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Volumen 148 - N.o 2 Marzo - Abril 2012 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx

En este nmero:

Denervacin simptica renal enhipertensin arterial resistente

Sndrome metablicoy diabetes mellitustipo 1

Hipertensin arterial pulmonaren el paciente cirrtico

Menejo de aneurismasintracreaneales

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Contenido

Artculos OriginalesCaractersticas clinicopatolgicas, pronstico e influencia en el tratamiento adyuvanteen los grupos de riesgo de recurrencia determinados por el perfil de expresin de 21 genes,Oncotype Dx, en cncer de mama temprano 117Raquel Gerson Cwilich, Luis Fernando Alban de la Torre, Alberto Villalobos Prieto y Juan Alberto Serrano OlveraDenervacin simptica renal (DSR): una nueva teraputica no farmacolgica para la hipertensinarterial (HTA) resistente. Informe del primer procedimiento en Mxico 125Jorge Gaspar Hernndez, Guering Eid-Lidt, Gerardo Payr Ramrez, Alejandro Ricalde Alcocery Marco A. Martnez Ros

La hidrocefaliaper seno modifica la proliferacin ni las cadenas de migracin de neuroblastosen la zona subventricular (ZSV) 130scar Gonzlez-PrezPrevalencia del sndrome metablico (SM) en pacientes con diabetes mellitusde tipo 1 (DM1) 137Aldo Ferreira Hermosillo, Guadalupe Vargas Ortega, Baldomero Gonzlez Virla, Moiss Mercado Atriy Mario Molina Ayala

Artculo EspecialProfilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa en ciruga ortopdica de alto riesgo 144Gilberto Eduardo Meza Reyes, Ricardo Esquivel Gmez, Antonio Martnez del Campo Snchez,Francisco Espinosa-Larraaga, Miguel ngel Enrique Martnez Guzmn, Rubn Torres Gonzlez,Juan Carlos de la Fuente Zuno, Juan Vicente Mndez Huerta, Enrique Villalobos Garduo,Jos Cymet Ramrez, Efrn Ibarra Hirales, Efran Daz Borjn, Jos Manuel Aguilera Zepeda,Juan Francisco Valles Figueroa y Abraham Majluf-Cruz

Artculos de RevisinEpidemiologa, fisiopatologa y diagnstico de la hipertensin arterial pulmonar (HAP)en el cirrtico 153Misael Uribe, Jaime Morales-Blanhir, Reina Rosas-Romero, Ricardo Campos Cerda y Jorge L. PooLa piel y el sistema endocrinolgico 162Rodrigo Valds-Rodrguez, Bertha Torres-lvarez, Jorge Gonzlez-Muro y Paloma Almeda-ValdsPerspectiva endovascular en el manejo de los aneurismas intracraneales.Parte 1: Conceptos bsicos y dispositivos 169Jorge Arturo Santos Franco, Marco Zenteno, ngel Lee, Fernando Viuela, Jos Mara Modenesi Freitasy Susana Vega MontesinosPerspectiva endovascular en el manejo de los aneurismas intracraneales.Parte 2: Indicaciones y estrategia teraputica 180Marco Zenteno, Jorge Arturo Santos Franco, ngel Lee, Fernando Viuela, Jos Mara Modenesi Freitasy Susana Vega Montesinos

Imgenes de Medicina

Schwanoma vestibular 192Juan A. Araiza Navarrete, Luis A. Aguirre Amador, Csar E. Escamilla Ocaas, Hctor R. Martnez Menchaca,M. Guadalupe Trevio Alansy Gerardo Rivera Silva

Salud y DerechoLos casos de militares con VIH: el impacto del conocimiento mdicoen el anlisis constitucional sobre discriminacin 194Francisca Pou Gimnez

Historia y Filosofa de la MedicinaHistoria de la esclerosis sistmica 201Hugo Armando Laborde y Pablo Young

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Official journal of the National Academy of Medicine of Mexico, A.C.

Content

Original ArticlesClinicopathological features, prognosis and influence in the adjuvant treatment of the riskrecurrence groups determined by the 21 gene expression profile, Oncotype Dx,in early breast cancer 117Raquel Gerson Cwilich, Luis Fernando Alban de la Torre, Alberto Villalobos Prieto y Juan Alberto Serrano OlveraRenal sympathetic denervation (RSD): a new, non-pharmacologic therapeutic strategyfor treatment-resistant hypertension (TRH). Report of the first procedure in Mexico 125Jorge Gaspar Hernndez, Guering Eid-Lidt, Gerardo Payr Ramrez, Alejandro Ricalde Alcocery Marco A. Martnez Ros

Hydrocephaly does not modify neuroblast chain migration in the subventricular zone (SVZ) 130scar Gonzlez-PrezPrevalence of metabolic syndrome (MS) in patients with type 1 diabetes (DM1) 137Aldo Ferreira Hermosillo, Guadalupe Vargas Ortega, Baldomero Gonzlez Virla, Moiss Mercado Atriy Mario Molina Ayala

Special ArticleProphylaxis of venous thromboembolic disease in high-risk orthopedic surgery 144Gilberto Eduardo Meza Reyes, Ricardo Esquivel Gmez, Antonio Martnez del Campo Snchez,Francisco Espinosa-Larraaga, Miguel ngel Enrique Martnez Guzmn, Rubn Torres Gonzlez,Juan Carlos de la Fuente Zuno, Juan Vicente Mndez Huerta, Enrique Villalobos Garduo,Jos Cymet Ramrez, Efrn Ibarra Hirales, Efran Daz Borjn, Jos Manuel Aguilera Zepeda,Juan Francisco Valles Figueroa y Abraham Majluf-Cruz

Review ArticlesEpidemiology, physiopathology and diagnosis of pulmonary hypertension

in hepatic (PH) cirrhosis 153Misael Uribe, Jaime Morales-Blanhir, Reina Rosas-Romero, Ricardo Campos Cerda y Jorge L. PooThe skin and the endocrine system 162Rodrigo Valds-Rodrguez, Bertha Torres-lvarez, Jorge Gonzlez-Muro y Paloma Almeda-ValdsEndovascular approach in the management of intracranial aneurysms.Part 1: Basic concepts and devices 169Jorge Arturo Santos Franco, Marco Zenteno, ngel Lee, Fernando Viuela, Jos Mara Modenesi Freitasy Susana Vega MontesinosEndovascular approach in the management of intracranial aneurysms.Part 2: Indications and therapeutic strategy 180Marco Zenteno, Jorge Arturo Santos Franco, ngel Lee, Fernando Viuela, Jos Mara Modenesi Freitasy Susana Vega Montesinos

Medical ImagesVestibular schwannoma 192

Juan A. Araiza Navarrete, Luis A. Aguirre Amador, Csar E. Escamilla Ocaas, Hctor R. Martnez Menchaca,M. Guadalupe Trevio Alansy Gerardo Rivera Silva

Health and LawSoldiers and HIV: impact of medical knowledge on the analysis of discriminationin the constitution 194Francisca Pou Gimnez

History and Philosophy of MedicineHistory of systemic sclerosis 201Hugo Armando Laborde y Pablo Young

Volume 148 - No. 2 March - April 2012 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx

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R. Gerson Cwilich, et al.:Oncotype en cncer de mama temprano

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Caractersticas clinicopatolgicas, pronstico e influenciaen el tratamiento adyuvante en los grupos de riesgo derecurrencia determinados por el perfil de expresin de

21 genes, Oncotype Dx

, en cncer de mama tempranoRaquel Gerson Cwilich1, Luis Fernando Alban de la Torre2, Alberto Villalobos Prieto3

y Juan Alberto Serrano Olvera1,4*1Departamento de Oncologa Mdica y 3Departamento de Hematologa, Centro de Cncer, Centro Mdico ABC, Mxico, D.F.; 2Medicina

General, Centro Mdico ABC, Mxico, D.F.; 4Subdireccin de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D.F.

Gaceta Mdica de Mxico.2012;148:117-24 ARTCULO ORIGINAL

Correspondencia:*Juan Alberto Serrano Olvera

Departamento de Oncologa Mdica

Centro de Cncer ABC, Sur 128 n.o143-203

Col. Las Amricas. C.P. 01120, Mxico, D.F.

E-mail: [email protected] de recepcin en versin modificada: 16-12-2011

Fecha de aceptacin: 13-02-2012

Resumen

Antecedentes: La quimioterapia adyuvante (QTA) reduce la recurrencia y mortalidad del cncer de mama (CM), pero no

todas las pacientes requieren QTA. Oncotype Dx (ODX) explora con la expresin de 21 genes el riesgo de recurrencia

del CM.Objetivos: Determinar las caractersticas clinicopatolgicas, el pronstico y la prescripcin de QTA en CM temprano

en los grupos de riesgo definidos por ODX. Mtodos: 36 pacientes con CM en etapa I-IIA, operadas, con gangliosnegativos o 1-3+, receptores hormonales (RH) + yhuman epidermal growth factor receptor 2 (HER2) negativo. Se compararon

tres grupos designados por ODX: riesgo bajo (GB), intermedio (GI) y alto (GA) de recurrencia. Resultados:GB: 23 pacientes

(63.9%), GI: 8 (22.2%) y GA: 5 (13.9%). Detectamos alta expresin de Ki-67 en GI y GA en relacin con GB (21.1 y

32.5%vs 10.1%; p = 0.007) y menor intensidad de expresin del receptor de estrgeno (RE) en GA (85.3, 85.4 y 56.9%;

p = 0.005). Puntaje de recurrencia GB 12 (0-18), GI 23 (19-27) y GA 47 (36-57); p < 0.000. Antes del ODX se plane QTA

en 21/36 pacientes (58.3%) y despus del ODX 9/36 (25%) la recibieron. No observamos recurrencias ni fallecimientos

en los grupos.Conclusiones: En CM temprano, el 64% tiene GB de recurrencia. Los casos con GA presentan Ki-67

elevado y menor expresin de RE. Oncotype Dx modifica la recomendacin teraputica en el 57.2% de los casos.

PALABRAS CLAVE:Cncer de mama. Recurrencia. Pronstico. Quimioterapia. Perfil de expresin gentico. Oncotype DX.

Abstract

Background:Adjuvant chemotherapy (ACT) reduces recurrence and mortality in breast cancer (BC); however, not all

patients require ACT. Oncotype Dx (ODX) explores the expression of 21 genes and the risk of recurrence BC.Objectives:

To determine the clinicopathologic characteristics, prognosis, and the prescription for ACT in early BC according to ODX

risk groups.Methods:36 patients with resected stage I-IIA BC, axillary lymph node-negative or 1-3+, hormonal receptor

(HR)-positive, HER2 negative. Three groups were designed by ODX: low (LG), medium (MG) and high-risk groups (HG).

Results: LG 23 patients (63.9%), MG eight (22.2%) and HG five (13.9%). We detected high expression of Ki-67 in MG

and HG in relation to LG, 21.1 and 32.5 versus 10.1%, respectively (p = 0.007) and lower ER-positive, 85.3, 85.4 and

56.9%, respectively (p = 0.005). Recurrence score: LG 12 (0-18), MG 23 (19-27) and HG 47 (36-57); p < 0.000. Pre-ODX,

we planned ACT in 21/36 patients (58.3%) and post-ODX only 9/36 patients (25%) received it. No recurrences or deaths

were observed in all groups. Conclusions: In early BC, 64% have low recurrence risk. High-risk cases presented

elevated Ki-67 and lower ER expression. ODX modifies the therapeutic recommendation in 57.2% of cases.

KEY WORDS:Breast cancer. Recurrence. Prognosis. Chemotherapy. Gene expression profile. Oncotype DX.

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Introduccin

Mundialmente, el CM es la neoplasia ms comn

entre las mujeres; durante el ao 2008 se registr ms

de un milln de casos nuevos y 458,000 muertes por

esta enfermedad1. En EE.UU. en el mismo ao se iden-tificaron 209,995 casos nuevos y 43,000 muertes2y en

Mxico se reportaron 13,939 casos y 5,217 muertes1.

La QTA reduce la tasa de recurrencia y la mortalidad

relacionada con el CM temprano3,4. El riesgo de recu-

rrencia y muerte se calcula a travs del anlisis de

diversos factores clinicopatolgicos, entre ellos la

edad al diagnstico, el tamao tumoral, el estado

ganglionar axilar, el grado de diferenciacin, la inva-

sin vascular/linftica (V/L), la expresin de los RE,

los receptores de progesterona (RP) y la oncoprotena

HER23,5-9

, o bien, a travs de las estimaciones realiza-das por Adjuvant! Online10. Estos factores ayudan a

determinar quines requieren QTA, evitando la expo-

sicin a sus efectos txicos para quienes no la nece-

sitan; sin embargo, an es necesario identificar con

mxima precisin aquellas pacientes con menor riesgo

que pueden no beneficiarse de la QTA.

Recientemente, los perfiles de expresin genticos han

mostrado capacidad para identificar la heterogeneidad

molecular del CM6,11,12. Dichos perfiles genticos han

aumentado la certeza del pronstico y han servido para

identificar blancos moleculares teraputicos13. A partir de

la modificacin de la clasificacin taxonmica del CM11,

varios marcadores multigenticos han sido desarrollados

para evaluar el pronstico del CM12-14; en Mxico slo

ODX y MammaPrintse encuentran disponibles. Onco-

type Dxexplora la expresin de 21 genes relacionados

con el riesgo de recurrencia del CM temprano.

La prueba multigentica ODX fue desarrollada para

evaluar casos con CM temprano, RH+ y ganglios axi-

lares negativos. Oncotype Dx utiliza la transcripcin

reversa de la reaccin en cadena de la polimerasa

(RT-PCR) para extraer el ARN del tejido tumoral pre-

servado en parafina. Los 21 genes fueron identificadosentre 250 genes relacionados estrechamente con

la enfermedad recurrente. De los 21 genes, 16 estn

asociados a la actividad celular neoplsica (Ki-67,

STK15, survivina, CCNB1, MYBL2, ER, PR, BCL2,

SCUBE2, MMP11, CTSL2, HER2, GRB7, GSTM1,

BAG1, CD68)y cinco son genes normales de referencia

(ACTB, GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC)15-17.

El perfil de expresin de los 21 genes establece una

puntuacin de riesgo de recurrencia a 10 aos (re-

currence score [RS]), con una escala numrica que

oscila entre 0 y 100 puntos. Las pacientes son catalo-

gadas con GB, GI o GA de recurrencia en funcin del

RS: < 18, 18-31 y > 31 puntos, respectivamente18.

El valor pronstico de ODX fue validado en los estu-

dios NSABP-14 y Kaiser, mientras que su valor pre-

dictivo se evalu en casos incluidos en el ensayo

NSABP B-20. Brevemente, el estudio NSABP B-14 de-termin el beneficio de la terapia endocrina adyuvante

en CM temprano con RH+ y ganglios negativos; entre

668 mujeres la tasa de recurrencia sistmica a 10 aos

fue del 6.8, 14.3 y 30.5%, en cada grupo18. El estudio

Kaiser incluy 220 casos y 570 controles; ese ensayo

mostr que la tasa de mortalidad a 10 aos fue del

2.8, 10.7 y 15.5% para los grupos con GB, GI y GA

que recibieron tamoxifeno adyuvante, mientras que en

aquellas que no recibieron tratamiento endocrino la

tasa fue del 6.2, 17.8 y 19.9%, respectivamente19.

La capacidad de ODX para predecir el beneficio dela QTA fue analizada en 651 pacientes, 227 tratadas

con tamoxifeno y 424 con QTA (ciclofosfamida, meto-

trexato y 5-fluourouracilo [CMF] o MF) y tamoxifeno;

los autores notaron importante beneficio de la quimio-

hormonoterapia en el grupo de GA (RS > 31) donde

el riesgo de recurrencia sistmica a 10 aos dismi-

nuy, en promedio, un 27.6%, mientras que la terapia

adyuvante en el grupo de GB (RS < 18) no mostr

reduccin de la tasa de recurrencia sistmica20. Re-

cientemente, se ha informado de la capacidad predic-

tiva de ODX en pacientes con RH+ y ganglios axilares

positivos, tratadas con tamoxifeno o anastrazol21, y el

beneficio de la QTA basada en antraciclinas para

el grupo de GA22.

El presente estudio fue realizado para determinar la

proporcin de casos con CM temprano catalogados

con RS bajo, intermedio y alto en relacin con la ex-

presin de los 21 genes; comparar las caractersticas

clinicopatolgicas y el pronstico entre los grupos;

correlacionar la expresin de RE, RP y HER2 mediante

inmunohistoqumica y RT-PCR, y establecer la influencia

de ODX en la prescripcin de la QTA.

Pacientes y mtodos

Estudio descriptivo de una serie de casos con se-

guimiento prospectivo, sin patrocinio externo. Se inclu-

yeron pacientes con diagnstico de CM temprano,

etapa IA-IIA, confirmado histolgicamente, tratadas

con reseccin quirrgica (mastectoma radical modifi-

cada [MRM] o ciruga conservadora y diseccin gan-

glionar axilar o ganglio centinela [GC]), referidas para

evaluar la administracin de QTA y en quienes se

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determin el perfil de expresin de 21 genes como

parte de la rutina de evaluacin. Otros criterios de

seleccin fueron: tamao tumoral entre 1.0 y 50 mm,

estado ganglionar axilar negativo o con 1-3 gangliosmetastsicos, al menos un RH+ y HER2 negativo. Se

excluyeron aquellos casos con carcinoma in situ, enfer-

medad localmente avanzada y metastsica, carcinoma

inflamatorio y aquellos en los que el perfil gentico no

pudo ser realizado por carencia de tejido tumoral o por

dificultades tcnicas.

Los registros clnicos de cada caso fueron anali-

zados y se extrajeron los siguientes datos demogr-

ficos y clinicopatolgicos: edad al diagnstico de la

neoplasia, estado menopusico, tamao tumoral, es-

tado ganglionar axilar, etapa clnica (criterios Tumor,

Node, Metastasis-American Joint Committee on

Cancer [TNM-AJCC] 2010), variedad histolgica,

grado histolgico y de diferenciacin, escala de

Scarff-Bloom-Richardson (SBR), invasin V/L, estado

de los RH, inmunoexpresin de HER2, angiognesis,

protena p53 y Ki-67 (Tabla 1). Los criterios de positi-

vidad para cada una de las pruebas realizadas fueron:

RE inmunotincin nuclear > 5% de las clulas tumora-

les; RP inmunotincin nuclear > 5% de las clulas tu-

morales; HER2+ tincin membranal, 3+ en intensidad

o amplificacin > 2 copias mediante hibridacin in situ

por fluorescencia (FISH); p53 tincin nuclear positiva;Ki-67 tincin nuclear > 5% de las clulas tumorales; CD31

tincin citoplsmica > 17 vasos por campo 40X.

En cada caso determinamos la tasa de recurrencia

y mortalidad a 10 aos mediante el programa electr-

nico Adjuvant! Online v8 (www.adjuvantonline.com/

online.jsp). A partir del informe de ODX recuperamos

los siguientes datos: expresin de RE (punto de corte:

6.5 unidades), RP (punto de corte: 5.5) y HER2 (punto

de corte: 11.5), RS y riesgo calculado de recurrencia

sistmica a 10 aos. Tambin registramos el tipo de

ciruga y tratamiento adyuvante utilizado en cada caso,

as como el tiempo libre de enfermedad (TLE) y la

supervivencia global (SG). El TLE fue considerado

como el intervalo entre la fecha de ciruga y la presen-cia de recurrencia o progresin de la neoplasia, mien-

tras que la SG fue el intervalo desde el diagnstico

hasta la fecha de la muerte o la ltima visita mdica.

Para determinar el perfil de los 21 genes, una sec-

cin del bloque de parafina que contena parte del

tumor primario fue enviada a Genomic Health, Inc.,

Redwood City, California, EE.UU.; brevemente, la pre-

sencia de suficiente tejido tumoral invasor fue corro-

borada en laminillas teidas con hematoxilina/eosina;

luego, el ARN fue extrado en 3-6 secciones no teidas,

cada una de 10 m; mediante la prueba de RT-PCR se

determin la expresin de los 21 genes. El resultado

fue informado dos semanas despus del envo del

tejido tumoral preservado en parafina, el resultado el RS

fue emitido en una escala numrica de 0 a 100 puntos

y dependiendo del RS se integraron tres grupos de ries-

go de recurrencia: GB (< 18 puntos), GI (18-30 puntos)

y GA (> 30 puntos).

Para cada caso se registr el tratamiento adyuvante

planeado, antes y despus de obtener el resultado de

ODX. La terapia adyuvante incluy tamoxifeno 20 mg/da

o un inhibidor de la aromatasa, va oral, diariamente;

radioterapia ante ciruga conservadora y/o la presen-cia de factores de pronstico adverso para recurrencia

local. La QTA pudo ser indicada u omitida en funcin

del grupo de riesgo detectado por el perfil gentico.

En el grupo de GB se privilegi la terapia endocrina

adyuvante, mientras que en el grupo de GA se prefiri

la QTA seguida de hormonoterapia adyuvante. Los

potenciales riesgos y beneficios de la QTA fueron dis-

cutidos con las pacientes del grupo de GI, y median-

te consenso entre paciente, mdico y familia se deter-

min aplicar o no la QTA.

Tabla 1. Anticuerpos utilizados en el anlisis inmunohistoqumico

Clona Dilucin Casa Localizacin

RE RBT11 1:200 BioSB Santa Brbara, California, EE.UU.

RP RBT22 1:50 BioSB Santa Brbara, California, EE.UU.

Oncoprotena HER2 HER2-24 1:30 BioSB Santa Brbara, California, EE.UU.

Protena p53 DO7 1:200 Dako Carpintera, California, EE.UU.

Ki-67 MIB-1 1:100 Cell Marque Houston, Texas, EE.UU.

CD31 JC70A 1:600 Dako Carpintera, California, EE.UU.

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120

Para el anlisis estadstico utilizamos el programa

Primer of Biostatistics versin 4.02 (Stanton A. Glantz,

McGraw Hill, 1996). Realizamos un anlisis descriptivo

de las variables generales. Utilizamos un anlisis es-

tadstico inferencial para evaluar las diferencias entre

los grupos (Chi-2, analysis of variance[ANOVA], an-

lisis de correlacin con la prueba r de Spearman).

Resultados

Durante el periodo de estudio, 38 pacientes con CM

temprano fueron evaluadas para recibir QTA y se solici-

t la determinacin del perfil de expresin de 21 genes;

en dos casos no fue posible realizar el anlisis gentico

debido a la carencia de tejido tumoral, por lo que en

este estudio se analizan las caractersticas clinicopato-

lgicas y el comportamiento oncolgico de los 36 casos

restantes. En relacin con el RS, los casos se distribuye-ron en los siguientes grupos de riesgo: GB: 23 (63.9%),

GI: 8 (22.2%) y GA: 5 (13.9%). Las caractersticas clini-

copatolgicas observadas en cada grupo se muestran

en la tabla 2.

Entre los grupos no observamos diferencias en relacin

con la edad, el estado menopusico, el tamao tumoral,

el estado ganglionar axilar, el estadio clnico, la variedad

histolgica, el grado histolgico y la diferenciacin, la

escala SBR, la invasin V/L, la expresin de RP, p53 y

angiognesis, p > 0.05. Sin embargo, detectamos mayor

nivel de proliferacin celular (Ki-67 elevado) en los gru-

pos de GI y GA (21.1 y 32.5%), en comparacin con

el grupo de GB (10.1%; p = 0.007). No existi correlacin

entre Ki-67 y la categora del grupo de riesgo (r = 0.361),

ni entre Ki-67 y riesgo de recurrencia (r = 0.411). Tam-

bin en el grupo de GA identificamos menor porcentaje

de expresin de RE en comparacin con los otros gru-

pos (85.3, 85.4 y 56.9%, respectivamente; p = 0.005).

La mediana de RS y la tasa de riesgo de recurren-

cia sistmica, determinado por el perfil de expresin

gentico, se muestra en la tabla 3. Para los grupos

de GB, GI y GA el RS fue de 12 (0-18), 23 (19-27) y

47 (36-57), respectivamente (p < 0.000), mientras quela tasa de riesgo de recurrencia sistmica fue ma-

yor en el tercer grupo en comparacin con los gru-

pos de GB y GI: 32 versus8 y 15%, respectivamente;

p < 0.000. Comparativamente, la mediana del ries-

go de recurrencia a 10 aos, estimada a travs de

Adjuvant! Online, para los grupos fue del 25, 30 y 25%,

mientras que el riesgo de mortalidad a 10 aos fue del

8, 10 y 8%, respectivamente. Nosotros no detectamos

correlacin del riesgo de recurrencia estimado entre

ODX y Adjuvant! Online(r = 0.082).

La expresin de RE, RP y HER, mediante inmuno-

marcacin y RT-PCR, sostuvo concordancia en el 100,

82.8 y 93.5%, respectivamente (r = 0.082). En rela-

cin con los RE, los 36 casos mostraron inmunoex-

presin positiva y 35 de ellos mostraron concordancia

mediante RT-PCR; en una paciente no se inform el

resultado de la expresin gentica. Respecto a los RP,en dos casos el resultado de la RTC-PCR no fue infor-

mado; 29 de los 34 casos restantes mostraron resul-

tados concordantes, mientras que en cinco casos

hubo diferencia ya que el RP fue considerado positivo

por inmunomarcacin y negativo por RT-PCR. Respec-

to a HER2, la expresin mediante RT-PCR no fue infor-

mada en seis casos, hubo resultado consistente entre

los mtodos de diagnstico en 28 de los 30 casos

evaluados y diferencia de expresin en dos casos.

El tratamiento utilizado en cada grupo se muestra en

la tabla 4. Similares proporciones de pacientes fuerontratadas con MRM o ciruga conservadora. Todas las

pacientes, excepto una, recibieron terapia endocrina

adyuvante; en la mayor parte de los casos (80.5%)

se indic tamoxifeno. Todos los casos sometidos a

ciruga conservadora recibieron radioterapia adyuvan-

te. Antes de disponer del resultado del perfil gentico,

nuestro grupo recomend administrar QTA a 21 de las

36 pacientes (58.3%); sin embargo, una vez que el

resultado de ODX fue informado, la decisin teraputica

se modific y slo 9/36 (25%) la recibieron. El resultado

del perfil gentico influy en la conducta teraputica

en el grupo de GB, principalmente; en ese grupo nin-

guna paciente recibi quimioterapia (QT); una pacien-

te recibi un ciclo de tratamiento con 5-fluorouracilo,

doxorubicina y ciclofosfamida (FAC), pero la QT fue

suspendida ya que el RS fue de 11 puntos. En el gru-

po de GI, cinco de las ocho pacientes (62.5%) y todas

aquellas con GA (100%) recibieron QTA. Al momento

del cierre del estudio, con una mediana seguimiento de

19.5 meses (rango: 10-50 meses), no se han presenta-

do casos con recurrencia ni fallecimiento.

Discusin

En relacin con la expresin del perfil de expresin

de 21 genes, observamos prevalencia de los grupos

con GB, GI y GA de recurrencia en el 63.9, 22.2 y

13.9%, respectivamente. El grupo de GA se caracteri-

z por Ki-67 elevado y menor porcentaje de la expre-

sin de RE; adems, notamos concordancia en el 100,

85.3 y 93.3% para RE, RP y HER2, tanto por inmuno-

histoqumica como por RT-PCR. Oncotype DXinfluy

en la recomendacin de la QTA en el 57.2% de los

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Tabla 2. Caractersticas clinicopatolgicas en los grupos de riesgo

GB

n = pacientes (%)

GI

n = pacientes (%)

GA

n = pacientes (%) Valor de p

Nmero de pacientes 23 (63.9) 8 (22.2) 5 (13.9)

Edad, mediana (rango) 50 (28-81) 48.5 (33-79) 46 (37-71) 0.916

Estado menopusico, n (%)

Premenopusico

Posmenopusico

11 (47.8)

12 (52.2)

3 (37.5)

5 (62.5)

3 (60)

2* (40)

NS

Tamao, mediana (rango)

T1a

T1b

T1c

T2

12 (5-25)

1 (4.3)

9 (39.1)

12 (52.1)

1 (4.3)

15.5 (8-25)

0 (

1 (12.5)

6 (75)

1 (12.5)

15 (10-35)

0 (

2 (40)

2 (40)

1 (20)

NS

Estado ganglionar axilar, n (%)

Negativo

1-2 +

20 (86.9)

3 (13.1)

7 (87.5)

1 (12.5)

5 (100)

0 (

NS

Estadio clnico, n (%)

I

IIA

19 (82.6)

4 (19.4)

5 (62.5)

3 (37.5)

4 (80)

1 (20)

NS

Histologa, n (%)

Ductal

No ductal

20 (86.9)

3 (13.1)

7 (87.5)

1 (12.5)

5 (100)

0 (

NS

Grado histolgico, n (%)

1

2-3

No conocido

6 (26.1)

16 (

1 (4.3)

2 (25)

3 (37.5)

3 (37.5)

1 (20)

4 (80)

0 (

NS

Diferenciacin, n (%)

Bien

Moderado/pobre

No conocido

7 (30.4)

15 (65.2)

1 (4.3)

4 (50)

4 (50)

0 (

1 (20)

4 (80)

0 (

NS

Escala SBR, n (%)

< 5

6-7

> 8

No conocido

7 (30.4)

0 (

9 (39.1)

8 (34.7)

3 (37.5)

4 (50)

0 (

1 (12.5)

1 (20)

2 (40)

1 (20)

1 (20)

NS

Invasin V/L, n (%)

Negativa

Positiva

No conocida

3 (13.1)

19 (82.6)

1 (4.3)

2 (25)

4 (50)

2 (25)

3 (60)

2 (40)

0 (

0.078

Ki-67, mediana (rango) 10.1 (1 -10) 21.1 (5-40) 32.5 (5-70) 0.007

RH, mediana (rango)

Estrgeno Progesterona 85.3 (32.8-100)76 (16.8-100) 85.4 (48.7-100)55.3 (5-95) 56.9 (47.9-71.6)81 (68.2-96.2) 0.005NS

p53, n (%)

Positivo

Negativo

No conocido

17 (73.9)

4 (17.4)

2 (8.7)

7 (87.5)

0 (

1 (12.5)

4 (80)

0 (

1 (20)

NS

HER2

Negativo

Positivo

22 (95.6)

1 (4.4)

8 (100)

0 (

4 (80)

1 (20)

NS

Angiognesis, mediana (rango) 8.0 (14-15) 10.0 (6-16) 8.5 (6-20) NS

n: nmero de pacientes; NS: no significativo; p > 0.05.

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Tabla 3. Riesgo de recurrencia determinado por ODX

GB

n = pacientes (%)

GI

n = pacientes (%)

GA

n = pacientes (%) Valor de p

Nmero de pacientes 23 (63.9) 8 (22.2) 5 (13.9)

ODX, mediana (rango)

Puntuacin (RS)

Riesgo de recurrencia sistmica

12 (0-18)

8 (3-12)

23 (19-27)

15 (12-18)

47 (36-57)

32 (24-34)

0.000

0.000

Adjuvant!,mediana (rango)

Tasa de recurrencia a 10 aos

Tasa de mortalidad a 10 aos

25 (18-54)

8 (3-29)

30 (18-42)

10 (3-21)

25 (18-49)

8 (3-27)

NS

NS

Recurrencia o muerte (n) 0 ( 0 ( 0 (

NS: no significativo; p > 0.05.

Tabla 4. Tratamiento oncolgico por grupo de riesgo de recurrencia

GB

n = 23 pacientes

GI

n = 8 pacientes

GA

n = 5 pacientes

Ciruga

Mastectoma RM y DRA o GC

Conservadora y DRA o GC

13

10

4

4

2

3

Terapia endocrina adyuvante

Tamoxifeno

Inhibidor de la aromatasa

Ninguno

18

4

1

6

2

0

5

0

0

Radioterapia adyuvante 10 4 3

Planeadas para QTA pre-ODX 12/23 5/8 4/5

Tratadas con QTA post-ODX

Esquemas

FAC

AC

CMF

TC

AC paclitaxel

1*

1*

0

0

0

0

4

1

0

1

1

1

5

0

0

2

1

2

Trastuzumab adyuvante 0 0 2

*La paciente recibi un ciclo de FAC antes de obtener el resultado de ODX; ante RS = 11 la QTA fue suspendida.

DRA: diseccin ganglionar radical axilar; AC: doxorubicina y ciclofosfamida; TC: docetaxel y ciclofosfamida.

casos. Aqu no se han presentado casos con recurren-

cia o defuncin.La prevalencia de los grupos de riesgo detectada

en este estudio es similar a la reportada en los estu-

dios de validacin de ODX18-22, as como a la informa-

da en reportes independientes23-33 donde las cifras

oscilan entre el 36 y el 58% para el grupo de GB,

entre el 20 y el 59% para el de GI y entre el 9 y el 19%

para el de GA. En este trabajo observamos mayor

proliferacin celular y menor intensidad de expresin

de RE en el grupo de GA; otros autores tambin han

informado de mayor frecuencia de RE negativos26,32,

mayor tamao tumoral23,26,27,29,31, expresin negativa

de RP23,26,31,32, edad joven26, mayor frecuencia de in-vasin V/L26,31, grado tumoral26,27,29-31, ndice pronsti-

co de Nottingham27,32e ndice mittico29,32.

La relacin entre Ki-67 elevado y el grupo de GA

detectada en nuestro estudio ha sido informada pre-

viamente. Gwin, et al.27en 32 casos detectaron Ki-

67 elevado en el grupo de GI (mediana de expresin

del 25%) en comparacin con el de GB (mediana de

expresin del 16.4%); en ese reporte ningn caso fue

clasificado con GA. Albanell, et al.33 notaron que

21% de los casos con RS > 31 tuvo Ki-67 > 20% en

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123

comparacin con el 3% de aquellos con RS < 18.

Nosotros no observamos correlacin del riesgo de re-

currencia establecido por ODX y Adjuvant! Online. Los

resultados del perfil gentico distinguen con mayor

claridad el riesgo de recurrencia en cada grupo, mien-

tras que las estimaciones de Adjuvant! Onlineno dis-

criminan con alta precisin el riesgo de recurrenciaentre los grupos. Otros estudios tampoco han detec-

tado correlacin entre ODX y Adjuvant! Online23u otros

mtodos empleados para evaluar el riesgo de recu-

rrencia como la clasificacin St. Gallen y National

Comprehensive Cancer Network23.

Investigaciones recientes han reportado que la ex-

presin de Ki-67 modifica el pronstico de superviven-

cia libre de enfermedad del CM temprano. Jung, et

al.34 analizaron la supervivencia libre de enfermedad

a cinco aos en los grupos de GB, GI y GA de recu-

rrencia en funcin de la clasificacin de St. Gallen2007 y la expresin del Ki-67 (< 10 y > 10%); en el

grupo de GB se observ el 97.7 y 93.3%, (p = 0.32); GI:

91.9 y 86.3% (p = 0.01); y GA: 82.5 y 61.4% (p = 0.01).

Tambin las estimaciones sufrieron modificaciones

cuando el riesgo se calcul mediante Adjuvant! Online

y Ki-67. En este trabajo no observamos correlacin

entre Ki-67, el grupo de riesgo ni la tasa de recurren-

cia (r = 0.361 y 0.411), ni con el riesgo calculado a

travs de Adjuvant! Online(r = 0.08), lo que no permi-

te considerar a Ki-67 como un subrogado del grupo

de GA determinado por el perfil gentico.

En relacin con la expresin de RE, RP y HER2, por

inmunohistoqumica y RT-PCR, observamos concor-

dancia en el 100, 85.3 y 93.3%, respectivamente. La

expresin inmunohistoqumica de los RH se determina

por mtodo semicuantitativo; los resultados pueden

variar en funcin de la fijacin, las clonas de anticuer-

pos, la interpretacin de la tincin y los puntos de cor-

te arbitrarios empleados para diferenciar las tinciones

negativas o positivas; comparativamente, la RT-PCR

depende de la calidad y cantidad de ARN extrado de

los bloques de parafina. Hasta el momento, slo un

estudio ha evaluado la correlacin entre estos dosmtodos para estimar la expresin de los RH; entre

80 casos, se detect correlacin del 100% para RE y

del 94% para RP35.

En este estudio, el resultado de ODX influy en la

decisin teraputica final en el 57.2% de los casos,

principalmente en aquellas pacientes con GB.

Otros estudios han sealado que el resultado de

ODX modifica la conducta teraputica en el 20-44%

de los casos24,30,33,36. En un reporte de 309 casos, la

expresin de los 21 genes catalog al 52% con GB,

el 40% con GI y el 9% con GA de recurrencia; la QTA

fue indicada en el 9, 39 y 85% de cada grupo 31. Re-

cientemente, el grupo espaol de investigacin en CM

reconoci que ODX influye en la recomendacin tera-

putica del 32% de los casos33. No obstante, el valor

de ODX como herramienta para indicar la QTA en

casos con GI y GA se encuentra en investigacin atravs del ensayo clnico TAILORx, el cual podra mos-

trar sus resultados primarios en 2012.

Este trabajo presenta algunas limitaciones que de-

ben ser tomadas en consideracin al interpretar sus

observaciones. En primer lugar, las limitaciones inhe-

rentes al carcter descriptivo de una serie de casos y

el pequeo nmero de casos incluidos en el anlisis

pueden producir un error de tipo 2, es decir, pasar por

alto una diferencia significativa. En segundo lugar, el

tiempo de seguimiento es corto; aunque hemos segui-

do estos casos durante casi dos aos, para tumoresmamarios pequeos (T1a, b) se reconoce que la fre-

cuencia de recurrencia y muerte por esta neoplasia es

baja y puede presentarse hasta 10 aos despus del

diagnstico37, lo cual explica no haber registrado ca-

sos con recurrencia o muerte en esta serie. En tercer

lugar, este estudio no cuenta con un anlisis farma-

coeconmico, el cual podra conferir un valor agrega-

do al perfil gentico al reducir los costos por efectos

adversos de la QTA y maximizar los beneficios en

funcin de los aos de vida ajustados por calidad

(QALY); actualmente, tres estudios han sealado al

ODX como una prueba costo-eficaz25,38,39.

En suma, dos tercios de los casos con cncer mama

temprano, RE positivos y ganglios negativos o 1-3 po-

sitivos, son identificados con GB de recurrencia a travs

del perfil de expresin de 21 genes. Proliferacin celu-

lar aumentada y menor porcentaje de expresin de RE

caracterizan al grupo con GA de recurrencia. El resul-

tado de ODX permite excluir de la QTA a las pacientes

con GB que por otros determinantes clinicopatolgicos

podran ser seleccionadas para su aplicacin.

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J. Gaspar Hernndez, et al.:Denervacin simptica renal en Mxico

125

Gaceta Mdica de Mxico. 2012;148:125-9 ARTCULO ORIGINAL

Correspondencia:*Jorge Gaspar Hernndez

Jefe del Departamento de Hemodinmica

Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Juan Badiano, 1

Col. Seccin XVI, C.P. 14080, Mxico, D.F.

E-mail: [email protected] de recepcin: 10-01-2012


Resumen

Se informa de una paciente con HTA resistente tratada exitosamente con DSR. Este novedoso tratamiento consiste en

la ablacin parcial de la innervacin renal mediante la aplicacin de radiofrecuencia en la superficie luminal de las

arterias renales empleando tcnicas de cateterismo vascular. Este primer caso realizado en Mxico tiene dos aspectos

a destacar: se utiliz un catter empleado en electrofisiologa por no estar disponible en Mxico el sistema de diseo

especfico y se trataron arterias renales por cuya complejidad los protocolos habituales habran excluido a esta pacien-

te del beneficio aportado por esta alternativa teraputica.

PALABRAS CLAVE:Denervacin renal. HTA resistente. Ablacin con radiofrecuencia.

Abstract

A patient with resistant hypertension successfully treated with sympathetic renal denervation (SRD) is reported. This

novel therapy is based on the partial ablation of the renal nerves by applying radiofrequency to the luminal surface of

the renal arteries using vascular catheterization techniques. This first case performed in Mexico has two particular features:

(i) an electrophysiology ablation catheter was employed due to the unavailability of the system specifically designed for

SDR, and (ii) under current denervation protocols, the anatomical complexity of the targeted renal arteries would have

excluded our patient from this procedure and thus deprived her of the benefit provided.

KEY WORDS:Renal denervation. Resistant hypertension. Radiofrequency ablation.

Introduccin

La HTA resistente se define como aquella que no se

logra mantener en cifras normales a pesar de que el

paciente recibe tres o ms frmacos antihipertensivos

a dosis mximas toleradas, incluyendo un diurtico1. A

pesar de la amplia gama de medicamentos que exis-

ten para tratar la HTA, se calcula que el 20% de loshipertensos tiene resistencia al tratamiento mdico2.

Hasta hace dos aos se careca de otras alternativas

de tratamiento para estos pacientes, que, como con-

secuencia, constituyen un subgrupo con riesgo cardio-

vascular incrementado1-3.

Un mecanismo importante en la fisiopatologa de la

HTA es la hiperactividad del sistema simptico central,

en particular por sus vas eferente y aferente con el

rin4. La DSR se ide para bloquear este mecanismo

mediante la ablacin de la inervacin renal con laaplicacin de energa de radiofrecuencia sobre la su-

perficie luminal de las arterias renales5.

El primer trabajo sobre DSR, realizado en 45 pacien-

tes con HTA resistente, report que este tratamiento se

asoci con una reduccin significativa y progresiva de la

presin arterial (PA) (14 mmHg la sistlica y 10 mmHg

Denervacin simptica renal (DSR): una nueva teraputicano farmacolgica para la hipertensin arterial (HTA)resistente. Informe del primer procedimiento en Mxico

Jorge Gaspar Hernndez1*, Guering Eid-Lidt1, Gerardo Payr Ramrez1, Alejandro Ricalde Alcocer1y Marco A. Martnez Ros2

1Departamento de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista; 2Direccin General, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez,

Mxico, D.F.

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la diastlica a los 30 das y 27/17 mmHg a un ao) 5,

efecto teraputico que se mantuvo a dos aos6.

En la actualidad, slo existe un sistema especfica-

mente desarrollado para realizar la DSR (Ardian, ad-

quirido por la compaa Medtronic en enero de 2011),

el mismo que ha sido aprobado para su uso en Europa.

Por otro lado, se han establecido como requisitos ana-

tmicos para realizar la DSR que exista una sola arte-

ria renal por rin y que la arteria renal tenga un di-

metro > 4 mm y una longitud > 20 mm (para permitir

que las ablaciones estn separadas por 5 mm)5,6.

En este trabajo comunicamos la primera DSR reali-

zada en Mxico en una paciente con HTA grave y

resistente a dosis mximas de cuatro frmacos. Esta

denervacin, con resultado teraputico exitoso, tiene dos

aspectos especiales que destacar: se efectu con un

catter de ablacin utilizado en electrofisiologa por noestar disponible el sistema dedicado en Mxico y se

trataron arterias renales cuya anatoma habra motivado

su exclusin de los protocolos convencionales debido

al reto tcnico implicado.

Presentacin del caso

Mujer de 29 aos de edad que a los 23 aos tuvo

preeclampsia y desde entonces requiri tratamiento

antihipertensivo. En el ltimo ao tuvo modificaciones

frecuentes de frmacos, a dosis y en nmero que fue-

ron incrementados progresivamente, sin lograr controlar

la HTA, razn por la cual fue referida a nuestro centro.

A su ingreso se encontr en clase funcional II de la

New York Heart Association(NYHA), con obesidad de

clase III (peso: 110 kg; talla: 1.6 m; ndice de masa cor-

poral [IMC]: 42.9 kg/m2), PA de 210/130 mmHg y soplo

de insuficiencia mitral. El ecocardiograma mostr hipertro-

fia ventricular izquierda moderada, insuficiencia mitral

moderada, disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo

con hipocinesia generalizada y marcada disminucin

de la fraccin de expulsin (31%). Mediante estudios de

laboratorio e imagen se descart HTA secundaria y

corrobor funcin renal conservada (nitrgeno ureico

en sangre [BUN]: 16.6 mg/dl; creatinina: 1.03 mg/dl;

tasa de filtracin glomerular: 80 ml/min/1.73 m2 por

frmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Colla-boration[CKD-EPI] y 91.l ml/min por niveles de cista-

tina C). Se indic telmisartn 160 mg/da, amlodipino

20 mg/da, metoprolol 200 mg/da, prazosina 6 mg/da

e hidroclorotiazida 25 mg/da.

Con el tratamiento arriba descrito, la monitorizacin

ambulatoria de la presin arterial (MAPA) revel una

presin promedio global de 183/125 mmHg.

Pese a que la angiografa renal por tomografa com-

putarizada (TC) revel que las dos arterias renales

eran cortas (< 8 mm), por encontrarse refractaria al

Figura 1.Arteriografa renal selectiva que muestra las dos arterias renales con longitud menor de 20 mm y dimetro menor de 4 mm en una rama

proximal de la arteria renal derecha (ARD) y en dos de la arteria renal izquierda (ARI). Para referencia, dimetro del catter (6F) = 2 mm.

ARD ARI

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tratamiento mdico y tener importante repercusin

miocrdica, se consider candidata para DSR. Sin

embargo, el instrumental para realizar la denervacin

no fue facilitado por la compaa que lo manufactura,

aduciendo restricciones de importacin, a pesar de

nuestra insistencia de requerirlo con la justificacin de

su uso compasivo.Por lo anterior, se evaluaron los sistemas de ablacin

por radiofrecuencia empleados en electrofisiologa

para identificar alguno que tuviera las caractersticas

requeridas para la DSR como se ha descrito en los

trabajos publicados4-6. Esto es: capacidad de emitir

energa a niveles bajos (< 15 W), por periodos relati-

vamente largos (> 1.5 min), con monitorizacin de

impedancia y temperatura durante las ablaciones; en

cuanto al catter, que tuviera electrodo corto (< 6 mm)

y caractersticas fsicas que permitieran su adecuada

manipulacin.

Caractersticas del sistema de ablacinempleado

El sistema elegido, de Biosense Webster Inc./J&J

(Diamond Bar, CA, EE.UU.), utiliza el catter Celsius

ThermoCoolde 7F y 115 cm de longitud, con elec-

trodo distal de 3.5 mm de longitud, lumen para irri-

gacin continua por orificios distales, con curvatura

controlada por el operador (curva D). La energa es

provista por el generador Stockert 70RF y la irrigacin,

con la bomba CoolFlowMR.

Procedimiento

La paciente fue plenamente informada del uso fuera

de marbete (off-label)del sistema de ablacin y dio su

consentimiento firmado. El procedimiento se realiz el

5 de octubre de 2011, bajo sedacin/analgesia por

el anestesilogo y con el apoyo de la ingeniera biom-

dica experta en el sistema de ablacin. Por acceso

femoral derecho se realiz angiografa renal selectiva

bilateral con catter 6F (Fig. 1), seguido de la intro-duccin del catter de ablacin a travs de un introduc-

tor vascular 8F con vlvula hemosttica. Por la limitada

longitud de las dos arterias renales, las ablaciones se

iniciaron en las ramas principales para un total de seis

ablaciones izquierdas, con dos de estas en el tronco

y cinco derechas, las cinco en las ramas (Fig. 2). La

canulacin selectiva de las diferentes ramas de las

arterias renales se logr con relativa facilidad; todas

las ablaciones fueron con energa de 8 W y una dura-

cin de 2 min; inmediatamente antes y despus de

A

B

C

D

E

Figura 2.Denervacin renal con catter de ablacin empleado en

electrofisiologa. Se muestran las diferentes posiciones del catter

para las cinco ablaciones efectuadas en las ramas proximales de la

arteria renal derecha. A-C:ostium de las ramas superior, media e

inferior. D y E: pared anterior y posterior de la rama mayor de la

primera bifurcacin.

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Sistlica

Sistlica

B

A

Diastlica

Diastlica

Frecuencia cardaca

Frecuencia cardaca

Figura 3. Registros de la MAPA antes (A) y 30 das despus (B)

de la DSR. La barra horizontal negra indica el tiempo de registro

nocturno.

A los dos das la PA era de 150/105 mmHg y fue dada

de alta para vigilancia semanal en la consulta externa.

A los 30 das el MAPA document una presin promedio

global de 151/92 mmHg (reduccin de 35 mmHg para

la presin sistlica y de 26 mmHg para la diastlica)(Tabla 1, Fig. 3). A partir de esta ltima fecha se permiti

ajustar el esquema teraputico para su optimizacin.

Discusin

La recomendaciones para el manejo de la HTA re-

sistente son en buena medida empricas, ya que en

este subgrupo de pacientes de alto riesgo la tica

impide realizar estudios aleatorizados con asignacin

a placebo versuscombinacin de frmacos y porque

se carece de evaluaciones metdicas de tipo ensayo/

error con diferentes combinaciones de tres o cuatro

frmacos1. Esta situacin explica el optimismo gene-

rado en torno a la DSR como una nueva, y eficaz,

estrategia para controlar la HTA resistente7.

En esta paciente, la DSR se indic porque persista

con grave descontrol de la HTA a pesar de recibir

cuatro medicamentos antihipertensivos a dosis mxi-

mas toleradas.

Ante la imposibilidad de disponer del sistema de abla-

cin especfico para DSR, se decidi evaluar el instru-

mental de ablacin utilizado en electrofisiologa para

poder realizar la denervacin como ltimo recurso jus-tificado por razn humanitaria. Para sustentar la eficacia

y seguridad de la alternativa por emplear, se cuid que

el sistema elegido cumpliera los aspectos tcnicos des-

critos en los artculos originales: magnitud de energa,

duracin de la ablacin, monitorizacin de impedancia,

control de temperatura y compatibilidad con un catter

emisor de radiofrecuencia con electrodo corto.

La respuesta 1:1 al giro y la opcin de modificar la

magnitud de la curvatura distal del catter selecciona-

do facilitaron canular con precisin las ramificaciones

Tabla 1. Presin arterial (mmHg) antes y despus de la DSR. Resultados de la MAPA. Despus de la denervacin se obtuvo

una importante reduccin de las cifras de PA sistlica y diastlica, con incremento del porcentaje de tiempo con PA normal

Da Noche Global

Pre Post Pre Post Pre T NI Post T NI

Sistlica 187 21 152 14 171 8 47 6 183 20 2% 151 13 14%

Diastlica 127 19 91 12 119 8 95 10 125 17 2% 92 13 36%

Media 152 19 116 12 141 8 117 7 149 18 116 11

Pre: antes de la denervacin; post: despus de la denervacin; T NI: % del tiempo con presin normal.

terminada la ablacin se tomaron muestras de venas

renales para la determinacin de catecolaminas. No

hubo complicaciones durante el procedimiento.

Evolucin

Siguiendo el protocolo de las publicaciones origina-

les, el tratamiento mdico se mantuvo sin modificacio-

nes para evaluar el efecto teraputico de la ablacin.

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vasculares deseadas, lo que permiti tratar a esta

paciente con anatoma compleja de las arterias renales.

Este hecho adquiere mayor relevancia cuando se con-

sidera que los protocolos vigentes la habran excluido

para DSR porque estos limitan su aplicacin a la arte-

ria renal principal, motivo a tener como factor de ex-

clusin a una longitud menor de 20 mm.En los estudios publicados a la fecha, alrededor del

15% de los pacientes no responden a la DSR. Aunque

las causas de esto no han sido plenamente identifica-

das, como en todo procedimiento intervencionista, una

tcnica deficiente puede explicar la falla. En nuestro

caso, para que la ablacin alcanzara la adventicia, en

donde los nervios renales tienen su ubicacin princi-

pal, todas las ablaciones se realizaron con la energa

ms baja y durante el tiempo ms prolongado repor-

tados con el objeto de aumentar la transmuralidad

de la ablacin (mayor penetracin que extensin su-perficial), que adems es favorecida con catter de

irrigacin abierta8. Por otro lado, debido a la anatoma

de las arterias renales con bifurcaciones precoces, el

procedimiento no se limit a tres o cuatro ablaciones

por arteria renal, sino que se hicieron una o dos en cada

rama principal de cada arteria renal para un total de

cinco ablaciones derechas y seis izquierdas. Esta

combinacin de estrategias puede explicar que en

este caso hubiera una mayor reduccin de las cifras

absolutas de presin que las reportadas.

Consideramos que la tcnica exitosa descrita en

este informe justifica su evaluacin en el nmero de

pacientes necesario para definir mejor su seguridad y

eficacia antes de proponer su aplicacin extendida.

Esta evaluacin tiene importancia para nuestro medio,

en donde la prevalencia de HTA es muy alta. En efecto,

la Encuesta Nacional de Salud 2006 encontr que el

43% de la poblacin mayor de 20 aos de edad tiene

HTA9. Considerando que el 20% de los hipertensos

tiene HTA resistente2, se infiere que en nuestro pas

este subgrupo es muy numeroso. Por la falta de control

de la PA, dichos pacientes estn expuestos a un alto

riesgo de complicaciones vasculares a nivel cardaco,

artico, cerebral y renal, lo que significa un grave

problema de salud. La DSR es un nuevo mtodo tera-

putico que puede ofrecer la posibilidad de un mejorcontrol de la hipertensin en estos pacientes, como

ejemplifica el caso aislado de esta paciente con HTA

grave que haba sido refractaria a la terapia farmaco-

lgica convencional.

Agradecimientos

Los autores agradecen la asesora tcnica recibida

a la ingeniera biomdica Hilda Lpez Vzquez, espe-

cialista en productos de ablacin por radiofrecuencia

con catter.

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130

La hidrocefaliaper seno modifica la proliferacinni las cadenas de migracin de neuroblastosen la zona subventricular (ZSV)

scar Gonzlez-Prez*Laboratorio de Neurociencias, Facultad de Psicologa, Universidad de Colima, Colima, Col.; Departamento de Neurociencias, CentroUniversitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal.

Gaceta Mdica de Mxico. 2012;148:130-6 ARTCULO ORIGINAL

Correspondencia:*scar Gonzlez-Prez

Universidad de Colima

Facultad de Psicologa

Av. Universidad, 333, C.P. 28040, Colima, Col.

E-mail: [email protected]

[email protected] Fecha de recepcin en versin modificada: 10-01-2012


Resumen

Antecedentes: Defectos genticos de la movilidad ciliar indican que los cilios del epndimo contribuyen no slo al movi-miento del lquido cefalorraqudeo (LCR), sino tambin al direccionamiento de los neuroblastos migradores de la ZSV. Sinembargo, tales alteraciones ciliares se asocian a hidrocefalia secundaria. Objetivo: Determinar si la hidrocefalia per se afectaal patrn de migracin y la proliferacin de neuroblastos de la ZSV, el principal nicho de clulas madre neurales (CMN) delcerebro adulto. Mtodo:A ratones de la cepa Balb/C de 60 das posnatales (P60) se les introdujo quirrgicamente una lminade acetato de vinilo en el antro del acueducto de Silvio (AS). Siete das despus analizamos la dilatacin ventricular, el

nmero de progenitores neurales proliferativos y neuroblastos migradores, y la organizacin de las cadenas de neuroblastos.Resultados: Este modelo de hidrocefalia obstructiva parcial indujo un incremento de los ventrculos laterales. No se observarondiferencias estadsticamente significativas en proliferacin celular: control: 13 2.2 versus grupo hidroceflico: 11 2.9 clulaspor campo, ni en el nmero de neuroblastos: control: 32 3.6 versus grupo hidroceflico: 27 4.8 clulas por campo. Nose observaron cambios en el patrn de migracin de neuroblastos. Conclusin: La hidrocefalia subcrnica no modific laproliferacin de precursores neurales ni el patrn de migracin de los neuroblastos de la ZSV. Esto sugiere que solamente elflujo del LCR y las protenas sealizadoras disueltas en l son los principales reguladores de la migracin neuronal in vivo.

PALABRAS CLAVE:ZSV. CMN. Hidrocefalia. Doblecortina. Neurognesis.

Abstract

Background: Genetic mutations that affect cilia beating have shown that ependymal cilia not only contribute to themovement of cerebrospinal fluid, but also to direct migratory neuroblasts in the subventricular zone. These ciliary disturbancesare associated with hydrocephalus. Objective:To determine whether hydrocephalus per se alters migration and proliferationof neuroblasts in the subventricular zone, the largest niche of neural stem cells in the adult brain. Methods:A vinyl acetatefilm was surgically inserted into the atrium of the Aqueduct of Sylvius of P60 Balb/C mice. Seven days later, we analyzedthe ventricular dilatation, the number of proliferative neural progenitors and migratory neuroblasts, and the organization ofneuroblast chains. Results: This model of obstructive hydrocephalus increased the size of the lateral ventricles. Nostatistically significant differences in cell proliferation (controls 13 2.2 vs. the hydrocephalic group 11 2.9 cells perfield) or in the number of neuroblasts (controls 32 3.6 vs. the hydrocephalic group 27 4.8 cells per field). No differenceswere observed in the migration pattern of neuroblasts. Conclusion: Sub-chronic hydrocephalus did not modify theproliferation of neural precursors or the migration pattern of neuroblasts in the subventricular zone. This suggests thatonly the CSF flow and the dissolved signaling proteins are the main regulators of the neuronal migration in vivo.

KEY WORDS:Subventricular zone. Neural stem cells. Hydrocephalus. Double cortin. Neurogenesis.

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. Gonzlez-Prez:Hidrocefalia y la zona subventricular (ZSV)

131

IntroduccinEn el cerebro adulto, la ZSV se localiza en las paredes

de los ventrculos laterales1-3 y en ella residen CMN,las cuales originan neuronas jvenes (neuroblastos)que migran con un patrn denominado en cadena

hacia el bulbo olfatorio2,4. Recientemente, se demostrque las CMN producen oligodendrocitos in vivo, loscuales migran predominantemente hacia el cuerpo ca-lloso y la fimbria frnix5,6. Estas CMN pertenecen a unavariedad especial de astrocitos, denominados clulasde tipo-B17, los cuales, al dividirse, dan origen a pro-genitores secundarios denominados clulas amplifica-doras de trnsito (clulas de tipo C), que a su vez sediferencian en neuroblastos (clulas de tipo A) y pre-cursores oligodendrogliales8,9.

Las clulas ependimarias adyacentes a la ZSV des-

empean un papel fundamental en el control del linajey la migracin celular de esta regin10. Los cilios de lasclulas ependimarias contribuyen al flujo intracerebraldel LCR y al desarrollo cerebral armnico7,11dentro delintrincado sistema ventricular cerebral12. De hecho, lospacientes con discinesia ciliar primaria presentan hi-drocefalia y alteraciones en el desarrollo neuronal13-16.Esto ha sido demostrado en modelos experimentalescon defectos genticos que alteran la movilidad ci-liar17,18 o la ciliognesis19-21. Un estudio realizado enratones Tg737Orpk, que poseen un alelo hipomrficode Polaris (esencial para la ciliognesis), mostr queel movimiento ciliar del epndimo, no slo contribuyea mantener el flujo del LCR, sino tambin al direccio-namiento de la migracin tangencial de las cadenasde neuroblastos rumbo al bulbo olfatorio22. Sin embar-go, un estudio en ratones con ciliognesis alteradaimpide descartar si la alteracin migratoria de los neu-roblastos se debe al efecto mecnico de la presinhidrosttica secundaria a la hidrocefalia o a la disrup-cin del movimiento ciliar propiamente dicha. El obje-tivo del presente estudio fue determinar si la hidroce-falia por s misma produce alteraciones en el patrn

de migracin y la proliferacin de neuroblastos en laZSV, el principal nicho de CMN del cerebro adulto.Para ello se dise y utiliz un modelo de hidrocefaliaprogresiva en roedores que no altera la integridad delepndimo adyacente a la ZSV. Los presentes hallazgosindican que este modelo de hidrocefalia obstructiva esbien tolerado por los sujetos experimentales. Asimis-mo, encontramos que la acumulacin de LCR per seno produce cambios significativos en la proliferaciny migracin de neuroblastos, lo cual da soporte a laaseveracin de que el movimiento del LCR y las

protenas sealizadoras presentes en l son los prin-cipales reguladores de la migracin neuronal in vivo.

Materiales y mtodo

Animales experimentales

Se utilizaron ratones de la cepa Balb/C de P60, loscuales fueron alojados en condiciones estndar debioterio y cuyo manejo se realiz de acuerdo a los li-neamiento establecidos por el Comit para el Cuidadoy Manejo de Animales de Laboratorio de la Universi-dad de Colima. Se formaron dos grupos de 10 anima-les cada uno: el grupo de ciruga simulada y el grupohidroceflico. Este ltimo grupo fue sometido a unprocedimiento de obstruccin quirrgica parcial delantro del AS que se describe ms adelante.

Modelo de hidrocefalia

Fue inducido un hidrocfalo obstructivo mediante lacolocacin de una lmina de acetato de vinilo de 3.0x 0.5 x 0.1 mm (longitud, anchura y espesor, respec-tivamente) en el antro del AS (Figs. 1 A y B). Para ello,los ratones fueron anestesiados con 0.4 ml de unasolucin al 1.25% de avertin (2,2,2-tribromoetanol enhidrato de amileno); se les realiz tricotoma craneal yse colocaron en un aparato estereotxico (Stoelting,Wood Dale, IL) acondicionado con un colchn trmicoprecalentado a 37 C. Previa antisepsia de la regin,se procedi a realizar una incisin de 10 mm en la l-nea media craneal. Se localiz y marc la coordenada0 mm y 2.6 mm, anterior-posterior y lateral en relacincon Bregma, respectivamente. Enseguida, se horadla bveda craneal con una fresa de carburo de 1 mmde dimetro y se introdujo la lmina de acetato devinilo a una profundidad de 3 mm por debajo de lasuperficie cerebral. Antes de introducir la lmina pls-tica, se aplic un empaquetamiento cuidadoso congelatina homeosttica absorbible (Surgifoam, Ethi-

con) sobre la vena interhemisfrica para prevenir y/oreducir el posible sangrado de la misma. Una vez in-troducido el dispositivo, se aplic una presin ligerasobre la herida quirrgica durante 1 min; una vez ve-rificada la ausencia de sangrado, se procedi al cierrede la herida quirrgica con n-butilcianoacrilato (Vet-bond 3M). Finalmente, los animales fueron colocadospara su recuperacin en una caja de bioterio limpiay tibia. Los animales del grupo de ciruga simuladafueron sometidos al mismo procedimiento, pero sin laintroduccin de la lmina de acetato de vinilo.

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132

Obtencin de tejidos

Siete das despus de la ciruga, todos los animalesfueron anestesiados con una inyeccin intraperitonealde pentobarbital sdico (50 mg/kg) y sacrificadospor perfusin intravascular. La perfusin se inicicon 150 ml de solucin salina fisiolgica, seguidos de150 ml de solucin fijadora compuesta por un 4%de paraformaldehdo en una solucin 0.1 M de buffer

fosfato salino (PBS) pH = 7.4. Despus, los animalesfueron decapitados para extraer sus cerebros, que fue-ron posfijados en la solucin fijadora a 4 C durante12 h. Posteriormente, se realizaron dos lavados de10 min con PBS 0.1 M y se hicieron cortes coronalesde 30 m con un vibratomo, desde 1.5 hasta +2.5 mm,coordenadas respecto a Bregma segn el atlas este-rotxico de Paxinos y Franklin23. Para cada inmuno-histoqumica (IHQ), se seleccionaron aleatoriamente15 rebanadas de cerebro colectadas a cada 120 mde distancia.

Inmunohistoqumica

Las rebanadas obtenidas fueron teidas medianteIHQ para microscopia de fluorescencia. Brevemente,las secciones tisulares fueron lavadas (10 min x 3) en0.1 M PBS. Enseguida, fueron incubadas en solucin

bloqueadora (0.1 M PBS + 10% suero de cabra + 0.1%Triton-X) durante 1 h a temperatura ambiente. Poste-riormente, las rebanas se incubaron toda la noche a4 C con anticuerpos primarios disueltos en solucinbloqueadora. Los anticuerpos primarios utilizadosfueron: cobayo antidoblecortina (1:1000, Millipore,Billerica, MA) y conejo anti-Ki67 (1:500, Millipore,Billerica, MA). Despus, todas las secciones fueronenjuagadas tres veces con 0.1 M PBS e incubadas enlos anticuerpos secundarios apropiados (AlexaFluorconjugated, Molecular Probes) a dilucin de

1:000, disueltos en solucin bloqueadora a temperatu-ra ambiente durante 60 min. Finalmente, las rebanadasfueron enjugadas nuevamente en 0.1 M PBS (10 minx 3) y montadas con DAPI-conjugatedVectashield(Vector Laboratories). La captura y el anlisis micros-cpico se realizaron en un microscopio Zeiss AxioObserver D2 (Gttingen, Alemania).

Cuantificacin

El nmero de clulas Ki67+ y de doblecortina+ fuecuantificado en 10 secciones consecutivas de 30 mde espesor, seleccionadas aleatoriamente a cada200 m de distancia (n = 5 animales por grupo). Secuantificaron todas las clulas inmunomarcadas en-contradas dentro de los primeros 500 m respecto ala pared ventricular lateral. En todos los casos, secuantificaron aquellas clulas que mostraron ncleosclaramente distinguibles en un mismo plano focal. Eltamao del campo microscpico utilizado para cadacuantificacin fue de 0.64 mm2. Todos los datos seexpresaron como la media su desviacin estndar(DE). Las comparaciones estadsticas se realizaron

mediante el uso de la prueba t de Student, con unvalor de p < 0.05 para determinar las diferenciasestadsticamente significativas.

Resultados

Siete das despus de la colocacin de la lmina deacetato de vinilo en el antro del AS (Figs. 1 A y B), losanimales fueron sacrificados para visualizar las cavi-dades ventriculares. Durante dicho periodo de tiempo,no se observaron decesos, convulsiones u otro dato

Figura 1. Modelo de hidrocefalia obstructiva en ratn. Dibujos es-quemticos de un corte coronal (A) y uno sagital (B) del cerebrode ratn que muestran la posicin donde la lmina obstructiva fuecolocada. La hidrocefalia fue producida mediante la colocacin deuna lmina de acetato de vinilo, de 3.0 mm de largo x 0.5 de anchoy 0.1 de espesor, dentro del atrio del AS durante siete das. 3V:tercer ventrculo; 4V: cuarto ventrculo.

A

B

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. Gonzlez-Prez:Hidrocefalia y la zona subventricular (ZSV)

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sugestivo de algn proceso mrbido asociado en nin-guno de los grupos. Los ratones del grupo hidrocef-lico mostraron una importante dilatacin de la cavidadventricular respecto al grupo de ciruga simulada, lacual se observ en diferentes puntos de la cavidadventricular (Figs. 2 A-D). La medicin de la distanciaexistente entre la pared lateral y septal en las coor-denadas de Bregma +0.02 y +0.98 mm indic que

el promedio de distancia en el grupo control fue de455 182 versus 1,435 397 m del grupo experi-mental (n = 5 animales por grupo). En conjunto, estosdatos sugieren que el modelo de obstruccin parcialindujo eficientemente un acmulo progresivo de LCRdentro del sistema ventricular.

Para determinar si la hidrocefalia condicionabacambios en la tasa de proliferacin de las clulasprogenitoras subventriculares, cuantificamos el nme-ro de clulas Ki67+ encontradas a lo largo de la paredventricular. El nmero de clulas encontradas en

ambos grupos no mostr diferencias estadsticamentesignificativas: grupo control: 13 2.2 versus grupohidroceflico: 11 2.9 clulas por campo; n = 5 anima-les por grupo; p = 0.27; prueba tde Student (Fig. 3 A).Paralelamente, para determinar si la tasa de neurog-

nesis subventricular se modificaba por efecto de lahidrocefalia, analizamos el nmero de clulas que ex-presaban doblecortina (marcador de neuroblastos).Los datos indican que el nmero de clulas doblecor-tina positivas fue de 32 3.6 versus27 4.8 clulaspor campo del grupo hidroceflico (Fig. 3 B). El an-lisis de los datos no revel diferencias estadsticamen-te significativas (n = 5 animales por grupo; p = 0.46;prueba tde Student).

Para determinar si la organizacin migratoria de lascadenas de neuroblastos se afectaba debido a la

Nmero de clulas Ki67+

Control

Hidrocefalia

20

15

10

5

0

Clulasporcampo

Nmero de clulas doblecortina+40

30

20

10

0

Clulasporc

ampo

Figura 3. Grficos de la cuantificacin del nmero de clulas proli-ferativas (A) que expresaban Ki67+ y de neuroblastos (doblecorti-na+) subventriculares (B) a los siete das posquirrgicos. No seobservaron diferencias estadsticamente significativas entre ningunode los grupos (n = 5 animales por grupo).

A

B

Figura 2. Fotografa tomada en contraste de fases de cortes coro-nales de un animal del grupo control (B y D)y otro del grupo hidro-ceflico (A y C). Ntese el incremento considerable del sistemaventricular (V) en las diferentes porciones (coordenadas de Bregma)

del ventrculo lateral. Barra de calibracin = 300 m.

A

C

B

D

Control Hidroceflico

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hidrocefalia, hicimos un corte sagital del cerebro delos ratones y disecamos la pared lateral del ventrculopara realizar un marcaje inmunohistoqumico para de-tectar doblecortina (Figs. 4 A y B). Interesantemente,en ninguno de los dos grupos estudiados se afect laorganizacin tpica en cadenas de los neuroblastossubventriculares (Figs. 4 C y D), lo cual sugiere que lamigracin de estos progenitores neuronales no se mo-

dific por el efecto de la hidrocefalia.

Discusin

En el presente estudio presentamos un modelo ex-perimental para induccin de hidrocefalia con el cualobservamos que el acmulo de LCR por s mismo noproduce cambios en la proliferacin de los progenito-res neurales residentes en la ZSV, no modifica el n-mero de neuroblastos migradores y no afecta al patrnde migracin de los mismos, al menos durante el

periodo de tiempo analizado. Los presentes hallazgosapoyan la hiptesis que descarta el efecto mecnicoproducido por el LCR como la fuente principal de laalteracin migratoria y proliferativa descrita en mode-los de ratones con epndimo aciliar, los cuales con-comitantemente cursan con hidrocefalia17-21. Dichosratones mutantes presentan importantes alteracionesen la migracin de neuroblastos22, por lo cual resulta-

ba necesario discernir si dicha alteracin migratoria sedeba a la relativa inmovilidad del LCR (y las protenassealizadoras contenidas en l) o al efecto mecnicoque produce el aumento de la presin hidrostticadentro del sistema ventricular.

Desde el descubrimiento de la generacin de neu-ronas de novo en la ZSV y su ruta migratoria hacia elbulbo olfatorio en el cerebro adulto, se ha tratad

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