GESTIÓN POR PROCESOS Y GESTIÓN CLÍNICA

I. INTRODUCCIÓN La Gestión por Procesos en los servicios de salud y la Gestión Clínica en salud, una moderna tendencia en gestión sanitaria que empodera a los profesionales de la salud. La implantación de ambas modalidades facilita la gestión de la calidad en salud. La temática que vamos a desarrollar en esta unidad son: • Definición y características de la Gestión por Procesos • Identificación de los procesos en los Servicios de Salud (Mapa de Procesos) • Gestión Clínica: Definición y características • Ejemplos de Centros Asistenciales gestionados por procesos

II. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA GESTIÓN POR PROCESOS

Gestión tradicional: Tradicionalmente las estructuras organilzativas se han desarrollado a partir de las técnicas de Taylor (Siglo XIX), centradas en la definición y evaluación de los puestos de trabajo, enmarcados en un organigrama jerárquico (17). Los establecimientos de salud en nuestro país estan organizados por servicios asistenciales afines que dependen de departamentos y estos a su vez (en los centros de mayor complejidad) de sub direcciones y finalmente de las direcciones. Cada servicio realiza funciones específicas que pueden estar normadas en manuales. En el área administrativa la organización es similar. Habitualmente hay un divorcio entre las diferentes áreas, desempeñando cada una sus labores principalmente en función de los intereses de la institución y sus trabajadores y rara vez en las expectativas de los usuarios. Esta organización es llamada en “estancos” o cajas (Figura 1). Por ejemplo, en una gestión tradicional, en consultorio externo el paciente es atendido en el mejor de los casos luego de una espera de 2 a 3 horas: luego puede ser derivado a farmacia donde nuevamente espera un determinado tiempo; en el laboratorio es probable que sea citado para otro día, igual si se hace una interconsulta a un especialista. Al final puede pasar en el hospital toda la mañana. Si el establecimiento estuviera organizado por procesos en función del paciente, se citaría al paciente a una hora aproximada en que sería atendido; en módulos de consulta externa las secretarias ingresarían al sistema los medicamentos recetados y se imprimiría remotamente en la farmacia a fin de que cuando llegue el paciente ya se le tenga listo el pedido para su despacho; asimismo en este módulo se sacaría la cita para los exámenes auxiliareis o podrían realizarse en el día si se programara la atención en laboratorio durante todo el día (10 a 12 horas diarias). Esta es una gestión por procesos enfocada en el usuario.

Los procesos en la administración tradicional pública son programados en función de los intereses del trabajador del establecimiento, que sólo labora en las mañanas y el laboratorio solo las primeras horas del día. La atención vespertina es mínima. En hospitalización las camas son distribuidas por especialidades duplicando esfuerzos de hotelería y desplazamientos innecesarios de los servicios de alimentación entre otros. En una administración moderna por procesos las camas se distribuyen de acuerdo a las atenciones que requieren los pacientes: Atención mínima, cuidados intermedios, cuidados intensivos, etc. donde se internan pacientes de todas las especialidades. Estas áreas se denominan unidades de gestión.

Gestión por procesos: Definición de proceso Proceso (Separata de la unidad 1)

Conjunto de actividades de un establecimiento de salud, mutuamente relacionadas y que interactúan, las cuales transforman el elemento de entrada en resultado. Los procesos son estratégicos, operativos y de soporte. Rev. Española Calidad

La palabra proceso viene del latín processus, que significa avance y progreso. Un proceso es el conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracterizan por requerir ciertos insumos (inputs: productos o servicios obtenidos de otros proveedores) y tareas particulares que implican valor añadido, con miras a obtener ciertos resultados (Outputs).

Definición de gestión por procesos La gestión por procesos (Business Process Management) es una forma de organización diferente de la clásica organización funcional, en la que prima la visión del cliente sobre las actividades de la organización. Los procesos así definidos son gestionados de modo estructurado y sobre su mejora se basa la de la propia organización (17).

La administración moderna organiza los servicios de salud en función de los intereses del paciente. Se establecen todos los procesos relacionados a su buena atención en atención ambulatoria, hospitalización, emergencia y otras áreas en función de la fluidez de su atención, independiente de su diagnóstico pero si considerando su estado de gravedad. En la gestión por procesos se habla de «proceso en control o estabilizado» cuando la misión del proceso está definida y alineada con la misión de la organización, existe un propietario del proceso, están descritos todos sus pasos, identificados los clientes y proveedores, y descritos los indicadores para medir su efectividad y eficiencia.

Todo proceso debe disponer de un propietario o gestor del proceso. El propietario del proceso es aquella persona cuya actividad es esencial para el resultado global del mismo y tiene la responsabilidad de mejorarlo de forma continuada. Es importante definir los pasos de un proceso, de forma detallada, describir las actividades a realizar (operaciones), los puntos de toma de decisiones, los responsables de cada actividad, el lugar y tiempo de las mismas. Se puede utilizar para ello un diagrama de flujo. Existen programas informáticos que facilitan el uso de este tipo de herramientas. La gestión por procesos constituye un elemento estratégico de la excelencia; genera sistematización, disminuye la variabilidad de la asistencia y profundiza en el conocimiento del proceso mediante una metodología que permite su mejora continuada.

Ventajas de la gestión por procesos En las Instituciones Sanitarias convergen numerosos tipos de actividad como pueden ser la actividad asistencial de primer nivel o especializada, la hostelería, la actividad económico administrativa, la ingeniería, el mantenimiento y toda una serie de actividades de apoyo y servicio que son imprescindibles y de muy diversas características. Debido a esta gran diversidad y a la complejidad inherente a todos los procesos que se ejecutan en las Instituciones Sanitarias, existen altas probabilidades de incurrir en errores y desaprovechar recursos tanto humanos como materiales. Una gestión por procesos estructurada, con los recursos y coordinación adecuados, permite optimizar de forma significativa la utilización de éstos y mejorar la calidad asistencial.

Dificultades de la gestión por procesos Las actividades sanitarias son complejas. Están sometidas frecuentemente a una gran variabilidad, y regidas por personas con formaciones y criterios dispares, que condicionan el transcurrir de cada proceso con sus decisiones. La organización de los centros sanitarios en compartimientos funcionales estancos entorpece la fluidez de las actividades que conforman el proceso. La gestión por procesos supone un cambio radical de la organización, y por lo tanto, su implantación es compleja.

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD (MAPA DE PROCESOS) La primera actividad a desarrollar en una institución es “inventariar” todos sus procesos y clasificarlos de acuerdo a su rol en el sistema de gestión. Es consenso en gestión agruparlos en tres áreas: Estratégicos, que tienen relación con la dirección y planificación del establecimiento; operativos (misionales, clave), que congregan las actividades fundamentales de la empresa, en el caso de los establecimientos de salud son los procesos de atención ambulatoria, hospitalización, emergencia, etc. y los de apoyo o soporte como son logística, servicios de mantenimiento y otros que contribuyen a la realización de las actividades operativas. Todos se representan en una figura que se denomina Mapa de Procesos.

GESTION CLINICA: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS Gestión Clínica: Es todo proceso de rediseño cuyo objetivo es incorporar al profesional sanitario en la gestión de los recursos utilizados en su propia practica*. Esto lleva a la utilización adecuada de los recursos para la mejor atención de los pacientes, desde la responsabilidad del profesional sanitario**. Unidad de Gestión Clínica: Es una estructura organizativa donde se desarrolla la gestión clínica. *Servicio Andaluz de Salud **Master en Gestión de Servicios de salud. Universidad de Alcalá La siguiente figura ilustra estos conceptos:

Características que definen la GC • Corresponsabilidad del profesional médico con el administrativo en la gestión de recursos diagnósticos, terapéuticos, logísticos, financieros, etc. • Práctica clínica de calidad: basada en el uso de Guías de práctica clínica, para reducir la variabilidad clínica. • Modelo de calidad: basado en los estándares de calidad de los modelos más utilizados (JCI, EFQM),

• Continuidad asistencial: basada en la calidad asistencial (hacer bien las cosas en el momento y nivel adecuados) • Modelo organizativo para su desarrollo: Unidades de Gestión Clínica (UGC) en las que se agrupan profesionales de diversos servicios orientados al logro de la excelencia y eficiencia. • La Gestión Clínica puede abarcar a todo el hospital (Clínic de Barcelona, o Fundación Hospital de Alcorcón, en Madrid), a una o varias partes del mismo (Complejo Hospitalario Juan Canalejo en La Coruña), o a los Equipos de Atención Primaria (Andalucía).

Dificultades a la implantación de la Gestión Clínica Empezaremos por analizar algunos factores: Complejidad de los establecimientos de salud

Múltiples unidades funcionales especializadas y complejas

Personal asistencial altamente calificado

Personal administrativo no muy calificado

Brecha administrativo/asistencial.

Labores administrativas iniciales: voluntarias.

Posteriormente ingresan personas de escasa preparación: lavanderas, cocineras, “barchilonas” con una jefatura no formal: la monja.

La tecnología y el conocimiento médico se desarrollan a gran velocidad, no así la administración hospitalaria

Paradigma: el acto médico era fundamental, el uso racional de los recursos era secundario.

Fuente: La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe (13)

Consecuencias de la brecha administrativo asistencial (13): Se genera brecha entre la “eminencia” médica y el “desconocido” administrador.

La estima del administrativo se deteriora y paradójicamente se vuelve resistente al cambio.

Surgen problemas económicos. Respuesta: incrementar administrativos en número, pero no en capacidad.

Ausencia de trabajo en equipo: desconfianza, ineficiencia.

Solución: Cambio de paradigma: La gestión Clínica: Tanto médicos, profesionales de la salud como gestores aspiran a eliminar las barreras y recelos existentes entre sí. Existe actualmente un movimiento de renovación que apunta a una devolución de poder e influencia a los profesionales (gestión clínica) y que ha ido “cuajando” en diversas iniciativas tendientes a: • Reorganizar los servicios asistenciales, incluir a los profesionales en ésta. • Descentralizar la gestión. • Dotar de más autonomía a los servicios y a los clínicos. • Pactar y consensuar políticas y programas de mejora y de cambio. • Crear cuatro o cinco unidades de gestión clínica en cada hospital con autonomía financiera y administrativa conformando un equipo de trabajo: jefe médico y apoyo administrativo.

EJEMPLOS DE CENTROS ASISTENCIALES GESTIONADOS POR PROCESOS Ahora mostraremos algunos ejemplos de hospitales organizados por procesos y que han implantado la Gestión Clínica. Los primeros hospitales donde se aplicó el modelo de Gestión Clínica fueron: En Estados Unidos, el Hospital Johns Hopkins; en el Reino Unido, el Guy’s Hospital; en España, el Hospital Alcorcón de Madrid, el Hospital Clínico de Barcelona, el

Hospital Zumarraga del Servicio Vasco de Salud y otros de Andalucía. En Latinoamérica, el Hospital Padre Hurtado de Chile.

MODELO DEL HOSPITAL JOHNS HOPKINS.

Cada unidad de gestión clínica esta liderada por un jefe de unidad funcional (clínico) del cual dependen directamente una directora de enfermería y un administrador. Son responsables de los costos directos del funcionamiento de la unidad incluyendo los servicios de los departamentos de ayuda al diagnostico. El hospital ha sido nombrado en repetidas ocasiones. El número uno en los Estados Unidos, por la encuesta sobre "Los mejores hospitales del país" que conduce anualmente la revista US. News & World Report.

UNA REFLEXIÓN FINAL.

Terminamos la exposición justificando la relación de la gestión de la calidad con la gestión por procesos y la Gestión Clínica. Hacer mejor las cosas a un menor costo se llama eficiencia y elegir las cosas correctas se llama efectividad. La gestión por procesos facilita enormemente la eficiencia y la Gestión Clínica la eficiencia y la efectividad porque el profesional médico conoce bien que funciona en la práctica y en sus manos está la contención de costos