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Dr. Josema VICENTE Jefe Unidad Médica Equipo Valoración Incapacidades Guipúzcoa

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GRADOS FUNCIONALES CARDIOPATÍAS


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GUÍA DETERMINACIÓN INCAPACIDAD CARDIOPATÍA

Sociedad Española Cardiología Grupo Condiciones Incapacidad Grupo I. Bajo riesgo

PE clínica y eléctricamente negativa. CF ≥ 7 METS (grupo funcional I). FE ≥ 50%. Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda.

Retomar actividad laboral Si el trabajo habitual de los pacientes requiere una CF superior a la alcanzada en la PE, al paciente debería valorarse la Incapacidad Laboral Total

Grupo II. Riesgo intermedio

PE clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 6º minuto (protocolo de Bruce) CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) FE entre 36%-49% Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda.

Retomar actividad laboral IPT si responsabilidad terceros(pilotos conductores transporte…) o trabajos de alto contenido físico, que precisen despliegue de una buena capacidad aeróbica, una actividad de esfuerzo continuado y exigente

Grupo III. Alto riesgo

PE clínica y/o eléctricamente positiva precoz (por debajo del 6º minuto) CF<5 METS (grupo funcional III). FE ≤ 35%. Presencia de arritmias malignas (TV o FV) fuera de la fase aguda. Respuesta hipotensiva de la PE acompañada de síntomas y/o signos de isquemia.

Incapacidad Permanente absoluta agotado todo tipo de tratamiento, al finalizar IT no se espera posible mejoría.

• Se puede pasar de un grupo de riesgo a otro inferior con el tto adecuado. • Hay que agotar las posibilidades terapéuticas, incluyendo las rehabilitadotas.


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GRADOS FUNCIONALES OMS CARDIOPATÍAS Grados funcionales

Consumo Energético en METS

DTD del VI

FEVI PAPS Y además cumple alguno de los siguientes…

Grado 0. Asintomáticos sin tratamiento. Ningún tipo de restricción laboral. Corresponde Alta desde la situación de IT

> 8 METS ó más 12 METS en ergometría

<55 mm

>50% <30 mmHg

Grado 1. Asintomáticos con tratamiento. Refiere angor o disnea grado 1 Restricción para esfuerzos físicos extenuantes o competitivos (deportistas)

7-8 METS ó 10-12 METS en ergometría

<55 mm

>50% 30-45 mmHg

Diagnosticado de Sd WPW IAM antiguo Prótesis valvular distinta de Aórtica

Grado 2. Síntomas con esfuerzos físicos moderados o severos. Refiere angor o disnea grado 2. Limitación para esfuerzos medios (obreros o peones sin cualificación)


55-60 mm

40-50%

46-60 mmHg

Obstrucción significativa de 1 arteria Coronaria no revascularizable. Ha requerido Trasplante cardiaco. Portador de prótesis aórtica. Diagnosticado de Miocardiopatía Hipertrófica. <2 Episodios agudos de arritmias sintomáticas mensuales

Grado 3. Síntomas con esfuerzos físicos ligeros. Angor o disnea grado 3. Compatible con trabajos sedentarios. Síntomas con esfuerzos físicos ligeros

2-4 METS ó 4-6 METS en ergmetría

60-70 mm

30-40%

60-80 mmHg

Obstrucción significativa de ≥2 arterias coronarias no revascularizables. Ha requerido Trasplante cardiaco. Presencia de arritmias malignas por ECG ó ≥ 2 episodios agudos de arritmias sintomáticas mensuales. Presenta signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.

Grado 4. Síntomas en reposo. Toda actividad laboral debe ser eliminada

<2 METS ó < 4 METS en ergometría (no supera estadío I)

>70 mm

<30% >80 mmHg

El único tratamiento posible es el trasplante cardiaco. Obstrucción significativa de ≥2 arterias coronarias no revascularizables ó tronco principal.


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GRADOS FUNCIONALES INSS CARDIOPATÍAS GRADO

Condiciones Incapacidad

Grado funcional 0

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación está totalmente asintomático. Y además: − No requiere tratamiento médico continuado ni haber sido sometido a ninguna cirugía para permanecer asintomático. − Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando más de 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). − PAPS igual o menor de 30 mm Hg.

Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomáticos que no requieren seguimiento asistencial alguno, no condicionando Ningún tipo de Incapacidad Laboral

Grado funcional 1

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación está asintomático, o refiere angor o disnea grado I. Y además: cumple uno o más de los siguientes requisitos: − Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablación, cirugía, etc., para permanecer asintomático. − Ha sufrido con anterioridad un IAM. − PE negativa, desarrollando de 10 a 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). − PAPS: 30-45 mm Hg. − Está diagnosticado de Síndrome de WPW.

En general No Incapacidad. Discapacidad para requerimientos muy específicos laborales o de cargas físicas extenuantes, competitivas, profesiones con muy alto grado de exigencia física o aptitudes muy especiales específicas para la profesión, etc. Extraordinariamente IPT en tareas muy específicas


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Grado funcional 2

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar esfuerzos físicos de moderados a severos (angor o disnea grado II, u otro síntoma cardiaco). Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos: − Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablación, cirugía, etc., para no tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar signos de insuficiencia cardiaca. − P.E. positiva a partir del 5º minuto o desarrolla de 7 a 9 Mets (trabajos continuados de 7 - 8 horas) − PAPS: 46-60 mm Hg. − Por cateterismo, presenta una obstrucción significativa de una arteria coronaria no revascularizable. − Por Eco, pruebas isotópicas, etc., se informa de disfunción leve del VI. − Ha requerido Tx C. − Portador de prótesis aórtica − Diagnosticado de MH − Episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia menor de 2 mensuales.

Puede ser IPT para actividades de corte físico intenso. Discapacidad para actividades con requerimientos físicos de mediana y gran intensidad.


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Grado funcional 3

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar cualquier esfuerzo físico (angor o disnea grado III o cualquier otro síntoma cardiaco). Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos: − Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablación, cirugía, etc., para tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar síntomas en reposo. − P.E. Positiva precoz y/o desarrolla entre 4-6 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). − PAPS: 60-80 mm Hg. − Por cateterismo presenta una obstrucción significativa de más de una arteria coronaria no revascularizable. − Por eco, pruebas isotópicas, etc., se informa de disfunción moderada del VI. − Ha requerido Tx C. − Presencia de arritmias malignas por ECG (taquicardia o fibrilación ventricular), u otros episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia mayor o igual de 2 mensuales. − Presenta signos-síntomas de insuficiencia cardiaca

Es IPT para actividades de corte físico en general. NO IPT para actividades de corte sedentario exclusivamente. Discapacidad para actividad laboral rentable en general, o que implique algún esfuerzo. Sólo aptitud para actividades laborales o muy específicas o sedentarias.


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Grado funcional 4

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo, o signos de insuficiencia cardiaca. Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos: − El único tratamiento posible por lo general va a ser el Tx C. − P.E. Positiva precoz, y/o desarrolla menos de 4 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas) − PAPS mayor de 80 mm Hg. − Por eco, pruebas isotópicas, etc., se informa de disfunción severa del VI. − Ha requerido trasplante cardíaco.

IPA. Discapacidad para todo trabajo. Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria en pacientes terminales con encamamiento. GI

IPT Incapacidad Permanente Total para su trabajo Habitual IPA Incapacidad Permanente Absoluta para Todo tipo de trabajo GI Complemento de Gran Invalidez Incapacitado Permanente que además precisa ayuda de 3ª persona para las actividades básicas de la vida diaria (comer, vestirse, asearse, etc) Esta última clasificación es el Protocolo de actuación de los Médicos de las Unidades Médicas de los Equipos de Valoración de Incapacidades del INSS para la Valoración de la Capacidad LABORAL A modo de Guía en las siguientes páginas se elabora de forma más extensa como realizar la Valoración de la Capacidad Laboral


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GRADOS:

GRADO FUNCIONAL 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE GRADO FUNCIONAL 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa GRADO FUNCIONAL 2: Deficiencia MODERADA, media, regular GRADO FUNCIONAL 3: Deficiencia MARCADA o importante GRADO FUNCIONAL 4: Deficiencia SEVERA

GRADO FUNCIONAL 0 Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación está totalmente asintomático. Y además: − No requiere tratamiento médico continuado ni haber sido sometido a ninguna cirugía para permanecer asintomático. − Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando más de 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). − PAPS igual o menor de 30 mm Hg. ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomáticos que no requieren seguimiento asistencial alguno, no condicionando ningún tipo de incapacidad laboral. GRADO FUNCIONAL 1 . Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación está asintomático, o refiere angor o disnea grado I. Y además: cumple uno o más de los siguientes requisitos: − Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablación, cirugía, etc., para permanecer asintomático. − Ha sufrido con anterioridad un IAM. − PE negativa, desarrollando de 10 a 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). − PAPS: 30-45 mm Hg. − Está diagnosticado de Síndrome de WPW. ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy específicos o de cargas físicas extenuantes, competitivas, etc.


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GRADO FUNCIONAL 2 Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar esfuerzos físicos de moderados a severos (angor o disnea grado II, u otro síntoma cardiaco). Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos: − Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablación, cirugía, etc., para no tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar signos de insuficiencia cardiaca. − P.E. positiva a partir del 5º minuto o desarrolla de 7 a 9 Mets (trabajos continuados de 7 - 8 horas) − PAPS: 46-60 mm Hg. − Por cateterismo, presenta una obstrucción significativa de una arteria coronaria no revascularizable. − Por Eco, pruebas isotópicas, etc., se informa de disfunción leve del VI. − Ha requerido Tx C. − Portador de prótesis aórtica − Diagnosticado de MH − Episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia menor de 2 mensuales. ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con requerimientos físicos de mediana y gran intensidad. GRADO 3 Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar cualquier esfuerzo físico (angor o disnea grado III o cualquier otro síntoma cardiaco). Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos: − Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablación, cirugía, etc., para tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar síntomas en reposo. − P.E. Positiva precoz y/o desarrolla entre 4-6 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas). − PAPS: 60-80 mm Hg. − Por cateterismo presenta una obstrucción significativa de más de una arteria coronaria no revascularizable. − Por eco, pruebas isotópicas, etc., se informa de disfunción moderada del VI. − Ha requerido Tx C. − Presencia de arritmias malignas por ECG (taquicardia o fibrilación ventricular), u otros episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia mayor o igual de 2 mensuales. − Presenta signos-síntomas de insuficiencia cardiaca. ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad laboral rentable en general, o que implique algún esfuerzo. Sólo aptitud para actividades laborales o muy específicas o sedentarias.


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GRADO 4 Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo, o signos de insuficiencia cardiaca. Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos: − El único tratamiento posible por lo general va a ser el Tx C. − P.E. Positiva precoz, y/o desarrolla menos de 4 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas) − PAPS mayor de 80 mm Hg. − Por eco, pruebas isotópicas, etc., se informa de disfunción severa del VI. − Ha requerido trasplante cardíaco. ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo. Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria en pacientes terminales con encamamiento. NOTA U ORIENTACIÓN PARA DETERMINAR EL GRADO FUNCIONAL Para mayor seguridad al definir el GRADO FUNCIONAL sería conveniente o necesario:

− Correlación de la sintomatología con los parámetros de las pruebas complementarias − Coincidencia de 2 parámetros de 2 pruebas complementarias diferentes en el mismo grado.


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GRADOS FUNCIONALES EN CARDIACOS (RESUMEN) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 ANGOR NO I II III IV

DISNEA NO I II III IV

METS > 12 10 – 11 7 – 9 4 – 6 < 4

FAI > 0 – 14 15 – 25 26- 40 41 – 50 > 50

Artérias Obstrucción no revascularización

0 0 1 2 Más de 2 ó el Tronco

DTD VI < 55 < 55 55 – 60 60 – 70 > 70

Grosor septo IV < 11 < 11 11 – 13 13 – 16 > 16

Fé > 45 > 45 40 – 45 30 – 39 < 30

PAPS < 30 31 – 45 46 – 60 61 – 80 > 80

VO2 máx. > 28 20 – 28 16 – 20 10 – 15 < 10

Umbral aeróbico > 14 > 14 11 – 14 8 – 11 > 8

IMA Miocardiopatía Insuficiencia Cardíaca

Síndrome WPW

Estenosis Aórtica sintomática

Arritmias malignas

IQ Prótesis Valvular

Transplantes Cardíacos


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CRITERIOS ESPECÍFICOS LIMITANTES POR CARDIOPATÍAS Independientemente de las limitaciones de la capacidad física según el grado funcional en que se encuadre, dependiendo de la cardiopatía pueden existir limitaciones o se desaconseja la realización de determinadas tareas: − Cardiopatía Isquémica: Desaconsejar, porque pueden aumentar bruscamente los requerimientos energéticos los trabajos de:

o Esfuerzos isométricos o violentos o Exposición prolongada al frío. o Estrés. o Responsabilidad o seguridad sobre terceros. o Largos horarios o nocturnos.

− Cardiopatía valvular: Desaconsejar: Tareas de riesgo o responsabilidad en valvulopatías con Fibrilación Auricular asociada por sintomatología sincopal.

o Tareas con peligro de corte (sangrado) en los que estén en tratamiento con anticoagulantes. o Trabajos con peligro de golpes ocasionales en intervenidos con anuloplastia o valvuloplastia.

− Miocardiopatías: Desaconsejar

o Trabajos de esfuerzos moderados o ligeros. o Tareas de riesgo o responsabilidad con sintomatología sincopal.

− Arritmias

o El grado funcional se combina con el de la cardiopatía estructural si asienta sobre ella. o Desaconsejar tareas de riesgo y responsabilidad con sintomatología sincopal.

NOTA: Existe también un impedimento legal para la obtención o renovación de permiso y licencia de circulación (R.D. 772/97), que en algunos casos son subsanables con informe favorable de estabilización clínica de un cardiólogo, y en otros no se admiten.


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INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Informaciones que, como mínimo, el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Médico: A. ANAMNESIS: A.1. ANTECEDENTES A.1.1. Médicos: Constatar los factores de riesgo, especialmente si el paciente está en tratamiento o diagnosticado de hipertensión arterial, dislipemias, diabetes mellitus u obesidad. Si existen antecedentes coronarios a edad temprana o de cardiopatía no coronaria de incidencia familiar, como la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO), fibrilación auricular (FA), síndrome de Brugada, anomalías torácicas congénitas o adquiridas, etc., o de muerte súbita en miembros familiares. Igualmente debe reseñarse la existencia de afecciones asociadas no cardiológicas, relacionadas o no con la patología cardiovascular, especialmente fiebre reumática, accidente cerebrovascular (ACV), claudicación intermitente, insuficiencia renal, alteraciones de la coagulación, hepatopatías, disfunción tiroidea o menopausia precoz. A.1.2. Personales: − Hábitos: alcohol, tabaco, etc. − Estilo de vida: actividades deportivas, vida normal o totalmente sedentaria. − Personalidad: nerviosa o tranquila. − Características del trabajo: si es de actividad física, estresante, nocturno, o se desarrolla en medio ambiente frío, etc. A.1.3. Cronopatología: Reseñar los hechos más importantes de su patología cardiaca actual hasta el momento de la valoración: tratamientos, cirugía, transfusiones... A.2. SITUACIÓN ALEGADA: Descripción de los síntomas cardiológicos que presenta y alega el interesado en el momento de la evaluación médica, tales: A.2.1. Dolor anginoso: Es el principal síntoma a recoger. En general se va a encontrar a un paciente con un dolor característico de angina crónica o estable que ha aprendido a reconocer los factores desencadenantes del mismo (esfuerzo, frío, comida, estrés, etc.) y las características del dolor (que describe como de carácter constrictivo “en garra”, su irradiación a mandíbula u hombros generalmente, su duración, intensidad, y que desaparece con el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual), en episodios de un periodo de uno a tres meses.


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Para evaluar la severidad de la angina estable, recurriremos a la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), que reconoce cuatro grados clínicos:

Grado I: La actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.

Grado II: Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras, después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o solo durante las primeras horas del día. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano más de dos manzanas y subir un piso de escaleras.

Grado III: Limitación manifiesta de la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas y subir un piso de escaleras.

Grado IV: El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo. Es difícil encontrar un cuadro de angina inestable o IAM, más bien lo referirá el trabajador como episodios pasados, pues ambos son patologías que requieren ingreso hospitalario hasta existir una compensación de las mismas, ya sea con medicación o mediante angioplastia o técnicas quirúrgicas de revascularización. El concepto de inestabilidad lleva aparejado el de porvenir incierto, pero no necesariamente malo.

A.2.2. Disnea: Junto con el dolor torácico es el síntoma más frecuente en cardiología, en ocasiones el único. Lo normal es que se asocie a esfuerzos desde severos a leves, pero en cardiopatías graves puede darse en reposo. Para establecer los criterios de graduación clínica, se recurre a la clasificación de la NYHA:

• Grado I: La disnea aparece al subir una cuesta prolongada o dos pisos. • Grado II: La disnea aparece al subir un solo piso. • Grado III: La disnea aparece al andar por terreno llano. • Grado IV: Disnea de reposo.

La disnea de origen cardiaco se asocia a ortopnea, mientras que la pulmonar es más tolerable en decúbito. También debe desconfiarse del origen cardíaco de la disnea que cambia de intensidad de día en día, lo más probable es que sea psicógena. A.2.3. Fatigabilidad: (fatiga muscular, astenia, cansancio) manifestada por el paciente como cansancio a actividades normales, que antes las hacía sin esfuerzo. Su presencia significa un grado evolucionado de la cardiopatía (insuficiencia cardiaca), ya que es debido a un bajo gasto cardiaco mantenido (disfunción mecánica sistólica o diastólica del corazón), que ocasiona pérdida de masa muscular, que en su estado terminal da lugar a la situación de caquexia cardiaca.


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A.2.4. Síncope. Los episodios sincopales pueden ser de causa circulatoria, metabólica, neurofisiológica o mixta. Si han sido de origen cardiaco son de breve duración y recuperación rápida y suelen deberse a un trastorno del ritmo o disminución del gasto cardiaco en reposo (estenosis aórtica) o imposibilidad de aumentarlo con el esfuerzo (miocardiopatía...). A veces se define como presíncope o pérdida de tono muscular, vegetatosis o lipotimia. En algunas bradicardias el síntoma es más de “mareo” por bajo gasto cardiaco y secundariamente bajo gasto cerebral. Dado su complejidad, su valoración como síntoma cardiaco es relativa. A.2.5. Palpitaciones. Suelen ser debidas a trastornos del ritmo, y debe tener en cuenta el médico evaluador que no guarda relación la sensación desagradable o ansiedad que pueden provocar con la gravedad de la cardiopatía arritmógena de base, pues la sensación subjetiva de salto extrasístólico es más propia del corazón sano que del corazón desfallecido, donde muchas veces el enfermo severo ni lo aprecia. Y no deben confundirse con las taquicardias por ansiedad. A.2.6. Tos y Hemoptisis. En cardiopatías con elevación de la presión venosa y/o arterial pulmonar. B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR Básicamente son dos los tipos de información: − Exploraciones o comprobaciones del médico evaluador. − Pruebas complementarias. B.1. Exploraciones que debe realizar el médico evaluador y datos que deben obtenerse de las mismas: • Auscultación cardiaca:

− Ritmo. − Frecuencia: teniendo en cuenta que ésta puede ser influida de manera fisiológica. − Ruidos o soplos patológicos: confirman insuficiencias, valvulopatías o Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva (MHO).

• Tensión arterial • Comprobar si existe clínica de insuficiencia cardiaca (lo más importante para el médico evaluador):

− Congestión de las venas del cuello, con o sin ingurgitación yugular. − Congestión hepática, manifestada por hepatomegalia (suele manifestar malestar abdominal) e ictericia en casos muy evolucionados. − Cardiomegalia: desplazamiento del ápex más allá del 5º espacio intercostal izdo. − Auscultación pulmonar de estertores subcrepitantes bibasales o húmedos (edema alveolar). − Auscultación cardiaca de galope (tercer ruido) con taquicardia persistente (más de 100 latidos/minuto), que sugiere disfunción sistólica. − Auscultación de galope auricular (cuarto ruido), sin cardiomegalia, que sugiere disfunción diastólica. − Cianosis central.


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GUIA PARA LA DETERMINACION DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA Clase Funcional NHYA Task Force del grado de limitación de la actividad física por disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad.

Correlación con Requerimientos Energéticos para Tareas/ Esfuerzos 7-8 horas y Actividad Laboral

I Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

10-11 METS

Trabajo en minas y fundición, transportar objetos de más de 45 Kg, trabajar con palas de más de 7,5Kg (10 minutos), correr a 9 Km/h, ciclismo (23 Km/h), natación (35 m/min), levantamiento de pesas (8 Kg 10 min), Esgrima y rugby.

II El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

7-9 METS

Transportar objetos de 30- 40 Kg, cavar en el jardín, partir leña, trabajar con pala de 4,5 Kg, serrar madera dura, trabajos en zonas de gran calor o elevado nivel de vapor de agua, montañismo, esquí de fondo, MotoCross, árbitro de baloncesto y/o fútbol, tenis, bádminton, carreras (8 Km).

III La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.

4-6 METS

Conducir un camión, picadero, soldador, albañil, mecánico de automóviles, instalación eléctrica, empujar carretillas de 35 Kg, pintar con brocha, albañilería, carpintería y tapicería, peletería, barnizar, fregar suelos, bicicleta a 10 Km/h, tiro con arco, tenis de mesa, montar a caballo, pesca con mosca

IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo. Es incapaz de realizar actividad física.

Menos 4 METS

Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero, empapelador, cirujano, médico, profesor, trabajos de oficina, conductor autobuses, grúas e instrumentos agrícolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, barrer suelos, planchar, caminar 3 Km/ h en terreno llano, conducir una moto, jugar a la petanca, bolos, golf, tocar instrumentos, etc.

Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para evaluar la severidad de la angina estable Grado I

La actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.

Grado II

Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo durante las primeras horas del día. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el pacientes es capaz de andar por llano más de dos manzanas y subir más de un piso de escaleras.

Grado III

Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.

Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina ningún tipo de actividad física. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.


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SINTOMATOLOGÍA DE LAS CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES SÍNTOMA INICIAL

O PRINCIPAL SÍNTOMA INICIAL O PRINCIPAL

SÍNTOMAS FASE EVOLUCIONADA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ANGOR

DISNEA

FATIGA muscular

ESTENOSIS MITRAL

DISNEA TOS,

EXPECTORACIÓN FATIGA, FA, Embolia,

Hemoptisis

INSUFICIENCIA O PROLAPSO MITRAL

FATIGA O CANSANCIO

DISNEA

PALPITACIONES. Signos de IC

ESTENOSIS AÓRTICA

ANGOR

SÍNCOPE

FATIGA, DISNEA, EDEMA DE PULMÓN

INSUFICIENCIA AÓRTICA

FATIGA muscular

DISNEA, Signos de IC

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

DISNEA PROGRESIVA. FATIGA muscular

SIGNOS DE IC, Angor

M. H. DIFUSA

FATIGA

M.H. OBSTRUCTIVA

ANGOR

SÍNCOPE

FA, Signos de IC

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICUL.

PALPITACIONES

ANSIEDAD, DISNEA

TAQUICARDIA VENTRICULAR

ANGOR Hemodinámico

SHOCK

DISNEA, EMBOLISMO

FIBRILACIÓN AURICULAR

FATIGA, PALPITACIONES

ANGOR, EMBOLIA

SNS, BLOQUEOS

FATIGA, MAREOS

ANGOR, SÍNCOPE


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B.2. Pruebas complementarias. Constituyen el soporte en el que debe apoyarse o basarse el médico evaluador para evaluar de forma objetiva las cardiopatías. Con estabilidad del paciente, el valor de las mismas será de un año. Solo serán solicitadas por el médico evaluador si no están realizadas, pues si se extraen de informes clínicos asistenciales pueden tener mayor validez y fiabilidad, sobre todo las que son esfuerzo dependiente. A continuación se relacionan los parámetros valorativos en un primer subapartado, y en un segundo, a través de tablas, la relación de pruebas indicadas para evaluar las diferentes cardiopatías. Ver documento “Cardio Pruebas complementarias” B.2.1. Pruebas complementarias por parámetros valorativos de mayor interés. Para la valoración orgánica y funcional de los pacientes cardiópatas, los estudios y parámetros de la exploración complementaria que mejor reflejan la funcionalidad del corazón son: • Estudio estructural cardiaco (Ecocardiograma modo M, 2D, Ecodoppler...): − Diámetro Telediastólico (TD) del ventrículo izquierdo (VI):

o Normal <55 mm o Leve dilatación 55-60 mm o Moderada dilatación 60-70 mm o Severa dilatación >70 mm

− Grosor o espesor del tabique o septo interventricular (IV)

o Normal <11 mm o Leve hipertrofia 11-13 mm o Moderada hipertrofia 13-16 mm o Severa hipertrofia >16 mm

• Estudio Función del Ventrículo Izquierdo (VI) por Eco-doppler pulsado, continuo, en color, estudios isotópicos, cateterismo: − Función sistólica (FE) = Volumen TD – Volumen Telesistólico (TS)/ VTD

o Normal > 50-55% (según edad) o Leve disfunción 55-45% o Moderada disfunción 44-35% o Severa disfunción <35%

− Función diastólica (FD): valorar esta función es complejo, por lo general solo se informa si está conservada o disminuida (insuficiencia diastólica o menor capacidad cardiaca a demandas más exigentes en esfuerzos, etc.) no pudiendo actualmente precisarse cifras tan orientativas para la valoración como en la FE. − Alteración de la contractilidad segmentaria:

o Conservada o Alterada


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• Capacidad Funcional (CF) en METS (Equivalente metabólico = 3,5 ml/min/Kg VO2) determinado por ergometria: − Para tareas o esfuerzos puntuales o esporádicos (de Anstrand):

Grupo Funcional 0 = > 8 Mets Grupo Funcional I = 7-8 Mets Grupo Funcional II = 5-6 Mets Grupo Funcional III = 2-4 Mets Grupo Funcional IV = < 2 Mets

− Para trabajos de esfuerzos mantenidos 7-8 horas. Aplicando la fórmula Gasto energético = CF x (1,1 - 0,3 logaritmo del tiempo en minutos)

Grupo Funcional 0 = > 12 Mets Grupo Funcional I = 10-11 Mets Grupo Funcional II = 7-9 Mets Grupo Funcional III = 4-6 Mets Grupo Funcional IV = < 4 Mets

• Capacidad funcional (VO2) por prueba de esfuerzo con determinación directa del consumo de oxígeno: VO2 máx. = Máxima capacidad aeróbica.

Grupo Funcional 0 = > 28 VO2 Grupo Funcional I = 20-28 VO2 Grupo Funcional II = 16-20 VO2 Grupo Funcional III = 10-15 VO2 Grupo Funcional IV = <10 VO2

• Déficit funcional aeróbico (FAI): combinación de los Mets alcanzados en la prueba de esfuerzo en relación a la edad, el sexo y el nivel de actividad física:

FAI normal = < 0 FAI con déficit irrelevante = 0-14 FAI con déficit ligero = 15-25 FAI con déficit moderado = 26-40 FAI con déficit marcado = 41-50 FAI con déficit severo = >50

• Presión arterial pulmonar (mm Hg): Eco-doppler, v. Isotópica, cateterismo.

PAPS normal = < 30 mm Hg PAPS levemente elevada = 31-45 mm Hg PAPS moderadamente elevada = 46-60 mm Hg PAPS marcadamente elevada = 61-80 mm Hg PAPS severamente elevada = > 80 mm Hg


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B.2.2. Pruebas complementarias por orden de importancia valorativa en cada patología Todo paciente cardiaco debe tener realizado de forma preceptiva diagnóstica, una radiografía de tórax, un ECG y una analítica básica (glucosa, lípidos, creatinina, urea, NA, K, CL, etc). También hay que tener en cuenta que como ocurre con todas las pruebas médicas, los resultados diagnósticos no son seguros al cien por cien, pues dependiendo de la prueba existe una determinada sensibilidad, especificidad y valor predictivo, que se informa en las tablas con cada una de las mismas. Como protocolo valorativo de las diferentes cardiopatías, se propone los siguientes esquemas de relación de pruebas complementarias cardiacas por orden de preferencia o de importancia de las mismas, a la hora de evaluar las diferentes patologías cardiacas. En la cardiopatía isquémica, el protocolo de indicación de prueba es indistintamente para todas, sea angor o infarto. Y en las valvulopatías, miocardiopatías y arritmias, se indican los datos o parámetros más indicativos a tener en cuenta para valorar cada una de las mismas, dependiendo de la afección cardiaca en concreto. C. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y MOMENTO DE LA VALORACIÓN C.1. Cardiopatía isquémica:

• El tratamiento médico mejora el pronóstico y la capacidad funcional • La ACTP y la cirugía coronaria mejora la superviviencia y CF, sobre todo en los casos de obstrucción de la DA, del tronco o multivaso, y/o mala función del VI. • VALORACIÓN, con las pruebas y parámetros descritos:

− Tras estabilización médica del cuadro clínico: en este contexto es necesario hacer énfasis en que estas posibilidades o mejora terapéutica hay que combinarlas con la valoración laboral, es decir a un paciente que requiera medicación continuada para tenerlo controlado con vista a un menor consumo de O2 por parte del miocardio, no es congruente al mismo tiempo someterlo laboralmente a un requerimiento físico de moderado a severo. − Reincorporación laboral precoz tras ACTP, excepto profesiones de riesgo. − De 3 a 4 meses tras cirugía coronaria − De 6 a 12 meses tras Trasplante Cardiaco.


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C.2. Miocardiopatías:

• Pronóstico malo, evolución progresiva, disminuida la supervivencia excepto las secundarias a alcohol o HTA, que si son controlados estos factores pueden involucionar. • El tratamiento médico es para:

− Mejorar o controlar los síntomas. − Evitar progresión de la disfunción del VI. − Aumentar la supervivencia.

• La única cirugía posible actual es el Trasplante Cardíaco. • VALORACIÓN

− Se recomienda reposo o no actividades de esfuerzo físico. − Tras estabilización médica del cuadro clínico. − De 6 a 12 meses tras el Trasplante Cardíaco.

C.3. Valvulopatías:

• Enfermedades progresivas de muy lenta evolución. Una vez que se hacen sintomáticas, el tratamiento médico, por lo general, sólo es de sostén (escasa mejoría clínica) o preventivo de las complicaciones (Fibrilación auricular, embolismos...). • Tras la cirugía mejora el grado funcional y regresión de la hipertensión arterial pulmonar. • VALORACIÓN:

− Por lo general tras la cirugía. − Valvuloplastias: Reincorporación Laboral precoz (2 – 4 semanas). − Comisurotomía o resecciones parciales del aparato valvular: 6 - 12 semanas. − Prótesis valvular completa: De 3 a 6 meses tras la cirugía, teniendo en cuenta el tratamiento antiagregante.

C.4. Arritmias:

• El tratamiento farmacológico consigue buenas respuesta en algunas arritmias, revertiéndola a ritmo sinusal y/o controlando la frecuencia ventricular media y la sintomatología. Además hay que tener en cuenta la posibilidad de adaptación de marcapasos o DAI, así como el amplio arsenal terapéutico intervencionista, cada vez más en desarrollo, que probablemente modifique los criterios de cronicidad en estos procesos e incluso se puede llegar en muchos casos a ser un tratamiento curativo. • Por lo que en general el mejor pronóstico de las arritmias va a depender de:

− No presencia de cardiopatía de base, las arritmias primarias responden mejor al tratamiento y su pronóstico es bueno. − Del control por debajo de 120 de la frecuencia ventricular media, pues por encima de esta cifra, dicha frecuencia, aun en corazones sanos reduce el gasto cardiaco y la CF. − Si la arritmia es paroxística o de corta duración, pues si es mantenida o crónica desarrolla una dilatación ventricular, deteriorando su función. − Si se controlan los síntomas o no existe clínica derivada de las mismas.


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PATOLOGÍAS CARDIOLÓGICAS • PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoración que se presentan más abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologías: DENOMINACIÓN INCLUIDAS CIE MC

Cardiopatía isquémica o Enfermedad Coronaria

IAM Infarto antiguo Angor de esfuerzo estable Angor inestable Isquemia silente

410 412 413. 9 411. 1 414. 9

Valvulopatías o Lesiones Valvulares

Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis aórtica Enfermedad mitroaórtica Lesión tricúspide Insuficiencia cardiaca postcirugía Disfunción protésica Disfunción músculo papilar

394. 0 424. 0 424.11 396 397 429.4 996.02 429.81

Miocardiopatías

M. hipertensiva M.dilatada alcohólica M. dilatada idiopática M. dilatada 2º a isquemia M. hipertrófica

402 425.4 425.5 425.9 425.1

Arritmias

Fibrilación auricular Fibrilación auricular paroxística Fibrilación auricular crónica Flutter auricular Síndrome de Wolff-Parkinson-White Taquicardia supravent. intranodal Taquicardia ventricular no sostenida Taquicardia ventricular sostenida Fibrilación ventricular BRIHH bi-trifascicular Bloqueo AV de 2º-3º grado

427.2 427.31 427.32 427.32 426.7 427.11 427.12 427.41 426.3 426.0 427.89


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• CRITERIOS DE VALORACIÓN: Con el fin de máxima uniformidad, se ha seguido el criterio de la Organización Mundial de la Salud, clasificación CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), que establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiológicas de los sistemas corporales:

- Grado 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE - Grado 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa - Grado 2: Deficiencia MODERADA, media, regular - Grado 3: Deficiencia MARCADA o importante - Grado 4: Deficiencia SEVERA

Ergometría Protocolo BRUCE Estadio Velocidad Km/h Pendiente Tiempo Total METS I 2,7 10% 3 minutos 4 II 4 12% 6 6-7 III 5,4 14% 9 8-9 IV 6,7 16% 12 11-12 V 8 18% 15 15-16 VI 9,2 20% 18 19-20 Se considera positiva cuando se interrumpe la prueba por alteraciones ECG o TA o sintomatología clínica. Eléctricamente positiva (ECG), Clínicamente positiva. Para que la prueba sea concluyente se requiere que alcance el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (FCM: 220 -edad paciente en años), o un gasto energético concluyente (≥ 8 METS PRONÓSTICO. VALORACIÓN CAPACIDAD LABORAL Debemos correlacionar los Grados funcionales de la OMS con las limitaciones laborales. Cuando el paciente está asintomático o presenta síntomas leves que le permiten la incorporación a su puesto de trabajo, corresponde Alta desde la situación de IT (habitualmente, grados 0 y 1). En pacientes sintomáticos (grados 2 en adelante) corresponde IT y/o IP (deterioro funcional con posibilidades terapéuticas agotadas) IT= Incapacidad Temporal “BAJA”, IP= Incapacidad Permanente


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Grados funcionales

Consumo Energético en METS

DTD del VI

FEVI PAPS Y además cumple alguno de los siguientes…

Grado 0. Asintomáticos sin tratamiento. Ningún tipo de restricción laboral. Corresponde Alta desde la situación de IT

> 8 METS ó más 12 METS en ergometría

<55 mm

>50% <30 mmHg

Grado 1. Asintomáticos con tratamiento. Refiere angor o disnea grado 1 Restricción para esfuerzos físicos extenuantes o competitivos (deportistas)


<55 mm

>50% 30-45 mmHg

Diagnosticado de Sd WPW IAM antiguo Prótesis valvular distinta de Aórtica

Grado 2. Síntomas con esfuerzos físicos moderados o severos. Refiere angor o disnea grado 2. Limitación para esfuerzos medios (obreros o peones sin cualificación)


55-60 mm

40-50%

46-60 mmHg

Obstrucción significativa de 1 arteria Coronaria no revascularizable. Ha requerido Trasplante cardiaco. Portador de prótesis aórtica. Diagnosticado de Miocardiopatía Hipertrófica. <2 Episodios agudos de arritmias sintomáticas mensuales

Grado 3. Síntomas con esfuerzos físicos ligeros. Angor o disnea grado 3. Compatible con trabajos sedentarios. Síntomas con esfuerzos físicos ligeros

2-4 METS ó 4-6 METS en ergmetría

60-70 mm

30-40%

60-80 mmHg

Obstruccón significativa de ≥2 arterias coronarias no revascularizables. Ha requerido Trasplante cardiaco. Presencia de arritmias malignas por ECG ó ≥ 2 episodios agudos de arritmias sintomáticas mensuales. Presenta signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.

Grado 4. Síntomas en reposo. Toda actividad laboral debe ser eliminada

<2 METS ó < 4 METS en ergometría (no supera estadío I)

>70 mm

<30% >80 mmHg

El único tratamiento posible es el trasplante cardiaco. Obstruccón significativa de ≥2 arterias coronarias no revascularizables ó tronco principal.


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Criterios de riesgo de las pruebas funcionales

En la evaluación del riesgo de cualquier prueba funcional, debe tenerse presente que los indicadores de mayor riesgo son aquellos que muestran directa o indirectamente la aparición de disfunción ventricular. La duración del ejercicio por ejemplo es uno de los indicadores de pronóstico independiente más importantes. Criterios de riesgo prueba de esfuerzo

Riesgo Bajo:

1- Angor y/o infradesnivel del ST horizontal o descendente > de 1 mm a Capacidad Funcional (CF) > 10 Mets. (No debe estar acompañado de otros signos de alto riesgo).

2- Infradesnivel del ST de morfología lentamente ascendente entre 1 y 2 mm a Capacidad funcional superior a los 5 Mets sin la presencia de angor.

Riesgo Moderado: 1- Angor y/o infradesnivel del ST horizontal o descendente > a 1 mm a CF entre 4 y 10 Mets. 2- Arrtimia ventricular (excluyendo taquicardia ventricular) asociada con angor y/o desnivel del ST. 3- Caída de la presión arterial sistólica asociada con evidencias de isquemia a alta capacidad funcional (mayor a 10 Mets) tras haber alcanzado cifras elevadas durante el esfuerzo. Los pacientes en los cuales la evaluación sea riesgo moderado, deberán ser avaluados con un estudio funcional por imágenes (EFI).

Riesgo Alto: 1-Infradesnivel del segmento ST horizontal o descendente > a 2 mm y/o angor típico a baja CF < a 4 Mets. 2-Caída de la presión arterial igual o mayor de 20 mmHg asociada con otras variables isquémicas. 3-Arritmias ventriculares complejas a baja capacidad funcional y asociadas con cambios del ST y/o angor. 4-Aparición de los cambios patológicos del ST en derivaciones múltiples. 5-Supradesnivel del ST superior a 1 mm en derivaciones sin secuela de IAM. 6-Recuperación tardía (más de 6 minutos) de los cambios isquémicos del segmento ST. Es consenso que los pacientes cuya PEG sea de alto riesgo deban ser sometidos a una cinecoronariografía (CCG).

b) Criterios de riesgo de la perfusión miocárdica

Riesgo Bajo: hipoperfusión reversible o fija en un solo segmento ventricular. Riesgo Alto: hipoperfusión reversible o fija en dos o mas segmentos ventriculares, captación pulmonar de talio, o dilatación de la cavidad ventricular.

c) Criterios de riesgo del ecocardiograma con dobutamina Riesgo Bajo: Asinergia en 1-2 segmentos de distribución vascular coronaria. Función sistólica normal. Riesgo Moderado: Respuesta isquémica a altas dosis. Asinergia en más de 2 segmentos de distribución vascular coronaria. Riesgo Alto: Respuesta isquémica a bajas dosis. Asinergia en múltiples segmentos o en territorio de 2 o 3 vasos. Deterioro severo de la función sistólica.


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Clasificación de IAM basada en EKG de Presentación y Correlación Angiográfica

Categorías Topografía de la

Obstrucción

E.K.G. Mortalidad a los 30 días

Mortalidad al 1º año

Arteria Anterior Descendente Proximal

Proximal a la 1ª Arteria septal

Elevación ST de V1 a V6 y D1-aVL. Con HBAI y/o BRD.

19,6% 25,6 %

Arteria descendente anterior Media

Distal a la 1ª septal.

ST V1 a V4 y D1-aVL.

9,2 % 12,4 %

Arteria descendente anterior Distal ó Diagonal

Distal a Diagonal

ST V1 a V4 ó D1.aVL con V5-V6

6,8 % 8,4%

Inferior moderado o grande (Posterior, lateral de Ventrículo Derecho)

Arteria coronaria Derecha ó Circunfleja

ST e D2-D3-aVF y algunas de a) V1-V3R-V4R. b) V5-V6. c) R>SV1-V2

6,4 % 8,4 %

Inferior Estricto Rama de la Circunfleja

ST en D2-D3-aVF

4,5 % 6,7 %

Tomado de River NT et al. 1.990

Estratificación del riesgo del paciente con Coronariopatía estable

La determinación del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres factores interrelacionados:

1.- Extensión de la enfermedad 2.- Grado de isquemia 3.- Función ventricular

1. Extensión de las lesiones que comprometen arterias coronarias: Considerar la cantidad de vasos comprometidos y se nombra de acuerdo al número de arterias comprometidas. El árbol coronario tiene dos arterias: la coronaria derecha (CD) y la coronaria izquierda (CI), que después del tronco se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (CX). De acuerdo a esto, el compromiso puede ser del tronco de la CI y/o de uno, dos o tres vasos. Cuando el compromiso es del tronco de la CI o existe mayor cantidad de vasos comprometidos, el riesgo es mayor.

La extensión de la isquemia y los vasos comprometidos pueden inferirse de acuerdo al compromiso de las derivaciones afectadas en la PEG, y a la cantidad de segmentos afectados en los estudios de imágenes.

2. Grado de isquemia: Evaluar según clase funcional de la angina y mediante el uso de pruebas funcionales, determinando el esfuerzo en que aparecen los síntomas y/o los cambios isquémicos (ya sean electrocardiográficos, en la motilidad objetivados por el ecocardiograma o en la perfusión detectados por cámara gamma).


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3.- Función ventricular: Existe una relación directa entre la disminución de la fracción de eyección (FE) y el aumento de la mortalidad. La FE se calcula con métodos no invasivos como el ecocardiograma y el ventriculograma radioisotópico con tecnecio. La FE normal es mayor al 50%. Cuando disminuye a menos de 30%, la mortalidad anual asciende al 40%. La función ventricular puede deteriorarse luego de un infarto extenso, especialmente si es de la cara anterior o como consecuencia de isquemia crónica que produce una afección global del ventrículo izquierdo.

Bajo Riesgo (RB) cuando la FE es mayor al 50%, y la función sistólica es normal. Riesgo Moderado (RM) si la FE es de 40 a 50%, y una depresión leve a moderada de la función sistólica. Riesgo Alto (RA) si la FE es menor al 40% con un compromiso severo de la función sistólica. Categorías de riesgo ACE Angor Crónico Estable según extensión de la enfermedad, el grado de isquemia y la función ventricular:

Clase funcional de Riesgo

I II III IV

Infarto previo

No No Si Si

Factores Riesgo Coronario

No No -Si Si Si

Respuesta al Tratamiento

Positiva Positiva - Negativa

Negativa Negativa

Función VI*

Riesgo Bajo Riesgo Bajo- Moderado

Riesgo Moderado Alto

Riesgo Alto

Función VI* *Su evaluación se reserva en general para los pacientes con riesgo clínico Moderado Bajo o Alto

Criterios de mal pronóstico de mal pronóstico

en la pruebas funcionales

Prueba de esfuerzo:

• Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce. • Frecuencia cardíaca máxima de 120 lpm al presentar los síntomas

limitantes sin tratamiento con betabloqueantes. • Descenso del segmento ST de 0.2 mV o mayor en el 1º ó 2º estadío de

Bruce. • Descenso del segmento ST con recuperación lenta (más de 5 minutos)

tras cesar el ejercicio. • Descenso difuso del segmento ST (más de 5 derivaciones). • Descenso de la presión arterial de 10 mmHg que se mantiene a pesar de

incrementar el nivel de ejercicio o con respuesta plana (menor o igual a 130 mmHg de presión sistólica) durante el incremento del ejercicio.


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Gammagrafía de perfusión miocárdica:

• Defecto extenso de perfusión que afecte a más de una región coronaria o a un amplio territorio correspondiente a la arteria descendente anterior.

• Defecto muy importante de perfusión con una intensidad de la captación similar a la del fondo.

• Captación pulmonar anómala en el caso de Talio-201. • Dilatación isquémica del ventrículo izquierdo.

Ecocardiografía de estrés:

• Anomalías contráctiles severas (acinesia o discinesia). • Anomalías contráctiles extensas (más de 4 segmentos). • Tiempo libre de isquemia muy corto. • Índice de motilidad regional elevado (> 1.5 - 1.8) en estrés máximo. • Isquemia a distancia al infarto. • Respuesta bifásica.

Graduación de la FEVI Normal ≥60% Límite inferior de la normalidad 50% Ligeramente deprimida >40-50% Moderadamente deprimida 30-40% Severamente deprimida ≤30% Criterios mal pronóstico en la ergometría Valoramos: Capacidad máxima de ejercicio Extensión enfermedad coronaria (isquemia)

• Incapacidad completar estadio II protocolo de Bruce. • Depresión isquémica ST >= 2 mm antes de finalizar el II estadio. • Positividad precoz en el primer estadio • Duración prolongada (5-6 m) postesfuerzo. • Descenso difuso del ST en 5 o más derivaciones ECG. • Elevación del segmento ST en derivaciones sin onda Q. • Descenso o respuesta plana de la TAS. • FC máxima alcanzada síntomas limitantes < 120 lpm.


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Criterios mal pronóstico en ecocardiografía estrés Criterios mal pronóstico en gammagrafía perfusión Pronóstico de la cardiopatía isquémica crónica Empeora con la:

• Edad avanzada • Función ventricular izquierda deprimida • Lesiones coronarias graves: nº y localización • Tipo de angina: mala respuesta al tto médico o que cursa con IC • Incapacidad de hacer ejercicio más de 6 minutos • Ergometría fuertemente positiva • Defectos graves de perfusión o disquinesia con el ejercicio • Diabetes, infarto previo, etc

Determinantes de vuelta al trabajo Factores positivos Factores negativos Baja laboral reciente Consejo médico de vuelta precoz al trabajo Programa de RC Buena clase funcional Apoyo familiar Revascularización completa

Edad avanzada Clase social baja Descontento act. laboral previa Trabajo requiere esf. físico Ansiedad y depresión Hiperprotección familiar Mala clase funcional Infartos previos Clínica de angina o ICC

• Defectos contracción extensos (> 4 segmentos) o distintos territorios. • Positividad a frecuencia cardíaca < 120 lpm. • Positividad dosis bajas dobutamina o tiempo libre isquemia muy corto. • Anomalías contractiles severas (aquinesia o disquinesia). • Disminución de la FEVI >= 10% durante la prueba.

• Defecto extenso de perfusión inducido por el estrés. • Defectos de perfusión múltiples. • Captación pulmonar anómala en el caso del talio 201. • Dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo. • Defectos intensos de perfusión con captación igual a la del fondo.


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Retorno laboral de acuerdo consumos energéticos Cualquier trabajo que requiera hasta 70-80% de la energía máxima realizada Prueba de Esfuerzo lo podrá realizar sin problemas Para actividades que supongan esfuerzo importante de forma continuada, es preciso margen seguridad, desaconsejándose actividades cuyos requerimientos energéticos superen el 40-50% de la alcanzada Prueba de Esfuerzo Gasto energético en MET de distintas actividades

Capacidad funcional en METS Tareas puntuales Esfuerzos mantenidos Grupo funcional 0 >8 >12 Grupo funcional I 7-8 10-11 Grupo funcional II 5-6 7-9 Grupo funcional III 2-4 4-6 Grupo funcional IV <2 >4


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Contraindicaciones de la Rehabilitación Cardiaca A) Signos de disfunción ventricular izquierda:

- Fracción de eyección menor del 40 % - Cardiomegalia significativa. - Datos de insuficiencia cardiaca.

B) Datos clínicos previos.

- Episodios de taquicardia supra o ventricular. - Síncopes y cardiopatía isquémica. - Marcapasos y frecuencia cardiaca fija

C) Alteraciones del electrocardiograma basal:

- QS en más de cuatro derivaciones. - Bloqueo de rama izquierda - Bloqueo de rama derecha y necrosis miocárdica anterior. - Bloqueos bi y trifasciculares. - Bloqueos auriculoventriculares de 2º y 3er grado.

D) Datos de la prueba de esfuerzo.

- Hemodinámicos:

• Descenso o ascenso inapropiado de la tensión arterial sistólica. • Incapacidad para elevar la tensión arterial sistólica por encima de 120 mmHg. • Incapacidad de elevar la frecuencia cardiaca por encima de 110. • Capacidad funcional menor de 5 Mets.

- Eléctricos:

• Angina o descenso del ST (superior a 2 mm) a cargas inferiores a 7 Mets. • Arritmias significativas. • Aparición de bloqueos auriculoventriculares o de rama

E) Patologías no cardíacas:

- Hipertensión arterial con el ejercicio - Trastornos psicológicos: depresión o negación. - Problemas articulares, motores o neurológicos. - Enfermedades descompensadas.


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Guías para la Determinación de la Incapacidad Laboral en pacientes con Cardiopatías. Sociedad Española de Cardiología en: http: // www.secpyr.org Con el fin de evaluar la capacidad laboral divide a los pacientes en 3 grupos: Grupo I: pacientes de bajo riesgo: los que reúnan las siguientes condiciones: PE (prueba de esfuerzo) clínica y eléctricamente negativa, CF> 7 METS (grupo funcional I), FE (fracción de eyección) >50%, ausencia de arritmias malignas fuera de la fase aguda. Incapacidad laboral: NO en principio. Sólo cuando el trabajo habitual de los pacientes requiera una CF superior a la alcanzada en la prueba de esfuerzo una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas/ rehabilitadoras. Grupo II: pacientes de riesgo intermedio: aquellos que reúnan una o varias de las siguientes condiciones: PE clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 5º minuto (protocolo de Bruce). CF entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II). FE entre 36% -49%. Estas condiciones siempre en ausencia de arritmias malignas. Incapacidad laboral: además de los criterios del grupo I, seria IPT en aquellas actividades profesionales que impliquen trabajos con responsabilidad sobre terceros (pilotos de líneas aéreas, conductores de transportes públicos, etc). El resto podría continuar con su trabajo habitual, como norma general. Grupo III: pacientes de alto riesgo: aquellos que reúnan una o varias de las condiciones: PE clínica y/o eléctricamente positiva precoz (inicio de positividad por debajo del 5º minuto (protocolo de Bruce). CF< 5 METS. FE< 35%, presencia de arritmias malignas fuera de la fase aguda, respuesta hipotensiva a la prueba de esfuerzo, paciente no revascularizable por lesiones coronarias severas y/o mal vaso distal, etc. Incapacidad laboral: IPA una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas.

http://www.secpyr.org


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GUIAS PARA LA DETERMINACION DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA Guías de Valoración Capacidad Laboral INSS para uso Atención Primaria Para determinar una incapacidad laboral en un paciente coronario deben tenerse en cuenta 6 criterios médicos y 2 criterios no médicos. CRITERIOS MÉDICOS 1- Ante todo, debe conocerse diagnostico, tratamientos pautados, respuesta a los mismos, y evolución clínico-funcional del paciente. 2- Determinar el pronóstico, la capacidad funcional (CF) y Capacidad Funcional libre de síntoma. 3- Tener en cuenta el trabajo que realiza y, la Capacidad Funcional requerida para el mismo. En relación con esto, hay diversas tablas publicadas en la literatura, la más utilizada, homologada por la OMS. 4- Relacionar el pronóstico y la Capacidad Funcional del paciente con su puesto de trabajo. 5- Tener en cuenta siempre si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad sobre terceros. 6- Tener en cuenta los beneficios que los programas de rehabilitación cardíaca pueden aportar sobre la reincorporación laboral de los pacientes coronarios. CRITERIOS NO MÉDICOS 1- Deben tenerse en cuenta los aspectos legales y normativos referentes a la incapacidad laboral, acceso a la prestación, duración máxima de la misma. 2- Primordial antes de decidir sobre la situación de incapacidad de un paciente, conocer las aptitudes exigidas para el trabajo. Por lo tanto, vemos que para determinar la Incapacidad Laboral nos basamos fundamentalmente en la Capacidad Funcional restante y las exigencias del trabajo. DETERMINACIÓN DEL TIPO DE INCAPACIDAD LABORAL La incapacidad se determina relacionando las lesiones y limitaciones del paciente con el trabajo; en virtud de si aquellas consolidan una incapacidad para el desarrollo del mismo. La Incapacidad Temporal es la pérdida temporal de la capacidad laboral para el desempeño del trabajo habitual; entendiendo que la incapacidad para desarrollar su trabajo es susceptible de mejora en un plazo de 12 meses, desde su inicio de la baja.


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La Incapacidad Permanente es aquella pérdida de la capacidad funcional para el desarrollo del trabajo que queda estabilizada, que es definitiva, sin que pueda estimarse pudiera existir mejoría significativa en su evolución. La Incapacidad Permanente Total es la que limita para el desarrollo de la profesión habitual. La Incapacidad Permanente Absoluta es la que limita para el ejercicio de toda actividad laboral, incluyendo las de carácter sedentario o sin componente físico, ni estresante. La Gran Invalidez es la incapacidad para el trabajo que además conlleva la necesidad de tercera persona para las actividades básicas de la vida diaria.

Para la determinación de la incapacidad para l trabajo por disfunciones y limitaciones derivadas de una Cardiopatía Isquémica dividiremos a los pacientes en tres grupos:

GRUPO I: Pacientes de bajo riesgo.

En este grupo se incluyen los que reúnan las siguientes condiciones: -PE clínica y eléctricamente negativa. -CF> 7 METS (grupo funcional I). -FE> 50%. -Ausencia de arritmias malignas (TV sintomática y/o fibrilación ventricular) fuera de la fase aguda.

GRUPO II. Pacientes de riesgo intermedio.

En este grupo se incluyen los que reúnan una o varias de las siguientes condiciones: -PE clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 5º minuto protocolo de Bruce) .-CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) -FE entre 36%-49% Estas condiciones deben cumplirse siempre en ausencia de arritmias malignas (Taquicardia Ventricular sintomática y/o fibrilación ventricular) fuera de la fase aguda.

GRUPO III: Pacientes de alto riesgo.

En este grupo se incluyen los que reúnan una o varias de las siguientes condiciones: -PE clínica y/o eléctricamente positiva precoz (inicio de positividad por debajo del 5º minuto (protocolo de Bruce). -CF<5 METS. FE<35%. - Presencia de arritmias malignas (TV sintomática y/o fibrilación ventricular) fuera de la fase aguda. -Respuesta hipotensiva a la PE: descenso de 10 o más mm, HG de la TA sistólica por debajo del nivel basal acompañada de síntomas y/o signos de isquemia. -Paciente no revascularizable por lesiones coronarias severas y/o mal vaso distal, etc.

Debe tenerse en cuenta que un paciente puede pasar de un grupo de riesgo a otro de riesgo inferior con las medidas terapéuticas correspondientes.


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Si la evolución del paciente está estabilizada, si parece que no existe mejoría significativa a pesar del tratamiento que permita el desarrollo del trabajo, pudiéramos tener en cuenta esta división en grupos de riesgo, y estimar la Incapacidad Laboral de la forma siguiente: La Incapacidad Laboral Permanente Absoluta únicamente se daría a los pacientes incluidos en el GRUPO III, una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas. A los pacientes incluidos en el GRUPO II, pudieran consolidar una Incapacidad Laboral Total cuando tengan trabajos con muy alto nivel de responsabilidad sobre terceros, (pilotos de líneas aéreas, conductores de transportes públicos, etc) y para trabajos de alto contenido físico, que precisen despliegue de una buena capacidad aeróbica, una actividad de esfuerzo continuado y exigente. El resto podría continuar con su trabajo habitual, como norma general. Además de lo anterior, debe tenerse en cuenta que, tanto en el GRUPO I o el GRUPO II, cuando el trabajo habitual de los pacientes requiere una CF superior a la alcanzada en la PE, al paciente debería valorarse la Incapacidad Laboral Total, ya que podría realizar trabajos que estén por debajo de la CF alcanzada en la PE. Debe tenerse en cuenta que, para esto, deben haberse agotado todas las posibilidades terapéuticas y rehabilitadoras que pueden mejorar esta CF y desarrollar un trabajo con exigencias físicas acreditadas con Capacidad Funcional a desarrollar superior a la alcanzada en la Prueba de Esfuerzo. Para poder decidir si el paciente debe ser propuesto para Incapacidad Permanente, o si el trabajador debe permanecer en Incapacidad Laboral Transitoria, o si, por el contrario, debe seguir con su trabajo habitual valorar:

• Si existe o no deterioro de la capacidad funcional. Sin deterioro de la CF y sin hallazgos clínicos debe estudiarse la incorporación al trabajo.

• Mientras existan limitaciones de la CF. y se espere una mejoría en el tiempo de estas, hasta en tanto se esté presencia de signos clínicos, precise de tratamiento y se esté a la espera de valorar evolución y respuesta al mismo debiera continuar en Incapacidad Temporal.

• Si existe deterioro de la capacidad funcional, signos clínicos y sintomatología de carácter ya definitivo, no susceptible de mejoría con tratamiento valorar la propuesta de incapacidad para el trabajo.

Determinar también, si el paciente con Cardiopatía Isquémica ha seguido programa de Rehabilitación Cardiaca, caso de estar indicada. Con el fin de valorar su capacidad funcional definitiva o no mejorable. La determinación del pronóstico descansa en Cardiología en gran parte, en el estudio de la función ventricular sistólica y diastólica. La función sistólica se mide mediante la fracción de eyección (FE), para lo cual pueden usarse el ecocardiograma, la ventriculografía isotópica y la hemodinámica. La función diastólica puede determinarse por técnica doppler o por hemodinámica.


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La CF debe valorarse en la cardiopatía isquémica mediante prueba de esfuerzo (PE). Generalmente se puede valorar por PE convencional, pero si el paciente está en insuficiencia cardiaca debe utilizarse la PE con determinación real de la CF (consumo de oxígeno), es muy útil también el Ecocardiograma de Esfuerzo. Insistir, por último, en que la Rehabilitación Cardiaca consigue una incorporación a la vida laboral activa de forma significativa. Guía para la determinación de la Incapacidad Laboral en pacientes con Cardiopatía Isquémica Clasificación del riesgo Grupo I. Bajo riesgo PE clínica y eléctricamente negativa. CF ≥ 7 METS (grupo funcional I). FE ≥ 50%. Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda. Grupo I. Bajo riesgo Determinación de la incapacidad laboral Retomar actividad laboral Grupo II. Riesgo intermedio PE clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 6º minuto (protocolo de Bruce) CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) FE entre 36%-49% Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda. Grupo II. Riesgo intermedio. Determinación de la incapacidad laboral Retomar actividad laboral IPT si responsabilidad terceros Grupo III. Alto riesgo PE clínica y/o eléctricamente positiva precoz (por debajo del 6º minuto) CF<5 METS (grupo funcional III). FE ≤ 35%. Presencia de arritmias malignas (TV o FV) fuera de la fase aguda.Respuesta hipotensiva de la PE acompañada de síntomas y/o signos de isquemia. Grupo III. Alto riesgo Determinación de la incapacidad laboral Incapacidad Permanente absoluta agotado tto, finalizar IT no posible mejoría. Se puede pasar de un grupo de riesgo a otro inferior con el tto adecuado. Hay que agotar las posibilidades terapéuticas


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Consideraciones

• Agotar las posibilidades terapéuticas y rehabilitadoras.

• Tener en cuenta las aptitudes físicas, psíquicas, culturales y educativas del paciente.

• Si el trabajo habitual requiere una CF superior a la alcanzada en la PE

debería concederse una IP total puesto que podrían realizar trabajos con CF inferior a la alcanzada.

Duración Incapacidad Temporal v Hasta completar el estudio de evaluación diagnóstica, pronóstica y tto cardiológico

(problema listas espera). Mientras presente síntomas secundarios a su proceso v En un IAM con Q no complicado razonable 1-2 mes v En un IAM no Q no complicado razonable 15-30 días v En una AI no complicada razonable 15 días

Tiempo estimado duración IT en función cada patología Patología Trabajos

esfuerzo físico importante

Trabajos esfuerzo físico moderados

Trabajos esfuerzo físico ligero

Trabajos sin esfuerzo físico

SCA (AI) 15-30 días 15-30 días 15 días 7-15 días SCA (IAM) 30-60 30-60 días 30 días 15-30 días Cirugía 90 días 60-90 días 60 días 60 días Conducción y cardiopatía isquémica En la sociedad occidental el coche es parte de la vida diaria. Las patologías médicas de los conductores no suelen ser una causa importante de accidentes. El uso privado (permiso B) del automóvil no se restringe salvo habitualmente primeras 4 semanas IAM. El uso público (C,D,E) se permite pasadas 6 semanas del IAM si la FE>40%, asintomático y PE negativa completando tres estadios Bruce. (European Heart Journal. 1998;19, 1165-77)


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MINUSVALÍAS CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. Clase 1: 0% El enfermo presenta síntomas y/o signos dudosos de cardiopatía isquémica no confirmados mediante ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía o Está diagnosticado de cardiopatía isquémica y se mantiene asintomático, sin necesidad de tratamiento continuado. Clase 2: 1 a 24%. El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparición de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las dos siguientes circunstancias: En la ergometría el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca máxima teórica (tabla 2) sin que aparezca depresión del segmento ST, taquicardia ventricular o hipotensión. o Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una frecuencia inferior a 1 al mes a pesar de tratamiento médico adecuado Se incluirá en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirugía o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49%. El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose en clase funcional 2 ó 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparición de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una frecuencia superior a 1 al mes a pesar de tratamiento médico adecuado o METS mayor o igual a 3. Se incluirá en ésta clase el enfermo que haya sido sometido a cirugía o angioplastia, y cumpla los criterios anteriores.


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Clase 4: 50 a 70%. El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Se da una de las siguientes circunstancias: Requiere tratamiento dietético o medicamentoso continuado pese a lo que un esfuerzo físico moderado desencadena la aparición de angina o de insuficiencia cardiaca. o METS <3 Se incluirá en ésta clase el enfermo que haya sido sometido a cirugía o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75%. El paciente presenta cardiopatía isquémica, cumple los parámetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado

grados funcionales cardiopatÍas - lmee-svmt.org · otros episodios agudos de arritmias...

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