guía de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de

Guía de recomendaciones para la correcta

solicitud de pruebas de diagnóstico

por imagen

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Guía de recomendaciones para la correcta

solicitud de pruebas de diagnóstico

por imagen

Preparada por expertos argentinos en diagnóstico por imágenes en basea documentos utilizados por países

de la Comunidad Europea

Coordinada por la Sociedad Argentina de Radiología

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INTRODUCCIÓN

El objetivo de esta Guía es la protección de la salud de lapoblación frente a los riesgos derivados de las radiacio-nes ionizantes. La realización injustificada de estudiosque impliquen exposición a la radiación aumenta innece-sariamente el riesgo de cáncer en la población expuesta.

Las irradiaciones médicas son la contribución más impor-tante a la exposición humana a las radiaciones ionizantesde carácter artificial. Ya que las estadísticas indican unatendencia creciente en el número de prácticas así comola cantidad de instalaciones, la calidad de esas prácticas,su justificación y su optimización son hoy un tema rele-vante para las sociedades científicas y los organismosreguladores.

A partir de la adopción de la Directiva 97/43/EURATOM,y la realización de la Conferencia de Málaga la mayoríade los países europeos han implementado planes deacción para la protección radiológica del paciente, inclu-yendo la búsqueda de consenso en relación con la opti-mización de dosis y los criterios de justificación para laindicación de los exámenes. Un ejemplo de ello es laguía PR/118 para la solicitud de estudios de diagnóstico.

En este marco, se llevaron a cabo en nuestro país dosJornadas sobre Protección Radiológica del Paciente (PRP)donde se organizaron “grupos de trabajo” enRadiodiagnóstico, Radioterapia, Medicina Nuclear yRadioprotección de la mujer gestante, y se iniciaron acti-vidades sistemáticas que recibieron un fuerte apoyo insti-tucional de la Sociedad Argentina de Radiología, y con-cluyeron con la elaboración de un “Programa deProtección Radiológica del Paciente” que está siendoimplementando.El análisis de la situación existente reveló una realidadcompleja, que requiere soluciones de distinto grado deaplicabilidad. Se decidió entonces fijar metas realistaspara el corto plazo que pudieran ser alcanzadas rápida-mente con los recursos disponibles a fin de lograr un

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INDICE

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

A. Cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

B. Cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

C. Columna vertebral . . . . . . . . . . . . . .25

D. Aparato locomotor . . . . . . . . . . . . .30

E. Aparato circulatorio . . . . . . . . . . . . .39

F. Tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

G. Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . .59

H. Glándula suprarrenal

y aparato genitourinario . . . . . . . . . . . .69

I. Ginecología y obstetricia . . . . . . . . .74

J. Enfermedades de la mama . . . . . . . . .78

K. Traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

L. Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

M. Pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

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pacientes a los servicios de diagnóstico por imágenes,para garantizar la plena justificación y la optimización detodos los exámenes que se realicen. De esta forma sebusca que los médicos que remiten pacientes a especia-listas en diagnóstico por imágenes hagan el mejor usoposible de los servicios de radiología clínica. El uso deestas recomendaciones hará que se reduzca el número deremisiones de pacientes para exámenes complementarios,lo que determinará una reducción de las exposicionesmédicas a la radiación.

Las recomendaciones de esta Guía permitirán a los médi-cos prescriptores disponer de criterios de referencia paraexposiciones médicas, incluyendo las dosis de radiación.El objetivo primario de esta publicación es mejorar lapráctica clínica. Estas recomendaciones deberán utilizarsecomo complemento al diálogo entre los distintos médicosespecialistas y los radiólogos, y también como parte delproceso de evaluación.

En la Guía se plantean las situaciones clínicas más fre-cuentes que requieren ser estudiadas por métodos deimágenes, se señalan algunas posibles técnicas de diag-nóstico por imagen con el nivel de exposición a la radia-ción que conllevan, se realizan las recomendaciones (conel grado de las pruebas que la respaldan) sobre si laexploración es adecuada o no, y finalmente se ofrecencomentarios explicativos.Se indica si las afirmaciones que se hacen se basan enpruebas científicas rigurosas. Para categorizar el origen delas recomendaciones se ha mantenido la clasificación uti-lizada en las Guías europeas:

CATEGORIA [A]: estudios clínicos controladoscon distribución aleatoria, meta análisis, estudiossistemáticos;

CATEGORIA [B]: sólidos estudios experimentaleso de observación;

CATEGORIA [C]: otras pruebas cuya indicación sebase en la opinión de expertos, avalada por auto-ridades en la materia.

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avance modesto pero continuo sin despertar falsas expec-tativas.

Dentro de los objetivos a corto plazo se planteó poner enmarcha un sistema para poder garantizar la justificabili-dad de la práctica. Para cumplir con este objetivo, lameta inicial fue el desarrollo de esta “Guía de recomen-daciones para la correcta solicitud de pruebas de diag-nóstico por imágenes” por profesionales argentinos.

El propósito de esta Guía es mejorar la práctica clínicaapoyando la tarea del médico prescriptor. La justificaciónde la práctica tiene por objetivo que “el beneficio obteni-do sea más importante que el perjuicio ocasionado” yevitar irradiaciones innecesarias de los pacientes.

Se tomaron como base la Guía PR/118 de la comunidadeuropea (que a su vez se basa en una primera iniciativabritánica) y la Guía equivalente preparada por laSociedad Francesa de Radiología.

Con el fin de poder adaptarla a las particularidades de laprácticas desarrolladas en el país, la Sociedad Argentinade Radiología, convocó a 12 comisiones de expertos:Cabeza y Cuello: Dr. José Luis Sanromá y Dr. EzequielSalas; Columna Vertebral y Aparato Locomotor: Dr.Guillermo Azulay y Dr. Marcos Hjelt; Circulatorio: Dra.Patricia Carrascosa y Dr. Pérez Arenasa; Tórax: Dr. JuanCarlos Spina y Dr. Eduardo Diez; Digestivo: Dr. SalvadorMerola y Dr. Alberto Seehaus; Suparrenal y Urinario: Dr.Gustavo Saubidet y Dr. Alejandro Beresñak; Ginecologíay Obstetricia: Dr. Diego Elías y Dra. Fernanda Dovasio;Mama: Dr. Roberto Rojas y Dr. Gustavo Mysler;Traumatismos: Dr. Osvaldo Velán y Dr. Rubén GonzálesVillaveirán; Cáncer: Dr. Juan Mazzucco y Dra. AdrianaDieguez; Pediatría: Dr. Fernando Gentile y Dr. RobertoPittaluga. Medicina Nuclear: la Asociación Argentina deBiología y Medicina Nuclear. La Coordinación Generalestuvo a cargo del Dr Alfredo Buzzi

En esta publicación se presentan las recomendacionespara la correcta solicitud de exámenes que pueden utili-zar los profesionales sanitarios con capacidad de enviar

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5. No dar la información clínica necesaria, o noplantear las cuestiones que las pruebas de diagnósti-co por imágenes deben resolver: En este caso, estascarencias u omisiones pueden tener como consecuen-cia que se utilice una técnica inadecuada (por ejem-plo, que se omita una proyección que pudiera serfundamental).¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?

6. Exceso de exámenes complementarios: Unos médi-cos recurren a las pruebas complementarias más queotros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse aexploraciones complementarias.¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBASCOMPLEMENTARIAS?

¿De qué recomendaciones se dispone?

Para algunas situaciones clínicas se dispone de recomen-daciones bien establecidas. Una recomendación no esuna imposición rígida en la práctica médica, sino un con-cepto de prácticas correctas, que puede tomarse comoreferencia para evaluar las necesidades de cada paciente.Por ello, no son reglas absolutas. Sin embargo, tiene queestar bien justificado el desoírlas. La elaboración de cadarecomendación con base científica sólida constituye unatarea académica de gran envergadura. A lo largo toda la publicación se pone de manifiesto lafuerza de los hechos que respaldan las afirmacionesmediante:

[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, meta análisis, estudios sistemáticos;

[B] sólidos estudios experimentales o de observa-ción;

[C] otras pruebas cuya indicación se base en laopinión de expertos, avalada por autoridades en lamateria.

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¿Por qué se necesitan recomendaciones ycriterios de indicación de pruebas radioló-gicas?

Se consideran pruebas complementarias útiles aquellascuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modifi-car la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o aconfirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicasno cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamen-te a los pacientes a la radiación.Las causas principales de la utilización innecesaria de laradiología son:

1. Repetir exámenes que ya se habían realizado: porejemplo, en otro hospital, en consultas externas o enurgencias. Hay que intentar por todos los medios con-seguir las radiografías existentes. A este respecto, enlos próximos años ayudará cada vez más la transmi-sión por vía electrónica de datos informatizados.¿LE HAN HECHO YA ESTOS EXÁMENES?

2. Pedir exámenes complementarios que seguramen-te no alterarán la atención al paciente: bien porquelos hallazgos «positivos» que se espera obtener suelenser irrelevantes, como por ejemplo una discopatíadegenerativa (que es tan «normal» como tener canasa partir de cierta edad), o por el carácter altamenteimprobable de un resultado positivo.¿LAS NECESITO?

3. Pedir exámenes con demasiada frecuencia: concre-tamente, antes de que la enfermedad haya podidoevolucionar o resolverse, o antes de que los resulta-dos puedan servir para modificar el tratamiento.¿LAS NECESITO AHORA?

4. Pedir exámenes inadecuados: Las técnicas de diag-nóstico por imágenes evolucionan con rapidez. Sueleser conveniente comentar el caso con un especialistade radiología o de medicina nuclear antes de pedirlos exámenes complementarios en cuestión.¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?

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Utilización de las directrices

La presente publicación pone principalmente de relieveámbitos difíciles o controvertidos. El grueso de sus páginas consta de cuatro columnas: en laprimera se presenta la situación clínica que requiere unestudio; en la siguiente se consignan algunas posibles téc-nicas de diagnóstico por imagen y el nivel de exposicióna la radiación que conllevan; en la tercera se da la reco-mendación, y el grado de las pruebas que la respaldan,sobre si la exploración es adecuada o no; y en la cuartase ofrecen comentarios explicativos.

Las recomendaciones utilizadas son:

1. Exploración indicada. Quiere decirse que este exa-men complementario contribuirá muy probablementea orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento.Puede ser distinto del examen que pidió el médico:por ejemplo, una ecografía mejor que una flebografíaen caso de trombosis de una vena profunda.

2. Exploración especializada. Se trata de exámenescomplementarios complejos o caros, que habitual-mente sólo realizarán médicos con la experienciasuficiente para valorar los datos clínicos y tomarmedidas a partir de los resultados de los mismos.Suelen requerir un intercambio de pareceres con unespecialista de radiología o de medicina nuclear.

3. Exploración no indicada en un primer momento.Situaciones en que la experiencia demuestra que elproblema clínico suele desaparecer con el tiempo,por lo que sugerimos posponer la exploración entretres y seis semanas, y llevarla a cabo sólo si persistenlos síntomas. Un ejemplo típico de ello es el dolor dehombro.

4. Exploración no sistemáticamente indicada. Aquíqueda patente que, aunque ninguna recomendaciónes absoluta, sólo se accederá a la petición si el médi-co la justifica convincentemente. Un ejemplo de tal

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Para algunas situaciones clínicas (como el papel de laecografía en un embarazo sin complicaciones) hay datoscontradictorios dentro del gran conjunto existente deexcelentes informes científicos. Por eso, no se dan reco-mendaciones, y el grado de indicación es [C]. Obsérvese asimismo que existen muy pocos estudios condistribución aleatoria para comparar diversos procedi-mientos radiológicos de diagnóstico, tanto por la dificul-tad de su realización como porque puede no obtenerse laaprobación del comité de ética.

¿Qué imágenes obtener?

Todos los servicios de diagnóstico por imágenes deberíandisponer de protocolos para cada situación clínica habi-tual. Por ello no se dan recomendaciones categóricas alrespecto. Recordemos únicamente que hay que optimizartodas las pruebas, para obtener la máxima informacióncon la mínima radiación. Es importante tener esto encuenta, porque puede no administrársele al paciente loque el médico espera.

¿A quién están destinadas las directrices?

Se pretende que de estas directivas se sirvan todos losprofesionales sanitarios con capacidad de enviar pacien-tes a los servicios de diagnóstico por imágenes. En unhospital, serán sobre todo útiles para los médicos reciénllegados. Muchos hospitales dan una copia a cada nuevomédico residente, para fomentar las prácticas clínicascorrectas.El abanico de pruebas complementarias de que puedendisponer los distintos profesionales sanitarios tiene quedeterminarse en colaboración con los especialistas loca-les de radiología, tomografía computada, resonanciamagnética, ecografía y medicina nuclear, teniendo encuenta los recursos existentes. Las recomendaciones también serán útiles para las perso-nas que se interesan por la inspección de los criterios deremisión de un servicio, y de su carga de trabajo.

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• Si no puede descartarse el embarazo, pero todavíano hay retraso de la menstruación y la técnica haceque el útero reciba una dosis relativamente baja,puede procederse a la exploración. No obstante, si laexploración exige dosis relativamente altas (en casitodos los servicios, las exploraciones habituales deesta categoría serán seguramente la TC abdominal ypélvica, el urograma excretor, la radioscopia y losestudios de MN), habrá que debatir su conveniencia,de acuerdo con las recomendaciones consensuadasen el ámbito local.

• En todos los casos, si el radiólogo y el médico estánde acuerdo en la justificación clínica de la irradiaciónde un útero grávido o potencialmente grávido, hayque dejar constancia de tal decisión. Luego, el radió-logo debe asegurarse de que la exposición se limite almínimo imprescindible para obtener la informaciónque se busca.

• Si, pese a todas estas medidas, está claro que unfeto ha estado expuesto a radiación, es poco probableque el leve riesgo derivado de la exposición fetal jus-tifique, aun en caso de dosis elevadas, los mayoresriesgos de técnicas cruentas de diagnóstico fetal(como la amniocentesis) o de un aborto provocado. Sise ha producido una exposición por descuido, unespecialista en física de la radiación debe proceder auna determinación individual del riesgo y comentarlos resultados con la paciente.

Optimizar la dosis de radiación

El recurso a la radiología como examen complementariose ha convertido en parte habitual de la práctica médica,y se justifica porque las claras ventajas que representapara el paciente superan con creces los leves riesgos dela radiación. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosisde radiación están totalmente exentas de riesgos. Unapequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neo-plasias malignas pueden atribuirse a la radiación naturalde fondo. Las exposiciones por radiodiagnóstico son la

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justificación sería pedir una radiografía simple de unpaciente con dorsalgia, en el que los datos clínicosapuntan a algo distinto de una enfermedad degenera-tiva (por ejemplo, sospecha de fractura vertebral oste-oporótica).

5. Exploración no indicada. Cuando se considera queno está fundamentado pedir este examen complemen-tario (por ejemplo, urograma excretor en caso dehipertensión).

El embarazo y la protección del feto

• Siempre que sea posible, hay que evitar la irradia-ción de un feto. Se incluyen aquí las situaciones enlas que la propia mujer no sospecha que esté embara-zada. La responsabilidad fundamental para identificara estas pacientes recae en su médico.

• A las mujeres en edad de procrear que acuden parauna exploración, en la que el haz primario irradiadirectamente o por dispersión la zona pélvica (básica-mente toda radiación ionizante entre el diafragma ylas rodillas), o a una técnica con isótopos radiactivos,hay que preguntarles si están o pueden estar embara-zadas. Si la paciente no puede descartar un posibleembarazo, hay que preguntarle si tiene un atraso ensu fecha menstrual.

• Si no hay posibilidad de embarazo, puede proce-derse a la exploración. En cambio, si la paciente estáembarazada, o si cabe sospechar que lo está (porejemplo, retraso de la menstruación), el radiólogo y elmédico tienen que reconsiderar la justificación de laexploración solicitada y tomar la decisión de pospo-nerla hasta después del parto o hasta que se presentela menstruación siguiente. Por el contrario, una técni-ca que sea clínicamente beneficiosa para la madrepuede también serlo indirectamente para el feto, yretrasar una intervención fundamental hasta que estémás avanzado el embarazo puede hacer que aumenteel riesgo tanto para el feto como para la madre.

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De todas formas esto representa un exceso de riesgopequeño en comparación con el elevadísimo riesgo gene-ral de padecer un cáncer (del 20 al 30%), y de las venta-jas que implica poseer un diagnóstico certero que permi-ta mejorar la salud del paciente.En las presentes recomendaciones sobre la remisión depacientes a los servicios de diagnóstico por imagen sehan agrupado las dosis en espectros amplios, para que elmédico comprenda mejor la magnitud de la dosis deradiación de las diversas exploraciones.

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causa principal de exposición a la radiación artificial, yconstituyen aproximadamente un 50% de la dosis que laspersonas reciben por radiación de fondo. Las recomendaciones internacionales establecen quetodos los responsables deberán reducir la exposicióninnecesaria de los pacientes a la radiación. Las organizaciones responsables y las personas que utili-zan la radiación ionizante tienen que cumplir estas reco-mendaciones. Una manera importante de reducir la dosisde radiación es no realizar pruebas complementariasinnecesarias (en particular, repetir exploraciones). La dosis efectiva de una exploración radiológica es lasuma ponderada de las dosis que reciben diversos tejidoscorporales, en la que el factor de ponderación de cadatejido depende de su sensibilidad relativa al cáncer indu-cido por la radiación o a efectos hereditarios graves. Conello se obtiene una estimación de dosis única, que guar-da relación con el riesgo total debido a la radiación, almargen de cómo se distribuya la dosis de radiación por elcuerpo. Las dosis efectivas características de las técnicas de radio-diagnóstico oscilan entre el equivalente a uno o dos díasde radiación natural (0,02 mSv) que es el caso de unaradiografía de tórax, a 5 años de radiación natural (10mSv) que es el caso de una TC de abdomen.Los exámenes complementarios radiográficos más fre-cuentes son los de extremidades y tórax a dosis bajas,pero son las exploraciones con altas dosis, como la TC decuerpo entero y los exámenes contrastados con bario, lasque más contribuyen a la dosis colectiva de una pobla-ción. Son particularmente altas las dosis en algunas pruebaspor TC. La contribución actual de la TC es probablemen-te de la mitad de la dosis colectiva debida a exploracio-nes radiológicas. Por eso es vital que el pedido de una TC esté plenamentejustificada y que se apliquen técnicas en las que se mini-miza la dosis, al tiempo que sigue obteniéndose la infor-mación diagnóstica fundamental. La Comisión Internacional de Protección Radiológica(ICRP) considera que el riesgo adicional de cáncer mortalconsecutivo a una TC de abdomen, en el transcurso de lavida de un adulto, está en el orden del 1 por 1000.

L. Cáncer

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Clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizanteprocedente de las técnicas habituales de diagnóstico por imágenes

Clase Dosis efectiva Ejemploscaracterística (mSv)

0 0 Ecografía, RMI <1 Radiografía de tórax, de

extremidades o de pelvisII(1) 1-5 UE, RX de la columna

lumbar, MN (por ejemplo,gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello

III 5-10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca)

IV >10 Algunos exámenes de MN (por ejemplo, PET)

La comunicación con un servicio de radiología clínicaAl enviar a un paciente para una exploración con técnicas dediagnóstico por imágenes se está recabando la opinión de unespecialista de radiología o de medicina nuclear. Dicha opinióndebe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar altratamiento de un problema clínico. Para evitar todo error deinterpretación, las órdenes médicas de solicitud deberán estardebida y legiblemente cumplimentadas. Explique claramente loque le lleva a pedir la exploración y dé suficientes detalles clíni-cos para que el especialista pueda comprender el diagnósticoconcreto o los problemas que usted intenta resolver mediante laexploración radiográfica. En algunos casos, la exploración másconveniente para resolver el problema puede ser otra. Si tieneusted dudas sobre la conveniencia de una exploración, o sobrecuál es la más indicada, plantéeselas al correspondiente espe-cialista en diagnóstico por imágenes o medicina nuclear, porquelos servicios de diagnóstico por imágenes se complacen siempreen comentar los exámenes con los médicos que las solicitan.Los ateneos son un marco útil para tales deliberaciones, y for-man parte de las prácticas clínicas correctas.Aunque las presentes recomendaciones han sido ampliamenteconsensuadas, está claro que algunos servicios decidirán adap-tarlas según las circunstancias y las prácticas locales.

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Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa

Procedimiento Dosis Nº Períodoefectiva equivalente equivalente

característica de RX aproximado (mSv) de tórax de radiación

natural de fondo (1)

RadiografíasExtremidades y articulaciones (excluida la cadera) < 0,01 < 0,5 < 1,5 díasTórax simple (postero-anterior) 0,02 1 3 díasCráneo 0,07 3,5 11 díasColumna dorsal 0,7 35 4 mesesColumna lumbar 1,3 65 7 mesesCadera 0,3 15 7 semanasPelvis 0,7 35 4 mesesAbdomen 1,0 50 6 mesesUrograma excretor 2,5 125 14 mesesEsofagograma 1,5 75 8 mesesEsofagogastroduodenal 3 150 16 mesesTránsito intestinal 3 150 16 mesesColon por enema 7 350 3,2 añosTomografías computadasTC de cabeza 2,3 115 1 añoTC de tórax 8 400 3,6 añosTC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 años

Medicina NuclearPulmonar de ventilación (Xe-133) 0,3 15 7 semanasPulmonar de perfusión (Tc-99m) 1 50 6 mesesRenal (Tc-99m) 1 50 6 mesesTiroidea (Tc-99m) 1 50 6 mesesÓsea (Tc-99m) 4 200 1,8 añosCardíaca dinámica (Tc-99m) 6 300 2,7 añosPET de la cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 años

La media de la radiación de fondo en todo el mundo es de 2mSv por año. Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSvpor año.

A. Cabeza

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ifies

to m

icro

aden

omas

pue

de n

o se

r útil

y de

la s

illa

turc

a es

peci

aliz

ada

[B]

de c

ara

al tr

atam

ient

o. T

C s

i no

se d

ispo

ne d

e RM

.Tr

asla

do u

rgen

te s

i hay

det

erio

ro d

e la

vis

ión.

Alg

unos

serv

icio

s us

an a

gent

es e

spec

ífico

s de

MN

.

RX

de

crán

eo [I

]N

o si

stem

átic

a-

Cua

ndo

hay

que

hace

rles

pru

ebas

a e

stos

pac

ient

es,

A8

men

te in

dica

da [C

]és

tas

debe

n se

r RM

o T

C.

Sign

os e

n la

fosa

cra

neal

R

M [0

]In

dica

da [A

] La

RM

es

muc

ho m

ejor

que

la T

C, c

uyas

imág

enes

post

erio

r su

elen

per

der c

alid

ad d

ebid

o a

arte

fact

os p

orA

9en

dure

cim

ient

o de

l haz

.

Hid

roce

falia

TC

[II]

In

dica

da [B

] La

TC

es

adec

uado

en

casi

todo

s lo

s ca

sos.

La

RM e

sne

cesa

ria,

a v

eces

, y p

uede

ser

más

apr

opia

da p

ara

los

niño

s. L

a ec

ogra

fía e

s la

técn

ica

de e

lecc

ión

enla

ctan

tes.

Alg

unos

ser

vici

os e

mpl

ean

la M

N,

espe

cial

men

te p

ara

la fu

nció

n de

der

ivac

ión.

(par

a lo

s ni

ños,

R

XIn

dica

da [C

] La

RX

pued

e po

ner d

e m

anifi

esto

todo

el s

iste

ma

devé

ase

la s

ecci

ón M

)A

10vá

lvul

as.

Sínt

omas

del

oíd

o m

edio

TC

[II]

Ex

plor

ació

n Pa

ra v

alor

ar e

stos

sín

tom

as h

ay q

ue s

er e

spec

ialis

ta e

no

del o

ído

inte

rno

espe

cial

izad

a [B

] O

RL, n

euro

logí

a o

neur

ocir

ugía

.(in

clui

do e

l vér

tigo)

A11

A. Cabeza

18

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Cef

alea

: agu

da, i

nten

sa

TC [I

I]In

dica

da [B

] La

TC

ofr

ece

dato

s ad

ecua

dos

en c

asi t

odos

los

caso

sde

hem

orra

gia

suba

racn

oide

a, o

tras

hem

orra

gias

endo

cran

eale

s e

hidr

ocef

alia

con

com

itant

e. O

bsér

vese

que

una

TC n

egat

iva

no p

erm

ite e

xclu

ir u

nahe

mor

ragi

a su

bara

cnoi

dea.

Ant

e la

dud

a ha

y qu

epr

oced

er a

una

pun

ción

lum

bar,

siem

pre

que

no h

aya

cont

rain

dica

cion

es (p

or e

jem

plo,

hid

roce

falia

obst

ruct

iva)

. Tam

bién

pue

de s

er n

eces

aria

la p

unci

ónlu

mba

r par

a de

scar

tar u

na m

enin

gitis

.

RM

[0]

Expl

orac

ione

s La

RM

es

pref

erib

le a

la T

C c

uand

o la

cau

sa e

so

MN

[II]

espe

cial

izad

as [C

]in

flam

ator

ia. L

a M

N p

uede

ser

la e

xplo

raci

ón m

ásse

nsib

le p

ara

la e

ncef

aliti

s, c

omo

tam

bién

pue

deap

orta

r pru

ebas

de

tras

torn

os c

ircul

ator

ios

en c

aso

deA

6ja

quec

as.

Cef

alea

: cró

nica

R

X d

e cr

áneo

, N

o si

stem

átic

a-

La R

X es

poc

o út

il cu

ando

no

hay

sign

os o

sín

tom

asse

nos

para

nasa

- m

ente

indi

cada

s fo

cale

s. V

éase

A13

.le

s, co

lum

na [B

]ce

rvic

al [I

]

A. Cabeza

21

Lesi

ones

orb

itari

as

TC [I

I] o

RM

[0]

Expl

orac

ione

s La

TC

da

mej

ores

det

alle

s an

atóm

icos

, esp

ecia

lmen

tees

peci

aliz

adas

[B]

de e

stru

ctur

as ó

seas

(por

eje

mpl

o, e

l con

duct

ona

sola

grim

al).

Con

la R

M s

e ev

ita la

irra

diac

ión

del

cris

talin

o (p

ero

está

con

trai

ndic

ada

ante

sos

pech

a de

cuer

po e

xtra

ño fe

rrom

agné

tico)

. Pié

nses

e en

laA

15ec

ogra

fía e

n ca

so d

e le

sion

es in

trao

cula

res.

Cue

rpo

extr

año

met

álic

o R

X d

e la

órb

itaIn

dica

da [B

] Es

peci

alm

ente

en

quie

nes

trab

ajan

con

mat

eria

les

que

pued

e es

tar a

loja

do

[I]

met

álic

os, h

erra

mie

ntas

elé

ctri

cas,

etc

. Alg

unos

en la

órb

ita (a

ntes

de

RM)

serv

icio

s em

plea

n la

TC

. (Pa

ra a

ccid

ente

s, v

éase

laA

16se

cció

n K

, tra

umat

ism

os).

Tras

torn

os v

isua

les

RX

de

crán

eo [I

]N

o si

stem

átic

a-

La R

X si

mpl

e ra

ram

ente

apo

rta

algo

. Los

esp

ecia

lista

sA

17m

ente

indi

cada

[C]

pued

en n

eces

itar T

C o

RM

.

Epile

psia

del

adu

lto

RX

de

crán

eo [I

]N

o si

stem

átic

a-

Se n

eces

ita la

exp

erie

ncia

de

un e

spec

ialis

ta p

ara

lam

ente

indi

cada

[B]

valo

raci

ón. N

orm

alm

ente

hay

que

est

udia

r las

conv

ulsi

ones

de

apar

ició

n ta

rdía

, per

o el

dia

gnós

tico

por l

a im

agen

pue

de s

er in

nece

sari

o si

est

án c

lara

men

tere

laci

onad

as c

on e

l con

sum

o de

alc

ohol

.

TC [I

I], R

M [0

]Ex

plor

acio

nes

Las

conv

ulsi

ones

par

cial

es o

foca

les

pued

en e

xigi

r una

o M

N [I

II]

espe

cial

izad

as [B

] de

term

inac

ión

deta

llada

si s

e pi

ensa

en

una

inte

rven

ción

quir

úrgi

ca. L

a SP

ECT

dura

nte

un ic

tus

tiene

alta

prob

abili

dad

de lo

caliz

ar e

l foc

o. T

ambi

én e

s im

port

ante

disp

oner

de

imág

enes

func

iona

les

de lo

s in

terv

alos

(par

a lo

s ni

ños,

en

tre

los

ataq

ues.

Muc

ho d

epen

derá

de

las

paut

as lo

cale

své

ase

la s

ecci

ón M

)A

18pa

ra d

eter

min

ar la

s co

mbi

naci

ones

de

técn

icas

.

A. Cabeza

20

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Sord

era

neur

osen

sitiv

a R

M [0

]Ex

plor

ació

n La

RM

es

muc

ho m

ejor

que

la T

C, s

obre

todo

par

a(p

ara

los

niño

s,es

peci

aliz

ada

[B]

neur

inom

as d

el V

III p

ar c

rane

al. P

ara

la s

orde

ravé

ase

la s

ecci

ón M

)A

12in

fant

il, v

éase

M4.

Enfe

rmed

ad d

e lo

s se

nos

RX

de

seno

sN

o si

stem

átic

a-

El e

spes

amie

nto

de la

muc

osa

es u

n da

to in

espe

cífic

opa

rana

sale

s pa

rana

sale

s [I

] m

ente

indi

cada

[B]

que

pued

e pr

esen

tars

e en

pac

ient

es a

sint

omát

icos

.

TC [I

I]

Expl

orac

ión

La T

C d

a m

ejor

es re

sulta

dos

y su

min

istr

a la

mej

ores

peci

aliz

ada

[B]

info

rmac

ión

sobr

e la

ana

tom

ía d

el h

ueso

. Es

pref

erib

lela

técn

ica

de d

osis

baj

a. E

stá

indi

cada

cua

ndo

todo

s lo

s(p

ara

los

niño

s,

trat

amie

ntos

méd

icos

han

falla

do, s

i sur

gen

véas

e la

sec

ción

M)

A13

com

plic

acio

nes

o ha

y so

spec

ha d

e tu

mor

mal

igno

.

Dem

enci

a y

tras

torn

os

RX

de

crán

eo [I

]N

o si

stem

átic

a-

Hay

que

pen

sar e

n es

ta p

osib

ilida

d an

te u

n cu

rso

de la

mem

oria

; pri

mer

as

men

te in

dica

da [B

]cl

ínic

o no

hab

itual

, o c

on p

acie

ntes

jóve

nes.

man

ifest

acio

nes

de p

sico

sis

TC [I

I], R

M [0

]Ex

plor

acio

nes

TC y

SPE

CT

son

una

buen

a co

mbi

naci

ón a

nte

lao

MN

[III

] es

peci

aliz

adas

[B]

dem

enci

a de

Alz

heim

er. L

a RM

es

mej

or c

uand

o ha

yca

mbi

os e

stru

ctur

ales

, y p

ara

dete

rmin

ar la

«hid

roce

falia

nor

mot

ensi

va».

PET

y S

PEC

T of

rece

nda

tos

func

iona

les.

Con

est

udio

s de

l flu

jo s

angu

íneo

cere

bral

pue

de d

ifere

ncia

rse

la e

nfer

med

ad d

eA

14A

lzhe

imer

de

otra

s fo

rmas

de

dem

enci

a.

B. Cuello

23

Hip

erpa

ratir

oidi

smo

Dia

gnós

tico

por

Expl

orac

ión

Con

sulte

con

un

espe

cial

ista

. El d

iagn

óstic

o se

hac

ela

imag

en

espe

cial

izad

a [C

] ba

sánd

ose

en la

clín

ica

y la

ana

lític

a. L

as té

cnic

as d

edi

agnó

stic

o po

r la

imag

en p

uede

n se

r útil

es p

ara

lalo

caliz

ació

n pr

eope

rato

ria,

per

o lo

s ci

ruja

nos

expe

rim

enta

dos

pued

en n

o ne

cesi

tarl

as. D

epen

dem

ucho

de

las

prác

ticas

loca

les

y de

la d

ispo

nibi

lidad

de

espe

cial

ista

s y

de m

ater

ial.

La e

cogr

afía

, la

MN

, la

TCB

4y

la R

M s

on to

das

adec

uada

s en

un

cuel

lo n

o op

erad

o.

Sopl

o ca

rotíd

eo

Ecog

rafía

N

o si

stem

átic

a-

Rara

men

te s

e en

cuen

tran

lesi

ones

sig

nific

ativ

as d

e la

asin

tom

átic

o

B

5ca

rotíd

ea [0

] m

ente

indi

cada

[B]

caró

tida

inte

rna.

Cue

rpo

extr

año

trag

ado

Véa

se K

30, t

raum

atis

mos

.o

inha

lado

B6

Mas

a de

ori

gen

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[C]

La e

cogr

afía

es

la té

cnic

a de

ele

cció

n, q

ue p

uede

desc

onoc

ido

tam

bién

ser

vir p

ara

mon

itori

zar l

a bi

opsi

a.N

orm

alm

ente

, la

RM o

la T

C s

ólo

se h

acen

si e

lB

7ra

diól

ogo

o el

esp

ecia

lista

las

encu

entr

an ju

stifi

cada

s.

Obs

truc

ción

de

los

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

s [C

] En

cas

o de

hin

chaz

ón in

term

itent

e re

laci

onad

a co

n lo

sco

nduc

tos

saliv

ales

o

sial

ogra

fía [I

I]al

imen

tos.

Alg

unos

ser

vici

os p

refie

ren

la s

ialo

graf

íapo

r RM

.

RX

N

o si

stem

átic

a-

Salv

o si

se

sosp

echa

un

cálc

ulo

en la

regi

ón s

ublin

gual

,B

8m

ente

indi

cada

[C]

en c

uyo

caso

qui

zá s

ólo

se p

reci

se u

na R

X.

B. Cuello

22

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

B. C

uello

(par

a la

col

umna

, véa

nse

las

secc

ione

s C

[co

lum

na v

erte

bral

] y

K [

trau

mat

ism

os])

Part

es b

land

asN

ódul

os ti

roid

eos

e Ec

ogra

fía [0

] In

dica

das

[B]

Pone

n de

man

ifies

to la

mor

folo

gía;

per

mite

nhi

pert

rofia

tiro

idea

y

MN

[I]

mon

itori

zar l

a pu

nció

n as

pira

ción

par

a ci

tolo

gía

o la

biop

sia

para

his

tolo

gía.

Alg

unos

méd

icos

real

izan

lapu

nció

n as

pira

ción

sin

ayu

da d

e m

edio

s de

imag

en. E

sne

cesa

ria

una

RX d

e tó

rax

sim

ultá

nea

para

pon

er d

eB

1m

anifi

esto

la tr

áque

a.

Hip

ertir

oidi

smo

MN

[I],

Indi

cada

s [B

] Pu

eden

ser

vir p

ara

el d

iagn

óstic

o di

fere

ncia

l ent

re e

lec

ogra

fía [0

]bo

cio

exof

tálm

ico

hipe

rtiro

ideo

, el b

ocio

tóxi

com

ultin

odul

ar y

la ti

roid

itis

gran

ulom

atos

a su

bagu

da.

Ofr

ecen

info

rmac

ión

func

iona

l sob

re lo

s nó

dulo

s. S

onB

2ta

mbi

én ú

tiles

en

la ti

roid

itis.

Sosp

echa

de

tejid

o tir

oide

o M

N [I

] In

dica

da [C

] La

MN

es

exce

lent

e en

cas

o de

peq

ueño

s re

stos

de

ectó

pico

(por

eje

mpl

o,

tejid

o tir

oide

o ec

tópi

co. E

n ca

so d

e bo

cio

gene

raliz

ado

lingu

al)

o m

ultin

odul

ar, l

a ec

ogra

fía p

one

de m

anifi

esto

laex

tens

ión

retr

oest

erna

l; lo

s es

tudi

os e

n tie

mpo

real

perm

iten

ver e

l efe

cto

de la

ext

ensi

ón h

acia

el c

uello

,et

c. L

a TC

o la

RM

son

nec

esar

ias

para

obs

erva

r tod

aB

3la

ext

ensi

ón re

troe

ster

nal y

la a

fect

ació

n tr

aque

al.

C. Columna vertebral

25

C. C

olum

na v

erte

bral

G

ener

alid

ades

(p

ara

trau

mat

ism

os, v

éase

la s

ecci

ón K

)En

ferm

edad

es c

ongé

nita

s R

X [I

] Ex

plor

ació

n RX

de

colu

mna

com

plet

a, e

n bi

pede

stac

ión,

par

a la

espe

cial

izad

a [C

] es

colio

sis.

Véa

se M

10, d

olor

de

espa

lda.

RM

[0]

Expl

orac

ión

Con

la R

M s

e ev

iden

cian

toda

s la

s m

alfo

rmac

ione

s de

espe

cial

izad

a [B

] la

col

umna

y s

e de

scar

tan

posi

bles

ano

mal

ías

asoc

iada

sde

la d

uram

adre

. Pue

de s

er n

eces

ario

la T

C p

ara

los

(par

a lo

s ni

ños,

de

talle

s ós

eos,

per

o re

cuer

de e

l pro

blem

a de

la a

ltavé

ase

la s

ecci

ón M

)C

1ir

radi

ació

n.

Mie

lopa

tías:

tum

ores

, R

M [0

] In

dica

da [B

] La

RM

es

clar

amen

te la

técn

ica

de e

lecc

ión

para

toda

sin

flam

ació

n, in

fecc

ión,

la

s le

sion

es v

erte

bral

es o

med

ular

es, a

sí c

omo

para

infa

rto,

etc

. de

term

inar

la c

ompr

esió

n m

edul

ar. P

uede

requ

erir

seTC

si s

e pr

ecis

a un

may

or d

etal

le ó

seo.

Mie

logr

afía

sólo

si n

o se

dis

pone

de

RM o

si r

esul

ta im

posi

ble

hace

rla.

Sig

ue u

sánd

ose

muc

ho la

MN

par

a bu

scar

met

ásta

sis

y pa

ra id

entif

icar

lesi

ones

óse

as fo

cale

sC

2(c

omo

el o

steo

ma

oste

oide

).

Colu

mna

cer

vica

lPo

sibl

e su

blux

ació

n R

X [I

] In

dica

da [C

] U

na R

X ce

rvic

al la

tera

l, co

n el

pac

ient

e en

flex

ión

atlo

axoi

dea

supe

rvis

ada

y co

nfor

tabl

e, d

eber

ía p

oner

de

man

ifies

tocu

alqu

ier s

ublu

xaci

ón s

igni

ficat

iva

en p

acie

ntes

con

B. Cuello

24

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Sial

olito

Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

] La

eco

graf

ía e

s de

gra

n se

nsib

ilida

d y,

en

func

ión

de la

disp

onib

ilida

d lo

cal d

e es

peci

alis

tas,

deb

ería

ser

laté

cnic

a de

ele

cció

n. L

a RM

es

exce

lent

e cu

ando

laaf

ecci

ón e

s ex

tens

a o

reci

diva

nte.

El u

so d

e la

TC

es

actu

alm

ente

lim

itado

. La

sial

ogra

fía p

or T

C n

o es

táB

9in

dica

da.

Xero

stom

ía, q

uizá

por

Ec

ogra

fía [0

], Ex

plor

acio

nes

No

suel

en s

er n

eces

aria

s. L

a si

alog

rafía

pue

de s

eren

ferm

edad

del

tejid

o si

alog

rafía

[II]

es

peci

aliz

adas

[C]

diag

nóst

ica,

per

o la

MN

per

mite

una

mej

or v

alor

ació

nco

njun

tivo

B

10o

MN

[II]

fu

ncio

nal.

Tam

bién

se

empl

ea la

sia

logr

afía

por

RM

.

Dis

func

ión

de la

art

icul

ació

n R

X [I

] Ex

plor

ació

n A

unqu

e la

s RX

pue

den

pone

r de

man

ifies

to a

nom

alía

ste

mpo

rom

axila

r es

peci

aliz

ada

[B]

ósea

s, e

n ge

nera

l son

nor

mal

es, p

ues

los

prob

lem

assu

elen

ser

deb

idos

a la

dis

func

ión

artic

ular

.

RM

[0] o

Ex

plor

ació

n Si

falla

el t

rata

mie

nto

méd

ico-

farm

acol

ógic

o y

seB

11ar

trog

rafía

[II]

espe

cial

izad

a [B

] so

spec

ha u

na a

ltera

ción

inte

rna.

La

artr

ogra

fíapr

opor

cion

a un

a vi

sión

real

men

te d

inám

ica.


27

a pa

cien

tes

de e

dad

avan

zada

con

dol

or d

e ap

aric

ión

brus

ca, p

ara

pone

r de

man

ifies

to u

n ap

last

amie

nto

oste

opor

ótic

o u

otra

s fo

rmas

de

oste

ólis

is. P

iens

e en

laM

N p

ara

posi

bles

lesi

ones

met

astá

sica

s.

RM

[0]

Expl

orac

ión

La R

M p

uede

est

ar in

dica

da s

i per

sist

e el

dol

or lo

cal,

C5

espe

cial

izad

a [B

] ha

y di

ficul

tade

s de

trat

amie

nto

o sí

ntom

as p

iram

idal

es.

Colu

mna

lum

bar

Lum

balg

ia c

róni

ca s

in

RX

[II]

No

sist

emát

ica-

La

s de

gene

raci

ones

son

hab

itual

es e

ines

pecí

ficas

.si

gnos

de

infe

cció

n o

men

te in

dica

da [C

]M

ayor

val

or e

n pa

cien

tes

jóve

nes

(por

eje

mpl

o, d

ene

opla

sia

men

os d

e 20

año

s co

n es

pond

ilolis

tesi

s,es

pond

iloar

triti

s an

quilo

sant

e, e

tc.)

o en

pac

ient

esm

ayor

es d

e 55

año

s.

TC [I

I], R

M [0

] Ex

plor

acio

nes

En c

asos

de

difíc

il tr

atam

ient

o. U

n re

sulta

do n

egat

ivo

C6

o M

N [I

I]

espe

cial

izad

as [C

] pu

ede

tene

r val

or d

iagn

óstic

o.

Lum

balg

ia c

on c

arac

terí

sti-

Dia

gnós

tico

Indi

cada

[B]

Enví

o ur

gent

e al

esp

ecia

lista

; la

RM s

uele

ser

la m

ejor

cas

pote

ncia

lmen

te p

reoc

u-

por l

a im

agen

pr

ueba

. No

hay

que

reta

rdar

el e

nvío

al e

spec

ialis

ta p

orpa

ntes

, com

o:

esta

r esp

eran

do la

s té

cnic

as d

e im

agen

. Tam

bién

se

usa

• A

pari

ción

< 2

0 o

muc

ho la

MN

par

a po

sibl

e os

teól

isis

, y e

n ca

sos

de>

55 a

ños

dolo

r cró

nico

o d

e so

spec

ha d

e in

fecc

ión.

• Tr

asto

rnos

de

la m

arch

ao

disf

unci

ón e

sfin

teri

ana

• A

nest

esia

en

silla

de

(Una

RX

sim

ple

«nor

mal

» pu

ede

ser e

rrón

eam

ente

mon

tar

tran

quili

zado

ra)


26

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

artr

itis

reum

atoi

de, s

índr

ome

de D

own,

etc

. La

RM(fl

exió

n/ex

tens

ión)

pon

e de

man

ifies

to la

afe

ctac

ión

med

ular

tras

una

RX

posi

tiva

o cu

ando

hay

sig

nos

C3

neur

ológ

icos

.

Dol

or e

n el

cue

llo o

en

el

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

La

s de

gene

raci

ones

com

ienz

an c

on la

med

iana

eda

d, y

braz

o, q

uizá

deb

ido

a m

ente

indi

cada

[B]

gene

ralm

ente

no

guar

dan

rela

ción

con

sín

tom

as q

ueca

mbi

os d

egen

erat

ivos

su

elen

deb

erse

a c

ambi

os d

isca

les

o lig

amen

toso

s qu

ela

RX

sim

ple

no d

etec

ta. C

ada

vez

se e

stá

usan

do m

ásla

RM

, esp

ecia

lmen

te c

uand

o du

ele

el b

razo

.

RM

[0]

Expl

orac

ión

Pien

se e

n RM

y e

n un

env

ío a

l esp

ecia

lista

ant

e do

lor

espe

cial

izad

a [B

] in

capa

cita

nte

o si

gnos

neu

rale

s. L

a m

ielo

graf

ía(a

soci

ada

a la

TC

) pue

de s

er n

eces

aria

a v

eces

par

a un

am

ayor

del

imita

ción

, si n

o se

dis

pone

de

RM o

si

C4

resu

lta im

posi

ble

hace

rla.

Colu

mna

dor

sal

Dol

or s

in tr

aum

atis

mo,

R

X [I

] N

o si

stem

átic

a-

Las

dege

nera

cion

es c

omie

nzan

inva

riab

lem

ente

en

laqu

izá

debi

do a

enf

erm

edad

m

ente

indi

cada

[B]

edad

adu

lta. E

sta

expl

orac

ión

rara

men

te e

s út

il si

no

dege

nera

tiva

hay

sign

os n

euro

lógi

cos

o in

dica

ción

de

met

ásta

sis

oin

fecc

ión.

Pie

nse

en e

nvia

r urg

ente

men

te a

l esp

ecia

lista


29

Lum

balg

ia a

guda

por

R

X [I

I]

No

sist

emát

ica-

La

lum

balg

ia a

guda

sue

le d

eber

se a

cua

dros

clín

icos

posi

ble

hern

ia d

isca

l; m

ente

indi

cada

qu

e la

RX

sim

ple

no p

erm

ite d

iagn

ostic

ar (u

naci

átic

a si

n ca

ract

erís

ticas

[C

] ex

cepc

ión

es e

l apl

asta

mie

nto

oste

opor

ótic

o). U

na R

Xpr

eocu

pant

es

sim

ple

«nor

mal

» pu

ede

ser e

rrón

eam

ente

(véa

se e

l pun

to a

nter

ior)

tr

anqu

iliza

dora

. Par

a po

ner d

e m

anifi

esto

una

her

nia

dedi

sco

hace

falta

RM

o T

C, e

n la

s qu

e ha

y qu

e pe

nsar

inm

edia

tam

ente

si e

l tra

tam

ient

o m

édic

o-fa

rmac

ológ

ico

no h

a su

rtid

o ef

ecto

.

RM

[0] o

TC

[II]

N

o in

dica

das

Suel

e pr

efer

irse

la R

MN

(may

or c

ampo

de

visi

ón, c

ono

en u

n pr

imer

m

edul

ar, c

ambi

os p

osqu

irúr

gico

s, e

tc.),

que

no

prod

uce

mom

ento

[B]

irra

diac

ión.

Se

nece

sita

n RM

o T

C a

ntes

de

lain

terv

enci

ón (p

or e

jem

plo,

inye

cció

n ep

idur

al).

La R

Mes

pre

feri

ble

a la

TC

cua

ndo

hay

prob

lem

asC

8po

stop

erat

orio

s.


28

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

• A

bolic

ión

grav

e o

pro-

gres

iva

de la

mov

ilida

d•

Dis

func

ión

neur

ológ

ica

gene

raliz

ada

• A

ntec

eden

tes

deca

rcin

oma

• M

ales

tar s

iste

mát

ico

• V

IH•

Ade

lgaz

amie

nto

• To

xico

man

ía i.

v.•

Trat

amie

nto

cort

icoe

ste-

roid

eo•

Def

orm

idad

es e

stru

ctu-

rale

s•

Dol

or n

o de

bido

a c

ausa

sm

ecán

icas

C

7(P

ara

los

niño

s, v

éase

la s

ecci

ón M

)

D. Aparato locomotor

31

loca

lizac

ione

s (p

or e

jem

plo,

la c

olum

na) y

en

algu

nas

lesi

ones

peq

ueña

s, y

es

nece

sari

a si

no

se d

ispo

ne d

eRM

. La

RM e

s m

ás ú

til p

ara

valo

rar l

a ex

tens

ión.

TC

de tó

rax

si la

RX

de tó

rax

no e

s co

nclu

yent

e pa

rava

lora

r las

met

ásta

sis

pulm

onar

es d

e m

ucho

s tu

mor

esm

alig

nos

prim

ario

s (v

éase

L41

). Lo

dic

ho e

s vá

lido

D2

para

adu

ltos

y pa

ra n

iños

.

Tum

or p

rim

ario

con

ocid

o M

N [I

I]In

dica

da [B

] C

on la

MN

pue

de fá

cilm

ente

est

udia

rse

el a

para

toco

n po

sibl

es m

etás

tasi

s lo

com

otor

en

su c

onju

nto;

es

muc

ho m

ás s

ensi

ble

que

ósea

s la

RX

sim

ple,

aun

que

men

os e

spec

ífica

. Pue

den

ser

nece

sari

as R

X lo

caliz

adas

par

a de

scar

tar o

tras

cau

sas

de m

ayor

act

ivid

ad, c

omo

una

dege

nera

ción

. Par

a el

cánc

er d

e pr

ósta

ta p

uede

n em

plea

rse

mar

cado

res

bioq

uím

icos

(PSA

, ant

ígen

o pr

ostá

tico

espe

cífic

o) p

ara

mon

itori

zar l

a af

ecta

ción

óse

a. T

ambi

én la

MN

pue

deco

ntri

buir

a c

arac

teri

zar l

a le

sión

(por

eje

mpl

o, e

n el

oste

oma

oste

oide

), co

mo

tam

bién

es

útil

para

el

segu

imie

nto.

Estu

dio

óseo

[II]

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

da [C

]

RM

[0]

Expl

orac

ión

La R

M ti

ene

más

sen

sibi

lidad

y e

spec

ifici

dad

que

laes

peci

aliz

ada

[C]

MN

, esp

ecia

lmen

te a

nte

afec

cion

es d

e la

méd

ula

ósea

.D

3En

cam

bio,

su

cam

po d

e vi

sión

es

limita

do.


30

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

D. A

para

to lo

com

otor

Ost

eom

ielit

is

RX

[I] +

MN

Indi

cada

s [B

] La

gam

mag

rafía

óse

a en

dos

o tr

es fa

ses

es m

ás[I

I] o

RM

[0]

sens

ible

que

la R

X, p

ero

sus

resu

ltado

s so

nin

espe

cífic

os, p

or lo

que

qui

zá s

e ne

cesi

te la

inte

rven

ción

de

un e

spec

ialis

ta d

e M

N c

on o

tras

sust

anci

as. A

ctua

lmen

te s

e co

nsid

era

que

la R

M c

onsu

pres

ión

de la

s se

ñale

s gr

asa

es la

pru

eba

óptim

a.

TC [I

I] o

Expl

orac

ión

Se u

tiliz

a la

TC

par

a id

entif

icar

sec

uest

ros.

Tan

to la

TC

ecog

rafía

[0]

espe

cial

izad

a [C

] co

mo

la e

cogr

afía

pue

den

mos

trar

el e

mpl

azam

ient

oad

ecua

do p

ara

mon

itori

zar u

na b

iops

ia p

ercu

táne

a. L

aec

ogra

fía p

uede

ser

útil

, esp

ecia

lmen

te e

n ni

ños,

cuan

do o

bjet

os m

etál

icos

gen

eran

art

efac

tos

en la

RM/T

C, o

si l

a M

N e

s in

espe

cífic

a de

bido

a u

naD

1re

cien

te in

terv

enci

ón q

uirú

rgic

a.

Sosp

echa

de

oste

osar

com

a R

X [I

]In

dica

da [B

] La

RX

pued

e ca

ract

eriz

ar la

lesi

ón.

prim

ario

RM

[0] o

TC

Expl

orac

ione

s La

RM

es

útil

para

una

mej

or c

arac

teri

zaci

ón, y

[II]

es

peci

aliz

adas

[B]

nece

sari

a pa

ra e

l est

adia

je q

uirú

rgic

o; h

ay q

uere

aliz

arla

ant

es d

e pr

oced

er a

una

bio

psia

. La

TC p

uede

pone

r mej

or d

e m

anifi

esto

el d

etal

le ó

seo

en a

lgun

as


33

RM

[0]

Expl

orac

ión

La R

M e

s de

gra

n se

nsib

ilida

d, a

un li

mita

da a

laes

peci

aliz

ada

[B]

colu

mna

, la

pelv

is y

la p

arte

pro

xim

al d

e lo

s fé

mur

es.

Espe

cial

men

te ú

til e

n ca

so d

e m

ielo

ma

no s

ecre

tor o

de

oste

open

ia d

ifusa

. Pue

de s

ervi

r par

a ev

alua

r la

mas

aD

6tu

mor

al y

par

a el

seg

uim

ient

o.

Ost

eopa

tía m

etab

ólic

a Es

tudi

o ós

eo [I

I]N

o si

stem

átic

a-

Los

anál

isis

bio

quím

icos

sue

len

bast

ar. A

un s

i es

men

te in

dica

do [C

]ne

cesa

rio,

con

vien

e lim

itarl

o (p

or e

jem

plo,

man

os, R

Xde

tóra

x, p

elvi

s y

late

ral d

e co

lum

na lu

mba

r). P

uede

ser n

eces

aria

una

den

sito

met

ría

ósea

(véa

se D

9).

MN

[II]

Indi

cada

[C]

La g

amm

agra

fía ó

sea

da b

ueno

s re

sulta

dos

en c

aso

deco

mpl

icac

ione

s.

Sosp

echa

de

oste

omal

acia

R

X [0

] Ind

icad

a [B

] RX

circ

unsc

rita

par

a es

tabl

ecer

la c

ausa

del

dol

or lo

cal

D7

o un

a le

sión

dud

osa

con

MN

.

MN

[II]

Expl

orac

ión

La M

N p

uede

pon

er d

e m

anifi

esto

may

or «

activ

idad

» y

espe

cial

izad

a [C

] al

guna

s co

mpl

icac

ione

s lo

cale

s. P

uede

ser

nec

esar

iaD

8un

a de

nsito

met

ría

ósea

(véa

se D

9).

Dol

or p

or p

osib

le

RX

[II]

la

tera

l Ind

icad

a [B

]La

s pr

oyec

cion

es la

tera

les

pone

n de

man

ifies

to la

sap

last

amie

nto

oste

opor

ótic

o de

la c

olum

nafr

actu

ras

por c

ompr

esió

n. L

a M

N o

la R

M s

on m

ásdo

rsal

y lu

mba

rút

iles

para

dife

renc

iar e

ntre

frac

tura

s an

tigua

s y

reci

ente

s, y

pue

den

cont

ribu

ir a

des

cart

ar fr

actu

ras

espo

ntán

eas.

La

dens

itom

etrí

a ós

ea (p

or a

bsor

ciom

etrí

afo

tóni

ca d

ual [

DEX

A] o

TC

cua

ntita

tiva)

da


32

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Mas

a po

sibl

emen

te tu

mor

al

RM

[0]

Indi

cada

[B]

La R

M e

s pr

efer

ible

a la

TC

par

a de

scar

tar,

dete

ctar

yen

par

tes

blan

das

dete

rmin

ar e

l est

adio

de

los

tum

ores

de

part

es b

land

asPo

sibl

e re

cidi

va

(mej

or re

solu

ción

de

cont

rast

e, p

lano

s m

últip

les,

delim

itaci

ón d

el p

aque

te n

euro

vasc

ular

y lo

caliz

ació

nde

la a

fect

ació

n m

uscu

lar y

com

part

imen

tal).

La

TC e

sm

ás s

ensi

ble

en c

aso

de c

alci

ficac

ión.

Par

a de

term

inad

aslo

caliz

acio

nes

anat

ómic

as e

stá

aum

enta

ndo

el in

teré

sde

la e

cogr

afía

. La

RM s

e co

nsid

era

la p

rueb

a de

elec

ción

ant

e po

sibl

es re

cidi

vas,

si b

ien

hay

defe

nsor

esde

la e

cogr

afía

, que

pue

de u

sars

e pa

ra b

iops

ias.

Pie

nse

D4

en la

MN

(por

eje

mpl

o, P

ET).

Dol

or ó

seo

RX

[I]

Indi

cada

[B]

Visi

ón lo

cal d

e la

s zo

nas

sint

omát

icas

úni

cam

ente

.

MN

[II]

In

dica

das

[B]

Si p

ersi

sten

los

sínt

omas

y la

s RX

sim

ples

son

D5

o R

M [0

]ne

gativ

as.

Sosp

echa

de

mie

lom

a Es

tudi

o ós

eo [I

I]In

dica

da [C

] Pa

ra e

stad

iaje

e id

entif

icac

ión

de le

sion

es e

n la

s qu

epu

ede

esta

r ind

icad

a la

radi

oter

apia

. El e

stud

io p

uede

resu

ltar m

uy li

mita

do p

ara

un s

egui

mie

nto.

MN

[II]

N

o si

stem

átic

a-

La g

amm

agra

fía ó

sea

suel

e se

r neg

ativ

a, e

infr

aval

ora

men

te in

dica

da [B

]la

ext

ensi

ón d

e la

enf

erm

edad

. Pie

nse

en u

na m

ielo

graf

ía.


35

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X [I

] N

o in

dica

da e

n un

So

n ha

bitu

ales

los

cam

bios

deg

ener

ativ

os e

n la

ses

capu

lohu

mer

al

prim

er m

omen

to

artic

ulac

ione

s ac

rom

iocl

avic

ular

es y

en

los

man

guito

s[C

] de

los

rota

dore

s. R

X pr

ecoz

si c

abe

espe

rar

D12

calc

ifica

ción

de

part

es b

land

as.

Prót

esis

dol

oros

a R

X [I

] + M

N [I

I]In

dica

das

[B]

Una

MN

hab

itual

per

mite

des

cart

ar c

asi t

odas

las

com

plic

acio

nes

ulte

rior

es. L

a M

N m

ás e

spec

ializ

ada

pued

e co

ntri

buir

a d

isce

rnir

si s

e ha

sol

tado

la p

róte

sis

o si

se

trat

a de

una

infe

cció

n.

Ecog

rafía

[0] o

Ex

plor

acio

nes

Real

izad

as n

orm

alm

ente

junt

o co

n as

pira

ción

/bio

psia

/ra

dios

copi

a [I

I]es

peci

aliz

adas

[C]

artr

ogra

fía. E

sta

técn

ica,

que

da

resu

ltado

sD

13co

nclu

yent

es, s

e es

tá u

sand

o ca

da v

ez m

ás.

Sínd

rom

e de

atr

apam

ient

o R

M [0

] Ex

plor

ació

n A

unqu

e el

dia

gnós

tico

de a

trap

amie

nto

es c

línic

o, la

sen

el h

ombr

o es

peci

aliz

ada

[B]

técn

icas

de

imag

en e

stán

indi

cada

s si

se

pien

sain

terv

enir

qui

rúrg

icam

ente

y e

s ne

cesa

ria

una

dete

rmin

ació

n an

atóm

ica

prec

isa.

No

obst

ante

, las

dege

nera

cion

es ta

mbi

én s

on h

abitu

ales

ent

re la

pobl

ació

n as

into

mát

ica.

Ecog

rafía

[0]

Expl

orac

ión

Los

atra

pam

ient

os s

ubac

rom

iale

s y

de la

art

icul

ació

nes

peci

aliz

ada

[B]

acro

mio

clav

icul

ar s

on p

roce

sos

diná

mic

os q

ue la

D14

ecog

rafía

per

mite

eva

luar

.


34

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

med

icio

nes

obje

tivas

de

la m

iner

aliz

ació

n de

l hue

so;

tam

bién

pue

de s

ervi

r en

caso

de

oste

opat

ías

D9

met

aból

icas

(véa

se D

7, D

8).

Sínt

omas

inic

iale

s R

X [I

] de

la

Indi

cada

[C]

Pued

e se

r útil

par

a de

term

inar

la c

ausa

, si b

ien

las

de a

rtro

patía

ar

ticul

ació

ner

osio

nes

son

un s

igno

más

bie

n ta

rdío

.af

ecta

da

RX

[I] d

e m

anos

Indi

cada

[C]

Cua

ndo

se s

ospe

cha

artr

itis

reum

atoi

de, l

a RX

de

pies

o pi

es

pued

e po

ner d

e m

anifi

esto

ero

sion

es a

un c

uand

o la

sm

anos

sin

tom

átic

as n

o pr

esen

tan

anom

alía

s.

RX

[II]

de

vari

asN

o si

stem

átic

aar

ticul

acio

nes

men

te in

dica

da [C

]

Ecog

rafía

[0],

Expl

orac

ione

s To

das

ella

s pu

eden

pon

er d

e m

anifi

esto

una

sin

oviti

sM

N [I

I] o

RM

espe

cial

izad

as [C

] ag

uda.

La

MN

pue

de re

vela

r la

dist

ribu

ción

, y la

RM

D10

[0]

el c

artíl

ago

artic

ular

.

Segu

imie

nto

de u

na

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

Lo

s es

peci

alis

tas

nece

sita

n la

s RX

par

a or

ient

ar la

sar

trop

atía

D11

m

ente

indi

cada

[C]

deci

sion

es te

rapé

utic

as.


37

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X d

e la

pel

vis

No

sist

emát

ica-

RX

sól

o si

per

sist

en lo

s si

gnos

y s

ínto

mas

, o s

i los

coxo

fem

oral

, con

am

plitu

d[I

] m

ente

indi

cada

[C]

ante

cede

ntes

son

com

plej

os (p

or e

jem

plo,

par

a po

sibl

ede

los

mov

imie

ntos

ne

cros

is a

vasc

ular

véa

se D

20).

resp

etad

a(p

ara

los

niño

s,

Obs

érve

se q

ue e

sta

reco

men

daci

ón n

o se

apl

ica

véas

e la

sec

ción

M)

D18

a

los

niño

s.

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X d

e la

pel

vis

No

indi

cada

en

unLo

s sí

ntom

as s

uele

n se

r pas

ajer

os. R

X si

va

aco

xofe

mor

al, c

on a

mpl

itud

[I]

prim

er m

omen

to

cons

ider

arse

una

art

ropl

astia

de

cade

ra o

si p

ersi

sten

de lo

s m

ovim

ient

os

[C]

los

sínt

omas

. Pue

de s

er ú

til la

PET

cua

ndo

RX, R

MN

rest

ring

ida

y M

N s

on n

orm

ales

.(p

ara

los

niño

s,

Obs

érve

se q

ue e

sta

reco

men

daci

ón n

o se

apl

ica

véas

e la

sec

ción

M)

D19

a

los

niño

s.

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X d

e la

pel

vis

Indi

cada

[B]

Resu

ltado

ano

rmal

cua

ndo

la e

nfer

med

ad y

a es

táco

xofe

mor

al c

on s

ospe

cha

[I] i

nsta

urad

a.de

nec

rosi

s as

éptic

aR

M [0

]Ex

plor

ació

n La

RM

es

útil

cuan

do la

RX

es n

orm

al, e

spec

ialm

ente

espe

cial

izad

a [B

] en

pac

ient

es m

uy v

ulne

rabl

es. E

n es

tos

caso

s, ta

mbi

énD

20la

MN

y la

TC

pue

den

prop

orci

onar

dat

os.

Dol

or d

e ro

dilla

sin

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

Lo

s sí

ntom

as s

uele

n co

men

zar e

n pa

rtes

bla

ndas

, que

bloq

ueo

de la

art

icul

ació

n m

ente

indi

cada

la

RX

no p

one

de m

anifi

esto

. Son

hab

itual

es la

sni

rest

ricc

ión

de la

am

plitu

d [C

] m

odifi

caci

ones

art

rósi

cas.

La

RX e

s ne

cesa

ria

si s

ede

mov

imie

ntos

D21

pien

sa o

pera

r.

36

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Hom

bro

ines

tabl

e A

rtro

graf

ía p

orEx

plor

ació

n A

mba

s té

cnic

as p

onen

bie

n de

relie

ve e

l rod

ete

TC [I

I]

espe

cial

izad

a [B

] gl

enoi

deo

y la

cav

idad

sin

ovia

l. A

lgun

as té

cnic

as d

eRM

por

eco

de

grad

ient

e pe

rmite

n vi

sual

izar

bie

n el

rode

te g

leno

ideo

sin

recu

rrir

a la

art

rogr

afía

.

Art

rogr

afía

por

Expl

orac

ión

D15

RM

[0]

espe

cial

izad

a [C

]

Rotu

ra d

el m

angu

ito

Art

rogr

afía

[II]

, Ex

plor

acio

nes

Dep

ende

muc

ho d

e la

esp

ecia

lizac

ión

loca

l y d

e lo

sde

los

rota

dore

s ec

ogra

fía [0

] o

espe

cial

izad

as [B

] pl

anes

qui

rúrg

icos

. Las

tres

técn

icas

pon

en d

eD

16R

M [0

]m

anifi

esto

los

desg

arro

s de

l man

guito

de

los

rota

dore

s.

Posi

ble

lesi

ón d

e la

R

X d

e la

s ar

ticu-

In

dica

da [B

] Pu

ede

ser ú

til p

ara

estu

diar

art

ropa

tías

sero

nega

tivas

.ar

ticul

ació

n sa

croi

líaca

la

cion

es s

acro

i- La

s ar

ticul

acio

nes

sacr

oilía

cas

suel

en v

erse

bie

n co

nlía

cas

[II]

una

RX a

nter

opos

teri

or d

e la

col

umna

lum

bar.

TC [I

I], R

M [0

]Ex

plor

acio

nes

RM, M

N o

TC

cua

ndo

las

RX s

impl

es s

on a

mbi

guas

;D

17o

MN

[II]

espe

cial

izad

as [C

] co

n la

RM

no

hay

irra

diac

ión.


E. Aparato circulatorio

39

E. A

para

to c

ircu

lato

rio

Dol

or re

troe

ster

nal p

orpo

sibl

e in

fart

o de

m

ioca

rdio

Rx

Tx (1

)

TC M

ultis

lice

(III

o IV

)

Ang

iogr

afía

co

rona

ria

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

La R

X pu

ede

utili

zars

e co

mo

prim

er e

stud

io s

i no

secu

enta

con

tecn

olog

ía s

uper

ior.

La m

ism

a pe

rmite

eva

luar

las

caus

as d

e do

lor d

e pe

cho

y de

scar

tar c

ausa

s no

car

díac

as c

omo

neum

otór

ax,

infa

rto

pulm

onar

, dis

ecci

ón a

órtic

a et

c.La

mis

ma

pued

e se

r sup

lida

si s

e cu

enta

con

to

mog

rafía

hel

icoi

dal o

mul

tislic

e.La

TC

H p

erm

ite d

etec

tar l

as c

ausa

s de

dol

or d

e pe

cho

no c

ardí

acas

con

may

or re

solu

ción

que

la p

laca

de

tóra

x.

Si s

e c

uent

a co

n TC

MS

es p

osib

le e

valu

ar e

n el

mis

mo

estu

dio

el c

oraz

ón y

des

cart

ar ta

mbi

én q

ue la

cau

sase

a ca

rdia

ca, p

erm

itien

do e

n el

cas

o de

que

sea

pos

itiva

para

est

enos

is c

oron

aria

el t

rata

mie

nto

en c

aso

posi

ble

con

estu

dio

endo

vasc

ular

. En

los

cent

ros

dond

e se

uti-

liza

de fo

rma

rutin

aria

la T

C M

ultis

lice,

par

a ev

alua

rpa

cien

tes

con

sosp

echa

de

enfe

rmed

ad c

oron

aria

, ha

dism

inui

do la

util

izac

ión

de la

ang

iogr

afía

dia

gnos

tica

coro

nari

a in

vasi

va.

La A

D h

a si

do p

or m

últip

les

años

, èl m

étod

o pa

ra d

iag-

nóst

ico

y tr

atam

ient

o de

la e

nfer

med

ad c

oron

aria

.


38

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Dol

or d

e ro

dilla

con

R

X [I

]In

dica

da [C

] Pa

ra p

oner

de

man

ifies

to c

uerp

os s

uelto

s ra

diop

acos

.bl

oque

o de

la a

rtic

ulac

ión,

rest

ricc

ión

de la

am

plitu

dde

mov

imie

ntos

o d

erra

me

artic

ular

(qui

zá p

or c

uerp

oex

trañ

o)

D22

Dol

or d

e ro

dilla

que

hac

e R

M [0

] Ex

plor

ació

n La

RM

pue

de a

yuda

r a to

mar

la d

ecis

ión

de p

roce

der o

pens

ar e

n la

pos

ibili

dad

de

espe

cial

izad

a [B

] no

a u

na a

rtro

scop

ia. A

un e

n pa

cien

tes

con

anom

alía

sun

a ar

tros

copi

a cl

ínic

as c

ateg

óric

as q

ue e

xige

n un

a in

terv

enci

ón, l

osci

ruja

nos

encu

entr

an la

RM

útil

par

a de

tect

ar le

sion

esD

23im

prev

ista

s.

Def

orm

idad

en

valg

o de

l R

X [I

] Ex

plor

ació

nde

do g

ordo

del

pie

D

24es

peci

aliz

ada

[C]

Para

eva

luac

ión

preq

uirú

rgic

a.

Sosp

echa

de

fasc

itis

plan

tar

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

La

s ex

crec

enci

as p

lant

ares

son

des

cubr

imie

ntos

con

posi

ble

excr

ecen

cia

del

men

te in

dica

da [B

]ca

sual

es h

abitu

ales

. Rar

amen

te p

erm

ite la

RX

dete

ctar

calc

áneo

la

cau

sa d

el d

olor

. La

ecog

rafía

, la

MN

y la

RM

son

más

sen

sibl

es p

ara

pone

r de

man

ifies

to lo

s ca

mbi

osin

flam

ator

ios,

per

o la

may

oría

de

los

paci

ente

s pu

ede

D25

trat

arse

sin

recu

rrir

a la

s té

cnic

as d

e im

agen

.

41

Dol

or p

reco

rdia

l por

pos

ible

R

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B]

Sobr

e to

do p

ara

desc

arta

r otr

as c

ausa

s; ra

ram

ente

aneu

rism

a di

seca

nte

agud

o di

agnó

stic

o.de

la a

orta

TC [I

II],

RM

[0]

Indi

cada

s [B

] C

onsu

lte c

on lo

s ra

diól

ogos

loca

les.

Hay

gra

ndes

o ec

ogra

fía [0

]va

riac

ione

s. L

os e

quip

os m

oder

nos

de T

C d

anre

sulta

dos

muy

exa

ctos

. Am

enud

o se

util

izan

junt

o co

nla

eco

graf

ía tr

anst

orác

ica

o, m

ejor

, tra

nses

ofág

ica.

Qui

zá s

ea la

RM

el m

étod

o m

ás e

xact

o; c

ada

vez

sees

tá e

mpl

eand

o m

ás, p

ese

a lo

s pr

oble

mas

logí

stic

os y

a lo

s im

pera

tivos

impu

esto

s po

r alg

unos

equ

ipos

de

resp

irac

ión

asis

tida.

Una

art

erio

graf

ía e

s ra

ram

ente

nece

sari

a, s

alvo

que

las

expl

orac

ione

s m

enci

onad

as d

enE2

resu

ltado

s am

bigu

os.

Ane

uris

ma

dise

cant

e R

M [0

] Ex

plor

ació

n La

RM

es

la m

ejor

exp

lora

ción

par

a ev

alua

r los

crón

ico

de la

aor

ta

espe

cial

izad

a [B

] ca

mbi

os d

e la

afe

ctac

ión

long

itudi

nal.

Se re

com

iend

anE3

la e

cogr

afía

tran

seso

fági

ca y

la T

C.

MN

[II]

o T

CIn

dica

das

[B]

Se in

terp

reta

n ju

nto

con

una

RX d

e tó

rax

sim

ultá

nea.

[III

] Pu

ede

ser p

reci

so a

clar

ar d

atos

dud

osos

(por

eje

mpl

o,pr

obab

ilida

d in

term

edia

). A

lgun

os s

ervi

cios

recu

rren

ala

eco

graf

ía p

ara

evid

enci

ar tr

ombo

s en

las

vena

s de

las

pier

nas,

com

o pr

ueba

com

plem

enta

ria.

En

casi

Posi

ble

trom

boem

bolis

mo

pulm

onar

TC h

elic

oida

l C/C

yoda

doIn

dica

da

Eval

uaci

ón d

e TE

Po

desc

arta

r otr

a pa

tolo

gia

E. Aparato circulatorioE. Aparato circulatorio

40

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

E1

Des

de h

ace

unos

5 a

ños,

y e

spec

ialm

ente

dur

ante

los

últim

os d

os, e

xist

e la

pos

ibili

dad

de re

aliz

ar u

na

angi

ogra

fía d

iagn

ostic

a po

r téc

nica

s no

eva

siva

s

Dol

or p

reco

rdia

l por

pos

ible

R

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B]

Sobr

e to

do p

ara

desc

arta

r otr

as c

ausa

s; ra

ram

ente

aneu

rism

a di

seca

nte

agud

o di

agnó

stic

o.de

la a

orta

TC [I

II],

RM

[0]

Indi

cada

s [B

] C

onsu

lte c

on lo

s ra

diól

ogos

loca

les.

Hay

gra

ndes

o ec

ogra

fía [0

]va

riac

ione

s. L

os e

quip

os m

oder

nos

de T

C d

anre

sulta

dos

muy

exa

ctos

. Am

enud

o se

util

izan

junt

o co

nla

eco

graf

ía tr

anst

orác

ica

o, m

ejor

, tra

nses

ofág

ica.

Qui

zá s

ea la

RM

el m

étod

o m

ás e

xact

o; c

ada

vez

sees

tá e

mpl

eand

o m

ás, p

ese

a lo

s pr

oble

mas

logí

stic

os y

a lo

s im

pera

tivos

impu

esto

s po

r alg

unos

equ

ipos

de

resp

irac

ión

asis

tida.

Una

art

erio

graf

ía e

s ra

ram

ente

nece

sari

a, s

alvo

que

las

expl

orac

ione

s m

enci

onad

as d

enE2

resu

ltado

s am

bigu

os.

Ane

uris

ma

dise

cant

e R

M [0

] Ex

plor

ació

n La

RM

es

la m

ejor

exp

lora

ción

par

a ev

alua

r los

crón

ico

de la

aor

ta

espe

cial

izad

a [B

] ca

mbi

os d

e la

afe

ctac

ión

long

itudi

nal.

Se re

com

iend

anE3

la e

cogr

afía

tran

seso

fági

ca y

la T

C.


43

Det

erio

ro c

línic

o co

nsec

u-

Ecoc

ardi

ogra

fíaIn

dica

da [B

] La

eco

graf

ía p

uede

pon

er d

e m

anifi

esto

com

plic

acio

nes

tivo

a in

fart

o de

mio

card

io

[0]

que

pued

en re

solv

erse

(com

unic

ació

n in

terv

entr

icul

ar,

E7ru

ptur

a de

l mús

culo

pap

ilar a

nter

ior,

aneu

rism

a, e

tc.).

Segu

imie

nto

de p

acie

ntes

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Só

lo s

i cam

bian

los

sign

os o

sín

tom

as, c

aso

en q

ueca

rdió

pata

s o

hipe

rten

sos

men

te in

dica

da [B

]pu

ede

ser ú

til c

ompa

rarl

a co

n la

RX

de tó

rax

real

izad

aE8

cuan

do a

cudi

ó el

pac

ient

e.

Posi

ble

aneu

rism

a de

la

Ecog

rafía

Indi

cada

[A]

Útil

par

a el

dia

gnós

tico,

la d

eter

min

ació

n de

l diá

met

roao

rta

abdo

min

al

aórt

ica

[0]

máx

imo

y el

seg

uim

ient

o. E

s pr

efer

ible

la T

C s

i se

sosp

echa

un

esca

pe, p

ero

sin

reta

rdar

la in

terv

enci

ónqu

irúr

gica

urg

ente

.

TC [I

II] o

RM

Indi

cada

s [A

] TC

(esp

ecia

lmen

te h

elic

oida

l) y

RM p

or la

rela

ción

[0]

con

las

arte

rias

rena

les

e ilí

acas

. No

deja

de

aum

enta

rla

dem

anda

de

info

rmac

ión

anat

ómic

a de

talla

da, p

ues

se s

opes

a ca

da v

ez m

ás la

pos

ible

real

izac

ión

de u

naE9

endo

prót

esis

vas

cula

r per

cutá

nea.

Posi

ble

trom

bosi

s de

una

Ec

ogra

fía [0

]In

dica

da [A

] M

ás s

ensi

ble

con

Dop

pler

cod

ifica

do e

n co

lor.

Seve

na p

rofu

nda

de la

s ve

nas

dede

tect

an c

asi t

odos

los

trom

bos

de tr

asce

nden

cia

la p

iern

acl

ínic

a. S

e va

adq

uiri

endo

exp

erie

ncia

en

ecog

rafía

para

trom

bos

de la

s ve

nas

prof

unda

s de

la p

iern

a.Pu

ede

pone

r de

man

ifies

to o

tras

lesi

ones

.

Fleb

ogra

fía [I

I]N

o si

stem

átic

a-

Gra

ndes

var

iaci

ones

, en

func

ión

de la

exp

erie

ncia

en

E10

men

te in

dica

da [C

]ec

ogra

fía y

de

las

paut

as te

rapé

utic

as lo

cale

s.

42

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

todo

s lo

s ca

sos,

una

pru

eba

de la

vas

cula

riza

ción

por

MN

per

mite

des

cart

ar e

l tro

mbo

embo

lism

o pu

lmon

ar.

Se e

stá

empl

eand

o ca

da v

ez m

ás la

TC

hel

icoi

dal c

omo

prue

ba in

icia

l, es

peci

alm

ente

con

pac

ient

es q

uepr

esen

tan

card

ione

umop

atía

con

com

itant

e, y

ant

es q

ueE4

la a

ngio

graf

ía p

ulm

onar

.

Sosp

echa

de

peri

card

itis

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [B

] Pu

ede

ser n

orm

al; n

o de

term

ina

el v

olum

en n

i el e

fect

opo

r pos

ible

der

ram

e de

l der

ram

e.pe

ricá

rdic

o

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Es d

e gr

an p

reci

sión

: pue

de n

eces

itars

e ur

gent

emen

tepa

ra u

n po

sibl

e ta

pona

mie

nto

card

íaco

; pue

de p

oner

de

man

ifies

to la

mej

or v

ía d

e ac

ceso

par

a el

vac

iado

. Ave

ces

se n

eces

ita la

TC

ant

e ca

lcifi

caci

ones

,E5

locu

laci

ones

, etc

.

Sosp

echa

de

valv

ulop

atía

R

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

s [B

] Pa

ra la

eva

luac

ión

inic

ial y

si c

ambi

a el

cua

dro

clín

ico.

y ec

ocar

diog

ra-

E6fía

[0]



45

Ecos

tres

s do

buta

min

a (0

)

TC m

ultis

lice

(III

-IV

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

corr

ecta

men

te lo

s in

fart

os n

o tr

ansm

ural

es o

lam

inar

essu

bend

ocár

dico

s, y

alta

tasa

de

fals

os p

ositi

vos

en l

are

gión

pri

ncip

alm

ente

infe

rior

deb

ido

a la

sup

erpo

sici

óndi

afra

gmát

ica

o an

teri

or p

or s

uper

posi

ción

mam

aria

.

Es u

n m

étod

o op

erad

or d

epen

dien

te, p

ara

lo c

ual

para

obt

ener

bue

nos

resu

ltado

s de

be s

er re

aliz

ado

por

méd

icos

ent

rena

dos.

Per

mite

eva

luar

en

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a in

dire

cta

la p

rese

ncia

de

enfe

rmed

ad c

oron

aria

, ya

que

eval

úa a

trav

és d

e la

apl

icac

ión

de d

osis

incr

ecie

ntes

de

Dob

utam

ina,

alte

raci

ones

en

la m

otili

dad

pari

etal

Es u

n m

étod

o no

inva

sivo

que

per

mite

eva

luar

en

form

adi

rect

a la

ana

tom

ía c

oron

aria

.Su

apl

icac

ión

se h

a in

crem

enta

do e

n el

tran

scur

so d

e lo

súl

timos

dos

año

s co

n la

apa

rici

ón d

e eq

uipo

s co

n m

útilp

les

filas

de

dete

ctor

es q

ue p

erm

ite re

aliz

ar

estu

dios

en

sólo

5 s

egun

dos

y co

n ap

enas

70

ml d

e co

ntra

ste.

La

TC

mul

tislic

e tie

ne u

na m

ayor

se

nsib

ilida

d y

espe

cific

idad

par

a el

dia

gnos

tico

de

enfe

rmed

ad c

oron

aria

resp

ecto

a o

tras

técn

icas

no

inva

siva

s. L

a TC

mul

tislic

e d

e 16

cor

tes

tiene

una

se

nsib

ilida

d es

de

XX y

la e

spec

ifici

dad

es d

e XX

y la

de

64 c

orte

s tie

ne u

na s

ensi

bilid

ad y

esp

ecifi

cida

d po

r ar

riba

del

95%

en

ambo

s ca

sos.


44

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Isqu

emia

del

mie

mbr

o A

rter

iogr

afía

Expl

orac

ión

Las

paut

as lo

cale

s se

det

erm

inan

en

cola

bora

ción

con

infe

rior

[I

II]

espe

cial

izad

a [A

] lo

s ci

ruja

nos

vasc

ular

es, e

n pa

rtic

ular

por

lo q

uere

spec

ta a

las

inte

rven

cion

es te

rapé

utic

as. A

lgun

osse

rvic

ios

recu

rren

a la

eco

graf

ía c

omo

prim

era

prue

ba.

E11

Se e

stá

trab

ajan

do e

n la

TC

hel

icoi

dal y

en

la R

M.

Estu

dio

mio

cárd

ico

MN

[III

] In

dica

da [A

] La

MN

es

el e

stud

io m

ás e

stab

leci

do p

ara

eval

uar l

ava

scul

ariz

ació

n m

iocá

rdic

a. S

ólo

algu

nos

serv

icio

sE1

2di

spon

en d

e RM

car

díac

a.

Sosp

echa

de

enfe

rmed

adco

rona

ria

MN

(II)

Indi

cada

(B)

Es u

no d

e lo

s es

tudi

os d

e in

icio

de

eval

uaci

ón d

e la

enfe

rmed

ad d

e ar

teri

as c

oron

aria

s. E

s un

est

udio

que

perm

ite e

valu

ar e

l pro

nóst

ico

del p

acie

nte,

sin

em

barg

oes

mas

lim

itado

com

o m

étod

o di

agnó

stic

o.

Deb

e se

r rea

lizad

o co

n té

cnic

a de

SPE

CT

para

bri

ndar

mej

ores

resu

ltado

s. E

l SPE

CT

con

ejer

cici

o tie

ne u

nase

nsib

ilida

d y

espe

cific

idad

de

alre

dedo

r de

87%

y 7

3%re

spec

tivam

ente

. E

l gat

illad

o co

n el

ectr

ocar

diog

ram

are

duce

los

arte

fact

os d

e at

enua

ción

y a

port

a in

form

ació

n ad

icio

nal d

e la

func

ión

vent

ricu

lar.

Aún

así

tien

e al

ta ta

sa d

e fa

lsos

neg

ativ

os ,

ya q

ue

debi

do a

su

baja

reso

luci

ón e

spac

ial n

o de

tect

a


47

Eval

uaci

ón p

rono

stic

o de

enfe

rmed

ad c

oron

aria

E15

Eval

uaci

ón fu

nció

n, m

asa

yvo

lúm

enes

ven

tric

ular

es

MN

(II)

Ecos

tres

s do

buta

min

a (0

)

Ang

iogr

afía

co

rona

ria

(¿)

Ecoc

ardi

ogra

fía (0

)

RM

N (0

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Es u

n m

étod

o ex

cele

nte

para

eva

luar

pro

nóst

ico

de E

AC

y e

s el

pri

mer

o en

ser

util

izad

o

La p

rese

ncia

de

rese

rve

cont

ráct

il se

aso

cia

un m

enor

ries

go d

e ev

ento

s ca

rdio

vasc

ular

es.

Ade

más

, per

mite

estim

ar la

frac

ción

de

eyec

ción

del

ven

tríc

ulo

izqu

ierd

oqu

e es

un

impo

rtan

te in

dica

dor p

ronó

stic

o.

Es u

n m

étod

o se

ncill

o de

real

izar

, de

bajo

cos

to q

uepu

ede

hace

rse

en p

acie

ntes

inte

rnad

os o

am

bula

tori

os.

Perm

ite e

valu

ar la

mot

ilida

d pa

riet

al, d

eter

min

ar lo

svo

lúm

enes

ven

tric

ular

es (e

n 2

o 4

cám

aras

) y la

mas

am

iocá

rdic

a. L

a de

sven

taja

pri

mor

dial

es

que

es u

n m

étod

o op

erad

or d

epen

dien

te y

que

util

iza

asun

cion

esge

omét

rica

s pa

ra la

est

imac

ión

de e

stos

par

ámet

ros.

Es e

l mét

odo

actu

al c

onsi

dera

do c

omo

gold

sta

ndar

d,

sin

emba

rgo

es d

e m

ayor

cos

to q

ue la

E m

otiv

o po

r el

cual

no

siem

pre

se u

tiliz

a.Pe

rmite

eva

luar

toda

la e

valu

ació

n fu

ncio

nal c

on m

ayor

exac

titud

y n

o es

un

mét

odo

oper

ador

dep

endi

ente

.Es

tima

por c

orte

s to

mog

ráfic

os la

func

ión,

mas

a y

volú

men

es v

entr

icul

ares

sin

util

izar

asu

ncio

nes

geom

étri

cas

para

la e

stim

ació

n de

est

os p

arám

etro

s.


46

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

E13

Eval

uaci

ón d

e ex

tens

ión

de is

quem

ia

E14

Ang

iogr

afía

co

rona

ria

(¿)

MN

(II)

Ecos

tres

s do

buta

min

a (0

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Es e

l mét

odo

gold

est

anda

r qu

e se

ha

utili

zado

des

desi

empr

e pa

ra e

valu

ar la

ana

tom

ía c

oron

aria

. Si

n em

barg

o, c

on la

apa

rici

ón y

util

izac

ión

de la

TC

Mul

tislic

e po

dría

lim

itars

e su

uso

a p

acie

ntes

con

alta

prob

abili

dad

de e

nfer

med

ad c

oron

aria

y e

n do

nde

sepu

eda

real

izar

dia

gnós

tico

y tr

atam

ient

o en

el m

ism

om

omen

to.

Perm

ite e

valu

ar la

pre

senc

ia d

e is

quem

ia m

iocá

rdic

a a

trav

és d

e la

real

izac

ión

de e

stud

ios

en re

poso

y e

sfue

rzo

así c

omo

eval

uar s

u ex

tens

ión

Es u

n m

étod

o qu

e br

inda

ade

cuad

a in

form

ació

n di

agnó

stic

a en

man

os d

e pe

rson

al e

ntre

nado

. Pu

ede

esta

r lim

itado

en

paci

ente

s co

n m

ala

vent

ana

eco-

card

iogr

áfic

a co

mo

por e

jem

plo

paci

ente

s co

n en

ferm

e-da

d pu

lmon

ar c

róni

ca y

obe

sos.

Es

men

os a

cept

ado

por

los

paci

ente

s ya

que

pro

duce

may

or d

isco

nfor

t que

los

estu

dios

de

MN


49

E17

RM

N (0

)

CT

Mul

tislic

es(I

II-I

V)

Indi

cada

(B)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (B

)

la m

orfo

logí

a va

lvul

ar y

est

ruct

uras

rápi

dam

ente

m

óvile

s co

mo

las

vege

taci

ones

. La

util

izac

ión

de la

té

cnic

a D

oppl

er p

erm

ite c

uant

ifica

r la

velo

cida

d de

fluj

o.La

s té

cnic

as D

oppl

er c

olor

son

útil

es p

ara

estim

ar e

lco

mpo

nent

e re

gurg

itant

e de

las

valv

ulop

atía

s. E

s un

té

cnic

a op

erad

or d

epen

dien

te.

La R

MC

pue

de te

ner u

n ro

l com

plem

enta

rio

a la

E e

npa

cien

tes

que

teng

an u

na v

enta

na a

cúst

ica

inad

ecua

da

o en

aqu

ello

s pa

cien

tes

que

la re

aliz

ació

n de

un

ETE

este

cont

rain

dica

da (E

j., v

aric

es e

sofá

gica

s).

Es u

na té

cnic

ava

liosa

par

a ev

alua

r reg

urgi

taci

ón v

alvu

lar y

eva

luar

el

impa

cto

de lo

s va

lvul

opat

ías

en la

func

ión,

mas

a y

volú

men

es v

entr

icul

ares

. Ta

mbi

én e

s út

il pa

ra e

valu

ar la

s ve

loci

dade

s de

fluj

otr

ansv

alvu

lare

s y

med

ir e

l áre

a va

lvul

ar p

or p

lani

met

ría

a ni

vel a

ortic

a.

La T

C-m

ultis

lice

pued

e ev

alua

r el g

rado

de

calc

ifica

ción

valv

ular

y p

uede

med

ir p

or p

lani

met

ría

el á

rea

valv

ular

en la

est

enos

is a

órtic

a.


48

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

E16

Eval

uaci

ón d

eva

lvul

opat

ías

MN

(II)

TC M

ultis

lice

(III

-IV

)

Ecoc

ardi

ogra

fía (0

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

La M

N g

atill

ada

perm

ite b

rind

ar la

eva

luac

ión

de

volú

men

es v

entr

icul

ares

y m

otili

dad

pari

etal

, sin

em

barg

o su

s re

sulta

dos

no s

on s

imila

res

a la

de

los

mét

odos

ant

erio

rmen

te m

enci

onad

os. S

e ut

iliza

en

caso

de n

o di

spon

er d

e pe

rson

al e

ntre

nado

en

el p

rim

er c

aso

o de

bue

n eq

uipa

mie

nto

en e

l seg

undo

cas

o.

Se p

uede

obt

ener

tod

a la

info

rmac

ión

nece

sari

a.

Perm

ite e

fect

uar c

uant

ifica

cion

es v

olum

étri

cas

sim

ilar a

la E

o la

RM

N.

Su u

so e

s m

enor

ya

que

es u

na té

cnic

a m

ás n

ueva

. Lo

s re

sulta

dos

obte

nido

s de

la T

CM

S en

com

para

ción

con

la R

MN

y E

han

sid

o m

uy b

ueno

s.

La e

coca

rdio

graf

ía e

s la

técn

ica

de e

lecc

ión

para

eva

luar

valv

ulop

atía

s.

La e

coca

rdio

graf

ía ti

ene

una

alta

reso

luci

ón te

mpo

ral l

oqu

e pe

rmite

obt

ener

imág

enes

en

tiem

po re

al y

eva

luar

la m

orfo

logí

a de

las

válv

ulas

car

diac

as q

ue s

on

estr

uctu

ras

muy

móv

iles.

La

eco

card

iogr

afía

tran

seso

fági

ca (E

TE) e

s su

peri

or a

laec

ocar

diog

rafía

tran

stor

ácic

a (E

TT) p

ara

eval

uar


51

E 18

Eval

uaci

on d

e ca

rdio

patia

sco

ngen

tias

sim

ples

y

com

plej

as

TC M

ultis

lice

(III

-IV

)

Ecoc

ardi

ogra

fía (0

)

RM

N (0

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Tien

e al

guna

s co

ntra

indi

caci

ones

com

o la

pre

senc

ia d

ecl

aust

rofo

bia

o m

arca

paso

s o

desf

ibri

lado

res.

La T

C-m

ultis

lice

pued

e ev

alua

r la

func

ión

volú

men

es y

mas

a ve

ntri

cula

res

por m

edio

de

cort

es to

mog

ráfic

os

de m

aner

a si

mila

r a la

RM

C.

La e

coca

rdio

graf

ía e

s la

técn

ica

de im

ágen

es in

icia

l par

aev

alua

r car

diop

atía

s co

ngén

itas.

Util

izan

do la

ec

ocar

diog

rafía

Dop

pler

se

pued

e ev

alua

r gra

dien

tes,

estim

ar la

pre

sión

pul

mon

ar y

eva

luar

la re

laci

ónQ

p/Q

s.

Las

RMC

es

espe

cial

men

te ú

til e

n ca

rdio

patía

s co

mpl

ejas

, del

reto

rno-

veno

so o

que

invo

lucr

en g

rand

esva

sos.

La

capa

cida

d de

med

ir fl

ujos

pul

mon

ares

en

elde

l cor

te tr

ansv

ersa

l de

un v

aso

es u

na té

cnic

a m

uyex

acta

y re

prod

ucib

le p

ara

eval

uar e

l Qp/

Qs.

La

ang

iorr

eson

anci

a pe

rmite

real

izar

reco

nstr

ucci

ones

trid

imen

sion

ales

de

los

gran

des

y m

edia

nos

vaso

s.

Por m

edio

de

cort

es to

mog

ráfic

os p

uede

eva

luar

es

truc

tura

s ex

trac

ardi

acas

cuy

as a

nom

alía

s pu

ede

esta

ras

ocia

das

con

card

iopa

tías

espe

cific

as


50

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Eval

uaci

ón d

e in

sufic

ienc

iaca

rdia

caEc

ocar

diog

rafía

(0)

RM

N (0

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

La e

coca

rdio

graf

ía e

s la

técn

ica

pref

erid

a pa

ra e

valu

ar e

lgr

ado

de d

isfu

nció

n ve

ntri

cula

r y v

olúm

enes

ve

ntri

cula

res

en p

acie

ntes

con

insu

ficie

ncia

car

diac

a.

La m

edid

a m

ás im

port

ante

a o

bten

er e

n pa

cien

te c

onin

sufic

ienc

ia c

ardi

aca

es la

frac

ción

de

eyec

ción

del

ve

ntrí

culo

izqu

ierd

o.

La e

xact

itud

y re

prod

ucib

ilida

d de

las

esta

s m

edic

ione

s es

men

or c

ompa

rado

con

las

técn

icas

de

imág

enes

que

util

izan

cor

tes

tom

ográ

ficos

com

o la

RM

C y

la T

C-m

ultic

orte

. La

eco

card

iogr

afía

Dop

pler

eva

lúa

el ll

enad

o ve

ntri

cula

r y d

eter

min

a lo

spa

tron

es d

e d

isfu

nció

n di

astó

lica.

Ade

más

, pue

de

eval

uar l

a pr

esen

cia

de v

alvu

lopa

tías

en e

l mis

mo

estu

dio.

La R

MC

es

una

técn

ica

muy

ver

sátil

, exa

cta

y re

prod

ucib

le p

ara

la d

eter

min

ació

n de

la fu

nció

n,

volú

men

es y

mas

a de

los

vent

rícu

los

izqu

ierd

os y

de

rech

o. L

a m

edic

ión

del v

entr

ícul

o de

rech

o of

rece

cla

rave

ntaj

as re

spec

to a

la e

coca

rdio

graf

ía.

La u

tiliz

ació

n de

gado

linio

per

mite

eva

luar

la p

erfu

sión

mio

cárd

ica

eid

entif

icar

zon

as d

e te

jido

viab

le y

no

viab

le.


53E

20

RM

N (0

)

TC m

ultis

lice

(III

-IV

)

Indi

cada

(B)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (B

)

auri

cula

r en

el c

omie

nzo

de la

diá

stol

e, y

aso

ciad

o a

lain

spir

ació

n pr

ofun

da e

valu

ar c

ambi

os e

n el

pat

rón

delle

nado

ven

tric

ular

por

Eco

dopp

ler y

cam

bios

diá

met

ros

de la

s ve

nas

cava

s su

gest

ivos

de

tapo

nam

ient

o.A

dem

ás, e

s un

a té

cnic

a út

il pa

ra la

guí

a te

rapé

utic

apa

ra la

per

icar

dioc

ente

sis

para

dia

gnos

tico

y tr

atam

ient

o de

l der

ram

es p

eric

ardi

cos.

La R

MC

per

mite

eva

luar

func

iona

lmen

te a

las

enfe

rmed

ades

del

per

icar

dio

dete

ctan

do a

norm

alid

ades

del m

ovim

ient

o de

l sep

tum

(sep

tum

par

adój

ico)

, co

laps

o de

la c

avid

ad v

entr

icul

ar o

aur

icul

ar e

n el

com

ienz

o de

la d

iást

ole,

y c

ambi

os e

n el

fluj

o de

ven

aspu

lmon

ares

con

la in

spir

ació

n. T

iene

la v

enta

ja q

ue

utili

za u

n ca

mpo

gra

nde

de v

isió

n, lo

que

per

mite

ev

alua

r est

ruct

uras

par

acar

diac

as.

Pued

e ev

alua

r el

peri

card

io e

n to

da s

u ex

tens

ión

y m

edir

su

espe

sor.

La T

C-m

ultis

lice

pued

e, c

omo

la R

MC

, pue

de e

valu

ar

el p

eric

ardi

o en

toda

su

exte

nsió

n y

med

ir s

u es

peso

r.La

ven

taja

resp

ecto

a la

RM

C c

onsi

ste

en q

ue p

uede

eval

uar e

l gra

do d

e ca

lcifi

caci

ón d

el p

eric

ardi

o


52

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

E 19

Eval

uaci

on p

eric

árdi

o

TC M

ultis

lice

(III

-IV

)

RxT

x (I

)

Ecog

rafia

(0)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

La T

C-m

ultis

lice

pued

e ev

alua

r a tr

avés

de

los

cort

esto

mog

ráfic

os c

ardi

opat

ías

sim

ples

y c

ompl

ejas

. La

adq

uisi

ción

de

volu

mét

rica

de

las

imág

enes

de

todo

el c

oraz

ón p

erm

ite re

cons

trui

r en

cual

quie

r pla

no

imág

enes

par

a el

dia

gnos

tico

mor

foló

gico

(adq

uisi

ción

oper

ador

inde

pend

ient

e).

Tien

e un

a gr

an p

reci

sión

pa

ra d

efin

ir la

s es

truc

tura

s va

scul

ares

de

gran

des,

med

iano

s y

pequ

eños

vas

os.

La u

tiliz

ació

n de

ra

diac

ión

pued

e lim

itar l

a ut

iliza

ción

en

niño

s.

El a

gran

dam

ient

o de

la s

iluet

a ca

rdia

ca y

el c

ambi

o en

sus

bord

es (b

otel

lón

card

iaca

) pue

de s

uger

ir la

pr

esen

cia

de lí

quid

o pe

rica

rdic

o. L

a pr

esen

cia

de

calc

ifica

cion

es a

niv

el p

eric

ardi

o pu

ede

ser e

vide

nte

en la

radi

ogra

fía d

e tó

rax.

La e

coca

rdio

graf

ía p

erm

ite c

uant

ifica

r la

pres

enci

a de

líqui

do p

eric

ardi

co, y

eva

luar

el e

ngro

sam

ient

o de

l sac

ope

rica

rdic

o. D

ebid

o a

que

sus

imág

enes

se

obtie

nen

entie

mpo

real

con

rápi

da re

solu

ción

tem

pora

l pue

de

eval

uar m

ovim

ient

os a

norm

ales

del

sep

tum

(sep

tum

para

dójic

o), c

olap

so d

e la

cav

idad

ven

tric

ular

o

F. Tórax

55

F. T

órax

Dol

or to

ráci

co in

espe

cífic

o R

X d

e tó

rax

[I]

No

indi

cada

en

unLa

s en

ferm

edad

es c

omo

la c

ondr

itis

cost

al n

o da

npr

imer

mom

ento

si

gnos

de

anor

mal

idad

en

la R

X de

tóra

x. L

a fin

alid

adF1

[C]

prin

cipa

l es

tran

quili

zar a

l pac

ient

e.

Trau

mat

ism

o to

ráci

co

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-

Pone

r de

man

ifies

to u

na fr

actu

ra c

osta

l no

mod

ifica

su

F2m

ente

indi

cada

[C]

trat

amie

nto

(véa

se s

ecci

ón K

, tra

umat

ism

os).

Reco

noci

mie

ntos

méd

icos

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

In

just

ifica

da, s

alvo

en

unas

poc

as c

ateg

oría

s de

ries

gopr

evio

s a

un e

mpl

eo,

men

te in

dica

da [B

](p

or e

jem

plo,

inm

igra

ntes

vul

nera

bles

sin

RX

de tó

rax

o de

tecc

ión

sist

emát

ica

reci

ente

). A

lgun

as h

ay q

ue h

acer

las

por r

azon

espr

ofes

iona

les

(div

erso

s ej

empl

os) o

de

emig

raci

ónF3

(cat

egor

ía 2

en

el R

eino

Uni

do).

Preo

pera

tori

o R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Ex

cept

o an

tes

de c

irug

ía c

ardi

opul

mon

ar, p

osib

lem

ente

indi

cada

[B]

ingr

eso

en U

CI,

sosp

echa

de

tum

or m

alig

no o

de

tube

rcul

osis

. Los

ane

stes

ista

s pi

den

tam

bién

a v

eces

RX d

e tó

rax

de lo

s pa

cien

tes

con

disn

ea, d

e lo

sca

rdió

pata

s y

de lo

s m

uy a

ncia

nos.

Muc

hos

de lo

spa

cien

tes

aque

jado

s de

car

dion

eum

opat

ías

disp

onen

de

RX d

e tó

rax

reci

ente

s. E

n es

os c

asos

no

suel

e se

rF4

nece

sari

o re

petir

la R

X.

Rino

fari

ngiti

s R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

F5m

ente

indi

cada

[C]


54

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Eval

uaci

ón d

e tu

mor

es

card

íaco

s

E21

Ecog

rafia

(0)

RM

N (0

)

TC m

ultis

lice

(III

-IV

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (B

)

La e

coca

rdio

graf

ía e

s la

técn

ica

usua

l par

a de

tect

ar la

pres

enci

a de

mas

a tu

mor

ales

car

diac

as, a

unqu

e su

cara

cter

izac

ión

es in

com

plet

a. E

s es

peci

alm

ente

útil

en

eval

uar m

asa

de p

eque

ñas

dim

ensi

ones

y rá

pida

men

tem

óvile

s, c

omo

por e

jem

plo

las

vege

taci

ones

, o m

asa

adhe

rida

s el

apa

rato

val

vula

r. L

a ET

E tie

ne m

ayor

se

nsib

ilida

d en

la d

etec

ción

de

vege

taci

ones

.

La R

MC

es

la té

cnic

a de

ele

cció

n pa

ra e

valu

ar m

asas

card

iaca

s.

La R

MC

deb

ido

a qu

e us

a un

cam

po v

isua

lgr

ande

pue

de e

valu

ar la

rela

ción

del

tum

or c

on la

ses

truc

tura

s ca

rdia

cas

y pa

raca

rdia

cas.

Ade

más

, ut

iliza

ndo

dife

rent

es s

ecue

ncia

s c

omo

sope

sada

s en

T1,

sope

sada

s en

T2,

sup

resi

ón g

rasa

o té

cnic

as c

on

gado

linio

pue

de c

arac

teri

zar l

a m

asa

card

iaca

.

La T

C-m

ultis

lice,

com

o la

RM

C, u

sa u

n ca

mpo

vis

ual

gran

de p

uede

eva

luar

la re

laci

ón d

el tu

mor

con

las

estr

uctu

ras

card

iaca

s y

para

card

iaca

s.

F. Tórax

57

F9TC

AR

Expl

orac

ión

Pued

e se

r útil

par

a la

eva

luac

ión

de la

luz

bron

quia

l.es

peci

aliz

ada

Paci

ente

de

UC

I o d

e un

aR

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B]

La R

X de

tóra

x es

muy

útil

si s

e ha

n m

odifi

cado

los

unid

ad d

e he

mod

iális

is

sínt

omas

, o p

ara

colo

car o

retir

ar u

n ap

arat

o. C

ada

vez

se p

one

más

en

tela

de ju

icio

la in

dica

ción

de

una

RXF1

0 de

tóra

x di

aria

sis

tem

átic

a.

Posi

ble

enfe

rmed

adTC

[II]

Indi

cada

[B]

La T

C d

e al

ta re

solu

ción

pue

de p

oner

de

man

ifies

topu

lmon

ar in

adve

rtid

a an

omal

ías

que

no a

pare

cier

on e

n la

RX

de tó

rax,

espe

cial

men

te e

nfer

med

ades

inte

rstic

iale

s.

MN

[II]

Expl

orac

ión

La M

N p

erm

ite e

valu

ar la

act

ivid

ad d

e la

enf

erm

edad

F11

espe

cial

izad

a [B

] (p

or e

jem

plo,

med

ir la

per

mea

bilid

ad e

n ca

so d

eal

veol

itis)

y c

ontr

olar

el e

fect

o de

l tra

tam

ient

o.

Fum

ador

es

Paci

ente

s co

n al

to ri

esgo

F12

Estu

dio

de n

ódul

oF1

3

Rx

de T

órax

TC TCA

R

TC C

/C y

odad

o

Indi

cada

(B)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (B

)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (B

)

Indi

cada

(B)

Eval

uaci

ón d

e en

fisem

a. D

etec

ción

de

nódu

los.

Estu

dio

de n

ódul

o si

n o

con

calc

io, c

arac

teri

zaci

ón.

Det

ecci

ón d

e nó

dulo

s po

co d

enso

s, m

enor

es d

e 6m

m`p

uede

n pa

sar i

nadv

ertid

os e

n Rx

..

Car

acte

riza

ción

, rea

lce

men

or d

e 15

UH

alto

val

or p

re-

dict

ivo

nega

tivo.

F. Tórax

56

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Enfe

rmed

ades

obs

truc

tivas

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Só

lo s

i han

cam

biad

o lo

s si

gnos

o lo

s sí

ntom

as.

crón

icas

de

vías

resp

irat

o-

men

te in

dica

da [B

]ri

as, o

asm

a; s

egui

mie

nto

F6

Segu

imie

nto

RX

de

tóra

x [I

] In

dica

da [A

] Pa

ra c

onfir

mar

que

ya

no h

ay o

bstr

ucci

ón, e

tc. N

ode

la n

eum

onía

del

adu

lto

tiene

sen

tido

repe

tir la

s pr

ueba

s a

inte

rval

os m

enor

es(p

ara

los

niño

s,

de 1

0 dí

as, p

ues

la d

esob

stru

cció

n pu

ede

ser l

enta

véas

e la

sec

ción

M)

F7

(esp

ecia

lmen

te e

n lo

s an

cian

os).

Posi

ble

derr

ame

pleu

ral

RX

de

tóra

x [I

] In

dica

da [B

] Pu

ede

pasa

r por

alto

un

derr

ame

pequ

eño,

en

part

icul

aren

la R

X po

ster

oant

erio

r de

tóra

x.

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Para

com

prob

ar la

con

sist

enci

a de

l líq

uido

y p

ara

guia

rla

pun

ción

asp

irat

iva.

Ave

ces

se n

eces

ita la

TC

par

aci

rcun

scri

bir m

ejor

el d

erra

me,

eva

luar

sus

F8co

mpo

nent

es s

ólid

os, e

tc.

Hem

potis

isRx

de

Tóra

x (I)

Indi

cada

(B)

Post

eroa

nter

ior y

late

ral.

TC (I

II)

Expl

orac

ión

Muc

hos

serv

icio

s re

curr

en p

rim

ero

a la

TC

y lu

ego

a la

espe

cial

izad

a (B

)br

onco

scop

ía; e

stá

aum

enta

ndo

el e

mpl

eo d

e la

TC

en

prim

er lu

gar (

véas

e L7

cán

cer)

. Pie

nse

en la

br

onco

arte

riog

rafía

en

caso

s de

hem

optis

is m

asiv

a.

G. Aparato digestivo

59

G. A

para

to D

iges

tivo

Tras

torn

os d

e la

deg

luci

ón G1

Sínt

omas

de

reflu

jo o

sosp

echa

de

hern

ia h

iata

l G2

Sosp

echa

de

perf

orac

ión

Esof

ágic

a

G

3

Epig

astr

algi

a /

disp

epsi

a G4

Esof

agog

ram

a (I

I)

SEG

D (s

eria

da

esóf

ago

Gas

trod

uode

nal)

(II)

Rx

de to

rax

(I)

Esof

agog

ram

a (I

I)

SEG

D (I

I)

Indi

cada

(C)

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

da(B

)

Indi

cada

(B)

Expl

orac

ión

Espe

cial

izad

a(B)

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

da(B

)

La e

valu

ació

n ra

diol

ógic

a co

ntra

stad

a de

l esó

fago

in

cluy

e la

eva

luac

ión

de la

mot

ilida

d. E

n de

cúbi

to s

in la

adm

inis

trac

ión

de A

ntie

spas

mód

icos

. La

fase

de

relle

nopa

ra e

valu

ar p

osib

les

este

nosi

s M

ucos

ogra

fia y

dob

le c

ontr

aste

.Lo

s tr

asto

rnos

func

iona

les

de la

deg

luci

ón s

on m

ejor

estu

diad

os c

on v

ideo

radi

ocop

ia

Si b

ien

es u

n ex

amen

no

sist

emát

icam

ente

Indi

cado

pe

rmite

eva

luar

, si e

xist

e un

a he

rnia

, sus

car

acte

ríst

icas

y tip

o. g

rado

de

reflu

jo, e

sofa

gitis

y/

o pr

obab

les

com

plic

acio

nes

de la

enf

erm

edad

por

Ref

lujo

ga

stro

esof

agic

o.

La rx

de

tóra

x su

ele

ser s

ufic

ient

e. S

alvo

que

se

quie

rade

limita

r la

lesi

ón p

ara

su c

orre

cció

n qu

irúr

gica

.

Hay

que

efe

ctua

rla

con

cont

rast

e hi

dros

olub

le. S

e pu

ede

empl

ear l

a TC

.

Paul

atin

amen

te h

a si

do re

empl

azad

a po

r la

Vid

eoen

dosc

opia

. A

unqu

e su

ele

ser

en m

anos

exp

erta

s y

con

una

adec

uada

sis

tem

átic

a de

exa

men

un

mét

odo

valio

soy

com

plem

enta

rio.

F. Tórax

58

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Dól

ar to

ráci

co

F14

Dis

nea

F15

Rx

de T

órax

TCA

R

Rx

de T

órax

TC (I

I)

MN

(II)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (B

)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (B

)

Indi

cada

Indi

cada

(B)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a)

Neu

mot

órax

Neu

mot

órax

reci

diva

nte,

cor

tes

de 2

mm

cad

a 4m

m

búsq

ueda

de

pequ

eñas

bul

las

en á

pice

s.

La T

C d

e al

ta re

sulic

ión

pued

e po

ner d

e m

anifi

sto

anom

alía

s qu

e no

apa

reci

eron

en

la R

X de

tóra

x,

espe

cial

men

te e

nfer

med

ades

inte

rstic

iale

s.

La M

N n

os p

erm

ite e

valu

ar la

act

ivid

ad d

e la

en

ferm

edad

(por

eje

mpl

o, m

edir

la p

erm

eabi

lidad

en

caso

de

alve

olito

s) y

con

trol

ar e

l efe

cto

del t

rata

mie

nto)


61

Subo

clus

ión

de in

test

ino

delg

ado

u ob

stru

cció

n de

baj

o gr

ado

G8

Ocl

usió

n ag

uda

de

inte

stin

o de

lgad

o,

u ob

stru

cció

n de

alto

gr

ado

G9

Sosp

echa

de

enfe

rmed

adIn

flam

ator

ia d

el in

test

ino

Del

gado

(Enf

. de

Cro

hn) G

10

Tran

sito

de

inte

sti-

no d

elga

do d

oble

cont

rast

e(e

nter

oclis

is)

(III

)

Rx

dire

cta

de

abdo

men

(I )

TC d

e ab

dom

en y

pelv

is c

on c

ontr

aste

e/v

(III

)

Tran

sito

de

inte

sti-

no d

elga

do c

onve

n-ci

onal

Fol

low

-th

roug

h o

Tran

sito

de

inte

sti-

no d

elga

do d

oble

cont

rast

e (e

nter

o-cl

isis

) (II

I)

Indi

cada

(C)

Indi

cada

(C)

Indi

cada

(C)

Indi

cado

(C)

Es e

l mét

odo

de e

lecc

ión.

La rx

dire

cta

de a

bdom

en s

uele

ser

la p

rim

era

expl

orac

ión

radi

olog

ica.

Es

acce

sibl

e, re

petib

le b

ajo

cost

o. E

scas

a es

peci

ficid

ad. E

s di

agnó

stic

a po

r eje

mpl

o,en

el i

leo

bilia

r

La T

C e

s la

mod

alid

ad d

e im

agen

indi

cada

.C

onfir

ma

oclu

sión

, ni

vel ,

etio

logí

a y

com

plic

acio

nes.

Es la

mod

alid

ad d

e el

ecci

ón.

La T

C o

la R

M s

e re

serv

a pa

ra e

valu

ar e

l com

prom

iso

pari

etal

, ext

rapa

riet

al y

las

com

plic

acio

nes.


60

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Hem

orra

gia

dige

stiv

a al

ta G5

Hem

orra

gia

dige

stiv

a ba

jaA

guda

G6

Hem

orra

gia

inte

stin

alC

róni

ca o

recu

rren

te

G7

MN

(II)

Art

erio

graf

ía (I

II)

Art

erio

graf

ía (I

II)

MN

(II)

Trán

sito

de

inte

sti-

no D

elga

do c

on-

venc

iona

l o

Follo

w-t

hrou

gh

Trán

sito

de

inte

sti-

no d

elga

do d

oble

cont

rast

e (e

nter

oclis

is) (

III)

Expl

orac

ión

Espe

cial

izad

a (B

)

Expl

orac

ión

Espe

cial

izad

a (B

)

Indi

cada

No

indi

cada

en

un p

rim

erm

omen

to (C

)

Des

pués

de

la e

ndos

copi

a. L

a M

N p

erm

ite d

etec

tar f

lujo

hem

orrá

gico

de

hast

a 0,

1ml/

min

may

or s

ensi

bilid

adqu

e la

art

erio

graf

ía

Si s

e pl

ante

a la

cir

ugía

u o

tra

inte

rven

ción

com

o po

rej

empl

o ta

pona

mie

nto

mec

ánic

o co

n ba

lón.

Los

estu

dios

radi

ológ

icos

con

tras

tado

s de

l tub

o di

gest

ivo

no ti

enen

rele

vanc

ia

Lueg

o qu

e to

dos

los

estu

dios

son

neg

ativ

os(c

ápsu

la, M

N)


63

Sosp

echa

de

dive

rtic

uliti

s G14

Sosp

echa

de

pato

logí

a co

loni

ca c

róni

caSc

reen

ing

canc

er c

olor

ecta

l

G15

Con

stip

ació

n

G16

Abd

omen

agu

do n

o O

bstr

uctiv

o

G

17

Inte

rven

ción

qui

rúrg

ica

Reci

ente

del

trac

to

dige

stiv

oG

18

Seps

isG

19

TC (I

II)

Col

on p

or e

nem

a do

ble

cont

rast

e(II

I)

Col

onoT

C y

en

dosc

opía

vir

tual

Rx

dire

cta

de

abdo

men

(II)

TC (I

II)

Estu

dios

rad

ioló

gi-

cosc

on c

ontr

aste

hidr

osol

uble

.(II)

TC (I

II)

Indi

cada

(C)

Indi

cada

(C)

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a (C

)

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

da(C

)

Indi

cada

(C)

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

dos

(B)

Indi

cada

(C)

Es e

l mét

odo

de e

lecc

ión,

ya

que

no s

ólo

perm

ite

conf

irm

ar e

l dia

gnos

tico,

sin

o de

term

inar

co

mpl

icac

ione

s.

Con

una

ade

cuad

a pr

epar

ació

n y

sis

tem

átic

a de

es

tudi

o, s

igue

sie

ndo

un m

étod

o va

lioso

y

com

plem

enta

rio

de la

end

osco

pia

en e

l dia

gnós

tico

depa

tolo

gías

col

orec

tale

s.

Mod

alid

ad a

un n

o ac

cesi

ble

en m

ucho

s ce

ntro

s

Es e

l mét

odo

por i

mág

enes

indi

cado

Perm

iten

eval

uar l

as a

nast

omos

is .

Se e

ncue

ntra

n in

dica

das

fren

te a

la s

ospe

cha

de

dehi

scen

cia

de s

utur

a


62

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Mal

abso

rció

n

G11

Ocl

usió

n ag

uda

de c

olon

G12

Sosp

echa

de

apen

dici

tis

G13

Tran

sito

de

inte

sti-

no d

elga

do c

onve

n-ci

onal

o F

ollo

w-

thro

ugh

Tran

sito

de

inte

sti-

no d

elga

do d

oble

cont

rast

e (e

nter

oclis

is) (

III)

Dire

cta

de

abdo

men

(II)

Col

on p

or e

nem

aco

n co

ntra

ste

hidr

osol

uble

(II)

Ecog

rafía

TC(I

II)

No

sist

emát

icam

ete

indi

cada

(B)

Indi

cada

( C )

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

da(B

)

El d

iagn

óstic

o de

sín

drom

e de

mal

abso

rció

n es

clín

ico.

El

est

udio

radi

ológ

ico

de d

elga

do ti

ene

com

o fin

alid

adco

nfir

mar

enf

erm

edad

cel

iaca

, su

seg

uim

ient

o,

com

plic

acio

nes

o de

scar

tar o

tras

cau

sas

de

mal

abso

rció

n.

Si b

ien

perm

ite c

onfir

mar

o d

esca

rtar

el d

iagn

óstic

o, la

TC e

star

ía in

dica

da p

ara

dete

rmin

ar l

a pr

obab

le

etio

logí

a y

la/s

com

plic

acio

nes.

El d

iagn

óstic

o de

ape

ndic

itis

es c

línic

oLa

eco

graf

ía p

uede

ser

la m

odal

idad

de

imag

en in

icia

lpa

ra c

onfir

mar

el d

iagn

óstic

o.La

TC

est

á in

dica

da e

n ca

sos

dudo

sos

o cu

ando

se

sosp

echa

com

plic

acio

nes.


65

Sosp

echa

de

hem

angi

oma

hepá

tico

(por

eje

mpl

o,

en la

eco

graf

ía)

G22

Icte

rici

a

G23

Sosp

echa

de

cole

cist

opat

ia(p

or e

jem

plo,

cálc

ulos

bili

ares

)

G24

RM

(0) o

TC

(III

)

MN

(est

udio

de

los

eritr

ocito

s) (I

II)

Ecog

rafía

(0)

RX

de

abdo

men

(II)

Ecog

rafía

(0)

RM

(0)

Indi

cada

(B)

Expl

orac

ión

Espe

cial

izad

a (B

)

Indi

cada

(B)

No

sist

emát

ica-

men

te In

dica

da(C

)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

(B)

La R

M, l

a TC

y la

MN

son

fiab

les

para

evi

denc

iar o

tras

cara

cter

ístic

as d

el h

eman

giom

a, a

sí c

omo

muc

has

otra

s le

sion

es fo

cale

s he

pátic

as.

Perm

ite o

bser

var l

a di

lata

ción

de

la v

ía b

iliar

, que

pued

e se

r lev

e al

pri

ncip

io d

e un

a ob

stru

cció

n o

de u

naco

lang

itis

escl

eros

ante

. Po

ne d

e m

anifi

esto

cas

i tod

as la

s fo

rmas

de

hepa

topa

tias

y ta

mbi

én e

l niv

el y

la

caus

a de

cua

lqui

erob

stru

cció

n de

l col

édoc

o.

Com

ente

con

el m

édic

o ra

diól

ogo

cual

quie

r in

terv

enci

ón s

ubsi

guie

nte

(TC

, CPR

E, C

PRM

, etc

.)

Sólo

en

torn

o a

un 1

0 %

de

los

cálc

ulos

bili

ares

apa

rece

nen

las

RX s

impl

es.

La e

cogr

afía

per

mite

eva

luar

con

alta

sen

sibi

lidad

la v

íabi

liar.

Ha

reem

plaz

ado

a la

col

ecis

togr

afia

. Pu

ede

recu

rrir

se a

la R

M, u

tiliz

ando

técn

icas

de

CPR

M,

cuan

do e

xist

en d

udas

dia

gnós

ticas

, o c

omo

paso

pre

vio

a un

a ci

rugí

a.


64

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Trau

ma

cerr

ado

de

Abd

omen

G 2

0

Híg

ado,

ves

ícul

a bi

liar y

pán

crea

s

Posi

bles

met

ásta

sis

hepá

ticas

G21

Ecog

rafía

TC (I

II)

Ecog

rafía

[0]

TC [I

I] o

RM

[0]

MN

[III

] PE

T [I

II]

Indi

cada

(C)

Indi

cada

[B]

Expl

orac

ión

espe

cial

izad

a [B

]

La e

cogr

afía

jun

to c

on la

TC

son

los

mét

odos

indi

cado

s pa

ra la

eva

luac

ión

del t

raum

a ce

rrad

ode

l abd

omen

La e

cogr

afía

pon

e de

man

ifies

to la

may

or p

arte

de

las

met

ásta

sis

y pe

rmite

act

uar c

omo

guía

par

a la

bio

psia

.La

eco

graf

ía d

ebe

ser l

a pr

imer

a ex

plor

ació

n, d

ado

su

sens

ibili

dad,

baj

o co

sto

y au

senc

ia d

e ra

diac

ión.

La T

C o

RM

son

tam

bién

mét

odos

útil

es, e

n pa

rtic

ular

cuan

do s

e re

aliz

an c

on c

ontr

aste

e.v

. y s

ecue

ncia

s en

di

stin

tas

fase

s (a

rter

ial,

port

al y

tard

ía).

La M

N y

en

part

icul

ar e

l PET

son

cad

a ve

z m

étod

os

más

util

izad

os, c

uand

o ex

iste

n du

das

diag

nóst

icas

opa

ra la

est

adifi

caci

ón e

n un

pac

ient

e on

coló

gico

.


67

G 2

6

Panc

reat

itis

crón

ica

G 2

7

RX

de

abdo

men

(II)

Ecog

rafía

(0) o

TC

(IV

)

Col

angi

opan

crea

togr

afía

retr

ógra

da

endo

scóp

ica

(CPR

E)

RM

(0)

Indi

cada

(B)

Indi

cada

s (B

)

Expl

orac

ión

Espe

cial

izad

a (C

)

Indi

cada

(B)

La T

C p

uede

ayu

dar

a pr

edec

ir la

mor

bilid

ad y

la

mor

talid

ad.

Alg

unos

ser

vici

os re

curr

en a

la R

M, s

obre

todo

cua

ndo

es p

roba

ble

que

haya

que

real

izar

un

segu

imie

nto

repe

tido,

dad

o la

aus

enci

a de

radi

ació

n.

Para

evi

denc

iar c

alci

ficac

ione

s.

La e

cogr

afía

pue

de s

er ú

til e

n pa

cien

tes

delg

ados

; la

TCes

de

utili

dad

par

a po

ner d

e m

anifi

esto

cal

cific

acio

nes

y el

gra

do d

e at

rofia

pan

creá

tica.

La C

PRE

mue

stra

la m

orfo

logí

a de

los

cond

ucto

s, p

ero

pres

enta

un

ries

go c

onsi

dera

ble

de p

ancr

eatit

is a

guda

.

Con

técn

icas

de

CPR

M e

s po

sibl

e ve

r con

niti

dez

el

cond

ucto

pan

creá

tico

prin

cipa

l y s

us ra

mas

com

o as

íta

mbi

én la

s ca

ract

erís

ticas

mor

foló

gica

s de

l pán

crea

s.


66

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Com

plic

acio

nes

post

- qui

rúrg

icas

(fug

as,

este

nosi

s) d

e la

s ví

as

bilia

res

G 2

5

Panc

reat

itis

agud

a

CPR

E (I

I)C

PRM

(0)

RX

de

abdo

men

(II)

Ecog

rafía

(0)

TC (I

II) o

RM

(0)

Indi

cada

s (B

)

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

da(C

)

Indi

cada

(B)

No

sist

emát

ica-

men

te In

dica

das

(B)

Mue

stra

n la

ana

tom

ía, s

itio

de fu

ga o

est

enos

is. L

aC

PRE

perm

ite e

l tra

tam

ient

o (p

or e

jem

plo,

col

ocac

ión

de e

ndop

rote

sis)

Pued

e m

ostr

ar d

ilata

ción

seg

men

tari

a de

asa

s in

test

inal

es (í

leo

regi

onal

) u o

tras

cau

sas

de d

olor

ab

dom

inal

agu

do. A

lgun

os p

acie

ntes

que

acu

den

con

panc

reat

itis

agud

a tie

nen

una

panc

reat

itis

crón

ica

suby

acen

te q

ue p

uede

dar

luga

r a c

alci

ficac

ione

s vi

sibl

es e

n la

RX

de a

bdom

en.

Para

pon

er d

e m

anifi

esto

litia

sis

y pa

ra e

l dia

gnos

tico

yel

seg

uim

ient

o de

seu

doqu

iste

s.

Muy

útil

en

paci

ente

s de

lgad

os, e

n ni

ños

y pa

cien

tes

con

ries

go a

umen

tado

par

a la

exp

osic

ión

a la

radi

ació

n(e

mba

raza

das,

etc

)

Se re

serv

an p

ara

caso

s gr

aves

(val

orac

ión

de la

am

plitu

d de

la n

ecro

sis)

, pac

ient

es q

ue n

o m

ejor

an

con

el tr

atam

ient

o o

cuan

do e

l dia

gnós

tico

es

dudo

so.

H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinario

69

H. G

lánd

ula

supr

arre

nal y

apa

rato

gen

itou

rina

rio

Hem

atur

ia, m

acro

scóp

ica

Ecog

rafía

[0] +

Indi

cada

s [B

] Ex

iste

n m

uy d

iver

sas

paut

as lo

cale

s. H

ay q

ue tr

abaj

ar e

no

mic

rosc

ópic

a R

X d

e ab

dom

enco

labo

raci

ón c

on lo

s ne

fról

ogos

y u

rólo

gos.

En

muc

hos

[II]

o U

IV [I

I]

sitio

s, la

eco

graf

ía y

la R

X de

abd

omen

son

los

estu

dios

inic

iale

s. S

i son

neg

ativ

os, l

a U

IV a

ún e

stá

indi

cada

en

paci

ente

s co

n he

mat

uria

mac

rosc

ópic

a co

ntin

ua.

Ala

inve

rsa,

los

paci

ente

s co

n U

IV y

cis

tosc

opia

norm

ales

con

hem

orra

gia

pers

iste

nte

debe

n so

met

erse

a

una

ecog

rafía

, pue

s la

UIV

pue

de n

o po

ner d

e m

anifi

esto

un tu

mor

rena

l, m

ient

ras

que

la e

cogr

afía

evi

denc

ia a

H1

vece

s un

a le

sión

ves

ical

que

la c

isto

scop

ia n

o re

veló

.

Hip

erte

nsió

n (s

in in

dici

os

UIV

[II]

N

o si

stem

átic

a-

La U

IV n

o in

dica

la e

sten

osis

de

la a

rter

ia re

nal.

Véa

sede

nef

ropa

tía)

H

2m

ente

indi

cada

[A]

H3.

Hip

erte

nsió

n de

adu

ltos

Ecog

rafía

rena

l In

dica

da [B

] Pa

ra e

valu

ar e

l tam

año

rela

tivo

del r

iñón

y la

sjó

vene

s, o

resi

sten

te a

l [0

] ca

ract

erís

ticas

del

par

énqu

ima.

La

ecog

rafía

Dop

pler

trat

amie

nto

no e

s lo

suf

icie

ntem

ente

sen

sibl

e pa

ra u

na d

etec

ción

sist

emát

ica.

Ren

ogra

ma

por

Indi

cado

[B]

El re

nogr

ama

con

capt

opri

l es

un m

étod

o ar

raig

ado

MN

[II]

para

det

erm

inar

una

est

enos

is d

e la

art

eria

rena

lfu

ncio

nalm

ente

sig

nific

ativ

a.

Ang

iogr

afía

, AD

SEx

plor

acio

nes

Para

pon

er d

e m

anifi

esto

la e

sten

osis

si s

e pi

ensa

en

un[I

II],

ATC

[III

] o

espe

cial

izad

as [C

] tr

atam

ient

o qu

irúr

gico

o p

or a

ngio

plas

tia.

H3

AR

M [0

]


68

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Sosp

echa

de

tum

or

panc

reát

ico

G 2

8

Sosp

echa

de

tum

ores

ne

uroe

ndóc

rino

s

G 2

9

Ecog

rafía

(0),

TC (I

II) o

RM

(0)

TC (I

I)R

M (0

)

Ecog

rafía

en

dosc

ópic

a (0

)

Indi

cada

s (B

)

Expl

orac

ión

Espe

cial

izad

a (B

)

Expl

orac

ión

Espe

cial

izad

a (B

)

Espe

cial

men

te e

n pa

cien

tes

delg

ados

, tam

bién

en

caso

de le

sion

es e

n la

cab

eza

y el

cue

rpo.

Va

aum

enta

ndo

elus

o de

la e

cogr

afía

end

oscó

pica

y la

paro

scóp

ica.

La T

C o

la R

M s

on ú

tiles

en

paci

ente

s ob

esos

, si

la e

cogr

afía

es

dudo

sa o

cua

ndo

es n

eces

ario

un

esta

diaj

e pr

ecis

o. T

ambi

én p

uede

n es

tar i

ndic

adas

laC

PRE

o la

CPR

M.

El P

ET p

uede

con

trib

uir a

l dia

gnós

tico

dife

renc

ial e

ntre

carc

inom

a y

panc

reat

itis.

Cua

ndo

se s

ospe

cha

este

tipo

de

tum

ores

pue

de

recu

rrir

se a

la T

CH

con

con

tras

te y

en

fase

art

eria

l o a

una

RM c

on c

ontr

aste

.

Tam

bién

pue

de s

er ú

til la

eco

graf

ía e

ndos

copi

ca

para

el d

iagn

óstic

o y

biop

sia

de la

s le

sion

es.


71

una

UIV

pre

via

al tr

atam

ient

o, p

ara

evid

enci

ar la

anat

omía

, y la

MN

par

a de

term

inar

el f

unci

onam

ient

oH

6re

lativ

o.

Sosp

echa

de

tum

or

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

La e

cogr

afía

per

mite

dis

tingu

ir e

ntre

mas

as q

uíst

icas

yen

el r

iñón

tu

mor

es s

ólid

os.

RX

de

abdo

men

No

sist

emát

ica-

La

TC

o la

RM

son

pre

feri

bles

, par

a ul

teri

ores

[II]

+ U

IV [I

I]

men

te in

dica

da [C

]ex

plor

acio

nes,

y la

MN

par

a de

term

inar

el

H7

func

iona

mie

nto

rela

tivo.

Pros

tatis

mo

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Con

la e

cogr

afía

pue

de ta

mbi

én e

stud

iars

e el

vol

umen

vesi

cal y

de

vías

uri

nari

as s

uper

iore

s an

tes

y de

spué

s

UIV

[II]

No

sist

emát

ica-

de

la m

icci

ón, p

refe

ribl

emen

te c

on lo

s flu

jos.

H8

men

te in

dica

da [B

]A

sim

ism

o pu

eden

evi

denc

iars

e cá

lcul

os v

esic

ales

.

Tum

or d

e pr

ósta

ta m

alig

no

Ecog

rafía

[0]

Expl

orac

ión

Ecog

rafía

tran

srec

tal c

on b

iops

ias

mon

itori

zada

s,es

peci

aliz

ada

[B]

desp

ués

de la

exp

lora

ción

clín

ica.

La

RM y

la P

ETH

9pu

eden

tene

r aqu

í cie

rto

inte

rés.

Rete

nció

n ur

inar

ia

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[C]

Ecog

rafía

par

a ev

alua

r las

vía

s ur

inar

ias

supe

rior

es(d

espu

és d

e ca

tete

riza

ción

y s

upre

sión

de

la d

iste

nsió

nU

IV [I

I]

No

sist

emát

ica-

ve

sica

l), e

n es

peci

al s

i los

niv

eles

de

urea

sig

uen

H10

men

te in

dica

da [C

]si

endo

ele

vado

s.

Tum

or o

dol

or e

n el

esc

roto

Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

] Pe

rmite

dife

renc

iar e

ntre

lesi

ones

test

icul

ares

y n

oH

11te

stic

ular

es.


70

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Insu

ficie

ncia

rena

l Ec

ogra

fía [0

] +In

dica

das

[B]

Para

el t

amañ

o de

l riñ

ón, s

u es

truc

tura

, pos

ible

RX

de

abdo

men

obst

rucc

ión,

etc

. Obs

érve

se q

ue u

na e

cogr

afía

nor

mal

[II]

no

per

mite

des

cart

ar u

na o

bstr

ucci

ón.

MN

[II]

Indi

cada

[B]

Cua

ndo

está

indi

cada

, el r

enog

ram

a pu

ede

perm

itir

eval

uar e

l rie

go s

angu

íneo

, la

func

ión

y la

obs

truc

ción

H4

rena

l.

Cól

ico

nefr

ítico

, dol

or

UIV

[II]

oIn

dica

das

[B]

Deb

en e

mpl

ears

e la

s té

cnic

as d

e im

agen

com

olu

mba

r ec

ogra

fía [0

] yex

plor

ació

n de

urg

enci

a, c

uand

o ha

y do

lor,

porq

ue lo

sR

X d

e ab

dom

ensi

gnos

radi

ológ

icos

des

apar

ecen

rápi

dam

ente

des

pués

[II]

o T

C [I

II]

de la

elim

inac

ión

de u

n cá

lcul

o. P

uede

n se

r nec

esar

ias

plac

as d

iferi

das

(has

ta 2

4 ho

ras)

par

a po

ner d

em

anifi

esto

la lo

caliz

ació

n de

la o

bstr

ucci

ón. U

nara

diog

rafía

sim

ple,

por

sí m

ism

a, ti

ene

poco

val

or. L

aTC

y la

eco

graf

ía s

e es

tán

empl

eand

o ca

da v

ez m

ás. L

aec

ogra

fía, e

spec

ialm

ente

, cua

ndo

los

med

ios

deH

5co

ntra

ste

está

n co

ntra

indi

cado

s.

Cál

culo

s re

nale

s (s

in c

ólic

o Ec

ogra

fía [0

] +

Indi

cada

[C]

La R

X de

abd

omen

pue

de s

er e

l seg

uim

ient

o ad

ecua

done

fríti

co a

gudo

) R

X d

e ab

dom

en

en c

aso

de li

tiasi

s m

anifi

esta

ant

erio

r, de

spué

s de

un

[II]

có

lico

agud

o si

n co

mpl

icac

ione

s. P

uede

ser

nec

esar

io


73

Lesi

ones

de

la c

orte

za

TC [I

II],

MN

Expl

orac

ione

s C

onsu

lte c

on lo

s es

peci

alis

tas

para

dec

idir

lasu

prar

rena

l, al

dost

eron

ism

o [I

V] o

RM

[0]

espe

cial

izad

as [B

] ex

plor

ació

n m

ás a

prop

iada

. Tan

to la

TC

com

o la

RM

prim

ario

y s

índr

ome

y pe

rmite

n di

fere

ncia

r ent

re la

s di

stin

tas

lesi

ones

. La

MN

enfe

rmed

ad d

e C

ushi

ng

perm

ite d

istin

guir

ent

re a

deno

mas

act

ivos

e in

activ

os,

H15

lo q

ue ta

mbi

én p

erm

iten

dive

rsas

técn

icas

de

RM.


72

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Posi

ble

tors

ión

test

icul

ar

Ecog

rafía

[0]

Expl

orac

ión

El d

iagn

óstic

o de

la to

rsió

n su

ele

ser c

línic

o. N

o ha

yes

peci

aliz

ada

[C]

que

reta

rdar

la e

xplo

raci

ón q

uirú

rgic

a pr

iori

tari

a po

res

tar e

sper

ando

las

técn

icas

de

imag

en. P

uede

ser

útil

la e

cogr

afía

Dop

pler

si l

os d

atos

clín

icos

son

dud

osos

(test

ícul

o po

stpu

bera

l).

MN

[II]

Expl

orac

ión

La M

N p

uede

con

trib

uir a

l dia

gnós

tico,

per

o es

vita

lH

12

espe

cial

izad

a [C

] lle

gar a

resu

ltado

s rá

pido

s.

Infe

cció

n ur

inar

ia

Ecog

rafía

[0] +

N

o si

stem

átic

a-

La m

ayor

ía d

e el

las

no re

quie

ren

expl

orac

ione

s, s

alvo

del a

dulto

R

X d

e ab

dom

enm

ente

indi

cada

[C]

en c

aso

de in

fecc

ione

s de

repe

tició

n, c

ólic

o re

nal o

[II]

o U

IV [I

I]fa

lta d

e re

spue

sta

a lo

s an

tibió

ticos

. El n

ivel

de

aler

ta(p

ara

los

niño

s,

para

la e

xplo

raci

ón d

e lo

s va

rone

s es

alg

o m

enor

.vé

ase

la s

ecci

ón M

)

H

13O

bsér

vese

que

est

o no

se

aplic

a a

los

niño

s.

Tum

ores

de

la m

édul

a TC

[III

] oEx

plor

ació

n La

eco

graf

ía p

uede

per

miti

r ide

ntifi

car l

esio

nes

de e

ste

supr

arre

nal

RM

[0]

espe

cial

izad

a [B

] tip

o, p

ero

la T

C y

la R

M b

rind

an la

mej

or d

elim

itaci

ónan

atóm

ica.

Rar

amen

te e

stán

indi

cada

s la

s té

cnic

as d

eim

agen

si n

o ha

y pr

ueba

s bi

oquí

mic

as d

e es

tos

tum

ores

.

MN

[II]

Ex

plor

ació

n D

e gr

an u

tilid

ad e

s la

MIB

G (I

-131

met

ayod

oben

cil

espe

cial

izad

a [B

] gu

anid

ina)

par

a de

tect

ar tu

mor

es fu

ncio

nant

es y

H14

met

ásta

sis

en lo

caliz

acio

nes

ectó

pica

s

I. Ginecología y obstetricia

75

- Hay

gra

ndes

var

iaci

ones

de

empl

eo d

e la

eco

graf

ía e

n di

stin

tos

país

es y

en

dist

into

s ce

ntro

s de

ntro

de

un

I1m

ism

o pa

ís.

Sosp

echa

de

emba

razo

Ec

ogra

fía [0

]N

o si

stem

átic

a-Lo

s te

sts

bioq

uim

icos

son

los

más

ade

cuad

os.

Lam

ente

indi

cada

[C]

ecog

rafía

es

útil

si h

ay m

etro

rrag

ia o

dol

or a

bdom

inal

co

n el

obj

eto

de d

esca

rtar

impl

anta

cion

es e

ctóp

icas

o

I2en

ferm

edad

mol

ar.

Sosp

echa

de

emba

razo

Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

]D

espu

és d

e un

a pr

ueba

de

emba

razo

pos

itiva

.ec

tópi

coSe

pre

fiere

la e

cogr

afía

tran

svag

inal

.I3

Más

sen

sibl

e co

n D

oppl

er-c

olor

.

Sosp

echa

de

emba

razo

Ec

ogra

fía [0

]In

dica

da [C

]Si

se

duda

de

la v

iabi

lidad

de

un e

mba

razo

, es

fund

amen

tal r

etra

sar e

l leg

rado

ute

rino

y h

acer

un

test

bi

oqui

mic

o de

seg

uim

ient

o de

l em

bara

zo.

Pued

e se

r pre

ciso

repe

tir la

eco

graf

ía a

l cab

o de

una

se

man

a e

spec

ialm

ente

si e

l sac

o ge

stac

iona

l es

I4

< 20

mm

o la

long

itud

cran

eo-c

auda

l es

< 6

mm

).

Sosp

echa

de

mas

a pé

lvic

a.Ec

ogra

fía [0

]In

dica

da [C

]-S

uele

ser

nec

esar

io c

ombi

nar l

a ec

ogra

fía

RM (0

)N

o si

stem

áttic

a-

tran

sabd

omin

al y

la tr

ansv

agin

al. C

on la

eco

graf

íam

ente

indi

cada

(C)

se c

onfir

ma

la p

rese

ncia

de

lesi

ón y

se

dete

rmin

a el

pr

obab

le ó

rgan

o de

ori

gen.

-La

RM e

s la

seg

unda

mej

or

expl

orac

ión,

y e

s pr

efer

ible

a la

TC

dad

a su

cap

acid

ad

I5de

est

udio

mul

tipla

nar y

a q

ue n

o pr

oduc

e ir

radi

ació

n


74

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

I. G

inec

olog

ía

y ob

stet

rici

aN

ota:

todo

s lo

s se

rvic

ios

que

real

izan

eco

graf

ías

pélv

icas

deb

en d

ispo

ner d

e eq

uipo

s de

eco

graf

ía tr

ansv

agin

al (T

V)

Det

ecci

ón s

iste

mát

ica

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[C]

El s

cree

ning

por

eco

graf

ía n

o al

tera

la m

orta

lidad

pe

rina

tal,

-Sí d

a in

form

ació

n út

il en

cua

nto

a la

cro

nolo

gía

y a

emba

razo

s m

últip

les.

Tam

bién

ha

dem

ostr

ado

su

efic

acia

par

a ev

alua

r la

plac

enta

pre

via

y el

cre

cim

ient

o in

trau

teri

no.

-En

la a

tenc

ión

espe

cial

izad

a de

em

bara

zos

de a

lto

ries

go, l

a va

lora

ción

con

Dop

pler

de

los

flujo

s pl

acen

tari

os y

art

eria

les

y ve

noso

s fe

tale

s si

rve

para

or

ient

ar la

s de

cisi

ones

tera

péut

icas

.-P

uede

ser

útil

en

la v

alor

ació

n de

mal

form

acio

nes

feta

les

para

ori

enta

r el p

arto

en

un c

entr

o de

alta

co

mpl

ejid

ad.

-Exi

ste

esca

sa e

vide

ncia

de

la u

tilid

ad d

e lo

s pr

oced

imie

ntos

inva

sivo

s in

trau

teri

nos

exce

pto

en lo

s ca

sos

de a

nem

ia fe

tal

y em

bara

zos

múl

tiple

s co

n sí

ndro

me

tran

sfun

dido

-tran

sfus

or.


77

RM

[0]

No

sist

emát

ica-

Se p

uede

efe

ctua

r his

tero

snog

rafia

par

a es

tudi

arm

ente

indi

cada

[C]

perm

eabi

lidad

tubá

rica

.La

RM

bri

nda

impo

rtan

te in

form

ació

n ad

icio

nal d

e la

ov

ulac

ión.

His

tero

salp

in-

No

sist

emát

ica

anat

omía

ute

rina

en

caso

de

sosp

echa

de

cogr

afía

[II]

men

te in

dica

da [C

]m

alfo

rmac

ione

s. E

n al

guno

s ce

ntro

s se

sig

ue u

tiliz

ando

hi

ster

osal

ping

ogra

fia p

ara

valo

rar p

erm

eabi

lidad

I9

tubá

rica

.

Sosp

echa

de

inad

ecua

ción

Pe

lvim

etrí

a N

o si

stem

átic

a-

Se e

stá

poni

endo

cad

a ve

z m

ás e

n te

la d

e ju

icio

lace

falo

pélv

ica

por

RX

[II]

m

ente

indi

cada

[B]

nece

sida

d de

la p

elvi

met

ría.

La

paut

a de

cad

a ce

ntro

debe

rá d

eter

min

arse

en

cola

bora

ción

con

los

obst

etra

s.R

M [0

] o T

C [I

I]

Expl

orac

ione

s A

dem

ás, c

uand

o se

a po

sibl

e co

nvie

ne re

curr

ir a

RM

Nes

peci

aliz

adas

[C]

o TC

. Es

pref

erib

le la

RM

, que

no

irra

dia.

La

TC s

uele

dar u

na d

osis

de

radi

ació

n m

enor

que

la p

elvi

met

ría

I10

clás

ica

por R

X.


76

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Dol

or p

élvi

co, q

ue h

ace

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[C]

Espe

cial

men

te c

uand

o la

exp

lora

ción

clín

ica

es d

ifíci

l ope

nsar

en

un p

roce

soim

posi

ble.

infla

mat

orio

pél

vico

o e

nen

dom

etri

osis

RM

[0]

Expl

orac

ión

Pued

en s

er d

e ut

ilida

d pa

ra lo

caliz

ar c

olec

cion

es lí

quid

as

I6

espe

cial

izad

a [B

]o

foco

s en

dom

etri

ósic

os.

Pérd

ida

del D

IU

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[C]

En c

aso

que

con

ecog

rafía

sup

rapú

bica

y tr

ansv

agin

alno

se

logr

e id

entif

icar

DIU

en

uter

o se

pro

cede

a

RX

de

abdo

men

No

sist

emát

ica-

efec

tuar

una

RX

de a

bdom

en.

I7[I

I]

men

te in

dica

da [C

]

Repe

tidos

abo

rtos

Ec

ogra

fía [0

]In

dica

da [C

] La

eco

graf

ía y

la R

M p

onen

de

man

ifies

to lo

s pr

inci

pale

ses

pont

áneo

s pr

oble

mas

, tan

to c

ongé

nito

s co

mo

adqu

irid

os.

RM

[0]

Expl

orac

ión

La R

M e

s co

mpl

emen

tari

a a

la e

cogr

afía

.I8

espe

cial

izad

a [C

]

Este

rilid

adEc

ogra

fía [0

]In

dica

da [C

]La

eco

graf

ía T

rans

vagi

nal s

e en

cuen

tra

indi

cada

par

a el

es

tudi

o de

la a

nato

mía

ute

rina

y e

l mon

itore

o de

la

ovul

ació

n.

J. Enfermedades de la mama

79

Estr

ateg

ia e

nm

ujer

es d

e 40

a69

año

s.

La r

ecom

enda

ción

uni

vers

al s

ería

de

una

mam

ogra

fía

anua

l.El

scr

eeni

ng m

amog

ráfic

o di

smin

uye

de m

aner

a us

tanc

ial y

sig

nific

ativ

a la

mor

talid

ad p

or c

ánce

r de

mam

a. L

os re

sulta

dos

de re

cien

tes

met

a-an

ális

is

mue

stra

n un

a re

ducc

ión

sign

ifica

tiva

glob

al d

el 2

0%.

El e

stud

io d

el g

rupo

sue

co e

fect

uado

, mue

stra

un

39%

de re

ducc

ión

de m

orta

lidad

par

a aq

uel g

rupo

y u

n 44

%de

redu

cció

n de

mor

talid

ad e

n la

s m

ujer

es s

ujet

asac

tual

men

te a

scr

eeni

ng

Ade

cuar

a la

s pr

áctic

as lo

cale

s y

la d

ispo

nibi

lidad

de

tecn

olog

esp

ecia

lista

s.“S

in e

mba

rgo

exis

te c

ontr

over

sia

resp

ecto

al g

rupo

40

-49

años

. “E

sta

cont

rove

rsia

radi

ca e

n qu

e el

scr

eeni

ng e

s m

ásef

ectiv

o en

eda

des

supe

rior

es a

50

años

: más

cán

cere

sde

tect

ados

, men

ores

fals

os p

ositi

vos,

bue

na re

laci

ónco

sto-

bene

ficio

. La

tend

enci

a en

muc

hos

país

es d

eac

uerd

o a

esto

, con

sist

e en

reco

men

dar s

cree

ning

bi

anua

l.“N

o ob

stan

te la

exc

lusi

ón d

e m

ujer

es 4

0-49

año

s re

fleja

gene

ralm

ente

lim

itaci

ones

pre

supu

esta

rias

, ant

es q

uefa

lta d

e ef

icac

ia.


78

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

J. E

nfer

med

ades

de

la m

ama

Paci

ente

s as

into

mát

icas

-Pes

quis

a de

l cán

cer d

em

ama

Pobl

ació

n ge

nera

l sin

ant

ece-

dent

es d

e ri

esgo

de

cánc

erco

mpr

obad

o.

Mam

ogra

fía [I

]Pr

inci

pal

indi

caci

ón d

epr

even

ción

secu

ndar

ia.

Estr

ateg

ia e

nm

ujer

es p

orde

bajo

de

los

40añ

os

Una

mam

ogra

fía

anua

l a p

arti

r de

los

40 a

ños.

No

exis

ten

actu

alm

ente

est

udio

s ra

ndom

izad

os q

uede

mue

stre

n la

redu

cció

n de

mor

talid

ad p

or s

cree

ning

en e

ste

grup

o, n

o ob

stan

te e

llo,

muc

hos

méd

icos

as

umie

ndo

la e

xist

enci

a de

ben

efic

io lo

rec

omie

ndan

La li

mita

ción

pri

ncip

al e

s la

men

or in

cide

ncia

de

cánc

eren

est

e gr

upo.

, Se

deb

ería

est

able

cer s

ubgr

upos

det

erm

inad

os d

e ri

es-

go p

ara

el d

esar

rollo

de

cánc

er d

e m

ama

y po

r lo

tant

opa

sibl

es d

e ut

iliza

ción

de

la m

etod

olog

ía.(v

er J

I5)


81

J1-4

Ant

eced

ente

s fa

mili

ares

de

cánc

er d

e m

ama

Mam

ogra

fía [I

]Es

trat

egia

en

muj

eres

por

deba

jo d

e lo

s 40

a

Alg

unas

lim

itaci

ones

: pri

ncip

alm

ente

.1.

sob

redi

agnó

stic

o, c

omo

dete

ctar

un

cánc

er q

uepo

dría

no

habe

r sid

o de

tect

ado

en e

l res

to d

e la

vid

a de

la p

acie

nte,

pri

ncip

alm

ente

CD

IS.

2. p

rese

ncia

de

com

orbi

lidad

es: l

as s

ever

as li

mita

n la

aplic

ació

n.

Esta

blec

er g

rupo

s de

term

inad

os d

e ri

esgo

par

a el

de

sarr

ollo

de

cánc

er d

e m

ama

y po

r lo

tant

o pa

sibl

esde

util

izac

ión

de la

met

odol

ogía

.Se

han

pro

pues

to d

os d

efin

icio

nes

al re

spec

to:

1. 2

0% d

e ri

esgo

de

cánc

er d

e m

ama

en to

tal d

e vi

daan

tes

de lo

s 30

año

s.2.

Rie

sgo

de c

ánce

r a c

ualq

uier

eda

d, s

imila

r al r

iesg

ode

cán

cer d

e m

ama

de la

muj

er p

rom

edio

a lo

s 40

año

s,ed

ad d

e co

mie

nzo

del s

cree

ning

en

la p

obla

ción

en

gene

ral.

Ade

más

exi

sten

indi

caci

ones

esp

ecífi

cas

de a

lto ri

esgo

:1.

Muj

eres

con

alte

raci

ón g

enét

ica

cono

cida

BRC

A1/

BRC

A2.

2. M

ujer

es c

on a

ntec

eden

tes

de c

ánce

r de

mam

a.3.

Muj

eres

con

dia

gnós

tico

prev

io d

e C

LIS,

HD

A, H

LA.

4. M

ujer

es c

on te

rapi

a ra

dian

te p

revi

a en

tóra

x an

tes

dela

eda

d de

30

años

.


80

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Estr

ateg

ia e

nm

ujer

es m

ayor

esde

70a

ños

“La

efic

acia

del

scr

eeni

ng e

n m

ujer

es d

e 40

-49

años

ya

ha s

ido

dem

ostr

ada.

El in

terv

alo

suge

rido

deb

ería

ser

de

1 añ

o, d

ado

el

rela

tivam

ente

cor

to “

sojo

urn

time”

en

las

muj

eres

jóve

nes.

”

La r

ecom

enda

ción

indi

ca la

prá

ctic

a s

a m

ujer

es q

ueha

llán

dose

en

un r

azon

able

est

ado

de s

alud

y e

n co

ndic

ione

s ge

nera

les

que

perm

ita

ser

trat

ada

efec

tiva

men

te p

or u

n cá

ncer

de

mam

a, n

o de

berí

a se

rpr

ivad

a de

l scr

eeni

ng m

amog

ráfi

co.

En g

ener

al e

l ben

efic

io te

óric

o in

dica

que

par

a es

tegr

upo

se a

plic

a la

gen

eral

idad

indi

cand

o qu

e la

in

cide

ncia

es

may

or a

med

ida

que

la e

dad

aum

enta

, ypo

r lo

tant

o no

deb

ería

lim

itars

e el

scr

eeni

ng e

n gr

upos

de e

dad

avan

zada

, con

side

rand

o la

alta

sen

sibi

lidad

mam

ográ

fica

en e

stas

pac

ient

es,


83

Muj

eres

< 5

0 añ

os q

ue h

anre

cibi

do o

reci

ban

tera

pia

horm

onal

sus

titut

iva

Mam

ogra

fía [I

]Si

stem

átic

amen

tein

dica

da,s

igue

la

s m

ism

as

reco

men

daci

ones

de J1

-4

Es e

spec

ialm

ente

úti

l ant

e m

amas

den

sas,

en

dond

e la

sens

ibil

idad

mam

ográ

fica

baj

a de

98

a 47

,8%

. Por

eso

es ta

mbi

én m

étod

o de

ele

cció

n en

pac

ient

es jó

vene

s.

El s

egui

mie

nto

de la

s m

ujer

es m

ayor

es d

e 50

año

s qu

ere

cibe

n te

rapi

a ho

rmon

al s

ustit

utiv

a pu

ede

hace

rse

enel

mar

co d

el p

rogr

ama

naci

onal

de

pesq

uisa

del

cán

cer.

Dat

os e

stad

ístic

os re

fere

nte

a es

te te

ma,

ext

raíd

os d

el“W

omen

Hea

lth In

itiat

ive

Tria

l”, c

on re

sulta

dos

final

essu

rgid

os e

n fin

ales

del

año

200

4, e

stud

io e

fect

uado

en

los

años

200

0/20

01, a

naliz

aron

la re

perc

usió

n so

bre

algu

nas

pato

logí

as q

ue p

odría

n es

tar e

n re

laci

ón c

on la

TH

R.C

ompr

endi

ó 37

3.09

2 m

ujer

es d

e la

s cu

ales

161

.809

es

taba

n en

el g

rupo

era

rio

50-7

9 añ

os.

Rela

cion

ó la

inge

sta

de te

rapi

a du

al, e

stró

geno

s so

lam

ente

y p

lace

bo y

su

influ

enci

a so

bre

la e

nfer

me-

dad

card

íaca

, los

cán

cere

s de

mam

a y

colo

-rec

tal y

las

frac

tura

s po

r ost

eopo

rosi

s en

pos

t-men

opáu

sica

s.

De

acue

rdo

a re

sulta

dos

inic

iale

s, y

a ob

teni

dos

en e

lañ

o 20

03, l

a “D

ata

Safe

ty M

onito

ring

Boa

rd”

(DSM

B)de

l “N

acio

nal I

nstit

ute

Of H

ealth

”, s

uspe

ndió

el

estu

dio

parc

ialm

ente

par

a al

guna

s ra

mas

de

la in

vest

i-ga

ción

, pue

s lo

s da

tos

ya o

bten

idos

mos

trab

an u

n

J5


82

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

5. M

ujer

es c

on fu

erte

his

tori

a fa

mili

ar d

e cá

ncer

de

mam

a: m

adre

o h

erm

ana

con

cánc

er d

e m

ama

en

prem

enop

ausi

a o

cánc

er e

n m

enor

de

50 a

ños.

La r

ecom

enda

ción

indi

ca s

cree

ning

mam

ográ

fico

anua

l a m

ujer

es c

on :

1. D

iagn

óstic

o hi

stol

ógic

o de

cán

cer,

CLI

, HLA

, HD

A.

2. 1

0 añ

os d

espu

és d

e te

rapi

a ra

dian

te e

n tó

rax.

3. A

la e

dad

de 3

0 añ

os e

n ca

sos

de fu

erte

his

tori

a fa

mili

ar.

4. A

ntes

de

los

30 a

ños

con

fam

iliar

en

prim

er g

rado

con

cánc

er a

ntes

de

los

40 a

ños.

Tam

bién

pue

de e

valu

arse

med

iant

e la

aso

ciac

ion

con

eco-

graf

ía,

y la

RM

, seg

ún la

s pr

áctic

as lo

cale

s y

la d

ispo

ni-

bilid

ad d

e es

peci

alis

tas,

aco

nsej

ándo

se e

l dis

eño

de u

n pr

o-to

colo

pre

vio.

Se e

stán

fin

aliz

ando

est

udio

s ra

ndom

izad

os, c

ontr

ola-

dos

en p

acie

ntes

de

alto

rie

sgo

(AC

RIN

666

6).

Det

ecta

3 c

arci

nom

as a

dici

onal

es a

la m

amog

rafí

a po

r10

00 p

acie

ntes

.

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

(B y

C)


85

Muj

eres

asi

ntom

átic

as

que

se h

an s

omet

ido

a m

amop

last

ia p

ara

aum

enta

rsu

vol

umen

(im

plan

tes

mam

ario

s)

Mam

ogra

fía [I

]

El u

so e

xten

dido

de

la T

HR,

pue

de a

fect

ar la

apa

rien

cia

de la

mam

ogra

fía, p

rodu

cien

do d

ensi

dade

s m

ás fr

e-cu

ente

s, q

uist

es y

nód

ulos

. Los

radi

ólog

os te

ndrá

n qu

ees

tar f

amili

ariz

ados

con

est

os c

ambi

os y

est

ar p

repa

ra-

dos

para

efe

ctua

r tod

a aq

uella

imag

enol

ogía

adi

cion

alco

n el

fin

de c

onfir

mar

o n

o su

ben

igni

dad.

Rec

omen

daci

ón in

divi

dual

de

acue

rdo

a po

líti

ca d

esc

reen

ing.

(véa

se J

1-4)

.

La in

cide

ncia

de

cánc

er d

e m

ama

gene

ralm

ente

no

esm

ayor

. El e

fect

o de

las

prót

esis

sob

re la

sen

sibi

lidad

yes

peci

ficid

ad d

el B

SE y

CBE

, no

es a

bund

ante

.A

lgun

os e

stud

ios

com

para

ndo

muj

eres

con

pró

tesi

s y

sin

ella

s (3

3 vs

. 173

5), d

emos

tró

que

aque

llos

mét

odos

dete

ctar

on m

ás c

ánce

res

que

la m

amog

rafía

(70%

vs.

58%

), co

n ta

mañ

o tu

mor

al m

enor

y m

enor

es a

xila

spo

sitiv

as (2

2% v

s. 5

8%).

No

obst

ante

exi

sten

alg

unas

lim

itaci

ones

par

a el

di

agnó

stic

o cl

ínic

o da

da la

form

a de

pre

sent

ació

n de

lcá

ncer

y la

s ca

ract

erís

ticas

de

los

impl

ante

s y

sus

com

plic

acio

nes.

Sab

ida

es la

difi

culta

d en

la re

aliz

ació

nde

la m

amog

rafía

así

com

o su

inte

rpre

taci

ón.

Prin

cipa

lmen

te p

or la

can

tidad

de

que

impi

de s

er a

nali-

zado

, por

el i

mpl

ante

.

J6


84

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

aum

ento

en

el c

ánce

r de

mam

a y

una

dism

inuc

ión

en e

lnú

mer

o de

cán

cer c

olo-

rect

al

Este

est

udio

intr

oduj

o im

port

ante

s re

sulta

dos

para

lava

lora

ción

del

méd

ico

clín

ico

en e

ste

cont

exto

.

Hub

o u n

aum

ento

sign

ifica

tivo

esta

díst

ico

del n

úmer

o de

cá

ncer

tota

l de

mam

a (H

R =

1.24

P=

< 0.

001)

.cá

ncer

de

mam

a in

vaso

r (H

R =

1.24

P=

0.00

3).

aum

ento

no

signi

ficat

ivo

de cá

ncer

“in

-situ

”: (H

R =

1.18

P=

.09).

Esta

s di

fere

ncia

s se

hic

iero

n m

ás n

otab

les

al c

uart

o añ

ode

trat

amie

nto,

con

un

aum

ento

del

núm

ero

de c

ánce

r de

mam

a in

vaso

r (H

R=1.

49;P

= .0

01).

Para

aqu

ella

s pa

cien

teco

n TH

R du

al la

frec

uenc

ia d

e un

a m

amog

rafía

ano

rmal

fue

ya e

n el

pri

mer

año

del

9.4

% c

ompa

rada

con

el 5

.4%

en a

quel

las

paci

ente

s si

n TH

R.Es

ta d

ifere

ncia

fue

aún

más

sig

nific

ativ

a en

pac

ient

es 5

0-58

año

s: 8

.8%

vs.

5.9

%..L

a ca

usa

prin

cipa

l ser

ía la

di

ficul

tad

en la

lect

ura

mam

ográ

fica

y su

inte

rpre

taci

ón,

lo c

ual l

leva

ría

a di

agnó

stic

os ta

rdío

s, c

on m

ayor

tam

año

tum

oral

y m

ayor

por

cent

aje

de a

xila

s po

sitiv

as.


87

Indi

cada

en

[B y

C]

Expl

orac

ion

espe

cial

izad

a[B

y C

]

Ecog

rafía

[0]

Res

onan

cia

Mag

nétic

a (0

)

4. re

port

e de

alte

raci

ones

clín

icas

inm

edia

tas.

5. e

stud

io m

amog

ráfic

o ad

ecua

do c

ompl

emen

tado

con

otra

s té

cnic

as e

n ca

so d

e se

r nec

esar

io: e

cogr

afía

, RN

M.

En la

Arg

entin

a ex

pert

os e

n de

tecc

ión

esta

blec

iero

ntá

cita

men

te y

en

la p

ráct

ica

com

o st

anda

rd e

l est

udio

mam

ográ

fico

con

retr

opul

sión

de

la p

róte

sis

acom

paña

-do

por

un

estu

dio

ecog

ráfic

o de

dica

do d

e m

ama

y ex

a-m

en c

línic

o de

mam

as.

Pued

e ev

alua

r sin

difi

culta

d la

s ár

eas

en la

s la

mam

o-gr

afía

est

a lim

itada

por

la d

ensi

dad

prot

ésic

a.Es

útil

en

la d

etec

ción

de

rupt

ura

prot

ésic

a, e

spec

ial-

men

te la

ext

raca

psul

ar.

Pued

e ev

alua

r el t

ejid

o gl

andu

lar.

Indi

cand

o cu

ando

lam

amog

rafía

y e

cogr

afía

no

resu

elva

n el

dia

gnós

tico

enes

os c

asos

deb

erá

efec

tuar

se c

on c

ontr

aste

(Gad

olin

o).E

sut

il pa

ra la

det

ecci

ón d

e ru

ptur

a pr

otés

ica

tant

o in

tra-

caps

ular

com

o ex

trac

apsu

lar

J7


86

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

No

obst

ante

exi

sten

alg

unas

lim

itaci

ones

par

a el

dia

g-nó

stic

o cl

ínic

o da

da la

form

a de

pre

sent

ació

n de

l cán

-ce

r y la

s ca

ract

erís

ticas

de

los

impl

ante

s y

sus

com

plic

a-ci

ones

. Sab

ida

es la

difi

culta

d en

la re

aliz

ació

n de

lam

amog

rafía

así

com

o su

inte

rpre

taci

ón. P

rinc

ipal

men

tepo

r la

cant

idad

de

que

impi

de s

er a

naliz

ado,

por

el

impl

ante

. Po

r lo

tant

o re

quie

re e

l est

udio

mam

ográ

fico

el u

so d

e po

sici

ones

adi

cion

ales

par

a ob

viar

est

e in

con-

veni

ente

, gen

eral

men

te c

onoc

idas

, inc

luid

as a

quel

las

con

desp

laza

mie

nto

post

erio

r de

la p

róte

sis.

(ret

ropu

l-si

ón d

e la

pró

tesi

s o

técn

ica

de E

klun

d).

No

obst

ante

ello

la c

antid

ad d

e te

jido

mam

ario

que

se

podr

ía a

greg

ar a

l dia

gnós

tico

con

esta

s té

cnic

as n

o ha

sido

cua

ntifi

cado

deb

idam

ente

toda

vía.

La d

etec

tabi

lidad

del

cán

cer e

n pa

cien

tes

con

impl

ante

sde

pend

erá

de:

1. s

elec

ción

apr

opia

da d

el ta

mañ

o de

l im

plan

te e

n re

la-

ción

al v

olum

en m

amar

io.

2. C

BE a

nual

por

exa

min

ador

exp

erim

enta

do.

3. in

stru

cció

n ad

ecua

da p

ara

efec

tuar

BSE

anu

al.


89

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

das

[C]

No

sist

emát

ica-

men

tein

dica

da[B

]

Indi

cada

[B]

Expl

orac

ione

ses

peci

aliz

adas

[B]

En a

usen

cia

de o

tros

sig

nos

neop

lási

cos,

es

poco

pro

ba-

ble

que

las

técn

icas

de

imag

en in

fluya

n en

la c

ondu

cta

diag

nóst

ico-

tera

péut

ica.

Un

dolo

r loc

aliz

ado,

más

que

gen

eral

izad

o, p

uede

requ

erir

la e

xplo

raci

ón. S

i alg

uno

de lo

s nó

dulo

s o

lare

trac

ción

del

pez

ón fu

eran

clín

icam

ente

sos

pech

osas

,la

mam

ogra

fía y

la e

cogr

afía

si e

star

ían

sist

emát

ica-

men

te in

dica

das

En a

usen

cia

de o

tros

sig

nos

clín

icos

de

neop

lasi

a y

dedo

lor l

ocal

izad

o,es

poc

o pr

obab

le q

ue e

sta

expl

orac

ión

influ

ya e

n la

con

duct

a di

agnó

stic

o-te

rapé

utic

a.

La e

valu

ació

n de

la in

tegr

idad

de

los

impl

ante

s m

amar

ios

o de

mas

as c

onco

mita

ntes

requ

iere

co

mpe

tenc

ias

hum

anas

y re

curs

os m

ater

iale

s es

peci

aliz

ados

. Ref

ere

ncia

J7

y J8

La R

M s

e ha

con

vert

ido

en u

na e

xplo

raci

ón h

abitu

al d

eun

a ro

tura

de

impl

ante

, que

tam

bién

per

mite

ev

iden

ciar

tum

ores

. La

mam

ogam

mag

rafía

y la

PET

pue

den

tam

bién

ser

útil

es s

i otr

as e

xplo

raci

ones

frac

asan

.

Mas

as o

nód

ulos

múl

tiple

s,m

asta

lgia

difu

sa, d

olor

con

lapa

lpac

ión

o re

trac

ción

pe

rman

ente

del

pez

ón

J9

Mas

talg

ia C

íclic

a

J10

Mam

opla

stia

par

a au

men

tar

el v

olum

en (i

mpl

ante

s)

J11

Mam

ogra

fía [I

] y/o

ecog

rafía

[0]

Mam

ogra

fía [I

] y/o

ecog

rafía

[0]

Ecog

rafía

[0]

RM

[0] o

MN

[III

]


88

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Paci

ente

s si

ntom

átic

asIn

dica

da [A

,B y

C]

Expl

orac

ion

espe

cial

izad

a[B

y C

]

Expl

orac

ione

ses

peci

aliz

adas

[A

y B]

Enví

e a

la p

acie

nte

a un

cen

tro

espe

cial

izad

o de

mam

a(d

iagn

óstic

o) p

ara

proc

eder

a r

ealiz

ar u

na e

xplo

raci

ónm

amog

ráfic

a co

mo

prim

er m

étod

o de

ele

cció

n en

dete

cció

n.

Hay

que

recu

rrir

a la

mam

ogra

fía y

/o a

la e

cogr

afía

com

o pa

rte

de la

trip

le e

valu

ació

n: e

xplo

raci

ón fí

sica

,té

cnic

as d

e im

ágen

es (m

amog

rafía

y e

cogr

afía

) y c

itolo

-gí

a o

biop

sia.

La M

N o

la R

M s

on a

vec

es u

n co

mpl

emen

to ú

til d

e la

trip

le e

valu

ació

n de

una

lesi

ón d

udos

a y

por e

xcel

enci

aen

la e

valu

ació

n de

la e

xten

sión

de

la e

nfer

med

adcu

ando

ya

fuer

a co

nfir

mad

o co

n hi

stol

ogía

.La

RM

N e

s m

anda

tori

a en

lesi

ones

mam

ográ

ficas

y/o

hist

ológ

icam

ente

con

firm

ada

com

o un

mét

odo

alia

doen

la e

valu

ació

n de

la e

xten

sión

de

la e

nfer

med

ad.

Sosp

echa

clín

ica

de c

ánce

r

Cán

cer s

ub-c

línic

o hi

stol

ógic

amen

te c

onfir

mad

o J8

Mam

ogra

fía [I

]

Ecog

rafía

[0]

MN

[III

] o R

M [0

]


91

Indi

cada

[A]

Se a

plic

an lo

s pr

inci

pios

de

la tr

iple

eva

luac

ión.

En

caso

de re

cidi

va lo

corr

egio

nal,

la m

amog

amm

agra

fía, l

a M

Ny

la R

M p

uede

n es

tar i

ndic

adas

.

Cán

cer d

e m

ama

Segu

imie

nto

(con

trol

)

J15

Mam

ogra

fía [I

]


90

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Indi

cada

[C]

Indi

cada

[B]

Expl

orac

ión

es

peci

aliz

ada

[C]

Indi

cada

[B]

No

sist

emát

ica-

men

te in

dica

da[C

]

La p

reva

lenc

ia d

e un

cán

cer d

e m

ama

conc

omita

nte

del p

ezón

var

ía e

ntre

los

dist

into

s es

tudi

os p

ublic

ados

,pe

ro s

u as

ocia

ción

no

deja

luga

r a d

udas

y ju

stifi

ca e

len

vío

a un

esp

ecia

lista

.

La e

cogr

afía

per

mite

dis

tingu

ir e

ntre

un

absc

eso

que

hade

ser

eva

cuad

o y

una

infla

mac

ión

difu

sa, c

omo

tam

-bi

én p

uede

ser

vir,

en s

u ca

so, p

ara

mon

itori

zar l

aas

pira

ción

. La

mam

ogra

fía e

s út

il si

se

sosp

echa

un

tum

or m

alig

no. R

ef J

8

Se e

stá

eval

uand

o ac

tual

men

te la

con

veni

enci

a de

laga

mm

agra

fía y

loca

lizac

ión

de u

na a

deno

patía

axi

lar

Infr

a y/

o su

prac

lavi

cula

r izq

uier

da in

dica

tiva

de

neop

lasi

a.

Car

cino

ma

intr

acan

alic

ular

del p

ezón

J12

Mas

titis

J13

Cán

cer d

e m

ama

Esta

dific

ació

n: g

angl

ios

axila

res

Esta

dific

ació

n: g

ener

al

J14

Mam

ogra

fía [I

]

Ecog

rafía

[0]

MN

de

mam

a y

axila

[III

]

MN

óse

a [I

I]

Ecog

rafía

he

pátic

a [O

]

K. Traumatismos

93

Esta

s so

n la

s cu

estio

nes

suby

acen

tes

a la

s po

lític

as c

lave

par

a un

a ad

ecua

da a

tenc

ión

al p

acie

nte.

Las

dec

isio

nes

sobr

e la

s té

cnic

as d

eim

agen

nec

esar

ias

no p

uede

n de

sglo

sars

e de

asu

ntos

dis

tinto

s de

los

del d

iagn

óstic

o po

r la

imag

en, c

omo

el in

gres

o en

un

hosp

ital.

Entr

e la

s in

dica

cion

es h

abitu

ales

par

a el

ingr

eso

figur

an: d

esor

ient

ació

n o

dism

inuc

ión

del n

ivel

de

cono

cim

ient

o; fr

actu

ra,

dem

ostr

ada

por l

a RX

de

crán

eo; s

ínto

mas

o s

igno

s ne

urol

ógic

os; c

onvu

lsio

nes;

pér

dida

de

LCR

o sa

ngre

por

la n

ariz

o e

l oíd

o;tr

asto

rnos

de

la c

oagu

laci

ón; f

alta

de

supe

rvis

ión

por a

dulto

s en

el h

ogar

; pac

ient

e de

difí

cil e

valu

ació

n (p

osib

les

mal

os tr

atos

,dr

ogas

, alc

ohol

, etc

.). S

i se

deci

de e

l ing

reso

en

obse

rvac

ión,

las

técn

icas

de

imag

en s

e ha

cen

men

os u

rgen

tes,

y s

e ex

amin

ará

mej

or a

l pac

ient

e cu

ando

est

é so

brio

y c

oope

rativ

o. L

a TC

se

va u

tiliz

ando

cad

a ve

z m

as c

omo

expl

orac

ión

inic

ial c

uand

oex

iste

un

ries

go m

edio

de

lesi

ón e

ndoc

rane

al, e

n cu

yo c

aso

la R

X de

crá

neo

suel

e se

r inn

eces

aria

. Las

difi

culta

des

dein

terp

reta

ción

de

las

imág

enes

o d

e la

con

duct

a di

agnó

stic

o-te

rapé

utic

a a

segu

ir c

on e

l pac

ient

e pu

eden

reso

lver

se m

edia

nte

sist

emas

de

tran

sfer

enci

a de

imág

enes

a c

entr

os d

esig

nado

s de

inve

stig

ació

n ne

urol

ógic

a.

Ano

mal

ías

endo

cran

eale

s qu

e pu

eden

req

ueri

r tr

atam

ient

o ne

uroq

uirú

rgic

o ur

gent

e:Le

sión

end

ocra

neal

con

den

sida

d el

evad

a o

mix

taD

espl

azam

ient

o de

est

ruct

uras

med

iale

s, c

omo

el te

rcer

ven

tríc

ulo

Ocl

usió

n de

l ter

cer v

entr

ícul

o - D

ilata

ción

rela

tiva

de lo

s ve

ntrí

culo

s la

tera

les

Obl

itera

ción

de

la c

iste

rna

inte

rped

uncu

lar -

Em

bolia

gas

eosa

Hem

orra

gia

suba

racn

oide

a o

intr

aven

tric

ular

Niñ

os: E

n lo

s ni

ños,

los

trau

mat

ism

os c

rane

oenc

efál

icos

son

rela

tivam

ente

frec

uent

es; l

as m

ás d

e la

s ve

ces

no h

ay le

sión

gra

ve,

por l

o qu

e la

s té

cnic

as d

e im

agen

y la

hos

pita

lizac

ión

son

inne

cesa

rias

. Las

técn

icas

de

imag

en s

on p

reci

sas

si h

a ha

bido

pér

dida

de c

onoc

imie

nto,

sig

nos

o sí

ntom

as n

euro

lógi

cos

(con

exc

lusi

ón d

e un

úni

co v

ómito

), o

ante

una

ana

mne

sis

no a

decu

ada

o po

coló

gica

. La

TC e

s la

man

era

más

sen

cilla

de

desc

arta

r una

lesi

ón c

ereb

ral s

igni

ficat

iva.

Si h

ay s

ospe

cha

de m

alos

trat

os, e

sne

cesa

ria

una

RX d

e cr

áneo

com

o pa

rte

del e

stud

io ó

seo.

Ade

más

, la

RM d

el c

ereb

ro p

uede

ser

nec

esar

ia u

lteri

orm

ente

par

ado

cum

enta

r mej

or e

l mom

ento

en

que

se p

rodu

jo la

lesi

ón.

K. Traumatismos

92

K. T

raum

atis

mos

Mat

eria

l de

cont

rast

e en

dove

noso

: Gen

eral

idad

esTL

as in

dica

cion

es p

ara

la u

tiliz

ació

n de

con

tras

tes

endo

veno

sos

en la

s ut

lizac

ione

s de

TC

en

trau

mat

ism

os s

on:

1. S

ospe

cha

de le

sión

vas

cula

r en

cual

quie

r ter

rito

rio

2. S

ospe

cha

de e

xtra

vasa

ción

uri

nari

a.3.

Sos

pech

a de

lesi

ón e

n pa

rénq

uina

s só

lidos

abd

omin

ales

.

Cran

eale

s: ge

nera

lidad

esTr

aum

atis

mo

cran

eoen

cefá

lico

:Lo

s pr

otoc

olos

de

trat

amie

nto

de lo

s tr

aum

atis

mos

cra

neoe

ncef

álic

os s

e re

visa

npe

rman

ente

men

te y

var

ían

en fu

nció

n de

la d

ispo

nibi

lidad

de

la T

C, l

a di

stan

cia

hast

a un

cent

ro e

spec

ializ

ado

en n

euro

ciru

gía,

etc

. Las

pre

sent

es re

com

enda

cion

es te

ndrá

n qu

ead

apta

rse

cons

ulta

ndo

al c

entr

o de

neu

roci

rugí

a de

su

zona

y te

nien

do e

n cu

enta

las

circ

unst

anci

as y

est

rate

gias

loca

les.

Ant

e un

trau

mat

ism

o cr

aneo

ence

fálic

o, la

s cu

estio

nes

clav

e pa

ra u

na a

decu

ada

aten

ción

al p

acie

nte

son:

Dia

gnós

tico

clí

nico

: ¿H

ay s

igno

s de

lesi

ón c

ereb

ral?

¿Hay

indi

cios

de

hem

orra

gia

endo

cran

eal o

de

hipe

rten

sión

end

ocra

neal

?¿H

ay s

igno

s cl

ínic

os d

e fr

actu

ra d

e cr

áneo

y, e

n ca

so a

firm

ativ

o, la

frac

tura

est

á de

prim

ida?

¿Est

án a

fect

ados

otr

os ó

rgan

os u

otr

as z

onas

?

Act

itud

dia

gnós

tico

-ter

apéu

tica

:¿H

ay q

ue in

gres

ar a

l pac

ient

e pa

ra s

u ob

serv

ació

n?¿S

e ne

cesi

ta u

na T

C?,

¿H

ay q

ue c

onsu

ltar

a un

neu

roci

ruja

no?

K. Traumatismos

95

• A

nam

nesi

s o

expl

orac

ión

nece

sari

a la

RX

de c

ráne

o pa

ra d

esca

rtar

frac

tura

s qu

ein

adec

uada

s (e

pile

psia

, la

TC

no

hubi

era

pues

to d

e m

anifi

esto

.al

coho

l, ni

ño, e

tc.)

• N

iño

men

or d

e 5

años

:so

spec

ha d

e m

alos

trat

os,

quiz

á co

n fo

ntan

ela

tens

a;ca

ída

desd

e un

a al

tura

may

or d

e 60

cm

o a

una

supe

rfic

ie d

ura

K2

Cabe

za: r

iesg

o al

to d

e le

sión

endo

cran

eal

• So

spec

ha d

e cu

erpo

TC

[II]

In

dica

da [B

] H

abitu

alm

ente

se

ingr

esa

a es

tos

paci

ente

s pa

raex

trañ

o, o

lesi

ón c

rane

al

obse

rvac

ión.

Si l

a TC

urg

ente

va

a ta

rdar

, con

sulte

con

pene

tran

te u

n ne

uroc

iruj

ano.

Obs

érve

se q

ue a

todo

pac

ient

e co

n•

Des

orie

ntac

ión

o fr

actu

ra d

e cr

áneo

tien

e qu

e po

der

hacé

rsel

e un

adi

smin

ució

n de

l niv

el d

e T

C e

n la

s 4

prim

eras

hor

as tr

as e

l ing

reso

. No

esco

ncie

ncia

pr

ecis

a la

RX

de c

ráne

o an

tes

de la

TC

. En

caso

de

• Sí

ntom

as o

sig

nos

neur

o-

rino

rrea

u o

torr

ea, l

a M

N p

uede

det

erm

inar

laló

gico

s fo

cale

s lo

caliz

ació

n de

l der

ram

e en

fase

cró

nica

.•

Con

vuls

ione

s•

La R

X de

crá

neo

pone

de m

anifi

esto

frac

tura

cran

eal o

diá

stas

is d

e la

ssu

tura

s

K. Traumatismos

94

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Cabe

za: b

ajo

riesg

o de

lesió

n en

docr

anea

l•

Sin

pérd

ida

de o

rien

taci

ón

RX

de

crán

eo [I

]N

o si

stem

átic

a-

Suel

e m

anda

rse

a ca

sa a

est

os p

acie

ntes

, con

• Si

n pé

rdid

a de

mem

oria

m

ente

indi

cada

[C]

inst

rucc

ione

s pa

ra e

l cui

dado

de

la le

sión

cra

neal

a•

Aus

enci

a de

neu

ropa

tías

carg

o de

un

adul

to re

spon

sabl

e. S

i no

hay

tal a

dulto

,•

No

hay

desg

arro

impo

r-

pued

e co

nven

ir in

gres

arlo

s.ta

nte

del c

uero

cab

ellu

do

TC [I

I]

No

sist

emát

ica-

• A

usen

cia

de h

emat

oma

men

te in

dica

da [C

]K

1

Cabe

za: r

iesg

o m

oder

ado

de le

sión

endo

cran

eal

• Sí

ncop

e o

amne

sia

TC [I

I] o

RX

Indi

cada

[B]

La T

C s

e es

tá u

sand

o ca

da v

ez m

ás c

omo

expl

orac

ión

• La

lesi

ón s

e pr

oduj

o de

de

crá

neo

[I]

inic

ial y

úni

ca e

n es

tos

paci

ente

s, p

ara

desc

arta

r con

mod

o vi

olen

to

cert

eza

una

lesi

ón e

ndoc

rane

al. S

i en

la R

X de

crá

neo

• M

agul

ladu

ra, t

umef

acci

ón

no s

e ve

frac

tura

, sue

le m

anda

rse

a ca

sa a

est

oso

desg

arro

del

cue

ro

paci

ente

s, c

on in

stru

ccio

nes

para

el c

uida

do d

e la

cabe

lludo

has

ta e

l hue

so,

lesi

ón c

rane

al a

car

go d

e un

adu

lto re

spon

sabl

e. S

i no

o >

5 cm

ha

y ta

l adu

lto, o

en

pres

enci

a de

frac

tura

, gen

eral

men

te•

Sínt

omas

o s

igno

s ne

uro-

se

ingr

esa

al p

acie

nte.

Véa

se la

sec

ción

M (M

13) p

ara

lógi

cos

(incl

uido

s ce

fale

a,

las

lesi

ones

no

acci

dent

ales

de

niño

s. L

a RM

del

vóm

itos

repe

tidos

, nue

va

cere

bro

es la

exp

lora

ción

de

elec

ción

par

a le

sion

esco

nsul

ta)

endo

cran

eale

s no

acc

iden

tale

s, p

ero

pued

e se

r tam

bién

K. Traumatismos

97

• Tr

aum

atis

mo

abie

rto

ope

netr

ante

• Fr

actu

ra d

epri

mid

a o

abie

rta

• Fr

actu

ra d

e la

bas

e de

lcr

áneo

K

4

Trau

mat

ism

o na

sal

RX

de

crán

eo [I

]N

o si

stem

átic

a-

Salv

o qu

e la

s pi

da u

n es

peci

alis

ta. N

o ex

iste

una

men

te in

dica

das

rela

ción

muy

mar

cada

ent

re lo

s da

tos

radi

ológ

icos

y la

RX

de

los

hues

os[B

] de

form

idad

ext

erna

. La

actit

ud a

nte

una

nari

zde

la c

ara

[I],

mag

ulla

da d

epen

de d

e la

pol

ítica

loca

l: ha

bitu

alm

ente

,R

X d

e lo

s hu

esos

el s

egui

mie

nto

en u

n se

rvic

io d

e O

RLo

de c

irug

íaK

5de

la n

ariz

[I]

max

ilofa

cial

dic

tará

la n

eces

idad

de

RX.

Trau

mat

ism

o or

bita

rio

RX

de

los

hues

osIn

dica

da [B

] Es

peci

alm

ente

cua

ndo

es p

osib

le u

na le

sión

del

tipo

de

cerr

ado

de la

car

a [I

]la

cat

arat

a tr

aum

átic

a. A

lgun

os e

spec

ialis

tas

pued

enpe

dir u

lteri

orm

ente

RM

o T

C e

n do

sis

baja

, sob

re to

doK

6si

los

sign

os R

X o

clín

icos

son

dud

osos

.

Trau

mat

ism

o or

bita

rio

RX

de

la ó

rbita

Indi

cada

[C]

Cua

ndo:

1) P

uede

hab

er u

n cu

erpo

ext

raño

radi

opac

ope

netr

ante

[I]

intr

aocu

lar (

véas

e A

16).

2) L

a pi

de e

l ofta

lmól

ogo.

3) S

ospe

cha

de le

sión

de

las

pare

des

de la

órb

ita.

Ecog

rafía

[0] o

Expl

orac

ione

s Pu

eden

ser

nec

esar

ias

la e

cogr

afía

o la

TC

a d

osis

baj

a;TC

[II]

es

peci

aliz

adas

[B]

la R

M e

stá

cont

rain

dica

da s

i se

trat

a de

un

cuer

poK

7 ex

trañ

o m

etál

ico

(véa

se A

16).

K. Traumatismos

96

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

• Pé

rdid

a de

LC

R po

r la

nari

z, o

bie

n LC

R o

sang

re d

el o

ído

• Es

tado

gen

eral

ines

tabl

equ

e im

pide

el t

rasl

ado

a un

ser

vici

o de

neu

rolo

gía

• N

o es

tá c

laro

el

diag

nóst

ico

K3

Cabe

za: r

iesg

o m

uy e

leva

do d

e le

sión

endo

cran

eal

• D

eter

ioro

del

niv

el d

e TC

[II]

In

dica

da [B

] En

vío

urge

nte

a ne

uroc

irug

ía y

ane

stes

ia,s

in e

sper

ar a

conc

ienc

ia, o

sig

nos

las

técn

icas

de

imag

en.

neur

ológ

icos

(por

ejem

plo,

alte

raci

ones

T

C u

rgen

te (v

éase

K3)

.pu

pila

res)

• C

onfu

sión

o c

oma

pers

iste

ntes

pes

e a

lare

anim

ació

n•

Font

anel

a te

nsa

odi

ásta

sis

de la

s su

tura

s

K. Traumatismos

99

Lesi

ón d

olor

osa

del c

uello

R

X d

e la

col

umna

Indi

cada

[B]

Las

RX d

e la

col

umna

cer

vica

l pue

den

ser m

uyce

rvic

al [I

] di

fícile

s de

inte

rpre

tar.

La R

X es

difí

cil y

: 1) T

iene

que

mos

trar

C7/

T1. 2

) Tie

ne q

ue m

ostr

ar la

apó

fisis

odon

toid

es (n

o si

empr

e po

sibl

e en

el m

omen

to d

eles

tudi

o in

icia

l). 3

) Pue

de re

quer

ir p

roye

ccio

nes

espe

cial

es, T

C o

RM

, en

part

icul

ar s

i la

RX e

s du

dosa

K12

o si

hay

lesi

ones

com

plej

as.

Lesi

ón d

el c

uello

con

TC

[II]

o R

M [0

]Ex

plor

acio

nes

Con

sulte

con

un

serv

icio

de

radi

olog

ía c

línic

a.in

sufic

ienc

ia n

euro

lógi

ca

espe

cial

izad

as [B

]

RX

[I]

Indi

cada

[B]

Para

la e

valu

ació

n pr

evia

a la

cir

ugía

ort

opéd

ica.

RM

[0]

Indi

cada

[B]

Hay

impe

rativ

os im

pues

tos

por a

lgun

os e

quip

os d

ere

spir

ació

n as

istid

a. L

a RM

es

el m

étod

o m

ejor

y m

ásse

guro

par

a po

ner d

e m

anifi

esto

afe

ctac

ione

s m

edul

ares

intr

ínse

cas,

com

pres

ión

med

ular

, les

ione

s de

ligam

ento

s y

frac

tura

s ve

rteb

rale

s a

dist

into

s ni

vele

s. S

ino

se

disp

one

de R

M, p

uede

sop

esar

se p

roce

der a

una

K13

mie

lo-T

C.

Lesi

ón d

olor

osa

del c

uello

, R

X d

e la

col

umna

Expl

orac

ión

En la

flex

ión

y la

ext

ensi

ón (c

onsi

dére

se la

pero

con

una

RX

norm

al

cerv

ical

en

flexi

ónes

peci

aliz

ada

[B]

radi

osco

pia)

que

le s

ea p

osib

le a

l pac

ient

e, s

in a

yuda

yen

un

prin

cipi

o; s

ospe

cha

y en

ext

ensi

ón [I

]ba

jo c

ontr

ol m

édic

o. L

a RM

pue

de s

er ú

til.

de le

sión

liga

men

tosa

K14

K. Traumatismos

98

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Lesi

ón d

el II

I par

cra

neal

R

X d

e lo

s hu

esos

Indi

cada

[B]

La c

oope

raci

ón d

el p

acie

nte

es fu

ndam

enta

l. Si

n el

la,

de la

car

a [I

]va

le m

ás re

tras

ar la

RX.

En

los

niño

s, la

RX

suel

e se

rde

poc

a ay

uda.

TC a

dos

is b

aja

Expl

orac

ión

Con

sulte

con

el c

iruj

ano

max

ilofa

cial

, que

pue

de p

edir

K8

[II]

es

peci

aliz

ada

[B]

ense

guid

a un

a TC

a d

osis

baj

a.

Trau

mat

ism

o de

la

RX

de

la m

andí

-In

dica

da [C

] Pa

ra lo

s pr

oble

mas

no

trau

mát

icos

de

la a

rtic

ulac

ión

man

díbu

la

bula

[I] o

RX

tem

poro

max

ilar,

véas

e B1

1.K

9pa

norá

mic

a [I

]

Colu

mna

cer

vica

lPa

cien

te c

onsc

ient

e, c

on

RX d

e la

colu

mna

No

sist

emát

ica-

Pu

ede

prac

ticar

se a

qui

enes

reún

en e

stos

cua

tro

solo

trau

mat

ism

o en

la

cerv

ical

[I]

men

te in

dica

da [B

]cr

iteri

os: 1

) No

habe

r per

dido

el c

onoc

imie

nto.

2) N

oca

beza

y/o

la c

ara

esta

r em

bria

gado

. 3) A

usen

cia

de d

atos

neu

roló

gico

san

orm

ales

. 4) A

usen

cia

de d

olor

de

cuel

lo, e

spon

táne

oK

10o

a la

pal

paci

ón.

Lesi

ón c

rane

al c

on p

acie

nte

RX

de

la c

olum

-In

dica

da [B

] Ti

ene

que

ser d

e bu

ena

calid

ad p

ara

que

suin

cons

cien

te (v

éase

K3/

4)

na c

ervi

cal [

I]

inte

rpre

taci

ón s

ea p

reci

sa, y

pue

de s

er m

uy d

ifíci

l en

un p

acie

nte

con

trau

mat

ism

os g

rave

s, a

unqu

e ta

mbi

énK

11ha

y qu

e ev

itar l

a m

anip

ulac

ión

(véa

se K

12).

K. Traumatismos

101

Cint

urón

pel

vian

o: h

ueso

s co

xale

s y

sacr

oEl

pac

ient

e se

cae

y n

o R

X d

e pe

lvis

+

Indi

cada

s [C

] La

exp

lora

ción

físi

ca p

uede

no

ser f

iabl

e. A

tenc

ión

apu

ede

lleva

r pes

o R

X a

xial

y/o

la

s fr

actu

ras

del c

uello

del

fém

ur, q

ue p

uede

n no

oblic

uas

de la

obse

rvar

se e

n la

RX

inic

ial a

un c

on b

uena

sar

ticul

ació

npr

oyec

cion

es a

xial

es. E

n al

guno

s ca

sos

pued

en s

erco

xofe

mor

al

útile

s la

MN

, la

RM o

la T

C, s

i la

RX e

s no

rmal

oK

18du

dosa

.

Hem

orra

gia

uret

ral y

lesi

ón

Ure

trog

rafía

Indi

cada

[C]

Para

pon

er d

e m

anifi

esto

la in

tegr

idad

ure

tral

o u

napé

lvic

a re

tróg

rada

[II]

ro

tura

. Pie

nse

en re

aliz

ar u

na c

isto

graf

ía s

i la

uret

ra e

sK

19no

rmal

, y s

e so

spec

ha e

scap

e ve

sica

l.

Trau

mat

ism

o o

dolo

r del

R

X d

el c

ócci

x [I

]N

o si

stem

átic

a-

La a

pari

enci

a de

nor

mal

idad

sue

le s

er e

ngañ

osa.

cócc

ix

men

te in

dica

da [C

]A

dem

ás, e

stos

dat

os n

o m

odifi

can

la a

ctitu

dK

20di

agnó

stic

o-te

rapé

utic

a.

Mie

mbr

o su

perio

rLe

sión

del

hom

bro

RX

del

hom

bro

Indi

cada

[B]

En a

lgun

as lu

xaci

ones

se

encu

entr

an li

gera

s[I

] al

tera

cion

es. H

acen

falta

, com

o m

ínim

o, p

roye

ccio

nes

orto

gona

les.

Tan

to la

eco

graf

ía c

omo

la R

M, l

a TC

y la

artr

ogra

fía ti

enen

sus

indi

caci

ones

en

las

lesi

ones

de

K21

part

es b

land

as.

K. Traumatismos

100

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Colu

mna

dor

sal y

lum

bar

Trau

mat

ism

o no

dol

oros

o R

X [I

I]N

o si

stem

átic

a-

En e

sta

regi

ón, l

a ex

plor

ació

n fís

ica

es fi

able

. Si e

ly

sin

clín

ica

neur

ológ

ica

men

te in

dica

da [B

]pa

cien

te e

stá

desp

iert

o, c

onsc

ient

e y

asin

tom

átic

o, h

ayK

15po

ca p

roba

bilid

ad d

e le

sión

.

Trau

mat

ism

o do

loro

so, p

ero

RX

de

la z

ona

Indi

cada

[B]

No

dude

en

pedi

r RX

si h

ay d

olor

esp

ontá

neo

o a

lasi

n cl

ínic

a ne

urol

ógic

a, o

no

dolo

rida

[II]

palp

ació

n, u

na c

aída

o u

n ac

cide

nte

de c

ircul

ació

nha

sid

o po

sibl

e an

aliz

ar la

im

port

ante

s, o

tra

frac

tura

ver

tebr

al o

si n

o pu

ede

situ

ació

n de

l pac

ient

e pr

oced

erse

a la

eva

luac

ión

clín

ica

del p

acie

nte.

Cad

aK

16ve

z se

van

usa

ndo

más

la T

C y

la R

M.

Trau

mat

ism

o do

loro

so c

oncl

ínic

a ne

urol

ógic

a R

X [I

I]In

dica

da [B

]

RM

[0]

Indi

cada

[B]

Cua

ndo

sea

técn

icam

ente

pos

ible

. Sue

le re

curr

irse

a la

TC p

orqu

e ya

se

hace

por

otr

as ra

zone

s, p

ero

la R

Mes

el m

étod

o m

ejor

y m

ás s

egur

o pa

ra p

oner

de

man

ifies

to a

fect

acio

nes

med

ular

es in

trín

seca

s,co

mpr

esió

n m

edul

ar, l

esio

nes

de li

gam

ento

s y

frac

tura

sK

17ve

rteb

rale

s a

dist

into

s ni

vele

s.

K. Traumatismos

103

Lesi

ón d

el to

billo

R

X d

el to

billo

[I]

No

sist

emát

ica-

Es

tá ju

stifi

cada

la R

X an

te: e

nfer

mos

de

edad

men

te in

dica

da [B

] av

anza

da, d

olor

con

la p

alpa

ción

de

los

mal

éolo

s,hi

ncha

zón

pron

unci

ada

de p

arte

s bl

anda

s e

inca

paci

dad

K25

para

llev

ar p

eso.

Lesi

ón d

el p

ie

RX

del

pie

[I]

No

sist

emát

ica-

A

men

os q

ue h

aya

verd

ader

o do

lor ó

seo.

Aun

en

este

men

te in

dica

da [B

] ca

so, l

lega

r a d

emos

trar

que

hay

frac

tura

rara

men

tein

fluye

en

el tr

atam

ient

o. R

aram

ente

est

á in

dica

dore

aliz

ar R

X de

l pie

y d

el to

billo

junt

os. N

o ha

y qu

eha

cer u

na n

i otr

a si

n bu

enas

razo

nes.

Las

ano

mal

ías

K26

clín

icas

sue

len

limita

rse

al p

ie o

al t

obill

o.

Sosp

echa

de

frac

tura

por

R

X [I

] In

dica

da [B

] A

unqu

e a

men

udo

no d

a bu

enos

resu

ltado

s.so

brec

arga

MN

[II]

o R

MIn

dica

das

[B]

Son

una

herr

amie

nta

de d

etec

ción

tem

pran

a, y

per

mite

n[0

] vi

sual

izar

las

prop

ieda

des

biom

ecán

icas

del

hue

so.

K27

A

lgun

os s

ervi

cios

pra

ctic

an la

eco

graf

ía.

Cuer

po e

xtra

ñoLe

sión

de

part

es b

land

as,

RX

[I]

Indi

cada

[B]

El v

idri

o es

sie

mpr

e ra

diop

aco;

alg

unas

pin

tura

s so

nqu

izá

por c

uerp

o ex

trañ

o ra

diop

acas

. La

RX y

su

inte

rpre

taci

ón p

uede

n se

r(m

etal

, vid

rio,

mad

era

difíc

iles;

retir

e pr

imer

o lo

s ap

ósito

s m

anch

ados

de

pint

ada)

sa

ngre

. Pie

nse

en la

eco

graf

ía, e

spec

ialm

ente

en

zona

sK

28

en la

s qu

e la

RX

es d

ifíci

l.

K. Traumatismos

102

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Lesi

ón d

el c

odo

RX

del

cod

o [I

] In

dica

da [B

] Pa

ra e

vide

ncia

r un

derr

ame.

Las

RX

de c

ontr

ol n

oes

tán

sist

emát

icam

ente

indi

cada

s cu

ando

hay

«de

rram

esi

n fr

actu

ra a

pare

nte»

(véa

se ta

mbi

én la

sec

ción

M).

K22

Cad

a ve

z se

van

usa

ndo

más

la T

C y

la R

M.

Lesi

ón d

e la

muñ

eca

RX

de

la m

uñec

aIn

dica

da [B

] La

s fr

actu

ras

del e

scaf

oide

s pu

eden

no

ser v

isib

les

en[I

] el

mom

ento

inic

ial.

Cas

i tod

os lo

s se

rvic

ios

repi

ten

laRX

a lo

s 10

o 1

4 dí

as s

i la

prim

era

fue

nega

tiva

yM

N [I

I] o

RM

Ex

plor

ació

n pe

rsis

ten

clar

os s

igno

s cl

ínic

os. A

lgun

os s

ervi

cios

[0]

espe

cial

izad

a [B

] re

curr

en a

ntes

a la

TC

, MN

o R

M p

ara

desc

arta

r la

frac

tura

. Est

á au

men

tand

o el

uso

de

la R

M c

omo

K23

expl

orac

ión

únic

a.

Mie

mbr

o in

ferio

rLe

sión

de

la ro

dilla

R

X d

e la

rodi

lla

No

sist

emát

ica-

Es

peci

alm

ente

cua

ndo

los

sign

os fí

sico

s de

lesi

ón s

on(c

aída

/tra

umat

ism

o ce

rrad

o)

[I]

men

te in

dica

da [B

]m

ínim

os. C

onvi

ene

proc

eder

a la

RX

ante

una

inca

paci

dad

para

llev

ar p

eso

o un

dol

or ó

seo

a la

palp

ació

n, e

spec

ialm

ente

en

la ró

tula

y la

cab

eza

del

pero

né. P

uede

n se

r nec

esar

ios

TC o

RM

si s

e re

quie

reK

24m

ás in

form

ació

n (v

éase

D23

).

K. Traumatismos

105

extr

año

no s

e ha

eva

cuad

o al

cab

o de

uno

s 6

días

, una

RX d

e ab

dom

en p

uede

ser

útil

par

a su

loca

lizac

ión.

RX

de

abdo

men

No

sist

emát

ica-

K31

[II]

m

ente

indi

cada

[B]

Inge

stió

n de

cue

rpo

extr

año

RX

de

abdo

men

Indi

cada

[B]

La m

ayor

par

te d

e lo

s cu

erpo

s ex

trañ

os in

geri

dos

que

punz

ante

o p

osib

lem

ente

[I

I]

atra

vies

an e

l esó

fago

aca

ban

reco

rrie

ndo

el re

sto

del

vene

noso

(por

eje

mpl

o,

tubo

dig

estiv

o si

n co

mpl

icac

ione

s. E

s im

port

ante

una

pila

) lo

caliz

ar la

s pi

las,

por

que

un e

scap

e pu

ede

ser

pelig

roso

.

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-

Am

enos

que

la R

X de

abd

omen

sea

neg

ativ

a.K

32m

ente

indi

cada

[B]

Inge

stió

n de

un

cuer

po

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [B

] La

s de

ntad

uras

pos

tizas

pue

den

tene

r div

erso

s gr

ados

extr

año

gran

de (p

or e

jem

plo,

de

radi

opac

idad

. Las

de

plás

tico

suel

en s

erun

a de

ntad

ura

post

iza)

ra

diot

rans

pare

ntes

. Pue

de s

er n

eces

aria

una

RX

deab

dom

en s

i la

de tó

rax

es n

egat

iva;

lo m

ism

o pu

ede

deci

rse

de la

pap

illa

bari

tada

o d

e la

end

osco

pia.

Una

K33

RX d

e tó

rax

late

ral p

uede

ser

útil

.

Tóra

xTr

aum

atis

mo

torá

cico

leve

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Po

ner d

e m

anifi

esto

una

frac

tura

cos

tal n

o m

odifi

ca s

uK

34

men

te in

dica

da [B

]tr

atam

ient

o.

K. Traumatismos

104

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Lesi

ón d

e pa

rtes

bla

ndas

, R

X [I

]N

o si

stem

átic

a-

El p

lást

ico

no e

s ra

diop

aco,

y la

mad

era

rara

s ve

ces

loqu

izá

por c

uerp

o ex

trañ

o m

ente

indi

cada

[B]

es.

(plá

stic

o, m

ader

a)

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

La e

cogr

afía

de

part

es b

land

as p

uede

evi

denc

iar u

nK

29cu

erpo

ext

raño

no

radi

opac

o.

Inge

stió

n de

cue

rpo

extr

año,

R

X d

e pa

rtes

Indi

cada

[C]

Des

pués

de

la e

xplo

raci

ón v

isua

l de

la o

rofa

ring

equ

e pu

ede

esta

r alo

jado

en

blan

das

del

(don

de s

e al

ojan

cas

i tod

os lo

s cu

erpo

s ex

trañ

os),

si s

ela

oro

fari

nge

o en

la z

ona

cuel

lo [I

] pi

ensa

que

el c

uerp

o ex

trañ

o es

radi

opac

o. P

uede

ser

esof

ágic

a su

peri

or

difíc

il di

stin

guir

lo d

e un

car

tílag

o ca

lcifi

cado

. Cas

iR

X d

e ab

dom

enN

o si

stem

átic

a-

toda

s la

s es

pina

s de

pes

cado

son

invi

sibl

es p

or R

X. N

o[I

I]

men

te in

dica

da [B

]du

de e

n pr

oced

er a

lari

ngos

copi

a o

endo

scop

ia,

espe

cial

men

te s

i el d

olor

per

sist

e al

cab

o de

24

hora

s(p

ara

los

niño

s,(v

éase

K33

). Pa

ra in

gest

ión

de c

uerp

o ex

trañ

o en

los

véas

e la

sec

ción

M)

K30

niño

s, v

éase

la s

ecci

ón M

(M23

).

Inge

stió

n de

cue

rpo

extr

año

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [B

] Po

cos

cuer

pos

extr

años

inge

rido

s so

n ra

diop

acos

. Con

liso

y pe

queñ

o (p

or e

jem

plo,

ni

ños,

deb

ería

ser

suf

icie

nte

una

RX d

e tó

rax

fron

tal,

una

mon

eda)

lig

eram

ente

sob

reex

pues

ta, q

ue in

cluy

a el

cue

llo. C

onad

ulto

s, p

uede

ser

nec

esar

ia u

na R

X de

tóra

x la

tera

l si

la fr

onta

l es

nega

tiva.

La

may

or p

arte

de

los

cuer

pos

extr

años

se

aloj

an a

niv

el c

rico

farí

ngeo

. Si e

l cue

rpo

K. Traumatismos

107

Sosp

echa

de

trau

mat

ism

o D

iagn

óstic

o po

r In

dica

da [B

] C

onsu

lte c

on e

l rad

iólo

go. S

egún

las

prác

ticas

loca

les

yre

nal

la im

agen

la

dis

poni

bilid

ad d

e es

peci

alis

tas

y de

mat

eria

l. La

ecog

rafía

sue

le b

asta

r en

caso

de

lesi

ones

loca

les

leve

s.M

ucho

s se

rvic

ios

recu

rren

a u

na U

IV li

mita

dasi

mpl

emen

te p

ara

cont

rola

r la

norm

alid

ad d

el ri

ñón

cont

rala

tera

l. A

lgun

os p

acie

ntes

con

lesi

ones

más

impo

rtan

tes

(véa

se m

ás a

dela

nte)

se

som

eten

a T

C, l

oqu

e ha

ce la

UIV

inne

cesa

ria.

Pie

nse

en a

fect

ació

n de

laar

teri

a re

nal,

espe

cial

men

te e

n le

sion

es p

orde

sace

lera

ción

; pue

de s

er n

eces

aria

una

art

erio

graf

ía, y

K39

la M

N p

ara

dete

rmin

ar e

l fun

cion

amie

nto

resi

dual

.

Trau

mat

ismo

grav

eTr

aum

atis

mo

grav

e.

RX d

e la

col

umna

In

dica

das

[B]

La p

rior

idad

es

esta

biliz

ar la

situ

ació

n he

mod

inám

ica

Exam

en s

iste

mát

ico

del

cerv

ical

[I],

RX

del p

acie

nte.

Se

proc

eder

á ún

icam

ente

a la

s RX

paci

ente

inco

nsci

ente

o

de tó

rax

[I], R

X m

ínim

as n

eces

aria

s pa

ra la

eva

luac

ión

inic

ial.

Para

laco

nfus

o de

pel

vis

[I], T

C

RX d

e tó

rax

pued

e es

pera

rse

hast

a qu

e la

col

umna

y la

de la

cab

eza

[II]

méd

ula

esté

n co

nven

ient

emen

te p

rote

gida

s. L

a TC

vert

ebra

l pue

de c

ombi

nars

e co

n la

de

crán

eo. L

asfr

actu

ras

pélv

icas

sue

len

acom

paña

rse

de h

emor

ragi

aab

unda

nte.

Véa

se K

1-K

4, tr

aum

atis

mos

K40

cran

eoen

cefá

licos

.

K. Traumatismos

106

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Trau

mat

ism

o to

ráci

co

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [B

] RX

de

tóra

x fr

onta

l ant

e ne

umot

órax

, der

ram

e o

mod

erad

o co

ntus

ión

pulm

onar

. Una

RX

de tó

rax

norm

al n

ope

rmite

des

cart

ar u

na le

sión

aór

tica,

por

lo q

ue h

ay q

ueK

35pe

nsar

en

una

arte

riog

rafía

, TC

o R

M.

Her

ida

punz

ante

R

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[C]

Proy

ecci

ones

pos

tero

ante

rior

y o

tras

par

a po

ner d

em

anifi

esto

un

neum

otór

ax, a

fect

ació

n pu

lmon

ar o

derr

ame.

La

ecog

rafía

es

útil

en c

aso

de e

xuda

doK

36pl

eura

l o lí

quid

o pe

ricá

rdic

o.

Sosp

echa

de

frac

tura

R

X la

tera

l del

Indi

cada

[C]

Ade

más

de

la R

X de

tóra

x. P

iens

e ta

mbi

én e

n le

sion

eses

tern

al

K37

este

rnón

[I]

de la

col

umna

dor

sal y

de

la a

orta

torá

cica

.

Abd

omen

(riñ

ón in

clui

do)

RX

de

abdo

men

Indi

cada

s [B

] La

eco

graf

ía e

s út

il pa

ra d

etec

tar u

n he

mat

oma

y la

Trau

mat

ism

o ce

rrad

o o

en d

ecúb

itopo

sibl

e le

sión

de

algu

nos

órga

nos,

com

o el

baz

o o

elhe

rida

pen

etra

nte

supi

no [I

I] y

RX

híga

do. P

uede

nec

esita

rse

una

TC (v

éase

K40

-K42

).de

tóra

x en

bip

e-K

38de

stac

ión

[I]

L. Cáncer

109

L. C

ánce

r

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Para

com

prob

ar la

pre

senc

ia d

e un

a m

asa,

espe

cial

men

te e

n le

sion

es s

uper

ficia

les.

RM

[0] o

TC

[II]

Indi

cada

s [B

] La

RM

pre

sent

a un

a m

ejor

car

acte

riza

ción

tisu

lar q

ue la

L1TC

.

Esta

diaj

e R

M [0

] o T

C [I

I]In

dica

das

[B]

La R

M e

s út

il en

la p

orci

ón in

tern

a de

la g

lánd

ula,

com

o ta

mbi

én a

ntes

de

una

oper

ació

n qu

irúr

gica

com

plej

a.Pe

rmite

una

ade

cuad

a va

lora

ción

de

la e

xten

sión

loca

l. O

casi

onal

men

te la

rela

ción

del

tum

or c

on la

s es

truc

tura

s L2

ósea

s pu

ede

ser b

ien

dem

ostr

ada

con

la T

C.

Paró

tida

Muc

hos

de lo

s pr

oble

mas

clín

icos

del

dia

gnós

tico

del c

ánce

r se

han

vist

o ya

, en

part

e, e

n la

s se

ccio

nes

dedi

cada

s a

los

dist

into

s si

stem

as y

apar

atos

. Pre

sent

amos

aqu

í una

s br

eves

not

as s

obre

el d

iagn

óstic

o po

r la

imag

en, l

a cl

asifi

caci

ón y

el s

egui

mie

nto

de a

lgun

os d

e lo

stu

mor

es m

alig

nos

prim

ario

s m

ás fr

ecue

ntes

. No

se in

cluy

en lo

s tu

mor

es p

ediá

tric

os, p

ues

su tr

atam

ient

o lo

real

izan

sie

mpr

e lo

ses

peci

alis

tas.

Par

a el

cán

cer d

e m

ama,

véa

se la

sec

ción

J. C

asi s

iem

pre

hay

que

hace

r una

RX

de tó

rax

cuan

do e

l pac

ient

e ac

ude

por

tum

ores

mal

igno

s, p

ara

dete

ctar

pos

ible

s m

etás

tasi

s pu

lmon

ares

. De

mod

o ge

nera

l, en

est

a se

cció

n re

vist

e m

enos

inte

rés

preo

cupa

rse

por l

a ra

diac

ión

debi

da a

las

técn

icas

de

diag

nóst

ico

por l

a im

agen

. La

RX d

e tó

rax

tam

bién

form

a pa

rte

de m

ucho

spr

otoc

olos

de

segu

imie

nto

(por

eje

mpl

o, le

sion

es te

stic

ular

es).

Suel

en s

er p

reci

sos

exám

enes

com

plem

enta

rios

par

a va

lora

r la

evol

ució

n de

la e

nfer

med

ad (p

or e

jem

plo,

des

pués

de

quim

iote

rapi

a); a

lgun

os d

e el

los

se e

fect

úan

para

pro

toco

los

y/o

ensa

yos,

más

que

por s

u ne

cesi

dad

clín

ica,

por

lo q

ue ti

enen

que

est

ar d

ebid

amen

te ju

stifi

cado

s.

K. Traumatismo

108

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Trau

mat

ism

o gr

ave

de

RX

de

tóra

x [I

],ab

dom

en o

pel

vis

RX

de

la p

elvi

sIn

dica

das

[B]

Hay

que

des

cart

ar n

eum

otór

ax y

/o h

emot

órax

. Las

[I]

frac

tura

s pé

lvic

as c

on a

umen

to d

el v

olum

en p

élvi

cosu

elen

aco

mpa

ñars

e de

hem

orra

gia

abun

dant

e.

TC d

e ab

dom

enIn

dica

da [B

] Se

nsib

le y

esp

ecífi

ca, p

ero

lleva

tiem

po y

pue

de[I

II]

retr

asar

la e

ntra

da e

n el

qui

rófa

no. L

a TC

deb

epr

eced

er a

l lav

ado

peri

tone

al. V

a au

men

tand

o el

uso

de

la e

cogr

afía

en

el s

ervi

cio

de u

rgen

cias

, par

a po

ner d

em

anifi

esto

líqu

ido

libre

per

itone

al y

lesi

ones

de

K41

órga

nos

mac

izos

.

Trau

mat

ism

o to

ráci

co g

rave

R

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B]

Perm

ite e

l tra

tam

ient

o in

med

iato

(por

eje

mpl

o, d

elne

umot

órax

).

TC d

e tó

rax

[III

]In

dica

da [B

] M

uy ú

til p

ara

desc

arta

r una

hem

orra

gia

med

iast

ínic

a.K

42

No

dude

en

proc

eder

a u

na a

rter

iogr

afía

.

L. Cáncer

111

Dia

gnós

tico

RX

PA

y la

tera

l In

dica

das

[B]

Pero

pue

de s

er n

orm

al, e

n pa

rtic

ular

cua

ndo

los

de tó

rax

[I]

tum

ores

son

cen

tral

es.

TC d

e tó

rax

Indi

cada

[B]

En m

ucho

s se

rvic

ios

se h

ace

dire

ctam

ente

una

y

abdo

men

(III

)br

onco

scop

ía, q

ue p

erm

ite la

bio

psia

. La

TC d

a m

ejor

esre

sulta

dos

para

iden

tific

ar le

sion

es h

emop

toic

as y

L7

aque

llas

loca

lizad

as p

erifé

rica

men

te.

Esta

diaj

e TC

de

tóra

x y

Indi

cada

s [B

] Pe

se a

las

limita

cion

es e

n cu

anto

a la

esp

ecifi

cida

d de

la

abdo

men

(III

)af

ecta

ción

gan

glio

nar,

perm

ite e

valu

ar e

l pul

món

, m

edia

stin

o, h

ígad

o y

las

glán

dula

s su

prar

rena

les

en la

m

ism

a ex

plor

ació

n. A

lgun

os s

ervi

cios

recu

rren

a la

MN

pa

ra d

etec

tar p

osib

les

met

ásta

sis

ósea

s.

RM

[0]

Expl

orac

ión

Con

trib

uye

a ev

alua

r la

inva

sión

loca

l de

la p

ared

espe

cial

izad

a [B

] to

ráci

ca, s

obre

todo

en

lesi

ones

del

vér

tice

y pe

rifé

rica

s,co

mo

tam

bién

la in

vasi

ón m

edia

stín

ica.

Con

trib

uye

adi

stin

guir

el a

deno

ma

supr

arre

nal d

e la

s m

etás

tasi

s.

MN

[IV

] Ex

plor

ació

n U

na ú

nica

PET

con

FD

G e

s un

a ex

plor

ació

n ca

ra, p

ero

espe

cial

izad

a [B

] qu

e pe

rmite

det

ecta

r peq

ueño

s fo

cos

met

astá

sico

s;pu

ede

obvi

ar m

ucha

s ot

ras

expl

orac

ione

s y

una

L8in

terv

enci

ón q

uirú

rgic

a in

adec

uada

.

La P

ET p

uede

per

mit

ir e

valu

ar la

via

bili

dad

de la

s m

asas

res

idua

les.

Pulm

ón

L. Cáncer

110

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Dia

gnós

tico

Dia

gnós

tico

por

No

sist

emát

ica-

El

dia

gnós

tico

es c

línic

o.L3

la im

agen

men

te in

dica

do [B

]

Esta

diaj

e TC

[II]

o RM

[0]

Indi

cada

s [B

] La

RM

pre

sent

a la

ven

taja

de

ofre

cer i

mág

enes

dire

ctas

en

el p

lano

cor

onal

. Con

el t

iem

po, s

e im

pond

rá la

RM

. Pr

esen

ta u

na m

ejor

car

acte

rizac

ión

tisul

ar c

on re

spec

to a

la

TC. O

casi

onal

men

te la

rela

ción

del

tum

or c

on lo

s ca

rtíla

gos

L4ca

lcifi

cado

s pu

ede

eval

uars

e co

n TC

.

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

s [A

] V

éase

B1,

cue

llo. S

e es

tá u

sand

o ca

da v

ez m

ás la

y M

N [I

] bi

opsi

a pr

ofun

da g

uiad

a co

n ec

ogra

fía, e

n pa

rtic

ular

L5

para

nód

ulos

«fr

íos»

en

MN

.

Esta

diaj

e TC

[II]

o R

M [0

] In

dica

das

[B]

Para

eva

luar

la a

fect

ació

n lo

cal (

por e

jem

plo,

re

troe

ster

nal y

gan

glio

nar)

. Des

pués

de

la ti

roid

ecto

mía

pa

ra p

reci

sión

topo

gráf

ica

de re

cidi

va, d

etec

tada

por

MN

.

MN

[IV

] In

dica

da [B

] D

espu

és d

e tir

oide

ctom

ía. T

ambi

én s

e em

plea

par

a el

L6se

guim

ient

o, s

i se

sosp

echa

una

reci

diva

.

Lari

nge

Glá

ndul

a ti

roid

ea

L. Cáncer

113

Esta

diaj

e R

M [0

] o T

C

Indi

cada

s [B

]La

eco

graf

ía in

trao

pera

tori

a es

útil

cua

ndo

se d

ispo

ne d

e [II

I]el

la. L

a RM

per

mite

la p

lani

ficac

ión

quir

úrgi

ca a

l eva

luar

pa

rénq

uim

a he

pátic

o, v

ía b

iliar

y v

asos

. Pre

sent

a a

su

vez

may

or s

ensi

bilid

ad q

ue la

TC

en

la e

valu

ació

n de

l L1

2nú

mer

o de

lesi

ones

.

La P

ET p

uede

per

mit

ir e

valu

ar la

via

bili

dad

de la

s m

asas

res

idua

les.

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

La e

cogr

afía

mue

stra

la m

ayor

par

te d

e la

s m

etás

tasi

s y

sirv

e pa

ra d

irig

ir la

bio

psia

. No

debe

usa

rse

com

o ún

ica

expl

orac

ión.

TC [I

II] o

RM

In

dica

das

[B]

La R

M e

s m

ejor

par

a ca

ract

eriz

ar la

s le

sion

es. P

erm

ite e

l [0

]di

agnó

stic

o di

fere

ncia

l dife

renc

ial e

ntre

qui

tes,

he

man

giom

as y

lesi

ones

sec

unda

rias

con

gra

n pr

ecis

ión.

Ú

til e

n la

eva

luac

ión

del h

ígad

o gr

aso

foca

l o d

ifuso

y e

n de

term

inar

el n

úmer

o de

lesi

ones

y re

seca

bilid

ad

(eva

lúa

paré

nqui

ma,

vía

bili

ar y

vas

os).

La T

C h

elic

oida

l en

trip

le fa

se d

espu

és d

e la

inye

cció

n in

trav

enos

a de

un

med

io d

e co

ntra

ste,

con

reco

nstr

ucci

ones

tr

idim

ensi

onal

es, e

s út

il pa

ra la

est

rate

gia

quir

úrgi

ca.

Va e

n au

men

to e

l int

erés

por

la P

ET p

ara

foco

sm

etas

tási

cos

peq

ueño

s y

de lo

caliz

acio

nes

peri

féri

cas

L13

en e

l dom

o he

pátic

o

Tum

ores

sec

unda

rios

del

híg

ado

L. Cáncer

112

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Dia

gnós

tico

Esof

agog

ram

a In

dica

do [B

] Pr

evio

a la

end

osco

pia

en u

na d

isfa

gia.

L9[I

I]

Esta

diaj

e TC

[III

] In

dica

da [B

]Pe

se a

sus

lim

itaci

ones

, en

cuan

to a

sen

sibi

lidad

y

espe

cific

idad

, par

a la

afe

ctac

ión

gang

liona

r. M

ás s

enci

lla

que

la R

M p

ara

los

gang

lios

med

iast

inal

es y

del

ab

dom

en s

uper

ior.

Ecog

rafía

In

dica

da [A

] C

uand

o se

dis

pone

de

ella

, va

usán

dose

cad

a ve

z m

ásL1

0 tr

anse

sofá

gica

[0]

para

el e

stad

iaje

loca

l.

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Perm

ite id

entif

icar

la m

ayor

par

te d

e la

s le

sion

es. N

o de

be u

sars

e co

mo

únic

a ex

plor

ació

n.

RM

[0] o

TC

In

dica

das

[B]

Una

RM

con

con

tras

te y

la T

C e

n fa

se a

rter

ial s

on d

e [I

II]

gran

pre

cisi

ón p

ara

hace

r el d

iagn

ostic

o y

delim

itar l

a ex

tens

ión

del t

umor

. En

un fu

turo

med

iato

se

utili

zará

la

RM

con

con

tras

te te

jido

espe

cífic

o qu

e pr

esen

ta m

ayor

L1

1se

nsib

ilida

d di

agnó

stic

a qu

e cu

alqu

ier p

roto

colo

de

TC.

Esóf

ago

Tum

or p

rim

ario

del

híg

ado

L. Cáncer

115

Dia

gnós

tico

Enem

a op

aco

Indi

cado

s [B

] D

epen

de m

ucho

de

las

prác

ticas

loca

les

y de

la[I

II] o

di

spon

ibili

dad

de e

spec

ialis

tas

y eq

uipo

s. V

éase

laco

lono

scop

iase

cció

n G

. Va

aum

enta

ndo

el in

teré

s po

r la

TC y

la R

Mde

col

on, s

obre

todo

con

técn

icas

end

oscó

pica

sL1

6vi

rtua

les.

Esta

diaj

e Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

]En

cas

o de

met

ásta

sis

hepá

ticas

(no

debe

ser

la ú

nica

ex

plor

ació

n). L

a ec

ogra

fía e

ndol

umin

al e

s út

il pa

ra

visu

aliz

ar tu

mor

es s

uper

fical

es c

on li

mita

cion

es e

n la

est

adifi

caci

ón N

y e

n de

term

inar

el m

arge

n ci

rcun

fere

ncia

l de

rese

cció

n pa

ra la

pla

nific

ació

n te

rapé

utic

a.

RM

(0) d

e

Indi

cada

s [B

]La

RM

de

pelv

is d

e al

ta re

solu

ción

per

mite

eva

luar

la

abdo

men

y p

elvi

ses

tadi

ficac

ión

T, N

y e

l mar

gen

circ

unfe

renc

ial d

e de

alta

reso

luci

ónre

secc

ión

para

la p

lani

ficac

ión

tera

péut

ica

adec

uada

(q

uim

iote

rapi

a-ra

diot

erap

ia-c

irug

ía y

sus

co

mbi

naci

ones

). En

la m

ism

a ex

plor

ació

n ev

alúa

el

retr

oper

itone

o y

el h

ígad

o. E

valú

a re

seca

bilid

ad d

e se

cund

aris

mos

hep

átic

os. V

a ad

quir

iend

o m

ás

L17

rele

vanc

ia la

PET

:

Col

on y

rec

to

L. Cáncer

114

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

La P

ET p

uede

per

mit

ir e

valu

ar la

via

bili

dad

de la

s m

asas

res

idua

les.

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

[0] o

In

dica

do [B

]D

epen

de m

ucho

de

los

recu

rsos

loca

les

y de

la

RM

(0) o

TC

[III

]co

nstit

ució

n fís

ica

del p

acie

nte.

La

ecog

rafía

sue

le d

ar

buen

os re

sulta

dos

con

pac

ient

es d

elga

dos

y si

n m

eteo

rism

o. L

a RM

per

mite

la e

valu

ació

n no

inva

siva

de

la v

ía b

iliar

y p

ancr

eátic

a. L

a TC

hel

icoi

dal t

ripl

e fa

se g

ener

alm

ente

per

mite

la id

entif

icac

ión

del t

umor

pe

ro n

o va

lora

las

vías

bili

ares

y p

ancr

eátic

as c

on

sim

ilar p

reci

sión

. Bio

psia

gui

ada

por e

cogr

afía

o p

or T

C.

Pued

en ta

mbi

én s

er n

eces

aria

s la

CPR

E. L

a ec

ogra

fía

endo

scóp

ica,

si

se d

ispo

ne d

e el

la, e

s de

la m

áxim

a L1

4se

nsib

ilida

d. V

a ad

quir

iend

o m

ás re

leva

ncia

la P

ET.

Esta

diaj

e TC

[III

] o R

M

Indi

cada

s [B

]D

ifier

en m

ucho

las

paut

as lo

cale

s: a

lgun

os s

ervi

cios

[0

] de

abdo

men

recu

rren

a la

art

erio

graf

ía, o

tros

a la

TC

hel

icoi

dal y

a la

RM

. Tam

bién

se

empl

ea la

eco

graf

ía la

paro

scóp

ica.

En

part

icul

ar c

uand

o se

pie

nsa

en u

na o

pera

ción

qui

rúrg

ica

radi

cal,

la R

M p

erm

ite la

eva

luac

ión

de la

glá

ndul

a, v

ía

bilia

r y p

ancr

eátic

a, v

asos

mes

enté

rico

s y

una

adec

uada

L1

5va

lora

ción

del

híg

ado.

Pánc

reas

L. Cáncer

117

Esta

diaj

e R

M d

e ab

dom

en y

Indi

cada

s [B

] Pa

ra la

dis

emin

ació

n lo

cal,

la a

fect

ació

n ve

nosa

,U

RO

RM

[0] o

TC

ga

nglio

nar y

ure

tera

l, ri

ñón

cont

rala

tera

l, et

c.de

abd

omen

[III

]

TC d

e tó

rax

[III

]N

o si

stem

átic

a-

La p

rese

ncia

de

met

ásta

sis

pulm

onar

es n

o su

ele

men

te in

dica

da [B

] m

odifi

car e

l tra

tam

ient

o.

MN

[I]

Expl

orac

ión

La M

N c

lási

ca p

erm

ite e

valu

ar la

func

ión

cont

rala

tera

l.L2

0es

peci

aliz

ada

[C]

Va a

dqui

rien

do m

ás re

leva

ncia

la P

ET.

Sosp

echa

de

reci

diva

R

M d

e ab

dom

enIn

dica

da [B

] C

uand

o ha

y sí

ntom

as q

ue a

punt

an a

una

reci

diva

[II

I]en

torn

o al

lech

o de

la n

efre

ctom

ía.

La P

ET p

uede

per

mit

ir e

valu

ar la

via

bili

dad

de la

s L2

1m

asas

res

idua

les

Vej

iga

Dia

gnós

tico

Dia

gnós

tico

No

sist

emát

ica-

La

cis

tosc

opia

es

la e

xplo

raci

ón ó

ptim

a (a

unqu

e no

es

L22

por

la im

agen

men

te in

dica

da [B

]in

falib

le, c

omo

en c

aso

de d

iver

tícul

o).

Esta

diaj

e U

IV [I

I]

Indi

cada

[B]

Para

ver

si e

n lo

s ri

ñone

s y

urét

eres

hay

otr

os tu

mor

esur

otel

iale

s.

TC [I

II] o

RM

Indi

cada

s [B

] C

uand

o se

pie

nsa

en u

na o

pera

ción

qui

rúrg

ica

radi

cal.

[0] d

e ab

dom

enLa

RM

es

segu

ram

ente

más

sen

sibl

e. S

e us

a m

ucho

laL2

3 y

pelv

isTC

par

a pl

anifi

car l

a ra

diot

erap

ia.

L. Cáncer

116

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Sosp

echa

de

reci

diva

Ec

ogra

fía

Indi

cada

[B]

En c

aso

de m

etás

tasi

s he

pátic

as. S

e di

scut

e el

val

or d

ehe

pátic

a [0

]la

eco

graf

ía h

abitu

al p

ara

el s

egui

mie

nto

de p

acie

ntes

asin

tom

átic

os.

RM

[0] d

eIn

dica

das

[B]

En c

aso

de m

etás

tasi

s he

pátic

as y

par

a la

s re

cidi

vas

abdo

men

loca

les.

La

RM p

rese

nta

may

or s

ensi

bilid

ad q

ue la

TC

en

y pe

lvis

la e

valu

ació

n de

sec

unda

rism

os h

epát

icos

y p

erm

ite e

l di

agnó

stic

o di

fere

ncia

l ent

re c

icat

riz

y re

cidi

va p

elvi

ana.

MN

[IV

] Ex

plor

ació

nLa

PET

y lo

s an

ticue

rpos

mon

oclo

nare

s pe

rmite

nes

peci

aliz

ada

[C]

iden

tific

ar m

etás

tasi

s he

pátic

as y

reci

diva

s lo

cale

s an

te

dato

s no

con

cluy

ente

s de

la R

M o

par

a de

term

inar

L1

8di

sem

inac

ión

de la

enf

erm

edad

.

La P

ET p

uede

per

mit

ir e

valu

ar la

via

bili

dad

de la

s m

asas

res

idua

les

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

In

dica

da [B

] Ve

r H7,

tum

or e

n el

riñó

n. C

omo

estu

dio

inic

ial.

No

debe

L1

9 se

r la

únic

a ex

plor

ació

n.

Riñ

ón

L. Cáncer

119

Segu

imie

nto

TC d

e ab

dom

enIn

dica

da [B

] En

alg

unos

ser

vici

os s

e ex

plor

a si

stem

átic

amen

te[I

II]

tam

bién

el t

órax

, en

part

icul

ar c

uand

o el

pac

ient

e no

pres

enta

indi

cios

bio

quím

icos

de

la e

nfer

med

ad. S

ecu

estio

na s

i se

nece

sita

una

TC

pél

vica

par

a el

segu

imie

nto

cuan

do n

o se

han

det

ecta

do fa

ctor

es d

eri

esgo

.

MN

[IV

] Ex

plor

ació

n La

PET

pue

de p

erm

itir e

valu

ar la

via

bilid

ad d

e la

sL2

8es

peci

aliz

ada

[C]

mas

as re

sidu

ales

.

Ova

rioD

iagn

óstic

o Ec

ogra

fía [0

]In

dica

da [B

] La

may

or p

arte

de

las

lesi

ones

se

diag

nost

ican

por

ecog

rafía

(tam

bién

eco

graf

ía D

oppl

er tr

ansv

agin

al),

lapa

rosc

opia

o la

paro

tom

ía. O

tras

, med

iant

e TC

o R

Mpa

ra lo

s sí

ntom

as a

bdom

inal

es. L

a RM

per

mite

L29

reso

lver

alg

unos

pro

blem

as.

Esta

diaj

e TC

[III

] o R

MEx

plor

acio

nes

Muc

hos

espe

cial

ista

s pi

den

una

TC o

una

RM

ade

más

[0] d

e ab

dom

enes

peci

aliz

adas

[B]

del e

stad

iaje

por

lapa

roto

mía

. Sue

le h

aber

may

orL3

0 y

pelv

is

disp

onib

ilida

d de

TC

.

Segu

imie

nto

TC d

e ab

dom

enEx

plor

ació

nSu

ele

empl

ears

e pa

ra e

valu

ar la

resp

uest

a al

trat

amie

nto

y pe

lvis

[III

]es

peci

aliz

ada

[B]

com

plem

enta

rio.

Tam

bién

, jun

to c

on m

arca

dore

s, p

ara

dete

ctar

reci

diva

s. S

e re

com

iend

a el

seg

uim

ient

o co

n la

L3

1 m

ism

a ex

plor

ació

n.

L. Cáncer

118

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Prós

tata

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

Indi

cada

[B]

Hay

var

iaci

ones

, seg

ún la

s pr

áctic

as lo

cale

s y

la

tran

srec

tal [

0]di

spon

ibili

dad

de e

spec

ialis

tas.

Se

usa

muc

ho la

ec

ogra

fía, j

unto

con

las

biop

sias

gui

adas

. La

RM

L24

(esp

ectr

osco

pía)

y la

PET

pue

den

tene

r aqu

í cie

rto

inte

rés.

Esta

diaj

e TC

[III

] o R

MEx

plor

acio

nes

Varí

an a

lgo

los

prot

ocol

os d

e in

vest

igac

ión

y la

s pa

utas

[0

] de

pelv

is y

espe

cial

izad

as [B

]te

rapé

utic

as. S

i se

encu

entr

a af

ecta

ción

pél

vica

, se

abdo

men

proc

ede

al e

stad

iaje

en

el a

bdom

en. L

a TC

eva

lúa

mej

or

las

met

ásta

sis

oste

oblá

stic

as.

MN

[II]

Indi

cada

[A]

Para

eva

luar

las

met

ásta

sis

ósea

s, c

uand

o el

PSA

está

L2

5el

evad

o si

gnifi

cativ

amen

te.

Test

ícul

oD

iagn

óstic

o Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

] Es

peci

alm

ente

cua

ndo

los

dato

s cl

ínic

os s

on d

udos

os o

L26

norm

ales

.

Esta

diaj

e TC

de

tóra

x,In

dica

das

[B]

Act

ualm

ente

, la

cond

ucta

a s

egui

r dep

ende

muc

ho d

elab

dom

en y

pel

vis

esta

diaj

e ra

diol

ógic

o pr

ecis

o. V

a ad

quir

iend

o m

ásL2

7[I

II]

rele

vanc

ia la

PET

.

L. Cáncer

121

Linf

oade

nom

aD

iagn

óstic

o TC

[III

] In

dica

da [B

] La

TC

per

mite

eva

luar

las

loca

lizac

ione

s ga

nglio

nare

sde

todo

el c

uerp

o. T

ambi

én p

erm

ite la

bio

psia

, aun

que

cuan

do e

s po

sibl

e es

pre

feri

ble

la e

xtir

paci

ón d

e to

doel

gan

glio

.

MN

[III

] Ex

plor

ació

n La

MN

(gal

io) p

uede

pon

er d

e m

anifi

esto

foco

s oc

ulto

ses

peci

aliz

ada

[B]

de a

fect

ació

n (m

edia

stín

icos

, por

eje

mpl

o). O

tros

L37

serv

icio

s us

an la

PET

.

Esta

diaj

e TC

de

tóra

x,In

dica

das

[B]

Segú

n la

loca

lizac

ión,

pue

de s

er n

eces

ario

exp

lora

rab

dom

en y

pel

vis

tam

bién

la c

abez

a y

el c

uello

. Va

adqu

irie

ndo

más

L38

[III

] re

leva

ncia

la P

ET.

Segu

imie

nto

TC [I

II] o

RM

Indi

cada

s [B

] C

ada

vez

se re

curr

e m

ás a

la R

M p

ara

el s

egui

mie

nto

[0]

a la

rgo

plaz

o y

para

las

mas

as re

sidu

ales

.

MN

[III

] Ex

plor

ació

nes

peci

aliz

ada

[B]

Pien

se e

n la

MN

si l

as le

sion

es re

spon

den

al g

alio

.L3

9 A

lgun

os s

ervi

cios

pra

ctic

an la

PET

.

L. Cáncer

120

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Cuel

lo d

el ú

tero

Dia

gnós

tico

Dia

gnós

tico

No

sist

emát

ica-

El

dia

gnós

tico

suel

e se

r clín

ico.

La

RM p

uede

ayu

dar

L32

por

la im

agen

men

te in

dica

do [B

] en

cas

os c

ompl

icad

os.

Esta

diaj

e R

M [0

] de

Indi

cada

s [B

]La

RM

de

alta

reso

luci

ón p

one

mej

or d

e m

anifi

esto

el

abdo

men

y p

elvi

stu

mor

y la

ext

ensi

ón d

e la

afe

ctac

ión

loca

l. Ta

mbi

én e

s de

alta

reso

luci

ónm

ejor

par

a lo

s ga

nglio

s pé

lvic

os. H

ay q

ue e

xplo

rar a

siL3

3m

ism

o lo

s ga

nglio

s aó

rtic

os y

los

urét

eres

.

Sosp

echa

de

reci

diva

R

M [0

] de

Expl

orac

ione

s La

RM

da

mej

or in

form

ació

n de

la p

elvi

s. L

a bi

opsi

aab

dom

en y

pel

vis

espe

cial

izad

as [B

] (p

or e

jem

plo,

de

un tu

mor

gan

glio

nar)

es

más

fáci

l con

L34

de a

lta re

solu

ción

y pe

lvis

la T

C.

Dia

gnós

tico

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

s [B

] La

RM

pue

de d

ar in

form

ació

n út

il so

bre

lesi

ones

L35

o R

M [0

]be

nign

as y

mal

igna

s.

Esta

diaj

e R

M d

e pe

lvis

de

Expl

orac

ione

sLa

RM

pue

de p

oner

de

man

ifies

to e

nfer

med

ades

al

ta re

solu

ción

extr

aute

rina

s. L

a RM

pue

de ,a

dem

ás, e

vide

ncia

r L3

6la

ana

tom

ía in

trau

teri

na.

M. Pediatría

123

Min

imíc

ese

la ra

diac

ión

X q

ue re

cibe

n lo

s ni

ños,

en

part

icul

ar lo

s qu

e pr

esen

tan

afec

cion

es d

e la

rga

dura

ción

(Par

a lo

s tr

aum

atis

mos

cra

neoe

ncef

álic

os d

e lo

s ni

ños,

véa

se la

sec

ción

K, T

raum

atis

mos

)

SNC

Enfe

rmed

ades

con

géni

tas

RM

[0]

Indi

cada

[C]

Expl

orac

ión

conc

luye

nte

para

toda

s la

sm

alfo

rmac

ione

s, q

ue e

vita

la ir

radi

ació

n.H

abitu

alm

ente

hay

que

sed

ar a

los

niño

s pe

queñ

os.

Plan

tear

se la

eco

graf

ía e

n lo

s ne

onat

os. E

n ca

so d

ean

omal

ías

ósea

s pu

ede

ser n

eces

aria

una

TC

M1

trid

imen

sion

al.

Def

orm

idad

de

la c

abez

a Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

] La

eco

graf

ía e

stá

indi

cada

cua

ndo

la fo

ntan

ela

ante

rior

por p

osib

le h

idro

cefa

lia

está

abi

erta

y la

s su

tura

s es

tán

cerr

adas

o c

errá

ndos

e.Po

sibl

e an

omal

ía d

e la

s R

X d

e cr

áneo

[I]

Expl

orac

ión

La R

M e

stá

indi

cada

con

niñ

os m

ayor

es. (

Si n

o se

sutu

ras

M

2 es

peci

aliz

ada

[C]

disp

one

de R

M, p

uede

con

veni

r una

TC

).

Epile

psia

R

X d

e cr

áneo

[I]

No

sist

emát

ica-

M

alos

resu

ltado

s.m

ente

indi

cada

[B]

RM

[0] o

MN

Ex

plor

acio

nes

La R

M s

uele

ser

más

apr

opia

da q

ue la

TC

. Tam

bién

el

[II]

es

peci

aliz

adas

[B]

SPEC

T en

la c

risi

s y

en e

l per

íodo

inte

rmed

io p

erm

iteid

entif

icar

el f

oco

ante

s de

pro

cede

r a u

na in

terv

enci

ónM

3 qu

irúr

gica

.

M. P

edia

tría

L. Cáncer

122

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Tum

ores

del

apa

rato

loco

mot

orD

iagn

óstic

o R

X [I

] + R

M [0

]In

dica

das

[B]

Las

técn

icas

de

imag

en s

on c

ompl

emen

tari

as d

e la

hist

opat

olog

ía. M

ejor

real

izar

las

ante

s de

la b

iops

ia.

Véa

se s

ecci

ón D

, apa

rato

loco

mot

or. S

e ne

cesi

ta la

MN

L40

para

tene

r cer

teza

de

que

la le

sión

es

únic

a.

Esta

diaj

e R

M [0

] de

la

Expl

orac

ione

s V

éase

sec

ción

D, a

para

to lo

com

otor

. La

TC p

ara

loca

lizac

ión

+ e

spec

ializ

adas

[C]

met

ásta

sis

pulm

onar

es.

L41

TC d

e tó

rax

[III

]

Met

ásta

sis d

e un

tum

or p

rimar

io d

esco

noci

doD

iagn

óstic

o de

la le

sión

D

iagn

óstic

o po

r N

o si

stem

átic

a-Ra

ram

ente

apo

rta

algo

. Alg

unas

exc

epci

ones

por

inte

rés

la im

agen

men

te in

dica

do[C

]de

l esp

ecia

lista

, con

pac

ient

es jó

vene

s o

ante

una

hi

stop

atol

ogía

favo

rabl

e. L

a PE

T es

tá a

dqui

rien

do

L42

m

ayor

rele

vanc

ia.

Mam

a (v

éase

la s

ecci

ón I)

M. Pediatría

125

Sosp

echa

de

sinu

sitis

R

X d

e se

nos

No

sist

emát

ica-

N

o es

tá in

dica

da a

ntes

de

los

5 añ

os, p

or e

l esc

aso

(véa

se ta

mbi

én A

13)

para

nasa

les

[I]

men

te in

dica

da [B

]de

sarr

ollo

de

los

seno

s pa

rana

sale

s; e

l eng

rosa

mie

nto

de la

muc

osa

pued

e se

r nor

mal

en

niño

s. U

na ú

nica

proy

ecci

ón e

n pl

ano

liger

amen

te in

clin

ado

con

la b

oca

abie

rta

pued

e se

r mej

or q

ue la

hab

itual

con

la b

oca

M8

abie

rta,

seg

ún la

eda

d de

l niñ

o.

Colu

mna

ver

tebr

al (p

ara

trau

mat

ismos

, véa

se la

sec

ción

K)

Tort

ícol

is s

in tr

aum

atis

mo

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

La

def

orm

idad

sue

le d

eber

se a

l esp

asm

o, s

in q

ue h

aya

men

te in

dica

da [B

]ca

mbi

os ó

seos

sig

nific

ativ

os. S

i per

sist

e, p

uede

ser

nece

sari

a ot

ra té

cnic

a (p

or e

jem

plo,

la T

C) d

espu

és d

eco

nsul

tar.

RX

[II]

No

sist

emát

ica-

ID

EMm

ente

indi

cada

[B]

Ecog

rafía

Por e

l hem

atom

a es

tern

ocle

idom

asto

ideo

del

reci

én

M9

naci

do.

Dol

or d

e cu

ello

R

X [I

]In

dica

da [B

] El

dol

or d

e es

pald

a si

n ca

usa

inm

edia

ta e

s in

frec

uent

e o

de e

spal

da

entr

e lo

s ni

ños.

Se

nece

sita

un

segu

imie

nto

si h

ayso

spec

ha d

e in

fecc

ión.

MN

[II]

Ex

plor

ació

n C

uand

o el

dol

or p

ersi

ste

y la

s RX

son

nor

mal

es. Ú

tiles

peci

aliz

ada

[B]

ante

esc

olio

sis

dolo

rosa

.

M. Pediatría

124

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Sord

era

infa

ntil

TC [I

I]Ex

plor

acio

nes

Tant

o la

TC

com

o la

RM

pue

den

ser n

eces

aria

s en

espe

cial

izad

as [C

] ni

ños

con

sord

era

cong

énita

y c

onse

cutiv

a a

una

M4

RM

[0]

infe

cció

n.

Hid

roce

falia

por

pos

ible

R

X [I

] In

dica

da [B

] La

RX

debe

incl

uir t

odo

el s

iste

ma

de v

álvu

las.

disf

unci

ón d

e la

der

ivac

ión

de L

CR

(véa

se A

10)

Ecog

rafía

[0] o

Indi

cada

s [B

] Ec

ogra

fía s

i res

ulta

prá

ctic

a. R

M c

on n

iños

may

ores

o,

RM

[0]

si n

o se

dis

pone

de

ella

, TC

. MN

par

a ev

alua

r la

M5

func

ión

de d

eriv

ació

n.

Retr

aso

del d

esar

rollo

por

R

M d

e cr

áneo

Expl

orac

ión

Véa

se ta

mbi

én M

15 p

ara

la e

xplo

raci

ón ó

sea

en c

aso

posi

ble

pará

lisis

cer

ebra

l [0

] es

peci

aliz

ada

[B]

de re

tras

o de

l cre

cim

ient

o.M

6

Cef

alea

sR

x de

Crá

neo

(I)

No

sist

emát

ica-

Si s

on p

ersi

sten

tes

o se

aso

cian

con

sig

nos

clín

icos

,[B

]in

diqu

e la

real

izac

ión

de e

xplo

raci

ones

esp

ecia

lizad

as.

RM

(O) o

TC

(II)

Expl

orac

ione

s Es

pre

feri

ble

la R

M c

on lo

s ni

ños,

si s

e di

spon

e de

ella

, [B

]pu

es n

o ir

radi

a. V

éase

tam

bien

A6

para

pos

ible

sm

enin

gitis

y e

ncef

aliti

s. L

a TA

C h

elic

oida

l req

uier

e m

enos

ane

stes

ia y

tiem

po d

e es

tudi

o (p

or e

sto

mis

mo

M7

se la

pre

fiere

)

M. Pediatría

127

Apar

ato

loco

mot

orSo

spec

ha d

e le

sión

no

RX

[I] d

e la

s In

dica

das

[B]

Segú

n la

s pa

utas

loca

les;

es

fund

amen

tal l

a es

trec

haac

cide

ntal

por

pos

ible

s pa

rtes

afe

ctad

asco

labo

raci

ón c

línic

o-ra

diol

ógic

a. E

stud

io ó

seo

para

mal

os tr

atos

(par

a lo

s ni

ños

men

ores

de

2 añ

os, d

espu

és d

e la

con

sulta

trau

mat

ism

os c

rane

oenc

efá-

cl

ínic

a. P

uede

ser

de

utili

dad

algu

na v

ez e

n ni

ños

licos

, véa

se la

sec

ción

K)

may

ores

. Pue

de n

eces

itars

e la

TC

o la

RM

de

cere

bro,

aunq

ue n

o ha

ya le

sión

cra

neal

apa

rent

e.

M13

M

N [I

I] In

dica

da [B

] Se

nsib

le p

ara

frac

tura

s co

stov

erte

bral

es o

culta

s.

Lesi

ón d

e un

mie

mbr

o:

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

co

mpá

rese

con

el d

el o

tro

men

te in

dica

da [B

]la

do

M

14

Talla

baj

a, re

tras

o de

l R

X [I

] par

aIn

dica

da e

n D

e 2

a 18

año

s: s

ólo

de la

man

o y

muñ

eca

izqu

ierd

acr

ecim

ient

o es

tabl

ecer

lain

terv

alos

(o

no

dom

inan

te).

Prem

atur

os y

neo

nato

s: d

e ro

dilla

edad

óse

aad

ecua

dos

[B]

(exp

lora

ción

esp

ecia

lizad

a). P

uede

ser

nec

esar

io, c

omo

com

plem

ento

, un

estu

dio

óseo

y u

na R

M d

elhi

potá

lam

o y

de la

fosa

hip

ofis

aria

(exp

lora

cion

esM

15

espe

cial

izad

as).

M. Pediatría

126

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

RM

[0]

Expl

orac

ión

Véa

se ta

mbi

én la

sec

ción

C, c

olum

na v

erte

bral

. La

RMes

peci

aliz

ada

[B]

perm

ite d

efin

ir la

s m

alfo

rmac

ione

s ve

rteb

rale

s y

desc

arta

r ano

mal

ías

conc

omita

ntes

de

la d

uram

adre

. La

RM p

erm

ite ta

mbi

én p

oner

de

man

ifies

to le

sion

esM

10di

scal

es in

fant

iles.

Posi

ble

espi

na b

ífida

R

X [I

] N

o si

stem

átic

a-

Es u

na v

aria

nte

habi

tual

, no

sign

ifica

tiva

por s

í mis

ma

inad

vert

ida

men

te in

dica

da [B

](n

i siq

uier

a en

la e

nure

sis)

. La

expl

orac

ión

se im

pone

M11

si

hay

sig

nos

neur

ológ

icos

.

Hip

ertr

icos

is lo

caliz

ada

en

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

Pued

e se

r de

utili

dad

en n

iños

may

ores

.ho

yuel

o sa

cro

men

te in

dica

da [B

]

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

La e

cogr

afía

pue

de s

er ú

til e

n el

per

íodo

neo

nata

l par

ade

tect

ar u

na m

édul

a an

clad

a su

byac

ente

, etc

.

RM

[0]

Expl

orac

ión

En p

artic

ular

si h

ay s

igno

s ne

urol

ógic

os.

M12

es

peci

aliz

ada

[B]

M. Pediatría

129

Cha

squi

do d

e ca

dera

s po

r Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

]La

Rx

pued

e se

rvir

com

o co

mpl

emen

to a

la e

cogr

afía

, opo

sibl

e lu

xaci

óncu

ando

no

hay

espe

cial

ista

s qu

e pr

actiq

uen

esta

últi

ma.

La

Rx

esta

indi

cada

en

el n

iño

de m

ás e

dad.

La

osi

ficac

ión

impi

de u

n co

rrec

to e

stud

io d

espu

és d

e M

19lo

s se

is m

eses

de

edad

.

Sosp

echa

deo

steo

codr

osis

R

x de

la ro

dilla

No

sist

emát

ica-

Aun

que

las

mod

ifica

cion

es ó

seas

deb

idas

a e

sta

de la

tube

rosi

dad

ante

rior

men

te in

dica

da [C

]en

ferm

edad

son

vis

ible

s a

la R

X, p

uede

n da

r apa

rien

cia

de la

tibi

ade

nor

mal

idad

. La

infla

mac

ión

asoc

iada

de

part

es

blan

das

debe

val

orar

se p

or la

clín

ica,

mas

que

radi

ográ

fica

men

te. T

enem

os q

ue v

alor

ar la

frag

men

taci

ón d

el

M20

núcl

eo a

soci

ada

a en

gros

amie

nto

de p

arte

s bl

anda

s.

Pulm

ón y

cor

azón

Infe

cció

n re

spir

ator

ia a

guda

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

La

s RX

inic

iale

s y

de s

egui

mie

nto

está

n in

dica

das

men

te in

dica

da [B

] cu

ando

per

sist

en lo

s si

gnos

y lo

s sí

ntom

as c

línic

os, o

en n

iños

gra

vem

ente

enf

erm

os. P

iens

e en

la R

X de

tóra

x an

te u

na fi

ebre

de

orig

en d

esco

noci

do. L

os n

iños

M21

pued

en p

rese

ntar

neu

mon

ía s

in s

igno

s cl

ínic

os.

M. Pediatría

128

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Sino

vitis

tran

sito

ria

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

La e

cogr

afía

per

mite

del

imita

r los

der

ram

es, q

uepu

eden

asp

irar

se p

ara

fines

dia

gnós

ticos

y te

rapé

utic

os.

Pued

e re

tras

arse

la R

X, p

ero

hay

que

tene

rla

en c

uent

asi

per

sist

en lo

s sí

ntom

as. P

iens

e en

MN

o R

M s

iso

spec

ha n

ecro

sis

asép

tica

idio

pátic

a de

la e

pífis

is d

e la

M16

cabe

za d

el fé

mur

y la

s RX

sim

ples

son

nor

mal

es.

Coj

era

RX

de

la p

elvi

sIn

dica

da [C

] Se

usa

sis

tem

átic

amen

te u

na p

rote

cció

n go

nada

l, a

[I]

men

os q

ue e

nmas

care

la z

ona

de s

ospe

cha

clín

ica.

Si

es p

roba

ble

una

epifi

siol

isis

, hay

que

hac

er R

Xla

tera

les

de a

mba

s ar

ticul

acio

nes

coxo

fem

oral

es.

Ecog

rafía

[0],

Expl

orac

ione

s Se

gún

las

prác

ticas

loca

les

y la

dis

poni

bilid

ad d

eM

N [I

I] o

RM

espe

cial

izad

as [B

] es

peci

alis

tas

y eq

uipo

s.M

17[0

]

Dol

or ó

seo

loca

lizad

o R

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

s [B

] La

RX

pued

e se

r nor

mal

al p

rinc

ipio

. La

ecog

rafía

y ec

ogra

fía [0

] pu

ede

ser ú

til, e

spec

ialm

ente

en

la o

steo

mie

litis

.

MN

[II]

o R

M

Expl

orac

ione

s C

ada

vez

se v

a us

ando

más

la R

M.

M18

[0]

espe

cial

izad

as [B

]

M. Pediatría

131

Tos

prod

uctiv

a re

curr

ente

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Lo

s ni

ños

con

infe

ccio

nes

pulm

onar

es d

e re

petic

ión

men

te in

dica

da [C

]tie

nden

a p

rese

ntar

RX

de tó

rax

norm

ales

(al m

arge

nde

l eng

rosa

mie

nto

de la

par

ed b

ronq

uial

). Pa

ra e

lse

guim

ient

o, n

o es

tá s

iste

mát

icam

ente

indi

cada

, am

enos

que

la R

X de

tóra

x in

icia

l hub

iera

mos

trad

oat

elec

tasi

a. A

nte

la s

ospe

cha

de fi

bros

is q

uíst

ica

hay

M22

que

man

dar a

l pac

ient

e al

esp

ecia

lista

.

Sosp

echa

de

cuer

po e

xtra

ño

RX

de

tóra

x [I

] In

dica

da [B

] N

o su

ele

esta

r cla

ro q

ue h

aya

habi

do in

hala

ción

. La

inha

lado

br

onco

scop

ia e

stá

indi

cada

, aun

que

la R

X de

tóra

x se

a(v

éase

la s

ecci

ón K

) no

rmal

. La

MN

o la

TC

pue

den

cont

ribu

ir a

pon

er d

em

anifi

esto

una

lige

ra re

tenc

ión

aére

a. A

mpl

ias

vari

acio

nes

de p

auta

s lo

cale

s en

cua

nto

a pl

acas

en

espi

raci

ón, r

adio

scop

ia, T

C y

MN

(gam

mag

rafía

M23

pu

lmon

ar d

e ve

ntila

ción

).

Sibi

lanc

ias

y ro

ncus

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Lo

s ni

ños

con

asm

a tie

nden

a p

rese

ntar

RX

de tó

rax

men

te in

dica

da [B

]no

rmal

es (a

l mar

gen

del e

ngro

sam

ient

o de

la p

ared

bron

quia

l). L

a RX

de

tóra

x es

tá in

dica

da a

nte

ronc

us o

sibi

lanc

ias

repe

ntin

os o

inex

plic

ados

, que

pue

den

debe

rse

a la

inha

laci

ón d

e un

cue

rpo

extr

año

(ya

M24

co

men

tada

).

Estr

idor

agu

do

RX

del

cue

llo [I

] N

o si

stem

átic

a-

El d

iagn

óstic

o de

la e

pigl

otiti

s es

clín

ico,

per

o pi

ense

men

te in

dica

da [B

] en

un

cuer

po e

xtra

ño (y

a co

men

tado

). En

la e

pigl

otis

o

M25

cruz

los

sign

os ra

diol

ógic

os s

on c

arac

terí

stic

os

M. Pediatría

130

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Tos

prod

uctiv

a re

curr

ente

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Lo

s ni

ños

con

infe

ccio

nes

pulm

onar

es d

e re

petic

ión

men

te in

dica

da [C

]tie

nden

a p

rese

ntar

RX

de tó

rax

norm

ales

(al m

arge

nde

l eng

rosa

mie

nto

de la

par

ed b

ronq

uial

). Pa

ra e

lse

guim

ient

o, n

o es

tá s

iste

mát

icam

ente

indi

cada

, am

enos

que

la R

X de

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x in

icia

l hub

iera

mos

trad

oat

elec

tasi

a. A

nte

la s

ospe

cha

de fi

bros

is q

uíst

ica

hay

M22

que

man

dar a

l pac

ient

e al

esp

ecia

lista

.

Sosp

echa

de

cuer

po e

xtra

ño

RX

de

tóra

x [I

] In

dica

da [B

] N

o su

ele

esta

r cla

ro q

ue h

aya

habi

do in

hala

ción

. La

inha

lado

br

onco

scop

ia e

stá

indi

cada

, aun

que

la R

X de

tóra

x se

a(v

éase

la s

ecci

ón K

) no

rmal

. La

MN

o la

TC

pue

den

cont

ribu

ir a

pon

er d

em

anifi

esto

una

lige

ra re

tenc

ión

aére

a. A

mpl

ias

vari

acio

nes

de p

auta

s lo

cale

s en

cua

nto

a pl

acas

en

espi

raci

ón, r

adio

scop

ia, T

C y

MN

(gam

mag

rafía

M23

pu

lmon

ar d

e ve

ntila

ción

).

Sibi

lanc

ias

y ro

ncus

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Lo

s ni

ños

con

asm

a tie

nden

a p

rese

ntar

RX

de tó

rax

men

te in

dica

da [B

]no

rmal

es (a

l mar

gen

del e

ngro

sam

ient

o de

la p

ared

bron

quia

l). L

a RX

de

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x es

tá in

dica

da a

nte

ronc

us o

sibi

lanc

ias

repe

ntin

os o

inex

plic

ados

, que

pue

den

debe

rse

a la

inha

laci

ón d

e un

cue

rpo

extr

año

(ya

M24

co

men

tada

).

M. Pediatría

133

Trau

mat

ism

o ab

dom

inal

R

X d

e ab

dom

en

No

sist

emát

ica-

Pu

ede

com

enza

rse

con

una

ecog

rafía

, si b

ien

la T

C e

slig

ero

[II]

m

ente

indi

cada

[C]

más

esp

ecífi

ca, e

n pa

rtic

ular

par

a tr

aum

atis

mos

visc

eral

es. L

as R

X pu

eden

pon

er d

e m

anifi

esto

lesi

ones

ósea

s en

trau

mat

ism

os g

rave

s. L

os p

rinc

ipio

s de

laex

plor

ació

n de

trau

mat

ism

os g

rave

s en

los

niño

s so

nsi

mila

res

a lo

s de

los

adul

tos

(véa

se K

40-K

42,

M29

trau

mat

ism

os g

rave

s).

Vóm

itos

expl

osiv

os

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[A]

La e

cogr

afía

per

mite

con

firm

ar u

na e

sten

osis

piló

rica

hipe

rtró

fica,

sob

re to

do c

uand

o lo

s si

gnos

clín

icos

son

M30

du

doso

s.

Vóm

itos

recu

rren

tes

Trán

sito

N

o si

stem

átic

a-

Este

sín

tom

a pu

ede

tene

r muc

has

caus

as, q

ue v

anes

ofag

ogas

-m

ente

indi

cada

[C]

desd

e la

ocl

usió

n en

el p

erío

do n

eona

tal a

l ref

lujo

,tr

oduo

dena

l pa

sand

o po

r la

regu

rgita

ción

y la

mig

raña

infa

ntil.

La

ecog

rafía

pue

de s

er ú

til p

ara

conf

irm

ar u

na ro

taci

ónpa

toló

gica

. No

obst

ante

, pue

den

esta

r ind

icad

aspr

ueba

s de

con

tras

te e

sofá

gica

s y

gast

rodu

oden

ales

para

des

cart

ar u

na ro

taci

ón p

atol

ógic

a, a

unqu

e la

RX

de a

bdom

en s

ea n

orm

al. L

as p

rueb

as d

e co

ntra

ste

enM

31ne

onat

os s

on u

na e

xplo

raci

ón e

spec

ializ

ada.

M. Pediatría

132

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Sopl

o ca

rdía

co

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-

Pued

e se

r nec

esar

io e

nvia

r al p

acie

nte

al e

spec

ialis

ta;

M26

m

ente

indi

cada

[C]

suel

e es

tar i

ndic

ada

la e

coca

rdio

graf

ía.

Dig

estiv

o(v

éase

tam

bién

la s

ecci

ón G

par

a pr

oble

mas

abd

omin

ales

más

gen

eral

es)

Inva

gina

ción

inte

stin

al

RX

de

abdo

men

Indi

cada

[C]

Las

estr

ateg

ias

loca

les

exig

en u

na c

olab

orac

ión

[II]

estr

echa

ent

re p

edia

tras

, rad

iólo

gos

y ci

ruja

nos.

Si h

ayes

peci

alis

tas

para

hac

erlo

s, ta

nto

la e

cogr

afía

com

o el

enem

a de

con

tras

te (a

ire o

bar

io) p

erm

iten

conf

irm

ar e

ldi

agnó

stic

o y

mon

itori

zar l

a co

rrec

ción

.

Otr

as té

cnic

as d

eEx

plor

ació

ndi

agnó

stic

o po

res

peci

aliz

ada

[B]

M27

la im

agen

Inge

stió

n de

un

cuer

po

RX

de

abdo

men

No

sist

emát

ica-

Ex

cept

o en

cas

o de

cue

rpos

ext

raño

s pu

nzan

tes

oex

trañ

o [I

I]

men

te in

dica

da [C

]po

tenc

ialm

ente

ven

enos

os, c

omo

las

pila

s. V

éase

la(v

éase

la s

ecci

ón K

) se

cció

n K

. Si h

ay d

uda

sobr

e si

el c

uerp

o ex

trañ

o ha

sido

eva

cuad

o, p

uede

est

ar in

dica

da u

na R

X de

abdo

men

al c

abo

de 6

día

s.

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [C

] Si

hay

dud

a so

bre

si e

l cue

rpo

extr

año

ha s

ido

(con

incl

usió

n ev

acua

do, p

uede

est

ar in

dica

da u

na R

X de

abd

omen

al

M28

del c

uello

)ca

bo d

e 6

días

M. Pediatría

135

Mas

a ab

dom

inal

o p

élvi

ca

Ecog

rafía

[0] +

In

dica

das

[B]

Si s

e so

spec

ha tu

mor

mal

igno

, hay

que

recu

rrir

al

palp

able

R

X d

e ab

dom

endi

agnó

stic

o po

r la

imag

en e

n un

cen

tro

espe

cial

izad

o.M

35[I

I]

Uro

rrad

iolo

gía

Enur

esis

D

iagn

óstic

o po

rN

o si

stem

átic

a-

Pued

en n

eces

itars

e ec

ogra

fía y

pru

ebas

uro

diná

mic

asM

36la

imag

en

men

te in

dica

do [B

]en

cas

os d

e en

ures

is p

ersi

sten

te.

Inco

ntin

enci

a ur

inar

iape

rman

ente

Ec

ogra

fía [0

] In

dica

da [B

] A

mba

s pr

ueba

s pu

eden

ser

nec

esar

ias

para

eva

luar

un

sist

ema

dobl

e co

n ur

éter

ect

ópic

o.M

37U

IV [I

I]

Indi

cada

Cri

ptor

quid

ia

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Para

loca

lizar

el t

estíc

ulo

ectó

pico

. La

RM p

uede

cont

ribu

ir a

loca

lizar

un

test

ícul

o in

traa

bdom

inal

,au

nque

se

está

impo

nien

do la

lapa

rosc

opia

com

oM

38té

cnic

a de

ele

cció

n.

Dia

gnós

tico

pren

atal

de

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Con

vien

e es

tabl

ecer

pro

toco

los

loca

les.

Una

dila

taci

óndi

lata

ción

de

vías

uri

nari

as

mod

erad

a pu

ede

habi

tual

men

te m

onito

riza

rse

med

iant

eM

39

ecog

rafía

. No

dude

en

envi

ar a

l pac

ient

e al

esp

ecia

lista

.

M. Pediatría

134

PRO

BLE

MA

CLI

NIC

OEX

PLO

RA

CIO

N(D

OSI

S)C

OM

ENTA

RIO

RECO

MEN

DAC

ION

(DO

SIS)

Icte

rici

a ne

onat

al

Ecog

rafía

[0]

Indi

cada

[B]

Es fu

ndam

enta

l una

exp

lora

ción

pre

coz

(<10

sem

anas

) ype

rsis

tent

erá

pida

. La

ause

ncia

de

dila

taci

ón d

e la

s ví

as b

iliar

es

MN

[II]

Indi

cada

[B]

intr

ahep

átic

as n

o ex

cluy

e un

a co

lang

iopa

tía o

bstr

uctiv

a.

Tene

r en

cuen

ta q

ue e

l 25%

de

las

atre

sias

de

vías

bili

ares

M

32cu

rsan

con

ves

ícul

a vi

sibl

e.

Rect

orra

gia

MN

[II]

Ex

plor

ació

n Si

hay

sos

pech

a de

div

ertíc

ulo

de M

ecke

l, se

hac

ees

peci

aliz

ada

[B]

prim

ero

MN

. Pue

den

ser n

eces

aria

s ex

plor

acio

nes

del

inte

stin

o de

lgad

o co

n m

edio

s de

con

tras

te. L

a M

Nta

mbi

én e

s út

il pa

ra e

l est

udio

de

la c

oliti

s in

flam

ator

ia.

Se p

refie

re la

end

osco

pia

al e

nem

a op

aco

en c

aso

depó

lipos

y d

e co

litis

infla

mat

oria

. Pue

de u

sars

e la

M33

ecog

rafía

par

a el

dia

gnós

tico

de q

uist

es p

rolif

erat

ivos

.

Estr

eñim

ient

o R

X d

e ab

dom

enN

o si

stem

átic

a-

La R

X de

abd

omen

mue

stra

en

muc

hos

niño

s sa

nos

[II]

m

ente

indi

cada

[C]

abun

dant

e m

ater

ial f

ecal

, lo

que

hace

impo

sibl

e ev

alua

rel

sig

nific

ado

de lo

s si

gnos

radi

ológ

icos

. La

RX d

eab

dom

en, s

in e

mba

rgo,

pue

de a

yuda

r a a

lgun

oses

peci

alis

tas

en c

asos

rebe

ldes

.

Enem

a op

aco

No

sist

emát

ica-

A

nte

sosp

echa

de

meg

acol

on c

ongé

nito

, se

pref

iere

men

te in

dica

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M. Pediatría

137

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M. Pediatría

136

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guía de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de

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