Guía para el proceso de solicitud para tarifas fluctuantes

El Programa de tarifas fluctuantes brinda asistencia con las facturas médicas para aquellos que califiquen.

Para hacer su solicitud, llene la Solicitud para tarifas fluctuantes y devuélvala con la siguiente documentación

requerida:

1. Declaración actual del impuesto sobre la renta del estado de Nueva York que indica ingresos brutos

ajustados (esto no es obligatorio, pero es útil para hacer una determinación de su solicitud)

2. Una evaluación/determinación de Medicaid del estado de Nueva York (si está disponible)

Por favor, llame al 585-396-6463 o al 396-6445 para mayores de 65 - por favor, llame al 585-393-

2979

3. Talones de pago - uno de cada uno de los últimos 4 períodos de pago consecutivos.

Para otros tipos de ingresos, se proporciona una lista en la primera página de la Solicitud para tarifas

fluctuantes para ayudarle a elegir la documentación apropiada.

LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS SE DEVOLVERÁN SIN PROCESAR

Para asistencia con el proceso de solicitud llame a

nuestros asesores financieros al

(585)396-6512, (585)396-6511 o (585)396-6029

Solicitud para tarifas fluctuantes El Programa de tarifas fluctuantes brinda asistencia con las facturas médicas para aquellos que califiquen.

Para hacer su solicitud, llene la Solicitud para tarifas fluctuantes y devuélvala con la documentación requerida.

Fecha de solicitud

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento

Teléfono (Casa) (Celular)

Dirección postal:

Nombre del garante:

Enumere todos los miembros del hogar, incluidos los niños menores de 21 años de edad que viven con usted (aun si no solicitan las tarifas

fluctuantes en este momento). Si necesita más espacio, use una hoja adicional.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento Relación con el paciente

Ingreso Cantidad Por favor indique si es semanal, mensual, etc.

Salario (incluye trabajo por cuenta propia)

Seguro Social

Indemnización por desempleo

Otro * ver lista abajo - por favor indique tipo

Su ingreso anual estimado: $

Por favor, devuelva copias de los siguientes documentos con su Solicitud para tarifas fluctuantes

• 1 mes de estados de salarios/ingresos

• Si está desempleado, proporcione todas las fuentes de otros ingresos, tales como, pero no limitadas a:

Carta de concesión de desempleo, carta de beneficios del seguro social/discapacidad, etc.

• Otras formas de ingresos que pueden aplicarse a usted, incluya una prueba de:

*Pensión alimenticia, manutención de hijos, asignaciones para familias militares, pensiones/cuenta personal de

jubilación (IRA)/ jubilación/anualidades, ingresos de alquiler, ingresos de dividendos/interés.

• Una copia de su declaración de impuesto sobre la renta más reciente que indica ingresos brutos (esto no es

obligatorio, pero es útil para hacer una determinación de su solicitud)

• Si trabaja por cuenta propia, DEBE incluir una copia de la declaración de impuestos sobre la renta más reciente y

una copia de los siguientes formularios que se aplican a su tipo de empleo por cuenta propia:

o Cuadro C; Ganancia o pérdida neta de negocios (si corresponde)

o Formulario 8825 Ganancia o pérdida de ingresos de alquiler (si corresponde)

o Formulario 8825 Ingresos netos de alquiler de bienes raíces (si corresponde)

o Cuadro C Ganancia o pérdida de actividades agrícolas (si corresponde)

Tenga en cuenta: Basado en la revisión de los ingresos, es posible que se le solicite que envíe Información sobre su estado de

Medicaid.

Certifico que la información es verdadera y exacta a mi leal saber y entender. Entiendo que esta solicitud se hace para que

Thompson Health pueda determinar mi elegibilidad para Beneficios de cuidado comunitario en relación con las Pautas para

cuidado de beneficencia del Estado de Nueva York a partir del 26 de enero de 2017. Entiendo que esta información se

puede usar en discusiones con otra persona para ayudar a determinar elegibilidad.

X Fecha

Firma de la persona que hace la solicitud

Las siguientes pautas sobre ingresos pueden ayudar a determinar si reúne los requisitos para el programa de Asistencia

financiera de Thompson Health. La siguiente información se proporciona con el objetivo de permitirle que determine si

usted o su familia pueden reunir los requisitos para este programa. Si tiene alguna duda, le recomendamos que envíe esta

solicitud para que sea considerada.

PAUTAS DE APROBACIÓN DE ASISTENCIA FINANCIERA

Por favor, envíe la solicitud completa y los documentos necesarios a:

Thompson Health, 3170 West Street, Suite 150, Canandaigua NY 14424

Para hablar con un asesor financiero:

Si su apellido comienza con:

A-G: 585-396-6029 H-P: 585-396-6511 Q-Z: 585-396-6512Las solicitudes incompletas se devolverán sin procesar.

Mod. 1/2021

Solicitante notificado el / / por carta.

Motivo:

Rechazado por: Aprobado por:

Por: Tarifa fluctuante pendiente añadida / /

Por: / /

Solo para uso de oficina:

Fecha en que se recibió en PFS: