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Resumen
En la Directiva 97/43/Euratom modificada relativa a la protección de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones médicas se establecen los principios generales de radioprotección de las personas frente a las mismas. Los Estados miembros debían incorporarla a su legislación nacional a más tardar el 13 de mayo de 2000. En el apartado 2 del artículo 6 de la Directiva se establece que los Estados miembros garantizarán que los prescriptores de exposiciones médicas dispondrán de recomendaciones relativas a criterios de referencia para exposiciones médicas, incluyendo dosis de radiación.
En esta publicación se presentan las directrices sobre las indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen que pueden utilizar los profesionales sanitarios con capacidad de enviar pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen, para garantizar la plena justificación y la optimización de todos los exámenes que se realicen.
La presente publicación constituye una evolución de la publicada en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido, titulada «Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors» [«La mejor manera de hacer uso de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos»]. Estas directrices sobre las indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen han sido adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido y pueden servir como modelo a los Estados miembros.
Las directrices no son vinculantes para los Estados miembros. Forman parte de diversas guías técnicas elaboradas para facilitar la aplicación de la Directiva sobre las exposiciones médicas. Puede ser necesario adaptarlas en función de las diversas prácticas asistenciales y de prestación de servicios.
El uso continuado de recomendaciones de este tipo hará que mejore la práctica clínica y contribuirá a reducir el número de solicitudes para exámenes complementarios, lo que conllevará una reducción de las exposiciones médicas a la radiación.
Precio en Luxemburgo (IVA excluido): 16 EUR
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Véase nuestro catálogo de publicaciones: http://europa.eu.int/comm/environment/pubs/home.htm
Comisión Europea
ES
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 118
Guía de indicaciones para la correcta solicitud
de pruebas de diagnóstico por imagen
PR
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IÓN
RA
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LÓG
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118
ISBN 92-828-9450-9
789289 894500 9
Protección radiológica 118
Guía de indicacionespara la correcta
solicitud de pruebasde diagnóstico
por imagen
Adaptadas por expertos europeos enradiología y medicina nuclear,
junto con el Real Colegio de Radiólogosdel Reino Unido
Coordinadas por la Comisión Europea
Comisión EuropeaDirección General de Medio Ambiente
2000
Los puntos de vista expresados en el presente documento no reflejan necesariamente las opiniones de la Comisión Europea. Ni la Comisión ni ninguna persona que actúe en su nombre se considerarán responsables del uso que pueda darse a la información que contiene este documento.
Puede obtenerse información sobre la Unión Europea a través del servidor Europa en la siguiente dirección de Internet: http://europa.eu.int.
Al final de la obra figura una ficha bibliográfica.
Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas, 2001
ISBN 92-828-9450-9
© Comunidades Europeas, 2001
Reproducción autorizada, con indicación de la fuente bibliográfica
Printed in Italy
IMPRESO EN PAPEL BLANQUEADO SIN CLORO
Prefacio
Estas directrices sobre la remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen provienen parcialmente del folleto «Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors» [«La mejor manera de hacer uso de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos»], publicado en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido (1). Diversos grupos de expertos de varios países las han adaptado, y también se han recogido comentarios de sociedades de medicina nuclear de los Estados miembros a través de las asociaciones europeas de radiología y medicina nuclear de los Estados miembros. La Comisión Europea ha coordinado este proceso. Las directrices pueden servir a los Estados miembros como modelo, aunque se reconoce que puede ser necesario seguir adaptándolas en función de las diversas prácticas asistenciales y de prestación de servicios. El Real Colegio de Radiólogos preparará la próxima edición de las directrices (presidenta del grupo de trabajo: profesora Gillian Needham, Aberdeen), en colaboración con la Comisión Europea y los distintos organismos especializados de la Comunidad Europea. Estas directrices se basarán más todavía en pruebas, y tendrán en cuenta las prácticas tanto europeas como británicas.
En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo (2) se establece que los Estados miembros deberán promover la implantación y utilización de niveles de referencia para exámenes de radiodiagnóstico y la disponibilidad de guías a estos efectos. Las presentes directrices sobre la remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen podrán servir para tales fines.
Esta publicación no hubiera sido posible sin el trabajo de un subcomité que se reunió tres veces en 1999:
Profesor Dr. W. Becker, medicina nuclear, Gotinga, Alemania
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Profesora Angelika Bischof Delaloye, Presidenta de la Asociación Europea de Medicina Nuclear, Lausana, Suiza
Dr. Vittorio Ciani, Comisión Europea, Dirección General ENV, Bruselas
Profesor Adrian K. Dixon, Real Colegio de Radiólogos, Cambridge, Reino Unido
Sr. Steve Ebdon-Jackson, Ministerio de Sanidad, Londres, Reino Unido
Dr. Keith Harding, Medicina Nuclear, Birmingham, Reino Unido
Dra. Elisabeth Marshall-Depommier, París, Francia
Profesor Iain McCall, Presidente de la sección de radiología de la UEMS, Oswestry, Reino Unido
Profesora Gillian Needham, Real Colegio de Radiólogos, Aberdeen, Reino Unido
Profesor Hans Ringertz, Asociación Europea de Radiología, Estocolmo, Suecia
Dr. Bruno Silberman, Secretario General Honorífico de la UEMS, París, Francia
Dr. Diederik Teunen, Comisión Europea, Dirección General RTD, Bruselas
Dra. Ciska Zuur, Ministerio de Vivienda, Planificación del Territorio y Medio Ambiente, La Haya, Países Bajos
Nuestro agradecimiento a todos ellos.
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Índice
Prefacio de la 4ª edición (1998) de lasdirectrices del Real Colegio de Radiólogos(RCR) (1)........................................................... 7
Introducción....................................................... 11
¿Por qué se necesitan directrices ycriterios de indicación de pruebasradiológicas? ............................................... 11
¿De qué recomendaciones se dispone? ...... 12
¿Qué imágenes obtener? ............................. 14
¿A quién están destinadas las directrices?.. 15
Utilización de las directrices....................... 15
El embarazo y la protección del feto ................ 17
Optimizar la dosis de radiación ........................ 19
Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa..................................... 20
La comunicación con un servicio de radiología clínica .......................................... 23
Técnicas de diagnóstico por la imagen............. 24
Radiología intervencionista (incluidas laangiografía y la terapia mínimamente
Tomografía por computador (TC) .............. 24
traumática)................................................... 26
Resonancia magnética (RM)....................... 27
Medicina nuclear (MN)..................................... 29
Tratamiento por medicina nuclear .............. 30
Ecografía............................................................ 31
Glosario ............................................................. 33
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Problemas clínicos, exploraciones,recomendaciones y comentarios ....................... 34
A. Cabeza (incluida ORL) ......................... 34
B. Cuello .................................................... 40
C. Columna vertebral ................................. 43
D. Aparato locomotor................................. 48
E. Aparato circulatorio............................... 57
F. Tórax...................................................... 61
G. Aparato digestivo .................................. 64
H. Glándula suprarrenal y aparatogenitourinario ........................................ 79
I. Ginecología y obstetricia....................... 84
J. Enfermedades de la mama .................... 87
K. Traumatismos ........................................ 92
L. Cáncer.................................................... 109
M. Pediatría ................................................. 121
Selección bibliográfica...................................... 133
Apéndice............................................................ 136
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Prefacio de la 4a edición (1998) de las directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) (1)
La presente publicación se ha elaborado para contribuir a que los médicos que remiten pacientes a especialistas en técnicas de diagnóstico por imagen hagan el mejor uso posible de los servicios de radiología clínica. El uso continuado de recomendaciones de este tipo hará que se reduzca el número de remisiones de pacientes para exámenes complementarios, lo que conllevará una reducción de las exposiciones médicas a la radiación (3-7). Con todo, el objetivo primario de esta publicación es mejorar la práctica clínica. Lo mejor es servirse de estas recomendaciones como complemento al diálogo entre clínicos y radiólogos, y también como parte del proceso de evaluación. Van dirigidas tanto a los médicos de hospitales (de todas categorías) como a los de asistencia primaria. Han asistido al director (Adrian Dixon, Cambridge) los demás miembros del grupo de trabajo: Dr. John Bradshaw (Brístol), Dr. Michael Brindle (Presidente del Real Colegio de Radiólogos, King’s Lynn), la difunta Dra. Claire Dicks-Mireaux (Londres), el Dr. Ray Godwin (Bury St Edmunds), Dr. Adrian Manhire (Presidente del subcomité de evaluación del RCR, Nottingham), Dra. Gillian Needham (Aberdeen), Dr. Donald Shaw (Londres), Sr. Chris Squire (Consejero de evaluación clínica del RCR), Dr. Iain Watt (Brístol) y Profesor J. Weir (Decano de la Facultad de Radiología, Aberdeen). Una vez más, el Sr. Barry Wall, de la Junta nacional de radioprotección, ha suministrado amablemente datos sobre las dosis de radiación en diversos exámenes.
Desde la 3a edición, la resonancia magnética nuclear (RM) ha seguido avanzando, lo que se refleja en las presentes recomendaciones. En la presente edición se
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incluyen también recomendaciones para algunas de las nuevas aplicaciones de la ecografía, la tomografía por computador (TC) y la medicina nuclear (MN), incluida la tomografía por emisión de positrones (PET en sus siglas inglesas). Se ha mantenido el enfoque sistemático introducido en 1995; casi todos los comentarios recibidos apuntan a que este formato es más útil que el anterior.
Se indica de nuevo si las afirmaciones que se hacen se basan en pruebas científicas rigurosas. Siguiendo la política del servicio nacional de sanidad del Reino Unido sobre el establecimiento de directrices clínicas (8), hemos adoptado la siguiente clasificación:
[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;
[B] sólidos estudios experimentales o de observación;
[C] otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia.
Es interesante observar que estos sistemas de clasificación han ido haciéndose habituales en muchos ámbitos asistenciales, ahora que la «medicina científico-estadística» se ha convertido en una práctica aceptada (9-10). El estudio de las pruebas llevó mucho tiempo. El grupo de trabajo da encarecidamente las gracias a la Dra. Rachael Harrison, que se encargó de gran parte de la búsqueda inicial de datos desde el proyecto REALM, financiado por el Real Colegio de Radiólogos (RCR). De ulteriores búsquedas se encargaron diversos miembros del grupo de trabajo y de grupos de especialistas de las técnicas de diagnóstico por imagen, que han proporcionado datos muy útiles.
Se distribuyeron unos 85 000 ejemplares de la tercera edición (1995) de la publicación, cuyo contenido ha sido recomendado en varias ocasiones por el National
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Health Service Executive (NHSE) (8,11), los Chief Medical Officers del Reino Unido y la comisión de auditoría (12). Hay que destacar que varios de los organismos que la adquirieron han adoptado las recomendaciones del RCR y las incorporan a sus contratos con servicios de radiología clínica. El sector privado ha hecho suyas dichas recomendaciones, como también lo han hecho, traduciéndolas, las sociedades de Radiología de otros países. Son ampliamente utilizadas como referencia en trabajos de verificación [13]. Algunos hospitales innovadores han adquirido versiones electrónicas de las recomendaciones, que pueden incorporar a sus sistemas informáticos. La presente 4ª edición ha recibido ya el visto bueno de la Academia de los Reales Colegios Médicos y del Servicio de Evaluación de directrices del Hospital St. George de Londres.
Dada la importancia que han ido adquiriendo estas recomendaciones, el grupo de trabajo es plenamente consciente de que tienen que quedar «lo más correctas razonablemente posible». Consideramos que la cuarta edición, que es el fruto de una amplia consulta (véase el apéndice), presenta una visión razonable de la manera actual de trabajar con los servicios de radiología clínica en algunos de los problemas clínicos más habituales. Está claro que algunas de las opciones no serán populares; a veces se nos ha recomendado exactamente lo contrario. Pero esto es seguramente inevitable en una de las especialidades médicas de más rápida evolución.
Esperamos que esta cuarta edición sea útil, y confiamos en continuar recibiendo asesoramiento y comentarios documentados, para poder seguir trabajando en estas recomendaciones. La próxima edición de las directrices del RCR está prevista para 2002.
Adrian K Dixon, del grupo de trabajo del RCR sobre las directrices
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Introducción
¿Por qué se necesitan directrices y criterios de indicación de pruebas radiológicas? Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyo resultado —positivo o negativo— contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación [14]. Las causas principales de la utilización innecesaria de la radiología son:
1. Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias. ¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS? Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías existentes. A este respecto, en los próximos años ayudará cada vez más la transmisión por vía electrónica de datos informatizados.
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente: bien porque los hallazgos «positivos» que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal» como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo. ¿LAS NECESITO?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?
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4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas complementarias en cuestión. ¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁSADECUADAS?
5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera ser fundamental). ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias. ¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
¿De qué recomendaciones se dispone? Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien establecidas. Entendemos por directrices:
Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas [...] [Field & Lohr 1992, 15].
Como vemos, una directriz no es una imposición rígida en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo
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universal, por lo que deberá usted comentar cualquier problema con los radiólogos.
La preparación de directrices se ha convertido, de alguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchos estudios en esta materia cambiante. Concretamente, los expertos han elaborado una metodología detallada sobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices [8, 15-21]. Si se sigue dicha metodología, la elaboración de cada directriz con base científica sólida constituye una tarea académica de gran envergadura. Para los 280 problemas clínicos que se tratan en la presente publicación, semejante inversión de tiempo y recursos resulta poco práctica. Sin embargo, en la preparación de estas recomendaciones se ha respetado gran parte de la filosofía de la metodología para la preparación de directrices. En particular, se ha procedido a amplias revisiones bibliográficas y al análisis de referencias clave. El Real Colegio de Radiólogos dispone de un archivo de las referencias que sirven de base a las directrices. El personal sanitario de otras especialidades y los representantes de los pacientes tuvieron ocasión de exponer sus puntos de vista. Se instó a muchos colectivos a comentar puntos concretos, políticas locales, etc. En particular, prestaron un apoyo activo algunos grupos de especialistas en técnicas de diagnóstico por imagen. Hubo amplias consultas con otros grupos profesionales, así como con representantes de los pacientes y con todos los Reales Colegios, lo que condujo al visto bueno de la Academia de los Reales Colegios Médicos (véase el apéndice). Precisamente, uno de los puntos fuertes de las presentes recomendaciones es que se han ido criticando y modificando a lo largo de las cuatro ediciones, desde 1989.
Coinciden con la aparición de los «Appropriateness Criteria» [«Criterios de indicación»] del American College of Radiologists [22]. El American College of Radiologists, en vez de exponer lo que se consideran las pruebas complementarias óptimas, establece un
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listado de todas las existentes y atribuye a cada una una puntuación (hasta 10) según su indicación en cada caso. Llegan al consenso entre expertos mediante el método Delphi modificado. El RCR ha seguido con interés todo este proceso y ha hecho suyas algunas de las conclusiones del American College of Radiologists.
A lo largo toda la publicación se pone de manifiesto la fuerza de los hechos [8] que respaldan nuestras afirmaciones mediante:
[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;
[B] sólidos estudios experimentales o de observación;
[C] otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia.
Para algunas situaciones clínicas (como el papel de la ecografía en un embarazo sin complicaciones) hay datos contradictorios dentro del gran conjunto existente de excelentes informes científicos. Por eso, no se dan recomendaciones, y el grado de indicación es C. Obsérvese asimismo que existen muy pocos estudios con distribución aleatoria para comparar diversos procedimientos radiológicos de diagnóstico, tanto por la dificultad de su realización como porque puede no obtenerse la aprobación del comité de ética.
¿Qué imágenes obtener? Todos los servicios de diagnóstico por imagen deberían disponer de protocolos para cada situación clínica habitual. Por ello no se dan recomendaciones categóricas al respecto. Recordemos únicamente que hay que optimizar todas las pruebas, para obtener la máxima información con la mínima radiación. Es importante tener esto en cuenta, porque puede no administrársele al paciente lo que el médico espera.
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¿A quién están destinadas las directrices? Se pretende que de estas directrices se sirvan todos los profesionales sanitarios con capacidad de enviar pacientes a los servicios de diagnóstico por imagen. En un hospital, serán sobre todo útiles para los médicos recién llegados. Muchos hospitales dan una copia a cada nuevo médico residente, para fomentar las prácticas clínicas correctas.
El abanico de pruebas complementarias de que pueden disponer los distintos profesionales sanitarios tiene que determinarse en colaboración con los especialistas locales de radiología y de medicina nuclear, teniendo en cuenta los recursos existentes. Las recomendaciones también serán útiles para las personas que se interesan por la inspección de los criterios de remisión de un servicio, y de su carga de trabajo [13].
Utilización de las directrices La presente publicación pone principalmente de relieve ámbitos difíciles o controvertidos. El grueso de sus páginas consta de cuatro columnas: en la primera se presenta la situación clínica que requiere exploración; en la siguiente se apuntan algunas posibles técnicas de diagnóstico por imagen (y el nivel de exposición a la radiación que conllevan); en la tercera se da la recomendación (y el grado de las pruebas que la respaldan) sobre si la exploración es adecuada o no, y en la cuarta se ofrecen comentarios explicativos.
Las recomendaciones utilizadas son:
1. Indicada. Quiere decirse que esta prueba complementaria contribuirá muy probablemente a orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento. Puede ser distinta de la prueba que pidió el médico: por ejemplo, una ecografía mejor que una flebografía en caso de trombosis de una vena profunda.
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2. Exploración especializada. Se trata de pruebas complementarias complejas o caras, que habitualmente sólo realizarán médicos con la experiencia suficiente para valorar los datos clínicos y tomar medidas a partir de los resultados de las mismas. Suelen requerir un intercambio de pareceres con un especialista de radiología o de medicina nuclear.
3. No indicada en un primer momento. Situaciones en que la experiencia demuestra que el problema clínico suele desaparecer con el tiempo, por lo que sugerimos posponer la exploración entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo sólo si persisten los síntomas. Un ejemplo típico de ello es el dolor de hombro.
4. No sistemáticamente indicada. Aquí queda patente que, aunque ninguna recomendación es absoluta, sólo se accederá a la petición si el médico la justifica convincentemente. Un ejemplo de tal justificación sería pedir una radiografía simple de un paciente con dorsalgia, en el que los datos clínicos apuntan a algo distinto de una enfermedad degenerativa (por ejemplo, sospecha de fractura vertebral osteoporótica).
5. No indicada. Cuando se considera que no está fundamentado pedir esta prueba complementaria (por ejemplo, UIV en caso de hipertensión).
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El embarazo y la protección del feto
• Siempre que sea posible, hay que evitar la irradiación de un feto [23-25]. Se incluyen aquí las situaciones en las que la propia mujer no sospecha que está embarazada. La responsabilidad fundamental para identificar a estas pacientes recae en su médico.
• A las mujeres en edad de procrear que acuden para una exploración, en la que el haz primario irradia, directamente o por dispersión, la zona pélvica (básicamente toda radiación ionizante entre el diafragma y las rodillas), o a una técnica con isótopos radiactivos, hay que preguntarles si están o pueden estar embarazadas. Si la paciente no puede descartar un posible embarazo, hay que preguntarle si se le ha retrasado la regla.
• Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a la exploración. En cambio, si la paciente está embarazada, o si cabe sospechar que lo está (por ejemplo, retraso de la menstruación), el radiólogo y el médico tienen que reconsiderar la justificación de la exploración solicitada y tomar la decisión de posponerla hasta después del parto o hasta que se presente la menstruación siguiente. Por el contrario, una técnica que sea clínicamente beneficiosa para la madre puede también serlo indirectamente para el feto, y retrasar una intervención fundamental hasta más avanzado el embarazo puede hacer que aumente el riesgo tanto para el feto como para la madre.
• Si no puede descartarse el embarazo, pero todavía no hay retraso de la menstruación y la técnica hace que el útero reciba una dosis relativamente baja, puede procederse a la
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exploración. No obstante, si la exploración exige dosis relativamente altas (en casi todos los servicios, las exploraciones habituales de esta categoría serán seguramente la TC abdominal y pélvica, la UIV, la radioscopia y los estudios de MN), habrá que debatir su conveniencia, de acuerdo con las recomendaciones consensuadas a nivel local.
• En todos los casos, si el radiólogo y el médico están de acuerdo en la justificación clínica de la irradiación de un útero grávido o potencialmente grávido, hay que dejar constancia de tal decisión. Luego, el radiólogo debe asegurarse de que la exposición se limite al mínimo imprescindible para obtener la información que se busca.
• Si, pese a todas estas medidas, está claro que un feto ha estado expuesto a radiación, es poco probable que el leve riesgo derivado de la exposición fetal justifique, aun en caso de dosis elevadas, los mayores riesgos de técnicas cruentas de diagnóstico fetal (como la amniocentesis) o de un aborto provocado. Si se ha producido una exposición por descuido, un especialista en física de la radiación debe proceder a una determinación individual del riesgo y comentar los resultados con la paciente.
• El RCR publicó recientemente (en colaboración con la Junta nacional de radioprotección y con el Colegio de técnicos en radiografía) un folleto sobre la protección del feto durante la exploración de su madre para fines diagnósticos [25].
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Optimizar la dosis de radiación
El recurso a la radiología como pruebas complementarias se ha convertido en parte habitual de la práctica médica, y se justifica porque las claras ventajas que representa para el paciente superan con creces los leves riesgos de la radiación. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural de fondo. Las exposiciones por radiodiagnóstico son la causa principal de exposición a la radiación artificial, y constituyen aproximadamente un sexto de la dosis que las personas reciben por radiación de fondo.
En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo [2] se establece que todos los implicados deberán reducir la exposición innecesaria de los pacientes a la radiación. Las organizaciones responsables y las personas que utilizan la radiación ionizante tienen que cumplir lo establecido en la Directiva. Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar pruebas complementarias innecesarias (en particular, repetir exploraciones).
La dosis efectiva de una exploración radiológica es la suma ponderada de las dosis que reciben diversos tejidos corporales, en la que el factor de ponderación de cada tejido depende de su sensibilidad relativa al cáncer inducido por la radiación o a efectos hereditarios graves. Con ello se obtiene una estimación de dosis única, que guarda relación con el riesgo total debido a la radiación, al margen de cómo se distribuya la dosis de radiación por el cuerpo.
Las dosis efectivas características de algunas técnicas habituales en radiodiagnóstico oscilan entre un factor 1 000, equivalente de uno o dos días de radiación
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Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa
Procedimiento Dosis Nº Período diagnóstico efectiva equivalente equivalente
característica de RX aproximado (mSv) de tórax de radiación
natural de fondo (1)
Radiografías: Extremidades y articulaciones (excluida la cadera) < 0,01 < 0,5 < 1,5 días Tórax (sencilla, posteroanterior) 0,02 1 3 días Cráneo 0,07 3,5 11 días Columna dorsal 0,7 35 4 meses Columna lumbar 1,3 65 7 meses Cadera 0,3 15 7 semanas Pelvis 0,7 35 4 meses Abdomen 1,0 50 6 meses UIV 2,5 125 14 meses Esofagograma 1,5 75 8 meses Esofagogastroduodenal 3 150 16 meses Tránsito intestinal 3 150 16 meses Enema opaco 7 350 3,2 años TC de cabeza 2,3 115 1 año TC de tórax 8 400 3,6 años TC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 años Gammagrafías: Pulmonar de ventilación (Xe-133) 0,3 15 7 semanas Pulmonar de perfusión (Tc-99m) 1 50 6 meses Renal (Tc-99m) 1 50 6 meses Tiroidea (Tc-99m) 1 50 6 meses Ósea (Tc-99m) 4 200 1,8 años Cardíaca dinámica (Tc-99m) 6 300 2,7 años PET de la cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 años
(1) Media de la radiación de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv por año. Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSv por año.
Revisado por B. Wall, de la Junta nacional de radioprotección.
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natural de fondo (0,02 mSv en el caso de una radiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC de abdomen). Sin embargo, hay considerables variaciones de radiación de fondo entre países, así como dentro de cada país. Las dosis para las exploraciones radiológicas ordinarias se basan en los resultados, recogidos por la Junta nacional de radioprotección, de mediciones de dosis a pacientes realizadas en 380 hospitales entre 1990 y 1995 en todo el Reino Unido. En su mayor parte son más bajas que las que figuraban en ediciones anteriores de esta publicación, que se basaban en datos de principios de los años ochenta, lo que supone una evolución satisfactoria hacia una mejor protección de los pacientes. Las dosis de exploraciones por TC y con radionucleidos se basan en estudios nacionales realizados por la Junta nacional de radioprotección y por la Sociedad británica de medicina nuclear, y es poco probable que hayan cambiado significativamente desde entonces.
Las pruebas complementarias radiográficas más frecuentes son las de miembros y tórax a dosis bajas, pero son las exploraciones con altas dosis, relativamente infrecuentes, como la TC de cuerpo entero y las pruebas con bario, las que contribuyen principalmente a la dosis colectiva de una población. Particularmente altas son las dosis en algunas pruebas por TC; la tendencia no es a disminuirlas, y el recurso a la TC sigue en aumento. La contribución actual de la TC es probablemente de la mitad de la dosis colectiva debida a exploraciones radiológicas. Por eso es vital que la petición de una TC esté plenamente justificada y que se apliquen técnicas en las que se minimiza la dosis, al tiempo que sigue obteniéndose la información diagnóstica fundamental. Hay autores que consideran que el riesgo adicional de cáncer mortal consecutivo a una TC de abdomen es, en el transcurso de la vida de un adulto, del orden de 1 por 2 000 (frente al riesgo de una RX de tórax, que es de 1 por millón) [26]. Pese a todo, esto representa
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un exceso de riesgo ligero, comparado con el elevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi 1 por 3), que las ventajas que puede acarrear una exploración por TC suelen compensar con creces.
En las presentes directrices sobre la remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por imagen se han agrupado las dosis en espectros amplios, para que el médico comprenda mejor la magnitud de la dosis de radiación de las diversas exploraciones.
CUADRO Clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen
Clase Dosis efectiva característica
Ejemplos
(mSv)
0 0 Ecografía, RM
I < 1 Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvis
II (1) 1-5 UIV, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello
III 5-10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca)
IV >10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo, PET)
(1) La dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europa se encuentra en este espectro.
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La comunicación con un servicio de radiología clínica
Suele considerarse que al enviar a un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de un especialista de radiología o de medicina nuclear. Dicha opinión debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico.
Para evitar todo error de interpretación, los volantes de solicitud deberán estar debida y legiblemente cumplimentados. Explique claramente lo que le lleva a pedir la exploración y dé suficientes detalles clínicos para que el especialista pueda comprender el diagnóstico concreto o los problemas que usted intenta resolver mediante la exploración radiográfica.
En algunos casos, la exploración más conveniente para resolver el problema puede ser otra.
Si tiene usted dudas sobre la conveniencia de una exploración, o sobre cuál es la más indicada, plantéeselas al correspondiente especialista de radiología o medicina nuclear, porque los servicios de diagnóstico por la imagen se complacen siempre en comentar las pruebas con los médicos que las solicitan. Las sesiones clínicas son un marco útil para tales deliberaciones, y forman parte de las prácticas clínicas correctas [27].
Aunque las presentes recomendaciones han sido ampliamente consensuadas, está claro que algunos servicios decidirán adaptarlas según las circunstancias y las prácticas locales.
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Técnicas de diagnóstico por la imagen
Tomografía por computador (TC) Actualmente se puede realizar una TC en toda Europa. Por otra parte, se han producido recientemente progresos importantes gracias a la TC helicoidal multiseccional, que permite recoger datos volumétricos en apnea. Estos adelantos han abierto la puerta a nuevas posibilidades diagnósticas, como el empleo de la TC helicoidal para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. No obstante, cada hospital tendrá sus propias pautas para aceptar solicitudes de TC. Recordemos que la TC es una exploración relativamente cara y que conlleva una dosis de radiación alta. Por eso conviene siempre sopesar alternativas, sobre todo vistos los progresos de la RM. La Junta nacional de radioprotección del Reino Unido publicó unas recomendaciones generales por lo que respecta a la TC en Protection of the Patient in X-Ray Computed Tomography [26], de las que reproducimos algunos extractos:
Dadas las dosis potencialmente elevadas, sólo se procederá a una TC tras la adecuada justificación clínica por un radiólogo experimentado. Las exploraciones de niños exigen un mayor nivel de justificación, pues estos pacientes son más vulnerables a la radiación.
Conviene sopesar, cuando la clínica lo permita, el empleo alternativo de técnicas no ionizantes, más seguras (ecografía y RM), o el de técnicas radiográficas a dosis bajas.
No se efectuará una TC de abdomen ni de pelvis a pacientes embarazadas sin una sólida justificación clínica. En caso de realizarla, se prestará especial atención al empleo de dosis bajas.
Siempre hay que prestar atención para minimizar la exposición de los ojos, especialmente de los pacientes que quizá deban someterse a múltiples exploraciones.
24
Como en los demás casos de remisión a los servicios de radiología, deberá estudiarse con un radiólogo todo envío de un paciente para TC que no entre en las directrices establecidas. Como hay que minimizar la extensión de la exploración (así como los costes y la dosis de radiación), es útil, en el momento en que va a realizarse la TC, disponer de los comentarios clínicos y de las anteriores exploraciones radiográficas.
Otros detalles:
• Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos de tórax y abdomen.
• La TC sigue empleándose mucho para problemas endocraneales, en particular accidentes cerebrovasculares y traumatismos.
• La TC sigue siendo un método sencillo para la determinación del estadio clínico de muchos tumores malignos (por ejemplo, el linfoma) y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
• La TC suministra valiosa información preoperatoria sobre masas complejas, y se usa mucho para las complicaciones posoperatorias.
• La TC permite una adecuada monitorización de procedimientos de drenaje, biopsias y bloqueos nerviosos anestesiantes.
• La TC es importante en caso de traumatismo.
• Las prótesis, aparatos de fijación, etc., pueden hacer perder calidad a las imágenes de TC.
• En pacientes obesos, la TC ofrece mejores detalles anatómicos que la ecografía. Con pacientes delgados y con niños, debe emplearse la ecografía siempre que sea posible.
25
• La TC de abdomen supone una dosis de radiación equivalente a unas 500 RX de tórax.
Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente traumática) Este ámbito de la radiología se encuentra en amplia expansión. Todos los servicios de radiología clínica llevan muchos años realizando angiografías e intervenciones que se les asocian (como la angioplastia), pero recientemente están surgiendo nuevas técnicas. La mayor parte de los abscesos abdominales se tratan actualmente mediante técnicas quirúrgicas de evacuación percutánea con monitorización radiológica. Del mismo modo, la mayoría de las biopsias hepáticas las realizan radiólogos (con monitorización ecográfica). Las biopsias de ganglios linfáticos son habituales en casi todos los servicios de ecografía y de TC.
Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campo de aplicación de la radiología intervencionista. Entre estas innovaciones figuran:
• Exéresis percutánea de un disco lumbar en caso de hernia (a menudo, bajo control por TC).
• Colocación percutánea de una prótesis para la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal.
• Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticas inoperables (por ejemplo, ablación por láser bajo control radiográfico).
• RM quirúrgica con imágenes «en tiempo real» que permiten monitorizar los actos terapéuticos.
Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboración con los clínicos. Los detalles de su ejecución varían mucho en función de los recursos humanos y materiales disponibles. Sigue
26
abierto el debate a escala nacional en cuanto a la mejor manera de llevar a cabo estas intervenciones. Pedir la realización de alguna de estas técnicas conlleva necesariamente un detallado intercambio de puntos de vista entre diversos especialistas.
Resonancia magnética (RM) Se ha producido últimamente en Europa un considerable aumento del número de sistemas de RM, por lo que existen numerosas recomendaciones para el uso de la RM. Gracias a los recientes adelantos técnicos y a la experiencia cada vez mayor, sigue en aumento el papel que desempeña la RM. El único factor que limita su mayor expansión es el financiero.
Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes, debe preferirse esta técnica a la TC, cuando se dispone de ambas y ofrecen información similar. En contrapartida, existe el riesgo de una avalancha de peticiones de RM no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera. Por eso, todas las peticiones de RM deberían haberse consultado con un radiólogo.
Otros detalles:
• La RM suele ofrecer más información que la TC sobre trastornos endocraneales, de cabeza y cuello, vertebrales y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos. Todo ello contribuye a dar un diagnóstico y un tratamiento apropiado con mayor confianza. Se está usando cada vez más en oncología.
• Entre los principales adelantos recientes figuran: obtención de imágenes mamográficas y cardíacas por RM; técnicas angiográficas y quirúrgicas; colangiopancreatografía y otras técnicas de RM hidrosensibles; RM cerebral funcional. Muchas de estas técnicas, no obstante, precisan aún un estudio completo.
27
• No está aprobada la RM en el primer trimestre del embarazo, pese a que puede resultar más inocua que algunas de las opciones alternativas. Conviene sopesar, en colaboración con el servicio de radiología, cualquier técnica de diagnóstico por la imagen que deba aplicarse durante el embarazo.
• Hay algunas contraindicaciones claras de la RM: cuerpos extraños metálicos en la órbita, grapas de aneurismas, marcapasos, implantes cocleares, etc. Por otra parte, la RM da imágenes de calidad reducida en áreas cercanas a una prótesis, etc. Diversos libros de texto y monografías ofrecen la relación completa de dichas contraindicaciones. En caso de duda respecto a las contraindicaciones, consulte al servicio de radiología lo antes posible.
28
Medicina nuclear (MN)
En los países de la UE, la medicina nuclear es una especialidad independiente, y la utilización de fuentes no selladas de radionucleidos para el diagnóstico y el tratamiento está reservada a los especialistas de MN. En algunos países, también otros especialistas (radiólogos, por lo general) están autorizados a trabajar con técnicas de MN. En cualquier caso, ante una situación clínica dada, siempre habrá un especialista experimentado para comentar las técnicas adecuadas de MN, que podrá indicar la exploración más apropiada de MN. Por todo ello, el médico debe indicar el problema clínico preciso que exige estudio, porque será determinante para la exploración con radionucleidos (o la alternativa) que haya que realizar.
Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis de radiación provenientes de casi todas las técnicas de MN son inferiores a las de muchas otras técnicas de diagnóstico por la imagen consideradas «seguras». Como se indica en el cuadro que aparece en la sección «Optimizar la dosis de radiación», la dosis efectiva de la mayor parte de los exámenes habituales con MN es considerablemente menor que la de la TC de abdomen.
Son muy valiosos los datos funcionales que la MN puede suministrar. En un nivel básico, con MN puede determinarse si una dilatación de la pelvis renal que muestra la ecografía se debe simplemente a la morfología del sistema colector o bien si está ocasionada por una lesión obstructiva. La misma exploración puede arrojar datos sobre el porcentaje de la contribución de cada riñón a la función renal global. Con pruebas más complejas puede conocerse la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o la distribución de la sangre por la corteza cerebral.
La PET ha hecho últimamente avances espectaculares, y su disponibilidad va en aumento.
29
Dado la corta vida media de los radionucleidos esenciales (suele utilizarse el análogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG), la PET sólo puede proponerse cerca de un ciclotrón y de un depósito de radionucleidos. Sin embargo, la invención de gammacámaras bicéfalas con capacidades modificadas de PET constituye un adelanto significativo, que contribuirá a una mayor disponibilidad de la PET. Actualmente se está investigando mucho al respecto. La PET permite detectar pequeños focos tumorales viables, por lo que brinda oportunidades excepcionales para el estadiaje de diversos cánceres (bronquiales, por ejemplo) y para el seguimiento (del linfoma, por ejemplo), en casos en los que otras técnicas de diagnóstico por la imagen pueden no discernir entre masas fibrosas residuales y enfermedad activa. También puede proporcionar datos incomparables sobre el metabolismo cerebral y la viabilidad miocárdica. Varios equipos de investigación están estudiando estos aspectos. En los próximos años irá aumentando la incorporación de la PET a la práctica médica. Su posible uso para algunos problemas clínicos se indica en las presentes recomendaciones.
Tratamiento por medicina nuclear Aunque en las presentes directrices sobre la remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen no se estudia en profundidad, merece la pena tener en cuenta el importante papel de la MN para el tratamiento de tumores tanto benignos como malignos. La glándula tiroidea sigue siendo el órgano diana más importante, pero las indicaciones de la MN están en rápida expansión. Entre ellas figuran los tumores neuroendocrinos, las metástasis óseas dolorosas, algunas artropatías, la policitemia o los derrames neoplásicos. Están investigándose las opciones para el tratamiento por MN de leucemias, linfomas y algunos tumores hepáticos.
30
Ecografía
Desde la edición anterior de las presentes directrices, están llegando a los servicios de radiología clínica de todo el país muchas más solicitudes de ecografías. En este lapso, tanto los equipos como la experiencia en ecografía han avanzado, como también se ha ampliado el abanico de las solicitudes (Doppler codificado en color, Doppler de alta resolución, intervenciones ginecológicas transvaginales, etc.). Hay que fomentar todos estos avances, pues la ecografía no recurre a la radiación ionizante. No obstante, no parece que el aumento de las solicitudes de ecografía haya ido acompañado por una considerable reducción de las peticiones de otras pruebas radiológicas complementarias, con la consiguiente reducción de la dosis total de radiación a la población.
En realidad, la demanda de ecografías ha ido aumentando a la vez que la de otras pruebas radiológicas. Una excepción que cabe resaltar es la UIV, mucho menos pedida desde la llegada de la ecografía. Pero como la ecografía no es cruenta, también ha aumentado el número de pacientes que acuden a ella con problemas urorradiológicos. Cada servicio de radiología clínica ha establecido sus propias pautas para hacer frente al aumento de trabajo en ecografía.
Debe realizar la ecografía un técnico experimentado, que, pese a su experiencia, quizá no obtenga imágenes perfectas en cada paciente. Por ejemplo, la ecografía puede ser difícil e insatisfactoria con pacientes obesos. La distribución de los gases intestinales puede también enmascarar algunos detalles. Pese a todo, la ecografía es barata, rápida, fiable e incruenta, por lo que constituye una exploración inicial excelente en muchos casos. Por ello, siempre que es posible la hemos recomendado como prueba apropiada.
31
Como la ecografía no se sirve de la radiación ionizante y es relativamente barata, suele recomendarse en casos en los que exploraciones más caras (por ejemplo, TC) no están justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil no acceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácter invasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía están justificadas, y si el resultado (por ejemplo, la confirmación de colelitiasis) tendrá repercusiones en la actitud terapéutica (véase la Introducción: ¿Por qué se necesitan directrices y criterios de indicación de pruebas radiológicas?)
32
GLOSARIO ABREVIATURA DEFINICIÓN
ARM Angiografía por RM
ASD Angiografía por sustracción digital
ATC Angiografía por TC
CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
CPRM Colangiopancreatografía por RM
Ecografía Ecografía
Enema Ba Enema opaco
Enema del intestino delgado Estudio detallado con papilla baritada administrada por intubación nasoduodenal
Esofagograma/Papilla baritada/Tránsito esofágico
Esofagograma/Papilla baritada/Tránsito esofágico
Estudio óseo Serie de RX para poner de manifiesto las alteraciones óseas y su extensión
HRCT TC de alta resolución
Mamografía Radiografía de la mama
MN Medicina nuclear
PET Tomografía por emisión de positrones
RM Resonancia magnética nuclear
RX Radiografía simple, una o más placas
RXA Radiografía de abdomen
RXT Radiografía de tórax
SPECT Tomografía por emisión monofotónica
TC Tomografía por computador
UIV Urografía intravenosa
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H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinario PR
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H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinario
I. Ginecología y obstetricia PR
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K. Traumatismos
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Selección bibliográfica
1 Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors 4th Edition (ISBN 1 872599 37 0) London: Royal College of Radiologists, 1998
2 Directiva 1997/43/Euratom del Consejo de la Unión Europea, de 30 de junio de 1997, sobre la protección de la salud frente a los riesgos derivados de la radiaciones ionizantes en exposiciones médicas (DO L 180, de 9.7.1997).
3 Roberts CJ. «Towards the more effective use of diagnostic radiology. A review of the work of the RCR Working Party of the More Effective Use of Diagnostic Radiology 1976-1986». Clin Radiol 1988; 39: 3-6
4 National Radiological Protection board & The Royal College of Radiologists. Patient Dose Reduction in Diagnostic Radiology (ISBN 0 85951 327 0). London: HMSO, 1990
5 RCR Working Party. «A multi-centre audit of hospital referral for radiological investigation in England and Wales». BMJ 1991; 303: 809-12
6 RCR Working Party. «Influence of the Royal College of Radiologists’ Guidelines on hospital practice: a multi-centre study». BMJ 1992; 304: 740-43
7 Roberts CJ. «The RCR Multi-Centre Guideline Study. Implications for clinical practice». Clin Radiol 1992; 45: 365-8
8 NHS Executive. Clinical Guidelines: Using Clinical Guidelines to Improve Patient Care Within the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive, 1996
133
9 Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based Medicine (ISBN 0 443 05686 2). Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
10 Dixon AK. «Evidence based radiology». Lancet 1997; 350: 509-12.
11 NHS Executive. NHSE Clinical Guidelines (annex to letter). London: NHS Executive, September 1996.
12 Audit Commission. Improving Your Image: How to Manage Radiology Services More Effectively (ISBN 0 11 8864 14 9). London: HMSO, 1995.
13 Godwin R, de Lacey G, Manhire A (eds). Clinical Audit in Radiology (ISBN 1 872599 19 2). London: Royal College of Radiologists, 1996.
14 The Ionising Radiation (Protection of Persons Undergoing Medical Examinations of Treatment-POPUMET) Regulations (SI1988/778). London: HMSO, 1988.
15 Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992.
16 NHS Management Executive. Improving Clinical Effectiveness: Clinical Guidelines 1993 [EL(93)115]. London: NHS Management Executive, 1993.
17 Dubois RW. «Should radiologists embrace or fear practice guidelines?». Radiology 1994; 192: 4346A.
18 Grimshaw JM, Freemantle N, Wallace S et al. «Developing and implementing clinical practice guidelines». Effective Health Care 1994; 8: 1-12.
134
19 Grimshaw JM, Russell IT. «Achieving health gain through clinical guidelines: 1. Developing scientifically valid guidelines». Quality in Health Care 1993; 2: 243-8.
20 Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, et al. «North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development». BMJ 1996; 312: 760-62.
21 Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw JM, FEDER G. Appraisal Instrument for Clinical Guidelines. London: St George’s Medical School, 1997.
22 American College of Radiology. Appropriateness Criteria for Imaging and Treatment Decisions. Reston, VA: American College of Radiology, 1995.
23 Bury B, Hufton A, Adams J. «Radiation and women of child bearing potential». BMJ 1995; 310: 1022-3.
24 National Radiological Protection Board. «Board statement on diagnostic medical exposures to ionising radiation during pregnancy and estimates of late radiation risks to the UK population». Documents of the NRPB 1993; 4: 1-14.
25 National Radiation Protection Board/RCR/College of Radiographers. Diagnostic medical exposures: Advice on exposure to ionising radiation during pregnancy. Didcot: NRPB, 1998.
26 National Radiological Protection Board. Protection of the Patient in X-ray Computed Tomography (ISBN 0 85951 345 8). London: HMSO, 1992.
27 Leung DPY, Dixon AK. «Clinicoradiological meetings: are they worthwhile?». Clin Radiol 1992; 46: 279-80.
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ApéndiceLista de los organismos consultados para la elaboración de las directrices de 1998 del RCR británico
Reales Colegios, etc. Academia de los Reales Colegios Médicos Claustro de profesores de medicina de accidentes y urgencias Claustro de profesores de cirugía maxilofacial del RCS Claustro de profesores de oncología clínica del RCR Claustro de profesores de medicina del trabajo Claustro de profesores de salud pública Real Colegio de Anestesistas Real Colegio de Generalistas Real Colegio de Pediatras Real Colegio de Médicos de Londres Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Glasgow Real Colegio de Médicos de Edimburgo Real Colegio de Médicos de Irlanda Real Colegio de Psiquiatras Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) Real Colegio de Anatomopatólogos Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra Real Colegio de Cirujanos de Irlanda
Otros organismos Instituto Británico de Radiología British United Provident Association Unión de Defensa Médica Sociedad de Protección Médica Junta Nacional de Radioprotección Asociación de Pacientes
Grupos de especialistas Asociación de radiología torácica Sociedad británica de medicina nuclear Sociedad británica de gastroenterología Sociedad británica de radiología de intervención Sociedad británica de neurorradiología Sociedad británica de ecografía médica Sociedad británica de radiología del aparato locomotor Grupo de radiología dental
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Radiólogos pediatras Asociación británica de tomografía por resonancia magnética nuclear Grupo de cardiología del RCR Grupo de neumología del RCR Grupo de directores clínicos del RCR Subcomité de radiología de intervención del RCR Subcomité de medicina nuclear del RCR Grupo de pediatría del RCR Comité permanente de ecografía obstétrica del RCR/RCOG Comité permanente de medicina nuclear del RCR/RCP Grupo británico de estudio sobre el cáncer infantil Grupo británico de intervención neurológica
La adaptación de las directrices de 1998 del RCR británico para convertirlas en los criterios de 2000 para remitir pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen se llevó a cabo de común acuerdo con:
Asociación europea de medicina nuclearAsociación europea de radiologíaUnión europea de médicos especialistas
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Comisión Europea
Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen Protección radiológica 118
Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas
2001 — 137 pp. — 10 x 19 cm
ISBN 92-828-9450-9
Precio en Luxemburgo (IVA excluido): 16 EUR
