guia de accid ofidicos

8/10/2019 Guia de Accid Ofidicos

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M ANUAL DEPROCEDIMIENTOS

SOBRE

ACCIDENTES OFIDICOS

ASUNCION - PARAGUAY

2008

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

DIRECCION GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles


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Publicacin auspiciada por la Representacin en Paraguay de laOrganizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundialde la Salud - OPS/OMS.

Aclaracin:

Los puntos de vista expresados en este documento son de exclusiva

responsabilidad de los autores y no comprometen a las instituciones

a las que estn vinculadas, ni significa acuerdo o posicin oficial de

OPS/OMS. Se puede reproducir total o parcialmente el texto siempre

que se indiquen los autores y la fuente.


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EDICIN GENERAL

Dra. GRACIELA GAMARRA DE CACERESCoordinadora del Grupo de Trabajo, MSP y BS

Dr. ARNALDO JAVIER VERA MORINIGOCoordinador de Accidentes Ofdicos, MSP y BS

Prof. Dra. CRISTINA SAN MIGUEL DE VERAJefa de Zoonosis, Instituto de Medicina Tropical

Dr. GUSTAVO BENITEZ ESTIGARRIBIA

Jefe de Servicio, Sala de Adultos, Instituto de Medicina Tropical

Dr. HERNAN RODRIGUEZMdico de Consultorio, Instituto de Medicina Tropical

Dr. GERARDO LEYNAUDUniversidad Nacional de Crdoba, Argentina

Dr. JOSE MARIA GUTIERREZInstituto Cloromido Picado, Universidad de Costa Rica

San Jos, Costa Rica

Dr. JORGE GIUBI BOBEDAMdico Agregado - Guardia II CCQ, Hospital de Clnicas

COMIT EDITOR


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5Manual de Procedimientos

sobre Accidentes Ofdicos

PRESENTACIN

Los accidentes ofdicos representan, as como en otros pases de AmricaLatina, un gran problema de salud pblica considerando la morbilidad que produce,

el grupo de personas afectadas y el costo de los sueros Antiofdicos.

La necesidad de contar con un material de consulta actualizado, que sirva a

los trabajadores de la salud (mdicos, enfermeros, encargados de puestos de salud)

y estudiantes, ha motivado a la Coordinacin de Accidentes Ofdicos a realizar el

presente trabajo. Adems de tener un consenso, con conceptos claros, en todos los

servicios de salud del pas sobre el diagnstico, cuadro clnico y las normas de

tratamiento, principalmente la sueroterapia. En este punto se ha identificado unnotorio desconocimiento o criterios dispares de los profesionales de la salud.

En este material ofrecemos a los lectores datos epidemiolgicos sobre casos

notificados por ficha epidemiolgica, biologa de las serpientes de nuestra regin,

caractersticas y tipos de sueros, cuadro clnico, tratamiento de los casos y sus

complicaciones.

Agradecemos el apoyo permanente de los Asesores de la OPS - OMS a laCoordinacin del Grupo de Trabajo y la bsqueda del consenso en los distintos

niveles tanto regional como local y sobre todo en la elaboracin de un instrumento

trascendental especialmente para aquellos servicios de salud ms distantes de

nuestro pas.

Esperamos que este manual ayude a mejorar la formacin de los profesionales

de la salud y a un manejo adecuado de los casos de accidentes ofdicos.

Los Autores


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6Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles

Coordinacin de Accidentes Ofdicos - MSP y BS


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INTRODUCCIN 9Consideraciones Generales 9Caractersticas de las Serpientes 9Clasificacin 12Generalidades del Veneno 14

EPIDEMIOLOGA 15

ACCIDENTES OFDICOS

ACCIDENTE BOTROPICO 17

ACCIDENTE CROTALICO 20

ACCIDENTE ELAPIDICO 23

CONDUCTA INMEDIATA Y TRATAMIENTO GENERAL 25

Conducta Inmediata 25Tratamiento General 25

MTODOS DIAGNSTICOS 27Diagnstico Clnico 27Laboratorio 28

SUERO ANTIOFDICO 29Conceptos Generales 29Presentacin 29

Prueba de Sensibilidad 29Administracin 30

Reacciones al Suero Antiofdico 30Manejo del Shock Anafilctico 31

ANEXO 31

BIBLIOGRAFA 32

INDICE

Manual de Procedimientos



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8Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles



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En Paraguay se describen 6 familias con aproximadamente 100 especies deserpientes; de ellas slo 3 familias poseen glndulas venenosas, existiendo 3 gneroscon 10 especies como responsables de los accidentes ofdicos en nuestro pas.(Distribucin de Serpientes por Regiones, ver Anexo pgina 31)

Como mencionamos anteriormente, los gneros de importancia mdica enParaguay por la frecuencia y la gravedad son:

Del gnero Bothropshay cuatro especies de importancia en nuestro pas:- Bothrops neuwiedi meridionaliso Kyryryo,- Bothrops alternatuso Mbi kuatia,- Bothrops jararacao Jarara,- Bothrops jararacusuo Jarara guasu.

Del gnero Crotalushay una sola especie de relevancia:

- Crotalus durisuss terrificuso Vbora de cascabel o Mbi chini. Del gneros Micrurus:

- Micruruso Mbi chumbe.

Poseen un cuerpo cilndrico, carecen de extremidades, as como tambin decinturones seos; la caracterstica de su esqueleto les confieren una gran flexibilidad.Tienen alrededor de 800 huesos, con ms de 200 vrtebras y slo en el crneo hay43; la cabeza es aplanada. Se desplazan sobre placas escamosas ventrales anchasy transversas que van desde la barbilla hasta el ano y una o ms series de la cola.

La piel est constituida por escamas lisas, provistas de quillas. Todas lasserpientes peridicamente renuevan su piel (mudan), la cual se enrolla progresivamentede la cabeza a la cola, por donde se desprende.

La reproduccin es sexual, los machos poseen hemipenes. Se realiza en lugaresaislados, lejos de sus enemigos naturales. Algunas hembras expulsan sus huevos(ovparos) y otras los mantienen dentro de su vientre (ovovivparos).

No sufren metamorfosis. Los viboreznos que nacen llevan desde el primermomento una vida independiente, procuran su propio alimento y pueden inyectar

pequeas cantidades de veneno.

Respiran aire ambiente, tienen pulmones y su aparato respiratorio est biendesarrollado.

Su principal rgano sensorial es la lengua, bfida y retrctil, que puede serprotruida con la boca cerrada y posee funciones de rgano olfatorio.

No poseen conducto auditivo externo ni cavidad timpnica. Sin embargo,pueden percibir las vibraciones del terreno, que son captadas por su mandbula al

arrastrarse, produciendo luego la estimulacin de un pequeo hueso llamadocolumela, que une la mandbula al crneo.




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El sentido de la vista no est muydesarrollado, en general tienen poco alcancevisual. Los ojos carecen de prpados mvilesy se cubren con una membrana transparente

que cambia con las mudas.

Los gneros Bothrops y Crotalusposeen el rgano de Jacobson, ubicados enla base de la boca, consistente en un sistematermorreceptor capaz de captar variacionesde 0,2C. Ellas hacen que las serpientespuedan percibir y localizar a sus presas en

la oscuridad y a una distancia considerable. La mayora de estas serpientes tienenhbitos nocturnos, se mueven poco y se desplazan lentamente. Atacan cuando se

les aproxima mucho, son molestadas o pisadas.

Cuando adoptan la llamada posicin de ataque, enroscan los dos terciosposteriores de su cuerpo a manera de base firme y mantienen erecto su tercio anterior,con lo que consiguen una posicin dinmica que les permite proyectar su cabezafcilmente hacia el objetivo, volviendo rpidamente a su posicin inicial, a modode latigazo, con una velocidad de 2,5 metros por segundo.

En el caso de un accidente ofdico, la distancia a la vctima es de apro-ximadamente 60 centmetros, por lo que habra que reaccionar en menos de un

cuarto de segundo para evadir el ataque. Generalmente no pican ms arriba de lasrodillas, si la persona se encuentra parada y la serpiente se halla en el suelo.

Las vboras del gnero Bothrops son rpidas, agresivas y no hacen notar supresencia. Los accidentes se producen en el campo, en la chacra o alrededor de lascasas, a las que se acercan en busca de roedores o batracios que les sirven dealimento. Durante el da permanecen ocultas en cuevas, bajo la lea, etc. Prefierenlugares hmedos y sombreados. Las mordeduras por las vboras de este gnerorepresentan ms del 90% de los casos de internacin por accidente ofdico en nuestropas.

Las vboras de cascabel prefieren ms bien lugares secos o ridos. Se lasencuentran especialmente en la Regin Occidental. Representan menos del 10% delos casos de internacin por accidente ofdico.

Las vboras de coral son poco agresivas, poseen boca pequea y generalmentese meten bajo tierra en lugares de arena blanda. En nuestro pas casi no hay accidentespor estas serpientes. Se las encuentran ms en la frontera con el Brasil.

Es interesante mencionar que las serpientes beben agua y que todas soncapaces de nadar y sobrevivir en inundaciones.

Figura 1: Foseta Loreal.


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Todas las serpientes, sin excepcin, son carnvoras. Entre sus presas favoritasse encuentran los roedores, insectos, ranas, huevos y pequeas aves, las cuales soninmovilizadas por la accin del veneno o por constriccin, siendo deglutidas enteras,ya que no utilizan sus dientes para masticar ni triturar sus alimentos. Pueden

alimentarse de da o de noche, en forma espaciada y de acuerdo a los hbitos decada especie.

La boca puede abrirse en forma desmesurada por la gran elasticidad de lasarticulaciones temporomaxilares.

Poseen dientes pequeos y numerosos, unidos a sus huesos maxilares. Noposeen races ni existen alveolos y en caso de desprendimientos son reemplazadossin dificultad.

CLASIFICACIN (de acuerdo al tipo de denticin).

Una de las clasificaciones de los ofidios se basa en las caractersticas de laspiezas dentarias, siendo la pieza fundamental de la inoculacin del veneno:



AGLIFAS (1):

Tienen dientes macizos, todos del mismo tamao en ambas arcadas dentarias,inclinndose levemente hacia atrs. Carecen de conductos, es decir, no tienen un

diente inoculador especializado. Son inofensivas para el hombre, difcilmente muerdeny si lo hicieren slo causaran algn dolor y ligero edema local. Se describen 34especies, entre ellas: Mbi kapi'i, algunas akanina, algunas andurire, Mbi peguasu, uaso, una clase de Mbi hovy, algunas falsas corales o Mbi chumbe falsas,Boa o Kuriju.

OPISTOGLIFAS (2):

Poseen un par de dientes inoculadores fijos, ms grandes que los dems,

situados en la parte posterior del maxilar superior, provistos de una ranura conectadaa glndulas venenosas. Dicha ubicacin es muy poco prctica para inocular veneno.Se describen cerca de 30 especies, entre ellas: Mbi pyt, una akanina, Mbi pe mi,muchas falsas corales o Mbi chumbe falsas, Mbi tuguy, varias Mbi hovy, algunasandurire.

PROTEROGLIFAS (3):

Cuentan con un par de dientes inoculadores inmviles, con un canalcompletamente cerrado, situado en la parte anterior del maxilar superior. Para morder

e inocular su veneno deben morder sostenidamente. En este grupo se encuentranlas vboras ms venenosas de Asia y frica (Cobras, Najas y Mambas).


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En nuestro pas los representantes corresponden al gnero Micrurus de lafamilia Elapidae y corresponden a las corales verdaderas o Mbi chumbe verdaderascon 5 especies: corallinus, frontalis, lenmiscatus, iboboca y langsdorffi. Las vborasde coral son de carcter ms bien tranquilas, tmidas, de boca pequea, con tendenciaa andar escondidas en cuevas o agujeros. Todas ellas poseen anillos rojos, blancosy negros que, a diferencia de las falsas que tienen la regin ventral libre, se alternanen su cuerpo rodendolo totalmente (los anillos negros se disponen en secuenciade 3, alternando con 2 anillos de colores variados).

SOLENOGLIFAS (4):

El aparato inoculador est muy especializado. Presentan un par de dientesanteriores, finos, largos, levemente curvos, muy mviles, que se repliegan con lapunta dirigida hacia atrs cuando la boca est cerrada y poseen un conducto central(asemejndose a verdaderas agujas hipodrmicas) que se comunican a las glndulasproductoras de veneno, ubicadas en lo que seran las glndulas partidas humanas(su ubicacin explica la forma triangular de la cabeza). En el momento de picar, estosdientes se proyectan hacia delante. En este grupo se encuentran las serpientes ms

evolucionadas biolgicamente y las ms peligrosas de nuestro pas, correspondiendoa los gneros Bothropsy Crotalus.

La mayora de estas serpientes son dehbitos nocturnos, se mueven poco y se despla-zan lentamente. Atacan cuando se les aproximamucho, son molestadas o pisadas.

Las del gnero Crotalus poseen en suextremo caudal un crepitalum, llamado tambin

cascabel o aguai, el cual produce un ruido caracte-rstico al moverse, cuando la serpiente se irrita.

Figura 2: Clasificacinsegn los tipos ded i e n t e s ( I n s t i t u t o

Butantan).

Figura 3: Cascabel.


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GENERALIDADES DEL VENENO.

El veneno de las serpientes es una secrecin viscosa de tinte ligeramenteamarillento. Son complejos de sustancias proteicas, muchas de ellas con actividad

enzimtica. Tiene la funcin de inmovilizar y/o matar a la presa que le servir dealimento. Acta, adems, como fermento digestivo. Habitualmente la serpiente noinyecta todo su veneno de una vez y en ocasiones no lo inocula. La cantidad deveneno y su toxicidad estn sujetas a varias condicionantes: Zona geogrfica, edadde la serpiente, tamao de la serpiente, poca del ao, alimentacin previa o no dela serpiente.

Actuando sobre sustratos diferentes estas enzimas pueden causar variadasmanifestaciones clnicas. Los venenos se pueden clasificar segn su efectopredominante en:

Coagulantes. Proteolticos o necrotizantes. Hemolticos. Neurotxicos. Miolticos.

La composicin de los venenos vara de modo importante segn las familias,a nivel de los gneros es menor la variacin y dentro de una misma especie slocambian las proporciones.

Las sustancias encontradas en los venenos se clasifican de acuerdo a

Zller en:a. Las que se aislan en todos los venenos:

Hialuronidasa. Fosfolipasa A. 5-nucleotidasa. Fosfodiesterasa. Adenosintrifosfatasa.

b. Las que se aislan en algunos venenos: Colinesterasa.

Proteasa. L-argininaesterhidrolasa. Fosfomonoesterasa. Desoxirribonucleasa. L-aminoacidooxidasa. Crotoxina.

Los venenos de las serpientes de nuestro pas de acuerdo a sus principalesacciones se clasifican en:

1. Botrpico:Proteoltico, Necrosante y Coagulante.

2. Crotlico:neurotxico y miotxico. Secundariamente coagulante.3. Elapdico:neurotxico puro.


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15Manual de Procedimientos


En nuestro pas se dispuso la notificacin obligatoria de los accidentes ofdicosrecin a partir del ao 2005, mediante resolucin ministerial se exige a todos lostrabajadores de la salud la notificacin de los casos de ofidismo de toda la repblica,para ello fue creado una ficha epidemiolgica donde se registran todos los anteceden-tes del accidente.

A travs de la Coordinacin de Accidentes Ofdicos, dependiente de la Direccinde Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles (DVENT) se ha logrado fortalecer

la vigilancia epidemiolgica de los accidentes ofdicos, implementando distintasactividades como; 1) Monitoreo de los casos notificados por fichas epidemiolgicasen todo el pas, 2) Estimacin de la necesidad de suero antiofdico para cada regin,3) Distribucin de sueros Antiofdicos, 4) Distribucin de materiales educativos sobrepicadura de serpientes, 5) Capacitacin permanente del personal de salud en distintosniveles, 6) Anlisis y publicacin de los datos recabados.

El propsito de la COORDINACIN DE ACCIDENTES OFIDICOS es la de disminuirla letalidad de los emponzoamientos ofdicos, mediante el uso oportuno y adecuadode la sueroterapia, disminuir el nmero de casos a travs de la educacin en Salud

y brindar una atencin de calidada vctimas de picaduras de serpientes.

En un estudio realizado por Vera y col., donde se analizaron 357 casos deaccidentes ofdicos reportados en el 2004 en Paraguay, se aprecia una tasa deincidencia de 6,2 casos por 100.000 habitantes a nivel nacional, se registraron 6defunciones, dando una tasa de letalidad de 1,8% y de mortalidad de 0,1 x 100.000habitantes. Los departamentos con mayor tasa de incidencia de la Regin Orientalfueron: Concepcin, eembuc, Paraguar, Caazap y Guair, en la Regin Occidentalfue Presidente Hayes.

El grupo ms afectado fue el de los hombres, en edades comprendidas entre10 a 59 aos. La zona del cuerpo ms frecuentemente afectada por la picadura fueronlos miembros inferiores, pero un nmero importante se registraron en la mano.

El gnero Bothrops, llamado Jarara, fue la serpiente ms comnmenteimplicada en los casos de accidente ofdico en nuestra casustica.

La mayor cantidad de casos de picadura se observ entre los meses de Marzo,Abril y Mayo coincidiendo con los das de mayor precipitacin pluvial, datos queconcuerdan con otras series. En este estudio se observ un aumento progresivo delos casos desde el mes de Septiembre, para disminuir nuevamente en los mesesmuy calurosos.

EPIDEMIOLOGA

Dr. Arnaldo Vera M.


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Perfil del paciente con ofidismo en el Paraguay:

Varn agricultor, joven, que es picado por una serpiente durante el da enmiembros inferiores mayoritariamente en los meses lluviosos de noviembre a abril,que llega al hospital despus de las 6 horas presentando dolor, inflamacin, equimosisy en algunos casos pequeas flictenas, acompaados de sntomas sistmicos comoincoagulabilidad sangunea, cefalea, gingivorragia, y que cursan con un cuadromoderado y de escasa mortalidad luego de la aplicacin del suero antiofdicoendovenoso.



Tabla N 1. Incidencia de casos de Accidentes Ofdicos porRegiones Sanitarias. Paraguay, 2004.

Regiones Sanitarias Casos

Tasa

x 100.00 htes.

Concepcin 71 35,9

San Pedro 27 7,6

Cordillera 24 9,4

Guair 31 15,9

Caaguaz 6 1,2

Caazap 21 13,9

Itapa 0 0,0

Misiones 7 6,3Paraguar 52 22,0

Alto Paran 19 3,0

Central 28 1,7

eembuc 20 24,5

Amambay 11 8,8

Canindey 3 1,8

Pdte. Hayes 23 16,0

Alto Paraguay 1 8,2

Boquern 3 4,3

Asuncin 6 1,1

sd 4 0,0

TOTAL 357

1

2

3

4

5

6

7

89

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Observacin: Poblacin Ao 2004: 5.760.056 habitantes.s/d: sin datos.

Fuente: Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles;

Direccin General de Vigilancia de la Salud - MSP y BS.


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ACCIN DEL VENENO:

1. ACCIN PROTEOLTICA.

Las proteasas, la fosfolipasa Ay las sustancias vasoactivas pro-ducen una degradacin proteica,responsable de la lesin local,

que se traduce por:

Necrosis celular con des-truccin de los tejidos (piel,tejido adiposo y msculo).

Lesin del endotelio vascular,originando una endovasculitisnecrotizante con trombos ymanifestaciones discrsicas de distinta magnitud (petequias, equimosis,

hematomas, flictenas) que se intensifican al asociarse a un trastorno de lacoagulacin sangunea. Estas alteraciones pueden comprometer seriamenteel sistema nervioso central y los riones, provocar la muerte o dejar secuelaspermanentes.

2. ACCIN COAGULANTE.

Activa el factor X que transforma la Protrombina en trombina y el fibringeno enfibrina. As se desencadena la desfibrinacin y la coagulacin intravasculardiseminada que secundariamente produce una coagulopata de consumo con

manifestaciones hemorrgicas. Importantes experiencias demostraron que elveneno tambin tiene actividad directa sobre el fibringeno, que no se inhibe conheparina. (Muchos autores sostienen que el sndrome de desfibrinacin es dete-nido solamente con la administracin del suero antiofdico).

El estado de incoagulabilidad dura hasta que desaparezca el veneno de la circulacin(espontneamente o por la accin del antiveneno especfico) y los factores decoagulacin sean repuestos por el hgado.

ACCIDENTE BOTROPICO

ACCIDENTES OFDICOS

Figura 4: Bothrops alternatus (Mbi kuatia)(Gentileza de Dr. Gerardo C. Leynaud

Universidad Nacional de Crdoba).


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CUADRO CLNICO.

MANIFESTACIONES LOCALES.

1. Dolor y tumefaccin de instalacin rpida y progresiva (por liberacin desustancias activas como histamina, serotonina, bradiquinina, as comomediadores del proceso inflamatorio).

2. Linfoadenopata regional.

3. Equimosis en el trayecto de los vasos regionales.

4. Sangrados a travs de la(s) herida(s) de la picadura o a travs de incisioneshechas.

5. Flictenas o ampollas de tamao y contenido variable (seroso o serohemtico).

MANIFESTACIONES SISTMICAS.

Son de carcter hematolgico y consisten en discrasias.

1. Por coagulopata de consumo:Hemorragias a diferentes niveles.

2. Por fibrinolisis secundaria:Igualmente sangrados a diferentes niveles.Esta situacin es menos frecuente y se presenta luego de 8 a 10 das de lapicadura. El fibringeno vuelve a ser consumido despus de que la crasis sehaya llegado a normalizar. La causa se debe a un desequilibrio en la homeostasisinterna.

LABORATORIO.

TIEMPO DE COAGULACIN.

Es el parmetro ms importante para inicio del Suero Antiofdico. Se consideraque la sangre es incoagulable si no coagula a los 15 minutos o lo hace parcialmentey luego el cogulo nuevamente se lisa.

En forma prctica, se procede a extraer sangre de una vena y se la coloca en untubo de ensayo de vidrio, el cual se mantiene en el hueco de la mano a latemperatura corporal (con el puo cerrado). Se va controlando cada 1 minuto siocurre o no la coagulacin (Se considera normal hasta 10 minutos).

HEMOGRAMA - VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR.

Puede haber leucocitosis y neutrofilia debido al cuadro inflamatorio. Igualmenteanemia si hay sangrado importante.

CRASIS SANGUNEA.

Los hallazgos clsicos de una coagulacin intravascular diseminada: Hipopro-trombinemia, plaquetopenia, hipofibrinogenemia, Tiempo de Tromboplastina

Parcial Activada prolongado, hemates fragmentados, etc. Si se presenta fibrinlisissecundaria todos los parmetros estn normales, salvo el fibringeno disminuido.




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UREA - CREATININA.

Pueden estar ambos elevados si se presenta Insuficiencia Renal Aguda (IRA).

ELECTROLITOS.

Si se instala IRA realizar control de Potasio, que tiende a elevarse por oligoanuria.

ESQUEMA TERAPUTICO.

1. Administrar SAO si la sangre no coagula y/o el coagulograma est alterado osi presenta otras manifestaciones de envenenamiento (edema pronunciado,sangrado local o sistmico).

2. Administrar 150 mg. como mnimo de SAO* No reducir la dosis de SAO en

los nios.3. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo de

Coagulacin y eventualmente un nuevo coagulograma.

4. Si la sangre no coagula, o el coagulograma contina alterado, repetir SAO lamisma dosis.

5. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO (suero adicional): Controlarel Tiempo de Coagulacin y un nuevo coagulograma.

6. Si la sangre no coagula y el coagulograma contina alterado. Repetir SAOmisma dosis o si persiste la incoagulabilidad sangunea a pesar del tratamiento

instituido pensar en la posibilidad de una Hiperfibrinlisis secundaria. No seguiradministrando SAO.

8. Si hay gran flogosis o un sndrome compartimental usar corticoides (prednisona1 mg/kg/da) por 3 a 4 das, no est indicado en forma profilctica.

9. No usar antimicrobiano profilctico (la sobreinfeccin es menos de 8%).

10. Insistir en la Hidratacin generosa del Paciente, con suero fisiolgico, mnimo3 litros por da.

* (Segn experiencia en el Instituto de Medicina Tropical (IMT) y trabajo presentado

en el Congreso de Infectologia, ao 2007).

COMPLICACIONES.

LOCALES.

1. Infeccin.

2. Dficit funcional por el edema y/o la necrosis.

3. Sndrome compartimental. Ocurre cuando la comprensin del paquete vasculo-nervioso es importante, causando gran edema en el miembro afectado,

produciendo isquemia de extremidades.4. Necrosis y gangrena (muy relacionado al uso de torniquete).


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GENERALES.

1. Choque, debido a la liberacin de sustancias vasoactivas, hemorragias osecuestro de lquido en un tercer espacio.

2. Coagulacin intravascular diseminada (CID).3. Insuficiencia Renal Aguda por necrosis tubular, pudiendo deberse a diversas

causas como: Dao renal directo por la fraccin proteoltica del veneno, daotubular secundario a microtrombos por la CID o isquemia renal secundaria ahipovolemia relativa y vasoconstriccin de arteriolas aferentes a nivel glomerular.

4. Accidente Vascular Cerebral (ACV).



ACCIDENTE CROTALICOACCIN DEL VENENO:

1. ACCIN NEUROTXICA.

La fraccin neurotxica del venenoacta a nivel de la sinapsisneuromuscular, inhibiendo laliberacin de la acetilcolina por

los impulsos nerviosos. Este hechoes responsable de l b loqueoneuromuscular y por tanto de lasparlisis motoras y respiratoriasobservadas.

2. ACCIN MIOTXICA.

El veneno crotlico tiene la capacidadde producir lesiones en el tejido

muscular esqueltico. En la microscopa ptica se observan fibras necrticas conintensidad variable.

3. ACCIN COAGULANTE.

El proceso es similar al encontrado en el gnero Bothrops, es capaz de prolongarel tiempo de coagulacin (TC). En este proceso hay consumo de fibringeno quees transformado en fibrina, pudiendo llegar a la afibrinogenemia.

Figura 5: Crotalus durissus var. terrificus(Mbi chini)

(Gentileza de Dr. Gerardo C. Leynaud

Universidad Nacional de Crdoba).


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CUADRO CLNICO.


1. Dolor o inflamacin en el sitio de la picadura, muy discreto o ausente.

2. Puede haber parestesia.

3. No hay manifestaciones hemorrgicas.


1. Neurolgicas:

Diplopa, disminucin de la agudeza visual,

trastornos de la acomodacin. Oftalmopleja tarda (despus de algunas horas).

Ptosis palpebral (facies miastnica).

Flacidez de los musculos faciales, dificultad parala articulacin de las palabras.

Fasciculaciones musculares.

Parlisis de pares craneales, manifestndosepor parlisis del velo del paladar, disfagia,

disfona, sialorrea. Paresia de las extremidades, los msculosintercostales y el diafragma (pudiendo progresar a parlisis llevando a unainsuficiencia respiratoria grave).

2. Hematolgicas:

Hemorragias a diferentes niveles, debido a una lesin endotelial de los vasossanguneos linfticos.

Hemlisis.

3. Musculares:

La accin miotxica del veneno se manifiesta por mioglobinuria.

LABORATORIO.

HEMOGRAMA.

Anemia hemoltica. Reticulocitosis. Hemates fragmentados.

Figura 6: Ptosis Palpebral(CEVAP, Botucatu)


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TIEMPO DE COAGULACIN.

En algunos casos se encuentra prolongado, por presencia de sustancia coagulante.Este hallazgo no es constante.

HEPATOGRAMA.

Hiperbilirrubinemia, a expensas de bilirrubina directa. CPK, LDH, GOT y Aldolasaaumentados debido a la milisis. Igualmente mioglobina srica aumentada porla misma causa.

UREA - CREATININA - POTASIO.

En caso de IRA pueden estar elevados en la etapa oligoanrica, tanto es sangrecomo en orina.

ACLARAMIENTO DE CREATININA.En caso de IRA puede estar disminuido.

SEDIMENTO URINARIO.

Sirve para orientar sobre el tipo de insuficiencia renal.La orina negruzca es tpica de mioglobinuria.

ESQUEMA TERAPUTICO.

1. Administrar 100 mg. de SAO. No reducir la dosis de SAO en los nios.

2. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo deCoagulacin y un nuevo coagulograma.

3. Si la sangre no coagula, el coagulograma contina alterado o empeora elcuadro clnico, sobre todo la dinmica ventilatoria y el cuadro neurolgico,repetir SAO la misma dosis inicial.

COMPLICACIONES.1. Insuficiencia Respiratoria Aguda grave por la afectacin de los msculos

respiratorios.

2. Accidente Vascular Cerebral hemorrgico de origen hemoltico.

3. Insuficiencia Renal Aguda por necrosis tubular aguda (debido a metahemo-globinuria y mioglobinuria).

4. Insuficiencia Renal Crnica por necrosis cortical (sobre todo si es bilateral).




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ACCIN DEL VENENO:

1. ACCIN NEUROTXICA.

El veneno posee accinnetamente neurotxico. Suscomponentes tienen un efectosemejante a los del curare ytambin contiene colinesterasa,actuando de esta forma, tantoa nivel de la sinapsis como anivel de los receptores peri-fricos de la acetilcolina.

CUADRO CLNICO.

Parlisis progresiva de los msculos intercostales, diafragmticos, facies, reafaringolarngea y reas oculares.


Son muy leves y se caracterizan por dolor, edema, eritema y parestesias conprogresin proximal.


1. Facies miastnica. Ptosis palpebral bilateral.

2. Diplopa, anisocoria y oftalmopleja.

3. Parlisis del velo del paladar. Crisis de sofocacin. Sialorrea.

4. Fasciculaciones, parlisis de los msculos torcicos intercostales, diafragmticosy dificultad respiratoria.

ACCIDENTE ELAPIDICO

Figura 7: Micrurus corallinus(Instituto Butantan).


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ESQUEMA TERAPUTICO.

Administrar 150 mg de SAO.

Observacin:En vista de que no se halla en existencia en Paraguay, el nicotratamiento teraputico a seguir consiste en cuidar que el paciente tenga una

buena dinmica respiratoria y est libre de secreciones hasta que finalice la accin

de la toxina.

COMPLICACIONES.

Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave por la afectacin de los msculos respira-

torios.




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CONDUCTA INMEDIATA.

A realizar lo antes posible:

1. Mantener a la persona en reposo.

2. Elevar la zona del cuerpo donde se produjo la picadura.

3. Acudir a un Centro Asistencial lo antes posible para recibir atencin mdica.

4. Hidratar al paciente por va endovenosa. Realizar control de balance hdrico,

prestando atencin a las caractersticas de la orina (cantidad y color).5. Sueroterapia especfica.

No realizar:

1. No realizar incisin, puncin, descarga elctrica, cauterizacin ni congelacinen la piel a nivel de la picadura.

2. No succionar ni presionar el lugar de la picadura intentando extraer el veneno.

3. No realizar torniquete.

4. No administrar por va oral ni aplicar en forma local sustancias como bebidasalcohlicas, pcimas vegetales, combustible, creolina, insecticidas y otros.

5. No indicar ni realizar inyecciones por va intramuscular.

6. No indicar cido Acetil Saliclico.

7. No indicar Morfina.

TRATAMIENTO GENERAL.

ANTIBITICOS.La administracin de antibiticos est indicada, si hay infecciones secundarias enel sitio de la picadura. Se recomienda su utilizacin en forma profilctica, encaso de haberse realizado incisiones o aplicacin de elementos contaminados enel lugar de la picadura.

Los Microorganismos ms frecuentes son: Cocos Grampositivos aerobios yanaerobios.

Indicacin de primera lnea:Amoxicilina con cido Clavulnico o Amoxicilina con

Sulbactn.

CONDUCTA INMEDIATA YTRATAMIENTO GENERAL


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Indicacin de segunda lnea:Cefalosporina de 1 generacin (como Cefazolina,Cefalexina) o Penicilina antiestafilocccica (como Oxacilina) + Metronidazol.En caso de alergia a betalactmicos (Penicilinas y Cefalosporinas) utilizarCiprofloxacina.

ANALGSICOS y/o SEDANTES.

Son indicados para suprimir o mitigar el dolor dndole tranquilidad al paciente.Se recomienda administrarlos por va endovenosa. Debido a la posibilidad dedepresin respiratoria en accidentes crotlicos y elapdicos, en estos casos serecomienda precaucin.

ANTISPTICOS LOCALES.

Utilizar para limpieza de la piel.

CORTICOIDES.

Los corticoides estn indicados cuando debido al edema, hay riesgo de un sndromecompartimental e isquemia secundaria.

Indicacin:Dexametasona (16 a 24 mg/da) o Prednisona (50 mg/da).

DIURTICOS.

Si la diuresis es escasa, a pesar de una hidratacin adecuada, se puede indicar:

Furosemida:40 mg en adultos y 1 mg/Kg en nios, por 48 a 72 horas, ajustandola dosis segn la respuesta renal y controlando el nivel srico de urea, creatininay potasio.

Si fuere necesario:Dopamina en goteo: de 0,5 a 2 microgramos/Kg/min,intentando aumentar el filtrado glomerular.

Si fuere necesario Manitol al 20% por va endovenosa (100 ml en adultos y 5ml/Kg en nios.

HEMODILISIS.

Cuando no hay respuesta a los diurticos a las 48 hs., y los niveles de urea,creatinina, y K van en aumento, se restringir la hidratacin y se trasladar alpaciente a un Centro Asistencial donde se pueda realizar hemodilisis.

INMUNIZACIN ANTITETNICA.

Administrar Suero y Vacuna antitetnico en caso de que el paciente no estinmunizado, al normalizarse el Tiempo de Coagulacin.




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PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS.

Se realizarn solamente si la coagulacin es normal.

Si hay tejido necrtico se proceder al desbridamiento.

En caso de necesidad la fasciotoma podra minimizar eventuales deficienciasfuncionales del miembro afecto.

CIDO YPSILON AMINO CAPROICO.

La Hiperfibrinlisis secundaria es una entidad poco frecuente que se presentatardamente, generalmente a los 8 a 10 das del accidente ofdico. Slo se trata sitiene traduccin clnica en forma de hemorragias. Se utiliza el cido Ypsilon AminoCaproico a una dosis de 20 a 30 g en 24 hs. Se administra diluido y en goteo (elpas no cuenta con la medicacin).

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECNICA.

En caso de presentarse una insuficiencia respiratoria aguda grave.

DIAGNSTICO CLNICO.

ANAMNESIS.

Se debe preguntar sobre:

a. Las caractersticas de la serpiente:

- Tamao.

- Colores.

- Presencia del cascabel en la cola.

b. La sintomatologa del paciente:- Dolor.

- Hemorragias.

- Mareos.

- Nuseas y vmitos.

- Trastornos visuales.

- Dificultad respiratoria.

- Parestesia.

- Prdida de la conciencia.

MTODOS DIAGNSTICOS


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EXAMEN FSICO.

Se debe poner atencin en:

a. La zona de la picadura buscando:

- Marcas de la impronta de los dientes.- Sangrado.

- Edema.

- Eritema.

- Equimosis.

- Ampollas.

- Necrosis.

- Escasa reaccin.

b. El resto del cuerpo:- Hemorragias.

- Petequias.

- Equimosis.

- Hematomas.

- Ptosis palpebral.

- Alteracin de la dinmica respiratoria.

- Zonas de hipoestesia y/o anestesia.

Si no se tiene la certeza acerca de la especie que produjo la picadura, podraorientar el diagnstico la regin del pas en donde se produjo. Es importante teneren cuenta que ms del 95% de los accidentes ofdicos son producidos por el gneroBothrops.

LABORATORIO.

1) Controlar el Tiempo de Coagulacin.

Extraer 1 a 2 ml de sangre y colocar en un tubo de ensayo de vidrio. Si a los 15 minutos la sangre no coagula se administrar Suero Antiofdico

(SAO).

Si existen dudas, repetir el control del tiempo de coagulacin en dos horas,o esperar el resultado del Coagulograma.

2) Anlisis de sangre (Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Urea,Creatinina, Coagulograma).

3) Anlisis de orina (Fsico, Qumico y Sedimento).




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CONCEPTOS GENERALES.El Suero Antiofdico (SAO) es una solucin purificada de inmunoglobulinas

o de fragmentos F(ab)2 de inmunoglobulinas, obtenida del plasma de caballosinoculados con veneno de serpiente. De esta forma, el suero equino hiperinmunecontiene anticuerpos especficos contra el tipo de veneno que se utiliz para lainoculacin y por eso es capaz de neutralizar sus efectos nocivos.

La dosis de SAO a ser administrada es independiente al peso o la edad delpaciente, por lo tanto los nios deben recibir la misma dosis que los adultos.

No todos los sueros tienen la potencia de neutralizar la misma cantidad de veneno(relacin 1 mg de suero - 1 mg de veneno), la potencia de los sueros vara de acuerdoal fabricante.

PRESENTACIN.

Con respecto a su composicin, teniendo en cuenta el tipo de veneno que seutiliz para su sntesis:

SAO antibotrpico.

SAO anticrotlico. SAO antielapdico.

Con respecto a la cantidad de tipos de SAO que contiene una ampolla:

Monovalente.

Polivalente.

Finalmente, existen diversas marcas de SAO con cantidades diferentes delmismo. Por lo tanto, es muy importante fijarse en las concentraciones indicadas en

cada frasco.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD.

Es importante antes de la administracin, investigar:

Antecedentes de haber recibido anteriormente suero heterlogo.

Investigar cuadros alrgicos en contacto con equinos, como rinitis, urticariau otras reacciones.

SUERO ANTIOFDICO


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El test intradrmico o conjuntival,de acuerdo a muchos estudios se hademostrado que la prueba conjuntival no debe recomendarse porque puede acarrearlesiones oculares. La prueba intradrmica tiene un poder predictivo muy pobre porlo que en condiciones hospitalarias, no se recomienda efectuarlo.

ADMINISTRACIN.

La administracin del SAO debe realizarse lo antes posible.

El contenido de las ampollas de SAO se diluir ms o menos en 300 ml deSolucin Glucosada al 5% o Solucin Salina al 0,9%. Puede administrarse previamenteun antihistamnico.

El SAO debe administrarse por va intravenosa, porque: Permite una inmediata accin neutralizadora.

Es la va ms segura, porque en caso de una reaccin de hipersensibilidadal SAO, se puede suspender la administracin de inmediato, utilizndosela misma va endovenosa para el tratamiento de urgencia.

Inicialmente el goteo ser lento y luego se aumentar si no hay efectoscolaterales, de tal forma a ser administrado en 1 hora, aproximadamente.

REACCIONES AL SUERO ANTIOFDICO.

Pueden presentarse efectos colaterales leves, moderados o severos, en formainmediata o tarda.

Los cuadros leves o moderados de aparicin inmediata suelen ser: fiebre,escalofros, urticaria, eritema, vmitos, etc. Se realiza tratamiento sintomtico conantifebriles, antihistamnicos, antiemticos, etc. No hay razn para suspender laadministracin de SAO.

Cuadros ms severos y tambin de aparicin generalmente inmediata puedenser: Broncoespasmo, Edema de Glotis, Edema Angioneurtico o Shock Anafilcticocon colapso circulatorio y palidez o cianosis marcadas. Se suspende inmediatamentela administracin de SAO y se instituye el tratamiento correspondiente.

Los efectos de aparicin tarda (generalmente entre 5 a 24 das) constituyenfenmenos de hipersensibilidad tipo III, por activacin del complemento y formacinde inmunocomplejos. Se manifiestan por febrculas, prurito, urticaria generalizada,artralgias, linfoadenopata, edema periarticular y proteinuria. Las reacciones adversasal suero se tratan con una combinacin de antihistamnicos y esteroides endovenosos,

en casos ms graves se utiliza adrenalina intramuscular o subcutnea.




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MANEJO DEL SHOCK ANAFILCTICO.

1. Liberar la va area.

2. Asegurar el acceso endovenoso.

3. Administrar oxgeno en mascarilla a 7 litros por minuto.

4. Administrar adrenalina: Diluir una ampolla* en 10 ml de solucin salina al0,9%. De esta mezcla administrar 0,1 ml/Kg/dosis endovenoso rpido. Se puederepetir hasta 3 veces cada 5 minutos. Se puede utilizar la va subcutnea conadrenalina sin diluir, con dosis de 0,01 mg/Kg/dosis.

5. Administrar hidrocortisona: 10 mg/Kg/dosis endovenoso, repetir hasta 3 vecescada 5 minutos.

* 1 ampolla de adrenalina (1 ml = 1 mg).

ANEXO

* Muy al Norte de la Region Occidental.** Solamente al Sur de la Regin Oriental.

Campell J.A, Lamar WW. Te Venomous Reptiles of the Western Hemisphere. Cornell University Press, Ithaca,New York. 2004. p.86-7.

ESPECIES

Regin Oriental

Planicie delRio Paraguay

Meseta delRio Paran

Chaco

TABLA DE DISTRIBUCIN POR REGIONES DESERPIENTES VENENOSAS DEL PARAGUAY

Micrurus baliocoryphus X X

Micrurus corallinus X

Micrurus frontalis X

Micrurus lemniscatus X

Micrurus pyrrhocryptus X X X

Bothrops alternatus X * X X

Bothrops diporus X X XBothrops jararaca X **

Bothrops jararacusu X X

Bothrops mattogrossensis X X X

Bothrops moojeni X X

Bothrops pauloensis X

Crotalus durissus X X X


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1. Bustamante R. Comentarios Clnicos. 2 ed. Asuncin, Paraguay: Editorial EscuelaTcnica Salesiana. 1981. p. 206-15.

2. Ramrez Boettner, C. Enfermedades Infecciosas y Tropicales en el Paraguay.Asuncin, Paraguay. Editorial EFACIM. 1986. p. 115-9.

3. Campell J.A, Lamar WW. Te Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.Cornell University Press, Ithaca, New York. 2004. p.86-7.

4. Fundaao Nacional de Sade. Manual de Diagnostico e tratamento de Acidentes

por Animais Peonhentos. Brasilia, Brasil. 1998.

5. Gutirrez J.M, Rojas G, Aymerich R. El envenenamiento por mordedura deserpiente en Centroamrica. Instituto Cloromido Picado, Facultad de Microbiologa,Universidad de Costa Rica, San Jos, Costa Rica. 2005.

6. Cardoso J, Frana F, Fan H, Mlaque C, Haddad V. Animais Peonhentos NoBrasil. 1 ed. San Pablo, Brasil. 2003. p. 72-98.

7. Bauab A, Junqueira G. Ofidismo diagnstico y clnica. 2 ed. Editorial Facultad de

Medicina de Catanduva, San Pablo, Brasil. 1994.

8. Ministerio de Salud Pblica. Gua de Centros Antiponzoosos de la RepblicaArgentina. [Folleto]. Buenos Aires, Argentina. 2000. Disponibles en: 2005. Dispo-nible en: www.msal.gov.ar/htm/site/pngcam/normas/2001_132.htm . ConsultadoAgosto 09, 2005.

9. Instituto Butantan. O Butantan e as Serpentes Brasileiras. [CD ROM]; San Pablo,Brasil. 1996. Disponible en:http://www.butantan.gov.br/. Consultado Agosto 09,2005.

10. Villanueva M, Maguia C, Cabada M, DE Marini C, Alvarez H, Gotuzzo E. Ofidismoen la Provincia de Chanchamayo. Junn, Per. 200 [7 pginas]. Disponibleen:http://www.cetreria.com/foro/viewtopic.php?t=7815. Consultado Agosto 08,2005.

BIBLIOGRAFA

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guia de accid ofidicos

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