21/10/12 Guía clínica de Pólipos nasales

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Pólipos nasalesFecha de la última revisión: 28/12/2011

Índice de contenidos

1. ¿De qué hablamos?2. ¿Cómo se diagnostican?3. ¿Cómo se tratan?4. Cuándo derivar y algoritmo de manejo5. Bibliografía6. Más en la red7. Autores

¿De qué hablamos?

La poliposis nasosinusal se define como una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante localizada enfosas nasales y senos paranasales de etiología desconocida. Se considera un subgrupo dentro de larinosinusitis crónica, en el que la presencia de los pólipos es la expresión de una mayor reaccióninflamatoria. El 20% de los pacientes con rinosinusitis crónica desarrolla pólipos nasales (Fokkens, 2007).

Los pólipos se describen como masas grisáceas, constituidas por tejido inflamatorio, que ocupan ambasfosas nasales y los senos paranasales. Si se presentan de forma unilateral debe hacernos pensar enpatología local maligna.

Su prevalencia se estima entre el 2,1-4,3% en la población general. Son más frecuentes en varones y enpacientes de edad avanzada, donde llegan a presentarse en el 5% de los pacientes de más de 60 años.Son raros en pacientes de menos de 20 años, salvo en niños con fibrosis quística (Fokkens, 2007).

Los pacientes con poliposis nasal presentan pruebas alérgicas positivas en un porcentaje similar al de lapoblación normal. Sin embargo, son más frecuentes en pacientes con rinitis alérgica fúngica, asma(prevalencia del 7-15%), sensibilidad a la aspirina (prevalencia del 36-60%), bronquiectasias (prevalenciadel 25%), fibrosis quística y síndrome de Churg-Strauss. No existe evidencia de una mayor prevalencia enrelación con la polución ambiental (Fokkens, 2007; Guilemany, 2009).

A pesar del tratamiento, recurren con mucha frecuencia y en caso de presentarse en niños puedenprovocar anomalías de la cavidad oral, como paladar ojival o maloclusión dentaria (DynaMed, 2008;Scadding, 2007).

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¿Cómo se diagnostican?

El síntoma principal es la obstrucción o congestión nasal, que se acompaña de rinorrea, goteo posnasal ehiposmia y, con menos frecuencia, estornudos y epistaxis. Pueden coexistir sin manifestaciones clínicasdurante años, aunque lo habitual es que se encuentren en el contexto de una rinosinusitis crónica. Encasos extremos, especialmente en niños, si las cavidades de las fosas nasales y los senos paranasales

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se distienden de forma extrema, puede llegar a producir hipertelorismo. En ocasiones se acompañan deuna infección bacteriana secundaria cuando se produce el bloqueo del ostium sinusal (DynaMed, 2008;Scadding, 2007, Fokkens, 2007).

Tras la sospecha clínica, la confirmación se realiza mediante rinoscopia. Los pólipos grandes pueden servisualizados en la rinoscopia anterior como una masa no dolorosa, de color grisáceo (Figuras 1 y 2). Nodebemos confundirlos con el cornete inferior, el cual carece de movilidad y de la característica coloracióngris amarillenta. Lo habitual es que haya que realizar una endoscopia nasal para confirmar su presencia.Para su diagnóstico no se precisa ninguna otra prueba especial. Cuando se presentan en niños debesolicitarse el test de cloro en sudor para descartar la presencia de fibrosis quística (DynaMed, 2008;Scadding, 2007, EBM, 2007).

Fig 1. Poliposis nasalMasa grisácea en un paciente asmático que corresponde a recidiva de poliposis nasal por rinosinusitis

crónica alérgica visible sin rinoscopia.

Fig 2. Poliposis nasalMasa grisácea visible mediante rinoscopia que corresponde a de poliposis nasal.

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¿Cómo se tratan?

Los objetivos del tratamiento son el control de los síntomas y la disminución de recurrencias.

Tratamiento médico: es el primer paso en el tratamientoCorticoides nasales: Existen estudios con beclometasona (400 ug/ día), budesonida(400 ug/ día), fluticasona (400 y 800 ug/ día) y mometasona (200 ug/día) que demuestranla eficacia frente a pólipos nasales de pequeño tamaño, tanto en su presentación de spraynasal como en gotas (Fokkens, 2007; Scadding, 2007; Small, 2008). La presentación engotas nasales de fluticasona dos veces al día ha demostrado mayor eficacia en el controlde los síntomas que la presentación en spray (Demirel, 2008) y redujo la necesidad decirugía en pacientes con indicación para la misma (Aukema, 2005). Se recomienda la terapiade mantenimiento a largo plazo por un tiempo no definido, con fluticasona o mometasonadebido a la elevada tasa de recurrencia de esta patología (Scadding, 2007).En el caso de una poliposis que bloquea completamente las fosas nasales puedeinicialmente, procederse a la “polipectomía médica”. Un reciente ensayo clínico hademostrado la efectividad de este tipo de tratamiento utilizando 25 mg/día de prednisolonaoral durante 2 semanas seguido de fluticasona en gotas nasales (400 microgramos/12horas) durante 8 semanas y finalizando con fluticasona en spray nasal (200 microgramos/12horas) durante 18 semanas (Vaidyanathan, 2011).La posición más adecuada para la instilación de las gotas nasales en el caso de pólipos semuestra en la figura 3.Los corticoides tópicos pueden provocar epistaxis o, paradójicamente, disminución de lossangrados nasales. Es excepcional la perforación del septo nasal. A nivel sistémico losefectos se correlacionan con su biodisponibilidad y, en casos aislados, producen trastornosoculares, retraso del crecimiento en niños, disminución de la masa ósea y alteración del ejehipotálamo-hipofisario (Fokkens, 2007).Corticoides orales: existen ensayos clínicos en pacientes con poliposis nasal grave, en losque después de 2 semanas de tratamiento oral consiguen una mejoría clínica significativa(Patiar, 2007). Teniendo en cuenta los efectos sistémicos del uso a largo plazo de loscorticoides orales, se propone el uso de la mínima dosis eficaz durante el menor tiempoposible para su control clínico (Fokkens, 2007).Otros fármacos:

Descongestionantes nasales: pueden mejorar la congestión nasal, pero no tienenefecto sobre el tamaño de los pólipos (Johansson, 2006; Fokkens, 2007).Mucolíticos: no existen ensayos clínicos realizados con estos fármacos para estapatología (Fokkens, 2007).Antihistamínicos: pueden mejorar la congestión nasal y la rinorrea en el periodopostoperatorio, pero no tienen efecto sobre el tamaño de los pólipos antes deprocederse a su extirpación quirúrgica (Fokkens, 2007).Irrigaciones nasales con solución salina o salina hipertónica: no existen ensayosclínicos con estos productos realizados en pacientes con poliposis nasal.Antileucotrienos: existen algunos ensayos clínicos con pocos pacientes quedemuestran mejoría clínica en aquellos con enfermedad alérgica respiratoria, por loque podría valorarse su uso en pacientes con pólipos nasales, sensibilización a laaspirina, rinosinusitis y asma (Scadding, 2007; Desrosiers, 2011). En pacientes conpoliposis asociada a la terapia inhalada, los antileucotrienos pueden tener efectobeneficioso, aunque no mantenido, tras la finalización del tratamiento (Stewart, 2008).

Tratamiento quirúrgico: tiene como objetivo la extirpación del tejido polipoideo, pero no controlalos síntomas de la rinitis (Scadding, 2007). Está indicado si el tratamiento médico no es efectivo(Fokkens, 2007). Aunque la polipectomía y la etmoidectomía intranasal han sido técnicas utilizadas

con frecuencia, en la actualidad se emplea la cirugía endoscópica nasosinusal (Dalziel, 2003;

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con frecuencia, en la actualidad se emplea la cirugía endoscópica nasosinusal (Dalziel, 2003;Fokkens, 2007).La incidencia de complicaciones es baja: 0,4-3,6%, y tienen relación con sangrados locales,sinequias, hiposmia o anosmia e incluso infecciones que pueden extenderse a nivel intracraneal. Elriesgo de complicaciones es mayor si el tamaño de los pólipos es grande, si se trata de unasegunda intervención (cirugía endoscópica o Caldwell-Luc previos), si se realiza con anestesiageneral, si hay sangrado abundante durante la intervención y también influye la experiencia delcirujano (Fokkens, 2007).Aproximadamente un 10% de pacientes responden mal al tratamiento quirúrgico a pesar de utilizartratamiento médico concomitante, por lo que es preciso una reintervención más extensa. Lamometasona ha demostrado ser eficaz para evitar la recaída (Stjärne, 2009). La tasa de éxito deesta segunda cirugía se estima entre el 50-70% y en ella la posibilidad de complicaciones seincrementa al 7%. Son factores predictores de una segunda intervención: el gran tamaño de lospólipos, la tríada ASA o enfermedad de Widal (asma, sinusitis crónica por pólipos nasales eintolerancia a la aspirina) y la presencia de fibrosis quística (Fokkens, 2007).Existe algún ensayo clínico que demuestra que el uso de capsaicina intranasal y furosemida enaplicaciones puede prevenir la recurrencia de pólipos tras la primera intervención (Zheng, 2000;Passàli, 2000; Passàli, 2003).

Fig 3. Instilación de gotas nasales y nebulizadorPosiciones correctas.

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Cuándo derivar y algoritmo de manejo

La presencia de poliposis nasal en niños debe ser valorada para descartar fibrosis quística.Valorar los pólipos unilaterales para descartar la presencia de patología maligna.Evaluación quirúrgica cuando no responden a corticoides y la clínica es grave (poliposis masiva)(Scadding, 2007).

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Bibliografía

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Más en la red

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Autores

Eva Jacob González Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

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Juan Carlos Amor Dorado Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atención Primaria de Sarria. Servizo Galego de Saúde. Lugo. España.

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