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Catálogo Maestro de Guíasde Práctica Clínica
IMSS-007-08
GPC
Guía de ReferenciaRápida
Guía de Práctica Clínica
Avenida Reforma No 450 piso 13 Colonia Juárez,Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.Página Web: www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC© Copyright CENETECISBN en Trámite
Para el Diagnóstico yTratamiento de la Enfermedad
Arterial Periférica
La Enfermedad Arterial Periférica es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios
DEFINICIÓN
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Factores de Riesgo
GPCGuía de Referencia Rápida
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo, tabaquismo, Diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensión arterial sistémica; de hecho estudios primarios y secundarios han demostrado una estrecha relación de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad.
IX Enfermedades del Sistema Circulatorio (I70-I79)I702 Ateroesclerosis de las Arterias de los miembros
Para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica ISBN en trámite
GPC
CUADRO 3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ÚLCERAISQUÉMICA
CaracterísticasÚlcera en
insuficienciaarterial
Úlcera enInsuficiencia
venosa
Úlcera Neurotrofica(diabetes mellitus)
Localización
Dedos de los pies,maleolos externos,puntos de presión
Distalmente enpierna, por encimadel maleolo interno
Sobre los puntos depresión, áreas desensibilidad disminuidapor neuropatíaperiférica
Piel circundante Piel atróficay brillante
Pigmentadas,a veces fibrotica
Con hiperqueratosis yalteración en lasensibilidad
Presencia de dolorIntenso, aliviado enposición declive
No intenso o sindolor, alivia con laelevación deextremidad
No dolor, esasintomático
Presencia de isquemia Puede presentarse Ausente Ausente
Evidencia dehemorragia
Poca o ningunaPuede sangrarfácilmente
No y frecuenteinfección
Morfologia
Pulsos disminuidos,palidez en laelevación, rubor enposición de pie,excavada
Edema,pigmentaciónocre, exudativa
Disminución de lasensibilidad y reflejosDeformidad del pie
Para el Diagnóstico y Tratamiento de laEnfermedad Arterial Periférica
GPCGuía de Referencia Rápida
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EDUCACION PARA LA SALUD
A todos los pacientes con hábito tabáquico se les deberá insistir en forma repetitiva la conveniencia de suspender el consumo de tabaco
Todos los pacientes que fuman deberán recibir sustitutos de nicotina y/o un programa de apoyo para suspender el hábito
Todos los pacientes con hipertensión deberán tener un control de su presión arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg
Todos los pacientes diabéticos con enfermedad vascular periférica deberán tener un control estricto de sus niveles de glucosa con una hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6% si es posible
Todos los pacientes con hiperlipidemia deberán mantener sus niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl.
La modificación de la dieta deberá ser la intervención inicial para el control de los lípidos.
INTERROGATORIO
Interrogar al paciente acerca de la presencia de factores de riesgo, síntomas relacionados con el bajo flujo sanguíneo como por ejemplo hipotermia y palidez de las extremidades, pérdida de vello, presencia de uñas quebradizas, presencia de dolor en los grupos musculares del área glútea, muslo o pantorrilla al caminar una distancia menor a 500 mts.
Se debe explorar la coloración, t e m p e r a t u r a d e l a s extremidades, el llenado capilar distal, la integridad de piel y f a n e r a s , l a p r e s e n c i a , disminución o ausencia de pulsos(femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior)y la presencia de palidez plantar y digital al elevar las extremidades.
EXPLORACIÓN
2
CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDADARTERIAL PERIFÉRICA. : ESTADIOS DE FONTAINE YCATEGORÍAS DE RUTHERFORD.
Fontaine Rutherford
Estado Clínica
Grado Categoría Clínica
I Asintomático 0 0 AsintomáticoII Claudicación leve I I Claudicación leve
I 2Claudicación
moderada IIb Claudicaciónmoderada a severa
I 3 Claudicación severaIII Dolor isquémico
de reposoII 4 Dolor isquémico
de reposo
IV Úlcera ogangrena III
5 Pérdida menorde tejidos
Gangrena IV 6 Úlcera o gangrena
Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group
CUADRO 2. PORCENTAJE DE LOS PACIENTES CONENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA QUEPRESENTAN CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Asintomáticos Dolor atípico ClaudicaciónCon diagnóstico previode EAP 26% 62% 13%
Sin diagnóstico previode EAP
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Para el Diagnóstico y Tratamiento de laEnfermedad Arterial Periférica
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GPCGuía de Referencia Rápida
DIAGNÓSTICO TEMPRANO
Todos los pacientes con factores de riesgo que presenten un cuadro de claudicación intermitente deberán ser sometidos a una prueba de índice tobillo-brazo (ITB)
El índice tobillo-brazo(ITB), es una prueba de rutina que debe realizarse en pacientes con edades entre los 50-69 años con antecedentes de diabetes, de tabaquismo, y en todos aquellos pacientes de 70 años o más
?El punto de corte para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica es un ITB menor de 0.90 en reposo.?La importancia del índice tobillo-brazo es:
?Detecta enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos (sedentarios)
?Se usa en el diagnostico diferencial de síntomas en las extremidades inferiores, para identificar síntomas vasculares.
?Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las piernas (Incapacidad para caminar distancias definidas o caminar a una velocidad habitual).
En los pacientes con síntomas de claudicación intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y después del ejercicio.(idealmente en una banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a una elevación de 12 grados hasta que se desarrolle claudicación, en caso de no contar con banda sin fin el paciente deberá caminar un máximo de 5 minutos. Una disminución de 15% del ITB después del ejercicio es diagnóstica de enfermedad arterial periférica.
ESTUDIOS DE GABINETE
En los casos en los que se sospeche una Enfermedad Arterial Periférica y que el paciente presente un ITB < de 0.9 se deberá realizar un método diagnóstico no invasivo como el doppler duplex.
La arteriografía está recomendada en aquéllos pacientes que requieran
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Para el Diagnóstico y Tratamiento de laEnfermedad Arterial Periférica
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GPCGuía de Referencia Rápida
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Medidas de higiene arterial:? No utilizar ropa ajustada? Mantener las extremidades protegidas del frío( no aplicar calor local ni bolsas de agua caliente)? No elevar las extremidades? El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial periférica ? Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante 3 meses y realizar evaluación médica al término de los 3 meses? Uso de calzado especial? Suspensión del hábito tabáquico
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico está dirigido específicamente a mejorar los síntomas de claudicación intermitente y al control de la comorbilidad asociada.El medicamento de primer línea para la claudicación intermitente es el cilostazol a una dosis de 100 mg cada 12 horas durante un período de 3 a 6 meses.Como segunda línea de manejo esta la pentoxifilina a dosis de 400 mg cada 12 horas durante 3 a 6 meses.El acido acetil salicílico a una dosis de 80-150 mgs al día y el clopidogrel a una dosis de 75 mg al día son antiagregantes plaquetarios indicados en el manejo y control de enfermedades cardiovasculares asociadas.La pravastina a dosis de 10-40 mg una vez al día esta indicada en el control de la hiperlipidemia como factor de riesgo de la EAP.
manejo quirúrgico abierto o endovascular.La angioresonancia magnética es una buena alternativa de diagnóstico cuando los pacientes no pueden ser sometidos a angiografía.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento de revascularización quirúrgica con injertos autológos o sintéticos está indicado en aquéllos pacientes cuyas lesiones arteriales estenóticas u obliterantes sean candidatas a éste manejo, como lo son: la enfermedad aortoilíaca, femoropoplíteo y de vasos distales siempre y cuando los lechos de salida sean los adecuados.
El tratamiento de revascularización endovascular esta indicado en aquéllos pacientes cuyas lesiones estenóticas u obliterantes presenten las características adecuadas para este tipo de procedimiento. (lesiones cortas no calcificadas)y que cuenten con adecuados vasos de salida.
La simpatectomía lumbar es un tratamiento quirúrgico paliativo indicado en isquemias críticas como una alternativa al manejo de úlceras isquémicas.
LO MÁS IMPORTANTE
En la Enfermedad Arterial periférica la detección oportuna y temprana, el control de los factores de riesgo, limita la historia natural de la enfermedad que se refleja en una mejor calidad de vida.
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