guía de ajuste de fármacos en pacientes con · pdf filetabla para la...
TRANSCRIPT
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 1 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA FT-GPC.002.01
ELABORADO POR:
Dra. Carmen Mª Pinto (FEA) Dra. Mª Ángeles Castro (FEA) Dra. Mª José Gimeno (FEA) Dr. Juan Enrique Martínez (FEA) Dr. Jesús Fernández (FEA) Dr. José Antonio Morales (FEA) Dra. Alba Martos (FEA) Dr. Joaquin Urda (FIR) Dra. Diana González (FIR) Dr. Fermin Avila (FIR) Dr. Abrahan Jofre (FIR) Dr. Pedro Acosta (Director Área de Farmacia)
Fecha: 30/12/2016
Revisado por: Fecha: 05/01/2017
Dr. Pedro Acosta (Director Área de Farmacia)
APROBADO POR: Comisión de Farmacia y Terapéutica Dr. Pedro José Acosta Robles. Director Unidad de Gestión Clínica Farmacia Agencia Pública Sanitaria Poniente
Fecha: Fecha:
05/01/2017 05/01/2017
APROBADO POR: DIRECCIÓN GERENCIA José Antonio Hernández Sáez
Fecha: 05/05/2017
EDITA: Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente DL – AL970-2017
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 2 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO.
Versión Fecha Cambios 1.0 30/12/2016 Actualización bienal
ÁMBITO DE APLICACIÓN. Hospital de Poniente Hospital Alta Resolución El Toyo Hospital Alta Resolución Guadix Hospital Alta Resolución Loja
LOCALIZACIÓN DEL DOCUMENTO. Banco de Documentos clínicos
Sección Intranet: https://intranet.hponiente.junta-andalucia.es/index.php?seccion=banco_documentos_clinicos
Ariadna (ayuda a la prescripción) VIGENCIA DEL DOCUMENTO. 2 AÑOS DESDE LA FECHA DE APROBACION.
EDITA: Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente DL – AL970-2017
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 3 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
GUÍA DE AJUSTE DE
FÁRMACOS EN
PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL
Y/O INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 4 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS
EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL Y/O
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
UGC Interniveles de Farmacia de Poniente
2016
Guía para personal sanitario
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 5 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Autores:
Carmen Mª Pinto Nieto FEA Farmacia Hospitalaria
Mª Ángeles Castro Vida FEA Farmacia Hospitalaria
Mª José Gimeno Jordá FEA Farmacia Hospitalaria
Juan E. Martínez de la Plata FEA Farmacia Hospitalaria
Jesús Mª Fernández Martín FEA Farmacia Hospitalaria
José Antonio Morales Molina FEA Farmacia Hospitalaria
Alba Martos Rosa FEA Farmacia Hospitalaria
Joaquín Urda Romacho Residente IV Farmacia Hospitalaria
Diana González Vaquero Residente III Farmacia Hospitalaria
Fermín Ávila Cabrera Residente II Farmacia Hospitalaria
Abrahan Jofre Peralta Residente I Farmacia Hospitalaria
Pedro Acosta Robles Director UGCI Farmacia Poniente
EDITA: Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente DL – AL970-2017
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 6 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ABREVIATURAS
IR- Ajuste de dosis en insuficiencia renal
IH- Ajuste de dosis en insuficiencia hepática
ClCr- Aclaramiento de Creatinina
FG- Filtrado Glomerular
GFT- Guía Farmacoterapéutica
AEMPS- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
EMA- Agencia Europea del Medicamento
PEA- Prescripción Electrónica Asistida
IAM- Infarto Agudo de Miocardio
IAMSET- Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del segmento ST
IECAs – Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
ARA II- Antagonistas de la Angiotensina II
ALT- Alanina aminotransferasa
AST- Aspartato aminotransferasa
LSN- Límite superior normal
SNC- Sistema Nervioso Central
IC- Insuficiencia Cardíaca
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 7 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Introducción
El objetivo de esta Guía de ajuste de fármacos en pacientes con Insuficiencia Renal y/o Insuficiencia
Hepática ha sido realizar una guía práctica para facilitar el proceso de prescripción y de validación en el
programa de Prescripción Electrónica Asistida (PEA) (conocido en nuestro entorno como “unidosis” o
“pastilla”) en pacientes ADULTOS con estas patologías, con el fin de mejorar la seguridad en el manejo de
medicamentos en estos pacientes. Todos los medicamentos se nombran por su principio activo salvo en el
caso de medicamentos compuestos por más de 1 principio activo (asociaciones antirretrovirales, etc).
Para este trabajo se han revisado todos los fármacos incluidos en la Guía Farmacoterapéutica (GFT) de la
Agencia Pública Sanitaria Poniente. Además de éstos, la guía incluye medicamentos no incluidos en la GFT.
Este documento se revisará anualmente, con el objeto de incluir tanto nuevos medicamentos incluidos en
la GFT como aquellos otros no incluidos en esta primera edición que puedan resultar de interés.
La base de datos prioritaria utilizada para recopilar datos ha sido la de la AEMPS (Fichas técnicas); cuando
en éstas no se han encontrado datos respecto a ajustes en pacientes con IR o IH se ha acudido a la base de
datos BOT Plus 2.0 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; si aun así en ninguna de
éstas hemos encontrado referencia al respecto se ha descrito como: No se especifica nada en IR o IH
(según el caso).
Para medicamentos extranjeros se ha consultado en la AEMPS (medicamentos en situaciones especiales) o
en la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y si en éstas no se ha encontrado información se ha
consultado Micromedex® y Up to Date.
Para el ajuste de dosis de antibióticos, debido a la falta de actualización de las fichas técnicas de algunos de ellos respecto a su uso real y a la evidencia científica disponible, se han tenido en cuenta diferentes guías de antimicrobianos: la Guía de Terapéutica Antimicrobiana MENSA, la Guía SANFORD de Terapéutica Antimicrobiana, la Guía de Antibioterapia del Hospital Universitario Virgen Macarena enmarcada dentro del Programa de Optimización de Antibioterapia (PROA) y principalmente la Guía del PRIOAM (Programa Institucional para la Optimización de los Antimicrobianos) para el Diagnóstico y Tratamiento de las principales Enfermedades Infecciosas de la Comisión de Infecciones y Antimicrobianos del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Tras recopilar todos los datos, la Guía ha sido revisada por el Servicio de Nefrología, desde el que han aportado datos de ajustes para algunos fármacos en pacientes con IR que en sus guías (y en su día a día) difieren de lo reflejado en ficha técnica. Nuestro agradecimiento por estas aportaciones a Sergio García Marcos, Adoración Martin Gómez y Mª
Eugenia Palacios Gómez
En los fármacos en los que se haya consultado alguna referencia bibliográfica adicional, se indicará la
misma a pie de página.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 8 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
No se ha tenido en cuenta los ajustes de dosis en pacientes en diálisis, no era objetivo de esta guía ya que
estos pacientes están estrechamente controlados a nivel farmacoterapéutico por Nefrólogos, expertos en
el manejo de fármacos en dichas circunstancias.
Anualmente se actualizará esta guía para incorporar nuevos medicamentos o novedades relevantes para el
ajuste de dosis de los medicamentos ya incluidos.
Los autores
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 9 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
A continuación se indican los diferentes estadíos de IR o IH considerados y los parámetros que puntúan
para la clasificación Child-Pugh.
INSUFICIENCIA RENAL
Tabla para la estimación del ClCr según peso estándar del paciente:
ESTADÍO DESCRIPCIÓN FG (mL/min)
1 Daño renal (por ej. proteína en la orina) con
FG normal o aumentada
>90
2 Daño renal con FG normal o ligeramente
disminuida
60-89
3 FG moderadamente disminuida 30-59
4 Disminución grave de la FG 15-29
5 Fallo renal <15 (o diálisis)
Clasificación adaptada de la American Journal of Kidney Diseases. The Oficial Journal of the National Kidney
Foundation, 2002. Suppl 1:39(2)
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado
de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado
de encefalopatía.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 10 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B
(compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se
correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los 2 años.
ABACAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR. Uso no recomendado en IR fase terminal
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): 200mg/12h con estrecha monitorización IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): No recomendado por ausencia de datos
ABIRATERONA
IR
No es necesario ajustar en IR IR grave: Usar con precaución ya que no existe experiencia clínica en pacientes con cáncer de próstata e insuficiencia renal grave IH
IH leve (clase A Child-Pugh): usar con precaución por falta de datos IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): no se puede predecir ajuste de dosis. Se debe evaluar con precaución el riesgo/beneficio
AAS
IR
ClCr<10 mL/min: Consultar con Nefrología.*1
IH
Uso no recomendado en IH grave
1 Según experiencia clínica de Nefrología no estaría contraindicado.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 11 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ACARBOSA
IR
Contraindicado en IR grave (ClCr<25 mL/min)
IH
Contraindicado en IH grave (clase C Child-Pugh)
ACENOCUMAROL
IR
Contraindicado en IR grave (si riesgo hemorrágico supera riesgo trombótico) Usar con precaución en IR moderada-monitorización estricta
IH
Contraindicado en IH grave Usar con precaución en IH moderada-monitorización estricta
ACETAZOLAMIDA
IR
ClCr:10-50 mL/min: administrar cada12h ClCr <10 mL/min: contraindicado.
IH
No se especifica nada en IH
ACETILCISTEINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 12 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ACICLOVIR
IR*2
Oral ClCr 10-25 mL/min: 800mg/6-8h; ClCr<10 mL/min: 800mg/12h
Intravenoso ClCr 25-50 mL/min: 5-10 mg/Kg/12h ClCr 10-25 mL/min: 5-10 mg/Kg/24h ClCr <10 mL/min: 2,5-5 mg/Kg/24h después de la diálisis
IH
No se especifica nada en IH
ACITRETINA
IR
Contraindicado en IR
IH
Contraindicado en IH
ADALIMUMAB
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de estudios
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de estudios
2 Micromedex® Solutions. [base de datos de Internet®] Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex. (Accessed
on September 2016). Available from: http://www.micromedexsolutions.com/
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 13 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ADEFOVIR
IR
ClCr 30-50 mL/min: 10mg/48h. Monitorizar función renal ClCr 10-30 mL/min: 10mg/72h. Monitorizar función renal ClCr<10 mL/min: no hay recomendaciones
IH
No es necesario ajuste en IH
ADENOSINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
ADRENALINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
ALBENDAZOL
IR
No es necesario ajuste en IR. Se aconseja monitorización
IH
Se aconseja monitorización con pruebas de función hepáticas frecuentes
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 14 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ALENDRONICO
IR
ClCr<35 mL/min: Uso no recomendado por falta de experiencia
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
ALIROCUMAB
IR
IR leve-moderada: No es necesario ajuste IR grave: los datos son limitados IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste IH grave: los datos son limitados
ALMAGATO
IR
ClCr 30-90 mL/min: evitar dosis altas para evitar posible acumulación de Al 3+ Mg 2+ ClCr<30 mL/min: Uso no recomendado IH
No se especifica nada en IH
ALOPURINOL
IR
ClCr 30-90 mL/min: dosis inicio 100mg/día (aumentar si la respuesta no es la deseada)
ClCr<30 mL/min: dosis menor de 100mg o 100mg a intervalos mayores de 1 día. No establecer pautas
basadas en el ClCr debido a la imprecisión de los valores bajos de Cl y si fuera posible ajustar dosis de forma
que se obtuvieran niveles plasmáticos de oxipurinol<15,5 µg/mL (100µmol/mL)
IH
IH Grave (clase C Child-Pugh) reducir la dosis y realizar monitorización periódica de la función hepática
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 15 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ALPRAZOLAM
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Vigilancia clínica
IH
IH leve-moderada: reducir la dosis un 50-60%. Incrementar gradualmente si fuese necesario y tolerado IH grave: el tratamiento con benzodiazepinas esta contraindicado por riesgo asociado a encefalopatías
AMIKACINA
IR
Se recomienda monitorización estrecha de niveles plasmáticos para disminuir dosis o aumentar intervalo.
La primera administración debe ser a dosis plenas.
ClCr 50-90 mL/min: administrar 60-90% de la dosis normal/12h
ClCr 10-50 mL/min: administrar 30-70% de la dosis normal/12-18h
ClCr < 10 mL/min: administrar 20-30% de la dosis normal/ 24-48h.
HD administrar 50% de la dosis normal (después diálisis)
IH
No se recomienda su uso
AMILASA/PROTEASA (Kreon®)
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
AMILORIDA
IR
ClCr<30 mL/min: los diuréticos tiazídicos no son efectivos
Contraindicado en IR aguda, enfermedad renal progresiva y grave, anuria y neuropatía diabética
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 16 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AMIODARONA
IR
ClCr<15 mL/min. Valorar reducir dosis a la mitad.
IH
No se especifica nada en IH
AMISULPIRIDA
IR
ClCr 30-60 mL/min: reducir dosis a la mitad
ClCr 10-30 mL/min: reducir dosis a una tercera parte
ClCr<10 mL/min: no se ha evaluado la seguridad y eficacia. Vigilancia especial
IH
No es necesario ajuste en IH
AMITRIPTILINA
IR
Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica
IH
Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica
AMLODIPINO
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve-moderada: no hay recomendaciones posológicas específicas, seleccionar con precaución la dosis
IH grave: no hay datos. Iniciar con la dosis más baja y hacer ajuste lentamente
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 17 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AMOXICILINA
IR
ClCr 10-30 mL/min: 500mg/12h
ClCr<10 mL/min: 500mg/24h
IH
Dosificar con precaución y controlar la función hepática regularmente
AMOXICILINA/CLAVULANICO
IR
ClCr 10-30 mL/min: 500mg/12h
ClCr<10 mL/min: 500mg/24h
IH
Dosificar con precaución y controlar la función hepática regularmente
AMPICILINA
IR
ClCr 30-60 mL/min: 1-2g/6h
ClCr 10-30 mL/min: 1-2g/8h
ClCr<10 mL/min: 1g/12h o 2/24h
IH
No se especifica nada en IH
ANFOTERICINA B
IR
No es necesario ajuste en IR. Fármaco potencialmente nefrotóxico.
Monitorización estricta de la función renal, potasio y magnesio
IH
No es necesario ajuste en IH
Monitorizar función hepática y recuentos sanguíneos de forma periódica
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 18 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMICA
IR
No es necesario ajuste en IR. Fármaco menos nefrotóxico que anfotericina convencional
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de datos
ANFOTERICINA B LIPIDICA
IR
No es necesario ajuste en IR. Fármaco potencialmente nefrotóxico.
Monitorización estricta de la función renal, potasio y magnesio
IH
No es necesario ajuste en IH
Monitorizar función hepática y recuentos sanguíneos de forma periódica
ANIDULAFUNGINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 19 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
APIXABÁN
IR
ClCr 30-80 mL/min: No es necesario ajuste.
ClCr 15-30 mL/min:
- Prevención del TEV en cirugía de cadera o rodilla, tratamiento de la TVP, tratamiento de EP
y prevención de recurrencias de la TVP y de la EP: usar con precaución
- Prevención de ictus o embolia en pacientes con FANV: reducir dosis a 2.5mg/12h
- Cuando Cr sérica>1.5mg/mL asociada a >=80 años o peso<60 Kg: reducir dosis a 2.5mg/12h
ClCr<15 mL/min: Uso no recomendado por ausencia de datos.
IH
Contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía.
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste. Precaución.
IH grave (clase C Child-Pugh): uso no recomendado.
ARIPIPRAZOL
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis
IH grave: Ajustar dosis cuidadosamente. No se pueden dar recomendaciones posológicas por falta de datos.
Dosis máxima: 30mg/día
ARTEMISINA
IR
Usar con precaución en IR por falta de datos.
IH
Usar con precaución en IR por falta de datos
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 20 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ARTESUNATO (medicamento extranjero)
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
ATAZANAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): usar con precaución por falta de datos
IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): uso no recomendado
ATENOLOL
IR
ClCr 15-35 mL/min/1.73m2: 50mg/24h o 100mg/48h
ClCr <15 mL/min: 50mg/48h o 100mg/96h
IH
No se especifica nada en IH
ATORVASTATINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
Usar con precaución en IH.
Contraindicado en pacientes con enfermedad hepática activa o con elevaciones injustificadas y persistentes
que superen el triple del valor máximo de normalidad
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 21 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ATOSIBÁN
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Probablemente no requiera ajuste de dosis. Usar con
precaución.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución
ATRACURIO
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
ATRIPLA
IR
ClCr <50 mL/min: Uso no recomendado
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajuste. Vigilar posibles signos de toxicidad (especialmente SNC
por Efavirenz)
IH moderada (clase B Child-Pugh): No especifica nada
IH grave (clase C Child-Pugh): uso contraindicado
ATROPINA
IR
Usar con precaución en IR
IH
Usar con precaución en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 22 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AZATIOPRINA
IR
ClCr 10-50 mL/min: 75% dosis diaria normal
ClCr <10 mL/min: 50% dosis diaria normal
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Considerar la reducción de dosis. Realizar controles
hematológicos y hepáticos. Contraindicada en IH grave.
AZITROMICINA
IR
ClCr 10-80 mL/min: No es necesario ajuste de dosis
ClCr <10 mL/min: Usar con precaución
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis. Usar con precaución por falta de
datos
AZTREONAM
IR
Pseudomona sp. /infección severa
ClCr 30-50 mL/min: 2g/8h
ClCr 10-30 mL/min: 1g/8h (dosis de carga 1-2 g)
ClCr <10 mL/min: 0.5g/8h (dosis de carga 1-2 g)
Infección moderada
ClCr 30-50 mL/min: 2g/8h
ClCr 10-30 mL/min: 1g/8h
ClCr <10 mL/min: 0.5g/8h
IH
IH crónica con cirrosis y función renal alterada: reducción del 20-25% para el tratamiento a largo plazo
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 23 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
BACLOFENO
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Considerar la reducción de dosis
IH
No es necesario ajuste en IH
BELIMUMAB
IR
IR leve-moderada: No es necesario ajuste
IR grave: Usar con precaución por falta de datos
IH
No es necesario ajuste de dosis en IH
BEMIPARINA
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
BENCILPENICILINA-BENZATINA
IR
ClCr 10-30 mL/min: 1-3 MUI/8h
ClCr <10 mL/min: 1-2 MUI/12h
IH
Considerar disminuir dosis en caso de IR asociada
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 24 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
BENZNIDAZOL (medicamento extranjero)
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis. Monitorizar parámetros hematológicos
La Organización Panamericana de la Salud (OPS): no administrar en estos pacientes
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis. Monitorizar parámetros hematológicos
La Organización Panamericana de la Salud (OPS): no administrar en estos pacientes
BETAMETASONA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BEZAFIBRATO
Retard
ClCr >60 mL/min: 400mg/24h
ClCr <60 mL/min: Uso contraindicado
Monitorizar estrechamente la función renal
Convencional
ClCr >60 mL/min: 200mg/8h
ClCr 40-60 mL/min: 200mg/12h
ClCr 15-40 mL/min: 200mg/24-48h
ClCr <15 mL/min: Uso contraindicado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 25 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
BIPERIDENO
IR
No se disponen de datos en IR
IH
No se disponen de datos en IH
BISOPROLOL
IR
ClCr <20 mL/min: Consultar con Nefrología*3
IH
No se disponen de datos en IH. Hacer los ajustes posológicos graduales con mayor precaución.
BOCEPREVIR
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
BOSENTÁN
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): no es necesario ajuste
IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): contraindicado
3 Según experiencia clínica de Nefrología no estaría contraindicado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 26 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
BRETILIO (medicamento extranjero)
IR
ClCr 10-50 mL/min: administrar el 25-50% de la dosis usual en intervalo normal.
ClCr <10 mL/min: contraindicado.
IH
No es necesario ajuste en IH.
BRIMONIDINA
IR
No se disponen de datos en IR.
IH
No se disponen de datos en IH
BROMAZEPAM
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): Mitad de dosis del adulto: 1.5mg/24g, hasta un máximo de
6mg/8h
IH grave (clase C Child-Pugh): contraindicado por riesgo asociado de encefalopatía
BROMHEXINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
IR grave (ClCr <30 mL/min): puede estar reducida su eliminación
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
IH grave (clase C Child-Pugh): puede estar reducida su eliminación
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 27 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
BROMOCRIPTINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
Puede estar reducida su eliminación requiriendo un ajuste de dosis en función del grado de funcionalismo
hepático
BUDESONIDO
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BUPIVACAINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. La acidosis y concentración reducida de proteínas
plasmáticas pueden aumentar riesgo de toxicidad sistémica.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Ajustar dosis en función del grado de funcionalismo
hepático
BUPROPIÓN
IR
IR: 150mg/24h
IH
Administrar con precaución
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): 150mg/24h. Vigilar toxicidad
IH grave: no hay datos
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 28 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
BUTILESCOPOLAMINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH.
BUTILESCOPOLAMINA/METAMIZOL
IR
Sólo utilizar tras valoración del balance beneficio-riesgo. No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
Sólo utilizar tras valoración del balance beneficio-riesgo. No hay recomendaciones posológicas específicas
CABERGOLINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis
IH grave (clase C Child-Pugh): contraindicado
CAFEÍNA
IR
Experiencia limitada. Reducir la dosis diaria de mantenimiento y orientar dosis según determinaciones
plasmáticas de cafeína
IH
Experiencia limitada.
En lactantes muy prematuros la depuración no depende de la función hepática
En lactantes mayores. Se requiere ajuste posológico y control de las concentraciones plasmáticas de cafeína
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 29 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CALCIO
IR
IR leve-moderada: ajustar la dosis en función de niveles plasmáticos
IR grave (ClCr<30 mL/min): contraindicado
IH
No se especifica nada en IH
CALCITONINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH.
CALCITRIOL
IR
No se especifica nada en IR. Calcitriol aumenta concentraciones séricas de fosfatos inorgánicos. Precaución
en IR por peligro de calcificaciones ectópicas. Se recomienda dieta pobre en fosfatos y administración oral
de quelantes de fosfatos
IH
Se puede producir una incapacidad de absorber calcitriol al no producirse sales biliares
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 30 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CANDESARTAN
IR
Hipertensión arterial
IR leve a grave (ClCr 15-90 mL/min): inicialmente 4 mg/24h
IR terminal (ClCr<15 mL/min): experiencia muy limitada en adultos
Insuficiencia Cardiaca
No es necesario ajuste en IR
IH
Hipertensión arterial
IH leve a moderada (clases A y B de Child-Pugh): inicialmente 4 mg/24h
IH grave (clase C Child-Pugh): Contraindicado
Insuficiencia Cardiaca
No es necesario ajuste en IH
CANREONATO (medicamento extranjero)
IR
IR leve-moderada: Incrementar el intervalo entre dosis de 12 a 24 horas
IR grave: No se recomienda su administración.
IH
No es necesario modificar la posología
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 31 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPREOMICINA
IR
ClCr>100 mL/min: 13-15 mg/kg/24 h
ClCr 80-100 mL/min: 10-13 mg/kg/24 h
ClCr 60-80 mL/min: 7-10 mg/kg/24 h
ClCr 40-60 mL/min: 11-14 mg/kg/48 h
ClCr 20-40 mL/min: 10-14 mg/kg/72 h
ClCr<20 mL/min: 4-7 mg/kg/72 h
IH
No se especifica nada en IH
CAPTOPRIL
IR
ClCr 41-90 mL/min: inicial, 25-50 mg/24 h; máxima 150 mg/24 h
ClCr 21-40 mL/min: inicial, 25 mg/24 h; máxima 100 mg/24 h
ClCr 10-20 mL/min: inicial, 12,5 mg/24 h; máxima 75 mg/24 h
ClCr<10 mL/min: inicial 6,25 mg/24 h; máxima 37,5 mg/24 h
IH
No se especifica nada en IH
CARBAMAZEPINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Uso con precaución monitorizando la función hepática.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 32 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CARBETOCINA
IR
Contraindicado en IR
IH
Contraindicado en IH
CARBIDOPA/LEVODOPA
IR
Monitorizar función renal en tratamiento a largo plazo
IH
Monitorizar función hepática en tratamiento a largo plazo
CARBIMAZOL
IR
Evaluar la necesidad de adecuar la dosis al grado de función renal.
IH
No se especifica nada en IH
CARBOCISTEÍNA
IR
Usar con precaución en IR
IH
Usar con precaución en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 33 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CARVEDILOL
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH grave: contraindicado
CASPOFUNGINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve (Child-Pugh 5-6): no es necesario ajustar dosis
IH moderada (Child-Pugh 7-9): dosis carga inicial 70 mg, seguida de dosis 35 mg/24h
IH grave (Child-Pugh>9): no hay experiencia clínica
CEFAZOLINA
IR
ClCr 35-54mL/min: 1-2g/8h
ClCr 11-34mL/min: 500mg-1g/12h
ClCr ≤10 mL/min: 500mg-1g/24h
IH
No se especifica nada en IH
CEFDITOREN
IR
IR moderada (ClCr 30-50 mL/min): dosis máxima 200 mg/12 h
IR grave (ClCr <30 mL/min): 200 mg/24 h
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste dosis
IH grave (clase C Child-Pugh): no se dispone de datos para recomendar un ajuste de dosis
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 34 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CEFEPIMA
IR
Infección SNC/neutropenia febril
ClCr 30-60 mL/min: 2g/12h
ClCr 10-30 mL/min: 2g/24h
ClCr <10 mL/min: 1g/24h
Infección severa
ClCr 30-60 mL/min: 2g/24h
ClCr 10-30 mL/min: 1g/24h
ClCr <10-30 mL/min: 500mg/24h
Infección moderada
ClCr 30-60 mL/min: 0.5-1g/24h
ClCr 10-30 mL/min: 0.25-0.5g/24h
ClCr <10-30 mL/min: 0.25g/24h
IH
No es necesario ajuste en IH
CEFIXIMA
IR
ClCr≥20 mL/min: no requiere ajuste
ClCr<20 mL/min: reducir la dosis a la mitad
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 35 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CEFOTAXIMA
IR
Infección SNC/neutropenia febril
ClCr 30-50 mL/min: 150-350mg/Kg/8h
ClCr 10-30 mL/min: 150-350mg/Kg/12h
ClCr <10 mL/min: 150-350mg/Kg/24h
Infección severa
ClCr 10-50 mL/min: 1-2g/8-12h
ClCr <10 mL/min: 1g/12h ó 1-2 g/24h
Infección leve-moderada
ClCr 30-50 mL/min: 1-2g/8h
ClCr 10-30 mL/min: 1-2g/12h
ClCr <10 mL/min: 1-2g/24h
IH
No es necesario ajuste en IH
CEFOXITINA
IR
ClCr 30-50 mL/min: 1-2g/8-12h
ClCr 10-30 mL/min: 1-2g/12-24h
ClCr <10 mL/min: 0.5-1g/12-24h
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 36 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CEFTAZIDIMA
IR
Pseudomona sp. /infección severa
ClCr 30-50 mL/min: 2g/12h (dosis de carga 1g)
ClCr 10-30 mL/min: 2g/24h (dosis de carga 1g)
ClCr <10 mL/min: 1g/24h (dosis de carga 1g)
Infección moderada
ClCr 30-50 mL/min: 1g/12h
ClCr 10-30 mL/min: 1g/24h
ClCr <10 mL/min: 0.5g/24h
IH
No se especifica nada en IH
CEFTRIAXONA
IR
ClCr<10 mL/min: no exceder 2g/24 h
IH
No es necesario ajuste en IH
CEFUROXIMA
IR
oral
ClCr 10-30 mL/min: 500mg/12h
ClCr < 10 mL/min: 500mg/24 h
IV
ClCr 10-30 mL/min: 750mg/12h
ClCr < 10 mL/min: 750mg/24 h
IH
No se dispone de datos
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 37 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CIANOCOBALAMINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
CICLOFOSFAMIDA
IR
ClCr< 10 mL/min: reducir dosis 50%
IH
IH grave (bilirrubina sérica 3,1-5 mg/100 mL): reducir dosis 25%
CICLOSERINA (medicamento extranjero)
IR
CrCl >50 mL/min: No es necesario ajuste
CrCl 10-50 mL/min: Administrar cada 24 h
CrCl <10 mL/min: Administrar cada 36-48 h
IH
No se especifica nada en IH
CICLOSPORINA
IR
Síndrome nefrótico
Inicialmente 2,5 mg/kg/dia. Reducir la dosis 25-50% cuando la creatinina sérica se incremente un 30% los
niveles basales en más de una determinación.
IH
IH grave: puede ser necesario reducir la dosis para mantener los niveles plasmáticos dentro del rango
recomendado.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 38 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CINACALCET
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): no es necesario ajuste de dosis.
CIPROFLOXACINO
IR
oral
ClCr 30-60 mL/min: 250-500 mg/12 h
ClCr <30 mL/min: 250-500 mg/24 h
IV
ClCr 30-60 mL/min: 200-400 mg/12 h
ClCr <30 mL/min: 200-400mg/12-24h
IH
No es necesario ajuste de dosis en IH
CISATRACURIO
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
IH
No es necesario ajuste de dosis en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 39 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CISTEAMINA
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
IH
No es necesario ajuste de dosis en IH
CITALOPRAM
IR
ClCr >20 mL/min: No es necesario ajuste de dosis
ClCr <20 mL/min: Uso no recomendado
IH
Se recomienda 20 mg/día, dosis máxima, 30 mg/día
CLARITROMICINA
IR
ClCr <30 mL/min: 500mg/24h
IH
No es necesario ajuste de dosis en IH
CLEVIDIPINO
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 40 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CLINDAMICINA
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
CLODRONATO
IR
ClCr 50-80 mL/min: no requiere ajuste posológico
ClCr 30-50 mL/min: 1200 mg/24 h
ClCr 10-30 mL/min: 800 mg/24 h
ClCr <10 mL/min: no se recomienda su empleo
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
CLOFAZIMINA medicamentos extranjero
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
CLOMETIAZOL
IR
Usar con precaución en IR
IH
Usar con precaución en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 41 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CLOMIPRAMINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
CLONAZEPAM
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
CLONIDINA
IR
Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica
IH
No se especifica nada en IH
CLOPIDOGREL
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 42 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CLORAZEPATO
IR
Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica
IH
IH severa: contraindicado por el riesgo asociado a encefalopatía
CLORPROMAZINA
IR
Usar con precaución en IR por riesgo de sobredosis
IH
Usar con precaución en IH por riesgo de sobredosis
CLORTALIDONA
IR
ClCr 125-35 mL/min: dosis normales
ClCr 35-15 mL/min: 50 mg/día ó 100 mg/48 h
ClCr <15 mL/min: 50 mg c/48 h ó 100 mg/4 días
IH
No es necesario ajuste en IH
CLOTIAPINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 43 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CLOTRIMAZOL
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
CLOXACILINA
IR
No es necesario ajuste posológico en IR
IH
No es necesario ajuste posológico en IH
En caso de coexistir IH e IR considerar reducir dosis
CLOZAPINA
IR
ClCr 30-90 mL/min: no hay recomendaciones posológicas específicas
ClCr <30 mL/min: contraindicado
IH
Usar con precaución en IH. No hay recomendaciones posológicas específicas
CODEINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 44 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
COLCHICINA
IR
ClCr 50-80 mL/min: no se requiere ajuste de dosis
ClCr 30-50 mL/min: reducir las dosis a la mitad y/o incrementar intervalos entre las tomas.
ClCr <30 mL/min: contraindicado
IH
IH leve-moderada: no se requiere ajuste de dosis
IH grave: contraindicado
COLESTIRAMINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
COLISTINA
En algunos casos, se pueden necesitar dosis de carga y mantenimiento de hasta 12 millones de UI en
pacientes con buena función renal. No obstante, la experiencia clínica con dichas dosis es extremadamente
limitada y no se ha establecido su seguridad.
La dosis de carga es aplicable a pacientes con función renal normal y a pacientes con insuficiencia renal,
incluidos los pacientes bajo tratamiento de reemplazo renal.
IR*4
ClCr 20-50 mL/min: 4,5 MUI/24h
ClCr <20 mL/min: 4,5 MUI /48h
No se dializa (<5%) eliminación renal casi completa.
IH
No es necesario ajuste en IH
4 MENSA J; GATELL JM, GARCÍA-SÁNCHEZ JE; LETANG E; LÓPEZ-SUÑÉ W; MARCO F. 2016.
Guía de Terapéutica Antimicrobiana. Ediciones Escofet Zamora SL. Barcelona, Editorial Antares.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 45 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
COMBIVIR
IR
ClCr <50 mL/min: se recomienda administrar zidovudina y lamivudina por separado para realizar ajuste
posológico
IH
IH grave: se recomienda administrar zidovudina y lamivudina por separado para realizar ajuste posológico
de zidovudina
DABIGATRAN
IR
Prevención TEV
ClCr 50-80 mL/min: no se modifica posología
ClCr 30-50 mL/min: inicialmente 75 mg, 1-4 h tras intervención. Continuar 150 mg/24 h
ClCr <30 mL/min: contraindicado
Prevención ictus y embolia en pacientes con fibrilación auricular
ClCr 50-80 mL/min: no se modifica posología
ClCr 30-50 mL/min: 150 mg/12 h ó 110 mg/12 h si alto riesgo de sangrado
ClCr <30 mL/min: contraindicado
IH
Contraindicado en hepatopatías (nivel transaminasas > 2 LSN)
DACLASTAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 46 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DAPTOMICINA
IR
ClCr >30 mL/mL:
Estándar: 6mg/Kg/24h
Infecciones graves: 10mg/Kg/24h
SNC: 10-12mg/Kg/24h
ClCr <30 mL/min:
Estándar: 6mg/Kg/48h
Infecciones graves: 10mg/Kg/48h
SNC: 10-12mg/Kg/48h
IH
IH leve-moderada (Clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajustar la dosis
IH grave (Clase C Child-Pugh) : no se ha evaluado
# Dosis aprobada en ficha técnica 4-6mg/Kg/24h
DARBEPOETINA
IR
IR Crónica en adultos
Fase de corrección: inicialmente 0,45 mg/kg/semana IV o SC; 0,75 µg/kg/2 semanas ó 1,5ìg/kg/mes
IR Crónica en niños ≥1 año
Fase de corrección: inicialmente 0,45 mg/kg/semana IV o SC; 0,75 µg/kg/ 2 semanas
IH
No se especifica nada en IH
DARUNAVIR
IR
IR leve o moderada: no es necesario ajuste posológico
IR grave: no hay datos
IH
IH leve o moderada (clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste. Usar con precaución.
IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 47 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DASABUVIR
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH leve: no es necesario ajuste
IH moderada: no se ha evaluado seguridad y eficacia. No hay datos para ajuste de dosis.
IH grave: uso no recomendado
DEFEXORAMINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
DEFLAZACORT
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 48 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DESMOPRESINA
IR
oral
IR moderada-grave (ClCr < 50 mL/min): Contraindicada.
inhalada
No requiere ajuste.
IV
ClCr <50 mL/min: Uso contraindicado, sin embargo, ha sido utilizado en pacientes con IR aguda y crónica que experimentan sangrado urémico o para la prevención de la hemorragia quirúrgica.*5 Biopsia renal: No requiere ajuste.*6
IH
No se especifica nada en IH.
DEXAMETASONA
IR
Usar con precaución en IR, puede ser necesario ajuste de dosis. No hay recomendaciones posológicas
específicas.
IH
Usar con precaución en IH, puede ser necesario ajuste de dosis. No hay recomendaciones posológicas
específicas.
DEXCLORFENIRAMINA
IR
Usar con precaución en IR. Vigilar aparición de efectos adversos, puede ser necesario un ajuste de dosis.
IH
Usar con precaución en IH. Puede ser necesario ajuste de dosis según grado de IH.
5 UpToDate, [base de datos de Internet®] Waltham, MA. (Accessed on September 2016). Available
from: http://www.uptodate.com/
6 Biopsia renal. Francisco Rivera Hernández. Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
NefroPlus 2009;2(1):1-8
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 49 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DEXKETOPROFENO
IR
IR leve (ClCr 50-80 mL/min): dosis debe reducirse a una dosis total diaria de 50mg y ser monitorizada
IR moderada-grave (ClCr <50 mL/min): No se debe utilizar
IH
IH leve-moderada (Child Pugh 5-9): dosis debe reducirse a una dosis total diaria de 50mg y ser monitorizada
estrechamente
IH grave: No se debe utilizar
DEXTROMETORFANO
IR
No se especifica nada en IR.
IH
Usar con precaución en IH: se recomienda reducir dosis a la mitad de lo habitual y no sobrepasar cuatro
administraciones al día.
DIAZEPAM
IR
Usar con precaución en IR: Reducir dosis inicial un 50% de lo habitual, con incremento progresivo según
necesidad y tolerancia.
IH
Usar con precaución en IH: Reducir dosis inicial un 50% de lo habitual, con incremento progresivo según
necesidad y tolerancia.
IH grave: Uso no recomendado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 50 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DICLOFENACO
IR
Usar con precaución en IR.
IR grave: Contraindicado.
IH
IH leve-moderada: usar con precaución. No hay recomendaciones posológicas específicas. Monitorización
función hepática en tratamientos prolongados.
IH grave: Contraindicado.
DIDANOSINA
IR
ClCr 30-59 mL/min: ≥ 60 kg 100 mg/12h 0 200 mg/24h. < 60 kg 75 mg/12h o 150 mg/24h.
ClCr 10-29 mL/min: ≥ 60 kg 150 mg/24h. < 60 kg 100 mg/24h.
ClCr < 10 mL/min: ≥ 60 kg 100 mg/24h. < 60 kg 75 mg/24h. Después de la diálisis.
IH
No es necesario ajuste en IH.
DIGOXINA
IR
ClCr 10-50 mL/min: Administrar el 25-75% de la dosis o c/36h.
ClCr <10 mL/min: Administrar el 10-25% de la dosis o c/48h.
IR terminal: Reducir dosis de carga un 50%.
Se aconseja monitorización (frecuencia de controles según estado clínico).
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 51 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DILTIAZEM
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Se recomienda iniciar a la dosis mínima e ir ajustando.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Se recomienda iniciar a la dosis mínima e ir ajustando.
DIMETICONA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
DOBUTAMINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
DOLUTEGRAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH leve-moderada.
Usar con precaución en IH grave por falta de datos.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 52 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DOMPERIDONA
IR
Usar con precaución en IR grave en tratamientos prolongados: Reducir a una-dos veces al día, además
puede ser necesario reducir dosis.
IH
Uso no recomendado en IH.
DOPAMINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
DOXAZOSINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
Contraindicado en monoterapia en casos de rebosamiento de vejiga o anuria con/ sin IR progresiva.
IH
IH leve-moderada: Usar con precaución
DOXICICLINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH: Usar con precaución
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 53 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DOXILAMINA
IR
En IR moderada-grave valorar su uso.
IH
Puede ser necesario ajuste posológico.
DROPERIDOL
IR
Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos post operatorios (PONV): 0,625 mg (0,25 mL)
Prevención de náuseas y vómitos inducidos por derivados de la morfina en analgesia controlada por el
paciente (PCA) en el postoperatorio: No hay datos
IH
Prevención y tratamiento de PONV: 0,625 mg (0,25 mL)
Prevención de náuseas y vómitos inducidos por derivados de la morfina en PCA en el postoperatorio: No
hay datos
EDROFONIO
IR
Usar con precaución en IR crónica, puede precisar ajuste de dosis: No hay recomendaciones posológicas
específicas.
IH
No se especifica nada en IH.
EFAVIRENZ
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis por ausencia de estudios en IR. No parece ser
necesario ajuste en IR por su baja eliminación renal.
IH
IH leve: No es necesario ajuste de dosis
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 54 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
EFEDRINA
IR
IR moderada-grave: Uso no recomendado
IH
No se especifica nada en IH.
EMTRICITABINA
IR
ClCr 30-49 mL/min: 200 mg/48h
ClCr 15-29 mL/min: 200 mg/72h
ClCr <15 mL/min: 200 mg/96h
IH
No es necesario ajuste en IH (metabolismo hepático mínimo).
ENALAPRILO
IR
Monitorización función renal al inicio, y a las 1-2 semanas de tratamiento.
En IR prolongar intervalos de dosis / reducir posología.
Dosis iniciales:
ClCr 30-80 mL/min: 5-10 mg/día
ClCr 10-30 mL/min: 2,5 mg/día
ClCr ≤10 mL/min: 2,5 mg los días de diálisis
Uso no recomendado en estenosis bilateral de arterias renales o unilateral en monorrenos.
IH
No se especifica nada en IH.
ENFUVIRTIDA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 55 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ENOXAPARINA
IR
IR leve-moderada: Monitorizar función renal
IR grave, <30 mL/min: Es necesario ajuste
- Tratamiento TVP, Tratamiento de angina inestable e IAM sin onda Q: 1 mg/kg/día SC.
- Tratamiento IAMSET agudo en < 75 años: 30 mg de bolo IV + una dosis de 1 mg/kg SC seguidos de 1
mg/kg/día SC.
- Tratamiento de IAMSET agudo en > 75 años: 1 mg/kg/día SIN administrar bolo IV (máximo 100 mg
en la primera dosis).
- Profilaxis TVP: 20 mg/día SC.
IH
No es necesario ajuste en IH.
ENTECAVIR
IR
ClCr > 50 mL/min:
-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,5 mg/día
-Resistencia a lamivudina o enfermedad hepática (EH) descompensada: 1 mg/día
ClCr 30-49 mL/min:
-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,25 mg/día o 0,5 mg/48h
-Resistencia a lamivudina o enfermedad hepática (EH) descompensada: 0,5 mg/día
ClCr 10-29 mL/min:
-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,15 mg/día o 0,5 mg/72h
-Resistencia a lamivudina o EH descompensada: 0,3 mg/día o 0,5 mg/48h
ClCr <10 mL/min:
-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,05 mg/día o 0,5 mg/5-7días
-Resistencia a lamivudina o EH descompensada: 0,1 mg/día o 0,5 mg/72h
Administrar después de la diálisis.
IH
No es necesario ajuste en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 56 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ENZALUTAMIDA
IR
IR leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis
IR grave: Usar con precaución por falta de datos.
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis
IH grave: Usar con precaución, por aumento de la vida media del fármaco.
EPLERENONA
IR*7
Se recomienda la monitorización periódica de la creatinina y el potasio sérico, y ajustar dosis en función de
los mismos
IR leve: No es necesario ajuste de la dosis inicial. Monitorizar potasio con frecuencia
ClCr 30-60 mL/min: Iniciar con 25mg/días alternos y ajustar en base a niveles de potasio
ClCr<50 mL/min con IC post infarto de miocardio: precaución por falta de experiencia
ClCr <50 mL/min: no se han estudiado dosis superiores a 25mg al día.
ClCr<30 mL/min: contraindicado
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de la dosis inicial. Monitorizar potasio con frecuencia
EPTACOG
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
7 Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA
COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet Osakidetza ·
http:/www.osakidetza.net
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 57 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ERITROMICINA
IR
IR leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis
IR grave: 50-75% de la dosis habitual recomendada.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas en IH.
IH severa: Usar con precaución por posible acumulación.
ERTAPENEM
IR
ClCr >30 mL/min: 1g/12-24h
ClCr <30 mL/min: 0.5g/24h
IH
No es necesario ajuste en IH
ESCITALOPRAM
IR
IR leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis
IR grave (ClCr <30 mL/min): Usar con precaución
En pacientes con ClCr 10-53 mL/min la vida media del fármaco podría ser más elevada.
IH
IH leve-moderada: Dosis de inicio 5 mg/día durante 2 semanas. Posteriormente es posible aumentar a 10
mg/día máximo.
IH grave: Usar con precaución, especialmente en ajustes de dosis.
ESMOLOL
IR
Usar con precaución en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 58 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ESOMEPRAZOL
IR
Usar con precaución en IR grave por falta de datos.
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis
IH grave: Dosis máxima 20 mg.
ESPIRONOLACTONA
IR*8
IR leve: 25 mg/24h.
IR moderada: 25 mg/48h.
Contraindicado en IR grave <30 mL/min.
Si el potasio sérico es <5 mmol/L: 25 mg/48h.
IH
No se especifica nada en IH.
ESTAVUDINA
IR
ClCr 26-50 mL/min: <60 kg 15 mg/12h. ≥60 kg 15 mg/24h.
ClCr ≤25 mL/min: <60 kg 20 mg/12h. ≥60 kg 20 mg/24h.
IH
No es necesario ajuste en IH.
ESTREPTOKINASA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
Usar con precaución en IH.
8 Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE
LA COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet
Osakidetza · http:/www.osakidetza.net
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 59 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ESTREPTOMICINA
IR
ClCr 10-50 mL/min: 1g/24-72h
ClCr <10 mL/min: 0.5-1g/72-96h
IH
No es necesario ajuste en IH.
ETAMBUTOL
IR
ClCr 10-50 mL/min: 15mg/Kg/24h.
ClCr <10 mL/min: 15mg/Kg/48h
IH
No es necesario ajuste en IH.
ETANERCEPT
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH.
ETOMIDATO
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 60 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ETRAVIRINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste. Usar con precaución en IH moderada.
IH hepática: Uso no recomendado por falta de datos.
EVEROLIMUS
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): 7,5 mg/día
IH moderada (clase B Child-Pugh): 5 mg/día
IH grave (clase C Child-Pugh): 2,5 mg/día
Monitorizar para ajustar dosis si durante tratamiento cambia estado Child-Pugh.
EVIPLERA
IR
IR leve: No se ha evaluado la seguridad y eficacia a largo plazo.
IR moderada-grave (ClCr <50 mL/min): Uso no recomendado.
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajuste.
IH moderada (clase B Child-Pugh): No es necesario ajuste. Usar con precaución.
IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado por ausencia de datos.
FENILEFRINA ampollas
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 61 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FENITOÍNA
IR
ClCr <10 mL/min ajustar posología con monitorización de niveles plasmáticos.
IH
No es necesario ajuste en IH leve.
Monitorizar niveles plasmáticos en cirrosis para ajustar posología.
FENOBARBITAL
IR
Iniciar tratamiento con dosis menores a las habituales.
IH
IH grave: Monitorizar niveles plasmáticos para ajustar posología.
FENTANILO
IR
Usar con precaución en IR. Extremar durante la titulación de dosis.
IH
Usar con precaución en IH. Vigilar posibles signos de toxicidad. Extremar precaución durante la titulación de
dosis.
FENTOLAMINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
Usar con precaución en IH por falta de datos.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 62 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FERROGLICINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FIBRINA (Tissucol®)
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FILGRASTIM
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FINASTERIDA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No hay datos en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 63 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FISOSTIGMINA (medicamento extranjero)
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FITOMENADIONA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FLECAINIDA
IR
ClCr <35 mL/min: Reducir dosis recomendadas a la mitad. No superar dosis de inicio de 50 mg/12h e ir
aumentando en función de respuesta y tolerabilidad en 50 mg/12 h cada 4-5 días.
IR grave: Monitorizar niveles plasmáticos.
IH
Se recomienda usar con precaución. Caso de empleo en IH vigilar sintomatología y control periódico del
ECG.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 64 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FLUCONAZOL
IR
No es necesario ajuste en IR en caso de tratamiento en dosis única.
Dosis de carga en IR (adultos y niños): 50-400 mg según indicación. Continuar con:
ClCr>50 mL/min: 100% dosis recomendada
ClCr ≤50 mL/min: 50 % dosis recomendada.
IH
Se recomienda usar con precaución en IH por falta de datos.
FLUFENAZINA
IR
No existen datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis en IR.
IH
No existen datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis en IH.
FLUMAZENILO
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
Se recomienda usar con precaución el ajuste de dosis en IH por probable retraso en su eliminación.
FLUOCINOLONA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 65 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FLUORESCEINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FLUOROMETOLONA OFT
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FLUOXETINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH grave: Emplear menor dosis o aumentar intervalo a c/48h.
Cirrosis compensada sin ascitis: Reducir la dosis un 50%.
FLURAZEPAM
IR
Dosis recomendada: 15 mg en IR.
IH
Dosis recomendada: 15 mg en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 66 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FLUVOXAMIDA
IR
Se recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas y monitorización clínica.
IH
Se recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas y monitorización clínica.
FOLICO, ÁCIDO
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
FOLINATO CÁLCICO
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 67 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FONDAPARINUX
IR
Prevención de ETV
ClCr >50 mL/min: no requiere ajuste de dosis
ClCr 20-50 mL/min: 1.5mg/24h
ClCr <20 mL/min: no se debe utilizar
Tratamiento de TV Superficial
ClCr >50 mL/min: no requiere ajuste de dosis
ClCr 20-50 mL/min: 1.5mg/24h
ClCr <20 mL/min: no se debe utilizar
IH
Prevención de ETV
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis
IH grave: Usar con precaución por falta de estudios de seguridad y eficacia
Tratamiento de TV Superficial
IH grave: no se recomienda su uso por falta de estudios de seguridad y eficacia
FORMOTEROL/BUDESONIDA
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 68 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FOSAMPRENAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve (Child Pugh 5-6): 700mg/12h (Ritonavir 100mg/24h). Monitorización estricta de seguridad y
respuesta virológica.
IH moderada (Child Pugh 7-9): grave: 450mg/12h -suspensión oral- (Ritonavir 100mg/24h). Monitorización
estricta de seguridad y respuesta virológica.
IH grave (Child Pugh 10-15): 300mg/12h -suspensión oral- (Ritonavir 100mg/24h). Monitorización estricta
de seguridad y respuesta virológica.
FOSCARNET
IR
Ver tabla detallada en ficha técnica.*9
IH
No precisa ajuste posológico.
FOSFOMICINA
IR
IV
ClCr 20-40 mL/min: 4g/12h.
ClCr 10-20 mL/min: 4g/24h
ClCr < 10 mL/min: 2g/24h o 4g/48h
Oral
No precisa ajuste de dosis por via oral: 3g dosis única
IH
No precisa ajuste posológico.
9 Ficha Técnica de Foscarnet (Foscavir 24 mg/ml solución para perfusión). Centro de Información online de
Medicamentos de la AEMPS. Disponible en:
https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/59712/FichaTecnica_59712.html.pdf
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 69 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FUROSEMIDA
IR
No es necesario ajuste en IR. Monitorización estrecha función renal.
IH
Monitorizar función hepática especialmente en estadío grave.
FUSÍDICO
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
Monitorizar función hepática. Reducir dosis o evitar su empleo
GALANTAMINA
IR
IR grave (ClCr <9mL/min): Contraindicado
IH
IH grave (Child Pugh >9): Contraindicado
IH moderada (Child Pugh 7-9): dosis inicial 8mg/48h durante una semana, preferentemente por la mañana,
seguido de 8mg/24h durante cuatro semanas. Dosis máxima 16mg/24h.
IH leve (Child Pugh 5-6): No es necesario ajuste
GAMMAGLOBULINA
IR
Debido al acúmulo de excipientes como sacarosa, glucosa y maltosa, se recomienda en pacientes de riesgo
administrar a la mínima concentración y velocidad de perfusión posible. Flebogamma DIF no contiene estos
excipientes.
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 70 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
GANCICLOVIR
IR
ClCr ≥ 70 mL/min:
Inducción-5mg/Kg/12h Mantenimiento: 5mg/Kg/24h
ClCr 50-69 mL/min:
Inducción-2,5mg/Kg/12h Mantenimiento: 2,5mg/Kg/24h
ClCr 25-49 mL/min:
Inducción-2,5mg/Kg/24h Mantenimiento: 1,25mg/Kg/24h
ClCr < 25 mL/min:
Inducción-1,25mg/Kg/24h Mantenimiento: 0.625mg/Kg/24h
IH
No es necesario ajuste posológico.
GENTAMICINA
IR
Monitorización estrecha de niveles plasmáticos para disminuir dosis o aumentar intervalo. La primera
administración debe ser a dosis plenas.
ClCr > 60 mL/min: no precisa ajuste posológico (5-7mg/Kg/día)
ClCr 40-60 mL/min: 5mg/kg/36h.
ClCr 20-40 mL/min: 5mg/kg/48h.
ClCr < 20 mL/min: 2mg/kg/48h
IH
No se recomienda su uso
GENVOYA® (elvitegravir, cobicistat, emtricitabina, tenofovir alafenamida fumarato)
IR
ClCr ≥30 mL/min: No es necesario ajuste de dosis
ClCr <30 mL/min: No iniciar tratamiento por disponer de datos limitados y suspender en pacientes que en
el transcurso del tratamiento el ClCr <30 mL/min
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis
IH moderada-grave (clase C Child-Pugh): No se recomienda por falta de datos
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 71 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
GLIBENCAMIDA
IR
IR grave (ClCr <30 mL/min): Contraindicado
IR leve-moderada (ClCr 30-90 mL/min): Monitorización estricta de la glucemia.
IH
IH grave (Child Pugh >9): Contraindicado
IH leve-moderada (Child Pugh 5-9): Monitorización estricta de la glucemia.
GLUCAGÓN
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
GOLIMUMAB
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
GOSERELINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 72 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
GRANISETRON
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
Utilizar con un cierto grado de precaución en IH
GUANETIDINA (medicamento extranjero)
IR
IR moderada (ClCr >40 mL/min): aumentar los intervalos entre dosis o reducir dosis
Contraindicado en IR grave (ClCr <40 mL/min)
IH
No se especifica nada en IH
HALOPERIDOL
IR
Ajustar la dosis pero no hay recomendaciones posológicas específicas
IH
Ajustar la dosis pero no hay recomendaciones posológicas específicas
HARVONI® (sofosbuvir/ledipasvir)
IR
IR leve-moderada (ClCr 30-90 mL/min): No es necesario ajuste
IR grave (ClCr <30 mL/min): No se ha evaluado la seguridad y eficacia
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 73 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
HEMINA (Normosang®)
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH; 1g de alcohol por ampolla de 10 mL
HEPARINA
IR
Puede ser necesaria una dosis menor. Se recomienda ajustar la dosis de acuerdo al peso y los niveles de
TTPA requeridos
IH
Puede ser necesaria una dosis menor. Se recomienda ajustar la dosis de acuerdo al peso y los niveles de
TTPA requeridos
HIALURONICO
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
HIDRALAZINA
IR
IR moderada (ClCr 10-50 mL/min): intervalo posológico c/8h.
IR grave (ClCr <10 mL/min): cada 8-16h en acetiladores rápidos y cada 12-24h en acetiladores lentos.
IH
Reducir dosis y/o aumentar intervalo posológico. (No especifica grado de afectación hepática).
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 74 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
HIDROCLOROTIAZIDA
IR
IR leve-moderada (ClCr > 30 mL/min): no precisa ajuste de dosis.
IR grave (ClCr < 30 mL/min): No se recomienda su uso. No suele ser efectiva en pacientes con IR grave.
IH
Usar con precaución (independiente del estadio de la enfermedad hepática).
HIDROCORTISONA
IR
Usar con precaución (riesgo de retención de líquidos)
IH
Monitorizar función hepática
HIDROXICINA
IR
IR moderada-grave: Reducir dosis (no hay recomendaciones posológicas específicas)
IH
Se recomienda reducir la dosis en un 33%.
HIDROXIUREA
IR
Se ha reducir dosis en pacientes con IR. Se recomienda una monitorización estrecha de los parámetros
hematológicos.
IH
No es necesario ajuste en IH. Se recomienda una monitorización estrecha de los parámetros
hematológicos.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 75 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
HIERRO
Usar con precaución en pacientes con reactantes de fase aguda elevados, sobre todo, por infección o
neutropenia. En estos casos, se recomienda no administrar o aplazar administración.
Feriv-venofer®
IR
No se especifica nada en IR.
IH
Monitorización estrecha de niveles de hierro. Valorar relación beneficio/riesgo.
Ferinject®
IR
IR crónica (en hemodiálisis): dosis máxima diaria 200mg.
IH
Monitorización estrecha de niveles de hierro. Valorar relación beneficio/riesgo.
Ferplex®
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
IBUPROFENO
IR
IR leve-moderada: puede ser necesario reducir la dosis inicial
IR grave: contraindicado
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste. Usar con precaución
IH grave: contraindicado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 76 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
IDARUCIZUMAB
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
IMATINIB
IR
CrCl 20-59 mL/min: dosis inicial 400mg/24h.
CrCl <20 mL/min: dosis inicial 400mg/24h. Monitorización estrecha.
Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica
IH
IH leve-moderada: dosis inicial 400mg/24h. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica
IH grave: reducir la dosis un 25%.
IMIGLUCERASA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 77 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
IMIPENEM
IR
Cuando la dosis total diaria con función renal normal:
-2000 mg/día
ClCr 41-70 mL/min: 500mg/8h
ClCr 21-40 mL/min:250mg/6h
ClCr 6-20 mL/min: 250mg/12h
-3000 mg/día
ClCr 41-70 mL/min: 500mg/6h
ClCr 21-40 mL/min:500mg/8h
ClCr 6-20 mL/min: 500mg/12h (aumento del riesgo de convulsiones)
-4000 mg/día
ClCr 41-70 mL/min: 750mg/8h
ClCr 21-40 mL/min:500mg/6h
ClCr 6-20 mL/min: 500mg/12h (aumento del riesgo de convulsiones)
IH
No es necesario ajuste de dosis.
IMIPRAMINA
IR
No requiere ajuste de dosis. Administrar con precaución.
IH
No requiere ajuste de dosis. Monitorización de la función hepática.
INDINAVIR
IR
No se ha evaluado la seguridad y eficacia. // GESIDA: no requiere ajuste posológico.
IH
IH leve-moderada (debida a cirrosis): 600 mg/8h
IH grave: no hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 78 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
INDOMETAZINA oral/supositorios
IR
IR leve- moderada: Usar con precaución. Monitorización de la función renal.
IR grave: contraindicado.
IH
No se especifica nada en IR
INFLIXIMAB
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de estudios.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de estudios
INMUNO ANTID
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
INSULINA
IR
IR leve-moderada (ClCr 90-60 mL/min): no precisa ajuste posológico. Monitorización respuesta clínica.
IR moderada-grave. Ajuste posológico en función de la respuesta clínica. ClCr 20-60 mL/min: reducción de
dosis al 25%; si ClCr <20 mL/min: reducción de dosis al 50%
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Monitorización respuesta clínica.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 79 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
IOVERSOL
Administrar la menor dosis posible y el contraste que sea menos osmolar.
IR
Usar con precaución. Monitorización estrecha.
IH
No se especifica nada en IH
IPRATROPIO
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
ISONIAZIDA
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
En pacientes acetiladores lentos y ClCr <20 mL/min: 300mg/24h
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis. Monitorización estrecha de la
función hepática.
IH grave (clase C Child-Pugh): uso no recomendado
ISOPRENALINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 80 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ISOSORBIDA
IR
No es necesario ajuste de dosis.
IH
No es necesario ajuste de dosis.
ITRACONAZOL
IR
Oral:
ClCr >10 mL/min: 200mg/8h 3 dias, luego 200mg/12h
ClCr <10 mL/min: 100mg/12h
IV:
ClCr <30 mL/min: no recomendado IV por excipiente ciclodextrina. Usar oral según indicaciones anteriores
IH
Considerar ajuste de dosis aunque no hay recomendaciones específicas
IVABRADINA
IR
No es necesario ajuste de dosis
ClCr <15 mL/min: usar con precaución.
IH
IH leve-moderada: No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis. Usar con precaución.
IH grave: no se recomienda su uso.
IVERMECTINA (medicamento extranjero)
IR
No es necesario ajuste de dosis.
IH
IH grave: Usar con precaución
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 81 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
KELOCYANOR® (EDETATO DICOBALTICO) (medicamento extranjero)
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
KETAMINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
Reducción de la dosis. Usar con precaución.
KETOCONAZOL
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
LABETALOL
IR
No se especifica nada en IR
IH
Puede ser necesario reducción de dosis. Monitorización estrecha función hepática.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 82 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LACOSAMIDA
IR
ClCr >30 ml/min: No es necesario. Se puede considerar una dosis de carga de 200 mg, pero se debe realizar
con precaución una valoración adicional de la dosis (>200 mg diarios).
ClCr <30 ml/min y con enfermedad renal terminal: Dosis máxima de mantenimiento de 250 mg/día. En
estos pacientes, la valoración de la dosis se debe realizar con precaución. Si está indicada una dosis de
carga, en la primera semana se debe usar una dosis inicial de 100 mg seguida por un régimen de 50 mg dos
veces al día.
El tratamiento de los pacientes con enfermedad renal terminal debe hacerse con precaución
IH
IH leve-moderada: No es necesario un ajuste de la dosis.
Usar con precaución en caso de coexistir IR. Puede considerar una dosis de carga de 200 mg, pero se debe
realizar con precaución una valoración adicional de la dosis (>200 mg diarios).
IH grave: No se ha evaluado la farmacocinética en estos pacientes.
LACTULOSA
IR
No es necesario ajuste de dosis.
IH
No es necesario ajuste de dosis.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 83 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LAMIVUDINA
IR en VIH*10
Adultos, adolescentes y niños > 25 kg:
ClCr >50 mL/min: no requiere reajuste de dosis.
ClCr 30-49 mL/min: 150 mg/24 h.
ClCr 15-29 mL/min: dosis de inicio 150 mg, seguido de 100 mg/24 h.
ClCr 5-14 mL/min: dosis de inicio 150 mg, seguido de 50 mg/24 h.
ClCr < 5 mL/min: dosis de inicio 50 mg, seguido de 25 mg/24 h
Niños < 25 kg y al menos 3 meses de edad:
ClCr 30-50 mL/min: 4 mg/kg/24h.
ClCr 15-29 mL/min: primera dosis 4mg/kg/24h. Dosis de mantenimiento 2,6mg/kg/24h.
ClCr 5-14 mL/min: primera dosis 4 mg/kg/24h. Dosis de mantenimiento 1,3 mg/kg/24h.
ClCr <5 mL/min: primera dosis 1,3 mg/kg/24h. Dosis de mantenimiento 0,7 mg/kg/24h.
IR en VHB*11
Adultos, adolescentes ≥ 16 años
CrCl ≥50 mL/min: no requiere reajuste de dosis.
CrCl 30 to 49 mL/min: dosis de inicio 100 mg, seguido de 50 mg/24 h.
CrCl 15 to 29 mL/min: dosis de inicio 100 mg, seguido de 25 mg/24 h.
CrCl 5 to 14 mL/min: dosis de inicio 35 mg, seguido de 15 mg/24 h..
CrCl <5 mL/min: dosis de inicio 35 mg, seguido de 10 mg/24 h.
IH
No es necesario ajuste de dosis.
LATANOPROST
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
10
VIH: BOT 11 UpToDate, [base de datos de Internet®] Waltham, MA. (Accessed on September 2016). Available
from: http://www.uptodate.com/
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 84 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LEUPRORELINA
IR
No hay datos suficientes para recomendar ajuste posológico
IH
No hay datos suficientes para recomendar ajuste posológico
LEVETIRAZETAM
IR
ClCr >80 ml/min:500-1500mg cada 12h
ClCr 50-79 ml/min: 500-1000mg cada12h
ClCr 30-49 ml/min: 250-750 mg cada 12h
ClCr 10-30 ml/min: 250-500 mg cada 12h
IH
IH leve–moderada: No es necesario ajuste
IH grave: El ClCr puede subestimar el grado de IR, por lo que si ClCr<60 mL/min/1.73m2 se recomienda
reducir 50% la dosis de mantenimiento
LEVOBUPIVACAÍNA
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
LEVODOPA/CARBIDOPA
IR
Usar con precaución. No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
Usar con precaución. Ajustar dosis en base a la funcionalidad hepática. No hay recomendaciones
posológicas específicas
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 85 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LEVOFLOXACINO
IR
Cuando la dosis total diaria con función renal normal:
-250 mg/24h
ClCr 20-50 mL/min: dosis inicial 250mg, después 125mg/24h
ClCr 10-19 mL/min: dosis inicial 250mg, después 125mg/48h
ClCr <10 mL/min: dosis inicial 125mg, después 125mg/48h
-500 mg/24h
ClCr 20-50 mL/min: dosis inicial 500mg, después 250mg/24h
ClCr 10-19 mL/min: dosis inicial 500mg, después 125mg/24h
ClCr <10 mL/min: dosis inicial 50mg, después 125mg/24h
-500 mg/12ha
ClCr 20-50 mL/min: dosis inicial 500mg, después 250mg/12h
ClCr 10-19 mL/min: dosis inicial 500mg, después 125mg/12h
ClCr <10 mL/min: dosis inicial 500mg, después 125mg/24h
IH
No es necesario ajuste de dosis.
LEVOMEPROMACINA
IR
Usar con precaución. Riesgo de sobredosificación.
IH
Usar con precaución. Riesgo de sobredosificación.
LEVONORGESTREL
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. No se ha evaluado la seguridad y eficacia.
IH
Contraindicado en IH (enfermedad hepática activa y cáncer de hígado).
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 86 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LEVOSIMENDAN
IR
ClCr >30 mL/min: Usar con precaución.
Cl Cr <30 mL/min: Contraindicado.
IH
IH leve-moderada: No precisa ajuste de dosis. Usar con precaución.
IH grave: Contraindicado.
LEVOTIROXINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.
LIDOCAINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
LINEZOLID
IR
ClCr >30 mL/min: No es necesario ajuste posológico.
ClCr< 30 mL/min: No es necesario ajuste posológico. Considerar riesgo de acumulación. Utilizar con especial
precaución sólo si el beneficio esperado supera el posible riesgo.
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child Pugh): No es necesario ajuste posológico.
IH grave (clase C Child-Pugh): No hay datos suficientes para recomendar ajuste de dosis. Experiencia clínica
limitada. Utilizar con especial precaución sólo si el beneficio esperado supera el posible riesgo.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 87 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LINAGLIPTINA
IR
No es necesario ajuste posológico.
IH
No es necesario ajuste posológico.
LITIO
IR
IR leve- moderada: No se especifica nada en IR. Monitorización de niveles plasmáticos.
IR grave: uso contraindicado.
IH
No se especifica nada en IR.
LOPERAMIDA
IR
No es necesario ajuste posológico.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución. Monitorización neurológica.
LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra®)
IR
No es necesario ajuste posológico.
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste posológico.
IH grave: No hay datos suficientes. Uso contraindicado.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 88 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LORATADINA
IR
No es necesario ajuste posológico.
IH
IH grave Usar con precaución. Ajuste posológico: adultos y niños >30kg: 10 mg en días alternos; niños
<30kg: 5mg en días alternos.
LORAZEPAM
IR
Usar con precaución. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.
IH
Usar con precaución. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.
IH grave: contraindicado. Aumento del riesgo de encefalopatía.
LORMETAZEPAM
IR
Usar con precaución. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.
IH
Usar con precaución. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.
IH grave: contraindicado. Aumento del riesgo de encefalopatía.
LOSARTAN
IR
No es necesario ajuste posológico. Monitorización de la función renal.
IH
IH leve-moderada: considerar el uso de una dosis menor.
IH grave: no hay datos suficientes. Uso contraindicado.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 89 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
LOXAPINA
IR
No se ha evaluado seguridad y eficacia.
IH
No se ha evaluado seguridad y eficacia
MACITENTAN
IR
IR leve-moderada: No es necesario ajuste en IR
IR Grave: no existe experiencia
IH
IH leve: No es necesario ajuste
IH moderada-grave: no existe experiencia clínica. No iniciar tratamiento en pacientes con IH grave.
MAGNESIO BOI (Lactato)
IR
Modificar dosis según grado de incapacidad renal.
Monitorizar niveles de calcio y magnesio.
IH
No se especifica nada en IH. Monitorizar niveles de calcio y magnesio.
MARAVIROC
IR
ClCr < 80 mL/min: Si tratamiento concomitante con inhibidores potentes del CYP3A4: 150mg/24h.
Monitorización estrecha.
ClCr < 30 mL/min: Usar con precaución. Riesgo de hipotensión postural.
IH
No hay datos suficientes. Usar con precaución.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 90 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MEBENDAZOL
IR
No es necesario ajuste posológico.
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): Riesgo de acumulación, reducción de dosis.
IH grave (clase C Child-Pugh): Contraindicado.
MEGESTROL
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
MEGLUMIDA
IR
Uso contraindicado independiente del estadío.
IH
Uso contraindicado independiente del estadío.
MEMANTINA
IR
ClCr 50-80 mL/min: No es necesario ajuste posológico.
ClCr 30-50 mL/min: 10mg/24h, si se tolera bien, tras 7 días de tratamiento se puede subir a 20mg/24h.
ClCr 5-30 mL/min: 10mg/24h.
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste posológico.
IH grave (clase C Child-Pugh): No hay datos suficientes. Uso no recomendado.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 91 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MEPIVACAINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
MEROPENEM
IR
Dosis habitual de Meropenem en función de la infección puede ser de 0.5g ,1g ó 2g/8h (“unidad de dosis”/8h) Los datos para avalar la aplicación de estos ajustes para cuando la unidad de dosis es de 2g son limitados ClCr 25-50 mL/min: 1 unidad de dosis /12h. ClCr 10-25 mL/min: mitad de unidad de dosis /12h. ClCr <10 mL/min: mitad de unidad de dosis /24h.
IH
No es necesario ajuste posológico.
MESALAZINA
IR
ClCr > 30 mL/min: No es necesario ajuste posológico. Monitorización estrecha función renal. ClCr < 30 mL/min: No hay datos de seguridad y eficacia. Uso no recomendado.
IH
IH leve-moderada (clase A ó B Child-Pugh): No es necesario ajuste posológico. Monitorización estrecha función hepática. IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado.
MESNA
IR
ClCr 30-90 mL/min: No hay recomendaciones posológicas específicas. ClCr < 30 mL/min: Uso contraindicado.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 92 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
METADONA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución, especialmente en IH grave, mayor
riesgo de estreñimiento.
METAMIZOL
IR
ClCr >10 mL/min: No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución
ClCr <10 mL/min: Administrar el 50-75% de la dosis normal.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución, especialmente en IH grave, mayor
riesgo de estreñimiento.
METFORMINA
IR*12,13
ClCr 30-45 mL/min: Usar con precaución. Reducir dosis al 50%. Monitorizar función renal y acidosis láctica.
Ver medicamentos hipercalcemiantes asociados (IECAS, ARAII, espironolactona) Se puede dializar en caso
de intoxicación.
ClCr < 30 mL/min: Contraindicado.
IH
Uso contraindicado, independiente de estadío.
12
Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE
LA COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet
Osakidetza · http:/www.osakidetza.net 13
Gómez-Huelga R. et al. Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2
en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(1):34-45
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 93 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
METILDOPA
IR
ClCr 10-50 mL/min: Administrar cada12h ClCr <10 mL/min: Administrar cada 12-24h
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
METILERGOMETRINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución
METILPREDNISOLONA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
METOCLOPRAMIDA
IR
ClCr 15-90 mL/min: Reducir dosis un 50%. ClCr <15 mL/min: Reducir dosis un 75%. Debido a los ajustes posológicos necesarios en pacientes con IR, no se recomienda el empleo de comprimidos de 10mg.
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis. IH grave: Reducir dosis un 50%.
Debido a los ajustes posológicos necesarios en pacientes con IH grave, no se recomienda el empleo de
comprimidos de 10mg.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 94 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
METOTREXATE
IR
ClCr >50 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.
ClCr 20-50 mL/min: Administrar el 50% de la dosis.
ClCr <20 mL/min: Uso no recomendado.
IH
Usar con precaución en enfermedad hepática activa.
Si bilirrubina > 5 mg/ dL: Uso no recomendado.
Si bilirrubina 3,1- 5 mg/ dL o ALT/ AST> 3 veces LSN: administrar el 75% de la dosis.
METRONIDAZOL
IR
ClCr >10 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.
ClCr <10 mL/min: 250/8h
IH
IH leve o moderada: No es necesario ajuste de dosis.
IH grave (clase C Child-Pugh): Reducir la dosis a la mitad y/o la frecuencia de administración.
MIANSERINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas.
IH
Adecuar la dosis al grado de insuficiencia hepática.
MICAFUNGINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH leve o moderada: No es necesario ajuste en IH
IH grave: No recomendado por ausencia de datos
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 95 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MICOFENOLATO
IR
ClCr 25-90 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.
ClCr <25 mL/min: No es necesario ajuste de dosis en el periodo postoperatorio. Posteriormente se
aconseja evitar dosis superiores 1g/12 h (micofenolato mofetilo) o 720 mg/12 h (micofenolato sódico), y
vigilar estrechamente al paciente.
IH
IH grave: los pacientes sometidos a transplante renal con enfermedad grave del parénquima hepático no
precisan ajuste de dosis. No existen datos sobre los pacientes sometidos a transplante cardíaco con
enfermedad grave del parénquima hepático.
MICONAZOL
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
MICRALAX
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 96 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MIDAZOLAM
IR
Oral
Dosis recomendada: 7,5 mg/ 24 h. Administrar menor dosis si fuera necesario
Intravenosa
Sedación en UCI: ClCr <10 mL/min: Con la administración de dosis únicas no es necesario ajuste de dosis. En perfusión prolongada se ha descrito un aumento considerable de la sedación. Inducción anestésica: ClCr < 30 mL/min: No hay datos disponibles. IH
Oral
Dosis recomendada: 7,5 mg/ 24 h. Administrar menor dosis si fuera necesario
Intravenosa
No hay recomendaciones posológicas específicas. Se recomienda reducir la dosis.
MIFEPRISTONA
IR
Uso no recomendado por ausencia de datos en IR
IH
Uso no recomendado por ausencia de datos en IH
MILRINONA
IR
No es necesario modificar la dosis de ataque.
ClCr 50 mL/min: 0,43 µg/Kg/min.
ClCr 40 mL/min: 0,38 µg/Kg/min.
ClCr 30 mL/min: 0,33 µg/Kg/min.
ClCr 20 mL/min: 0,28 µg/Kg/min.
ClCr 10 mL/min: 0,23 µg/Kg/min.
ClCr 5 mL/min: 0,2 µg/Kg/min.
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 97 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MILTEFOSINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
MIRTAZAPINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
ClCr 11-39 mL/min: Disminuye el aclaramiento un 30%.
ClCr <10 mL/min: Disminuye el aclaramiento un 50%.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Disminuye el aclaramiento un 30%.
MISOPROSTOL (Misofar®)
IR
Uso no recomendado por ausencia de datos en IR
IH
Uso no recomendado por ausencia de datos en IH
MITOMICINA
IR
Contraindicado en IR. Se ha de evaluar función renal antes y después de cada ciclo
IH
No se ha evaluado la seguridad y eficacia. Uso no recomendado.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 98 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MONTELUKAST
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve o moderada: No es necesario ajuste
IH grave: No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis
MORFINA
IR
No es necesario ajuste en IR, aunque se recomienda ajuste individual y progresivo para evitar efectos
adversos.
ClCr 10-50 mL/min: administrar el 75% de la dosis normal
ClCr <10 mL/min: administrar el 50% de la dosis normal
IH
Usar con precaución en IH.
MOXIFLOXACINO
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH leve- moderada: No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.
IH grave: Contraindicado.
MUPIROCINA
IR
Usar con precaución en IR
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 99 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
NADROPARINA
IR
ClCr ≥50 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.
ClCr 30-49 mL/min: En caso de elevado riesgo de sangrado, disminuir dosis entre un 25% y un 33%.
ClCr <30 mL/min: Contraindicado para tratamiento. En profilaxis, disminuir dosis entre un 25% y un 33%.
IH
Usar con precaución en IH.
NALOXONA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
NATAMICINA colirio (medicamento extranjero)
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
NEOSTIGMINA
IR
ClCr 10-50 mL/min: Administrar el 50% de la dosis normal
ClCr <10 mL/min: Administrar el 25% de la dosis normal
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 100 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
NEVIRAPINA
IR
ClCr >20 mL/min: No requieren ajustar la dosis.
IH
IH leve a moderada (clases A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste de dosis
IH grave (clases C Child-Pugh): Uso no recomendado
NICOTINA
IR
Usar con precaución en IR grave.
IH
Usar con precaución en IH moderada-grave.
NIFEDIPINO
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
Realizar cuidadoso seguimiento.
IH grave: Puede ser necesario reducción de dosis. En cirrosis se aconseja administrar el 50% de la dosis.
NIMODIPINO
IR
Usar con precaución en IR grave.
IH
IH leve-moderada: Usar con precaución.
IH grave: Reducir la dosis a 30 mg/4h.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 101 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
NISTATINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
NITRATO PLATA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
NITROFURAL
IR
Usar con precaución en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
NTG
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 102 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
NITROPRUSIATO
IR
Usar con precaución en IR. Dosis excesivas o uso prolongado pueden originar acumulación de cianato.
IR grave: Contraindicado
IH
Usar con precaución en IH. Dosis excesivas pueden originar acumulación de cianuro.
NORADRENALINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
NORFLOXACINO
IR
ClCr <30 mL/min: 400 mg/24 h.
IH
No se especifica nada en IH
OCTEOTRIDO
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
Podría requerirse una disminución de la dosis como consecuencia del aumento de la semivida.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 103 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
OFLOXACINO colirio
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH.
OLANZAPINA
IR
Se debe considerar la utilización de dosis iniciales inferiores (5 mg).
IH
IH moderada: Dosis inicial de 5 mg y solo incrementarse con precaución.
OMALIZUMAB
IR
Usar con precaución en IR por falta de datos.
IH
Usar con precaución en IH por falta de datos.
OMEPRAZOL
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
Dosis diaria de 10-20 mg/24 h.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 104 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ONDANSETRÓN
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
IH grave: Dosis máxima, 8mg/24 h.
OSELTAMIVIR
IR
Tratamiento de la gripe:
ClCr >60 mL/min: 75 mg/ 12 h.
ClCr 30-60 mL/min: 30 mg/ 12 h.
ClCr 10-30 mL/min: 30 mg/ 24h.
ClCr <10 mL/min: no recomendado.
Prevención de la gripe:
ClCr >60 mL/min: 75 mg/ 24 h.
ClCr 30-60 mL/min: 30 mg/ 24 h.
ClCr 10-30 mL/min: 30 mg/ 48 h.
ClCr <10 mL/min: no recomendado.
IH
No es necesario ajuste en IH.
OTILONIO
IR
Usar con precaución en IR.
IH
Usar con precaución en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 105 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
OXCARBAZEPINA
IR
ClCr <30 mL/min: Iniciar con el 50% de la dosis (300 mg/ 24 h en adultos y 4-5 mg/kg/24 h en niños), el
escalado de dosis se hará a intervalos mínimos semanales.
IH
IH leve- moderada: No es necesario ajuste de dosis.
IH grave: No se disponen datos.
OXIBUPROCAINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
OXIMETAZOLINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
OXITOCINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 106 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PALIPERIDONA
IR
Oral
ClCr 50-80 mL/min: inicial, 3 mg/ 24 h, que puede ser incrementada a 6 mg/ 24 h según respuesta.
ClCr 11-49 mL/min: inicial, 1,5 mg/ 24h, que puede ser incrementada a 3 mg/ 24 h según respuesta.
ClCr ≤ 10 mL/min: No se recomienda su uso por falta de datos.
Intramuscular
ClCr 50-80 mL/min: Inicial, 100 mg el día 1 y 75 mg una semana después (ambos administrados en el
músculo deltoides); dosis de mantenimiento mensual recomendada es 50 mg con un rango de 25-100 mg
en función de tolerabilidad y/o eficacia individual.
ClCr <50 mL/min: Uso no recomendado.
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis.
IH grave: Usar con precaución por falta de datos.
PALIVIZUMAB
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
PANTOPRAZOL
IR
No requiere ajuste de dosis.
IH
IH leve-moderada: No requiere ajuste de dosis.
IH grave: Dosis máxima 20mg/24 h.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 107 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PARACETAMOL
IR
Oral
ClCr 50-90 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.
ClCr 10-50 mL/min: 500 mg/6h.
ClCr < 10 mL/min: 500 mg/8h.
Rectal
ClCr 10-90 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.
ClCr < 10 mL/min: El intervalo mínimo de administración debe ser de 8 h.
Parenteral
ClCr 30-90 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.
ClCr <30 mL/min: El intervalo mínimo de administración debe ser de 8 h.
Se considera que la utilización puntual no requiere precauciones especiales.
IH
Usar sólo bajo control médico, evaluando la funcionalidad hepática al inicio y periódicamente a lo largo del
mismo.
Se recomienda evitar dosis superiores a 2g/24h (oral) o 3g (IV) con un intervalo mínimo de al menos 8 h.
PARAFINA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 108 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PARICALCITIOL
IR
Su indicación es para estos pacientes
IH
IH leve-moderada: No requiere ajuste de dosis.
IH grave: No se ha evaluado la seguridad y eficacia.
PAROMOMICINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
PAROXETINA
IR
ClCr >30 mL/min: No requiere ajuste de dosis. La concentración plasmática alcanzada es 2 veces mayor que
en pacientes con función renal normal.
ClCr <30 mL/min: Dosis máxima, 20 mg/24 h. La concentración plasmática alcanzada es 4 veces mayor que
en pacientes con función renal normal.
IH
IH grave: Se recomienda no superar 20 mg/ 24h. La concentración plasmática alcanzada es 2 veces mayor
que en pacientes con función hepática normal.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 109 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PEGINTERFERON
IR
Monoterapia
ClCr 30-50 mL/min: Reducir dosis inicial de Peginterferon en un 25%.
ClCr 15-29 mL/min: Reducir dosis inicial de Peginterferon en un 50%.
ClCr <15 mL/min: No hay datos disponibles.
Terapia de combinación.
ClCr < 50 mL/min: no deben ser tratados con Peginterferon en asociación con Ribavirina. Controlar
cuidadosamente en relación con posible desarrollo de anemia.
IH
Moderada- grave: Uso no recomendado por ausencia de datos
PENICILAMINA
IR
ClCr <50 mL/min: Uso no recomendado.
IH
No se especifica nada en IH.
PENICILINA G
IR*14
ClCr >10 mL/min: Administrar la dosis de carga completa, seguida por el 75% de la dosis.
ClCr <10 mL/min: Administrar la dosis de carga completa, seguida por el 20-50% de la dosis.
IH
No se especifica nada en IH.
14 Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal. María Antonia Álvarez de Lara. Nefrología al día 2012;7
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 110 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PENTOXIFILINA
IR
ClCr <30 mL/min: Reducción de la dosis de un 30 a un 50% en función de la tolerancia individual.
IH
IH grave: Reducción de la dosis en función de la tolerancia individual.
PERFENACINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Considerar la reducción de la dosis.
PETIDINA
IR
IR leve-moderada: Reducir la dosis. No hay recomendaciones posológicas específicas
IR grave: Uso no recomendado.
IH
IH leve-moderada: Reducir la dosis. No hay recomendaciones posológicas específicas
IH grave: Uso no recomendado.
PILOCARPINA colirio
IR
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis.
IH
Pacientes con cirrosis moderada- grave: Reducir la dosis diaria. Reajustar dosificación en función de la
respuesta clínica.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 111 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PIMOZIDA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
Usar con precaución. Reducir la dosis.
PIPEMÍDICO
IR
Debe reajustarse la posología en pacientes con IR.
IH
No se especifica nada en IH.
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
IR
-Infección grave o neutropenia febril:
ClCr 20-40 mL/min: 4 g/0,5 g cada 8 h.
ClCr 10- 20 mL/min: 2g/0.25 g cada 6 h.
ClCr <10 mL/min: 2g/0.25 g cada 8 h.
-Infección por Pseudomonas:
ClCr 20-40 mL/min: 2 g/0,25 g cada 6 h.
ClCr 10- 20 mL/min: 2 g/0,25 g cada 6 h.
ClCr <10 mL/min: 2g/0,25 g cada 8 h.
IH
No es necesario ajuste de dosis.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 112 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PIRAZINAMIDA
IR
ClCr 50-10 mL/min: 25 mg/kg/24h.
ClCr <10 mL/min: 12-25 mg/kg/24h o valorar 3 veces en semana
IH
Reducir la dosis. No hay recomendaciones posológicas específicas.
PIRIDOSTIGMINA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas. Pueden ser necesarias dosis menores.
IH
No se especifica nada en IH.
PIRIDOXINA
IR
Contraindicado en IR
IH
Contraindicado en IH
PIRIMETAMINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 113 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PLANTAGO
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
PLENIGRAF
IR
Usar con precaución en IR.
IH
Usar con precaución en IH grave.
POLIETILENGLICOL
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
POTASIO
IR
ClCr <30 mL/min: Contraindicado.
IH
No se especifica nada en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 114 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
POVIDONA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
PRALIDOXIMA (medicamento extranjero)
IR
Se requiere reducción de dosis (no se especifica) en pacientes con IR
IH
No se especifica nada en IH
PRASUGREL
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis.
IH grave: Contraindicado.
PRAZIQUANTEL
IR
Usar con precaución en IR
IH
Usar con precaución en IH no compensada o en pacientes con esquistosomiasis hepatoesplénica
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 115 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PRAZOSINA
IR
IR moderada o severa: Se recomienda iniciar el tratamiento con 0,5mg de prazosina al día y proceder al
aumento de la dosis con precaución
IH
Podrían necesitar un ajuste de dosis y una mayor monitorización
PREDNISOLONA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas.
IH
Prednisona es inactiva y debe ser metabolizada por el hígado a prednisolona. Esta conversión está alterada
en pacientes con IH grave. No obstante, en estos pacientes se ha observado mayores niveles de
prednisolona que en pacientes con función hepática normal, por lo que debe haber un mecanismo
compensador en la conversión de prednisona a prednisolona.
PREDNISONA
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas.
IH
En la cirrosis hepática, dosis comparativamente bajas pueden ser suficientes o puede ser necesaria una
reducción de la dosis debido a un aumento de la semivida
PRILOCAINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 116 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PROCAINAMIDA
IR
Oral
ClCr 10-50 mL/min: Administrar cada 6-12 h
ClCr <10 mL/min: Administrar cada 8-24 h
Intravenoso
Dosis de carga: 12mg/kg
Dosis mantenimiento:
IR moderada: reducir la dosis 1/3
IR grave: reducir la dosis 2/3
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas
PROPAFENONA
IR
Ajustar la dosis con la monitorización del ECG y de los niveles plasmáticos. Iniciar con 150mg/24h
IH
IR leve o moderada: Comenzar con la dosis más baja recomendada y monitorización de niveles plasmáticos
IH grave: Comenzar con la mitad de la dosis o menos que la recomendada para los pacientes con la función
hepática normal, con monitorización ECG, presión arterial y pulso
PROPILTIOURACILO (medicamento extranjero)
IR
IR leve a moderada: Disminuir la dosis un 25%
IR grave: Disminuir la dosis un 50%
IH
Monitorizar función hepática antes de empezar el tratamiento
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 117 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PROPOFOL
IR
Usar con precaución en IR y administrar a una velocidad lenta
IH
Usar con precaución en IH y administrar a una velocidad lenta
PROPRANOLOL
IR
Usar con precaución en IR. Se recomienda iniciar con la dosis menor.
IH
Usar con precaución en IH y monitorizar la frecuencia cardiaca.
IH grave: no superar 20mg tres veces al día
PROSTAGLANDINA F2X (medicamento extranjero)
IR
Contraindicado en enfermedad renal activa
IH
Contraindicado en enfermedad hepática activa
PROTAMINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 118 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
PROTIONAMIDA (medicamento extranjero)
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas
IH
Contraindicado en hepatitis o disfunción hepática
QUAZEPAM
IR
Comenzar con la dosis más baja del rango de dosis
IH
Comenzar con la dosis más baja del rango de dosis
QUETIAPINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
Usar con precaución en IH.
Iniciar el tratamiento con 25mg/24h (comprimidos liberación inmediata) o 50mg/24h (comprimidos
liberación prolongada), que será aumentada gradualmente en 25-50mg/24h (comprimidos liberación
inmediata) o 50mg/24h (comprimidos liberación prolongada), hasta la dosis de mantenimiento en función
de la respuesta clínica y tolerabilidad de cada paciente.
QUINACRINA (medicamento extranjero)
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 119 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
RALTEGRAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve a moderada (clases A-B Child-Pugh): No se requiere ajuste posológico
IH grave (clase C Child-Pugh): Usar con precaución por falta de datos de seguridad y eficacia
RANITIDINA
IR
ClCr 10-50 mL/min: 75% de la dosis habitual
ClCr <10 mL/min: 50% de la dosis habitual
IH
No es necesario ajuste en IH. Monitorizar
RASBURICASA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH
REMIFENTANILO
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
No es necesario ajuste en IH.
IH grave se aconseja vigilancia estrecha debido al ligero aumento del riesgo de depresión respiratoria.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 120 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
RESINCALCIO
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
RIBAVIRINA
IR*15
ClCr 30-50 mL/min: Alternar las dosis, 200mg y 400 mg cada dos días
ClCr <30 mL/min: 200mg diarios.
Usar con precaución. El tratamiento se debe iniciar (o continuar si el daño renal se desarrolla durante el
tratamiento) con extrema precaución y vigilando estrechamente las concentraciones de hemoglobina,
adoptando las medidas correctoras que se consideren oportunas a lo largo del periodo de tratamiento
IH
No es necesario ajuste en IH.
Uso no recomendado en cirrosis descompensada
RIFAMPICINA
IR
ClCr >10 mL/min: No es necesario ajuste en IR.
ClCr <10 mL/min: 300mg/24h
IH
Contraindicado en enfermedad hepática activa
Puede ser necesario ajustar la dosis para reducir la hepatotoxicidad. Sólo se administrará en caso de
absoluta necesidad y siempre bajo estricto control clínico del funcionamiento hepático
15 Micromedex® Solutions. [base de datos de Internet®] Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex.
(Accessed on September 2016). Available from: http://www.micromedexsolutions.com/
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 121 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
RIFATER® (rifampicina/isoniazida/etambutol)
IR
No se recomienda administrar tratamientos combinados. Dar fármacos por separado.
IH
Contraindicado en IH
RIFAXIMINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH.
RIFINAH® (rifampicina/isoniazida)
IR
ClCr <10 mL/min: Administrar con precaución. Valorar dar por separado si se considera disminuir dosis de
rifampicina
IH
Contraindicado en casos de antecedentes de hepatitis inducida por fármacos y en enfermedad hepática
aguda
RILPIVIRINA
IR
ClCr 30-90 mL/min: No es necesario ajuste de dosis
ClCr <30 mL/min: Precaución. Si se asocia a un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir, solo se
debe utilizar si el beneficio supera el riesgo
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis.
IH moderada (clase B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis. Usar con precaución.
IH grave (clase C Child-Pugh): Ausencia de estudios. No se recomienda su uso
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 122 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
RIMSTAR (rifampicina/pirazinamida/etambutol/isoniazida)
IR
No se recomienda administrar tratamientos combinados. Dar fármacos por separado
IH
Usar con precaución y bajo estricto control médico.
Contraindicado en casos de antecedentes de hepatitis inducida por fármacos y en enfermedad hepática
aguda
RINOBADENIF
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH
RIOCIGUAT
IR
ClCr < 30 ml/min: datos limitados por lo que no se recomienda su uso.
ClCr 50-30 mL/min: mayor exposición al fármaco hace que haya mayor riesgo de hipotensión. Preceder con
precaución durante la titulación de la dosis.
IH
IH moderada (clase B Child Pugh): Precaución durante la titulación individual de la dosis.
IH grave (clase C Child Pugh): Contraindicado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 123 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
RISPERIDONA
IR
Experiencia limitada. La dosis inicial como las dosis consecutivas deben ser la mitad de las dosis normales, la pauta de ajuste debe ser más lenta. Comenzar con 0,5 mg/12h durante la primera semana. La segunda semana se puede dar 1mg/12h o 2mg/12h. Si se tolera la dosis de 2mg/día, se puede cambiar a la forma IM administrando dosis de 25mg/2 semanas IH
IH leve: No es necesario ajuste IH moderada o grave: Precaución debido a que la experiencia es limitada
RITODRINA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH
RITONAVIR
IR
No hay recomendaciones posológicas específicas.
Como el ritonavir se metaboliza principalmente en el hígado, se debe tener especial cuidado cuando se
administre como potenciador farmacocinético
IH
IH leve o moderada (clase A-B Child-Pugh): No requiere reajuste posológico
IH grave (clase C Child-Pugh): Se debe tener cuidado cuando el ritonavir se utilice como potenciador
farmacocinético.
IH descompensado: Contraindicado
RITUXIMAB
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 124 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
RIVAROXABAN
IR
ClCr 30-80 mL/min: No es necesario ajuste posológico
ClCr 15-29 mL/min: Usar con precaución
ClCr <15 mL/min: No se recomienda su empleo
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): no es necesario posológico
IH moderada-grave (clase B-C de Child-Pugh): contraindicado
RIZATRIPTAN
IR
ClCr 30-90 mL/min: 5mg
ClCr <30 mL/min: Contraindicado
IH
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): 5 mg
IH grave (clase C Child-Pugh): Contraindicado
ROCURONIO
IR
-Intubación traqueal: 0,6mg/kg. Debe considerarse la utilización de una dosis de 0,6mg/Kg en la técnica de
inducción rápida de la anestesia en aquellos pacientes donde se prevea una prolongación de la duración de
acción
-Mantenimiento: independientemente de la técnica anestésica utilizada, 0,075mg/Kg-0,1mg/Kg, velocidad
de infusión 0,3-0,4 mg/Kg/h
IH
-Intubación durante la anestesia de rutina: 0,6mg/Kg. Debe considerarse la utilización de una dosis de
0,6mg/kg en la técnica de inducción rápida de la anestesia en aquellos pacientes donde se prevea una
prolongación de la duración de acción
-Mantenimiento: independientemente de la técnica anestésica utilizada, 0,075mg/Kg-0,1mg/kg, velocidad
de infusión 0,3-0,4 mg/Kg/h
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 125 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
SALBUTAMOL
IR
No se especifica nada en IR.
IH
No se especifica nada en IH
SAQUINAVIR
IR
IR leve o moderada: No es necesario ajuste posológico
IR grave: Precaución
IH
IH leve: No es necesario ajuste posológico
IH moderada: No parece estar justificado el ajuste de dosis.
IH descompensada: Contraindicada la administración concomitante con ritonavir
SECUKINUMAB
IR
No se puede hacer recomendación posológica por falta de datos
IH
No se puede hacer recomendación posológica por falta de datos
SERTRALINA
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve-moderada (clases A-B Child-Pugh): Podría ser necesaria una menor dosis o un mayor intervalo de
administración
IH grave: Contraindicado por ausencia de datos clínicos disponibles
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 126 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
SEVOFLUORANO
IR
Uso no recomendado en IR (Cr>1,5mg/dL). La función renal debe ser controlada después de la operación
IH
Se recomienda evitar el uso de sevofluorano en pacientes que han sufrido daño hepático tras la
administración de otros anestésicos con inhalación
IR leve o moderada: Precaución
IR grave: Uso no recomendado por falta de estudios
SILDENAFILO
IR
ClCr <30 mL/min: 25mg, pudiéndose incrementar a 50mg y 100mg en base a la eficacia y tolerancia
IH
IH leve-moderada (clases A-B Child-Pugh): 25mg, pudiéndose incrementar a 50mg y 100mg en base a la
eficacia y tolerancia
IH grave (clases C Child-Pugh): Contraindicado
SIMEPREVIR
IR
IR leve o moderada: No es necesario ajustar la dosis
IR grave (ClCr < 30 ml/min): Se han observado aumentos en la exposición pero no se ha estudiado en
pacientes infectados con el VHC con IR grave o enfermedad renal terminal, por lo que se recomienda
precaución.
IH
IH hepática leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajustar la dosis
IH moderada o grave (clase B-C Child-Pugh): Uso no recomendado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 127 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
SIMVASTATINA
IR
IR moderada: No es necesario ajuste de dosis
ClCr <30 mL/min: Usar con precaución. Considerarse cuidadosamente la administración de dosis superiores
a 10mg/día.
IH
No hay recomendaciones posológicas específicas. Realizar controles periódicos de pruebas de función
hepática.
Contraindicado en hepatopatía activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas
séricas
SOFOSBUVIR
IR
IR leve o moderada: No es necesario ajuste de dosis.
IR ClCr <30 ml/min o nefropatía terminal (NT) que precisa hemodiálisis: No se ha evaluado la seguridad y
eficacia.
IH
IH leve, moderada o grave (clase A, B o C Child-Pugh): No es necesario ajustar la dosis. Se ha evaluado la
seguridad y eficacia con cirrosis de clase B, pero no en los pacientes con cirrosis de clase C.
SOMATOSTATINA
IR
IR grave: 1,75 µg/Kg/hora en perfusión continua y 1,75 µg/Kg para dosis de carga
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 128 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
STRIBILD
IR
No iniciar en pacientes con ClCr <70 mL/min
Suspender el tratamiento si ClCr <50 mL/min ya que es necesario realizar un ajuste del intervalo de dosis
para emtricitabina y tenofovir y no puede efectuarse con el comprimido en combinación fija
IH
IH leve o moderada (clases A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis
IH grave (clase C Child-Pugh): No se recomienda por falta de estudios
SUCRALFATO
IR
Uso no recomendado en IR grave
IH
No se especifica nada en IH
SUGAMMADEX
IR
ClCr >30 mL/min: No es necesario ajuste de dosis
ClCr <30 mL/min: Uso no recomendado IR grave
IH
Usar con precaución en IH grave o IH acompañada de coagulopatía
SULFADIAZINA crema
IR
Usar con precaución. Evitar su aplicación en lesiones de gran superficie o abiertas
IH
Usar con precaución. Evitar su aplicación en lesiones de gran superficie o abiertas
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 129 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
SULPIRIDE
IR
ClCr 30-60 mL/min: 50-70% de la dosis normal
ClCr 10-30 mL/min: 35-50% de la dosis normal
ClCr <10 mL/min: 35% de la dosis normal como máximo
IH
No se especifica nada en IH
SUNITINIB
IR
IR leve-grave o con enfermedad renal terminal en hemodiálisis: No es necesario realizar ajuste de la dosis
inicial. Los ajustes de dosis posteriores se deben realizar en función de la seguridad y tolerabilidad
individual
IH
IH leve o moderada (clases A-B Child-Pugh): No es necesario realizar un ajuste de dosis inicial.
IH Grave (clase C Child-Pugh): No ha sido estudiado, por lo tanto, no se puede recomendar su uso.
SUXAMETONIO
IR
IR en ausencia de hiperpotasemia: Se puede administrar una dosis normal única, con dosis múltiples o
mayores pueden originar elevaciones clínicamente significativas en el potasio sérico y no se deben utilizar
IH
La finalización de la acción de suxametonio depende de la colinesterasa plasmática, que se sintetiza en el
hígado. Aunque los niveles de colinesterasa plasmática a menudo disminuyen en pacientes con
enfermedad hepática, éstos apenas son lo suficientemente bajos como para prolongar de forma
significativa la apnea inducida por suxametonio
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 130 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
SYNALAR OTICO
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
TACROLIMUS
IR
No es necesario ajuste en IR. Debido al potencial nefrotóxico de tacrolimus, se recomienda vigilar
cuidadosamente la función renal (incluyendo determinaciones seriadas de la concentración de la creatinina
sérica, el cálculo del aclaramiento de la creatinina y la vigilancia de la diuresis).
IH
IH grave: puede ser necesaria una reducción de la dosis
TALIDOMIDA
IR
No hay recomendaciones específicas por falta de estudios. Monitorizar rigurosamente la aparición de
reacciones adversas
IH
No hay recomendaciones específicas por falta de estudios. Monitorizar rigurosamente la aparición de
reacciones adversas
TAMSULOSINA
IR
Usar con precaución en IR grave ClCr <10 mL/min
IH
Contraindicado en IH grave (clases C Child-Pugh)
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 131 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TANAGEL
IR
Uso no recomendado por ausencia de datos en IR
IH
Uso no recomendado por ausencia de datos en IH
TEICOPLANINA
IR
No se requiere ajuste de dosis hasta el cuarto día de tratamiento (5ª dosis administrada)
ClCr 30-80 mL/min: 3mg/Kg/24h o 6mg/Kg/48h
ClCr <30 mL/min: 2mg/Kg/24h o 6mg/Kg/72h
IH
No se especifica nada en IH
TELBIVUDINA
IR
Telbivudina 20mg/ml solución oral
ClCr >50 mL/min: 600mg (30 mL) una vez al día
ClCr >30-49 mL/min: 400mg (20 mL) una vez al día
ClCr <30 mL/min: 200mg (10 mL) una vez al día
Telbivudina 600mg comprimidos recubiertos con película
ClCr >50 mL/min: 600mg una vez cada 48 horas
ClCr >30-49 mL/min: 600mg una vez cada 72 horas
ClCr <30 mL/min: 600mg una vez 96 horas
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 132 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TENOFOVIR
IR
En IR se ha estudiado de forma muy limitada la seguridad, usar solo en situaciones que no existan
alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los riesgos. Vigilar estrechamente la
respuesta clínica
Comprimidos:
ClCr 50-79 mL/min: 245mg/24h ClCr 30-49 mL/min: 245mg/48h ClCr 10-29 mL/min: 245mg/72-96h ClCr <10 mL/min: 245mg/7 días tras sesión de hemodiálisis
Granulados oral
ClCr 50-79 mL/min: 245mg/24h
ClCr 30-49 mL/min: 132mg/24h
ClCr 20-29 mL/min: 65mg/24h
ClCr 10-19 mL/min: 33mg/24h
ClCr <10 mL/min: 16.5mg tras cada sesión de hemodiálisis de 4h
IH
No es necesario ajuste en IH
TEOFILINA
Oral
IR
Usar sólo en caso estrictamente necesario
IH
Usar sólo en caso estrictamente necesario. Dosis máxima: 5mg/kg/24horas
Parenteral
IR
Mantenimiento: 0,4mg/Kg/h, durante las 12 primeras horas, seguido de 0,10-0,15 mg/Kg/h a partir de la hora 13, hasta un máximo diario de 2-4mg/Kg/h
IH
Mantenimiento: 0,4mg/Kg/h, durante las 12 primeras horas, seguido de 0,10-0,15 mg/Kg/h a partir de la
hora 13, hasta un máximo diario de 2-4mg/Kg/h
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 133 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TERLIPRESINA
IR
IRC: Usar con precaución
IH
No es necesario ajuste en IH
TETRACAINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
TETRACOSACTIDO
IR
Usar con precaución en IR
IH
No especifica nada en IH
THALAMONAL
Ver fármacos por separado.
THROMBOCID
IR
No especifica nada en IR
IH
No especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 134 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TIAMAZOL
IR
Se recomienda un cuidadoso ajuste de la dosis individual bajo un control estrecho ya que no existen datos
sobre el comportamiento farmacocinético del tiamazol en pacientes con IR
IH
La dosis debe ser la más baja posible. Se recomienda controlar estrechamente a los pacientes
TIAMINA
IR
No especifica nada en IR
IH
No especifica nada en IH
TICAGRELOR
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH moderada a grave: Contraindicado
TIGECICLINA
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
IH
IH leve-moderada (Clase A-B Child Pugh): No es necesario ajuste de dosis
IH grave (Clase C Child Pugh): la dosis debe reducirse en un 50 %. La dosis para adultos debe reducirse a
25mg cada 12 horas, administrados tras la dosis inicial de 100mg. Usar con precaución, vigilando su
respuesta al tratamiento.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 135 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TIMOLOL
IR
No especifica nada en IR
IH
No especifica nada en IH
TIOPENTAL
IR
ClCr <10 mL/min: Administras el 75% de la dosis normal
IH
No se especifica nada en IH
TIOTROPIO
IR
ClCr <50 mL/min: Sólo utilizarse si el beneficio esperado supera el riesgo potencial.
IR grave: No existe experiencia a largo plazo.
IH
No se espera que la IH tenga ninguna influencia importante sobre la farmacocinética de tiotropio
TIPRANAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): Monitorizar función hepática
IH moderada o grave (clase B-C Child-Pugh): Contraindicado
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 136 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TOBRAMICINA
Se recomienda monitorización estrecha de niveles plasmáticos para disminuir dosis o aumentar intervalo.
La primera administración debe ser a dosis plenas.
ClCr 10-50 mL/min: 30-70% de la dosis cada 12-18h.
ClCr <10 mL/min: 20-30% de la dosis cada 24-48h.
TOPIRAMATO
IR
ClCr <70 mL/min: Usar con precaución, pueden requerir más tiempo para alcanzar el estado estacionario.
Se recomienda administrar 50% de la dosis de inicio y de mantenimiento habitual.
IH
IH moderada-grave: Usar con precaución
TRAMADOL
IR
IR moderada: Podría ser necesario aumentar intervalo entre dosis (hasta 12 horas).
ClCr<30 ml/ min: Uso de las formas de liberación sostenida no recomendado
IH
IH leve o moderada (clases A-B Child-Pugh): Podría ser necesario aumentar intervalo entre dosis (hasta 12
horas).
IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado.
TRANEXÁMICO
IR
ClCr 30-90 mL/min: ajustar dosis en función de los niveles séricos de creatinina:
*1,35-2,82 mg/dL: 10mg/Kg de peso/12h.
*2,82-5,65 mg/dL: 10mg/Kg de peso/24h.
*>5,65 mg/dL: 5mg/Kg de peso/24h.
ClCr <30 mL/min: Uso no recomendado
IH
No es necesario ajuste en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 137 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TRAZODONA
IR
Usar con precaución en IR grave (ClCr <30 mL/min).
IH
Usar con precaución especialmente en IH grave. Monitorizar la función hepática.
TRIAMCINOLONA
IR
Usar con precaución en IR.
IH
No se especifica nada en IH
TRIHEXIFENIDILO
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
TRIMETO/SULFAMETOXAZOL
IR
ClCr 15-30 mL/min: Administrar el 50% de la dosis usual.
ClCr <15 mL/min: Uso no recomendado
IH
Contraindicado en IH grave.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 138 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TRIPTORELINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
TRIUMEQ® (lamivudina/abacavir/dolutegravir)
IR
ClCr <50 ml/min: Uso no recomendado
IH
IH leve (Clase A Child-Pugh) considerar reducir dosis de abacavir utilizando preparaciones monofármaco de
dolutegravir, abacavir o lamivudina.
IH moderada-grave: Uso no recomendado
TRIZIVIR® (zidovudina/lamivudina/abacavir)
IR
ClCr <50 mL/min: se recomienda administrar por separado abacavir, lamivudina y zidovudina ya que
lamivudina y zidovudina pueden necesitar ajuste posológico.
IR Terminal: Uso no recomendado
IH
Contraindicado en IH.
TROPICAMIDA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 139 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TRUVADA
IR
Se recomienda monitorizar la respuesta clínica y función renal debido a poseer datos limitados de uso en IR
ClCr >50 mL/min se recomienda intervalo de dosis cada 24h.
ClCr 30-50 mL/min: ajuste de dosis a cada 48h.
ClCr <30 mL/min: uso no recomendado.
IH
No se ha evaluado la seguridad-eficacia en IH pero es poco probable que se requiera un ajuste de dosis en
IH
TUBERCULINA
IR
No se especifica nada en IR
IH
No se especifica nada en IH
URAPIDILO
IR
Usar con precaución en IR. No hay recomendaciones posológicas específicas.
IH
Usar con precaución en IH. No hay recomendaciones posológicas específicas.
UROKINASA
IR
No se especifica nada en IR.
IH
Contraindicado en IH grave.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 140 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
USTEKINUMAB
IR
No hay recomendaciones específicas por falta de estudios
IH
No hay recomendaciones específicas por falta de estudios.
URSODESOXICÓLICO
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR.
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis.
VALGANCICLOVIR
IR
ClCr >60 mL/min: inducción 900mg/12h; mantenimiento/prevención, 900mg/24h.
ClCr 40-59 mL/min: inducción 450mg/12h; mantenimiento/prevención, 450mg/24h.
ClCr 25-39 mL/min: inducción 450mg/24h; mantenimiento/prevención, 450mg/48h.
ClCr 10-24 mL/min: inducción 450mg/48h; mantenimiento/prevención, 450mg 2 veces por semana.
IH
No se ha evaluado la seguridad y eficacia en IH. Vigilancia especial.
VALPROICO
IR
Puede ser necesario reducir dosis en IR. La dosis debe de ajustarse con arreglo a la supervisión clínica.
IH
Contraindicado en hepatopatía previa y/o insuficiencia actual grave de hígado o páncreas.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 141 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
VANCOMICINA
IR
ClCr >110 mL/min: dosis de carga 20mg/Kg + 20mg/Kg/8-12h
ClCr 90-110 mL/min: dosis de carga 20mg/Kg + 20mg/Kg/12h
ClCr 75-90 mL/min: dosis de carga 20mg/Kg + 1g/12h
ClCr 55-75 mL/min: dosis de carga 1g + 750mg/12h
ClCr 40-55 mL/min: dosis de carga 1g + 500mg/12h
ClCr 30-40 mL/min: dosis de carga 1g + 750mg/24h
ClCr 20-30 mL/min: dosis de carga 1g + 500mg/24h
ClCr 20-30 mL/min: dosis de carga 1g + 500mg/48h
IH
No se especifica nada en IH.
VARENICILINA
IR
ClCr 30-80 mL/min: No es necesario un ajuste de dosis
En los pacientes con insuficiencia renal moderada que sufran reacciones adversas no tolerables, puede
reducirse la dosis a 1 mg una vez al día.
ClCr <30 mL/min, la dosis recomendada es 1 mg una vez al día. La dosis debe iniciarse con 0,5 mg una vez al
día durante los tres primeros días y ser aumentada a 1 mg una vez al día.
Enfermedad renal en estadio terminal: no se recomienda el tratamiento debido a la limitada experiencia
IH
No es necesario ajuste de dosis en IH
VEDOLIZUMAB
IR
No hay recomendaciones específicas por falta de estudios
IH
No hay recomendaciones específicas por falta de estudios.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 142 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
VENLAFAXINA
IR
ClCr >30 mL/min: no es necesario ajustar la dosis, aunque sería deseable una individualización de la dosis
debido a la variabilidad interindividual.
ClCr <30 mL/min: reducir un 50% la dosis normal.
IH
IH leve a moderada (clases A-B Child-Pugh): Reducir un 50% la dosis habitual aunque sería deseable una
individualización de la dosis debido a la variabilidad interindividual.
IH grave: Datos limitados, reducir más de un 50% la dosis
VERAPAMILO
IR
IR terminal: Estudios recientes evidencian que no hay diferencias farmacocinéticas entre personas con
función renal normal y pacientes con IR terminal, no obstante se aconseja ajustar la dosis individualmente.
IH
Se aconseja ajustar la dosis individalmente.
VIEKIRAX® (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir)
IR
No es necesario ajuste de dosis en IR
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajustar de dosis.
IH moderada (clase B Child Pugh): No se recomienda su uso.
IH grave (clase C Child- Pugh): Contraindicado
Vitamina B1 B6 B12 (Hidroxil®)
IR.
Uso contraindicado en IR.
IH
Uso contraindicado en IH.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 143 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
VITAMINA D3
IR
Usar con precaución en IR. Se deben monitorizar niveles de calcio y fosfato. Tener en cuenta riesgo de
calcificación en tejidos blandos.
IR grave (ClCr <30 mL/min): Podría ser aconsejable sustituirlo por calcitriol
IH
IH grave (clase C Child-Pugh): Podría ser aconsejable sustituirlo por calcitriol.
VORICONAZOL
IR
Oral
No es necesario ajuste en IR, se ajusta por peso
Intravenoso
ClCr <30 mL/min: se produce una acumulación del excipiente Hidroxipriopil β-ciclodextrina. Administrar
Voriconazol por vía oral a estos pacientes, salvo que la valoración riesgo-beneficio lo justifique, en cuyo
caso se ha de monitorizar Cr sérica
IH
Alteración hepática aguda: No es necesario un ajuste de dosis
IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): dosis de carga estándar y reducir un 50% la dosis de
mantenimiento
IH grave (clase C Child-Pugh): No se ha estudiado. Usar con precaución
ZIDOVUDINA
IR
IR grave (ClCr <10 mL/min): Se recomienda reducir la dosis normal unos 300-400mg al día.
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis aunque cabe la posibilidad de acumulación. Se
recomienda monitorizar niveles plasmáticos, y si no es posible se controlarán signos de intolerancia y
ajustar dosis y/o aumentar el intervalo entre dosis según sea apropiado.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 144 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ZIPRASIDONA
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
En IH deberá considerarse la administración de dosis más baja.
IH grave: usar con precaución por falta de datos.
ZOLEDRONICO
IR
Hipercalcemia:
-IR leve a moderada (creatinina sérica<400 µmol/L o <4,5 mg/dL):no requiere reajuste posológico.
-IR grave (creatinina sérica>400mcmol/L o >4,5 mg(dL): evaluar beneficio/riesgo previamente.
Acontecimientos óseos en pacientes con metástasis:
-IR leve (ClCr 61-90 mL/min): no requiere reajuste posológico.
-IR moderada (ClCr 60-90 mL/min):
ClCr 50-60 mL/min:3,5mg.
ClCr 40-49 mL/min:3,3mg.
ClCr 30-39 mL/min:3,0mg.
-IR grave (ClCr <30 ml/min): no se recomienda su empleo.
Osteoporosis, enfermedad de Paget:
-IR leve a moderada (ClCr 35-90 mL/min): no requiere reajuste posológico.
-IR grave (ClCr <35 mL/min): contraindicado.
IH
No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 145 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ZOLPIDEM
IR
En IR existe moderada reducción del aclaramiento, aunque no se han realizado recomendaciones
posológicas específicas.
IH
IH leve a moderada (clases A y B de Child-Pugh): inicialmente 5mg/24h. En pacientes <65 años con IR podría
aumentarse hasta 10mg/24h.
IH grave (clase C de Child-Pugh): contraindicado.
ZUCLOPENTIXOL
IR
No es necesario ajuste en IR.
IH
Usar con precaución en IH, si es posible, determinaciones de los niveles séricos.
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 146 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
BIBLIOGRAFÍA
Centro de Información Online de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios. Disponible en:
https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm
AEMPS (medicamentos en situaciones especiales)
European Medicines Agency. European public assessment reports. Disponibles en:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/landing/epar_search.jsp&mid=WC0b01a
c058001d124
Base de datos BOT Plus 2.0 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2016.
MENSA J; GATELL JM, GARCÍA-SÁNCHEZ JE; LETANG E; LÓPEZ-SUÑÉ W; MARCO F. 2016.
Guía de Terapéutica Antimicrobiana. Ediciones Escofet Zamora SL. Barcelona, Editorial Antares.
GILBERT D; CHAMBERS H; ELIOPOULOS G;SAAG M; BLACK D; FREEDMAN D; PAVIA A; SCHWARTZ B. 2014.
Guía Sanford. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 44th ed. Sperryville, Antimicrobial Therapy, Inc.
Guía de Antibioterapia del Hospital Universitario Virgen Macarena. Programa de Optimización de
Antibioterapia (PROA).
Guía del PRIOAM (Programa Institucional para la Optimización de los Antimicrobianos) para el Diagnóstico
y Tratamiento de las principales Enfermedades Infecciosas de la Comisión de Infecciones y Antimicrobianos
del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE
LA COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet Osakidetza ·
http:/www.osakidetza.net
Gómez-Huelga R. et al. Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la
diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(1):34-4.
Micromedex® Solutions. [base de datos de Internet®] Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex.
(Accessed on September 2016). Available from: http://www.micromedexsolutions.com/
UpToDate, [base de datos de Internet®] Waltham, MA. (Accessed on September 2016). Available
from: http://www.uptodate.com/
BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS
Página 147 de 147
Versión 1.0
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA
EDITA: Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente DL – AL970-2017