN POBLACION GENERAL:

– En población general “blanca”, incluyendo Diabéticos, se debe iniciar:

• Diurético Tiazidico

• Calcio Antagonista

• IECA

• ARA II

– Evidencia: B

• Todos producen iguales resultados (ACV, eventos CV), excepto en Insuficiencia Cardíaca:

– Tiazidas mejor que CA e IECA

– IECA mejor que CA

– Finalmente no hay evidencia suficiente Se recomienda comenzar con cualquiera.

• Beta Bloqueadores:

– El panel no recomienda inicio de tratamiento porque en un estudio hubo mayor mortalidad cardiovascular e Ictus en comparación ARA II (sobre todo ACV)

• Alfa Bloqueadores:

– El panel no recomienda inicio , estudios mayor Ictus e Insuficiencia Cardíaca y eventos CV, en comparación con un diurético

Séptima Recomendación:

• TRATAMIENTO PARA PACIENTES DE RAZA NEGRA:

– Incluyendo diabéticos, se recomienda inicio con Diuréticos o Calcio Antagonistas.

– Recomendación: C

• La recomendación se basa de un análisis del subgrupo de pacientes negros (en gral) incluidos en el estudio ALLHAT, en el cual una tiazida fue más efectiva que un IECA para mejorar los ACV, IC y los eventos CV.

• Pacientes negros con diabetes recomendación es más débil que para la población negra en general porque no fue reportada en ninguno de los estudios elegibles. Por lo tanto, la evidencia fue extrapolada de los hallazgos de ALLHAT en diabéticos.

Octava Recomendación:

• En pacientes >18 a con Enfermedad Renal Crónica, incluyendo diabéticos o Raza negra:

– El tratamiento inicial IECA o ARA II

– Recomendación: B

• La recomendación se basa principalmente en los eventos renales, pues ni los IECA ni los ARA mejoraron los eventos cardiovasculares en esos pacientes comparados con un Beta bloqueador o un BCC

• No hay estudios aleatorizados que hayan comparado directamente un IECA y un ARA, pero ambos se consideran con efectos similares en los eventos renales.

• Contradicción con recomendación 7:• ¿Qué pasaría si es un negro con enfermedad

renal crónica?• Para responder, el panel recurre a la opinión de

expertos: En los negros con enfermedad renal crónica y proteinuria se recomienda un IECA o un ARA como la terapia inicial por la mayor probabilidad de progresión a enfermedad renal terminal.

• Si no hay proteinuria la terapia inicial es menos clara e incluye una tiazida, un BCC.

Novena Recomendación:

• Recomendación: E

• Objetivos Si no se alcanzan al cabo de 1 mes:

– Aumentar dosis

– Añadir: IECA, CA, ARA II, Diurético

• Si no se consigue añadir un Tercero

• No usar IECA + ARA II

• Remitir especialista HTA

Limitaciones Guía:

• La guía se limitó a responder 3 preguntas específicas, consideradas relevantes para médicos y pacientes. La adherencia al tratamiento y el costo estaban fuera del alcance de la revisión, pero se reconoce la importancia de ambos aspectos.

• La revisión de evidencias no incluyó estudios observacionales, revisiones sistemáticas ni metaanálisis, sino que se basó en estudios aleatorizados por considerarse el Gold Estándar para evaluar los beneficios de las terapias.

• Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo cardiovascular global era sustancialmente mayor que en la actualidad, por lo que la magnitud del efecto puede estar sobreestimada.

Conclusiones:

• El panel cree que la definición de presión arterial elevada expresada en JNC 7 (mayor de 140/90 mm Hg) continúa siendo razonable.

• Para todas las personas con hipertensión una dieta saludable, el control del peso y el ejercicio regular tienen el potencial de mejorar el control de la presión arterial y de reducir las necesidades de medicamentos. En ese sentido, el panel apoya las recomendaciones del 2013 LifestyleWork Group.

• Estas recomendaciones están basadas en la evidencia, pero no son un sustituto para el juicio clínico, y las decisiones del manejo deben considerarse cuidadosamente, incorporando las características y circunstancias clínicas de cada paciente de forma individual.