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PARA EL TRÁMITE DE SINIESTRO DE SEGURO DE VIDA

GUÍA DE USO

Protección Integral Familiar (PIF) es el único programa con Servicios de Asistencia, Beneficios exclusivos y Seguro de Vida en caso de Muerte Natural o Muerte Accidental y Saldo Deudor de la Tarjeta de Crédito Departamental del Titular de la cuenta.

A continuación, se mencionan las sumas aseguradas de cada uno de los Programas:

La cobertura de Saldo Deudor aplica únicamente para la Tarjeta de Crédito Departamental del Titular de la cuenta, si el medio de pago es Liverpool Premium Card VISA , consulte las coberturas de seguro de esta Tarjeta.

Se pagará la suma asegurada aplicable al programa activo al momento del fallecimiento.

MuerteNatural

CoberturaSeguro de Vida PIF

MuerteAccidental

SaldoDeudor

$200,000

$100,000

$50,000

$50,000

$35,000

$45,000

$40,000

$700,000

$300,000

$150,000

$200,000

$200,000

$150,000

$120,000

$40,000

$40,000

$40,000

$20,000

$20,000

$20,000

$20,000

PIF Superior

PIF Plus

PIF Pareja

PIF Extra

PIF Básico

Protección Dos

Protección Uno

Estas sumas aseguradas aplican a partir del 1° de octubre de 2015.

para cada uno para cada uno

PIF LO ACOMPAÑA SIEMPRE

Usted encontrará en esta Guía de Uso la documentación que requiere para dar inicio al trámite de Seguro de Vida, aquí podrá conocer los pasos y documentos necesarios.

*En caso de tener alguna duda, puede acudir al Centro de Seguros y Servicios ubicado a un costado de Servicio a Clientes del almacén de su preferencia.

1

INTRODUCCIÓN

1. Pasos rápidos para el trámite de Siniestro .................................................................................................................................................

2. ¿Qué debe saber para el trámite de Siniestro? ........................................................................................................................................

3. Documentación requerida del Titular (Asegurado) de la Tarjeta ......................................................................................................

3.1 Acta de Defunción .......................................................................................................................................................... 3.2 Certificado Médico de Defunción ........................................................................................................................... 3.3 Acta de Nacimiento ....................................................................................................................................................... 3.4 Identificación Oficial ....................................................................................................................................................... 3.5 Certificado de Seguro con designación de Beneficiario(s) ...................................................................... 3.6 Actuaciones del Ministerio Público .......................................................................................................................

4. “Formato de Historia Clínica” ..............................................................................................................................................................................

5. Conozca, ¿Cómo llenar el “Formato de Historia Clínica”? ................................................................................................................... 6. Documentación requerida del (los) Beneficiario(s) ................................................................................................................................

6.1 Acta de Nacimiento ....................................................................................................................................................... 6.2 Acta de Matrimonio ....................................................................................................................................................... 6.3 Constancia de Concubinato ..................................................................................................................................... 6.4 Identificación Oficial ...................................................................................................................................................... 6.5 Estado de Cuenta Bancario ...................................................................................................................................... 6.6 Carta Cesión de Derechos .........................................................................................................................................

7. “Formato de Solicitud Única para el pago de Siniestros de Seguro de Vida Crédito” ..........................................................

8. Conozca, ¿Cómo llenar la “Solicitud para el pago de Seguro de Vida”? .....................................................................................

9. ¿Qué hacer en caso de no tener algún documento? ...........................................................................................................................

10. Glosario ..........................................................................................................................................................................................................................

11. Avisos de Privacidad .................................................................................................................................................................................................

3

4

5

12

17

21

28

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35

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67891011

222324252627

ÍNDICE

3

Su proceso ha comenzado, siga estos tres pasos:

1Acuda al Centro de Seguros y Servicios ubicado a un costado de Servicio a Clientes del almacén de su preferencia, para dar aviso del fallecimiento del Titular (Asegurado), en donde le informarán los documentos que debe entregar.

2Entregue la documentación completa en el Centro de Seguros y Servicios donde le proporcionarán un acuse de recibo.

3A partir de que el expediente esté completo, el Centro de Seguros y Servicios le dará respuesta de su trámite, en un tiempo máximo de 20 días hábiles.

PASOS RÁPIDOSPARA EL TRÁMITE

DE SINIESTRO

4

Para iniciar el trámite es necesario contar con el expediente completo, esto no garantiza el pago de la suma asegurada, ya que la aseguradora es la que emite la respuesta final.

El tiempo de respuesta de su trámite es de 20 días hábiles a partir de que el expediente esté completo.

Esta póliza no cubre padecimientos preexistentes, entendiéndose como aquellos signos o síntomas de un padecimiento que se manifiestan antes de la contratación de la póliza: Diabetes Mellitus, Cirrosis Hepática, Hipertensión Arterial Sistémica, SIDA, Insuficiencia Renal, Cáncer, Neumonía e Infarto.

El trámite es sin costo.

Estos son los puntos importantes que debe saber sobre el trámite de su Siniestro:

20

¿QUÉ DEBE SABERSOBRE SU TRÁMITE

DE SINIESTRO?

Acta de Defunción.

Certificado Médico de Defunción expedido por la Secretaría de Salud.

Acta de Nacimiento (en caso de no tener el documento puede entregar Fe de Bautizo o Identificación oficial legible por ambos lados: IFE o INE, Pasaporte, Cédula Profesional, Matrícula Consular, FM2 o FM3).

Identificación oficial legible por ambos lados: IFE o INE, Pasaporte, Cédula Profesional, Matrícula Consular, FM2 o FM3.

Certificado de Seguro con designación de Beneficiario(s) y firma del Titular (Asegurado).Se encuentra en la Guía de Uso que le fue entregada al momento de la contratación.

Actuaciones completas del Ministerio Público que incluyan: averiguación previa, identificación y fe del cadáver, autopsia o necropsia de ley, examen toxicológico, alcoholemia y conclusiones (en caso de accidente automovilístico la parte de tránsito).

Formato de "Historia Clínica", únicamente si PIF fue contratado después del 14 de febrero de 2002.

NOTA:Este formato lo podrá obtener en la página 13 de esta Guía de Siniestro o en el Centro de Seguros y Servicios ubicado a un costado de Servicio al Cliente del almacén de su preferencia o puede descargarlos en www.liverpool.com.mx/pif

ORIGINAL OCOPIA CERTIFICADA

ORIGINAL

ORIGINAL

ORIGINAL




COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

MuerteNaturalDocumentos Muerte

AccidentalSaldo

Deudor

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA NO APLICA

NO APLICANO APLICA

2

1

3

4

5

7

6

Es importante que marque los documentos que vaya recopilando y una vez completos entréguelos en el Centro de Seguros y Servicios.

DOCUMENTOSDEL TITULAR

A continuación, enlistamos los documentos que debe entregar del Titular de la Tarjeta.

En la siguiente sección le presentamos ejemplos útiles que le apoyarán en la recopilación de los mismos.

5

6

ACTA DE DEFUNCIÓN

ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

ACTA DE DEFUNCIÓN

DATOS DEL FALLECIDO

DATOS DEL FALLECIMIENTO

5002280

Este documento puede obtenerlo en el Registro Civil o Kiosco de Tesorería.

Debe tener el nombre completo y correcto del Titular (Asegurado), fecha de defunción y causas de fallecimiento.

La autoridad competente para certificar el Acta de Defunción es el Notario Público.

Para determinar que un Acta de Defunción está certificada, el notario coloca en el documento el sello oficial, holograma, nombre y firma del notario.

La imagen anexa es de referencia y puede variar de un País/Estado a otro.

TITULAR




MuerteNatural

MuerteAccidental

SaldoDeudor

7

CERTIFICADO MÉDICODE DEFUNCIÓN

Es el documento médico-legal que acredita la muerte del fallecido y con el que se expide el Acta de Defunción.

Este documento se lo proporciona el médico que certifica el fallecimiento.

En caso de Muerte Accidental, el Ministerio Público (MP) es quien entrega el Certificado Médico de Defunción.

Los datos del médico son los que le dan legalidad al Certificado de Defunción, ya que el médico tiene que estar autorizado para la elaboración del documento.


TITULAR

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

NO APLICA

MuerteNatural

MuerteAccidental

SaldoDeudor

8

ACTA DE NACIMIENTO


Debe tener el nombre completo y correcto del Titular (Asegurado).


TITULAR

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

NO APLICA

MuerteNatural

MuerteAccidental

SaldoDeudor

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

NO APLICA

MuerteNatural

MuerteAccidental

SaldoDeudor

9

IDENTIFICACIÓNOFICIAL

La Identificación oficial debe ser vigente (preferentemente).

En caso de ser extranjero debe entregar Matrícula Consular o FM2 o FM3.


TITULAR

10

CERTIFICADODE SEGURO

Este documento le fue entregado al Titular (Asegurado) al momento de contratar PIF.

Debe contener la designación de Beneficiario(s) y firma del Titular (Asegurado).

En caso de no contar con el Certificado de Seguro de Vida con designación de Beneficiario(s), deberá presentar original o copia certificada del Testamento del Titular (Asegurado) o carta cesión de derechos o documentos probatorios como son: Otro Certificado de Seguro firmado por el Titular (Asegurado) o Contrato bancario donde designe Beneficiario(s). Si no tiene ninguno de estos documentos, presente el juicio de sucesión intestamentaria.

La imagen anexa es de referencia y puede variar de acuerdo al programa y fecha de contratación.

TITULAR

ORIGINAL ORIGINAL NO APLICA

MuerteNatural

MuerteAccidental

SaldoDeudor

ACTUACIONES DELMINISTERIO PÚBLICO

Este documento se obtiene en el Ministerio Público que lleva el caso.

Debe contener averiguación previa, fe del lugar, fe de ropas, levantamiento del cadáver, identificación del cadáver, declaración de testigos presenciales, autopsia o necropsia de ley, examen toxicológico, examen de alcoholemia y conclusiones, en caso de ser un accidente automovilístico también se solicita la parte de tránsito.

Para su validez debe estar sellada, firmada y cada página enumerada, al final debe decir el total de número de páginas.

Si necesita una copia de las Actuaciones, debe solicitarla en el Ministerio Público.


TITULAR(En caso de caso Muerte de Accidental)


MuerteNatural

MuerteAccidental

SaldoDeudor

NO APLICANO APLICA

11

FORMATO DEHISTORIA CLÍNICA

Desprenda el “Formato de Historia Clínica” en la siguiente hoja y entregue a su médico tratante para que pueda llenarlo debidamente, si tiene dudas de como completarlo, revise la página 17.

El formato debe ser legible y llenado en su totalidad con letra de molde o a máquina, no puede contener abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras.

En caso de requerir otro formato, lo puede obtener, acudiendo al Centro de Seguros y Servicios ubicado a un costado de Servicio a Clientes del almacén de su preferencia o puede descargarlo en la página de internet www./liverpool.com.mx/pif

*El médico tratante es quien debe llenar el “Formato de Historia Clínica”.*En caso de contar con otro formato favor de entregarlo para evaluación.

12 DO

BLE

Y D

ESPR

ENDA

CU

IDAD

OSA

MEN

TE

Alcohol Tabaquismo

Edad Ocupación

Motivo de consulta

Sexo: FemeninoMasculino

Antecedentes personales patológicos del Asegurado (Se deberá indicar los antecedentes de importancia clínica, como enfermedades que padezca el paciente o que haya padecido, indicando la fecha en que se realizó el diagnostico de la misma, sí tiene tratamiento y a la fecha en que se estableció el tratamiento, por ejemplo enfermedades crónicas–degenerativas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis, reumatoide etc. Cirugías realizadas, fecha y la causa por la que le realizaron dicha cirugía, hospitalizaciónes, fecha y causa etc.)

Antecedentes personales no patológicos del Asegurado

(Se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, y si es que existe relación con el padecimiento actual o reclamo)

Nombre del Asegurado

Drogas Otros (especificar)

1) Especifique padecimiento, fecha exacta de diagnóstico (día/mes/año) y tratamiento del Asegurado

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Padecimiento actual

(Padecimiento que originó el fallecimiento) En este apartado se debe describir todos los detalles del padecimiento que originó el fallecimiento, incluyendo las complicaciones o los antecedentes desencadenantes de la causa del fallecimiento, con fecha de diagnóstico de cada padecimiento enlistado, así como la fecha exacta en formato (día/mes/año)

Fecha de inicio de los síntomas: Descripción y detalles:

Fecha de diagnóstico: Día Mes Año Día Mes Año

Formato de Historia Clínica Vida Crédito

DY-2-007

Para facilitar los trámites de este documento, por favor llénalo con letra de molde y tinta negra. No será válido si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados.

1 de 3

MetLife México, S.A., Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, Código Postal 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, Distrito Federal Teléfono 5328 7000,

Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) www.metlife.com.mx

DO

BLE Y DESPREN

DA CUIDAD

OSAM

ENTE

2) Causas del fallecimiento

Padecimiento

Nombre del hospital Dirección


Fecha de diagnóstico: Día Mes

Tratamiento

(Describa el o los tratamientos médicos o quirúrgicos que le realizaron al paciente)

3) Datos del hospital donde fue atendido el paciente

4) Datos del(os) médico(s) tratante(s)

Apellido paterno

Dirección:

Apellido materno Nombre(s)

Calle / Avenida Número exterior Número interior

Colonia / Barrio Municipio / Delegación Ciudad / PoblaciónCódigo Postal

Teléfono 1( )

Teléfono 2( )

Especialidad

Cédula Profesional Firma

Año

Apellido paterno

Dirección:




Teléfono 1( )

Teléfono 2( )

Especialidad


2 de 3 DO

BLE

Y D

ESPR

ENDA

CU

IDAD

OSA

MEN

TE

Nota: Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma, fue tomada de manera directa tanto del paciente Asegurado o del familiar en caso de fallecimiento, como del expediente clínico que obra en mi poder.

Es importante que el informe médico sea llenado en su totalidad y esté firmado por el o los médicos tratantes, para que sea tomado como válido por la aseguradora.

Toda inexacta o falsa declaración vertida en este formato, eximirá a la aseguradora de cualquier responsabilidad.

Fecha en que se elabora la historia clínica: Día Mes Año

3 de 3


Apellido paterno

Dirección:




Teléfono 1( )

Teléfono 2( )

Especialidad


Apellido paterno

Dirección:




Teléfono 1

( )Teléfono 2( )

Especialidad


17

¿CÓMO LLENAR EL FORMATODE HISTORIA CLÍNICA?

(Página 1)

Ingrese los datos personales del Titular (Asegurado) y el motivo de la consulta lo más claro posible.

Padecimiento Actual, del Titular (Asegurado), aquí deberá anotar la evolución y tratamiento, indicando fecha (dd/mm/aaaa) de inicio de síntomas, fecha (dd/mm/aaaa) de diagnóstico, descripción y detalles.

1

4

2

3

Los Antecedentes Personales Patológicos son los antecedentes de importancia y relevancia del Titular (Asegurado), como son enfermedades crónico degenerativas (diabetes mellitus, hipertensión, y otros padecimientos crónicos).

Hipertensión Arterial Sistematica (09/11/14) Miocardis 1 c / 24hrs. (11 /11/14) Presión Arterial Alta (28/01/15) ajuste de medicamento Miocardis 1/2 c / 12hrs. (28 /01/15) Diabetes Mellitus (19/04/15) aplicación de insulina una vez al día por la mañana (20/04/15)

Antecedentes Personales NO Patológicos, son los antecedentes de consumo de alguna sustancia como alcohol, tabaco, drogas etc. Cada uno de los antecedentes, debe llevar tiempo de duración (años, meses o días según el paciente) y si existe relación con el padecimiento.

Ejemplo

18


(Página 2)

2) Causas del fallecimiento

Padecimiento



Fecha de diagnóstico: Día Mes

Tratamiento

(Describa el o los tratamientos médicos o quirúrgicos que le realizaron al paciente)

3) Datos del hospital donde fue atendido el paciente


Apellido paterno

Dirección:




Teléfono 1( )

Teléfono 2( )

Especialidad


Año

Apellido paterno

Dirección:




Teléfono 1( )

Teléfono 2( )

Especialidad


2 de 3

Indique cada uno de los padecimientos que dieron origen al fallecimiento, precisando fecha (dd/mm/aaaa) del diagnóstico y tratamiento.

Coloque los datos de (los) médico (s) tratantes actualizados.

1

4

2

3

Detalle el o los tratamientos médicos o quirúrgicos que se le aplicaron al Titular (Asegurado).

Datos del (los) hospital(les) donde fue atendido el Titular (Asegurado).

19

(Página 3)


Nota: Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma, fue tomada de manera directa tanto del paciente Asegurado o del familiar en caso de fallecimiento, como del expediente clínico que obra en mi poder.

Es importante que el informe médico sea llenado en su totalidad y esté firmado por el o los médicos tratantes, para que sea tomado como válido por la aseguradora.

Toda inexacta o falsa declaración vertida en este formato, eximirá a la aseguradora de cualquier responsabilidad.

Fecha en que se elabora la historia clínica: Día Mes Año

3 de 3


Apellido paterno

Dirección:




Teléfono 1( )

Teléfono 2( )

Especialidad


Apellido paterno

Dirección:




Teléfono 1

( )Teléfono 2( )

Especialidad


Coloque la fecha (dd/mm/aaaa) exacta del día en que se elaboró el historial clínico.

21

Documentos

Acta de Matrimonio (en caso de no tener el documento puede entregar Declaración Jurídica que acredite el Concubinato o Convenio de Sociedad en convivencia, celebrado y registrado ante la autoridad).

NOTA:Este documento se deberá entregar solo en caso que el Beneficiario sea el cónyuge, concubino (a) o conviviente. Para PIF Pareja cualquiera de estos documentos es obligatorio.

Identificación oficial vigente y legible por ambos lados: IFE o INE, Pasaporte, Cédula Profesional, Matrícula Consular, FM2 o FM3.

Estado de cuenta bancario de (los) Beneficiario(s) con clabe interbancaria de 18 dígitos con vigencia máxima de 3 meses.

Carta de Cesión de Derechos (Esta carta debe ser llenada únicamente por el (los) Beneficiario(s) a puño y letra).

ORIGINAL ORIGINAL

Acta de Nacimiento del (los) Beneficiario(s). ORIGINAL OCOPIA CERTIFICADA


MuerteNatural

MuerteAccidental



2

1

3

4

6

5

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

ORIGINAL ORIGINAL

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

Formato de "Solicitud Única para el Pago de Siniestro de Seguro de Vida Crédito" con los datos del Titular (Asegurado) y firma de (los) Beneficiario(s).

NOTA:Este formato lo podrá obtener en la página 29 de su Guía de Siniestros o en el Centro de Seguros y Servicios del almacén de su preferencia o puede descargarlos en www.liverpool.com.mx/pif

Es importante que marque los documentos que vaya recopilando y una vez completos entréguelos en el Centro de Seguros y Servicios.

DOCUMENTOS DE EL(LOS) BENEFICIARIO(S)A continuación, enlistamos los documentos que debe entregar el (los) Beneficiario(s) según sea el caso.

En la siguiente sección le presentamos ejemplos útiles que le apoyarán en la recopilación de los mismos.

22

ACTA DE NACIMIENTO


Debe tener el nombre completo y correcto del (los) Beneficiario(s).

La autoridad competente para certificar el Acta de Nacimiento es el Notario Público.

Para determinar que un Acta está certificada, el notario coloca en el documento el sello oficial, holograma,nombre y firma del notario.




MuerteNatural

MuerteAccidental

BENEFICIARIO (S)ACTA DE MATRIMONIO

23


La autoridad competente para certificar el Acta de Matrimonio es el Notario Público.

Para determinar que un Acta está certificada, el notario coloca en el documento el sello oficial, holograma, nombre y firma del notario.

Este documento se deberá entregar solo en caso que el Beneficiario sea el cónyuge, concubino(a) o conviviente.

Para PIF Pareja cualquiera de estos documentos es obligatorio.


BENEFICIARIO (S)



MuerteNatural

MuerteAccidental

CONSTANCIADE CONCUBINATO

24

Este documento puede obtenerlo con un Juez de lo Familiar o bien con un Notario Público.

La autoridad competente para certificar la Constancia de Concubinato es el Notario Público.

Para determinar que un Acta está certificada, el notario coloca en el documento el sello oficial,holograma, nombre y firma del notario.

La Constancia de Concubinato se deberá de entregar únicamente en caso de que el Beneficiario sea el concubino(a) o no tenga Acta de Matrimonio.


BENEFICIARIO (S)



MuerteNatural

MuerteAccidental

25

IDENTIFICACIÓNOFICIAL

La Identificación oficial debe ser vigente.

Puede consultar vigencia del IFE o INE en la lista nominal http//listanominal.ife.org.mx

En caso de ser extranjero debe entregar Matrícula Consular o FM2 o FM3.


BENEFICIARIO (S)

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

MuerteNatural

MuerteAccidental

26

ESTADO DE CUENTABANCARIO

Vigencia máxima de 3 meses.

Debe estar a nombre del (los) Beneficiario(s).

Deberá contener clabe interbancaria de 18 dígitos.

La cuenta debe de ser en pesos mexicanos.

La imagen anexa es de referencia y puede variar según el banco.

BENEFICIARIO (S)

COPIAFOTOSTÁTICA

COPIAFOTOSTÁTICA

MuerteNatural

MuerteAccidental

27

CARTA DE CESIÓNDE DERECHOS

Este documento debe elaborarlo el (los) Beneficiario(s) designado(s) en el Certificado de Seguro y que por alguna razón no pueden realizar su trámite directamente, ya sea por encontrarse en el extranjero o simplemente desea ceder este derecho a otra persona.

Escriba el siguiente texto con letra de molde o a máquina en una hoja: Ciudad, Fecha (dd/mm/aaaa)METLIFE MEXICO, S.A.P R E S E N T E. Me (nos) permito manifestar a ustedes en mi (nuestro) carácter de (parentesco de o los Beneficiario(s) de (nombre del Titular (Asegurado) de la cuenta) que cedo (cedemos) los derechos que pudiera (pudiéramos) tener sobre la póliza de Seguro de Vida expedida por esa Compañía para los clientes de Distribuidora Liverpool S. A. , a favor de mi (nuestro) (parentesco con la persona que se le está cediendo el seguro), (Nombre de la persona a quien se le cede el derecho) para recibir la suma asegurada correspondiente, no reservándome (reservándonos) ningún derecho que pudiese (pudiésemos) tener o ejercer sobre dicha póliza.

ATENTAMENTE

Nombre(s) del (los) cedente (s). Firma (s)

BENEFICIARIO (S)

ORIGINAL ORIGINAL

MuerteNatural

MuerteAccidental

28

SOLICITUD PARAEL PAGO DE SINIESTRO

DE SEGURO DE VIDA

Desprenda el “Formato de Solicitud Única para el Trámite de Siniestro de Seguro de Vida Crédito” para que pueda llenarlo debidamente, si tiene dudas de como completarlo, revise la página 33.

El formato debe ser legible y llenado en su totalidad con letra de molde o a máquina, no puede contener abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras, ya que en caso de ser procedente la reclamación se emitirá el pago con estos datos.

En caso de requerir otro formato, lo puede obtener acudiendo al Centro de Seguros y Servicios ubicado a un costado de Servicio a Clientes del almacén de su preferencia o puede descargarlo en la página de internet www./liverpool.com.mx/pif

*Este formato debe ser llenado por el (los) Beneficiario(s).*Se debe entregar un formato por Beneficiario.*El llenado de este formato no garantiza el pago de la suma asegurada.

DO

BLE

Y D

ESPR

ENDA

CU

IDAD

OSA

MEN

TE

Por este conducto solicito(amos) a MetLife México, S.A. el pago de la Suma Asegurada que(nos) corresponda en razón del siniestro ocurrido, de acuerdo con los términos que se anotan bajo protesta de decir verdad en esta solicitud.

DY-2-008 VER.1

Marca con una X el trámite solicitado

Información del siniestro

Información del Asegurado (datos para ser llenados por el(los) solicitante(s))

Lugar de elaboración de solicitud

Tipo de siniestro:

Solicitud Única para el Pago de Siniestro de Seguro de Vida Crédito

Fecha de solicitud:

Nombre del Asegurado

Actividad o giro del negocio

Soltero(a) Unión Libre Divorciado(a) Viudo(a)

Profesión u ocupación Centro de trabajo

Estado civil:

Casado(a)

Vida deudores

Fecha del siniestroFallecimiento

Nacionalidad(es)*

1 de 3

MetLife México, S.A., Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, Código Postal 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, Distrito Federal Teléfono 5328 7000,

Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) www.metlife.com.mx

Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde y tinta negra. No será válida si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados.En este formato ponemos a tu disposición nuestro Aviso de Privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos personales o de tus beneficiarios.

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Clave Única de Registro de Población Registro Federal de Contribuyentes

Día Mes Año

Aviso de privacidad MetLife México, S.A.

Día Mes Año

I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. MetLife México, S.A., ubicada en Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, pisos SKL, 14 al 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, Delegación Miguel Hidalgo, Código Postal 11000, México, Distrito Federal. II. FINALIDADES. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la ley o los que se generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros relativos a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de esta, los utilizamos para identificarte, evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la legislación aplicable en materia de seguros; generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte nuestros productos o servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias o con fines de mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios; tus datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. III. MEDIOS PARA EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado, solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada, en nuestros centros de servicio, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o enviando un correo a [email protected]. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. IV. LIMITAR EL USO O DIVULGACIÓN DE TUS DATOS. Si deseas que tus datos no sean tratados con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx, inscribirte en el Registro Público de Usuarios o tachando esta casilla V. TRANSFERENCIA DE DATOS. Podemos transferir tus datos a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o por requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o entidades del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades controladoras y casa matriz para la administración de tu seguro; y a nuestras subsidiarias, filiales y partes relacionadas para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial, si deseas oponerte a esta última transferencia, tacha esta casilla VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están disponibles y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.

DO

BLE Y DESPREN

DA CUIDAD

OSAM

ENTE

Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el Aviso de Privacidad.

Información del(los) solicitante(s) personas físicas (1)

Lugar de nacimiento*

Apellido paterno* Apellido materno* Nombre(s)* Parentesco (para efectos de identificación)

Ciudad / Población

Empleado activo

Nombre de la empresa donde prestas tus servicios Giro de la empresa

Comerciante Jubilado Ama de casa Estudiante OtroProfesionalindependiente

Estado / Provincia

Número de identificación*:

País Nacionalidad(es)*

Fecha de nacimiento*:

Identificación / emisor*

Ocupación*

Día Mes Año

Edad

Credencial para votar

vigente

Forma Migratoria Inmigrante (F.M.2) o

No Inmigrante (F.M.3)Credencial del

Inmigrado Instituto Nacional de Migración

Pasaporte Secretaría de

Relaciones Exteriores

Cédula Profesional Secretaría de

Educación Pública

Certificado deMatrícula Consular

Secretaría deRelaciones Exteriores

Clave Única de Registro de Población** Registro Federal de Contribuyentes**

2 de 3

Firma

Calle / Avenida

Domicilio particular*

Correo electrónico**

Teléfono(s) de contacto**

Número exterior Número interior

Colonia / Barrio Municipio / Delegación Ciudad / Población

PaísEstado

@

Código Postal

Particular (Lada)( )

Oficina / Laboral (Lada)( )

Móvil (Lada)( )

En caso positivo, especifica tu Número de Seguridad Social o Número de

Identificación de Impuestos (SSN o TIN por sus siglas en inglés)

Sí No¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero?

Forma de pago

Depósito en cuenta(2)

DO

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OSA

MEN

TE

3 de 3

(1) Debes tener especial cuidado en anotar tu nombre y domicilio completo, legible y sin abreviaturas, ya que con base en estos datos de ser procedente la reclamación se emitirá el pago.

(2) Si eliges como conducto de pago el depósito en cuenta, acompañar copia del estado de cuenta bancario (no mayor a 3 meses a la fecha de la reclamación) o copia del contrato bancario que muestre la cuenta o el número de cuenta interbancaria relacionado con la cuenta de depósito, la cual deberá estar a nombre del solicitante. No es posible efectuar depósitos en cuentas a plazo fijo.

(*) Dato requerido.

(**) Dato requerido en caso de contar con él.

UNE DE METLIFE (Unidad Especializada de la Aseguradora)

Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 5328-7000, lada sin costo 01800-00-METLIFE (638-5433) o en nuestro portal www.metlife.com.mxEn caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos 5328-9002 o lada sin costo en el 01800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o en la dirección Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, pisos SKL, 14 al 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, Delegación Miguel Hidalgo, Código Postal 11000 México, Distrito Federal.También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en los teléfonos 5340-0999 o lada sin costo 01800-999-8080, en el correo electrónico [email protected] y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, Código Postal 03100, México, Distrito Federal o en su portal www.condusef.gob.mx

33

Información del siniestro, aquí debe ingresarse la fecha en que ocurrió la defunción.

Ingresar el nombre de la localidad en donde se realiza la solicitud y la fecha de solicitud.

Ingrese los datos personales del Titular (Asegurado), es importante que tenga a la mano C.U.R.P. y R.F.C.

1

4

(Página 1)

2

Marque con una x el trámite solicitado: Vida Deudores.

El llenado de este formato no garantiza el pago de la suma asegurada, ya que la aseguradora es quien emite el pago.

¿CÓMO LLENAR LA SOLICITUDPARA EL PAGO DE SEGURO DE VIDA?

3

FirmaBeneficiariosolicitante

Ingrese los datos personales del Beneficiario solicitante, es importante que tenga a la mano C.U.R.P. y R.F.C.

Debe marcar la Identificación oficial que entrega el Beneficiario solicitante.Y posteriormente, colocar el número de identificación en la parte superior.

Coloque los datos actuales para localizar al Beneficiario solicitante, una vez procedente el pago, la aseguradora se pondrá en contacto.

Marque la ocupación que ejerce actualmente el Beneficiario solicitante.

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El llenado de este formato no garantiza el pago de la suma asegurada, ya que la aseguradora es quien emite el pago.

(Página 2)

¿CÓMO LLENAR LA SOLICITUDPARA EL PAGO DE SEGURO DE VIDA?

1

4

2

3

5

Coloque lugar y fecha de nacimiento del Beneficiario solicitante.

Marque con una cruz

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Si no cuenta con el Acta de Nacimiento del Titular (Asegurado), puede ser sustituida por la Fe de Bautizo o bien otra Identificación oficial.

En caso de no contar con el Certificado de Seguro de Vida con designación de Beneficiario(s), deberá presentar original o copia certificada del Testamento del Titular (Asegurado) o carta cesión de derechos o documentos probatorios como son: Otro Certificado de Seguro firmado por el Titular (Asegurado) o Contrato bancario donde designe Beneficiario(s). Si no tiene ninguno de estos documentos, presente el juicio de sucesión intestamentaria.

Si el (los) Beneficiario(s) es (son) extranjero(s), deberán presentar FM2, FM3 o Credencial de Inmigrado.

En caso de que el fallecimiento sea por Muerte Accidental, deberá presentar Actuaciones del Ministerio Público en original y completas, mismas que deben venir selladas, firmadas y cada página enumerada, al final debe decir el total de número de páginas.

Si el Beneficiario es menor de edad, la solicitud de pago deberá ser firmada por su Tutor.

¿QUÉ HACER EN CASODE NO TENER ALGÚN

DOCUMENTO?

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GLOSARIO

Titular (Asegurado): Es la persona que contrata el Seguro de Vida PIF.

Aseguradora: Es la persona que brinda el Seguro de Vida PIF.

Beneficiario: Es la persona que obtiene el beneficio de la Suma Asegurada.

Formato Historia Clínica: Es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Indemnización: Es el pago que recibe(n) el (los) Beneficiario(s) por la cobertura del Seguro tramitado.

Juicio sucesión intestamentaria: Es el proceso mediante el cual los herederos pueden disponer de los bienes de manera legal en caso de que no exista un testamento, también se le conoce como juicio sucesorio.

Preexistencias: Son los padecimientos o enfermedades que se diagnosticaron al Titular (Asegurado) antes de la contratación del Seguro de Vida.

Siniestro: Es todo aquel suceso o evento que ocurre inesperadamente, súbita e imprevistamente.

Suma asegurada: Es la cantidad máxima establecida en la carátula del Certificado por la que tendrá responsabilidad la aseguradora, en caso de proceder el evento.

AVISO DE PRIVACIDAD METLIFEI. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. MetLife México, S.A., ubicada en Boulevard Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos skl, 14 al 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, Deleg. Miguel Hidalgo, C.P. 11000, México, D.F. II. FINALIDADES. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la ley o los que se generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros relativos a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identificarte, evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación aplicable en materia de Seguros; generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte nuestros productos o servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias o con fines de mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios; tus datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. III. MEDIOS PARA EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada, en nuestros Centros de Servicios, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o enviando un correo a [email protected]. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. IV. LIMITAR EL USO O DIVULGACIÓN DE TUS DATOS. Si deseas que tus datos no sean tratados con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx, inscribirte en el Registro Público de Usuarios. Si este aviso de privacidad no se te da a conocer de manera directa o personal, tienes un plazo de 5 días para oponerte al tratamiento y transferencia de tus datos para los fines secundarios indicados, utilizando los mismos medios mencionados anteriormente. V. TRANSFERENCIA DE DATOS. Podemos transferir tus datos a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o por requerimiento de Autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o entidades del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades controladoras y casa matriz para la administración de tu seguro; y a nuestras subsidiarias, filiales y partes relacionadas para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial. VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están disponibles y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www. metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.

AVISO DE PRIVACIDAD LIVERPOOL Distribuidora Liverpool S.A. de C.V., con domicilio en la calle Mario Pani número 200, Colonia Santa Fe Cuajimalpa, Delegación Cuajimalpa, C.P. 05348, en México, Distrito Federal, es responsable de la confidencialidad, uso y protección de la información personal, que nos es proporcionada. Para realizar los fines señalados en el presente aviso, se le podrá solicitar datos generales respecto a su identificación, domicilio, información crediticia, laboral o patrimonial, misma que será utilizada para identificarle y dar cumplimiento a las relaciones comerciales que realice con nosotros, proveerle de los servicios y productos adquiridos, otorgarle una línea de crédito, informarle sobre nuestras ofertas, promociones y encuestas respecto a nuestros productos y/o servicios. Para el caso que desee limitar el uso o divulgación de su información personal, ejercitar sus derechos de acceder, rectificar y cancelar sus datos personales, así como de oponerse al tratamiento de los mismos, o revocar el consentimiento que para tal fin nos haya otorgado, lo podrá realizar a través de los siguientes canales de atención, previa acreditación de su identidad: Centro de Atención Telefónica a los teléfonos 52629999 o 018007135555 o través de nuestro correo electrónico [email protected], en donde se le informarán los procedimientos establecidos para el ejercicio de los derechos aquí señalados. Para dudas o comentarios relacionados con su crédito, favor de contactar al número 11037700.Para temas relacionados con compras de productos, garantías, servicios, facturación, ventas por internet o por teléfono, quejas, sugerencias y/o comentarios, favor de contactar al correo electrónico: [email protected] o al Centro de Atención Telefónica a los números 52629999 o 0180007135555. En caso de cambios al presente aviso, los podrá consultar en la página www.liverpool.com.mx, informándole que dicho sitio tiene implementados candados de seguridad SSL, cookies y otras herramientas de rastreo que podrá consultar en link “seguridad del sitio”. Fecha 06/2015

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