grupo de trabajo ops para consulta en planificación, operativa...

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDError! Bookmark not defined.

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

OPS/HCP/HCT/194/01

"Grupo de Trabajo OPS para Consulta en Planificación, Operativa, Estrategia y

Evaluación de Etapas Avanzadas del Control Antivectorial en Enfermedad de Chagas"

Montevideo, 13 y 14 de noviembre de 2001

Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de exclusiva responsabilidad de dichos autores.

INDICE

I. Introducción, conceptos y perspectivas 3 II. Modelos alternativos de vigilancia e controle da doença

de Chagas para fases avançadas dos programas 5 III. La enfermedad de Chagas congénita, transfusional y otras

vías en el contexto de la interrupción de la transmisión vectorial 11 IV. La seroepidemiología en la investigación de la infección con

Trypanosoma cruzi 15 V. Indicadores. Selección de indicadores operativos y de resultado

para etapas avanzadas de control 23 VI. Métodos epidemiológicos para planejamento e avaliacao de impacto

dos programas de controle vetorial da doenca de Chagas 30 VII. La comunidad y el control de la enfermedad de Chagas. Integración,

rol, supervisión y evaluación de su participación 35 VIII. Os Programas Nacionais de Controle na fase avancada de controle

e os novos desafios estratégicos, políticos e epidemiológicos 52 IX. Seroepidemiología en el diagnóstico de situación y la evaluación de las etapas avanzadas del control de Chagas 59 X. Aspectos metodológicos en relación a la desigualdad en el escenario

de la enfermedad de Chagas 62 XI. Transferencia de las actividades de investigación de la enfermedad

de Chagas del TDR a la OPS 66 XII. Recomendaciones 71 ANEXO 1 Lista de Participantes

Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001

3

I. INTRODUCCION, CONCEPTOS Y PERSPECTIVAS.

Roberto Salvatella Agrelo

Como consecuencia del trabajo, en control de la transmisión vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas, realizado por varios de los países endémicos mediante sus programas específicos, y su coordinación en Proyectos Subregionales de Control, en la década de los noventa se alcanzó en varios de ellos el estado de “interrupción de de la transmisión vectorial y/o transfusional de Tripanosoma cruzi” (1).

Esta categoría epidemiológica y de control, se reconoció como una primera meta, que implicaba una incidencia cero para nuevos casos adquiridos de la enfermedad. Se reconocía como un logro intermedio hacia un objetivo final de eliminación, en áreas donde el principal vector transmisor domiciliario era alóctono, y como un estado de control final, en el caso de áreas con vectores de primera importancia epidemiológica autóctonos.

Un estado avanzado de control, para un programa nacional de control de Chagas, es aquel en el cual se ha logrado esta meta de interrupción, y hoy esta situación es una realidad en la totalidad o en áreas parciales de su territorio para cuatro países de la Iniciativa Chagas del Cono Sur: Uruguay (1997)(2), Chile (1999)(3), Brasil (2000)(3) y Argentina (2001)(4).

Es necesario entonces preparar a los Programas Nacionales de Chagas

para posicionarse y actuar en escenarios de baja prevalencia, con nula ó mínima transmisión, creando condiciones de sustentabilidad adecuada, eficaz, eficiente y oportuna, a los efectos de desarrollar la imprescindible vigilancia.

Las experiencias acumuladas en estos trabajos, resultan útiles para todos los países endémicos de América, ya que es deseable y en un futuro inmediato, mediato o lejano cada uno de ellos iniciará esta transición, que supone readaptar y readaptarse a una modalidad diferente de planificación, operación, coordinación y evaluación de la vigilancia y control, con:

• diferente interacción de los programas con la política de salud y nacional • sustitución de la situación de prioridad previa • redimensionamiento de la planificación y operativa a realizar • adaptación de los instrumentos, técnicas y herramientas a una nueva

realidad • desarrollar una inserción institucional y comunitaria diferente • buscar la legitimación de nuevas acciones y operaciones


4

entre otras adaptaciones fundamentales, en pos de mayor adecuación, eficacia, eficiencia y oportunidad.

En este escenario, donde las vías de transmisión hasta ayer consideradas mayores (vectorial y transfusional), dejan su lugar a las secundarias (congénita, transplante, accidental, vía oral, etc.), la planificación de acciones y la asignación de recursos con efectividad, pasan a ser pautadas y enfocadas a través de un orden y prioridad con concepto de “riesgo”.

Este riesgo debe trasladarse al análisis estratégico-metodológico de las acciones de vigilancia y control en estados avanzados de control de la enfermedad de Chagas, y es en base al mismo, que los países lograrán la adopción y ejecución de las medidas más acertadas para lograr o acercarse, en la medida de lo posible, a la imagen-objetivo de “eliminación”, que guiara los productivos esfuerzos de los años 90.

1.- OPS: Guía de Evaluación de la Certificación de la Interrupción dela transmisión vectorial de T.cruzi. Ed. OPS, OPS/HCP/HCT/135-99, Santiago, 1999. 2.- Salvatella,R.; Rosa,R.: La interrupción en Uruguay de la transmisión vectorial de T.cruzi, agente de la enfermedad de Chagas, por control de T.infestans. Rev.Pat.Tropical, 29(2):213-231, 2000. 3.- .- TDR: Chile and Brazil to be certified free of transmisssion of Chagas disease. TDR News, 59:10,Geneva, 1999. 4.- OPS: IV Evaluación del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas de Argentina. Ed.OPS, OPS/HCP/HCT/191.01, Buenos Aires, 2001.


5

II. MODELOS ALTERNATIVOS DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DA DOENÇA DE CHAGAS PARA FASES AVANÇADAS DOS PROGRAMAS

Antônio Carlos Silveira

Antes de tudo é necessário precisar o entendimento que se tem sobre “fase avançada de controle”. Para isso, indispensavelmente, deve-se considerar as metas ou objetivos, os que são possíveis e aqueles que foram institucionalmente assumidos pelos programas.

No caso da “Iniciativa dos Países do Conesul para a doença de Chagas” as

metas acordadas e formalmente explicitadas são:

• eliminação do Triatoma infestans das casas e do ambiente peridomiciliar em áreas endêmicas e provavelmente endêmicas;

• redução e eliminação da infestação domiciliar por outras espécies de triatomíneos presentes naquelas mesmas áreas ocupadas por T. infestans;

• redução e eliminação da transmissão por transfusão sanguínea.

É então com base nessas metas que se deve examinar o grau de avanço alcançado. Além disso, entram também em consideração os conceitos com os quais se trabalha.

Como eliminação se tem entendido a “não detecção de qualquer exemplar

do vetor por um período mínimo e consecutivo de três anos pelas técnicas disponíveis de pesquisa entomológica, em área com vigilância instalada e funcionante” — o que vale apenas para espécies introduzidas e estritamente domiciliadas, como é na sub-região do Conesul o caso de Triatoma infestans .

Como redução se compreende o “controle das populações domiciliares a

níveis incompatíveis com a transmissão”, o que se aplica a espécies nativas, e obriga então a manutenção de ações permanentes de vigilância.

Em uma e outra situação a sustentabilidade dos níveis de controle

alcançados pressupõe sejam mantidas ações de vigilância; sem o que, em função do caráter primariamente enzoótico da enfermidade de Chagas, podem se repor as condições de transmissão no ambiente domiciliar. Isso ocorre pelo repovoamento da habitação por resíduos de infestação não detectáveis — pela baixa sensibilidade dos instrumentos de pesquisa entomológica — ou pela reinfestação a partir de focos silvestres ou desde áreas onde persiste o vetor domiciliado. __________________________________________________ (*) apresentado na Reunião do “Grupo de Trabajo OPS para Consulta en Planificación Operativa, Estrategia y Evaluación de Etapas Avanzadas de Control Antivectorial en Enfermedad de Chagas” (Montevideo, Uruguay, 13 y 14 de noviembre de 2001).


6

A grande questão que se coloca é então como sustentar a vigilância na ausência de transmissão ou até mesmo do vetor, o que pode ser transitório ou apenas aparente, desde que é dificilmente comprovável sua completa eliminação.

De outra parte, entre as doenças transmitidas por vetores, nenhuma outra

enfermidade é tão dependente do componente entomológico da vigilância, porque o conhecimento do caso é sempre tardio, pela inaparência da infecção aguda e por seu longo curso clínico.

Essas três condições — i) a persistência do risco de restabelecimento da

transmissão pela existência de focos silvestres, e/ou de áreas ainda com infestação domiciliar; ii) a difícil demonstração de que houve uma completa eliminação do vetor domiciliado; e, iii) as características clínicas da doença, com a pouca visibilidade da fase aguda e sua evolução crônica — resultam em dificuldades adicionais àquela que, em uma fase avançada de controle, é a maior delas, a inexistência de transmissão. Isso significa que, peculiaridades da própria história natural da doença de Chagas, representam e acrescem outros entraves à construção de um modelo de vigilância que seja na prática viável, e que se sustente no tempo.

É certo que, um modelo que tenha sustentação no tempo, não se pode

pensar como um conjunto de ações isoladas, sem vinculação com um sistema integrado de vigilância de doenças. E aí há que pensar que sistema e que doenças são essas. A partir daqueles que existem, e também no quão adequados e eficazes têm sido.

A vigilância de qualquer doença deve em tese, de inicio, considerar os

fatores , em cada caso, que representam risco. E todo sistema de vigilância deve reconhecer e respeitar o que tem de distintivo e singular o processo de produção de cada doença em particular e, por outro lado, deve buscar agregar ações que podem ser comuns.

O que hoje prevalece é um corte inicial em doenças transmissíveis e não

transmissíveis. E há fracionamentos internos, com base em características clínicas, como é o caso de agudas ou crônico-degenerativas; ou, entre as transmissíveis, com base nas vias ou veículos de transmissão, em agrupamentos como doenças transmitidas por vetores ou doenças de veiculação hídrica; e ainda em categorias que podem por exemplo considerar o objeto da ação de controle, como as zoonoses (reservatórios) ou as imunopreveníveis (o indivíduo suscetível).

A racionalidade que tem determinado essas categorizações tem sido

diversa, mas busca de algum modo integrar as ações, o que na prática pouco se realiza. O que no entanto é comum a todas, ou quase todas, independentemente da categoria a que pertencem, é que a vigilância se faz sobre o caso, ou seja sobre a ocorrência do dano, e não sobre fatores de risco, com muito poucas


7

exceções. Uma exceção é a doença de Chagas, com o monitoramento do fator de risco mais imediato: o vetor domiciliado.

Uma tentativa, com base em uma outra lógica, e bastante mais integradora,

é a construção de um novo sistema de vigilância em saúde, composto de três grandes vertentes, ou ramos, ou subsistemas. O que os define são o objeto da vigilância (não do controle) e o fato de que se organizam em unidades de produção de uma mesma natureza: I) sanitária, vigilância sobre produtos e serviços; II) epidemiológica, vigilância sobre populações; III) ambiental, vigilância sobre fatores de risco no ambiente, bióticos e abióticos.

Nessa nova ordem é fácil localizar a vigilância da doença de Chagas na

vigilância de elementos bióticos do ambiente (vetor, ou fator de risco imediato), e também abióticos (mudanças no ambiente natural favorecedoras da domiciliação do vetor, o que significa vigilância sobre fatores de risco mediatos).

Na antiga ordem se pode dizer que seria igualmente, ou mais fácil, localizar

a vigilância da doença de Chagas, entre as doenças transmitidas por vetores, onde sempre esteve. No entanto a diferença está no fato de que a atuação da vigilância das demais doenças transmitidas por vetores visa também prioritariamente, como ocorre com quase todos os demais agravos, a detecção do caso ( malária, leishmanioses, febre amarela, esquistosomose e, mesmo que com menor importância, o dengue ). A entomologia tem aí um papel acessório, a não ser em áreas onde a presença do vetor não é ainda conhecida.

A localização institucional da vigilância da doença de Chagas, basicamente

entomológica, pode ser vital para seu exercício de forma regular e rotineira. No entanto, além de sua inserção nas estruturas dos serviços, é necessário

pensar quais ações de vigilância estariam indicadas em uma fase avançada de controle, e através de que meios devem ser cumpridas. A vigilância deve ser adequada à situação epidemiológica prevalente, flexível o bastante para isso. O que equivale dizer que as ações e a forma como se organizam depende basicamente do grau de avanço do controle.

Assumindo que em uma “fase avançada de controle”, não existe

transmissão ou que é apenas residual e focal, propõe-se: 1º mapear, na escala de município ou mesmo de localidade, a situação do

ponto de vista do risco de restabelecimento da transmissão, a partir de indicadores como: a) história pregressa (persistência maior ou menor de infestação); b) condições habitacionais; c) situação geográfica, relativamente a áreas ainda infestadas; d) presença ou não de vetores no ambiente silvestre;


8

2º estratificar as áreas estudadas (municípios ou localidades) em alto, médio e baixo risco;

3º distinguir atividades, e seus agentes, para cada estrato definido segundo o grau de risco, considerando que a) a participação social e o envolvimento dos serviços locais é em

qualquer situação indispensável — uma vez que se considera ser a forma mais sensível de monitoramento, porque contínuo e permanente;

b) é necessário definir com clareza o fluxo da informação e os instrumentos de registro;

c) deve haver capacidade de resposta bastante para garantir adequada e oportuna intervenção;

d) as atividades para o estrato I , de alto risco, devem compreender, idealmente, ademais da detecção da presença do vetor e de sua notificação pela população

(1) pesquisa entomológica regular e periódica ( ao menos em ciclos semestrais) por pessoal institucional treinado;

(2) exame sorológico em grupos etarios susceptibles de domicílios onde se haja detectado colônias intradomiciliares do vetor;

(3) estudo de fonte alimentar de vetores “secundários” que venham a ser capturados no ambiente domiciliar;

(4) inquéritos sorológicos periódicos, por amostragem, em grupos etários jovens (ao menos a cada cinco anos);

(5) delimitação da área de infestação, sempre que houver o achado de triatomíneos, com a expansão da pesquisa entomológica a partir do “foco índice”;

(6) mudanças das condições facilitadoras do repovoamento ou reinfestação domiciliar, por manejo ambiental, incluída a melhoria e ou substituição da habitação sempre que possível e indicado;

e) as atividades para o estrato II, de médio risco, ademais da detecção da presença do vetor e de sua notificação pela população devem incluir

(1) pesquisa entomológica regular e periódica por amostragem ( ao menos em ciclos anuais) por pessoal institucional treinado;

(2) exame sorológico em grupos etarios adequados de domicílios onde se haja detectado colônias intradomiciliares do vetor;

(3) estudo de fonte alimentar de vetores “secundários” que venham a ser capturados no ambiente domiciliar;


9

(4) delimitação da área de infestação, sempre que houver o achado de triatomíneos, com a expansão da pesquisa entomológica a partir do “foco índice”;

f) as atividades para o estrato III, de baixo risco — que devem corresponder a áreas em que a infestação passada foi mínima, eventual, ou por vetores sem importância epidemiológica reconhecida; e que, sabidamente, não oferecem condições para a colonização domiciliar pelos vetores — estariam a principio limitadas à investigação de possíveis mudanças no ambiente que possam levar à domiciliação de vetores, tais como a antropização de espaços naturais preservados, mudanças no tipo de atividade econômica ou a degradação das condições de habitação.

A estratificação inicial evidentemente estará sujeita a mudanças, com

reclassificação das áreas, sempre que os acontecimentos assim indiquem. O enfoque de risco, tal como se propõe, deve permitir a definição de

prioridades para as ações de vigilância e a racionalização do uso dos recursos, que se considera que inevitavelmente estarão reduzidos sempre que se alcance um nível de controle em que a transmissão já não ocorre ou é muito pouco provável que ocorra.

Evidentemente que a vigilância é parte do controle, e que as intervenções

que se seguem ao eventual achado do vetor domiciliado não se limitam àquelas atividades elencadas como parte do que se considera ser a vigilância propriamente dita. Assim, o tratamento químico com inseticidas de ação residual deve ter sua indicação, extensão e freqüência, determinados pelo exame da situação de cada foco que se venha a conhecer. Ainda que o controle químico sempre esteja recomendado pela captura de qualquer exemplar de Triatoma infestans ou de colônias intradomiciliares de outras espécies de vetor, é de se considerar — sobretudo para áreas de alto risco em que as precárias condições de habitação sejam determinantes para a permanência do vetor — a factibilidade de que se promovam melhorias físicas na habitação. Algumas vezes é possível que uma ou algumas poucas unidades domiciliares seja(m) reponsável(eis) pela condição de risco.

A agregação macro que se propõe, em grandes estratos de risco, é

necessária mas pode não ser suficiente. Para uma fase avançada de controle é absolutamente necessário o refinamento da informação e análise, devendo-se desagregar o mais possível os dados, identificar situações críticas e fazer um exame detido desses casos, no sentido de definir a conduta mais apropriada a seguir.

Um comentário final que se julga pertinente fazer é que a doença de

Chagas tem aparentemente uma baixa vulnerabilidade ao controle. Não se pode controlar as fontes de infecção ou proteger a população suscetível. De um lado há


10

limitações de natureza epidemiológica, de outro falta instrumental tecnológico. Toda possibilidade de intervenção se limita ao combate ao vetor domiciliado. Apesar disso, e ao contrário do que pode parecer, em função de atributos próprios do vetor, a doença de Chagas é altamente vulnerável a medidas de controle que se poderia qualificar de singelas, ou pouco elaboradas, ainda que operacionalmente possam ter alguma complexidade. O tratamento químico de domicílios infestados pode ser bastante, e até mesmo duradouro. Isso se deve ao fato de que as populações do vetor são bastante estáveis, têm pequena mobilidade e se repõe lentamente. Além disso, o mecanismo de transmissão é difícil, o que exige o convívio continuado do homem com o vetor para que a transmissão ocorra. Por isso mesmo, as chances de que ela se faça depende também, e de forma direta, da densidade populacional do vetor.

Esses requisitos e aquelas características próprias dos triatomíneos vetores

da doença de Chagas, que facilitam grandemente o controle, facilitam também a vigilância em áreas em que a transmissão tenha sido interrompida. Isso na prática significa que as condições necessárias para que a transmissão volte a ser viável, exigem tempo. Um tempo que permite se possa, dando racionalidade às ações, e buscando integrá-las a outras operações de controle de outras doenças ou, preferentemente, a sistemas de monitoramento de fatores de risco ambientais, fazer uma vigilância eficaz, o que significa oportuna, com um mínimo de recursos.

Esse mínimo de recursos deve ser proporcional aos riscos, só assim se

pode assegurá-los.


11

III. LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITA, TRANSFUSIONAL Y

OTRAS VIAS EN EL CONTEXTO DE LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISION VECTORIAL

Myriam Lorca H.

La transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas sigue siendo en numerosos países de América, el principal mecanismo de transmisión del Trypanosoma cruzi, pero en aquellos países en que ya se ha interrumpido esta forma de infección (Uruguay, Chile, Brasil y Argentina), los otros mecanismos de transmisión: transfusional, transplacentaria, transplante de órganos y otras de menor relevancia como la vía digestiva, leche materna y accidentes de laboratorio deben ser motivo de atención para la comunidad científica y las autoridades de Salud Pública de cada país. Transmisión transfusional : La mayor parte de los países de Latinoamérica tiene leyes, regulaciones o normas que hacen obligatorio el tamizaje o descarte de los donantes de sangre, no tan solo para Trypanosoma cruzi, sino que además para otras infecciones. Hasta la fecha pocos países no tienen leyes al respecto, el problema fundamental por lo tanto, radica en tres aspectos: * La cobertura del descarte que varía de 2,4% en Panamá a 100% en Argentina, Uruguay y Venezuela. * Las técnicas empleadas, su metodología de tamizaje y el control de calidad de los hemocentros es otra situación muy heterogénea en cada país que lleva al riesgo de utilizar reactivos de mala calidad con resultados de dudosa sensibilidad, especificidad y reproductibilidad. * El tercer gran problema une dos factores importantes, la falta de educación sanitaria que se traduce en el desconocimiento de la enfermedad de Chagas por sus portadores y la urbanización o migración de poblaciones rurales infectadas a centros urbanos en los cuales no existe el triatomino ni la transmisión vectorial.

A pesar de estos problemas si comparamos la década 1980 – 1989 con 1990 – 2000, la situación a mejorado ostensiblemente, es así como al inicio de la década del 90 se estimaba que en Bolivia se transmitía 1 infección por cada 48 donaciones y en Colombia 1 de cada 422. En la actualidad países como Argentina, Uruguay y Venezuela presentan un número de unidades infectadas transfundidas igual a cero y el problema persiste aunque en menor grado en Bolivia y otros.


12

La prevención de este mecanismo de transmisión debe incluír el descarte de los donantes seropositivos en los bancos de sangre, para ello deben extremarse las medidas de control de calidad de los kits serológicos. La creación de una red de bancos de sangre con donantes voluntarios, de cobertura de un 100% de los donantes, reactivos de buena calidad, personal capacitado y derivación de los pacientes seropositivos a atención médica es la mejor herramienta para controlar esta forma de infección y disminuir de esta forma la población de chagásicos para el futuro. Transmisión transplacentaria : Los diversos mecanismos de transmisión del Trypanosoma cruzi cuentan con actividades de control en América Latina, es así como la transmisión vectorial se encuentra controlada ya en varios países del Cono Sur de América. La transmisión por transfusión sanguínea se controla en todos los países endémicos de América del Sur y Centro América a través del descarte serológico de sus donantes con cifras de cobertura de los programas que oscilan entre el 70 y el 100% de las transfusiones. El diagnóstico de la transmisión del Trypanosoma cruzi por transplante de órganos, en los servicios especializados, se efectúa a través del estudio serológico previo al donante y al receptor. A su vez, los accidentes de laboratorio pueden ser controlados fácilmente mediante las normas de bioseguridad que cada servicio debe cumplir. Sin embargo y a pesar que probablemente la infección transplacentaria del Trypanosoma cruzi presenta una frecuencia alta, hasta la fecha en los países endémicos se han implementado pocos sistemas de intervención sobre este mecanismo de transmisión. La infección por Trypanosoma cruzi de las embarazadas en el Cono Sur oscila entre 50% (Bolivia año 1985) y 1% en algunos países como Brasil y Chile . Además ya se aprecia una disminución de la prevalencia en este grupo, debido probablemente al efecto de las campañas anti-vectoriales en dichos países (5,2 en 1985 a 1,2 en 1995 y 26% en 1990 a 8,6% en el año 2000 respectivamente). La transmisión transplacentaria al feto en formación, se puede producir en cualquier etapa de la infección materna, en embarazos sucesivos, gemelares, y generalmente se producen fetopatías pero no abortos El niño al nacer puede presentar una amplia gama de manifestaciones que van desde recién nacidos aparentemente sanos y de peso adecuado a la edad gestacional (90% de los casos) hasta cuadros graves que pueden llegar a ser mortales con niños de bajo peso, prematuros con hepatoesplenomegalia y otros síntomas característicos del síndrome de TORCH (10% de los casos).


13

La incidencia de la transmisión trasplacentaria es variable, dependiendo de los métodos diagnósticos empleados al nacer y al grupo estudiado. En general la incidencia varía entre los países, oscilando entre un 0,75% en la Argentina en la década del 70 y en la última década entre 18,5 a 25% en Bolivia y Chile respectivamente. De acuerdo a estos datos una estimativa anual de la incidencia de enfermedad de Chagas transplacentaria en los países del Cono Sur oscilaría con una incidencia de 3% entre 5967 recién nacidos infectados por año y 19.889 niños afectados transplacentariamente por este mecanismos en el caso de una incidencia de 10% . La aparición de todos estos casos nuevos por año en cada país justifica la implementación de un programa de intervención transplacentaria, más aún que todos los niños infectados y diagnosticados precozmente curan evitándose con ella la perpetuación de la infección que puede en el futuro determinar una población chagásica mantenida a pesar del control vectorial. Un programa de intervención debe incluir el screening obligatorio de las embarazadas o del recién nacido en el momento del parto para detectar anticuerpos IgG, si ambos resultan serológicamente positivos el niño debe ser estudiado para la búsqueda del parásito y en la actualidad los métodos más recomendados son el microstrout y el PCR. Su justificación económica es ampliamente recomendada, por el beneficio que significa para los países del área un menor número de casos cardíacos chagásicos o de megaformaciones en el futuro. Otras vías excepcionales de transmisión

Transmisión por trasplante de órganos:

Este mecanismo está actualmente bajo control, debido a la política establecida en los centros dedicados al trasplante de órganos de efectuar el descarte en el binomio receptor-donante. Previamente, en la década del 80, varios casos fueron establecidos en Brasil, Argentina, Chile y otros países de América. Generalmente la infección se produce en un receptor seronegativo que recibe el órgano de un dador seropositivo, la inmunosupresión y la alta infección por amastigotes que presentan los órganos en general. El tratamiento previo del donante, protege al receptor, en caso de una primo infección, asegura la cura del paciente y hace posible el trasplante que en muchas ocasiones es fundamental para la supervivencia del paciente. Por lo general ante


14

la presencia de donante o receptor chagásico no esta contraindicado el trasplante pero sí, es obligatorio el seguimiento y profilaxis en los pacientes.

Transmisión por accidentes de laboratorio Generalmente se produce en laboratorios u hospitales en los cuales se realiza una inadecuada manipulación de material infectado, por personal no capacitado, o debido a que no se manejan las normas de bioseguridad propias de cada laboratorio. Las muestras más riesgosas son los triatomineos, los medios de cultivo celulares, animales con infección aguda y/o manejo de sangre humana con infección aguda.

Transmisión oral Se produce por la ingestión de alimentos contaminados con el parásito por vía digestiva. Este mecanismo está documentado por deyecciones de triatomas depositadas en la mucosa oral y en alimentos, o por ingesta de animales con alta parasitemia o infecciones agudas, presentándose como brotes esporádicos familiares, después de la ingestión de un animal infectado. Lógicamente el procesamiento y/o ingesta de animales de caza o alimentos infestados con triatominos integrantes del ciclo de silvestre puede ser una alternativa más de relevancia para la infección humana.

Transmisión por leche materna y por transmisión sexual. También es otro mecanismo factible, aunque hasta la fecha, existen muy pocos casos descritos y claramente documentados en la literatura.

Conclusiones La intervención y los logros alcanzados con el control vectorial de la enfermedad de Chagas en los países, obliga a reforzar los esfuerzos para disminuir o prevenir las posibilidades de adquisición de la infección por todos los mecanismos que con anterioridad fueron considerados secundarios, debido a que su persistencia pudiera mantener a la población de chagásicos que existen a la fecha e impedir el logro final que es eliminar la enfermedad de Chagas humana endémica de América, a niveles que no sean relevantes para la salud pública de los países involucrados.


15

IV. LA SEROEPIDEMIOLOGÍA EN LA INVESTIGACIÓN DE LA INFECCIÓN

CON Trypanosoma cruzi.

Sergio Sosa-Estani Antecedentes:

La epidemiología es considerada como la ciencia que estudia la distribución

de un proceso de salud-enfermedad y sus determinantes (factores de protección /factores de riesgo) en la población humana (San Martín), la cual se sustenta básicamente en la comparación de eventos. Entre otros objetivos de la epidemiología podemos mencionar el aporte del conocimiento para la aplicación racional de programas de salud y su posterior evaluación. Podemos considerar evaluación al proceso que tiene como finalidad la determinación sistemática y objetiva de la relevancia, efectividad e impacto de un programa o política (OMS 1981). La utilización de la morbilidad y mortalidad como herramienta de evaluación de impacto, suele necesitar tiempos prolongados.

Frecuentemente la epidemiología utiliza programas de tamizaje como

herramienta en sus investigaciones. La aplicación de un programa de tamizaje tiene como objetivo la detección temprana de una enfermedad es decir antes que esta se desarrolle (etapa pre-clínica), y generalmente no confirma la enfermedad. Este debe ser aplicado cuando se pueda mejorar el pronóstico. En un programa de tamizaje, las pruebas a ser utilizadas deben ser posibles y fáciles de aplicar, ser de bajo costo, y reproducibles. Por otra parte, siempre debe considerarse la validez de una prueba de tamizaje, la cual depende de la viabilidad de aplicación y que clasifique correctamente a las personas que tienen o no una etapa pre-clínica, cuando la prueba resulta positiva o negativa respectivamente (sensibilidad y especificidad). El uso de pruebas en un programa de tamizaje puede ser aplicado en paralelo o en serie. Generalmente las pruebas en paralelo aumentan la sensibilidad, pero disminuyen la especificidad (diagnostica falsos positivos fácilmente). Las pruebas en serie aumentan la especificidad, pero disminuyen la sensibilidad (la positividad en serie representa mas fácilmente la enfermedad verdadera).

La validez es otro concepto relacionado a la consistencia de los resultados.

Es así que debemos considerar siempre los factores que determinen variabilidad en los resultados tales como: la variación biológica, variación debido al método de medición, variación intra-observador, variación inter-observador (minimizados cuando los puntos de corte y mediciones son bien definidos). Otro concepto fundamental a tener en cuenta son los Valores Predictivos de una prueba que están determinados por: validez de las pruebas (sensibilidad y especificidad), y prevalencia de la enfermedad pre-clínica.

La eficacia de un programa de tamizaje estará determinado por cuanto el

tamizaje es efectivo para disminuir la transmisión o incidencia en la morbilidad y


16

mortalidad. Se basa en la medida que demuestra el impacto del programa de tamizaje sobre el curso de la enfermedad. Para finalmente tener como medida mas precisa a la comparación de la tasa de incidencia, de morbilidad, de mortalidad y finalmente la tasa de prevalencia específica entre las personas detectadas por el tamizaje y aquellas detectadas por la aparición de los síntomas.

La infección con Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la Enfermedad

de Chagas, constituye una de las mayores endemias de América y afecta a aproximadamente 16 millones de personas en el continente. Su transmisión a través de los triatominos (vía vectorial) es exclusiva de América, ocurriendo también la transmisión por sangre y tejidos (transfusiones no controladas, connatal, transplantes), accidentes de laboratorio y quirúrgicos. El diagnóstico de la infección a través de la detección de anticuerpos específicos se remonta a 1913, cuando Guerreiro y Machado describieron la prueba de fijación de complemento (Guerreiro y Machado, 1913). Desde entonces el diagnóstico serológico es aplicado, (con el cual es posible detectar Inmunoglobulinas M y G en las primeras semanas de la etapa de la infección aguda, y permaneciendo la detección de la Ig. G en las etapas crónica de la infección indeterminada, cardíaca y digestiva).

El diagnóstico inmunoserológico ampliamente difundido está basado en la

utilización de homogenato total de antígenos del T. cruzi, usados fundamentalmente en las pruebas de hemoaglutinación indirecta (HAI) (Cerisola, 1971), inmunofluorescencia indirecta (IFI) (Alvarez, 1968) y ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) (Voller, 1975). En la última década fueron incorporados equipos que utilizan antígenos de fracciones moleculares, usados principalmente con pruebas de ELISA (Da Silveira, 2001). Existe una gran oferta de antígenos utilizados para el diagnóstico de Chagas, lo que exige la implementación de adecuados programas de Control de Calidad (Cura, 1998).

La seroepidemiología en la enfermedad de Chagas es aplicada desde

décadas pasadas. Esta aplicación fue ampliamente demostrada en numerosos trabajos que permitieron obtener resultados significativos, como fue el fundamento técnico-científico de la magnitud de la endemia y de esta manera oficializar un Programa de Control en la Argentina (Rosembaun y Cerisola, 1961). También mostrar el impacto de las acciones del Programa de Control en las 3 décadas pasadas en Argentina (Segura, 2000), Brasil, Chile y Uruguay (Incosur, 2000).

Las acciones de control de la transmisión en los países de América,

avanzan progresivamente, fundamentalmente en las acciones que respecta al control de vector (Moncayo, 1999) y el control de sangre a transfundir (Schmunis, 1998), y en menor medida el control de la transmisión connatal (Blanco, 1999). Estos avances se ven reflejados en los resultados obtenidos por los países integrantes de la Iniciativa del Cono Sur, donde Uruguay y Chile certificaron la interrupción del transmisión en todo su territorio, Brasil y Argentina lo hicieron a nivel regional (Incosur, 2000). Otros países americanos integrando otras iniciativas regionales se encuentran en etapas de inicio y consolidación de las


17

acciones de control, tal es el caso de la Iniciativa de los Países Andinos y la Iniciativa de los países de Centroamérica (Guhl, 1999; Ponce, 1999).

El escenario antes mencionado sugiere considerar el uso de la información

disponible y la que sea necesario recolectar "adecuadamente" sobre serología poblacional para analizar la misma, de forma "adecuada", con el objeto de orientar las futuras políticas.

Es importante considerar que la epidemiología de la enfermedad de Chagas está determinada por los múltiples factores sociales y sus diferentes formas de transmisión. Entonces podríamos considerar la aplicación de la seroepidemiología en los siguientes grupos de aplicación: - I. Control de la transmisión, como bien es conocido y aplicado de maneras

variables dependiendo de los países: - Control de la sangre a transfundir - Detección de la mujer embarazada y el seguimiento del hijo de mujer

portadora del T. cruzi - Control de donantes de órganos - Estudios de foco - Control del reservorio infectado (paciente)

Están establecidas las estrategias del uso de la serología en las acciones de

control de la transmisión. La ocurrencia de casos agudos de transmisión vectorial exige la intervención urgente en la investigación como estudio de foco. En esta oportunidad la serología debe ser utilizada para investigar las personas relacionadas al caso indice que hubieran estado expuestas. Remarcamos, que para la utilización de la serología en este y los otros niveles, es necesario tener implementado adecuadamente el control de calidad de los reactivos y el proceso. - II. Prevención secundaria:

- Detección precoz del paciente infectado para realizar el tratamiento etiológico

- Evaluación de la población con tratamiento etiológico

La observación de una curva serológica, la cual exige condiciones de reproductibilidad, adquiere relevancia cuando estamos frente a casos de sospecha de una infección de Chagas en Fase Aguda, de paciente con monitoreo del tratamiento etiológico o en pacientes inmunocomprometidos. En los últimos años la utilización de diferentes antígenos de T. cruzi utilizados en métodos serológicos han demostrado su aplicación en la evaluación de la eficacia terapéutica (Gazinelli, 1993; Krautz, 1995; de Andrade, 1996; Sosa-Estani, 1998; Almeida, 1999; Houghton, 2000), siendo aún necesario convalidar su aplicación en el sistema de salud asistencial. De cualquier modo, siempre la evaluación de la eficacia terapéutica a través de métodos inmunoserológicos, presupone un seguimiento a largo plazo para demostrar la negativización, aunque es posible estimar el tiempo que transcurrirá para alcanzar esta condición (Sosa-Estani, 2000).


18

- III. Diagnóstico de situación. En estados avanzados del control es

recomendable la construcción de mapas de riesgo de la transmisión de T. cruzi integrando las diferentes formas de transmisión. En la construcción de los índices, considerar junto a la infección, la presencia de acciones de control de la transmisión:

Forma de transmisión

Variables de actividades Variables de eventos

- Vectorial - Presencia de sistema de vigilancia (Nro. de viviendas protegidas, % de cobertura)

- Tasa de infestación (vectores)

- Tasa de infección (reservorios: humanos, animales, domésticos)

- Ocurrencia de casos agudos - Connatal - Presencia de Programas de

control de mujer embarazada (Nro. de mujeres infectadas; % de cobertura)

- Presencia de Programas de seguimiento del niño hijo de madre infectada (Nro. de mujeres infectadas; % de cobertura del seguimiento)

- Tasa de infección en mujeres

- Tasa de incidencia en hijos de madre infectada

- Transfusional - Presencia de control de sangre a transfundir (Nro de donantes estudiados, % de cobertura)

- Tasa de infección (donantes)

Este mapa de riesgo contemplando todas las vías de transmisión, nos

permitirá tener el diagnóstico adecuado a los tiempos actuales y además la justificación técnica para el nivel político de salud, y para la sociedad en su conjunto. De esta manera se podrá mostrar la disminución del riesgo de transmisión de una de las vías (ej. vectorial), mientras otras vías de transmisión continúan generando nuevos casos (ej. connatal), sobre las cuales deben intensificarse acciones de prevención.

- IV. Vigilancia y Evaluación del Programa de Control: Diferentes

escenarios, en relación al estado de avance del control, generan la necesidad de abordar con diferentes metodologías, la obtención de la información sobre la evolución, evaluada a través de estudios epidemiológicos.


19

Escenario Objetivo de estudio Metodología - Transmisión activa - Inicio de las

acciones de Control

- Diagnóstico (Dx) de ocurrencia de transmisión vectorial

- Estudio de base - Dx de niños para el

Tto

- Tamizaje en población infantil

- Transmisión en vías de interrupción

- Evaluar impacto de las acciones de control

- Dx de niños para el Tratamiento etiológico

- Tamizaje en población infantil

- Transmisión interrumpida reciente

- Dx de interrupción de transmisión vectorial

- Identificación de factores de riesgo para la ocurrencia de casos esporádicos

- Tamizaje por muestreo. Diseños estandarizados

- Estudios caso/control - Estudios de foco

- Transmisión interrumpida largo plazo

- migraciones a áreas no endémicas

- Dx precoz de riesgo de la reinstalación de la transmisión del T. cruzi

- Dx de tendencia de

la transmisión del T. cruzi

- Sitios Centinelas de población infantil (Centros de salud, escuelas, Programas de salud infantil)

- Estudios

transversales de mujeres embarazadas (Programa, muestreos)

- Análisis de cohorte (Utilizando estudios de base de población infantil, estudios de mujeres embarazadas)

- Análisis de serología de Bancos de Sangre?


20

Se llevan a cabo actividades que permiten a los Programa de Control realizar diagnósticos de base al inicio de las acciones, como también evaluar el impacto de las acciones llevadas a cabo para interrumpir la transmisión y prevenir nuevas infecciones (Chuit, 1989). Para esto son utilizadas herramientas y estrategias que conforman básicamente indicadores entomológicos y serológicos. Es así como el diagnóstico serológico de la infección con T. cruzi, es una excelente herramienta para realizar estudios epidemiológicos, utilizando métodos simples de toma de muestras de sangre capilar y sometidas a la prueba serológica en forma de tamizaje o "screening". Asimismo, es absolutamente recomendable que estos estudios sean diseñados de manera que permitan la comparación con el dato de base y los datos obtenidos después de la intervención. En estos diseños deben contemplarse, entre otras variables, aspectos de la dinámica de la transmisión, la población bajo estudio y el período de intervención que se está analizando. Asimismo, los diseños deben ser lo más simple posibles, para poder ser transferidos, y contemplar los métodos estadísticos que den validación a los resultados.

En las áreas donde se ha alcanzado la interrupción de la transmisión, o en

aquellas recientemente identificadas con transmisión activa, se justifica aplicar diseños para detectar factores de riesgo en la ocurrencia de estos eventos excepcionales (Carneiro, 2001)

Basados en que en ausencia de acciones de control, más del 90% de las nuevas infecciones se adquieren por vía vectorial y en los primeros 15 años de vida (Chuit, 1989), y que existe la estandarización de los métodos serológicos convencionales, podemos utilizar la información seroepidemiológica disponible de las diferentes fuentes para intentar realizar análisis de cohortes para evaluar las diferentes acciones, en los diferentes períodos. Conclusión

Los conceptos antes vertidos nos permiten concluir que la utilización del

diagnóstico inmunoserológico es adecuado para implementar en la Enfermedad de Chagas, a través de programas protocolizados de tamizaje, los cuales permiten realizar, en general, medida del impacto sobre las diferentes formas de transmisión y en particular: a) diagnóstico precoz a la población infectada en su fase pre-clínica, pausible de recibir el tratamiento etiológico (Sosa-Estani, 1999) para eliminar la infección y disminuir el riesgo de transmisión, morbilidad y mortalidad específica, es decir prevención secundaria, b) prevenir la transmisión por vía transfusional tamizando a los dadores, c) ingresar a los hijos de mujeres infectadas en el control de la transmisión congénita tamizando a embarazadas, y d) medir el impacto de las acciones de control vectorial estudiando fundamentalmente a la población infantil.


21

Bibliografía: - Almeida IC, Pereira-Chioccola VL, Piovezam AG, Silsa LS, Velazquez E,

Fragata AA, Segura EL, Sosa Estani S, Travassos LR. Criterium of serological cure in treated chronic chagasic patients by chemoluminiscent immunoassay using Trypanosoma cruzi trypomastigote mucins. Medicina (Buenos Aires) 1999, 59(Supl III):16.

- Alvarez M, Cerisola JA, Rohweder RW, 1968. Test de inmunofluorescencia para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Bol Chil Parasitol, 23:4.

- Blanco SB, Segura EL, Gürtler RE, 1999. El control de la transmisión congénita de Trypanosoma cruzi en la Argentina. Medicina (B.Aires); 59 (supl II): 138-142.

- Carneiro M, Moreno EC, Antunes CMF, 2001. Nested case-control study in a serologicl survey to evaluate the effectiveness of a Chagas disease control programme in Brazil. Bull Worl Health Org, 79(5):409-414.

- Cerisola JA, Alvarez M, Wynne de Martini GJ, Bonacci H. La reacción de hemoaglutinación cualitativa para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, 1971. Bioq Clin, 5:94.

- Cura EN, Segura EL, 1998. Quality assurance of the serologic diagnosis of Chagas’disease. Pan Am J Public Health, 3(4): 242-247.

- Chuit R, Subias E, Pérez AC, Wisnivesky-Colli C, Segura EL, 1989. Usefulness of serology for the evaluation of Trypanosoma cruzi transmission in endemic areas of Chagas’disease. Rev Soc Brasil Med Trop; 22:119 –29.

- da Silveira JF, Umezawa ES, Luquetti AO. Chagas disease: recombinant Trypanososma cruzi antigens for serological diagnosis. Trends in Parasitology 2001, 17(6):286-291.

- de Andrade AL, Zicker F, de Oliveira RM, Almeida Silva S, Luquetti A, Travassos LR, et al., 1996. Randomised trial of efficacy of benznidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. Lancet; 348:1407-13.

- Dictar M, Sinagra A, Veron MT, Luna C, Dengra C, De Rissio A, Bayo R, Ceraso D, Segura E, Koziner B, Riarte A, 1998. Recipients and donors of bone marrow transplants suffering from Chagas’ disease: management and preemptive therapy of parasitemia. Bone Marrow Transpl; 21: 391-3.

- Gazzinelli RT, Galvao LM, Krautz G, Lima PC, Cançado JR, Scharfstein J, Krettli AU, 1993. Use of Trypanosoma cruzi purified glycoprotein (GP57/51) or trypomasrigote-shed antigens to asses cure for human Chagas´disease. Am J Trp Med Hyg, 49(5):625-635.

- Gerreiro C, Machado A, 1913. Da reaçãode Bordel e Gengou na molestia de Carlos Chagas como elemnto diagnóstico, Brasil Med; 27:225-226.

- Guhl F, Vallejo GA, 1999. Interruption of Chagas disease transmission in the Andean countries: Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz;94 Suppl 1:413-5.

- Houghton RL, Benson DR, Reynolds L, McNeill P, Sleath P, Skeily YA, Badaro R, Krettli AU, Reed SG. Multiepitope synthetic peptide and recombinant protein for the detection of antibodies to Trypanosoma cruzi in patients with treated Chagas´disease. J Infect Dis 2000, 181(1):325-30.

- Iniciativa de Salud del Cono Sur (Incosur), 2000. IX Reunión de la Comisión intergubernamental para la eliminación del Triatoma infestans y la interrupción


22

transfuasional de la Tripanosomiasis Americana; OPS/HPC/HCT/175/00; Washington: OPS.

- Krautz GM, Galvão LMC, Cançado JR, Guevara-Espinoza A, Ouaissi A, Krettli AU. Use of a 24-Kilodalton Trypanosoma cruzi Recombinant Protein to Monitor Cure of Human Chagas´Disease. J Clin Microbiol 1995; 33(8):2086-2090.

- Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Instituto Nacional de Chagas “Dr. Mario Fatala Chabén”, 1997. Normas para el Diagnóstico de la Infección chagásica, Resolución ministerial N° 523.

- Moncayo A. Progresos en la interrupción de la transmisión de la enfermedad de Chagas en los países del cono sur. Medicina (Buenos Aires) 1999, 59(II):120-124

- Organization Mundial de la Salud, 1981. Evaluación de los Programas de Salud: normas fundamentales. World Health Organization. Geneva.

- Ponce C, 1999. Elimination of the vectorial transmission of Chagas disease in Central American countries: Honduras. Mem Inst Oswaldo Cruz;94 Suppl 1:417-8.

- Rosembaum MB, Cerisola JA, 1961. Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en la República Argentina. O Hospital; 60:75-124.

- Schmunis GA, Zicker F, Pinheiro F, Brandling-Bennett D, 1998.Risk for Transfusion-Transmitted Infectious Diseases in Central and South America (perspectives). Emerging Infectious Diseases; 4: 5-11.

- Segura EL, Cura EN, Sosa Estani S, Andrade J, Lansetti JC, De Rissio AM, Campanini A, Blanco S, Gürtler R, Alvarez M, 2000. Long--term effects of a Nation-wide control program on the seropositivity for Trypanosoma cruzi infection in young men from Argentina. Am J Trop Med Hyg, 62(3):353-362.

- Segura EL, Sosa Estani S, Esquivel ML, Gémoz, A, Salomón OD y Grupo de desarrollo y aplicación operativa, 1999. Control de la transmisión del Trypanosoma cruzi en Argentina 1999. Medicina (Buenos Aires), 59(II):91-96.

- Sosa Estani S, Segura EL, 1999. Tratamiento de la infección por T. cruzi en fase indeterminada. Experiencia y normatización en la Argentina. Medicina (Buenos Aires), 59(II):166-170.

- Sosa Estani S, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel B, Yampotis C, 1998. Chemotherapy with benznidazole in children in undetermined phase of Chagas Disease. Am J Trop Med Hyg; 59(4):526-529.

- Sosa-Estani S, Cura EN, Segura EL, 2000. Tratamiento con benznidazol en niños en Fase Indeterminada de la infección con Trypanososma cruzi: Seguimiento a largo plazo. Rev Soc Bras Med Trop, 33 (Supl. I):40-41.

- Voller A. Microplateenzyme-linked immunosorbent assay for Chagas´disease. Lancet 1975 i:426-428.


23

V. INDICADORES. SELECCIÓN DE INDICADORES OPERATIVOS Y DE

RESULTADO PARA ETAPAS AVANZADAS DE CONTROL

Roberto Chuit

Las poblaciones experimentan transformaciones demográficas, sociales, ambientales y económicas que influyen en su estado de salud. Existen condiciones de complejidad y variabilidad vinculadas a la actividad productiva del hombre que alteran el ambiente natural y social. Es así por lo tanto que las afecciones relacionadas con las condiciones ambientales y laborales coexisten con las enfermedades transmisibles. El comportamiento peculiar del ser humano entre todas las especies vivas, hace que pese al progreso material, su vida se desarrolle entre la salud y la enfermedad.

En este contexto, el sistema de salud, necesita relacionar diversos factores para conocer las condiciones de salud de las poblaciones, o su exposición a riesgos para corregirlos y efectuar adecuadamente las actividades de control.

En este proceso el profesional de la salud debe contar con información

precisa y oportuna sobre los diferentes patrones de los riesgos a los que esta expuesto en la Enfermedad de Chagas. Sin esta información, se tiende a realizar intervenciones a ciegas y masivas para intentar resolver los problemas.

La Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario, Trypanosoma cruzi (Kinestoplastia, Trypanosomatidae), transmitido por la heces de los insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae. Estos insectos comunmente infestan viviendas pobres, de mala calidad, y usualmente se los encuentra escondidos en los refugios que le brindan las grietas en las paredes y en los techos, movilizándose durante la noche para “chupar” la sangre de las personas y animales que descansan en la casa. En este caso, la vivienda se transforma en un ecosistema artificial, donde cohabitan los humanos con los animales.

Por lo tanto el proceso de la transmisión esta favorecido por 1)

susceptibilidad de los humanos y ciertos animales a la infección por T. cruzi, y 2) la cantidad y calidad de sangre disponible para el vector en la vivienda.(1),(2).

Existe una fuerte evidencia en que el número de hospedadores dentro de la

vivienda es el factor más importante para limitar la distribución de insectos (3), como así mismo, el tamaño de la casa, en término de insectos en los refugios disponibles, no afecta normalmente el tamaño poblacional como lo muestran evaluaciones detalladas de viviendas en las regiones endémicas.(4),(5),(6). Pareciera que casas con grietas, paredes no revocadas o de adobe, o techos de paja u otros materiales porosos, asociados a pobre ventilación e iluminación son aquellas más propensas a estar infestadas (7). En el domicilio la densidad de los vectores puede variar por: 1) la especie de vector considerada, 2) los elementos utilizados para la


24

construcción de la vivienda(8), 3) la existencia o no de estructuras peridomiciliarias (9), (10), 4) número de fuentes disponibles de sangre (11),(12),(13),(14), 5) características de uso de los espacios por parte de la población y; 6) utilización de insecticidas por parte de los habitantes (15) La utilización de insecticidas sólo respondió a la presencia del vector en la región independientemente de la estructura y calidad de la vivienda, condiciones de vida de quienes las habitan y a la especie del vector. Como factores adicionales examinando las variables de manera aislada de datos sobre humanos, reservorios y viviendas, éstas no aportan indicadores dominantes que informen sobre riesgos de infección. Sin embargo la literatura acerca de la transmisión de T. cruzi sugiere que existen modelos de condiciones de co-ocurrencia que caracterizan varios niveles de riesgo.

Las regiones que han sido consideradas de riesgo de presencia del vector y por lo tanto potenciales de transmisión por esta vía son muy heterogéneas en términos de característica de vivienda, presencia o no de estructuras peridomésticas, como así sus condiciones de construcción y uso por parte de la población, distribución / concentración de las fuentes de sangre.

La transmisión madre – niño, como el control en bancos de sangre

presentan a su vez condiciones particulares en cada una de las regiones, a pesar de los grandes avances que fueron realizados en los últimos años, existen todavía dificultades en los mecanismos de información de los datos, el control de calidad y la cobertura lograda. Indicadores

Cuando hablamos de indicadores, se hace necesario contar con sistemas de información que puedan ser evaluados y monitoreados externamente. En el caso de los indicadores que acompañan a un sistema de eliminación debemos distinguir entre aquellos que miden las acciones en forma temprana y/o inmediata (Indicadores Operativos), ya sean estos entomológicos o sociales; y más tardíos que evalúan el funcionamiento de todo el sistema

Indicadores de Resultado. Los sistemas de información, por lo tanto, deben

ser considerados como parte integral de las actividades de control y no meramente tomados como una tecnología de trasladado de datos. En la evolución del programa han sido consensuados diferentes indicadores para etapas tempranas de la eliminación, siendo necesario en este momento en especial, ajustarlos para el desarrollo de un grupo de elementos que permitan monitorear, e intervenir tempranamente para asegurar los resultados obtenidos a la fecha. Sería importante establecer que algunos indicadores utilizados siguen manteniendo su vigencia, pero en esta etapa son más importantes los indicadores de dispersión vectorial que informan directamente el grado de compromiso existente en una región determinada. También se hace necesario que existan ajustes al espacio ambiental, tiempo y denominador para todas las regiones.


25

La información recolectada, debe poder ser consolidada de tal forma, que

su análisis permita la desagregación por niveles comparables, que permitan realizar los seguimientos y ajustes necesarios.

a. Indicadores Operativos Pueden ser definidos como aquellos que reflejan o miden las actividades

que son realizadas por los organismos responsables. En esta etapa de la eliminación servirían para ajustar las metodologías localmente. Indicadores vectoriales

Cuando hablamos de la presencia del vector debemos diferenciar información sobre el vector, la vivienda y la localidad. En la información que en la actualidad manejan los servicios se hace necesario desarrollar un análisis mayor de la misma y mantiene su utilidad. Se hace necesario agregar indicadores operativos que permitan rápidamente tener conocimiento de las acciones realizadas y las coberturas alcanzadas en un área determinada.

% de notificación =

% de notificación efectiva =

% de localidades con acciones

de control del vector =

Transmisión madre – niño

Si bien en esta etapa se ha avanzado con mayor velocidad que las anteriores se hace necesario establecer un teórico de transmisión para cada uno de los países y basándose en ése posible teórico por regiones establecer los niveles alcanzados de cobertura.

% de mujeres embarazadas

estudiadas =

Localidades que notifican

Número de localidades en área endémica x 100

Localidades que notifican presencia del vector

Número de localidades negativas del vector x 100

Localidades con actividades de control

Número de localidades con presencia del vector x 100

Número de mujeres embarazadas estudiadas

Número de mujeres estimadas positivas x 100


26

Bancos de Sangre

Se propone seguir con los indicadores existentes hasta la actualidad con los

niveles de control de calidad.

b. Indicadores de Resultado

Indicadores vectoriales

En una etapa avanzada de eliminación debería establecerse ajustes que sirvan a los procesos de comparación entre áreas, estimando que cada país debería establecer unidades de observación de 1.000 / 10.000 viviendas. Es decir que los indicadores utilizados deberían ser ajustados a éstos valores, ya que la presencia del vector aunque más no sea de 1/1000 ó 10.000 informa de riesgo para la posible repoblación de una región. En éste punto se considera que el gran indicador de impacto de las acciones son los resultados serológicos de estudios en niños y animales domésticos; también debe ser considerado el estudio de presencia del parásito en el vector.

La serología en niños, si bien es correcta efectuarla en escolares, habla de la historia de transmisión con más de 7 años de antigüedad, por lo cual la propuesta es que la misma debería ser efectuada en etapas más tempranas.

% de vectores parasitados =

(por especie y estadío)

% de reservorios domésticos = positivos

% de cobertura de estudio

serológico en < 5 años =

% de serología reactiva

en niños < 5 años =

Niños con serología reactiva

Número de niños estudiados serológicamente x 10.000

Niños con estudios serológico

Total de niños en el área endémica x 10.000

Número de vectores + T.cruzi Número de vectores capturados

x 1000

Reservorios domésticos + T. cruzi

Número de reservorios humanos y no humanos domésticos estudiados x 1000


27

Transmisión madre - niño

Cuando hablamos de impacto del programa se busca fundamentalmente el resultado sobre la población, es decir cuantos fueron detectados, tratados y curados en el sistema.

% de niños detectados =

% niños bajo tratamiento

por infección por T.cruzi =

% de niños con serología

negativa para T.cruzi =

Bancos de Sangre

El impacto en el trabajo de los bancos de sangre se observa por los estudios que se realicen en las personas que recibieron una transfusión manteniéndose serológicamente negativos.

% serología negativa =

La selección de los indicadores es en general el proceso final del análisis de la información existente y de las posibilidades de efectuar los ajustes que permitan recabar el dato preciso para la decisión adecuada, que en este caso es obtener el dato para efectuar los ajustes metodológicos necesarios con el objeto de mantener las áreas libres de transmisión. Referencias (1)Zeledón. R. Los vectores de la Enfermedad de Chagas en América. Simposio Internacional sobre la Enfermedad de Chagas: 327-345. Buenos Aires. Argentina. 1972

(2) Abalos, J.W. Distribución de vectores en Argentina. Simposio Internacional sobre la Enfermedad de Chagas: 347-356. Buenos Aires. Argentina. 1972

(3) Marsden, P.D.; Alvarenga, N.J.; Cuba, C.C.; Shelley, A.J.; Costa, C.H.; Boreham, P.F. Studies of domestic ecology of Triatoma infestans by means of

Número de niños detectados inf. + T.Cruzi

Número de niños estimados positivos por T.cruzi x 10.000

Número de niños en tratamiento Número de niños detectados infectados+ T.Cruzi

x 10.000

Número de niños serológicamente negativos Número de niños bajo tratamiento

x 10.000

Número de personas serol. negativa

Número de personas que recibieron transfusión x 100.000


28

house demolition. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo 21 :13-25. 1979

(4) Mott, K.E.; Muniz, T.M.; Lehman, J.S.J.; Hoff, R.; Morrow, R.H.; Oliveira, T.S.; Sherlock, I.A.; Draper, C.C. House construction, triatomine distribution and household distribution of seroactivity to Trypanosoma cruzi in a rural community in northeast Brazil. Am. J. Trop. Med. Hyg. 27:1116-1122. 1978

(5) Chuit, R. Doctoral disertation. Universidad Nacional de Córdoba. 1979

(6) Gorla, D.E. Estudio del comportamiento dinámico de poblaciones de T.infestans, condiciones naturales y su respuesta a la aplicación de insecticidas con y sin poder residual. Informe técnico, CONICET, Buenos Aires, 75pp. 1983

(7) Gurtler, R.E.; Wisnivesky-Colli, C.; Solarz, N.D.; Lauricella, M.A.; Bujas, M.A. Dynamics of transmission of Trypanosoma cruzi in a rural area of Argentina. II. Household infection patterns among children and dogs relative to the density of infected Triatoma infestans. Bull. Panam. Health Org. 21: 280-292. 1987

(8) Schofiel, C.J & White G.B. House design and domestic vectors of disease. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 78: 285-292. 1984

(9) Bos, R. The importance of peridomestic environmental management for the control of the vectors of Chagas' disease. Revista Argentina de Microbiología 20(Suppl.): 58-62. 1988

(10) Zeledón, R. & Vargas, L.G. The role of dirt floors and of firewood in rural dwellings in the epidemiology of Chagas' disease in Costa Rica. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 33: 232-235. 1984

(11) Schofield, C.J. Nutritional status of domestic populations of Triatoma infestans. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 74: 770-778. 1980

(12) Marsden, P.D.; Virgens, D.; Magalhaes, I.; Tavares-Neto, J.; Ferreira, R.; Costa, C.H.; Castro, C.N.; Macedo, V.; Prata A. Ecología doméstica do Triatoma infestans em MambaR, Goiás-Brasil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 24: 363-373. 1982

(13) Piesman, J.; Sherlock, I.A.; Christensen, H.A. Host availability limits population density of Pastrongylus megistus. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 32:1445-1450. 1983

(14) Ghrtler, R.E.; Cecere, M.C.; Rubel, D.N.; Schweigmann, N.J. Determinants of the domiciliary density of Triatoma infestans, vector of Chagas disease. Medical and Veterinary Entomology. 6:75-83. 1992


29

(15) Wisnivesky-Colli, C.; Ruiz, A.M.; Ledesma, O.; Ghrtler, R.E.; Lauricellla, M.A.; Salomón, D.O.; Solarz, N.D.; Segura, E.L. Ecología doméstica de la Tripanosomiasis Americana: perfil alimentario del Triatoma infestans en un área rural de la Provincia de Santiago del Estero. Argentina. Revista de la Sociedad Brasileira de Medicina Tropical. 20: 101-133. 1987


30

VI. MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA PLANEJAMENTO E AVALIAÇÃO DE IMPACTO DOS PROGRAMAS DE CONTROLE VETORIAL DA DOENÇA DE CHAGAS

Carlos Mauricio de Figueiredo Antunes

Avaliação pode ser conceituada como um processo que tem como finalidade a determinação sistemática e objetiva da relevância, efetividade e impacto de programas ou políticas públicas, à luz de seus próprios objetivos1; referindo-se especificamente a programas ou políticas de saúde, é geralmente conhecida como avaliação de programas de saúde2. O objetivo da avaliação é o de aperfeiçoar os programas, orientando a distribuição de recursos humanos e financeiros entre aqueles que estão sendo ou serão executados. É essencial que, antes de se considerar a avaliação de programas ou intervenções, os objetivos e os resultados que se deseja alcançar sejam identificados e definidos. O monitoramento de programas sem objetivos definidos é impossível: se não existem objetivos, não há o que avaliar3.

Em avaliação podem ser distinguidas três etapas distintas: (1) avaliação de estrutura, onde os indicadores utilizados são aqueles que refletem informações quantitativas sobre a infra-estrutura dos serviços de saúde, seu nível de organização, os tipos de serviços disponíveis para a população e os recursos a serem empregados; (2) avaliação de processo, onde os indicadores estão relacionados com a forma de organizar e articular os diversos componentes do sistema de saúde na prestação de serviços e intervenções e (3) avaliação de impacto ou de resultados, onde os indicadores avaliam o nível de saúde da população que foi atingido como consequência da intervenção2,4.

Os indicadores utilizados para as avaliações de estrutura e processo podem ser quantificados de maneira mais rápida, quando comparados aos indicadores para avaliação de resultados, fornecendo de modo imediato, informações importantes à administração dos programas. Entretanto, somente a avaliação de resultados poderá identificar mudanças na morbidade ou mortalidade de populações como resultantes das intervenções destes programas de saúde2,5. A avaliação de impacto dos programas de saúde exige um considerável investimento de tempo, necessário para a coleta, processamento e análise das observações, que irão identificar as mudanças ocorridas nos indicadores de saúde sendo investigados2. Algumas decisões a serem tomadas pelos responsáveis por políticas públicas de saúde irão requerer um alto grau de precisão nas informações provenientes da avaliação, que devem indicar claramente se as mudanças observadas nos indicadores analisados são de fato devidas às ações do programa6.

A epidemiologia pode ser conceituada como a ciência que estuda a distribuição de enfermidades e de seus determinantes (fatores de risco) na população humana7. Entre os diversos objetivos de uma investigação


31

epidemiológica, pode-se destacar o de fornecer uma base racional para implementação e subsequente avaliação de programas e políticas públicas de saúde. Uma das questões centrais é definir se os objetivos alcançados pelo programa podem ser atribuidos às intervenções específicas do próprio programa, independente de outros fatores externos. A utilização de métodos epide-miológicos de investigação irá permitir a inferência de relações causa-efeito, definir a eficácia e a efetividade dos programas, mantendo um controle sobre um grande número de fatores externos (ou de confusão). A validade da associação observada irá depender, fundamentalmente, dos métodos epidemiológicos empregados2,8,9.

As investigações epidemiológicas podem ser caracterizadas por dois aspectos metodológicos principais: (1) se existe por parte do investigador algum controle sobre as variáveis sendo estudadas e (2) caso exista este controle, se a formação dos grupos a serem comparados, quanto a estas variáveis, foi ou não aleatório. Juntos, estes aspectos metodológicos irão definir o delineamento da investigação epidemiológica a ser utilizado7. Modelos de investigação epidemiológica Estudos de observação: são estudos nos quais não existe, por parte do investigador, intervenção nas variáveis sendo estudadas. As inferências deverão ser realizadas à partir dos resultados obtidos pela observação da ocorrência das enfermidades e de seus fatores de risco. Grande parte das investigações epidemiológicas se enquadra nesta classificação: série temporais, estudos de correlação ecológica, levantamentos epidemiológicos, estudos seccionais ou transversais, estudos caso-controle e estudos de coorte7. Nas séries temporais e estudos de correlação ecológica, a unidade de análise é constituida por grupo de indivíduos, não sendo coletadas informações individuais; nos outros delineamentos, o indivíduo é a unidade de análise.

A comparação de duas séries de dados (fator de risco e enfermidade), dispostas em sequência cronológica, permite suspeitar da existência ou não de uma associação; algumas vezes será possível comparar múltiplas séries temporais, de vários locais, o que confere maior credibilidade aos resultados.

Nos estudos ecológicos, grupos “expostos” à um determinado programa de

saúde são comparados a grupos controle (não “expostos”) com relação aos resultados previstos no objetivo deste programa. Os grupos a serem comparados poderão ser constituidos por diferentes paises, diferentes regiões, diferentes grupos sócio-econômico ou diferentes períodos de tempo. A associação a ser observada é denominada de correlação ecológica. Entretanto, os grupos que estão sendo comparados podem diferir entre si com relação a vários fatores de risco não sendo estudados e um destes fatores poderá ser o responsável pela diferença observada; este fenômeno é conhecido como falácia ecológica7. Os estudos de correlação ecológica e as séries temporais são úteis para gerar


32

hipóteses, que deverão ser confirmadas por investigações onde o indivíduo é a unidade de análise.

Levantamentos epidemiológicos (“surveys”)7,10, conduzidos antes da

implementação de programas de saúde, são utilizados para gerar dados iniciais sobre a frequência (prevalência ou incidência) da doença sendo controlada, necessários como base para avaliação do impacto do programa. Quando informações sobre a frequência da doença após o início do Programa não forem coletadas rotineiramente, os levantamentos epidemiológicos também poderão ser utilizados; informações são obtidas a partir de uma amostra representativa da população alvo. Levantamentos epidemiológicos conduzidos periodicamente em uma mesma população constituem um delineamento conhecido como “estudos de painel”.

Nas investigações seccionais ou transversais, a amostragem dos

participantes (indivíduos) para inclusão no estudo é feita sobre a presença (casos) ou não da enfermidade (controles); a principal característica deste delineamento é a de que as informações sobre a enfermidade e sobre os fatores de risco (ou programas) são coletadas em um mesmo momento ou período de tempo. A grande limitação é que inferências de causa e efeito não poderão ser feitas, uma vez que uma sequência temporal (fator de risco enfermidade) não foi observada7.

Nos estudos caso-controle, o mesmo método de amostragem é utilizado; a diferença é que se busca estabelecer uma relação temporal: causa precedendo o efeito, com informações sobre a exposição sendo obtidas no passado. As vantagens deste delineamento são (1) a rapidez na execução, o baixo custo e a possibilidade de se avaliar eficácia, efetividade e cobertura dos programas. Os problemas encontrados são: (1) seleção dos casos, que deveriam constituir uma amostra representativa dos casos na população; (2) seleção dos controles, que deveriam ser semelhantes aos casos, excessão para a exposição; (3) qualidade das informações sobre exposição e (4) interpretação das associações encontradas 7. A amostragem dos participantes para os estudos de coorte é feita sobre a exposição; grupos de pessoas expostas e não expostas são identificados e seguidos por um período de tempo especificado, para que a frequência do evento sendo investigado possa ser comparada. A principal vantagem deste delineamento é que a incidência do evento de interesse pode ser calculada diretamente, sendo possível o cálculo de taxas de incidência; a principal desvantagem é o longo tempo de acompanhamento requerido para avaliar os resultados dos programas, o que pode gerar altas taxas de atrito, com uma proporção considerável dos participantes perdidos no seguimento7.

Estudos experimentais: são estudos nos quais o pesquisador intervem sobre a característica sendo investigada, além de exercer um controle absoluto sobre os grupos populacionais sendo acompanhados, decidindo quais serão expostos à intervenção. A alocação aos grupos experimental e controle deverá ser


33

aleatória, de modo a garantir, em média, grupos semelhantes com relação a todas os fatores de risco, excessão daquele sendo investigado7. Quando realizado com grupos de indivíduos é conhecido como ensaio de comunidades; quando indivíduos constituirem a unidade de estudo, é denominado ensaio clínico. Este delineamernto é considerado o paradigma na demonstração de uma relação causa-efeito. Entretanto, para avaliação de programas de saúde, limitações quanto ao uso de estudos experimentais são impostas por questões éticas e custos elevados.

Experimentos naturais: é descrito como a ocorrência de uma doença, com desenvolvimento espontâneo e natural em certos grupos, que se aproxima a um delineamento experimental. O processo de alocação sugere ser aleatório, embora nenhuma tentativa deliberada tenha sido utilizada. O grupo afetado é considerado como grupo experimental e o grupo não afetado como o grupo controle11. Infelizmente, raramente ocorrem os experimentos naturais.

Estudos quase-experimentais: também conhecidos como ensaios ou experimentos não aleatórios, são estudos nos quais o pesquisador intervem sobre a característica sendo investigada, mas não há alocação aleatória dos participantes aos grupos de comparação sendo formados. A alocação é independente dos fatores de risco sendo investigados, muitas vezes decidida com base em critérios administrativos. Este delineamento é considerado como o ideal para avaliação de programas de saúde; embora não apresente a “elegância” de uma investigação experimental, em várias situações será a única alternativa para demonstrar eficácia e/ou efetividade do programa sendo avaliado12. Bibliografia 1. Last JM, 2001. A Dictionary of Epidemiology. 4th edition. Oxford University

Press, New York. 2. Reinke WA, 1988. Health Planning for Effective Management. Oxford

University Press, New York. 3. Holland WW, 1983. Evaluation of Health Care. Oxford University Press,

New York. 4. Donabedian A, 1980. Explorations in Quality Assessment and Monitoring.

Volume 1: The definition of quality and approaches to its assessment. Health Administration Press, Ann Harbor.

5. Organization Mundial de la Salud, 1981. Evaluatión de los programas de salud: normas fundamentales. World Health Organization, Geneva.

6. Habicht JP, Victora CG & Vaughan JP, 1999. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of public health programme performance and impact. International Journal of Epidemiology 28:10-18.

7. Gordis L, 2000. Epidemiology. 2nd edition. WB Saunders Co, Philadelphia. 8. Ibrahim MA, 1985. Epidemiology and Health Policy. Aspen Publishers Inc,

Rockville. 9. Omran AR, 1990. Investigatión sobre sistemas de salud: métodos y

escolhas. Foro Mundial de la Salud 11:288-94.


34

10. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Departamento de Operações. Coordenação de Controle de Doenças Transmitidas por Vetores, 1994. Inquérito Sorológico para Avaliação do Programa de Controle da Doença de Chagas. 1a edição. Brasília, DF.

11. Rothman KJ & Greenland S, 1998. Modern Epidemiology. 2nd edition. Lippincott-Raven Pub, Philadelphia.

12. Campbell DT & Stanley J, 1966. Experimental and Quasi-experimental Designs for Research. Honghton Mifflin Co, Boston.


35

VII. LA COMUNIDAD Y EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS.

INTEGRACIÓN, ROL, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN DE SU PARTICIPACIÓN.

João Carlos Pinto Dias

“Antes de qualquer trabalho com o povo , importa – e é bom aqui repeti-lo – estar, de alguma forma ou de outra, inserido no meio do povo. É preciso estar participando de sua vida nem que seja apenas por contatos e visitas. É só a participação na vida e na luta do povo que dá base a uma pessoa ou agência começar um trabalho junto a ele. Pois é só dessa maneira que uma pessoa ou agência ganha a confiança do povo e adquire poder de convocação e mobilização popular” (Boff, 1984).

Desde las ponencias iniciales de Emmanuel Dias, formulando las estrategias de la moderna lucha contra la enfermedad de Chagas (ECH) en los años 1950, el rol de la comunidad ya estaba previsto. Dias sabía y sentía las dificultades para mantener un programa solamente vertical y sin participación, dado que en una perspectiva que consideraba integral, para la lucha química y el arreglo de la vivienda, eran fundamentales los aportes de los pobladores. Son notorios los afiches de la época (1951) en que se decía: “Se você ajudar, o barbeiro vai acabar”, con dibujos simples de una gran vinchuca siendo combatida por un niño. (Dias, 1957). Con los avances conceptuales y políticos de los programas nacionales, especialmente a partir de los años 70, la participación de la comunidad ha ido ganando terreno, especialmente en términos de las fases más avanzadas de consolidación y vigilancia. Son fundamentales para esto, dos hechos políticos importantes de nivel internacional, como fueron la Conferencia de Alma Ata (planteando acciones de salud para todos mediante amplia participación social) y la progresiva desaparición de los gobiernos autoritarios latino americanos en los años 80 (Briceño-León, 1993; Dias & Borges Dias, 1986; WHO, 1978). La participación comunitaria en un programa como Chagas no se impone por razones estrictas y circunstanciales como para el abaratamiento de los costos, por mecanismos de negociación política o por una necesidad del gobierno de compartir desafíos y fracasos. Aunque todas estas razones y motivos estén presentes en varios ejemplos de programas implementados (y mal manejados), cada vez se impone más la participación de la gente en las tareas y programas de salud pública, especialmente en términos de tres realidades ineludibles: a) esta participación constituye en si misma un proceso de maduración popular y

democrática; b) los programas y agentes gubernamentales presentan como punto crítico la

discontinuidad político-administrativa, lo que requiere control social con vistas a su sostenibilidad, y,

c) el progresivo proceso de disminución del Estado en la lógica neoliberal moderna, presupone la existencia y la confluencia de otros protagonistas, para alcanzar un mínimo de eficiencia (Dias, 1986).


36

De manera general, el proceso de participación tiene que construirse sobre

los problemas y necesidades reales y sentidas de la población, considerando en esto que existe todo un contexto histórico y económico-social que limita y dificulta la participación. Se incluye aquí, además de la falta de confianza y conocimiento de la gente respecto a agencias, técnicos y ideas que vienen desde afuera, sus propios problemas y necesidades cotidianas y urgentes. En tales términos, la participación del pueblo en los programas de salud debe ser mirada bajo cuatro aspectos fundamentales (Borges Dias & Dias,1986; Briceño León, 1993; Freire, 1974): a) la vida de la gente está muy claramente volcada para su entorno inmediato, el

“aquí y el ahora”; b) los temas de su vida deben ser mirados y manejados de manera integral-

integrada, en términos de su sobrevivencia y de las perspectivas de su ascensión social;

c) los objetos de movilización deben hacerse sobre temas de su concreto y de su cotidiano;

d) los elementos comportamentales de la participación exigen considerar la auto-estima de las personas y un “feed-back” minimamente coherente por parte de las agencias y gobiernos.

Todos estos son elementos que se deben tener en cuenta en el caso de la

deseada participación popular en los programas de Chagas, una enfermedad heredada de profundas distorsiones históricas y económico-sociales, profundamente vinculada a las maneras del hombre vivir y morar. (Briceño-León, 1993; Borges Dias y Dias; 1986; Dias, 1985). Por otro lado, cultural y socialmente hay problemas que inhiben la participación comunitaria, desde el autoritarismo y/o arrogancia clásicos de técnicos y agentes de salud hasta la cultura tradicional del modelo hospitalocéntrico que prioriza la enfermedad instalada en detrimento de las acciones preventivas, pasando por gobiernos y sistemas políticos tradicionalmente demagógicos, paternalistas y inmediatistas. Como dijo Carlyle Macedo, hablando sobre las políticas latino americanas de los años recientes, “los efectos socialmente benéficos de los valores de la democracia representativa y de los derechos humanos....han sido parcialmente anulados. Las democracias re-instaladas sobre las bases del poder de las oligarquías y algo de los intereses corporativos en formación no resistieron a las deformaciones desestabilizadoras justificadas por la “guerra fría” y sostenidas por los intereses y temores de estas mismas oligarquías. ...A su vez, el Estado, rehén de los intereses oligárquicos o corporativos y heredero de las deformaciones cartoriales, perdía las capacidades de acción, pasaba a consumir el ahorro del sistema y a fomentar deudas (externas y internas)” (Macedo, 1997). En este contexto, con las aperturas democráticas y la evolución de la “reforma sanitaria” en los países de la Región, los elementos de participación comunitaria y control social han ganado fuerza desde los años 80, lo que se refleja en el control de las enfermedades en general, especialmente de la tripanosomiasis americana (Dias, 2000; Schmunis & Dias, 2000). En el caso de la Enfermedad de Chagas (ECH), el tiempo presente nos


37

reserva un horizonte de consolidación del control y un desafío por la búsqueda de la sostenibilidad y de otros protagonistas para las acciones que se hacen requeridas. El presente texto, más que un “tratado” sobre participación, ha intentado solamente traer a la reflexión de los científicos y agentes que se dedican a la lucha anti-chagásica, algunos puntos claves que la práctica comunitaria nos viene revelando. El control de la enfermedad en la Comunidad.

En el ámbito de la comunidad, prácticamente todos los elementos de control de una enfermedad tropical como la ECH están presentes y pueden ser empleados, en todos los niveles de prevención. De manera general, la comunidad responde a un problema en términos del conocimiento que posee a respecto, de su grado de motivación interna y de la relación absoluta que tiene este problema con las perspectivas inmediatas de vida y las prioridades sentidas por la población. En la práctica, esta respuesta puede variar desde un rechazo total o parcial a una intervención vertical y externa, hasta la total asimilación de un programa compartido y sostenible, pasando por niveles de aceptación, de cooperación en tareas mínimas, de planeamiento conjunto, de apropiación de la función, etc.

Considerando las enfermedades transmisibles (ET) en América Latina, el

contexto indica su ubicación principalmente entre poblaciones pobres y socialmente marginadas, desagregadas políticamente, explotadas en las relaciones de trabajo, sin confianza en sus políticos y muy cansadas de programas incoherentes de sus gobiernos. Después de décadas de trabajo y intervenciones verticales, se admite que los actuales horizontes para el control de las ET cada vez más depende de la participación comunitaria y de acciones sostenibles en los niveles locales. Coincidentemente, se desarman los grandes programas verticales y centrales, constituyéndose un verdadero reto la implementación de programas comunitarios. Se puede afirmar que los técnicos y educadores (y mucho menos los políticos) están preparados para esta transición, y que esfuerzos para llevar adelante esta situación deben ser apoyados oficialmente por los gobiernos nacionales e integraciones regionales.

Con vistas a la implementación de acciones comunitarias de control, los

siguientes supuestos generales y puntos sobre las características de una comunidad latino-americana deben ser tomados en cuenta, según Hernández (1996):

“La comunidad es un espacio de transformación social, caracterizado por

una expansión de la capacidad productiva de los actores locales y cambios de la estructura de poder económico y político. En un proceso de desarrollo, los actores locales deben convertirse en fuerza capaz de exigir, construir y conquistar la satisfacción de sus necesidades. Cinco retos claves se presentan para los técnicos y investigadores que plantean interaccionar con la comunidad:


38

• Reconocer la heterogeneidad de las comunidades, dejando de ver los pobladores como marginales, sino como actores que interactúan; • Reconocer la dinámica social que se da en la medida en que actores que desarrollan prácticas y estrategias diversas, a veces conflictivas, con relación al uso de recursos, formas de gestión y de representación, negocian en función de metas que benefician a todos; • Impulsar planes o proyectos que partan de las experiencias existentes, y fortalezcan los procesos de organizaciones descentralizadas y autogestionadas; • Asumir la descentralización de los planes nacionales, como esencial para lograr una coherencia de acuerdo a los recursos y necesidades de la comunidad local, y, • Plantear el manejo y la movilización de los recursos municipales con la participación activa de organismos públicos y privados que existen en las comunidades”.

Se reconoce una gran diversidad de características y de realidades sociales

entre las millones de comunidades latinoamericanas, no existiendo una receta padrón para la implementación de planes o proyecto. Sin embargo, algunos puntos comunes demuestran aspectos positivos (“fortalezas”) y negativos (“debilidades”) para el trabajo comunitario, a saber:

• A) Fortalezas: el trabajo en / con y por la comunidad favorece el encuentro horizontal entre una pluralidad de actores, con intereses comunes. La comunidad es un espacio donde por excelencia se puede hacer realidad la solidaridad social. Sus habitantes comparten el mismo código cultural, lo que permite avanzar hacia proyectos comunes. también es el espacio en que el individuo puede convertirse en sujeto y objeto del proceso social en que vive, así como construir realidades colectivas a través de la participación. Es el espacio donde las instituciones pueden ser controladas y enriquecidas por el aporte de los mismos miembros de la comunidad, y donde se pueden lograr proyectos económicos a pequeñas escalas, que se interconecten con la realidad del país desde la eficiencia productiva. • B) Debilidades: La provisionalidad es generalmente característica de pequeñas comunidades, lo que amenaza su sentido de pertenencia y la continuidad del proceso. Hay también una relativa o absoluta pérdida de su memoria histórica, principalmente en la medida que la comunidad no es valorada. Igualmente, hay una progresiva pérdida de relación entre lo privado y el público, dificultándose la implementación de proyectos colectivos y de mediano y largo plazo. Por su vez, el paternalismo secular que se impone sobre y adentro de las pequeñas comunidades hace con que su gente se acomode y espere por providencias que siempre llegan desde arriba, como limosnas o negocios de interés, agravándose con una tradicional visión fatalista, en la cual la solución de los problemas está siempre en las manos de otro poderoso, sea el gobierno o mismo Dios. Finalmente, la constante subestimación de sus capacidades y el deterioro de la estructura social contribuyen para reforzar la dependencia, la menor auto-estima y el desencanto por acciones preventivas y comunitarias”.


39

Como complemento de estas rápidas notas sobre comunidad y

participación, se debe añadir que las macro estructuras políticas como los gobiernos y partidos políticos, carecen de compromiso histórico y están caracterizados por falta de referencias éticas, por corrupción y por inmediatismo, por otro lado, desde programas y proyectos de real interés en las comunidades, como los de control de las ET y la ECH, puede ampliarse una nueva conciencia colectiva para servir como puente e estímulo para una nueva realidad social, máas consecuente y saludable.

Participación Comunitaria.

Claro está que los programas de salud no pueden ni deben quedarse aislados de contexto social, de los sueños y de los proyectos de las comunidades. En el escenario mundial, cada vez más “globalizado”, el desarrollo de las comunidades donde inciden las ET no puede depender solamente de acciones médicas y hospitalarias, y programas impuestos por técnicos de afuera y por el gobierno. Principalmente para programas de largo plazo y vigilancia epidemiológica, no se puede prescindir de la participación directa de sus pobladores, los mayores interesados. Con esto, un ingrediente fundamental es la existencia de un estado mínimo de Democracia, así como de un proceso de Educación, en el sentido libertador de Paulo Freire. Considerando todo lo arriba mencionado, un resumen de los presupuestos que se deben considerar para impulsar y caracterizar la participación en el contexto de la comunidad se puede obtener de Montero, en los puntos siguientes (Montero 1996):

• Participación es la actuación conjunta de un grupo que comparte los mismos objetivos y intereses; • Es un proceso que reúne al mismo tiempo aprendizaje y enseñaza, pues todos los participantes tienen algo que aportar y algo que recibir en tal sentido; • Es a la vez una acción concientizadora y socializante, pues produce una movilización de la conciencia respecto de las circunstancias de vida, de sus causas y de sus efectos, a la vez que transmite patrones de comportamiento y nuevas formas de aprender esas circunstancias; • Esta actuación va acompañada de colaboración. Co-labor, es decir, trabajo compartido en diferentes grados de intensidad y implicación; • La co-relación (relación compartida) se refiere no sólo a acción física, sino además a aporte de ideas, de recursos materiales y espirituales (por ejemplo: utensilios, herramientas, dinero, en el primer caso; apoyo moral, palabras de felicitación, de consuelo, de ánimo, en el segundo); • Organización, dirección, ejecución y toma de decisiones compartidas o aceptadas por las personas que forman el grupo involucrado en la acción participativa. Las actividades destinadas a lograr las metas comunes son desarrolladas a partir de esa organización;


40

• Se generan formas de comunicación horizontal entre los participantes, que estimulan el intercambio de conocimientos e información; • Capacidad y acción de examinar conjuntamente el trabajo ejecutado, las decisiones tomadas, las necesidades sentidas, los papeles desempeñados por cada uno de los miembros del grupo o comunidad. Es decir, lo que se conoce como reflexión, que algunos autores llaman de “reflexividad”; • Solidaridad e intercambio de servicios, consejos, ayudas, entre los miembros del grupo partícipe, definido tanto en sentido estricto (quienes dirigen, quienes más actúan y tienen mayor compromiso), como en sentido amplio (toda la comunidad, quienes circundan el grupo anterior); • Diversos grados de compromiso en relación con las modalidades de participación; • El surgimiento, instauración y aceptación de reglas que regirán esas formas de co-laborar, de co-reflexionar; • Ser parte, tener parte, tomar parte. Son tres condiciones que resumen la involucración, el compromiso y el sentido de identidad a ella relacionado, la co-gestión o colaboración y el beneficio tanto individual cuanto colectivo; • El carácter a la vez centrípeto y centrífugo de la participación, dado que a la vez se “toma parte” en algo, obteniendo ventaja de ello, se aporta también al cooperar, es decir, dando

Se puede completar recordando que la participación se hace o acontece en

distintos grados o niveles, desde un núcleo de máxima participación y compromiso hasta situaciones de participación tangencial, meramente aprobatoria, con compromisos indefinidos, y hasta situaciones sin compromiso, simplemente de curiosidad no obstacularizadora. El trabajo comunitario debe siempre partir de una interacción abierta y directa del nivel técnico con los pobladores y sus lideres y/o representantes, de naturaleza dialógica y profundamente ética. Hay que respetar a la comunidad, sus valores y principios, hay que producir con ella un consentimiento absolutamente consciente e informado, hay que protegerla de consecuencias dañosas de cualquiera intervención, hay que tener en cuenta sus vulnerabilidades. Acción, formación, participación, solidaridad, comunicación, organización y autogestión son los elementos del engranaje del trabajo comunitario. Las acciones pueden ser esporádicas, continuas o permanentes, conforme las circunstancias locales e históricas. Por ejemplo, en el control de la malaria en región no endémica, la fumigación de un pequeño foco de anofelinos alrededor de una vivienda aislada donde ha llegado un caso importado de la enfermedad, puede ser un acto aislado y esporádico, mientras que una política de examinar todos los individuos febriles que llegan de zonas endémicas es una acción continua. La formación contempla – además de conceptos técnicos específicos – el análisis de la realidad y la formación de una conciencia crítica y política en la población. La participación, ya considerada arriba, involucra niveles de asistencia, de participación permanente (con tareas y responsabilidades concretas) y participación orgánica (las personas se identifican con el programa o proyecto y lo asumen como suyo). La solidaridad se genera desde actividades de subsistencia en la convivencia cotidiana trivial, frente a necesidades vitales, hasta


41

compromisos permanentes y la solidaridad articulada (planificada y correspondiente con situaciones globales). La comunicación es fundamental y debe ser profundamente ética, contemplando formas simples (unidireccional, vertical), bi-direccionales y dialógicas (diálogo, reflexión y análisis colectivo). La organización puede partir de grupos aislados y organizaciones locales hasta los movimientos comunitarios e las organizaciones regionales y macro-regionales, conforme las necesidades, el ámbito del problema, los recursos y estructuras disponibles, etc. Finalmente, la auto-gestión se va logrando en la medida que la gente desarrolla su capacidad de controlar su medio y sus problemas, logrando determinar su futuro y sus caminos, También puede contemplar tres niveles que pueden alcanzarse aislada o simultáneamente, considerando una autogestión grupal, un nivel político y un nivel social (Hernández, 1996).

Participación como proceso social

En amplias discusiones teóricas y de revisión de experiencias de participación, los autores han llegado a importantes conclusiones sobre el proceso de participación en los programas de salud. Antes que todo, cada vez más se reconoce que la salud es un valor primordial para el ser humano y para la colectividad, constituyéndose en uno de los más preciosos espacios para la construcción de la ciudadanía. Así, la llamada reforma sanitaria que en América Latina se ha impulsado fuertemente por los movimientos de Medicina y Epidemiología Social, se presenta como fundamental oportunidad de reconstrucción y ascensión de las poblaciones latinoamericanas. Sobre este aspecto, algunos elementos puntuales o generales deben ser parte obligatoria. Hablando entre nosotros, como elementos importantes en la presente reflexión, algunas preguntas deben ser respondidas por los agentes y instituciones que desean promover la participación en un programa anti-Chagas ( Dias, 1986): • ¿ Hay deseo real de buscar una participación permanente y consecuente de la

gente ? • ¿ Los técnicos, autoridades y políticos involucrados están concientes de la

distancia entre su saber y su posición y la población ? • ¿ Como incorporar en el programa las “verdades” aceptadas por investigadores

y burócratas, cuando la gente se encuentra debilitada, oprimida, sin salario y sin horizonte ?

• ¿Estaría claro para los técnicos que la participación (el tomar parte en acciones que dicen respecto a uno) es un derecho y una necesidad de la población-albo del programa?

• ¿El grupo o agente o institución está preparado para ampliar el sistema de trabajo de acuerdo con otros intereses comunitarios?

• ¿Igualmente, el grupo o institución está abierto para garantizar el proceso democrático en las cuestiones del poder y comando referentes al trabajo, inclusive “permitiendo” la participación de la gente en todas las etapas operativas y en el manejo de los recursos?


42

• ¿Hay clima interno y institucional para priorizar definitivamente el proceso educativo y participatorio, en lugar de las tradicionales prácticas engañosas, demagógicas, de propaganda masiva?

• ¿El grupo técnico se encuentra justificado en términos de su competencia y compromiso con la gente, siendo capaz de transferir conocimientos y tecnologías?

• ¿Están contemplados los aspectos éticos en la intervención propuesta, especialmente con respecto a los grupos vulnerables de la población?

• ¿Hay espacio para la discusión de otros problemas y necesidades sentidas por la población en el ámbito de la intervención?

Participación y Enfermedad de Chagas.

Considerando el panorama presente y futuro de la ECH en el Continente, se verifica que aún muchos países están por implementar sus programas de control, mientras que otros ni siquiera conocen su realidad epidemiológica y que algunos otros ya poseen programas avanzados y en franca etapa de vigilancia. Por otro lado, ocurre un enorme movimiento de migraciones intra y transnacionales, con un muy fuerte impulso por la urbanización de individuos y enfermedades en todo el área, fruto de profundos cambios del modelo económico. Por ejemplo, considerando el Brasil y su región Noreste, la tasa de población rural ha evolucionado de 68, 76% y 76,58% en 1940, respectivamente para 21,64% y 34,79% en 1996 (Dias et al., 2000). Mientras tanto, permanecen bolsones de pobreza y exclusión social por toda América Latina, incluso en áreas rurales aisladas donde la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi sigue existiendo. Se puede aún notar que la enfermedad es predominantemente asintomática u óligo-sintomática y que tiene larga evolución, todo esto contribuyendo para no llamar la atención del pueblo y de las autoridades y gobiernos. Sin embargo sigue siendo una enfermedad de muy elevado impacto médico-social en la Región, de acuerdo con múltiples indicadores de costo social, como morbilidad y mortalidad, lo que ha estimulado la OPS y parte de la comunidad científica a solicitar su control en los países endémicos. Bajo el punto de vista estratégico, se ha evolucionado conceptualmente desde el concepto de programa vertical y volcado para las dos formas básicas de transmisión (vectorial y transfusional) a los programas compartidos y participativos, capaces también de involucrar la transmisión congénita y el manejo de los individuos infectados. Como regla general, el simple control de los triatominos domiciliados con insecticidas plus, el mejoramiento de viviendas y la selección de donantes de sangre resulta ya en la práctica una importante reducción de los niveles de la enfermedad a mediano plazo. Sin embargo siguen existiendo los residuos de transmisión y una gran cantidad de infectados, así como la enfermedad progresa para áreas urbanas y nuevas expansiones de la frontera agrícola, indicando como obligatoria una vigilancia permanente. En particular, el problema plantea como hacer sostenible la vigilancia en áreas con transmisión interrumpida. Más que eso, el consenso actual resalta la necesidad de la participación activa de los diferentes niveles de la transmisión y de la evolución de la enfermedad, conformándose así una dimensión


43

de integralidad. Todo esto involucra no solamente el deseo político y una mínima organización social, sino también – en el caso del infectado – condiciones concretas de acceso y capacidad instalada para la necesaria atención. Por esa razón también se buscan elementos de participación que sobrepasen el ámbito individual o local, para que se conforme la “institucionalización” del trabajo en términos regionales y nacionales. Por lo tanto, se torna clara la obligación indelegable del Estado, de atender en la motivación, capacitación, suministro de los insumos y supervisión de las acciones y del control social sobre los programas. Continuidad sigue siendo la palabra clave desde Emmanuel Dias, en el presente bajo el enfoque de sostenibilidad. Muchos factores están involucrados en esta sostenibilidad, sobre todo incluyendo elementos de participación, sean institucionales, sean colectivos o individuales. En este sentido, el diagrama 01 sirve para esquematizar una serie de posibilidades y puntos claves que pueden y deben ser trabajados con vistas a una vigilancia epidemiológica sostenible1:

Sostenibilidad en la Vigilancia de la enfermedad de Chagas

Institucionalización Integración regional Aciones y estrutura locales

Sostenibilidad

Capacitación

Aporte de recursos

Supervision y referencia

Sistema de evaluación

Investigación Mantenimiento del interés

Sistema de información

Elementos integradores internos Elementos integradores asociados

Sostenibilidad en la Vigilancia de la enfermedad de Chagas

Institucionalización Integración regional Aciones y estrutura locales

Sostenibilidad

Capacitación

Aporte de recursos

Supervision y referencia

Sistema de evaluación

Investigación Mantenimiento del interés

Sistema de información

Elementos integradores internos Elementos integradores asociados

Todos los elementos arriba mencionados se refieren al proceso de participación, en cualquiera de los niveles de actuación en el control de la ECH. La organización del programa debe prever no solamente los insumos materiales y recursos pertinentes, sino también la estructuración mínima para su funcionamiento. En palabras generales, la lucha anti-chagásica no puede ser anárquica y suelta, pero es dependiente de una acción articulada, institucionalizada y mantenida por los diferentes niveles de gobierno. Esto 1 - Diagrama no publicado, presentado por J.C.P.Dias en un taller de la Iniciativa del Cono Sur, OPS/Uruguay, febrero de 2001.


44

depende de avances técnicos y del deseo político, idealmente estando implícita también una amplia participación social. En particular, la comunidad deberá ser sensibilizada (a través de la medios audiovisuales, de la escuela, de las asociaciones, iglesias, etc.), participar de los trabajos de evaluación y supervisión, ser sujeto y objeto del mantenimiento del interés, funcionar como elemento integrador interno, participar directamente de las acciones de control. Con respecto a la continuidad y integralidad, se observa que existe en nuestros países una enorme dificultad para integrar personas y instituciones, en asociar recursos o racionalizar tecnologías. Todo esto es similar a lo que se pasa en el mismo proceso de gobierno. Centralización, autoritarismo, poca flexibilidad, falta de claridad en los objetivos y discontinuidad política y técnica son algunas de las características habituales de los programas de salud en nuestro medio (Macedo 1997, Medina 1976). Esta es una advertencia concreta para los presentes y futuros programas de control de Chagas de América, que hoy presentan amplias perspectivas de descentralización: aunque sean hasta deseables y saludables los cambios y alternancias de comando político-administrativo en los programas gubernamentales, la base técnica y operativa debe ser mínimamente estable y progresivamente actualizada, para garantizar la estabilidad y los progresos del programa. Esto puede ser difícil en los niveles periféricos y municipales, en donde los cambios políticos y los intereses locales y grupales son muy fuertes. En el reciente taller sobre enfermedad de Chagas, el Dr. Carlos Ripoll, de Jujuy, Argentina, puso como elemento de fundamental importancia en la sostenibilidad del programa provincial el hecho de que en los últimos 30 años, a pesar de los cambios políticos, el equipo técnico se mantuvo coherente y actuante, siendo solamente 6 el número de los directores; este hecho fue unánimemente resaltado por otros participantes del taller, mencionándose lo mismo para São Paulo (Brasil), para Uruguay, para Chile y para el programa brasileño, entre otros. En especial, aunque la enfermedad de Chagas sea muy difundida en las Américas y sus elementos más concretos de expresión (vector, habitación insalubre, muerte súbita, disfagia, estreñimiento, síntomas de las arritmias y la insuficiencia cardiaca, etc.) bastante conocidos en muchas regiones, falta aún su divulgación y correlación con la infección por el T. cruzi en muchas otras áreas. Esto corresponde no solamente al necesario proceso de concientización sobre la sociedad y los usuarios inmediatos, sino también sobre los gobiernos y políticos (para tomas de decisión). En particular, los procesos de participación solamente tendrán éxito y serán continuados, de ocurrir y mantenerse, una respuesta social y institucional coherente frente al problema sentido y planteado. Esto involucra tanto macro políticas bien definidas de acción sobre el problema, así como la capacidad (técnica, médica) de encaminamiento y resolución. Con vistas a todo esto, admitiéndose que el problema “Chagas” existe y es importante, el desafío para su solución – inclusive a través de mecanismos de participación comunitaria – pasa por un conocimiento muy bien establecido de la situación epidemiológica y por una capacitación específica de los técnicos, gobernantes y del pueblo, como protagonistas en su solución. Partiendo del principio de que la tripanosomiasis americana presenta pequeña demanda social y contempla básicamente poblaciones pobres y socialmente excluidas, su resolución depende principalmente del Estado, como proveedor y mantenedor de políticas sociales


45

basadas en la equidad, en la universalidad y en las reales necesidades de su población. Algunos elementos teóricos y políticos están directamente vinculados al contexto de la lucha anti-chagásica y dicen respecto a las posibilidades y dificultades de la acción concreta y la participación, como en los ejemplos abajo: • El control de la ECH no emula políticamente, por cuenta de la anomia de los

infectados y del bajo valor agregado de las regiones y poblaciones afectadas; • En general, los programas de lucha han sido verticales y poco participativos,

también poco articulados en las comunidades y volcados prácticamente para el control químico del vector y/o el control de bancos de sangre. Todo un trabajo interno sobre las estructuras y mentalidades se hace necesario para promover los cambios que posibiliten avanzar hacia la participación comunitaria. Sin embargo, muchos ejemplos aislados ya demuestran que eso es factible;

• La evolución de la enfermedad es lenta y poco perceptible; • Las universidades poco se interesan por la ECH: los currículos son pobres y

desarticulados. Con eso, falta experticia para el manejo del infectado en todos los niveles de atención;

• Igualmente, los sistemas nacionales de educación siguen ausentes del trabajo sobre los temas concretos de la población. Aunque sean conocidos varios ejemplos bien sucedidos de participación en acciones de control de la ECH, no hay una institucionalización real del tema en los niveles nacionales de los países endémicos, con esto se perdiendo inmensas posibilidades de conscientizar y sensibilizar generaciones de individuos expuestos a la transmisión (Dias & Schofield, 1999);

• Todo esto está vinculado con la inmadurez y la lógica inmediatista de los partidos políticos , que no son coherentes ni consecuentes en sus programas de actuación y de gobierno (Berlinguer, 1987);

• El mercado en general es débil para la ECH, tanto en términos de consulta médica como de fármacos específicos y generales. Los mejores mercados son los de insecticidas (principal consumidor: los gobiernos) y los reactivos de diagnóstico (sectores públicos y privados);

Del punto de vista institucional y político, además de los puntos focales de

la participación del pueblo, la ya mencionada reforma sanitaria presenta ingredientes importantes para la implementación y la estimulación de la participación del pueblo en programas como el de la lucha anti-chagásica. Aprovechando la estructuración de Brasil, son fundamentales los elementos de acciones ejecutivas predominantemente al nivel más periférico (municipal), con instancias de coordinación, normalización, aprovisionamiento y supervisión en los niveles regionales (“estaduais”) y nacional. La participación social es elemento clave no solamente de la formulación de planes de salud en los tres niveles como de efectivo control social sobre el sistema (público y privado). Como estructuras y instancias básicas de todo esto, existen los consejos de salud (integrados por gobierno, usuarios y técnicos) y las conferencias de salud, que son periódicas y obligatorias para los tres niveles. Mas aún, en cada nivel se conforman las cámaras técnicas para los temas especiales y las comisiones de gestores al nivel


46

estadual (“bipartita” = estado + municipios) y nacional (los tres niveles). El esquema abajo enseña los distintos niveles del sistema brasileño, ubicando también otras instancias como los consorcios intermunicipales de la salud, los programas de agentes comunitarios de salud, etc. (Dias, 2000)

Algunos elementos político-operativos de la reforma sanitaria y sus

aplicaciones en el control de enfermedades tropicales como la ECH (Dias, 2.000).

Instancia / elemento

Consideraciones / aplicaciones

Secretarias

Municipales de Salud

Gerencia y gestión de los programas en el nivel local. Deben priorizar las acciones conforme su realidad epidemiológica;

Agentes


Amplia integración en la comunidad, con visitas periódicas, para educación sanitaria, encaminamientos, control de vectores, vacunación orientaciones individuales y familiares, etc.

Consejos


Elegidos en las comunidades, deciden las prioridades y fiscalizan las acciones y los gastos

Distritos Sanitarios

Consolidan datos epidemiológicos, promover la capacitación, articulan y súper visionan las acciones de salud en los municipios, etc.

Conferencias Municipales, Regionales y

Nacionales de Salud

Reúnen la comunidad periódicamente para debatir los problemas de salud y establecer las prioridades, así como para elegir los consejos, debiendo ser compuestas de delegados de los trabajadores de salud, de los usuarios y de los prestadores de servicios;

Fondos


Es donde se depositan los recursos financieros del sistema de salud, administrado por el gestor municipal y sometido al consejo municipal de salud;

Programas de

Salud de la Familia

Actúan al nivel domiciliar, a través de equipos mixtos (médico+atendientes), supervisando cada hogar en términos de atención médica y Medicina Preventiva;


47

Consorcios


Son aglomerados de algunos municipios, que cooperan en servicios comunes de mayor complejidad.

En seguida, como ejercicio sencillo para verificar formas, niveles y estrategias de participación de la comunidad en la lucha antichagásica, presentanse algunos elementos, basados en las prácticas y investigaciones corrientes (Dias, 2000).

Campo de trabajo (Nivel

actuación)

Actividad/estrategia para la comunidad

Observaciones, ideas y

aprovisionamiento

Control del vector: (familiar/comunitario)

Vigilancia -Notificación Higiene casa y peridomicilio Fumigación Mejoramiento vivienda Discutir y negociar recursos al nivel de los consejos municipales y regionales.

Rol de la Escuela y Agentes comunitarios Sistema PITs – FEEDBACK COHERENTE Funcionar al nivel municipal Información epidemiológica constante Laboratorio asociado Programa habitacional participado Ideas fuerza: insecto y enfermedad

Chagas Transfusional: (institucional, comunitario, familial)

Banco de Sangre Adecuado Selección de donantes Quimioprofilaxis Hemoterapia bien conducida Donación voluntaria y solidaria

Decisión política por buena hemoterapia – Fomento donación voluntaria- Coherencia con donantes seropositivos Laboratorio asociado (referencia) Fundamentales: Universidad y Sistema de Salud. Ideas fuerza: Solidaridad, calidad de la sangre,

Chagas connatal: (familial, individual, sistema de salud)

Basado en diagnóstico del infectado y su tratamiento, lo más precozmente posible. Idealmente empezar por el prenatal. Al parto, buscar el parásito y/o IgM. A los

No tiene prevención primaria Incidencia descendiente bajo el control vectorial Tratamiento muy efectivo Difícil cobertura en sitios muy aislados Ideas fuerza: Derecho a la salud materna y fetal; Referir antecedentes chagásicos en


48

6 meses, serología en niños sospechosos.

los prenatales y puericultura; El tratamiento es eficiente

Contaminación oral

(individual, familial,

industrial)

Higiene de los alimentos Pronto diagnóstico Evitar vectores y mamíferos sinantrópicos en las cercanías de la vivienda. Vigilancia sanitaria

Aún bastante aleatorio y poco conocido Necesita más investigación Varios brotes en Brasil, México y Argentina

Transmisión accidental (individual,

institucional)

Educación, entrenamiento, supervisión, disponibilidad y utilización de los equipos de protección individual y colectiva. Notificación, detección y tratamiento específico.

Suceso aleatorio Responsabilidad institucional Ocurren muchas subnotificaciones (temor científico...)

Otras formas raras

(individual, familiar)

Detección de caso agudo Evitar triatominos y insectos

Raridades Atención a los casos individuales

Caso agudo (familiar,

institucional, municipal)

Detección y tratamiento. Determinación de la ruta. Investigación epidemiológica

Conocimiento Expertise Laboratorio Fármaco

Forma indeterminada

(individual, comunitario, prevención secundaria)

Diagnóstico en Bancos de Sangre, prenatal y encuestas Manejo médico periódico Tratamiento específico (??) Garantizar continuidad (revisiones periódicas)

Gran mayoría de los infectados Prevenir donación de sangre

Formas determinadas

(individual, comunitario,

ambulatorial y hospitalario.

Diagnóstico como arriba y por demanda espontánea (ambulatorial y hospitalaria) Intervenciones médicas

Depende de acceso, diagnóstico de forma, equidad en procedimientos y cobertura social. Depende enormemente de expertise y de equipos médico-hospitalarios


49

Prevención secundaria y

terciaria)

Garantizar continuidad (revisiones periódicas)

Indicadores en la comunidad: en términos del trabajo en la comunidad,

varios indicadores son muy importantes, generalmente difíciles de estimar y medir, ni siempre de naturaleza cuantitativa. Aunque los técnicos y administradores puedan pensar que determinada enfermedad o agravio sea importante para determinada población, en términos de su incidencia o impacto de morbilidad, por ejemplo, al nivel de la comunidad, la percepción del problema puede ser distinta, a veces generando confusión y/o reversión de expectativas cuando se organiza una intervención. Así, de acuerdo con innumerables experiencias y observaciones, al enfrentarse la comunidad con un problema colectivo de salud, algunos otros indicadores menos convencionales deben ser observados, tales como:

Grado de auto-estima de la comunidad; Grado de participación de la comunidad (en general o en un programa

específico); Grado de conciencia política en el lugar; Grado de organización política y administrativa; Grados de liderazgo general y específico (salud, educación) en la

comunidad; Grado de interés general de la comunidad en el problema; Grado de conocimiento del problema, expresiones idiomáticas

empleadas, etc.; Relaciones entre el problema y las prioridades que tiene la comunidad; Grado de relación que el problema tiene con la vida de las personas y

su cotidiano; Grado de impacto del problema en el individuo, en la familia, en el

lugar; Número y capacidad de funcionamiento de otros actores no-

gubernamentales. Son estos algunos indicadores que deben ser buscados y evaluados en un

trabajo comunitario, como presupuesto mínimo para la implementación de actividades de control. Sea un técnico nacional, un médico regional, un político o administrador local, cualquiera que venga a desencadenar un trabajo comunitario en términos consecuentes y responsables tiene que llevar en cuenta estas y otras características de la comunidad. Colofón.

El tema sigue es abierto, actual y desafiador. Por su importancia real y trascendencia, la ECH en América Latina se ha transformado de una endemia hedionda y marcadora del subdesarrollo en una especie de bandera para el


50

Continente, en términos de ciencia y de ciudadanía. Los logros alcanzados siguen estimulando la comunidad por entero , en parte rescatando el respecto y la auto-estima de la gente latinoamericana. Los trabajos y esfuerzos compartidos entre los países, desde 1991, han conformado una nueva lógica social y política, que está permitiendo a los pueblos hablarse, avanzar, arrancar, ayudarse mutualmente. Más aún, estos avances y esta lógica pueden servir de estímulo y de palanca para otros agravios, y también para otros países del tercer mondo, que se debaten en problemas similares. En todo esto, la participación comunitaria se hace fundamental, pero aún está empezando, tímidamente, en medio a una larga historia de autoritarismo e de ineficiencia política y institucional. Por esto se insiste que la participación comunitaria extrapola los proyectos particulares y tiene un fin en si misma, como espacio de libertad y ascensión social. También por eso, del ejercicio de un programa particularmente importante como lo de la vigilancia en ECH, se puede y se debe aprovechar para crecer con la comunidad y abrir perspectivas de una nueva ética social, mediante la participación, en búsqueda de la equidad y del perfeccionamiento político en nuestros países. En términos personales, cada uno de nosotros debe abrazar este camino, en búsqueda de su excelencia personal y de su compromiso social. Como también dijo Carlyle Macedo, tales cosas se construyen sobre cuatro factores fundamentales: El dominio sobre el área que se encuentra bajo mi responsabilidad, sobre la capacidad crítica de avanzar en este conocimiento y dominio, sobre la capacidad de comprender las realidades sociales en donde trabajamos y hacernos útiles en su resolución, terminando con la capacidad de comprometerse y actuar en esta realidad, o sea, la capacidad de amar nuestra gente y hacer vivo el sentimiento que “por detrás de cada acción que realizamos, de cada documento, de cada taller, existe gente, existe vida, existe sufrimiento, lo que nos impulsa para la responsabilidad de ayudar a resolver” (Macedo, 1984). Referencias Berlinguer G, 1987. Medicina e Política. São Paulo, HUCITEC Editora, 198 p. Boff L, 1984. Como trabalhar com o povo. Petrópolis, Editora Vozes, 94 p. Borges Dias R & Dias JCP, 1986. Social and cultural attitudes that affect commitement towards vector control. Geneva, VBC/PMO/SG/WP/WHO/86.16, mimeo. 5 p. Briceño-León R, 1993. Retos y problemas para alcanzar la participación comunitaria en el control de las enfermedades tropicales. Fermentum 8-9 (número especial): 165-176. Dias E, 1957. Profilaxia da doença de Chagas. O Hospital 51: 53-68. Dias JCP, 1986. Participação comunitária em programas de saúde. Revista Brasileira de Malariologia e Doenças Tropicais 38: 103-110.


51

Dias JCP, 2000. Vigilância epidemiológica em doença de Chagas. Cadernos de Saúde Pública 16 (supl. 2): 43-60. Dias JCP 2000-A. Estrategias de control de las enfermedades tropicales en las comunidades. In Curso de Pos Grado en Enfermedades Tropicales, Módulo 9. A. Segovia y M. Pelaez (orgs). Salta, Universidad Católica de Salta, p. 53-148. Dias JCP & Borges Dias, 1986. Participação da comunidade no controle da doença de Chagas. Annales de la Societé Bélgique de Medicine Tropicale 65 (suppl. 1): 127-135. Dias JCP, Machado E, Fernandes AL & Vinhaes MC, 2000. Esboço geral e perspectivas da doença de Chagas no Nordeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública 16 (supl. 2): 13–34. Dias JCP & Schofield CJ, 1999. The evolution of Chagas Disease (American Trypanosomiasis) control after 90 years since Carlos Chagas discovery. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 94 (supl. 1): 103–121. Freire P, 1974. Pedagogia do Oprimido. Rio de Janeiro, Editora Paz e Terra, 218 p. Hernandez E, 1996. La comunidad como ámbito de participación. In Mariza Montero et al (orgs) Participación: ámbitos, retos y perspectivas. Caracas, Ediciones CESAP,p. 21-44. Macedo CG, 1984. Saúde nas Américas: uma perspectiva para o ano 2.000. Revista de Saúde Pública 18: 67-74. Macedo CG , 1997. Notas para uma história recente da Saúde Pública na América Latina. Brasília, OPS/OMS, 106 p. Medina CA, 1976. Participação e trabalho social: um manual de promoção humana. Petrópolis, Editora Vozes, 100 p. Montero M, 1996. La participación: significado, alcances y límites. In Participación: ámbitos, retos y perspectivas. Maritza Montero et al. (orgs.) Caracas, CESAP Ediciones, p. 7-20. Schmunis GA & Dias JCP, 2000. La reforma del sector salud, descentralización, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores. Cadernos de Saúde Pública 16 (supl. 2): 117 – 123. WHO, 1978. Alma Ata, 1978. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma Ata, USSR. Geneva, WHO, Health for all series No. 1.


52

VIII. OS PROGRAMAS NACIONAIS DE CONTROLE NA FASE AVANCADA DE CONTROLE E OS NOVOS DESAFIOS ESTRATÉGICOS, POLÍTICOS E EPIDEMIOLÓGICOS.

Márcio Costa Vinhaes

1. Introdução

Somente com a demonstração da factibilidade do controle da interrupção da transmissão da doença de Chagas e com o alto impacto, e conseqüente beneficio financeiro de um controle vetorial efetivo, o combate a essa enfermidade passou a receber um certo grau de prioridade de alguns países da América Latina.

Em 1991 os ministros da saúde da Argentina, Bolívia, Brasil, Chile,

Paraguai e Uruguai, reunidos em Brasília, reconhecendo a magnitude e transcendência do mal de Chagas emitiram uma resolução que se chamou “Iniciativa dos Países do Cone Sul”, tendo em vista a “eliminação do Triatoma infestans e o controle da transmissão transfusional de T.cruzi” na sub-região.

Mais de 303 milhões de dólares já foram alocados pelos países da sub-

região para os Programas de controle desde o início da “Iniciativa para a eliminação do Triatoma infestans e Controle da Transmissão Transfusional de Tripanossomíase Americana”. Com esse investimento, a previsão é que nos próximos dez anos a perda econômica devido a doença de Chagas seja reduzida em 12 milhões de dólares por ano o que equivale a um ganho de mais de 45 dólares por cada dólar gasto com a eliminação da transmissão (Moncayo, 1999).

Após dez anos de sua criação, os resultados obtidos pela a “Iniciativa” são

altamente positivos, tanto em relação ao desempenho como ao impacto de suas ações. Entretanto, têm sido muitas as dificuldades enfrentadas para sustentar essas ações, especialmente em virtude das prioridades e da necessidade de responder a outros problemas de saúde, além das questões econômicas e políticas administrativas que vêm limitando em muito os recursos disponíveis pelos países.

Por isso, e extremamente necessário viabilizar alternativas que possam consolidar os atuais níveis de controle e manter o momento político para estender a cobertura dos Programas de controle já existentes. 2. O controle da doença de Chagas em cada país na fase avancada de

controle

2.1. Argentina

Em 1979, com base numa estratégia vertical e centralizada, o Programa Nacional de Controle de Chagas (PNCCh) da Argentina dava cobertura a 19 províncias. A partir de 1992, o PNCCh no país assumiu uma nova estratégia de


53

controle, baseada na horizontalização das ações com participação comunitária e tecnologia apropriada visando uma vigilância ativa e continua. Com essa nova estratégia, o PNCCh conseguiu, num período de seis anos, cobrir 100% das unidades domiciliares de alto e médio risco de transmissão e instalar a vigilância epidemiológica em 96,5% da área de risco. Com essa cobertura e continuidade das ações, a Argentina obteve um forte impacto na diminuição da transmissão vetorial do T. cruzi.

Este impacto pode ser facilmente observado através dos dados de

infestação domiciliar e inquéritos sorológicos em grupos etários jovens. A infestação domiciliar baixou de 6,1% em 1992 para 1,2% em 1999. Nesse mesmo período, a soroprevalência em crianças menores de 15 anos de área rural diminuiu de 6,3% para 2,0%.

Desde de 1997, o país vem implementando e ampliando o controle sobre os

bancos de sangue. Em 2000, em 470.846 doadores de sangue da rede pública e privada, foi registrada uma soroprevalência para T. cruzi de 3,84%.

Na ultima avaliação internacional ao PNCCh, promovida pela OPS em

agosto de 2000, e com base nas informações disponíveis pela Coordenação Nacional de Controle de Vetores, sobre as ações de controle vetorial (cobertura das ações de vigilância e índices de infestação domiciliar), de estudos sorológicos realizados no período de 1992- 1999 e nos números de casos agudo de Chagas registrados no mesmo período, quatro províncias (Jujuy, La Pampa, Río Negro, e Neuquén) apresentaram dados suficientes para comprovar a interrupção da transmissão da doença de Chagas pelo T. infestans.

Porem, ainda existe áreas na Argentina com transmissão vetorial ativa

devido a descontinuidade das ações de vigilância que permitiu a reinstalação da transmissão em algumas províncias do país. Em 2000, foram registrados, em seis províncias, 29 casos agudos de doença de Chagas. Essa situação preocupa uma vez que as dificuldades operacionais vividas por essas províncias repercutem diretamente sobre o impacto das ações do PNCCh.

2.2. Brasil

As ações de controle, centradas no tratamento químico domiciliar das habitações infestadas, foram sistematizadas em 1975 e alcançaram a toda área endêmica a partir de 1983. O impacto havido sobre a transmissão foi evidente, com base no acompanhamento feito sobre os indicadores entomológicos de uso corrente, especialmente sobre T. infestans, desde que espécie introduzida e, como tal, sem a possibilidade de reinfestar a casa desde ecótopos silvestres.

O número de municípios com Triatoma infestans caiu de 711, em 1983,

para apenas 53 em 2000. A participação relativa de T. infestans no total de capturas, consideradas todas as espécies, em 1983 era da ordem de 13,54%


54

(84.334/622.822) e, em 2000 foi de 0,44% (295/66.680). As taxas de infecção natural de T. infestans foram reduzidas de 8,4% (1983) a 4,5% em 2000.

Com base nessas informações e nos dados apresentados pelo Brasil no

documento Proposta de certificação para a interrupção da transmissão vetorial da doença de Chagas por T. infestans, a Comissão Intergovernamental dos países do Cone Sul considera livre da transmissão por essa espécie os Estados de Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraíba, Pernambuco, Rio de Janeiro e São Paulo.

No caso das outras espécies, como Triatoma brasiliensis, Triatoma

pseudomaculata e Triatoma sordida, ainda que as respostas sejam mais lentas, tem sido possível manter níveis de infestação e de colonização intradomiciliar incompatíveis com a transmissão, apesar de que nesse caso seja necessário um trabalho de vigilância de caráter contínuo, com pronta intervenção, uma vez haja evidência de constituição de colônias na habitação.

De modo geral, os dados demonstram como as medidas de controle

adotadas até o momento vêm apresentando um bom impacto no controle da doença, na prevalência da infecção, no adoecimento e mesmo mortalidade por doença de Chagas no país. Inquéritos sorológicos feitos em crianças nascidas após o início do Programa revelaram uma soroprevalência de 0,14%, com 325 soro-reagentes, entre 226.138 amostras examinadas. Já a prevalência de soro-reagentes entre doadores na hemo-rede pública, em 1996 foi de 0,69%, frente a uma mediana superior aos 2% nos anos 70 (Dias & Schofield, 1998).

É certo que a transmissão natural da doença de Chagas no país foi

grandemente reduzida e que há tecnologia e conhecimento técnico suficiente para sustentar os níveis de controle alcançados. Entretanto, é fundamental priorizar uma atenta vigilância epidemiológica, com o envolvimento da população e dos serviços locais de saúde, e dispor de recursos suficientes para isso.

2.3. Chile As atividades regulares de combate a enfermidade de Chagas no país

iniciaram em 1982, entretanto, somente a partir de 1995 e com base ao que fora estabelecido em 1991 em Brasília, o Programa Nacional de Controle passou a cobrir toda área endêmica tendo como objetivo a eliminação do Triatoma infestans.

A área de risco de transmissão compreende toda a região Centro-Norte do

país (I a VI Região), totalizando 54 municípios, 361 localidades e 43.956 unidades domiciliares. Em 1980, 35% das unidades domiciliares da região endêmica estavam infestadas por T.infestans. Atualmente, não mais de 1% das casas pertencentes à área endêmica são positivas para esse vetor.


55

A taxa de infestação domiciliar no Chile foi reduzida de 3,2% em 1994 para 0,9% em 1998, uma redução de 71,8%. Em 1998, apenas 113 casas foram positivas e somente 55 exemplares de T. infestans foram capturados em todo o país. Nesse mesmo ano, a taxa de infecção em crianças de 0 a 10 anos foi de 0,38%, uma redução de 94% se comparado com a soroprevalência de 5,9% encontrada em 1982 (TDR News, nº. 59).

Com base nessas informações, em 1999, durante a V Avaliação Internacional da Iniciativa do Cone Sul, o Chile obteve a certificação da interrupção da transmissão vetorial do T. cruzi, numa ação de avaliação coordenada pelo Programa Nacional de Controle da Enfermidade de Chagas, a Universidade do Chile, Faculdade de Medicina e Instituto de Ciências Biomédicas.

Sobre o controle da transmissão transfusional de T. cruzi, o mesmo é feito

com exclusividade nos centros de atenção médica da área endêmica. Em 2000, em 176.821 sorologias para T. cruzi, 0,97% (1.710) foram positivas. 2.4 Uruguai Em 1985, o Uruguai chegou a eliminação do Triatoma infestans do departamento de Artigas, área de maior endemicidade para a doença de Chagas. A partir de então e após o delineamento técnico e estratégico da Iniciativa do Cone Sul, o Uruguai eliminou o vetor nos departamento de Soriano (1991) e Cerro Largo (1993). Apesar das serias limitações de recursos financeiro e pessoal, o Programa de Chagas do Uruguai não demorou a produzir resultados significativos. No final de 1992, investigações sorológicas realizadas em varias regiões do país mostravam taxas de infecção bastante baixas, chegando a zero em algumas áreas. Em 1996, a incidência de casos de Chagas no Uruguai em crianças de 6 a 12 anos foi de 0,1%, uma redução de 96% se comparada com a soroprevalência de 2,4% registrada em 1985. A taxa de infestação domiciliar foi reduzida em 95%, caindo de 6,0% em 1983 para 0,3% em 1996. Durante a II Avaliação do Programa de Controle da Doença de Chagas do Uruguai em 1997, a Comissão Avaliadora concluiu que a transmissão vetorial da enfermidade de Chagas fora interrompida no país. Atualmente, o nível de infestação domiciliar é muito baixo e a taxa de infecção natural dos triatomíneos capturados está próxima de zero.


56

3. Novos desafios

Os desafios ainda existentes no controle da enfermidade de Chagas são aqueles mesmos que estão relacionados com a origem do processo de domiciliação dos vetores, ou seja, no estabelecimento da transmissão domiciliar da doença ao homem. Esse processo dependeu basicamente da ação do homem sobre o meio ambiente, com a exploração predatória dos espaços naturais, e conseqüente deslocamento dos triatomíneos de seus ecótopos naturais pela redução ou eliminação de fontes alimentares.

Em muitas áreas esse processo segue ocorrendo, e pode implicar na

introdução ou manutenção da doença humana por transmissão vetorial. Em áreas ainda preservadas e com a enzootia presente, como grande parte da região amazônica, a veiculação domiciliar da doença pode depender apenas de que se alcance um nível crítico de degradação do ambiente. Esse é um duplo desafio: controlar a ocupação e uso da terra, e manter uma vigilância pró-ativa na ausência da enfermidade e mesmo do vetor domiciliado. Isso se aplica também às áreas em que, com o tratamento químico domiciliar, pode-se alcançar um alto nível de controle, notadamente de Triatoma infestans que, pelo fato de ser uma espécie estritamente domiciliada, pôde ser completamente eliminada de grande parte dos países membros da Iniciativa do Cone Sul. Hoje, a Argentina, o Brasil, o Chile e o Uruguai estão comemorando a eliminação do Triatoma infestans em vastas regiões, o que representou enorme avanço nos índices de incidência e de impacto da doença humana. Aliás, a redução da transmissão vetorial sempre resulta também na diminuição – a médio prazos – de doadores de sangue e gestantes infectados, o que reduz os riscos de transmissão transfusional e congênita (Dias & Coura, 1997; Dias & Schofield, 1998).

No entanto, o mesmo tipo de resposta ao controle químico não se obteve

com espécies autóctones, que podem, na ausência do T. infestans ou de a partir de focos silvestres preservados, reinfestar ecótopos artificiais e ter uma relação fisicamente próxima com a habitação humana, como é o caso típico de Triatoma brasiliensis no nordeste do Brasil. Evidentemente, o mesmo se aplica para quaisquer outras espécies autóctones, de qualquer região, que colonizem o domicílio. Essa é a grande limitação do controle químico e certamente um grande desafio, uma vez que a ação estritamente sanitária hoje disponível é apenas temporariamente eficaz. A melhoria das condições de habitação seria a alternativa a ser considerada nesse caso, mas o seu alto custo restringe o seu alcance.

Na atual situação, em que foi grandemente reduzida sua magnitude,

sobretudo pelo controle de T. infestans e pela ocorrência de outras enfermidades de caráter agudo e com transmissão epidêmica no meio urbano, a doença de Chagas tende a receber um baixo nível de prioridade, em função da sua pouca expressão clínica na fase aguda, da sua evolução crônica e da pouca ou nenhuma capacidade de reivindicação dos grupos populacionais afetados ou sob risco. Com isso, os resultados alcançados e todo investimento feito podem ser comprometidos. Manter uma ação de vigilância sustentável, de caráter


57

permanente e integrada aos serviços é o maior desafio para o controle da doença de Chagas no momento. Este desafio se torna ainda maior, quando observamos nos países do Cone Sul uma progressiva descentralização dos Programas Nacionais de Controle, devendo suas atividades serem absorvidas por estados/províncias e municípios. 4. Bibliografia DIAS, J.C.P., 2000. Vigilância epidemiológica em doença de Chagas. Cad. Saúde Pública, 16(Supl. 2): 43-59. DIAS, J.C.P & COURA, J.R., 1997. Epidemiologia. In Clinica e Terapêutica da doença de Chagas. Uma abordagem prática para o clínico geral. (J.C.P.Dias & J.R.Coura, orgs.), pp. 33-66, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. DIAS, J.C.P. & SCHOFIELD, C.J., 1998. Controle da transmissão transfusional da doença de Chagas na Iniciativa do Cone Sul. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31: 373-383. INFORME DO INCOSUR SOBRE A IX REUNIÃO DA COMISSÃO INTERGOVERNAMENTAL DO CONE SUL PARA A ELIMINAÇÃO DO TRIATOMA INFESTANS E A INTERRUPÇÃO TRANSFUSIONAL DA TRIPANOSOMÍASE AMERICANA, 2001. Revista de Patologia Tropical, vol. 30 (supl.): jan. - jun. MONCAYO, A. 1997. Progress towards the elimination of transmission of Chagas disease in Latin America. World Health Statistics Quarterly 50: 195-198. MONCAYO, A., 1999. Progress towards interruption of transmission of Chagas disease, Mem Inst Oswaldo Cruz, Vol. 94, Suppl. I: 401-404 PAHO 1998. Pan American Health Organization, Report of the VII Meeting of the Southern Cone Iniciative, Buenos Aires SCHMUNIS, G., ZICKER, F., MONCAYO, A. 1997. Interruption of Chagas' disease transmission through vector elimination, The Lancet 348: 1171. SALVATELLA R, CALEGARI L, CASSERONE S, CIVILA E, CARBAJAL S, PEREZ G, SOMMA R, SAMPAIO I, LANES ME, CONTI IA, SOMMA MOREIRA R, PÉREZ MOREIRA L, 1989. Seroprevalencia de anticuerpos contra Trypanosoma cruzi em 13 departamentos Del Uruguay. Bol Of Sanit Panam 107: 108-117. SILVEIRA, A.C., 1997. Profilaxia da doença de Chagas. In Trypanosoma cruzi e doença de Chagas (Z. Brener, Z.A. Andrade & M. Barral-Netto, org.), 2a. Edição, pp. 75-87. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ed.


58

SILVEIRA, A C.; REZENDE, D.F., 1994. Epidemiologia e controle da transmissão vetorial da doença de Chagas no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 27 (supl. III): 11-22. SILVEIRA, A. C. & VINHAES, M.C., 1998. Doença de Chagas: aspectos epidemiológicos e de controle. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31(supl. II): 15-60. UNPD – World Bank - WHO (World Health Organization), Special Programme for Research and Training in Tropical Disease. TDR newsletter nº. 59. Geneva: WHO. VINHAES, M.C. & DIAS, J.C.P., 2000. Doença de Chagas no Brasil. Cad. Saúde Pública, 16(Supl. 2): 7-12. WHO (World Health Organization), 1991. Control of Chagas disease. WHO Technical Report Series 811. Geneva: WHO. WHO (World Health Organization), 1997. Chagas disease. Interruption of transmission. Weekly Epidemiological Record, 72: 1-5.


59

IX. SEROEPIDEMIOLOGIA EN EL DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN Y LA

EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS AVANZADAS DEL CONTROL DE CHAGAS.

Alejandro O. Luquetti

El diagnóstico serológico de la infección por T.cruzi en su fase crónica, se

realiza por tests convencionales y no convencionales, y sus bases están bien establecidas en el momento actual. Deben usarse dos tests de principios y antígenos diferentes, para asegurar el diagnóstico, llegando a una sensibilidad de aproximadamente 99% y especificidad de alrededor del 97%, de acuerdo a los estuches diagnósticos utilizados y a los puntos de corte (cut-off) adoptados.

Como el diagnóstico serológico se utiliza en várias situaciones en las que

pueden requerirse condiciones de especificidad y sensibilidad diferentes, la elección de los tests y de los respectivos puntos de corte pueden variar. También influye la existencia de adecuados controles internos y externos de calidad. En situaciones ideales, o sea, existencia de control de calidad vigente, interno y externo, kits de excelente desempeno y programas de educación continuada del personal técnico del laboratório, en una situación definida, como el descarte de donantes en servicios de hemoterapia, seria suficiente un test único, de ELISA.

Como el perfil de algunos países está cambiando, en relación a la

optimización de algunos servicios, se hace necesário adaptarse a estos cambios para medir con otra óptica la eficiencia de los programas, en relación al control de la infección.

Por otra parte, la disminución de la prevalencia en algunos países o

regiones de otros, permite prever el aumento de resultados serológicos dudosos, o mismo de falso positivos, debido a la existencia de otras infecciones en la población, que se hacen más evidentes en la medida que la infección por T.cruzi disminuye. Un claro ejemplo es la existencia de leishmaniosis, en el norte de Argentina, en algunas regiones del Paraguay, en Brasil y en Bolivia, tanto muco-cutanea como visceral. Por otra parte, infecciones que pueden dar eventualmente reacciones cruzadas, como la malária, tuberculosis, hanseniasis, hepatitis y micosis profundas, deben ser recordadas y reevaluadas. Entre enfermedades no infecciosas, las autoimunes como el lupus eritematoso sistémico, pueden en ciertas ocasiones dar un resultado dudoso o falso positivo.

Aún, el valor predictivo positivo de un test, disminuye cuando la prevalencia

es menor, otra circunstancia que se debe tener en cuenta y que deberá ser redimensionada, a la luz de los progresos realizados.

Teniendo en cuenta lo antedicho, debe evaluarse la posibilidad, solo en

aquellas regiones que han modificado substancialmente su prevalencia, de incluir


60

tests con mayor especificidad, en detrimento de la sensibilidad. En este sentido, algunos tests no convencionales, ofrecen ventajas, en especial los de lectura rápida, aplicables a estudios de campo. Debe evaluarse cuidadosamente la relación costo-efectividad, caso a caso, para la inclusión de antigenos recombinantes en estos países o regiones. Se propone que sean incluídas en este tipo de protocolo, apenas aquellas muestras con resultado positivo, que, se prevee, deberian serlo en número reducido.

En estas regiones, conseguimos vislumbrar algunas situaciones

específicas:

1)en encuestas sero-epidemiológicas, en donde se seguirá utilizando la colecta de muestras en papel de filtro, si se trata de regiones ya bajo control, con prevalencia previsiblemente baja, someter a los eluatos con resultado positivo, a un tercer test, con recombinante, por ejemplo, Chembio® utilizado con suceso por Ponce y col. en Honduras. 2)en encuestas con niños, nacidos después de las actividades de control, los positivos (que deberian ser muy pocos) deberán ser identificados para permitir al Servicio volver al local, para recoger sangre venosa y principalmente colecta de sangre de la madre, para atestiguar, en caso de negatividad de la madre, que se trata de transmision vectorial. En esa oportunidad, preguntar nuevamente si el chico fué sometido a transfusión previa. Esta posibilidad envuelve aumento de los costos, por la necesidad de retorno a la misma localidad, en general distante, meses después de la primera visita, así como, operacionalmente, la necesidad de separar el suero por medio de centrifugación, lo que implica en cambios en cuanto a distancia de centros que puedan contar con las mínimas necesidades de laboratório, y en el transporte del suero, bajo refrigeración. Tambien implica aspectos éticos, pues deberia ser llenado formulário própio, en donde se pueda ofrecer tratamiento etiológico al nino, en caso de confirmación, lo que supone contactos con los médicos locales y la necesidad de una tercer visita. 3)al evaluar servicios de hemoterapia, verificar la situación de los servicios en el país, o sea, si existen programas de control de calidad a nivel nacional, así como el control de calidad externo, entre los países. En ese sentido, existe un proyecto que está siendo sometido a análisis por Proyecto TCC/OPS. 4)en algunos países, ya están siendo implantados programas de tratamiento específico, y se prevee la existencia de resultados serológicos dudosos, en el futuro, de algunos de los indivíduos sometidos a tratamiento; de esta manera, en aquellos países en donde existe la posibilidad de que un número significativo de infectados hayan sido sometidos a tratamiento, deberá incluirse la pregunta correspondiente en todo formulário utilizado, tanto en la colecta de datos de regiones endemicas, como en los servicios de hemoterapia. Se sugiere, por ejemplo: “¿Ha recibido tratamiento para Chagas, con comprimidos de un remedio llamado benzonidazol, que ha debido tomar por 1 a 2 meses?” u otra pregunta, con contenido similar, adaptada a la región correspondiente.


61

Concluyendo, el éxito alcanzado en algunas regiones por los programas de

control, lleva a la necesidad de una constante adecuación de los instrumentos utilizados para inferir la magnitud de las medidas adoptadas, de una forma dinámica. En términos de serologia, la disminución de la prevalencia, lleva a corregir los resultados, con la inclusión del valor predictivo positivo, que debe disminuir, en la misma proporción, o sea, la chance de que un resultado positivo sea verdadero, es cada vez menor. Para ello, se sugieren algunas de las medidas detalladas anteriormente.


62

X. ASPECTOS METODOLÓGICOS EN RELACIÓN A LA DESIGUALDAD

EN EL ESCENARIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGÁS

Miguel G. Meny

Se presenta el contexto en el que ha evolucionado la Enfermedad de Chagas en Uruguay, a través de indicadores socioeconómicos que permitan objetivar la desigualdad entre regiones, departamentos e individuos.

Mientras la enfermedad de Chagas ha disminuÍdo o ha sido eliminada de

muchos lugares por las acciones directas sobre el vector, en cambio la situación de desigualdad se ha mantenido o profundizado, aumentando las brechas, en el período de intervención.

Caracterización del territorio

Se trabaja con datos secundarios e indicadores concensuados referidos a Uruguay. Básicamente datos oficiales generados por el Instituto Nacional de Estadística, el Ministerio de Salud Pública y la Oficina de Planeamiento y Presupuesto de la Presidencia de la República.

La desigualdad se contextualiza en la caracterización general de los

departamentos y las regiones agrupadas con criterio entomo-epidemiológico. Se analizan indicadores y su evolución en el período 1985/1996: tasa de crecimiento intercensal promedio anual por 1000 habitantes; grado de urbanización; el número de establecimientos rurales y su tamaño; la densidad de población rural así como el porcentaje del total de esta población que se encuentra en cada territorio.

Midiendo la Desigualdad

La propuesta está referida a indicadores que nos aproximen a la objetivación de la desigualdad en las condiciones de vida, en el sustento económico y en las oportunidades de acceso y utilización de los servicios por parte de la gente.

El análisis consiste en desagregar los promedios en busca de revelar la

heterogeneidad y los niveles de agregación espacial, desde lo regional a lo individual. Se utilizan diferentes medidas para objetivar las desigualdades entre Regiones, Departamentos e Individuos. La brecha entre regiones puede ser interpretada en términos superfluos de marginación espacial ocultando así la brecha de acceso a las oportunidades entre los individuos.

Algunos indicadores están construidos para medir los fenómenos en forma

global lo que oculta el hecho de la desigualdad entre los individuos. Otros permiten medir la brecha entre individuos.


63

- Indice de Desarrollo Humano (IDH): es un indicador global que considera tres dimensiones. La dimensión económica medida como Producto Bruto Interno (Renta per cápita), la Esperanza de Vida al Nacer, en nuestro caso medida por la tasa de mortalidad infantil y la Educación a través de la tasa de alfabetización y la tasa de matriculación.

- Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI): es un indicador que permite ubicar a

los hogares e individuos dentro de diferentes estratos de Necesidades Básicas Insatisfechas. Trabaja a un mayor nivel de desagregación que el IDH. Hogar con necesidades básicas insatisfechas es todo hogar que posea al menos uno de los indicadores de privación crítica. Las personas con NBI son todas las personas que viven en un hogar de ese tipo. Incluye el tipo de vivienda, hacinamiento, disponibilidad de agua potable, sistema de eliminación de excretas, asistencia escolar y capacidad de subsistencia del hogar. Para 1996 se modificaron los indicadores incluyéndose la carencia en medios de calefacción, de electricidad y carencia básica de cobertura en salud.

- La línea de pobreza: permite relativizar el fenómeno de los ingresos en

términos de “canasta básica”. Es el indicador que permite diferenciar con mayor precisión las diferencias entre los individuos. Representa el costo de una canasta de bienes y servicios que garantiza a nivel personal la satisfacción de las necesidades tanto de alimentación como el resto de bienes y servicios para vivir. Se calcula a partir de la canasta básica de alimentos que considera los requerimientos nutricionales, hábitos de consumo y valor monetario, tomando en cuenta la proporción del presupuesto destinado a la alimentación de los hogares de referencia (grupo de la población que tiene un gasto en alimentación que le permite satisfacer sus necesidades mínimas).

- Percentiles de ingreso: claramente permite visualizar la desigualdad al mostrar

como acceden al ingreso total los diferentes componentes de una sociedad. Escenarios de la Enfermedad de Chagas

Para componer el escenario actual, al año 2000, se han utilizado varias fuentes de información partiendo de una población inicial de infectados chagásicos. Esta población inicial se proyecta de acuerdo a una evolución natural, sin intervenciones.

El siguiente escenario es proyectar la población inicial de acuerdo a la

intervención realizada con las nuevas tasas logradas en ciertos puntos del país, promediando en aquellos puntos donde no se realizaron nuevos estudios.

La contrastación de los dos escenarios posibilita el cálculo de costos en

calidad de vida y financieros en el período considerado.


64

Enfermedad de Chagas y desigualdad

Estudiar la Enfermedad de Chagas y la desigualdad, supone analizar la posible correlación que existe entre ambos. El peligro de los estudios ecológicos es suponer que existe una relación implícita entre diferentes indicadores referenciados espacialmente. Es con estas dudas metodológicas presentes que estudiaremos esta posible relación.

Optamos por analizarlo a través del coeficiente de correlación de Spearman que a diferencia del coeficiente de correlación de Pearson no se basa en supuestos ni mide sólo la relación lineal. Este coeficiente no paramétrico estudia los rangos en que se ubica el objeto de acuerdo a como es clasificado por dos de sus atributos.

Es posible estudiar el espacio en tres diferentes agregaciones. La primaria

es la constituida por las cinco regiones establecidas con un criterio entomoepidemiológico, la segunda por los trece departamentos que se encuentran en la zona endémica y finalmente el total de los diecinueve departamentos.

Otro aspecto a dilucidar es la interrelación que existe entre los indicadores

de la desigualdad. Es indudable que tanto los indicadores que se basan en la línea de pobreza/indigencia como los que se basan en los NBI tienen un alto grado de asociación ya que al parecer expresan el mismo fenómeno, por lo que deberíamos hablar de información redundante. Conclusiones y recomendaciones

Se caracterizaron las regiones con un conjunto de variables sociodemográficas. Midiendo la desigualdad, a pesar del nivel de agregación que promedia los valores extremos, es posible clasificar los territorios cualquiera sea la dimensión considerada: IDH, NBI, línea de pobreza.

De seleccionar un indicador deberíamos quedarnos con el que expresa las

Necesidades Básicas Insatisfechas y un nivel de agregación menor a las Regiones, preferentemente dentro de las zonas endémicas de la Enfermedad de Chagas.

A efectos de hacer extensivo este tipo de trabajo a otros países creemos

necesario hacer algunas puntualizaciones.

- La selección de indicadores debería obedecer a una propuesta teórica más que operativa. El sustento de este trabajo parece indicarnos que cuando más agregados y globalizadores sean estos menos útiles nos pueden resultar para poner en evidencia la desigualdad. Es en ese sentido que los indicadores de pobreza así como los de Necesidades Básicas Insatisfechas parecen ser los más sensibles y con el mayor poder discriminante. Además son los que mejor


65

correlacionan con el fenómeno en estudio, Enfermedad de Chagas. De preferencia deberíamos optar por el de Necesidades Básicas Insatisfechas.

- Sin embargo, dadas las posibles dificultades de obtención de datos es factible

en ese caso trabajar con el Indice de Desarrollo Humano. Este sería más un criterio operativo ya que el indicador al ser tan global no parece tener, al menos para el Uruguay, un gran poder discriminante.

- Un análisis crítico de la información deberá anteceder a cualquier utilización de

la misma. Esta debería pasar por la disponibilidad de los datos para dos períodos. Siguiendo el esquema empleado en este estudio creemos que se explorarían dos momentos diferentes: uno, anterior a las campañas para erradicar la enfermedad y la otra una década después.

- Un aspecto a destacar es el peligro de las agregaciones espaciales. Al no

caracterizar las subregiones por variables asociadas a la prevalencia de la infección se corre el peligro de tener espacios promedios, que no cumplen con lo de mínima intra-variación interna y máxima inter-variación, lo que constituye el principio de los “clusters”. Esto puede ser abordado particionando el espacio en unidades menores.

- Una estrategia de abordaje es construir un marco teórico previo al estudio y

sobre esa base recolectar la información. Es lo más adecuado. Inclusive podemos partir de diferentes marcos teóricos, ya que la desigualdad al ser un fenómeno relativo puede aceptar diferentes miradas, de acuerdo a referentes, historias y culturas.

- Otra estrategia para un abordaje común del estudio es partir de lo que cada

uno tiene accesible como información y estudiar las correlaciones con la prevalencia de la infección. Allí estaríamos utilizando un criterio pragmático que propendería a optimizar la información disponible en cada País. Creemos que esta es la menos adecuada.

- La propuesta final es construir una matriz con los datos que son necesarios para confeccionar estos indicadores utilizados en este trabajo, donde los diversos países puedan explicitar: la disponibilidad, el períodos o períodos, la fuente, la desagregación menor y la confiabilidad percibida.


66

XI. TRANSFERENCIA DE LAS ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN DE LA

ENFERMEDAD DE CHAGAS DEL TDR A LA OPS

Zaida Yadón

Recientemente el Programa Especial de Entrenamiento e Investigación (TDR) de la Organización Mundial de la Salud ha sufrido importantes cambios en su estructura. Por ejemplo, debido a la necesidad de mejorar la coordinación y el trabajo conjunto con los programas de control, incorporó a la Unidad de Intervention Development and Evaluation (IDE) la coordinación de investigación de las actividades de intervención. Además, los nueve grupos de estudio (task forces) finalizaran sus actividades a finales del 2001 y serán remplazadas por dos comités: Prueba de principios e investigación de las actividades de intervención.

Desde que se descubrió la enfermedad de Chagas se han realizado

numerosas investigaciones básicas y aplicadas que han contribuido enormemente al control de su transmisión en varios países endémicos de la región, en particular los del Cono Sur. Gran parte de ellas han sido realizadas con el apoyo del TDR y han contribuído a incrementar el conocimiento de diversos aspectos relacionados con el control de la enfermedad de Chagas, estimulando así a los ministerios de salud de diversos países incluídos en la Iniciativa del Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Perú y Uruguay) a implementar actividades que condujeron a la interrupción de la transmisión vectorial en Uruguay (1997) y Chile (1999). Además, 4 de las 19 provincias endémicas de Argentina fueron declaradas libres de transmisión vectorial en el año 2001. En Brasil, los datos disponibles indican que la transmisión vectorial fue interrumpida en 10 de los 12 estados endémicos en el año 2000. En 1997, por recomendación del Scientific and Technical Adviser Committee (STCA) (Informes de la 18a y 19a Sesiones del STAC) y la Asamblea Mundial de la Salud (Resolución WHA.51.14) se pusieron en marcha dos nuevas iniciativas para el control de la transmisión de la enfermedad de Chagas: una en los Países Andinos –IPA– ( Colombia, Ecuador, Norte de Perú y Venezuela) y otra en los Países Centroamericanos –IPC– (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá).

En vista de los logros obtenidos con la reducción de la transmisión de la

tripanosomiasis americana en los países del Cono Sur y el mejoramiento de las actividades de control en algunos de los países andinos y centroamericanos, el TDR acordó con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) transferirle dos productos para la investigación de la enfermedad de Chagas: “Validación de herramientas epidemiológicas” y “Nuevas estrategias y políticas para el control de la transmisión de la enfermedad de Chagas”. Estos productos y el presupuesto para su ejecución serán transferidos del TDR al Programa de Enfermedades Transmisibles (HCT) de la División de Prevención y Control de Enfermedades (HCP) de la OPS a partir de enero del 2002.


67

La División HCP tiene cuatro programas y tres Centros Panamericanos. Las funciones de la División son promover, coordinar y ejecutar las actividades de cooperación técnica dirigidas a la prevención, control y eliminación de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. El Programa HCT tiene la función de fortalecer las capacidades nacionales de los programas de control para combatir las enfermedades tropicales, infecciosas, emergentes y reemergentes, y de fomentar la investigación sobre las enfermedades transmisibles. La Unidad de Investigación de HCT será la responsable de todas las actividades incluidas en los dos productos antes mencionados.

Agenda de Investigación La agenda de investigaciones de la OPS incluirá las líneas de investigación prioritarias propuestas en la reunión del Comité de Expertos celebrada en Brasilia en noviembre del 2000. El comité examinó todos los logros de la Iniciativa del Cono Sur y la situación epidemiológica en los otros países endémicos de la Región e hizo las siguientes recomendaciones y asignación de prioridades de investigación: • En los últimos 20 años se han producido notables adelantos en el control de la

transmisión de la enfermedad de Chagas en varios países de América Latina . Este logro requiere un apoyo continuo a los programas de control nacionales y a las instituciones de investigación de los países endémicos para alcanzar la meta de la eliminación de la enfermedad en el 2010, formulada por la Asamblea Mundial de la Salud en la Resolución WHA 51.14.

• Los países endémicos deben seguir sus actividades de vigilancia y control de la enfermedad, independientemente del éxito alcanzado en la interrupción de la transmisión vectorial. Los países que han logrado dicha interrupción deben mantener las actividades de vigilancia de vectores durante un período indefinido para mantener su territorio libre de transmisión por vectores.

• Los países endémicos deben seguir con los programas de tamizaje de Trypanosoma cruzi en bancos de sangre para asegurar la interrupción de la transmisión del parásito mediante la transfusión de sangre.

• Los países deben realizar esfuerzos nacionales para asegurar el tratamiento de los individuos infectados a principios de la fase indeterminada de la enfermedad y en la edad adulta, con el único medicamento actualmente disponible (Benznidazol). El tratamiento debe ser administrado a los individuos que viven en las zonas que han logrado interrupción de transmisión vectorial para evitar la reinfección.

• Los ministerios de salud de los países endémicos deben llevar a cabo el análisis económico de diferentes opciones programáticas para ejecutar las estrategias costo efectivas de control de la transmisión vectorial y sanguínea.


68

Prioridades de investigación Epidemiología, clínica y entomología • Exploración de los factores de riesgo dependientes del parásito, del huésped y

del ambiente asociados con las diferentes formas clínicas de la enfermedad, incluida la transmisión vertical.

• Estudios de incidencia y prevalencia de la transmisión congénita y de las cepas implicadas.

• Evaluación de los marcadores pronósticos ya existentes y desarrollo de nuevos marcadores de la evolución de la fase indeterminada a la fase crónica (afectación cardíaca o digestiva).

Pruebas de diagnóstico • Estudios sobre la especificidad y sensibilidad de las pruebas de diagnóstico

convencionales y no convencionales en países con diferentes tasas de prevalencia.

Nuevas herramientas para la evaluación del control de vectores • Investigación de nuevos indicadores para la evaluación de los programas de control. • Desarrollo de herramientas sensibles para la detección de vectores en las

zonas de transmisión de baja densidad. • Caracterización de las poblaciones intradomiciliares y selváticas de triatominos, a fin de desarrollar nuevas estrategias de control. • Mejoramiento del conocimiento de la genética y movilidad de Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus. • Estudio del ecotopo peridomiciliario de los vectores como enlace entre los ciclos selvático y domiciliario. • Estudios sobre la distribución y la capacidad vectorial de especies emergentes

de triatominos y su relación con las cepas del parásito. • Estudios sobre la dinámica de las especies nativas con fine de intervención

inmediata. • Estudios de la influencia de los cambios climáticos sobre la población de

vectores. • Estudios sobre la eficacia de los insecticidas y la aparición de resistencia de los

vectores. Investigación social y económica • Análisis económico de diferentes opciones programáticas para la implementacion de estrategias de control validadas.


69

• Evaluación de las técnicas de comunicación social en la participación comunitaria durante la vigilancia de vectores.

Comité Directivo

Se constituirá siguiendo los criterios establecidos por el TDR/IDE para la ejecución de la nueva estrategia. Sus miembros serán elegidos por la OPS entre profesionales de reconocido prestigio y experiencia en la investigación de la enfermedad de Chagas y su control. El comité:

1. Colaborará con la OPS para definir las necesidades de investigación. 2. Proporcionará desarrollo crítico y apoyo técnico a los proyectos presentados. 3. Realizará el seguimiento de los mismos. 4. Examinará los proyectos de investigación presentados anualmente (nuevos,

informes de progreso y finales). 5. Recomendará los proyectos a ser financiados. Convocatoria de nuevas propuestas de investigación y solicitud de informes de progreso y finales

La OPS hará convocatorias para la presentación de nuevas propuestas de investigación y la presentación de los informes de progreso y finales de las investigaciones en curso. Las convocatorias se harán públicas en los sitios de Internet de la OPS y del TDR y en el Boletín informativo del TDR. Cuando proceda, también se comunicarán por vía postal a los interesados.

Todas las propuestas recibidas serán examinadas de forma preliminar por

la OPS, que evaluará el cumplimiento de los requisitos de la convocatoria. Además, los proyectos se presentarán a un comité interno para su revisión. Finalmente, todos los proyectos se someterán a la consideración del Comité Directivo, que celebrará al menos una reunión anual para examinar las propuestas de manera competitiva (proyectos Nuevos, en Curso y Completados) y recomendar su financiación. La renovación del financiamiento se basará en el examen del informe de progreso y del informe financiero. Actividades de capacitación

HCT promoverá las actividades de capacitación tanto individual como institucional según las necesidades de los países de la Región y propondrá candidatos a la unidad de Research Capacity Strengthening (RCS), que examinará a los candidatos según las reglas establecidas para la asignación de las subvenciones de capacitación.


70

Plan de acción durante los próximos 6 meses

ACTIVIDADES FECHAS DE EJECUCIÓN Transferencia de la cartera de proyectos y ejecución local Nombramiento de los miembros del Comité Directivo Convocatoria de presentación de nuevas propuestas de investigación y de los informes de progreso y finales

Noviembre-diciembre del 2001 Noviembre-marzo del 2001 Marzo-junio del 2002


71

XII. RECOMENDACIONES 1º. – En situaciones avanzadas de control de Chagas, se concluye como elemento común de la totalidad de los aspectos y perspectivas de control y vigilancia, abordados y analizados, al de criterio de “riesgo”, como el elemento cardinal para trazar y validar las actividades y acciones a desarrollar.

2º.- Realizar mapas de riesgo para el restablecimiento de la transmisión vectorial a escala de departamentos, provincias, regiones, estados, etc. (de acuerdo a país), según las siguientes variables:

a) Historia pasada (niveles iniciales de infestación y su persistencia en el tiempo);

b) Localización geográfica; c) Existencia o no de especies nativas en el ambiente silvestre, con capacidad

invasiva en relación a la habitación humana; d) Condiciones habitacionales; e) Cambios ambientales (antropización), entre otros.

Categorizar las áreas (departamentos, provincias, regiones, estados, etc)

según el riesgo de reinfestación o repoblamiento domiciliar en diferentes estratos.

Se estima conveniente iniciar un proceso de elaboración de niveles de riesgo cuantificado, de cuya coordinación se encargaría al Programa de Enfermedades Transmisibles de OPS/OMS.

En condiciones de estado avanzado de control, conviene redefinir actividades institucionales según el riesgo, su extensión y frecuencia (esas actividades obligatoriamente incluyen el apoyo a los servicios locales y a la notificación por parte de la población). 3º.- Integrar las acciones de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas, sin perjuicio de sus especificidades, a otros programas y/o servicios que cumplan tareas extra-muros; e idealmente, a servicios de vigilancia ambiental donde los mismos existan. Destacar la necesidad imprescindible de una correcta vigilancia en todo estado avanzado de control. 4º.- Para un mejor desempeño de los Servicios de Hemoterapia se recomienda a los países fomentar la existencia de pocos centros bien equipados y con personal bien capacitado a donde sean enviados todos los volúmenes de sangre colectados en las áreas sanitarias del país. 5º.- Fomentar e incentivar el donativo voluntario de sangre, como medida básica del control de enfermedades transmisibles por transfusión. 6º.- En estados avanzados de control es imprescindible reformular el control de la vía transfusional de transmisión de T.cruzi, con criterios operativos, técnicos y


72

estratégicos acordes a la nueva situación epidemiológica. Se recomienda establecer esta revisión en conjunto con la Coordinación de Drogas Esenciales y Tecnología de la División Sistemas y Servicios de Salud (HSP/HSE-PAHO) de OPS, que coordina la cooperación técnica en materia de bancos de sangre para la Región. 7º.- En estado avanzado de control cobran importancia las acciones sobre los otros mecanismos de transmisión, destacándose el transplante de órganos. 8º.- En situaciones avanzadas de control, se recomienda mantener, reforzar e implementar, en el caso de no existir, un Programa de intervención de diagnóstico precoz y tratamiento de las vías alternativas de transmisión de T.cruzi. 9º.- El programa de intervención sobre la transmisión congénita debe contemplar, toda vez que sea posible, el diagnóstico parasitológico. En materia de investigación se prioriza el estudio de factores de riesgo, diagnóstico precoz de transmisión, marcadores de transmisión, aislamiento del parásito y su estudio posterior. 10º.- Extremar medidas de bioseguridad como prevención de las transmisiones accidentales de T.cruzi en establecimientos de salud e investigación. 11º.- Se recomienda la notificación obligatoria y oportuna de los casos agudos de Chagas por cualquiera de los mecanismos de transmisión, en la perspectiva de la necesaria investigación epidemiológica. En el caso de los transmitidos por accidente de laboratorio se prioriza asociar el diagnóstico y tratamiento del caso a la revisión de condiciones de bioseguridad. Es recomendable ante la ocurrencia de síndrome febril prolongado, la asociación de sospecha diagnóstica de casos agudos. 12º.- Realizar estudios para mejorar y desarrollar nuevas tecnologías para la detección del vector en condiciones de baja densidad y transmisión. 13º.- En caso de ausencia de datos de prevalencia, se recomienda la utilización de protocolos establecidos para cumplir los estudios necesarios (OMS. Evaluación de los programas de salud: normas fundamentales. OMS, 1981, Ginebra) 14º.- Reiterar la necesidad de control de calidad en todos los procesos que involucren serología. 15º.- En etapas avanzadas de control se recomienda para detección precoz de transmisión de la infección de la infección por T.cruzi por cualquier vía:


73

- Estudios centinelas en población infantil; - Ensayar la posibilidad de estudios centinelas en animales domésticos y

sinantrópicos. 16º.- En áreas hasta ahora consideradas indemnes, es necesario la estructuración e implementación de una vigilancia epidemiológica – ambiental para evaluar el real riesgo del establecimiento de la transmisión de la enfermedad. En particular, establecer e implementar una iniciativa de cuño internacional para monitorear y definir estrategias de investigación y control de la transmisión; 17°. – Como consecuencia del nuevo contexto político-institucional y la continua descentralización de las operaciones de control, es fundamental el mantenimiento de un grupo técnico mínimo (nivel central estadual/departamental) capaz de dar dirección a las investigaciones y evaluaciones de los programas de control, viabilizando y consolidando el proceso de descentralización; 18º.- Reforzar los conocimientos y capacidades de los recursos humanos en las áreas de: clínica y tratamiento; entomología; epidemiología; serología y parasitología. 19°. – En relación al tratamiento, es imprescindible facilitar el acceso a las drogas existentes y promover el desarrollo de nuevos fármacos, con mayor eficacia, menor toxicidad y con esquemas terapéuticos más breves; 20º. – Sobre indicadores, vale consignar: ♦ Desarrollar indicadores que permitan la construcción de mapas de riesgo. ♦ Estimular el desarrollo de indicadores sensibles que permitan ajustar las

acciones de vigilancia y control de la transmisión. ♦ Desarrollar indicadores de operación-resultado para etapas avanzada de

control integrado a los sistemas de salud nacionales. ♦ Generar indicadores que informen de la cobertura lograda, estableciendo

número teórico programado y número informado. ♦ Evaluar los indicadores que validen los sistemas de vigilancia. 21º.- Se recomienda a los laboratorios de referencia tener en cuenta el valor predictivo positivo en las áreas con disminución de prevalencia, y deberá estimarse el mismo para cada área en particular. 22º.- En áreas de control avanzado con baja prevalencia, se recomienda en todo resultado positivo de encuesta seroepidemiológica concordante por los test de elevada sensibilidad, someter la muestra a un test de elevada especificidad no convencional recombinante.


74

23º.- Para laboratorios de referencia, se recomienda ingresar a algún proyecto de integración regional para intercambio de paneles de suero y formación de controles internos. 24º.- Se reconoce la enorme importancia de la participación comunitaria (PC) para la sostenibilidad y la implementación de los programas de control de la Enfermedad de Chagas, en todas sus etapas, particularmente en las de consolidación (etapas avanzadas de control); 25º.- La PC se aplica a todos los mecanismos y formas de transmisión de la enfermedad de Chagas (Ech), así como en el tema de la atención al infectado; 26º.- La PC debe contemplar las realidades sociales y culturales de las poblaciones afectadas o de bajo riesgo y estar absolutamente integrada con los intereses y necesidades de la población; 27º.- La PC/ECh debe ser institucionalizada en la estructura de los sistemas nacionales, regionales y locales de salud, integradamente con los sistemas de educación y las fuerzas actuantes de la comunidad; 28º.- Además del nivel comunal, la PC/ECh es necesaria en los ámbitos administrativos de los programas y también en los niveles políticos; 29º.- En particular, teniendo en cuenta las estructuras y la filosofía de los sistemas de salud latinoamericanos, aprovechar las instancias y mecanismos de participación y control social en desarrollo, como los consejos y conferencias municipales, regionales y nacionales de salud; 30º.- La PC/ECh debe ser asumida formalmente por los programas nacionales, involucrada en los sistemas de salud, en estrecha sintonía e integración con las políticas de salud y programas correspondientes; 31º.- La PC/ECh amerita un espacio específico de discusión permanente en los programas nacionales y en las iniciativas internacionales para el control de la tripanosomiasis, así como un espacio específico de investigación.

grupo de trabajo ops para consulta en planificación, operativa...

Documents