Reseo Histrica

Reseo Histrica

No se conoce con certeza cundo tuvieron lugar los primeros intentos de inmunizacin activa, pero se sabe que en el ao 1.000 a. C., en la India, se inoculaba a sujetos sanos material de las pstulas de enfermos con viruela, con objeto de obtener proteccin frente a la enfermedad. La infeccin transmitida con esta prctica, llamada variolizacin, era ms leve y con menor mortalidad que la infeccin adquirida de forma natural. Desde la India, la variolizacin se extendi a China, Oeste Asitico, frica y, en el siglo XVIII, a Europa y Amrica. Incluso, en la dcada de los 60 del presente siglo, se practicaba la variolizacin en Etiopa, otras zonas de frica Oriental, Afganistn y Pakistn.

La variolizacin fue introducida en Inglaterra en 1721 por Lady Mary Wortley Montagu, hija del cnsul britnico en Estambul, que observ como los turcos realizaban esta prctica con el exudado desecado de las vesculas.

El primer intento cientfico de vacunacin contra la viruela lo realiz, en 1796, Edward Jenner (cirujano ingls asentado en Berkeley, en el condado de Gloucestershire), a quien puede considerarse el padre de la vacunologa, juntamente con Pasteur. En mayo de ese ao, Jenner observ que la granjera Sarah Nelmes tena en sus dedos lesiones frescas de "variola vaccinae" . Se trataba de una enfermedad producida en el ganado vacuno por un Orthopoxvirus similar al de la viruela y que contagiaba a las personas durante el ordeo. En aquella poca esta enfermedad tena una amplia difusin y causaba peridicamente brotes epidmicos de alta tasa de mortalidad. El 14 de mayo de 1796, Jenner inocul el material de estas lesiones al nio de 8 aos, James Phipps, y dos meses ms tarde se autoinocul l mismo, quedando ambos protegidos frente a la enfermedad.

Del nombre de la enfermedad inoculada deriva el trmino vacunacin.

Posteriormente repiti el experimento con los mismos resultados y observ que la inmunidad no duraba toda la vida, aunque no supo la razn. Jenner public su descubrimiento en 1798 y la prctica de la vacunacin se extendi por toda Europa llegando a Espaa en 1800, gracias al mdico Francesc Piguillem en Puigcerd. El 26 de octubre de 1977 se declar en Somalia el ltimo caso de viruela en el mundo certificando la Organizacin Mundial de la Salud en 1979 su erradicacin definitiva. Este hecho se considera el mayor xito conseguido por la salud pblica y la medicina en toda la historia de la humanidad.

En 1885, Louis Pasteur salv la vida del nio Joseph Meister, que haba sido mordido por un perro rabioso, inoculndole material desecado procedente de tejidos del sistema nervioso de animales con la enfermedad. De esta forma, realiz la primera vacunacin frente a la rabia con una vacuna que podra considerarse parcialmente inactivada. Previamente, haba demostrado que el calor, el tiempo, y los pases en los medios de cultivo atenuaban la virulencia de los microorganismos. Adems, haba vacunado con xito a ovejas y cabras frente al carbunco y a las aves de corral frente al clera de las gallinas. Con todos estos logros, Pasteur demostr que era posible inmunizar frente a una enfermedad utilizando el microorganismo causante de la misma atenuado por varios procedimientos, a diferencia de Jenner, que haba utilizado un virus distinto al de la enfermedad frente a la cual quera lograr la proteccin.

En 1886 Edmund Salmon y Theobald Smith, en Estados Unidos, introdujeron el nuevo concepto de las vacunas con microorganismos muertos al proteger a palomas frente a una enfermedad coleriforme con una suspensin de microorganismos muertos por calor.

A finales del siglo XIX, se utilizaron varias vacunas de microorganismos muertos; frente a la fiebre tifoidea, desarrollada por Wright, Pfeiffer y Kolle; peste, elaborada por Haffkine; y clera, desarrollada, tambin, por Kolle.

A principios del siglo XX, Ramon inactiv por medios qumicos las toxinas diftrica y tetnica, obteniendo los correspondientes toxoides. En el ao 1927, Calmette y Gurin, del Instituto Pasteur, comenzaron a usar la vacuna frente a tuberculosis que haban desarrollado unos aos antes, al tiempo que confirmaron la atenuacin de los microorganismos cuando crecan en medios desfavorables.

Un hito importante en la historia de las vacunaciones fue el desarrollo de medios de cultivos para virus, lo que permiti una mayor disponibilidad de estos agentes para la investigacin y elaboracin de las vacunas. En el ao 1931, Goodpasture introdujo los cultivos en membrana corioalantoidea de embrin de pollo. En 1949, Enders, Robbins y Weller lograron cultivos de virus en clulas humanas o de monos.

En al ao 1950 Hilary Koprowski administr una cepa atenuada de poliovirus a varias personas. En el ao 1954 comenz a administrarse la vacuna de poliovirus muertos creada por Salk, y en 1957 se dispuso de la vacuna oral de poliovirus atenuados creada por Sabin, que haba continuado las investigaciones de Koprowski.

A partir de este momento, el desarrollo de las vacunas adquiri un ritmo vertiginoso (Tabla 1) disponindose comercialmente de las siguientes vacunas : Polio inactivada (1955), Polio oral (1961), sarampin (1963), parotiditis (1967), rubola (1969), meningoccica A+C (1972) encefalitis japonesa (1974), neumoccica 14-valente (1977), hepatitis B plasmtica (1979), encefalitis centroeuropea (1980), adenovirus (1980), rabia de celulas diploides humanas (1980), meningoccica tetravalente (1981), varicela (1983), neumoccica 23-valente (1983), tifoidea Vi (1992), Haemophilus influenzae tipo b (1984), hepatitis B recombinante (1986), Haemophilus influenzae tipo b conjugada (1987), polio inactivada de inmunogenicidad incrementada (1987),Tifoidea Ty21a (1989), pertussis acelular (1993), hepatitis A (1994), toxina pertsica (1996), enfermedad de Lyme (1998), neumoccica 7-valente conjugada (2000), meningoccica C conjugada (2000).

Aunque continan utilizndose tambin los mtodos clsicos para la obtencin de vacunas, la mayor parte de las desarrolladas ahora, emplean tecnologas modernas (ver captulo 10. Perspectivas de futuro):

- Produccin de protenas inmunizantes obtenidas por recombinacin gentica o sntesis qumica de pptidos - Atenuacin de patgenos por diferentes procedimientos (atenuacin molecular, seleccin de mutantes sensibles a la temperatura, recombinacin de virus, etc).

- Conjugacin covalente de proteinas con los polisacridos capsulares de las bacterias encapsuladas causantes de enfermedades invasivas con el fin de convertirlos en T dependientes y despertar memoria inmunolgica.

- Vacunas gnicas (vacunas de vectores vivos de genes, vacunas de ADN y vacunas comestibles) en las que no se administra al huesped los antgenos inmunizantes sino los genes que los codifican

Tabla 1. Hitos importantes en la historia de las vacunaciones 1721 (Mary Wortkey Montagu) Introduccin de la variolizacin en Gran Bretaa

1796 (Jenner) Vacunacin antivarilica (material desecado de la vaccina)

1885 (Pasteur) Vacuna antirrbica (profilaxis de postexposicin)

1886 (Salmon y Smith) Vacuna inactivada frente a clera en palomas

1888 (Roux y Yersin) Descubrimiento de la toxina diftrica

1896 (Kolle,Wright, Pfeiffer) Vacunas inactivadas frente a fiebre tifoidea

1896 (Kolle) Vacuna inactivada frente al clera

1897 (Haffkine) Vacuna inactivada frente a peste

1923 (Madsen) Vacuna frente a tos ferina (celulas enteras)

1923 (Ramon,Glenny y Hopkins) Toxoide diftrico

1927 (Ramon y Zoeller) Toxoide tetnico

1927 (Calmette y Gurin) Vacuna BCG

1931 (Goodpasture) Cultivo de virus en membrana coriolantoidea del huevo

1935 (Theiler) Vacuna frente a la fiebre amarilla (virus vivos)

1936 (Smith, Francis y Magill) Vacuna frente a la gripe

1938 (Cox) Vacuna frente a Rickeettsia

1954 (Salk) Vacuna antipolio de virus muertos

1957 (Sabin) Vacuna antipolio de virus vivos atenuados

1963 (Enders, Schwarz) Vacunas atenuadas e inactivadas frente a sarampin.

1967 (Hilleman) Vacuna antiparotiditis

1967 (Koprowski, Wiktor) Vacuna antirrbica en clulas diploides humanas

1969 (Plotkin, Prinzie, Meyer, Parkmann) Vacuna antirrubelica

1968-1971 (Gotschlich, Artenstein) Vacunas frente a meningococo A y C

1971 (Top) Vacuna frente a adenovirus

1971-1972 (Schneerson, Anderson) Vacuna frente a H. Influenzae tipo b

1973 (Takahashi) Vacuna frente a varicela

1974 (Wong) Vacuna frente fiebre tifoidea Vi purificado

1976 (Austrian) Vacuna frente a neumococo

1976-1978 (Maupas, Hilleman) Vacuna plasmtica frente a hepatitis B

1980 (Schneerson, Robins) Primera vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b

1985 Vacuna de recombinacin gentica frente a hepatitis B

1986 (Provost) Vacuna inactivada frente a hepatitis A

1997 Introduccin de vacunas acelulares en el calendario de la American Academy of Pediatrics

2. PRINCIPIOS GENERALES2.1. BASES INMUNOLGICAS DE LAS VACUNAS2.1.1. Concepto de vacunacinLa vacunacin consiste en la induccin y produccin de una respuesta inmunitaria especfica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por clulas) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin de un producto inmunobiolgico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de l, o un producto derivado del mismo (antgenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infeccin natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extrao (antgeno) y en la memoria inmunolgica.

2.1.2. Respuesta inmune y vacunasLos tres elementos claves de la respuesta inmunolgica son: las clulas presentadoras de antgenos (CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los linfocitos B.

Las clulas presentadoras de antgenos ms importantes son las clulas dendrticas, que se distribuyen por todos los rganos del cuerpo, aunque son ms abundantes en el sistema linfoide. En los ganglios linfticos, se concentran en las reas ricas en clulas T, para facilitar la activacin de estas ltimas. Otras clulas presentadoras de antgenos son los macrfagos y las clulas B activadas. Las clulas foliculares dendrticas se encuentran en los folculos linfoides y son capaces de mantener los antgenos en su superficie, cuando estn recubiertos por anticuerpos o complemento, por medio de receptores para Fc y C3, durante mucho tiempo.

Cuando el antgeno es captado por las clulas dendrticas circulantes, stas emigran a las reas T de los rganos linfticos o del bazo y, despus de procesarlo en su citoplasma, le presentan a los linfocitos CD4, en la hendidura que forman las dos cadenas de HLA de clase II. El reconocimiento del antgeno por el linfocito CD4 es totalmente especfico, debido a que las cadenas a y b del receptor del linfocito T (TCR) poseen una regin variable (V) similar a las de las inmunoglobulinas.

La intensidad y caractersticas de la respuesta inmunolgica dependen, en gran medida, de la naturaleza del antgeno, la concentracin del mismo y la va por la que se administra. El estmulo de los linfocitos CD4 por algunos antgenos da lugar a una respuesta TH1, caracterizada por la secrecin de interleucina 3, GM-CSF, gamma interfern, interleucina 2, interleucina 12 y factor de necrosis tumoral (FNT-a). Esta respuesta origina una poblacin de linfocitos citotxicos (Tc), que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por microorganismos intracelulares, como bacterias, protozoos y virus. Los linfocitos CD8 citotxicos as generados, reconocen a los microorganismos intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase I. Esta respuesta citotxica est dirigida contra un gran nmero de pptidos del agente infeccioso, lo que impide el escape de ste por variacin antignica.

Otros antgenos desencadenan una respuesta TH2 al ser reconocidos por los linfocitos CD4. En este caso se produce una secrecin de interleucina 3, GMCSF, interleucina 4, interleucina 5, interleucina 6, interleucina 10 e interleucina 13. Esta respuesta favorece la produccin de anticuerpos que median la destruccin de organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes previenen, adems, las infecciones por algunos virus y otros microorganismos al neutralizarlos antes de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en la clula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destruccin de clulas infectadas por virus que expresan el antgeno en su superficie, por dos mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las clulas por anticuerpos ms complemento. Es caracterstico que los anticuerpos estn dirigidos contra unos pocos eptopos del antgeno, a diferencia de la respuesta celular.

Hay una regulacin recproca entre las respuestas TH1 y TH2. As, la IL-12 favorece la respuesta TH1 e inhibe la respuesta TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto contrario.

A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antgenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas. Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones intracelulares, como la malaria, infeccin por VIH, u otros virus, deben ser capaces de generar respuestas citotxicas. Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa puede neutralizar las toxinas de algunos grmenes (difteria y ttanos) o neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos casos, ambas respuestas parecen contribuir a la defensa de la infeccin. As, los anticuerpos frente al virus varicela-zoster protegen al sujeto de la primoinfeccin (varicela) tras la vacunacin, habindose demostrado una correlacin entre los ttulos de los mismos y el grado de proteccin. Sin embargo, algunas personas vacunadas que pierden los anticuerpos con el tiempo, no adquieren la infeccin al entrar en contacto con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular.

2.1.3. Memoria inmunolgicaEl reconocimiento del antgeno por el linfocito CD4 no slo desencadena la respuesta inmune activa, sino que da lugar a la memoria inmunolgica, que proteger al individuo frente a ulteriores exposiciones a este antgeno. Es uno de los fenmenos ms apasionantes de la inmunologa, que, sin embargo, tiene muchos puntos por aclarar. Uno de los dilemas ms importantes es si la memoria inmunolgica se debe a clulas con una vida extraordinariamente larga, que persisten sin ningn estmulo, o si por el contrario, se necesitan estmulos antignicos para su mantenimiento.

Actualmente, se piensa que los mecanismos de la memoria inmunolgica son distintos para la clula T y la clula B. Cuando los linfocitos CD4 y CD8 reconocen a un antgeno pasan por tres fases: 1) activacin y expansin clonal; 2) muerte de las clulas activadas; y, 3) formacin de clulas T de la memoria. La mayora de las clulas T activadas, una vez que cumplen su funcin, tienen que ser destruidas ya que, debido a las potentes linfocinas que secretan, representan un peligro para el organismo. Esta destruccin se realiza por muerte celular programada o apoptosis, cuando la clula activada expresa la molcula Fas (CD95) en su superficie, que se une a su ligando (FasL) expresado en otras clulas T, que median la destruccin. Un pequeo porcentaje de clulas sobrevive y origina una poblacin estable de clulas de memoria. Cuando hay re-exposicin al antgeno, se produce una respuesta acelerada de las clulas T que sufren una gran expansin clonal, muy superior a la del primer contacto, convirtindose rpidamente en clulas efectoras muy eficaces (respuesta secundaria). Sin embargo, los mecanismos ntimos por los que se forman las clulas de memoria no se conocen. El ms convencional es el conocido como diferenciacin lineal, segn el cual el estmulo antignico da lugar a clulas efectoras de las que, a su vez, derivan las clulas de memoria.

Este mecanismo tiene que comprender necesariamente un medio capaz de discriminar entre las clulas que tienen que morir y las que tienen que permanecer como clulas de memoria. Se ha propuesto que el balance entre clulas efectoras y clulas de memoria depende del nivel de estimulacin antignica. As, si el estmulo antignico es demasiado intenso y mantenido, las clulas se van activando de forma lineal y hacindose susceptibles a la apoptosis, hasta que finalmente se destruyen todas, sin posibilidad de que se formen clulas de memoria. Segn este modelo, la formacin de clulas de memoria estara condicionada a una sobrecarga antignica limitada. En apoyo de esta teora, se ha demostrado que la administracin de una gran dosis de virus de coriomeningitis linfocitaria a ratones adultos induce una activacin masiva de clulas CD8 especficas, que en pocos das desaparecen, haciendo al animal tolerante al virus (tolerancia por agotamiento). Este mismo fenmeno puede inducirse experimentalmente con las CD4 cooperadoras, utilizando antgenos proteicos solubles. No se sabe si estos hechos pueden ocurrir tras la infeccin natural pero, si el modelo es vlido para las personas, la cantidad de antgeno administrada en la vacuna podra ser crucial.

Otra cuestin importante es si la poblacin de clulas de memoria que se forma tras la primera exposicin al antgeno permanece estable durante mucho tiempo sin estmulos antignicos repetidos. Actualmente hay varios hechos y experimentos que sugieren que las clulas de memoria CD8 pueden mantenerse durante largos periodos sin estmulo antignico. Por ejemplo, se ha demostrado citotoxicidad frente al virus de la vacuna de la viruela en personas vacunadas 30 aos antes, pertenecientes a poblaciones en las que se dej de vacunar y en las que, por tanto, no ha habido circulacin del virus, que pueda haber actuado como refuerzo. En el caso de los linfocitos CD4, la persistencia de clulas de memoria parece depender de un estmulo mantenido, como en el caso de las clulas B, que se presenta ms abajo.

Cuando un individuo se expone a un antgeno, que da lugar a una respuesta TH2, por primera vez, se produce una respuesta primaria de anticuerpos. Esto es, aparecen de forma lenta, anticuerpos de clase IgM y poco despus de IgG y del resto de inmunoglobulinas. Ante una exposicin posterior al mismo antgeno se produce una respuesta secundaria caracterizada por: a) aparicin ms rpida; b) predominio de la globulina IgG frente a la IgM; c) ttulos mucho ms altos; y, d) anticuerpos con ms afinidad por el antgeno. Esta respuesta secundaria se debe a clulas de memoria CD4 y B, caractersticas de los antgenos dependientes de las clulas T, que se forman tras la primera exposicin. Hay bastantes datos que apoyan el papel primordial de los centros germinales en la formacin de clulas B de la memoria. Adems, la diferenciacin no parece ocurrir de forma lineal, como en el caso de las clulas T de memoria. Una vez que la clula B se activa por un antgeno dependiente de la clula T, puede tomar dos caminos diferentes hacia clula plasmtica o hacia clula de memoria dependiendo de diferentes factores o de distinto microambiente. La supervivencia a largo plazo de las clulas B de memoria est en relacin con un estmulo antignico mantenido. Se ha visto que las clulas foliculares dendrticas son capaces de mantener atrapado el antgeno en su superficie, sin modificarlo, durante largos periodos de tiempo. La persistencia de la memoria inmunolgica humoral es esencial para la supervivencia de la especie. La madre puede transferir anticuerpos al feto por va transplacentaria, protegindole frente a diversos agentes que podran ser letales durante un periodo de susceptibilidad especial por la inmadurez de su sistema inmune.

La respuesta inmunolgica frente al antgeno inmunizante es especfica y depende, entre otras cosas, de la naturaleza de aqul. Algunos antgenos, como los polisacridos que forman las cpsulas de muchas bacterias comunes (neumococo, H. influenzae tipo b, Neisseria meningitidis etc.) estimulan directamente a la clula B, sin ninguna intervencin del linfocito T (antgenos independientes de la clula T). La estimulacin se hace mediante la unin del antgeno a las inmunoglobulinas de superficie de los linfocitos B. Slo unos pocos clones de linfocitos B aquellos cuyas inmunoglobulinas son capaces de reconocer especficamente al antgeno se activan, proliferan y se diferencian a clulas plasmticas que secretan anticuerpos. En este caso, no se generan clulas de la memoria, por lo que no se produce refuerzo de la inmunidad especfica ni respuestas secundarias de anticuerpos con las dosis de recuerdo de vacuna. Adems, los antgenos polisacridos, son poco inmungenos en nios menores de 18 meses de edad. Esto es debido a la inmadurez del sistema inmunolgico, incapaz de secretar IgG2, que es la subclase de inmunoglobulinas que de forma preferente vehiculiza los anticuerpos frente a aquellos antgenos.

Para obviar los problemas anteriores se ha procedido a conjugar los antgenos polisacridos a diferentes protenas, como el toxoide tetnico; diftrico; el mutante atxico de toxina diftrica, CRM197; y la protena externa de la membrana del meningococo. As han surgido las vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae tipo b y de neumococo. La conjugacin con una protena tiene varios efectos: a) conversin del antgeno independiente de clula T en un antgeno dependiente de clula T; b) inmunogenicidad desde los primeros meses de vida; c) generacin de clulas de memoria; y, d) respuestas secundarias y efecto refuerzo cuando se administran dosis de recuerdo.

2.1.4.1 Adyuvantes inmungenos \l1

Un adyuvante inmungeno puede ser definido como cualquier sustancia que incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunognica frente a la misma. Tienen gran importancia y se diferencian de la protenas transportadoras o carriers (protenas extraas que se unen a un antgeno no inmungeno para convertirlo en inmungeno) en que no forman uniones estables con el inmungeno. Los adyuvantes son bsicamente necesarios en la inmunizacin inicial mientras que los carriers se necesitan tanto en la respuesta primaria como en las sucesivas. La mayora de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antignicas altamente purificadas son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que otras vacunas con ms impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilizacin de estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunizacin eficaz de personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y personas inmunodeprimidas; b) elaboracin de vacunas con menos cantidad de antgeno y, por tanto, ms aptas para crear vacunas combinadas; y, c) menor nmero de dosis de recuerdo.

Uno de los primeros adyuvantes, desarrollado por Freund hace ms de 50 aos, est compuesto por una emulsin de aceite en agua con micobacterias muertas (adyuvante completo de Freund), que no se ha llegado a utilizar en la prctica clnica. Sin embargo, el adyuvante incompleto (sin las micobacterias) se us en vacunacin antigripal en el Reino Unido. En la actualidad, los nicos adyuvantes que se utilizan son los compuestos de aluminio (hidrxido de aluminio y fosfato de aluminio), pero existen otros con propiedades muy interesantes, algunos de los cuales estn en fase de evaluacin como: componentes bacterianos naturales o sintticos (lpido A de las endotoxinas bacterianas y dipptidos de muramilo); adyuvantes particulados, (complejos inmunoestimulantes, liposomas y bioesferas degradables); emulsiones oleosas, (saponinas y escualenos) y, otros adyuvantes sintticos, como los copolmeros de bloqueo no-inico.

Los adyuvantes actan mediante tres mecanismos: 1 Efecto depot, por el que los adyuvantes de aluminio, las emulsiones oleosas y los liposomas o microesferas, mantienen al antgeno atrapado en el sitio de la administracin de la vacuna, permitiendo un estmulo inmune prolongado. Este efecto es particularmente importante cuando se utilizan pequeos antgenos solubles que podran ser aclarados rpidamente. Adems el mismo efecto depot impide una liberacin masiva del antgeno, que podra dar lugar a tolerancia inmune, y causar una respuesta inflamatoria local que atrae a macrfagos y a otras clulas presentadoras de antgenos. 2 Mejorar la presentacin del antgeno a las clulas APC y actuando como coestimuladores de los macrfagos, como en el caso de los iones de aluminio, liposomas y copolmeros de bloqueo no-inico. 3 Induciendo la secrecin de citocinas que actan sobre los linfocitos T y B.

Algunos adyuvantes, como el in aluminio, generan exclusivamente respuestas TH2, siendo muy tiles cuando se quieren obtener ttulos de anticuerpos muy elevados, que neutralicen toxinas (los toxoides tetnico y diftrico) o virus, antes de que se adhieran al receptor celular (vacuna de hepatitis). Por el contrario, otros adyuvantes como los pptidos de muramilo vehiculizados en aceite, el lpido A de las endotoxinas y el adyuvante completo de Freund estimulan preferentemente respuestas TH1 que dan lugar a citotoxicidad. En el mismo sentido, las saponinas, los complejos estimulantes inmunes y los liposomas, desencadenan respuestas citotxicas restringidas a los HLA-I, aptas para destruir virus u otros organismos intracelulares.

Los adyuvantes derivados de las bacterias, como el lpido A y los pptidos de muramilo de la pared celular son muy potentes. Se ha postulado que sera debido a su reconocimiento por receptores de las clulas presentadoras de antgeno, cuya funcin es reconocer estructuras de bacterias, que se hayan conservado a lo largo de la evolucin filogentica.

Por ltimo, algunas citocinas podran ser utilizadas como adyuvantes, dada su capacidad para favorecer respuestas TH1 o TH2. El interfern a y el interfern g han sido utilizados para lograr respuestas a la vacuna de hepatitis B en personas que no desarrollan anticuerpos frente a la misma. Sin embargo, el uso de citocinas como adyuvantes puede verse dificultado por las numerosas e imprevistas acciones de estos mediadores en el sistema inmune.

La eleccin de un adyuvante determinado en la elaboracin de una vacuna, depende de la naturaleza de sta y del efecto deseado.

2.1.5. Potenciacin inmune y efectos patolgicos \l2 Algunas infecciones producen dao en el husped no slo por su accin directa, sino potenciando los mecanismos inmunes de aqul. Este mismo fenmeno puede ocurrir con las vacunas. Una vacuna inactivada de virus respiratorio sincitial caus enfermedad grave en nios pequeos, cuando se infectaron por el virus salvaje, debido a una potenciacin inmune. Este delicado balance entre proteccin e inmunopatologa tambin debe ser tenido en cuenta a la hora de desarrollar una vacuna.

2.2. CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS

De forma breve y resumida las vacunas se pueden clasificar de la siguiente forma:

2.2.1. MICROBIOLGICASegn su composicin y forma de obtencin se clasifican en vricas y bacterianas que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas (Tabla 2).

2.2.1.1. Vivas atenuadas.Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y/o huspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en sus inmunogenicidades.

La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duracin y muy intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural.

Disminucin progresiva de la cantidad de antgeno necesario para inducir una respuesta humoral y celular elevadas. Pequeas dosis de vacuna producen una buena respuesta inmune.

En general, suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por va oral (vacuna antipolio). El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a travs de reinfecciones naturales posteriores o por la administracin de dosis de recuerdo.

Se administran por inoculacin, por va respiratoria o digestiva.

La administracin por va respiratoria o digestiva confiere inmunidad tanto humoral como local, impidiendo la infeccin en la puerta de entrada del microorganismo y consiguiente diseminacin del mismo (Ejemplo: vacuna antipolio oral).

La infeccin vacunal puede ser contagiosa para el entorno (Ejemplo: vacuna antipolio oral), favoreciendo la dispersin de la infeccin por el virus atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga a investigar si entre los convivientes del vacunado hay alguien para quien pudiera suponer un riesgo (inmunodeprimidos).

2.2.1.2. Muertas o inactivadasSe obtienen mediante:

a) inactivacin por medios fsicos (calor) o qumicos (formol, b-propiolactona) bacterias o virus enteros o totales

inactivacin por calor y formaldehdo de antgenos secretados (toxoides o anatoxinas): ttanos, difteria.

b) obtencin de fracciones inmunizantes virales o bacterianas:

antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (hepatitis B plasmtica)

obtencin de antgenos inmunizantes por recombinacin gentica (hepatitis B)

polisacridos capsulares (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo A-C, fiebre tifoidea Vi).

conjugacin de polisacridos capsulares con protenas (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo C, fiebre tifoidea Vi)

subunidades virales (gripe).

Fracciones antignicas de bacterias (tos ferina)

Las vacunas inactivadas presentan las siguientes caractersticas diferenciales: a) En general, la respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera y fundamentalmente, de tipo humoral b) Se necesitan varias dosis para la primovacunacin y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos sricos c) Tienden a ser ms estables d) Muy a menudo requieren adyuvantes e) Por lo general se administran por va parenteral f) No es posible la difusin de la infeccin a los no vacunados.

2.2.2. SANITARIASegn los objetivos epidemiolgicos a conseguir con la aplicacin de la vacuna en la poblacin, las vacunas se pueden dividir en los siguientes grupos:

2.2.2.1. SistemticasPresentan un inters individual y comunitario, por lo que se aplican a la totalidad de la poblacin (excepto contraindicacin), dentro de los programas de Salud Pblica (calendarios vacunales) para conseguir elevadas coberturas vacunales que aseguren niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a esas enfermedades (difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis varicela, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b, enfermedad por meningococo C, hepatitis B).

La vacuna antitetnica tambin se considera sistemtica aunque slo confiere proteccin individual.

2.2.2.2. No sistemticasLa aplicacin de estas vacunas es de carcter individual, basndose en las indicaciones formuladas por un mdico a la vista de las circunstancias individuales o ambientales del paciente o ante la aparicin de brotes epidmicos .

Tabla 2.- Clasificacin microbiolgica de las vacunas utilizables en nuestro medio. BACTERIANAS

Vivas Atenuadas

Clulas enterasBCG(*), Anticolrica (oral)(**), Antitifoidea (oral).

Inactivadas

Clulas enterasAntipertussis de clulas enteras (Pw), Anticolrica (parenteral)(**), Antitifoidea (parenteral).

ToxoidesAntitetnica, Antidiftrica.

PolisacridoscapsularesAntimeningoccica A-C, Antineumoccica 23 valente,

Polisacridos capsulares conjugadasAnti Haemophilus influenzae b,

Antimeningoccica C, Antineumoccica 7 valente

AcelularesAntipertussis acelular (Pa)

VRICAS

Vivas atenuadas

VirusenterosAntisarampin, Antirrubola, Antipolio oral (Sabin) Antiparotiditis, Antivaricela, Antifiebre amarilla (**),

Inactivadas

Virus enterosAntigripal, Antipolio parenteral (Salk), Antirrbica (**), Antihepatitis A, Antiencefalitis centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**)

SubunidadesAntigripal (virus fraccionado)

Antihepatitis B (plasma o recombinacin gentica)

(*) Uso en ciertas poblaciones e individuos.

(**) Uso en viajes internacionales o situaciones de alto riesgo.2.3. INMUNIDAD COLECTIVAEn las enfermedades de transmisin interhumana y reservorio humano, las vacunaciones adems de una proteccin individual proporcionan una proteccin colectiva o comunitaria. Esta inmunidad de grupo es el nivel de inmunidad en la poblacin que previene la aparicin de epidemias. Si el grupo se halla adecuadamente vacunado, la posible transmisin de la infeccin estar neutralizada y un individuo no vacunado (por contraindicacin u otra causa), estar indirectamente protegido.

El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epidemia, depende de cada enfermedad. El concepto de inmunidad colectiva permite entender por qu una epidemia no se presenta en una poblacin y explica las variaciones peridicas de algunas infecciones, en especial de las que se transmiten de persona a persona.

El tanto por ciento poblacional de inmunidad colectiva depende de la tasa bsica de reproduccin R0, que es la cifra media de personas infectadas producidas directamente por un caso infeccioso, durante todo su perodo de contagiosidad, cuando entra en contacto con una poblacin totalmente susceptible.

Si R0 > 1 Puede tener lugar una epidemia.

Si R0=1 La enfermedad puede convertirse en endmica.

Si R0 < 1 La enfermedad puede llegar a desaparecer.

En una poblacin vacunada, el nmero de individuos que escapa a la infeccin es: p (proporcin de individuos vacunados) x R0 y el nmero de casos secundarios es: R0 - (p x R0). Para que un caso primario no cause una epidemia, la R0 ha de ser menor que 1 y por ello el nmero de casos secundarios debe ser: R0 - (p x R0) < 1, que es igual a: R0 - 1 < p x R0. De esta expresin se obtiene el nivel crtico de inmunidad de grupo (proporcin de individuos inmunes en una poblacin por encima de la cual la incidencia de la infeccin disminuye) :

P > Ro 1=1 - 1___

Ro Ro

Si un programa de inmunizacin es insuficiente y no alcanza el nivel de erradicacin (R0 < 1), la infeccin tiende a adquirirse a una edad mayor que la de presentacin media antes de la vacunacin (cambio del modelo epidemiolgico), con la posibilidad de que se altere la historia natural de la enfermedad. Y si las complicaciones asociadas con la infeccin aumentan con la edad, los defectos de dicho programa de vacunacin pueden comportar efectos perjudiciales para la salud de la poblacin no inmunizada

2.4.EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LAS VACUNACIONES.2.4.1. EFICACIASe conoce como eficacia de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados a los individuos cuando esa vacuna es aplicada en condiciones ideales. La evaluacin de la eficacia protectora debe realizarse mediante ensayos clnicos aleatorizados.

La eficacia de una vacuna est en funcin de su inmunogenicidad: capacidad de generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria (humoral, celular o ambas), del perodo de duracin de la proteccin conferida, en el lugar adecuado (torrente sanguneo, mucosas) y frente al antgeno adecuado (antgenos inmunizantes).

2.4.2. EFECTIVIDADSe considera efectividad de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de vacunaciones en la poblacin objeto, cuando las vacunas son administradas en las condiciones reales o habituales de la prctica diaria asistencial o de desarrollo de los programas .

Una buena eficacia no siempre implica una buena efectividad. La efectividad depende de factores como la aceptacin y accesibilidad de la poblacin a la vacuna, la pauta correcta de administracin (dosis, va, lugar, tcnica), la conservacin y manipulacin adecuadas, etc.

Solamente cuando se ha demostrado la eficacia, tiene sentido la evaluacin de la efectividad de una vacuna mediante un ensayo comunitario aleatorizado (o no aleatorizado, como alternativa). La realidad es que por motivos ticos y prcticos, la evaluacin experimental de la efectividad de la vacunacin en la poblacin rara vez se realiza. Una vez registrada, en Sanidad, autorizada y comercializada, se evala la efectividad de la vacuna mediante estudios observacionales (cohortes, caso-control), estudio de las tasas de ataque en brotes epidmicos y comparaciones de tasas de ataque secundario en el mbito familiar.

Si Inv es la incidencia de casos de la enfermedad en los no vacunados e Iv la incidencia en los vacunados, en los estudios de cohortes (estimacin del riesgo relativo RR) o en los diseos de casos y controles (estimacin del Odds Ratio OR) puede utilizarse la siguiente expresin para calcular la efectividad vacunal (EV):

EV=Inv - Iv=1 Iv__=1 RR (uOR)

Inv Inv

Por ejemplo, una EV del 75% tiene dos interpretaciones:

a) El 75% de los vacunados ha adquirido una proteccin total contra la infeccin y el restante 25% no tiene ninguna (en general, en vacunas vivas atenuadas).

b) Todos los vacunados han disminuido su susceptibilidad a la infeccin en un 75%. Es decir, cada uno de los vacunados se halla protegido contra el 75% de las exposiciones (en general, en vacunas muertas o inactivadas).

2.4.3. EFICIENCIARelacin entre la efectividad vacunal y los recursos movilizados para el desarrollo del programa. La eficiencia est muy influida por el precio de la vacuna y por la incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos de poblacin. Slo si se ha demostrado la efectividad del programa se debe evaluar su eficiencia mediante los siguientes estudios:

2.4.3.1. Anlisis coste - efectividad.

Los costes se valoran en trminos monetarios (costes de la vacunacin y costes del tratamiento de los efectos secundarios de la vacunacin), y las consecuencias deseables del programa de vacunacin en efectos de salud (aos de vida de calidad ganados, infecciones evitadas, muertes evitadas, aos de vida ajustados por calidad ganados, das de morbilidad o invalidez evitados, etc).

Se debe calcular un coste neto (coste de la vacunacin + coste de los efectos secundarios de la vacunacin reduccin de los costes sanitarios y sociales de la enfermedad conseguidos con la vacunacin) cuando en este tipo de anlisis se comparan la aplicacin de un programa de vacunacin con la estrategia vigente en el momento del estudio (por ejemplo, tratamiento de los casos de enfermedad contra la que se vacuna).

Permite elegir el programa ms eficiente, entre varios alternativos, con un objetivo comn (pueden obtenerse los mismos resultados con otro programa menos costoso?), o entre varias intervenciones alternativas dentro de un programa con un objetivo definido. No sirve para comparar programas que tienen objetivos diferentes.

2.4.3.2. Anlisis coste - beneficio.Los costes (del programa de vacunaciones: coste de la vacunacin + coste de los efectos secundarios de la vacunacin) y los beneficios (costes directos e indirectos de la enfermedad sin el programa de vacunaciones costes directos e indirectos de la enfermedad con el programa de vacunaciones) se valoran en trminos monetarios. Permite la evaluacin econmica intrnseca del programa (los beneficios econmicos del programa superan los costes?) y la comparacin entre programas alternativos con objetivos similares o ampliamente divergentes (existen otros programas que puedan proporcionar a la comunidad mayores beneficios que ste?, estara el gasto mejor empleado en otro tipo de programa?).

2.5. INTERVALOS DE VACUNACIN2.5.1. Entre mltiples dosis del mismo antgenoAlgunas vacunas precisan la administracin de varias dosis para obtener una respuesta inmunolgica adecuada.

La interrupcin del programa estndar de vacunacin no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos).

La administracin de vacunas a intervalos menores del mnimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y adems, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumoccica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistmicas.

2.5.2. Entre diferentes vacunasa)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos inactivados.Se pueden administrar simultneamente (pero deben aplicarse en lugares anatmicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilizacin de vacunas muy reactgenas, como la anticolrica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo.

b)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos vivos atenuados.Se pueden administrar simultneamente (en lugares anatmicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La nica excepcin a esta norma es la administracin simultnea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolrica inactivada, producindose una disminucin de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mnimo.

c) Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microorganismos vivos atenuados.

Se pueden administrar simultneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultneamente o despus de la vacuna triple vrica, de la vacuna antivaricela y de la vacuna antittica oral.

2.5.3. Entre vacunas e inmunoglobulinas

Se indican en las tablas 3 y 4.

2.5.4. Intercambio entre preparados vacunalesEn general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunacin.

Las nuevas formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricante

Se recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo fabricante, al menos en las tres primeras dosis

Tabla 3.- Gua para la administracin de inmunoglobulinas y vacunasADMINISTRACINSIMULTNEAINTERVALO MNIMO RECOMENDADO

Ig + vacuna inactivada Ninguno (administrar en diferentes lugares)

Ig + vacuna atenuada No deben darse simultneamente (1) (Pero si es preciso, administrar en diferentes lugares y comprobar la seroconversin a los 3 meses)

ADMINISTRACINNO SIMULTNEAINTERVALO MNIMO RECOMENDADO

12

IgVacuna inactivada Ninguno

Vacuna inactivada IgNinguno

IgVacuna atenuada Rubola y parotiditis 3 meses

Varicela 5 meses

Sarampin (2)(tabla 6)

Vacuna atenuada IgRubola, parotiditis, sarampin 2 semanas

Varicela 3 semanas

Ig: Inmunoglobulina

(1)Las vacunas antipolio oral , anti fiebre amarilla y antitifoidea cepa Ty21a son una excepcin y pueden darse antes, despus o coincidiendo con productos que contienen inmunoglobulinas.

(2)Debe adecuarse el intervalo de tiempo en funcin de la dosis de la Ig administrada y la vacuna a aplicar. La American Academy of Pediatrics ha presentado los intervalos a respetar entre la administracin de Ig y la vacuna triple vrica o la del sarampin y la varicela para que stas sean eficaces (Tabla 4)

Fuente: MMWR 1994;43(RR-1). Modificada.

Tabla 4. Dosis e intervalos entre la administracin de inmunoglobulinas y la posterior administracin de vacuna antisarampin y antivaricela..INDICACINVA DOSIS(mg/kg) INTERVALO (meses)

Sarampin Varicela

Profilaxis hepatitis A IM3,3 - 1035

Profilaxis hepatitis B IM1035

Profilaxis ttanosIM1035

Profilaxis rabia IM2245

Profilaxis sarampin. Inmunocompetente. InmunodeprimidosIM40

80 5

6 5

5

Profilaxis varicela IM IV 20 - 40

100 5

6 5

5

Concentrado de hematesIV6065

Sangre completaIV80 - 10065

Plasma o plaquetas IV16075

Tratamiento PTI IV40088

Tratamiento PTIIV10001010

Tratamiento Enf. KawasakiIV1600 - 20001111

(IM) intramuscular. ( IV) intravenosa (PTI) Prpura trombopnica idioptica

2.6. REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOSEs cualquier incidente mdico asociado temporalmente con una vacunacin. La relacin temporal entre la vacunacin y el evento adverso no implica necesariamente una relacin causal.

Los eventos adversos pueden ser locales o sistmicos y deberse a mltiples causas:

Inducidos por la vacuna: se asocia con caractersticas intrnsecas de la vacuna y de la respuesta individual del vacunado y biolgicamente no se espera que ocurra sin la vacunacin.

Potenciados por la vacuna: reaccin que hubiera ocurrido en cualquier caso en personas susceptibles, pero que ha sido precipitada por la vacunacin.

Errores de fabricacin y /o manipulacin: anomalas en la produccin, almacenamiento o administracin.

Coincidente: ocurre despus de la vacunacin sin evidencias causales.

El profesional sanitario debe conocer su naturaleza y frecuencia e informar a los usuarios, a la vez que sobre las ventajas y habitual inocuidad de las vacunaciones. Si se presentan efectos secundarios se intentar establecer la relacin causa-efecto y registrarla para su notificacin y futura prevencin (cuando se precisen dosis posteriores).

2.6.1. REACCIONES ADVERSAS MS FRECUENTES2.6.1.1. Reacciones adversas locales

Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyeccin y ceder espontneamente en 1-2 das:

a) Dolor

b) Enrojecimiento

c) Induracin y edema que en algn caso se extienden ms all de la articulacin ms prxima.

d) Ndulo cutneo: 5-10% de los vacunados va parenteral. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Ms habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td).

e) Ppulas y vesculas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela.

f) Adenopatas regionales: Est provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o nios pequeos pudiendo aparecer varios meses o aos despus de la administracin de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses despus de la vacunacin y evolucionan cerrndose o supurando de forma intermitente.

Algunos pacientes, pueden presentar una reaccin local ms intensa e inespecfica, sin que ello contraindique la vacunacin ni la reduccin de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reaccin a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administracin de un antitrmico o antihistamnico antes o inmediatamente despus de la vacunacin

2.6.1.2. Reacciones adversas sistmicasa) Fiebre

b) Erupciones cutneas: exantema generalizado (de breve duracin, que se inicia al 6-12 da de la vacunacin en el 5-10% de vacunados antirrubola, 2-5% antisarampin y triple vrica), polimorfo o urticaria (triple vrica, DTPw, antiHib y antirrbica).

c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubela, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 das de la vacunacin que se resuelven espontneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones perifricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jvenes vacunadas de rubola (generalmente de muy poca intensidad).

d) Adenopatas generalizadas: en vacuna antisarampin, antirrubola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 das) y antirrbica.

e) Afectacin del estado general: clnica inespecfica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitfica-paratfica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos.

f) Lipotimias: secundarias a una reaccin vagal producida por la inyeccin.

2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES

2.6.2.1. Reacciones adversas localesa) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por tcnica deficiente o contaminacin: reaccin inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc

b) Queloide: complicacin tarda de las vacunas por escarificacin (BCG). Se puede producir por inyeccin intradrmica de la BCG sobre todo en nios de raza negra.

c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reaccin local importante con inflamacin y dolor que puede acompaarse de sntomas generales. La administracin repetida en intervalos inferiores a 10 aos una vez cumplida la primovacunacin de toxoide diftrico y tetnico es la causa ms frecuente. La administracin de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumoccica antes del plazo indicado puede tambin provocar esta reaccin.

d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reaccin inflamatoria localizada en el punto de inyeccin. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc).

2.6.2.2. Reacciones sistmicas

a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de grmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clnicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clnica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parlisis poliomieltica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunacin antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparicin de meningitis aspticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%.

b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reaccin resultante de una sensibilizacin previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunacin. Se manifiesta como una reaccin anafilctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampin o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibiticos, conservantes, mercuriales, etc)

c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II: excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunacin DTPw)

d) Infeccin secundaria: por administracin con tcnica incorrecta.

e) Muerte sbita: no existe evidencia de una relacin causal con la vacunacin antipertussis o DTPw.

2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLGICAS.

2.6.3.1. EncefalopataAparece dentro de las 72 horas tras la vacunacin. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes:

Convulsiones

Alteracin severa del nivel de conciencia de un da o ms de duracin

Cambios de comportamiento de un da o ms de duracin

2.6.3.2. EncefalitisSe notificar cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunacin. Puede aparecer tras la administracin de las vacunas DTPw, sarampin (encefalomielitis posvacunacin en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunacin).

2.6.3.3. Convulsionesa) Febriles: Como las restantes causas etiolgicas capaces de provocar una reaccin febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles.

b) No febriles: Se considerar que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunacin si el paciente no haba presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5C, si la primera convulsin ocurre dentro de los 15 das siguientes a la administracin del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampin, rubola o parotiditis) o dentro de los 3 das siguientes en el caso del resto de vacunas.

2.6.3.4. Hipotona y disminucin del estado de alerta

Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clnica de hipotona-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminucin o prdida de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la administracin de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrsicas para las que no existe explicacin conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). Tambin se han observado tras la administracin de DT.

2.6.3.5. Polineuropata Complicacin excepcional provocada, sobre todo, por la inyeccin de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunacin contra la poliomielitis, sarampin, rubola y el ttanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetnico, casi siempre despus de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clnico en los 14 das siguientes a la vacunacin, con una evolucin favorable en general).

2.6.3.6. Sndrome del llanto persistenteSe presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunacin contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atpica, de minutos u horas de duracin que suelen remitir espontneamente.

2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS2.6.4.1. Aparato locomotorSe ha descrito osteomielitis asociada a la vacunacin con BCG en recin nacidos, lactantes pequeos o nios inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunacin.

2.6.4.2. Aparato respiratorioPuede aparecer afectacin de vas respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampin y rubola. En nios afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparicin de neumonas tras la aplicacin de la vacuna del sarampin.

2.6.4.3. Aparato circulatorioSe observan alteraciones inespecficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. Tambin se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxstica ventricular y miocarditis tras la administracin de DTPw.

2.6.4.4. Sistema hematopoyticoEs posible la aparicin de trombopenia tras la vacunacin de DTPw, antisarampin y antirrubola.

2.6.4.5. Sistema inmunitarioLas vacunas antisarampin y antirrubola pueden provocar una depresin transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reaccin tuberculnica y la inmunidad mediada por las clulas frente a Cndida.

2.6.4.6. Aparato digestivoPuede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duracin tras la vacunacin antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en nios mayores y adultos.

2.6.4.7. rganos sensorialesSe han comunicado casos espordicos de sordera tras la vacunacin antiparotiditis. La vacuna antisarampin puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopata difusa y neuritis ptica, la cual tambin puede aparecer tras la vacunacin antirrubola.

2.6.4.8. Aparato genitourinarioAlgunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematrica y excepcionalmente, sndrome nefrtico o anuria transitoria), se han relacionado con la administracin de las vacunas DT, antidiftrica y TAB.

2.6.5. FARMACOVIGILANCIAFarmacovigilancia es la notificacin, registro y evaluacin sistemtica de las reacciones adversas a los medicamentos. Los programas de farmacovigilancia de vacunas precisan de la colaboracin de todos los profesionales sanitarios implicados en el manejo y uso de estos productos, para alcanzar los siguientes objetivos:

Deteccin precoz de efectos adversos.

Descripcin de nuevos eventos adversos y evaluar su significacin clnica.

Establecer la frecuencia real de eventos adversos.

Determinar los factores predisponentes.

Desarrollar programas de formacin sobre eventos adversos .

Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparicin de eventos adversos.

El Sistema Espaol de Farmacovigilancia se basa en la notificacin voluntaria o espontnea de eventos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se recoge toda la informacin necesaria para analizar cada sospecha de reaccin adversa. En ella se solicitan los siguientes datos:

Nombre del paciente: para identificar repetidas reacciones adversas en un mismo sujeto.

Edad: para identificar grupos de riesgo.

Peso: para valorar sobredosificacin.

Vacuna (nombre comercial y nmero de lote): para identificar reacciones secundarias al excipiente y/o forma farmacutica.

Dosis diaria y va de administracin: para establecer relacin temporal de la reaccin adversa en una politerapia y detectar errores en la tcnica.

Comienzo y final de la administracin: para valorar cronolgicamente la exposicin y detectar manifestacin, descartando patologa causal alternativa.

Motivo de la prescripcin: para valorar posible relacin con patologa de base.

Descripcin detallada de la reaccin adversa.

Desenlace: para detectar la gravedad.

Observaciones adicionales clnicas o analticas: ayudan a precisar la imputabilidad (relacin causa-efecto) a la vacuna.

El mdico que notifica, requiere que se le facilite la retroinformacin sobre el fenmeno y el seguimiento.

Para las vacunas de reciente comercializacin deben comunicarse todas las sospechas de reacciones adversas, independientemente de la gravedad. La definicin de medicamentos de reciente comercializacin es un tanto arbitraria, se acepta un perodo de 3 a 5 aos, pero es variable en funcin de la frecuencia de uso de ese medicamento.

Para todos los medicamentos hay que comunicar:

- Reacciones graves, es decir, que determinen el fallecimiento o riesgo de fallecimiento del sujeto, incapacidad permanente o significativa, y hospitalizacin o prolongacin de sta.

2.7. CONTRAINDICACIONES Una vacuna est contraindicada cuando el riesgo de complicaciones de la misma es mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege. Las contraindicaciones absolutas o verdaderas son muy escasas en la prctica de la vacunacin, por lo que se debe ser, como norma general, muy restrictivo a la hora de identificar cualquier circunstancia como contraindicacin para la no aplicacin de una vacuna. El desconocimiento, o la mala interpretacin sobre este tema de gran parte de la poblacin y de muchos profesionales sanitarios, puede retrasar o impedir la vacunacin, con el riesgo consiguiente para ese individuo mal inmunizado y su comunidad.

2.7.1. CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LAS VACUNAS.

Reaccin anafilctica a dosis previas de una vacuna.

Hipersensibilidad previa a algn componente de la vacuna.

Embarazo: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados (ver captulo 9).

Enfermedad aguda grave con o sin fiebre y afectacin del estado general (para evitar que la reaccin vacunal, si se produce, pueda agravar la enfermedad de base o que pueda considerarse como una reaccin secundaria a la vacuna la clnica debida a la enfermedad de base).

Alteraciones inmunitarias: inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor intenso y prolongado, radioterapia: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados. (Ver captulo 9)

Administracin de inmunoglobulinas, sangre u otro producto que contenga anticuerpos que interfieran la respuesta vacunal (ver apartado 3.5, tablas 5 y 6).

2.7.2. CONTRAINDICACIONES ESPECFICAS

Se indican en el captulo correspondiente a cada vacuna.

2.7.3. FALSAS CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS Las reacciones siguientes a una dosis previa de DTPw: dolor, enrojecimiento o inflamacin en el lugar de la inyeccin o fiebre inferior a 40,5C.

Enfermedad aguda benigna como proceso catarral o diarrea en un individuo sano. Una infeccin simple de las vas respiratorias superiores (coriza, catarro) sin fiebre o con fiebre moderada, no es contraindicacin para la vacunacin.

Estar en tratamiento con antibiticos en ese momento.

Encontrarse en fase de convalecencia de una enfermedad leve.

Prematuridad: El nio prematuro seguir el mismo calendario vacunal y la misma dosificacin que los nios a trmino, teniendo en cuenta su edad actual y no su edad corregida. (Ver apartado 9.1.3.)

Edad avanzada (ancianos).

Madre lactante: El nico virus vacunal aislado en leche materna es el de la rubola sin que produzca enfermedad en el lactante.

Nio que sigue lactancia materna.

Que la persona que va a recibir una vacuna de microorganismos vivos atenuados, conviva con una embarazada o est en contacto estrecho con otras gestantes.

Esplenectoma (Ver apartado 9.4.).

Historia de alergia inespecfica o historia familiar de alergia.

Historia de dermatitis secundaria a la utilizacin tpica de los antibiticos o el timerosal contenidos en las vacunas (en estos casos, las vacunas se administran por otra va diferente a la cutnea, causa de su sensibilizacin).

Historia de alergia no anafilctica, al pollo o a las plumas de ave.

Administracin concomitante de tratamientos de desensibilizacin.

Haber tenido contacto reciente con un paciente con patologa infecciosa.

Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes no inmunocomprometidos

Historia familiar de Sndrome de muerte sbita del lactante en el contexto de vacunacin con DTPw.

Historia familiar de convulsiones en el contexto de una vacunacin con DTPw o con triple vrica.

Administracin de vacuna oral de la polio en nios con candidiasis oral, tratada o no.

Corticoterapia de corta duracin (menos de 2 semanas), aplicada en das alternos con preparados de accin corta, a dosis sustitutivas o administrada por va tpica (nasal, cutnea, intraarticular, aerosol) a las dosis habituales.

Administracin de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos.

Tuberculosis: En el caso de la vacuna antisarampin, si procede realizar una prueba de tuberculina, debe hacerse el mismo da de la vacunacin o postergarla de 4 a 6 semanas (porque al reducir la hipersensibilidad retardada puede dar falsos negativos)

Diabetes y otras enfermedades crnicas (asma, mucoviscidosis, malnutricin, celiaqua, Sndrome de Down, cardiopatas crnicas, etc)

Enfermedad neurolgica conocida, resuelta y estabilizada.

Hospitalizacin: La nica vacuna contraindicada es la antipoliomieltica oral por el riesgo de que se contagien del virus vacunal otros pacientes inmunodeprimidos susceptibles prximos al paciente. (Ver apartado 9.5.).

Intolerancia digestiva a la lactosa, en vacunas que la contengan y se administren por va parenteral.

Temperatura ambiental alta o meses de verano.

No estar en ayunas

2.7.4. ANAMNESIS DE CONTRAINDICACIONES

Para identificar si el paciente tiene alguna contraindicacin temporal o permanente es muy importante realizar una anamnesis (Tabla 5) que considere al menos los siguientes puntos:

Existencia de enfermedad infecciosa.

Administracin reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre.

Existencia de alteraciones inmunitarias.

Existencia de anafilaxia a algn componente de la vacuna.

Embarazo.

Existencia de trastornos neurolgicos, en el caso de los nios.

Tabla 5.- Modelo de Anamnesis de contraindicaciones.

Padece una enfermedad febril aguda?

Toma algn medicamento o recibe algn tratamiento especial?

Est bajo cuidados mdicos a causa de alguna enfermedad?

Ha padecido recientemente el sarampin?

Est embarazada o piensa que puede estarlo?

Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis?

Presenta diarrea, vmitos o trastornos intestinales?

Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusin en los ltimos 3 meses?

Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente?

Padece algn tipo de inmunodeficiencia?

Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o est en tratamiento a base

de corticoides o radioterapia?

Es alrgico a gelatina, antibiticos o protenas del huevo?

Ha presentado alguna reaccin grave a anteriores vacunas?

2.8.REGISTRO DE VACUNACIN

2.8.1. INTRODUCCINEl registro de vacunacin supone, junto con la vigilancia epidemiolgica, las fuentes de datos primarios del sistema de informacin sobre inmunizaciones. Su funcin principal es conocer correctamente el estado vacunal de la persona, permitiendo tomar las medidas ms adecuadas en caso necesario y son imprescindibles como fuente de informacin administrativa y para evaluar correctamente las vacunaciones.

La mayora de los adultos desconoce totalmente, o tiene una idea muy imprecisa, de sus antecedentes vacunales. Por ello, resulta indispensable establecer y fomentar los registros individuales de inmunizaciones. En general, si hay dudas, es mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que slo debern estimarse como dosis recibidas, aqullas que estn debidamente documentadas.

Se deber tender hacia la consecucin de un documento de registro vacunal individual y vitalicio (no solamente infantil), que recoja todas las incidencias vacunales de la persona (vacunaciones realizadas, contraindicaciones, reacciones adversas). A efectos prcticos, no se considera apropiado dividir dicha historia vacunal en dos o ms documentos que reflejen la etapa infantil separadamente de la adulta.

2.8.2. OBJETIVO

Aportar informacin a la persona inmunizada sobre el proceso vacunal recomendado.

Insistir sobre la continuidad del proceso vacunal, sirviendo de instrumento para reducir los casos de abandono de las vacunaciones.

Servir de historia vacunal, registrando las actividades de vacunacin de cada individuo, y tambin para transmitir informacin entre los profesionales sanitarios.

2.8.3. CONTENIDO 2.8.3.1. Filiacina) Apellidos y nombre.

b) Fecha de nacimiento.

c) Domicilio y telfono.

d) Localidad de residencia.

2.8.3.2. Contraindicaciones permanentesAnotar las posibles contraindicaciones conocidas de carcter permanente.

2.8.3.3. Apartados referentes a cada vacunacin:

a) Nombre genrico de la vacuna y marca registrada.

b) Fecha de vacunacin.

c) Lugar anatmico.

d) Nmero de Lote y Laboratorio fabricante.

e) Centro Sanitario donde se vacuna.

f) Sello, si se trata de un Centro de vacunacin Oficial.

g) Firma y nmero de colegiado de mdico o personal de enfermera.

h) Fecha recomendada para la prxima vacunacin, especificando slo mes y ao.

2.8.3.4. Vacunaciones en situaciones especialesAnotar las vacunaciones en situaciones especiales (ver captulo 9).

2.8.3.5. ObservacionesAnotar las observaciones de los profesionales sanitarios.

2.8.3.6. Reacciones adversasAnotar las reacciones adversas (ver apartado 3.6.5), con las siguientes especificaciones:

a) Fecha de la reaccin.

b) Tipo de vacuna (nombre comercial y lote).

c) Tipo de reaccin

d) Duracin de la reaccin.

e) Secuelas.

2.9. ASPECTOS LEGALES

Las vacunas son calificadas como Medicamentos Biolgicos, que pueden convertirse en especialidades farmacuticas y, por tanto, estar sujetas al rgimen regulado por la Ley del Medicamento y dems disposiciones, para su autorizacin sanitaria e inscripcin en el Registro de Especialidades farmacuticas.

A nivel de la Unin Europea la Directiva del Consejo 89/342/EEC, unifica el concepto de vacuna como medicamento en toda la Unin Europea.

2.9.1. PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE VACUNAS EN ESPAALa Ley del Medicamento (25/1990) establece las condiciones que debe satisfacer una especialidad farmacutica para que se le otorgue autorizacin sanitaria y estas exigencias estn establecidas en el R.D. 1564/1992.

La fijacin de precios de las vacunas est regulada en el R.D. 271/1990.

En la Unin Europea se establecieron dos procedimientos de evaluacin (Concertacin y Multiestado), que no aseguraban el establecimiento de una ficha tcnica comn y por tanto permita a los pases adoptar decisiones divergentes que no aseguraban la libre circulacin de medicamentos en Europa.

Con la entrada en vigor, el 1 de enero de 1995 del Reglamento del Consejo EEC/N2309/93 algunos medicamentos pueden autorizarse a nivel comunitario por la Unin Europea, tras su evaluacin por la Agencia Europea del Medicamento (Procedimiento Centralizado). Otros medicamentos se autorizan a nivel nacional pero por un Procedimiento de Reconocimiento Mutuo. Ambos procedimientos dan como consecuencia una ficha tcnica comn para el medicamento en toda la Unin Europea.

2.9.2 FINANCIACIN PBLICA DE LAS VACUNASLa seleccin de las vacunas a efectos de su financiacin por el Sistema Nacional de Salud (SNS) se regula en el R.D. 83/1993. Corresponde a la Subdireccin General de Ordenacin y Asistencia Farmacutica, de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, la propuesta de seleccin de medicamentos a efectos de su financiacin con cargo a los fondos de la Seguridad Social o a fondos estatales adscritos a la Sanidad dentro del SNS.

Los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas financiarn las vacunas incluidas en los calendarios vacunales, as como las correspondientes a programas o campaas especiales (gripe, vacunacin masiva antimeningoccica, etc...) que son adquiridas directamente al fabricante por un procedimiento de concurso y administradas a los usuarios gratuitamente en los centros sanitarios.

Adems de las vacunas sistemticas, adquiridas directamente por las autoridades sanitarias, en el momento actual pueden dispensarse vacunas a travs de receta mdica ordinaria, de los hospitales (uso hospitalario), o servicio de medicamentos extranjeros (tabla 6).

Tabla 6.- Disponibilidad de las diferentes vacunas

DISPENSACIN TIPO DE VACUNA

Administracin gratuita

en Centros sanitarios de vacunacin Vacunas incluidas en calendario vacunal (establecido en cada Comunidad Autnoma)

Vacunas correspondientes a programas o campaas especiales

Receta mdica:

- Ordinaria Todas las anteriores

Antirrbica

BCG (incluida en calendario del Pas Vasco)

Antitifoidea oral

Antimeningoccica A+C

- Diagnstico hospitalario (2) (1) - Antineumoccica 23 valente

- Especial Control Mdico (1)- Antihepatitis A (y aquellas que contengan hepatitis A)

- Uso hospitalario (3)- Antivaricela

Medicamentos

extranjeros Anti fiebre amarilla

Antimeningoccica tetravalente

Anticolrica

Antiencefalitis centroeuropea

. Antiencefalitis japonesa

Antirrbica

Antienfermedad de Lyme

11) Es necesario el visado de Inspeccin. El facultativo que haga la prescripcin debe justificarla con un informe clnico que incluir diagnstico, indicacin precisa, pauta y duracin (validez un ao como mximo).

(12) Necesariamente prescritas por especialistas hospitalarios. Si pueden dispensarse en Farmacias para el pblico.

(13) Debe ser prescrito por un mdico hospitalario y las Farmacias pueden suministrarlo a los hospitales, pero no dispensarlo al pblico

Fuente: Comit Asesor de Vacunas. Manual de Vacunas en Pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra. 2001. Modificada.

2.9.3. RESPONSABILIDAD PROFESIONALEn la vacunacin, el consentimiento libre dado por uno de los padres o por el representante legal, mayor de edad y en uso pleno de sus facultades mentales, y en su caso verbal, es el ms utilizado y tiene valor legal. Siempre debe ser obtenido despus de informar sobre los riesgos de la enfermedad en los no vacunados y sobre las ventajas y reacciones posibles de la vacunacin. Con ello se cumple el requisito del deber de advertencia, asegurando que la informacin facilitada fue comprendida y nos otorgaron el consentimiento.

Para evitar responsabilidad penal hay que tener en cuenta varias recomendaciones:

2.9.3.1. Atenerse estrictamente a una buena praxis

En la vacunacin hay que valorar exactamente la edad del paciente (especialmente en el caso de los nios) y la situacin de historia clnica, interrogar al paciente (o a los padres o tutores, en el caso de menores) acerca de las contraindicaciones y comprobar la regin anatmica de aplicacin, el preparado vacunal, la dosis de prescripcin, la validez del vial y la profesionalidad de quien la aplicar, asegurando que coincide con lo prescrito.

Dejar todo registrado por escrito, no olvidando fecha, hora, lote y marca del preparado vacunal aplicado. Los profesionales deben atenerse slo a las verdaderas contraindicaciones. Mantendrn actualizados y fcilmente accesibles los protocolos mdicos especficos. Deben estar permanentemente actualizados en los conocimientos necesarios respecto de las recomendaciones sobre inmunizaciones.

a) Hay que informar detalladamente a los padres o tutores de los posibles resultados beneficiosos y de los riesgos de la aplicacin vacunal.

b) Ante situaciones de urgencia hay que tenerlo todo previstoHay que disponer del dispositivo de atencin inmediata para el caso de reacciones urgentes postvacunales: material, medios, recursos y personal capacitado para su abordaje.

c) Poseer pliza de Seguro de Responsabilidad CivilEs recomendable tener esta cobertura a travs de Pliza Colectiva y que lo sea bajo la clusula CLAIM-MADE, es decir, que cubra las demandas recibidas durante la vigencia de la pliza independientemente del momento en que se efectu la inmunizacin.

2.9.4. ASPECTOS LEGALES EN RELACIN A LA DONACIN DE SANGRE TRAS INMUNIZACINEn relacin con las inmunizaciones, debe existir un periodo de cuarentena durante el cual no se aceptar la donacin (Orden Ministerial de 7 de febrero de 1996, artculo 2.2.16). Estos periodos de cuarentena establecidos para las vacunaciones son los siguientes:

4 semanas

Vacunas con bacterias y virus atenuados (BCG, varicela, fiebre amarilla, rubola, sarampin y VPO).

48 horas

Vacunas con bacterias muertas (Clera y fiebre tifoidea inactivada).

- Vacunas con virus inactivados (VPI y gripe).

- Vacunas con toxoides (Difteria y ttanos).

- Otras vacunas: VHA, VHB, rabia (un ao tras exposicin).

3 meses

Inmunizacin con sueros de origen animal

2.9.5.DECLARACIN OBLIGATORIA AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

El Real Decreto 2210/1995 (BOE 24-1-96) especifica las enfermedades vacunables sujetas a declaracin obligatoria al Sistema Nacional de Salud, para la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (Tabla 7). Este esquema bsico nacional se complementa con la regulacin por parte de las Comunidades Autnomas de Registros o Sistemas de Informacin Especficos (Parlisis Flcida Aguda; Tuberculosis) o por ampliaciones que incluyen nuevas enfermedades vacunables (Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b).

Tabla 7. Enfermedades vacunables de Declaracin Obligatoria

DECLARACIN NUMRICA SEMANAL

Varicela, Gripe.

DECLARACIN NUMRICA SEMANAL, URGENTE Y CON DATOS EPIDEMIOLGICOS BSICOS

Clera, Fiebre amarilla, Difteria, Poliomielitis, Rabia.

Enfermedad meningoccica, Meningitis bacteriana,

Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae

DECLARACIN NUMRICA SEMANAL CON INFORME ANUAL DESCRIPTIVO

Parotiditis, Rubola, Sarampin, Tos Ferina, Enfermedad meningoccica, Fiebre tifoidea y paratifoidea, Hepatitis A, Hepatitis B, Otras Hepatitis vricas, Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria, Ttanos

DECLARACIN POR SISTEMAS ESPECIALES ANUALMENTE

Rubola congnita, Ttanos neonatal

2.9.6. GESTIN DE RESIDUOS VACUNALES Los residuos (procedentes del material de preparacin y administracin) de vacunas de microorganismos vivos atenuados (tifoidea oral, polio oral, triple vrica, sarampin, rubola, parotiditis, varicela y fiebre amarilla) viables, por su riesgo potencial para los trabajadores expuestos y/o para el medio ambiente se incluyen por su carcter txico y peligroso en la categora de residuos biosanitarios especiales a efectos de su gestin interna (segregacin, envasado, acumulacin, transporte interno, almacenamiento) y externa (recogida, transporte externo, tratamiento y eliminacin)

4. INMUNIZACIN PASIVA4.1. CONCEPTOConsiste en la administracin de anticuerpos preformados (inmunoglobulinas). Los preparados no deben contener virus de las hepatitis vricas (B y C) y para el VIH.

4.2. TIPOS DE INMUNOGLOBULINAS4.2.1. INMUNOGLOBULINA PARA USO INTRAMUSCULAR (Ig IM)Se obtiene por el mtodo de fraccionamiento en alcohol (mtodo de Cohn) desde una mezcla de plasma de varios miles de donantes, por lo que contiene un amplio espectro de anticuerpos variable (no slo de un preparado comercial a otro sino incluso de un entre lotes) en funcin de la exposicin previa a antgenos salvajes o vacunales en la poblacin donante. Las inmunoglobulinas intramusculares estn constituidas en ms de un 95% por IgG (con pequeas cantidades de IgA e IgM) con una concentracin proteica del 16,5% (165 mg/mL) en las polivalentes y del 10-18 % en las hiperinmunes. La Ig IM Tiende a agregarse formando complejos de elevado peso molecular que activan el complemento.

Se administra por va intramuscular profunda, casi siempre en la regin gltea. Generalmente no debe aplicarse ms de 5 mL en una misma zona y en los lactantes y nios no ms de 3 mL. La dosis mxima recomendada en el adulto no ha de sobrepasar 20 mL.

Se prescribe para situaciones clnicas concretas en forma polivalente (frente a hepatitis A y sarampin) y en forma hiperinmune (frente a hepatitis B, ttanos, rabia y varicela)

4.2.2. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (Ig IV)Tambin se obtiene por el fraccionamiento de Cohn, pero de ellas se han eliminado los grandes complejos que producen actividad anticomplementaria mediante mtodos enzimticos o qumicos.

Se administra por va intravenosa lentamente. Se prescribe para situaciones clnicas concretas en forma polivalente (inmunodeficiencias primarias, secundarias y enfermedad de base inmunolgica) y en forma hiperinmune que se obtienen seleccionando a donantes, que tienen ttulos elevados de anticuerpos especficos para un determinado microorganismo (citomegalovirus, varicela, hepatitis B y virus respiratorio sincitial).

4.3. INDICACIONES4.3.1. HepatitisB La Ig IM hiperinmune antihepatitis B est indicada en la profilaxis postexposicin, consiguiendo su administracin concentraciones de antiHBs detectables durante aproximadamente 2 meses (ver captulo 5.11. para dosis y esquemas de actuacin).

En Espaa estn disponibles los siguientes preparados comerciales: Gamamamglob Antihepatitis B (Grifols) (1000 UI, ampolla de 5 mL y 600 UI, ampolla de 3 mL) y Gamma Globulina Antihepatitis B (Behring) (200 UI, ampolla de 1 mL y 1000 UI, ampolla de 5 mL).

4.3.2. Hepatitis A En condiciones de postexposicin (contacto con enfermos) se administra Ig IM polivalente a dosis de 0,02 mL/kg por va intramuscular a los sujetos presuntamente susceptibles, expuestos a la infeccin en las dos semanas previas, obtenindose en el 85-90% de los casos una atenuacin clnica o prevencin de la enfermedad.

En condiciones de preexposicin (viajeros a reas endmicas), la dosis es de 0,02-0,04 mL/kg si la exposicin (viaje) va a durar menos de 2-3 meses, ello supone aproximadamente, 125 mg para los menores de10 aos de edad y 250 mg para los de 10 aos. Cuando la exposicin puede ser ms prolongada (> 5 meses), se requieren dosis ms altas, de 0,06-0,12 mL/kg, repitiendo la misma dosis cada 5 meses. El uso de IgIM polivalente est justificado cuando se requiere una proteccin rpida (en menos de 2 semanas). En otro caso (en los mayores de 1 ao de edad), la vacunacin es una alternativa mejor, ya que proporciona mayores y duraderos ttulos de anticuerpos especficos.

La inmunizacin pasivo-activa, con inmunoglobulinas intramusculares y vacunacin, puede ser til en el control de brotes epidmicos y en aquellas situaciones en que se precise combinar una proteccin rpida y duradera.

Tambin puede aplicarse a recin nacidos de madres que tengan enfermedad aguda por virus de la hepatitis A

4.3.3. Sarampin La administracin de Ig IM polivalente puede prevenir o modificar la enfermedad, cuando se administra lo ms precozmente posible dentro de los 6 das siguientes al contacto.

La Ig IM est indicada en personas susceptibles en contacto con un caso, en las siguientes circunstancias: 1) Nios menores de 1 ao que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad (por ejemplo: convivientes de un caso, padecimiento reciente de una enfermedad grave, etc.). 2) Sujetos susceptibles inmunodeprimidos. 3) Embarazadas susceptibles y 4) Sujetos con infeccin VIH (estn o no vacunados).

La dosis es 0,25 mL/kg de peso en personas inmunocompetentes y 0,5 mL/kg en pacientes inmunodeprimidos, siendo la dosis mxima en todos los casos 15 mL. La vacunacin posterior con sarampin o triple vrica (cuando ello sea posible por la situacin del paciente) se demorar hasta 5 meses despus si el paciente recibi 0,25 mL/kg de Ig IM y hasta 6 meses si recibi 0,5 mL/kg.

Si no han pasado ms de 3 das desde la exposicin al sarampin la vacunacin puede proporcionar la misma proteccin y ser utilizada en casos de exposicin masiva o brotes epidmicos.

Los pacientes que estn recibiendo regularmente 100-400 mg/kg de inmunoglobulina endovenosa se encuentran protegidos durante 3 semanas de una exposicin al sarampin.

4.3.4. Varicela-zsterLa profilaxis postexposicin se realiza con una Ig IV hiperinmune varicela-zoster que se administra por va endovenosa (Varitec) a dosis de 1mL (100 mg) /kg por va intravenosa, a ritmo de 1 mL (20 gotas)/minuto, preferiblemente lo ms pronto posible dentro de las 96 horas del contacto. Existen preparados en ampollas de 5 mL y 20 mL y botella de infusin de 50 ml.

Est indicada en: 1) Sujetos inmunodeprimidos susceptibles en contacto estrecho con un caso.. 2) Recin nacidos cuyas madres inician un cuadro clnico de varicela 5 das antes o 2 das despus del parto. 3) Prematuros de 0,1 UI de antitoxina/ml). La eficacia clnica del toxoide diftrico se ha estimado en un 97%.

Con el tiempo los niveles de anticuerpos detectados van disminuyendo, pero podran persistir ttulos protectores al menos hasta 10 aos despus de la ltima dosis.

En un ensayo clnico realizado en adultos con administracin de la vacuna combinada Td se alcanzaron tasas de seroproteccin del 90% a las 4 semanas de finalizacin de la pauta vacunal.

La disminucin de la incidencia de la difteria tras la introduccin de la vacunacin sistemtica confirma la eficacia del toxoide diftrico en la prevencin de la enfermedad.

5.2.5. INDICACIONESSe recomienda la inmunizacin universal a partir de los 2-3 meses de vida utilizando la vacuna combinada DTP o DTPa. Del mismo modo, se indica su administracin en adultos que no hayan sido vacunados en la infancia o en los que hayan transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis de recuerdo, con dosis tipo adulto (Td) y pauta similar a la establecida para el toxoide tetnico. La formulacin dTpa no est indicada para la vacunacin primaria, sino slo como dosis de recuerdo cada 10aos.

Familiares y personal sanitario en contacto con un caso, si no han sido vacunados o no han recibido dosis de recuerdo en los ltimos 5 aos.

La vacuna debe administrarse an en caso de haberse padecido la enfermedad, ya que sta no confiere inmunidad permanente.

Las personas que viajen a pases del Este de Europa o a otras zonas de riesgo, deben tener el calendario vacunal puesto al da.

5.2.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN

Pauta de vacunacin en la edad infantil. Se administrarn tres dosis de DTP o DTPa (ver apartado 6.1.) a partir de los 2-3 meses de vida, separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis de DTPa a los 15-18 meses y una dosis de DTPa a los 4-6 aos de edad. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (Td o dTpa).

Pauta de primovacunacin en nios mayores de 7 aos y en adultos. Se administrarn 3 dosis de Td (ver apartado 6.1.), las dos primeras separadas por un intervalo de 1-2 meses y la tercera entre los 6 meses y un ao de la segunda dosis. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (Td o dTpa).

Para los contactos cercanos (especialmente los que viven en la misma casa) y personal sanitario que han estado en contacto con un caso deben recibir una dosis de vacuna, adecuada a su edad, si han transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis de recuerdo. Los contactos, tanto nios como adultos, tambin deben recibir profilaxis antibitica, hay dos alternativas: penicilina G benzatina (600.000 unidades para menores de 6 aos y 1.200.000 para mayores de 6 aos y adultos) como dosis nica; o bien, dar eritromicina oral (40mg/kg/da para nios y 1gr/da para adultos) durante 7 a 10 das. Los nios que slo han recibido las tres primeras dosis de la primovacunacin deben recibir una cuarta dosis, independientemente del tiempo transcurrido, si tienen contacto con un caso.

La interrupcin de calendario vacunal o el retraso en dosis subsiguientes no reduce la inmunidad final. No es necesario reiniciar una serie vacunal independientemente del tiempo transcurrido entre las dosis.

Va de administracin. La DTP y DT deben administrarse por va intramuscular. nicamente pueden administrarse por va subcutnea profunda si existe riesgo de hemorragia.

La Td y dTpa se administran exclusivamente por va intramuscular.

5.2.7. EFECTOS SECUNDARIOSLa frecuencia con que se presentan es escasa. Los efectos adversos observados tras la administracin del toxoide diftrico son:

Reacciones locales (eritema e induracin con o sin dolor local) son comunes.

Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reaccin local importante, puede aparecer especialmente en personas que han recibido mltiples dosis de recuerdo previas.

Fiebre y otros sntomas sistmicos son poco frecuentes.

La forma Td puede presentar, muy rara vez, alteraciones neurolgicas, tal como sndrome de Guillain-Barr.

5.2.8. CONTRAINDICACIONES

Son las generales de las vacunas.

No constituyen contraindicacin a la vacunacin:

- Prematuridad.

Las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas y la administracin de agentes inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia) pueden disminuir la respuesta inmunolgica al preparado, pero no constituyen una contraindicacin formal para su administracin. En casos de tratamiento inmunosupresor no prolongado debe considerarse la posibilidad de posponer la vacunacin hasta un mes despus de finalizar dicho tratamiento.

- Embarazo: se recomienda retrasar la administracin de Td hasta el segundo trimestre del embarazo, aunque no existen evidencias de teratogenicidad.

5.2.9. INTERACCIONESLa DTP puede administrarse simultneamente a otras vacunas como la triple vrica, hepatitis B, varicela, polio oral o inactivada, neumococo, gripe y contra H. influenzae tipo b, siempre que se inyecten en sitios distintos.

5.2.10 CONSERVACINDeben conservarse entre + 2C y + 8C.

5.3. ENFERMEDAD POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B5.3.1. EPIDEMIOLOGALa enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b tiene una distribucin universal y su presentacin es, por lo general, endmica. La mayor incidencia de enfermedad invasiva por H.influenzae tipo b se describe en nios entre los 3 y los 24 meses (80% de los casos). La prctica totalidad de los diagnsticos de esta enfermedad (95%) se realiza en menores de 5 aos. Presenta un patrn estacional, aumentado su incidencia en los meses de octubre-noviembre y entre febrero y abril.

Incidencia mundial. En la era prevacunal la tasa de incidencia de enfermedad invasora por Hib en menores de 5 aos, se sita en torno a los 15-120 casos/100.000 individuos/ao. Se estima que en ese periodo se producan anualmente 115.000 muertes debidas a meningitis por Hib en menores de 5 aos. En aquellos pases donde se ha introducido la vacunacin, las tasas de incidencia han disminuido drsticamente.

Incidencia en Espaa. La tasa de incidencia estimada de la enfermedad invasiva en la poca prevacunal y en menores de 5 es de 9,6-33/100.000/ao. Un estudio retrospectivo realizado por la Asociacin Espaola de Pediatra entre 1988 y 1992, sita al Hib como agente causal del 22,4% de todas las meningitis bacterianas diagnosticadas en menores de 5 aos. La incidencia de enfermedad invasiva en nuestro medio ha disminuido espectacularmente desde que las distintas Comunidades Autnomas introdujeron la vacunacin en sus calendarios sistemticos.

Reservorio. Exclusivamente humano. Tanto las formas capsuladas como las no capsuladas forman parte de la flora del tracto respiratorio superior. El 50% de las personas estn colonizadas por cepas no tipables (no capsuladas), aunque slo el 1-5% lo son por serotipo b (capsulada).

Mecanismo de transmisin. La transmisin de H. Influenzae tipo b se realiza por va area, fundamentalmente a travs de las gotitas de saliva que vierten al exterior las personas colonizadas o enfermas (tos o estornudos), o bien por contacto directo con sus secreciones respiratorias. La transmisin a travs de mecanismos indirectos mediante superficies y objetos contaminados parece insignificante.

Perodo de transmisibilidad. Se corresponde con todo el tiempo que el microorganismo est en la nasofaringe. El tratamiento de los pacientes con enfermedad in