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Curso

Gestión de Riesgos y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Sistema de gestión de riesgos para la seguridad del

paciente en la Unidad de Exploraciones Digestivas “

Proyecto realizado por:

Antía González Vázquez

Ramiro Mancelle García

Eloy Sánchez Hernández

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España

Marzo 2014

Índice de contenidos Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 7

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores................................................ 8

Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD................................................................. 11

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO .................................................. 16

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 20

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 23

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 26

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 29

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 32

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 33

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 34

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz ...................................... 37

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 43

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 51

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 54

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

La Organización a la que pertenecemos los 4 alumnos que componemos este equipo es la Estructura Organizativa de Xestión Integrada (EOXI) de Ourense, Verín y Barco de Valdeorras, compuesta por 3 hospitales, uno de 2º nivel: Complejo Hospitalario Universitario de Ourense (CHUO) y 2 comarcales: Hospital de Verín (HV) y Hospital Comarcal de Valdeorras (HCV), además de 106 centros de salud que articulan la Atención Primaria de la provincia de Ourense.

Este proyecto se desarrolla para la Unidad de Exploraciones Digestivas (UED), que es una de las unidades funcionales y estructurales que conforman el Servicio de Aparato Digestivo de nuestra EOXI, ubicado en el CHUO y que presta atención a todos los pacientes de la provincia de Ourense.

Los servicios que presta la Unidad de Exploraciones Digestivas del CHUO son: UNIDAD DE ENDOSCOPIAS: Empleando equipos videoendoscópicos de altas prestaciones, algunos con disponibilidad de alta definición, se realizan:

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS: • Esofagogastroduodenoscopia (gastroscopia). • Colonoscopia. • Sigmoidoscopia. • Anuscopia. • Rectoscopia. • Enteroscopia de pulsión. • Enteroscopia de balón. • Enteroscopia con cápsula endoscópica • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). • Colangioscopia peroral (SPYGLASS). • Ecoendoscopia radial y sectorial: • Ecoendoscopia con minisondas: • Cromoendoscopia con pigmentos tisulares intravitales. • Cromoendoscopia con filtros de luz (NBI y FICE). • Biopsia endoscópica con fórceps de tubo digestivo, conductos biliares y

wirsung. • Macrobiopsia endoscópica con asa de diatermia de lesiones del tubo

digestivo. • Citología endoscópica por cepillado de tubo digestivo, conductos biliares

y wirsung.

• Cultivo endoscópico por cepillado, aspirado o de muestra tisular obtenida con fórceps.

• Test de ureasa para detección de Helicobacter pylori. • Punción Citológica con Aguja Fina (PAAF) guiada por Ecoendoscopia.

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS: • Gastrostomía Endoscópica Percutánea. • Resección de lesiones, tumores o tejidos:

Polipectomía endoscópica. Mucosectomía endoscópica: Disección submucosa.

• Destrucción de lesiones o tejidos con plasma de argón. • Hemostasia de lesiones sangrantes: • Tratamiento de lesiones estenosantes en el aparato digestivo:

Dilatación de estenosis esofágicas con bujías de Savary. Dilatación con balón hidrostático de estenosis esofágicas,

pilóricas, colónicas, intestinales, de papila de Vater, de vías biliares, de anastomosis quirúrgicas del tubo digestivo.

Colocación de prótesis metálicas autoexpansibles, de malla recubiertas y de malla no recubiertas, en estenosis esofágicas, píloricas, duodenales, biliares y colónicas.

Colocación de prótesis plásticas en estenosis biliares y pancreáticas.

• Tratamiento endoscópico de achalasia de esófago: Dilatación en balón neumático de Witzel. Dilatación con balón hidrostático Rigiflex. Inyección de toxina botulínica.

• Tratamiento endoscópico de la litiasis de los conductos biliares: Esfinterotomía endoscópica biliar. Extracción de cálculos con balón neumático. Extracción de cálculos con cesta de dormia. Colocación de prótesis plásticas para evitar la impactación de

cálculos biliares. Litotricia electrohidráulica transpapilar dirigida mediante

colangioscopia (SPYGLASS) • Tratamiento endoscópico de patología pancreática:

Esfinterotomía endoscópica pancreática. Extracción de cálculos con balón neumático. Extracción de cálculos con cesta de dormia. Drenaje de pseudoquistes guiado por ecoendoscopia. Neurolisis del plexo celíaco.

UNIDAD DE ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Con un total de cuatro ecógrafos dotados con sonda convex y dos de ellos con sonda lineal, que permiten las siguientes técnicas:

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS: • Ecografía abdominal bidimensional convencional. • Ecografía abdominal con segundo harmónico. • Ecografía abdominal con harmónico tisular.

• Doppler pulsado. • Doppler color. • Power doppler • Doppler e-flow. • Ecografía con contraste. • Biopsia hepática guiada por ecografía. • Citología por punción aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por

ecografía. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS:

• Drenaje de abscesos u otras cavidades guiado por ecografía. • Alcoholización de lesiones hepáticas.

UNIDAD DE PRUEBAS FUNCIONALES DIGESTIVAS: TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS:

• Manometría esofágica. • Manometría anorrectal. • pH-metría esofágica. • Impedanciometría esofágica. • Test del aliento con urea marcada con carbono 13 para la detección de

la infección por Helicobacter pylori. • Test del aliento con triglicéridos marcados con carbono 13 para la

detección de la insuficiencia pancreática exocrina. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS:

• Biofeed-back para el tratamiento de la incontinencia anal.

En la UED del CHOU trabajan médicos, enfermeros, auxiliares de clínica, auxiliares de enfermería, celadores y auxiliares administrativos. Además, otro personal dependiente de otros servicios del CHUO realiza trabajo en la UED, bien de forma programada o bien en respuesta a demanda de la UED; estos son, entre otros: personal de limpieza, personal de mantenimiento, personal de informática, etc.

Los requisitos de personal médico y de enfermería (enfermeros y auxiliares de enfermería) varía con el tipo de actividad desarrollada, con el tipo de exploración practicada y con las características del paciente al cual se realiza dicha exploración (mediana, máximo-mínimo).

La labor que cada profesional realiza en la atención al enfermo y en el desarrollo de cada exploración tiene aspectos comunes a todas ellas y aspectos específicos de cada una de ellas.

Además, la actividad en la UED varía dependiendo del horario en que se realiza. Así, se diferencian cuatro TIPOS DE JORNADA DE TRABAJO:

JORNADA DE ACTIVIDAD NORMAL: De 08.00 a 15.00 horas, de lunes a viernes de cada semana, excepto festivos. JORNADA DE ACTIVIDAD REDUCIDA: De 08.00 a 15.00 horas, los sábados de cada semana, excepto festivos.

JORNADA DE ACTIVIDAD DE URGENCIAS: De 15.00 a 24.00 horas y de 00.00 a 08.00 todos los días de la semana y de 08.00 a 15.00 los domingos y festivos.

Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El objeto de nuestro proyecto es diseñar la estrategia para la implantación de un sistema de gestión de riesgos para la seguridad del paciente en la Unidad de Exploraciones Digestivas del CHUO. La finalidad de este sistema de gestión, es conseguir que la UED pueda controlar sus riesgos y alcanzar una asistencia sanitaria más segura para el paciente.

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

La UED de la EOXI de Ourense, Verín y Barco de Valdeorras pretende ser

referente a nivel nacional, obteniendo los mejores resultados, una alta

calidad asistencial y prestaciones tecnológicas, reconocida por los

profesionales, pacientes y entorno social como una organización excelente

y segura.

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

Ofrecer a los habitantes de nuestra área de referencia, en función de sus

necesidades, una atención sanitaria especializada óptima a los problemas

de salud digestivos, basada en la aplicación de los conocimientos, técnicas o

procedimientos disponibles. Conseguir los mejores resultados en salud,

eficiencia y calidad, con la minimización posible de los riesgos.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

• Enfoque al cliente

• Seguridad del paciente

• Liderazgo

• Implicación del personal

• Responsabilidad y delegación

• Sistemas para la gestión basada en procesos

• Mejora continua

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no otros. Punto 1. Enfoque al cliente. El personal de la Unidad de Exploraciones Digestivas del CHUO es consciente de la

importancia que tiene comprender y satisfacer las necesidades y expectativas de sus

clientes, tanto actuales como futuras, para asegurar la satisfacción con los servicios

que se les prestan.

La determinación del grado de satisfacción obtenida por los clientes de los servicios

que les ofrece la Unidad de Exploraciones Digestivas del CHUO permitirá desarrollar

acciones encaminadas a la mejora continua dichos servicios, atendiendo a las nuevas

necesidades y expectativas transmitidas por ellos.

Punto 2. Seguridad del paciente: control de los riesgos y alcanzar una asistencia sanitaria más segura para el paciente La UED debe identificar, analizar, evaluar y tratar los riesgos de seguridad del

paciente, eliminando o minimizando los riesgos a los que puede estar expuesto el

paciente, garantizando el cumplimiento de las normas legales y de la organización,

mediante la revisión periódica de los resultados de los riesgos y la mejora continua de

los mismos, a la vez que fomenta la cultura de seguridad y mejora el conocimiento del

personal sobre gestión de riesgos.

Punto 3. Liderazgo. La Unidad de Exploraciones Digestivas del CHUO debe procurar tener un papel de

liderazgo en su ámbito profesional de actuación, para lo cual es necesaria una

continua actualización de los conocimientos científicos y metodológicos para aplicar

cuanto antes al trabajo de la unidad los avances producidos.

Punto 4. Implicación del personal. La consecución, mantenimiento y mejora del nivel de calidad deseado por la Unidad

de Exploraciones Digestivas del CHUO solo podrá lograrse con el compromiso y

participación de todo el personal y el aprovechamiento de su potencial creativo y de

sus habilidades.

Esta implicación debe lograrse a través de la comprensión del efecto que sobre la

calidad del servicio ofrecido tienen las aportaciones individuales.

Los líderes en cada área de la Unidad favorecerán la información y promoverán la

comunicación con la finalidad de recoger dichas aportaciones para su

aprovechamiento en la mejora continua.

Punto 5. Responsabilidad y delegación. Cada trabajador debe responsabilizarse del adecuado desempeño de las funciones

que le corresponden.

El Jefe de Servicio delega en cada persona bajo su ámbito de responsabilidad la

autoridad para desarrollar sus funciones asignadas, de forma que se obtengan los

resultados previstos.

Punto 6. Sistema para a gestión basado en procesos.

La identificación de los procesos e sus interacciones, junto con la normalización de los

métodos de trabajo, buscan ofrecer servicios homogéneos capaces de satisfacer a los

clientes a la vez que previenen las desviaciones con respecto a los objetivos previstos.

A partir de la ejecución controlada de los procesos y de los registros resultantes, se

generan datos e informaciones referentes a la eficacia del sistema, susceptibles de ser

analizadas y que proporcionan la base idónea para la toma de decisiones.

Punto 7. Mejora continua. Todo el personal de la Unidad de Exploraciones Digestivas del CHUO,

independientemente de cuáles sean sus funciones y responsabilidades, debe analizar

las actividades que realiza en busca de oportunidades de mejora. Solo mejorando de

forma continua los procesos, métodos, servicios, etc., se puede garantizar una mayor

eficacia interna, una mejor respuesta a las expectativas de los clientes y, por lo tanto,

la mejora de su satisfacción.

Por este motivo, la mejora continua debe ser un objetivo permanente de todos y

referido a todas las actividades desarrolladas en la Unidad.

Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

a) Cliente:

El cliente fundamental y básico de la Unidad de Exploraciones Digestivas es el paciente que acude a ella para la realización de una exploración. Si bien podemos entender que el médico solicitante de la prueba podría ser cliente del servicio, es incuestionable que nuestro interés y preocupación debe estar centrado en el paciente.

b) Requerimientos del cliente QUÉs:

Tras analizar los datos obtenidos de las encuestas realizadas (dentro de nuestro plan de gestión de calidad) y de las reclamaciones recibidas durante el año 2013, hemos establecido varias demandas frecuentes de nuestros pacientes:

.- Tiempo de espera para la realización de la exploración.

.- Atención correcta durante la realización de la exploración.

.- Demora en la sala de espera para la exploración.

.- Intimidad en las diferentes ubicaciones.

.- Instalaciones adecuadas y dignas.

.- Exploraciones no dolorosas.

.- Exploraciones con pocas complicaciones.

.- Salas de recuperación adecuadas, con lugar para acompañantes.

.- Información tras la realización de la exploración.

c) CÓMOS:

Para dar respuesta a estas demandas, hemos propuesto las siguientes estrategias:

- Agendas de citación dinámicas. .- Programación ajustada. .- Citación en base a tiempos reales. .- Procedimiento de recepción y acogida adecuado. .- Aviso anónimo de los pacientes en la sala de espera. .- Infraestructuras y diseño arquitectónico adecuado. .- Control adecuado de temperatura, ventilación y ruido. .- Limpieza periódica de la Unidad. .- Protocolo de sedación. .- Protocolo de realización de la exploración concreta.

.- Procedimiento de limpieza y desinfección de endoscopios y aparataje.

.- Protocolo de recuperación y alta. .- Entrega de hoja informativa al paciente en el momento del alta.

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d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del Capítulo 4 del Curso


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Después de realizar el QFD, hemos obtenido resultados significativos en relación con las demandas de nuestros clientes, los procedimientos que hemos establecido y nuestra “realidad” al compararnos con otros centros de la zona. Es de destacar que para los pacientes la mayor importancia está en el tiempo de espera para la realización de la exploración. La necesidad de su realización y la inquietud por el diagnóstico ante la enfermedad justifican lógicamente este deseo. Sin embargo en este aspecto, aunque nuestra respuesta (lista de espera) no es descabellada, es evidente que tenemos mucho margen de mejora (también al compararnos con otros centros). De los procedimientos para satisfacer al paciente que hemos propuesto destaca el empleo de agendas dinámicas. Este sistema de citación permite dar flexibilidad a la misma para adecuar mejor las exploraciones realizadas en función del personal disponible (del número y la especialización del mismo). Por esto y dado que depende exclusivamente de nuestra propia organización lo hemos identificado como una característica a desplegar e implementar, con la mayor prioridad. Por otro lado, la seguridad del paciente durante la realización de la exploración también es una preocupación habitual de los pacientes. En este sentido la existencia de protocolos para su realización permite homogeneizar la asistencia y disminuir la posibilidad de riesgos. Aunque entendemos que nuestros resultados hasta ahora son adecuados, es innegable que persiste riesgo de complicación, inherentes a la realización de una exploración invasiva. Puesto que el mayor peso recae en cada una de las exploraciones, planteamos la posibilidad de establecer un protocolo de realización para cada una de ellas de forma independiente (gastroscopia, colonoscopia, CPRE, etc.), atendiendo a sus características específicas. De la misma forma, estos protocolos dependen de la propia Unidad, sin necesidad de recursos externos, por lo que entendemos que deben requerir nuestra atención; lo hemos planteado como 2º lugar en orden de prioridad. En otro sentido, es obvio que el paciente busca además comodidad, tanto en el trato como en las condiciones de estancia, arquitectónicas, etc. En este sentido, cada vez es más evidente el deseo de intimidad de los pacientes, no sólo durante la realización de las pruebas sino durante su proceso nosológico. En este sentido hemos detectado que no estamos dando una respuesta adecuada a esta demanda, o al menos tenemos gran margen de mejora. Por ello hemos planteado como 3ª prioridad el estudio y establecimiento de un sistema de llamada anónimo en la sala de espera, respetando su derecho a la intimidad. Su desarrollo dependerá de la implicación y financiación por parte del equipo directivo.

Finalmente, en relación a las condiciones arquitectónicas actuales y de las instalaciones disponibles, entendemos que es posible intentar mejorar su adecuación a las demandas de los pacientes, sobre todo en lo referente a las salas de espera y recuperación y respecto a los acompañantes Creemos que en la actualidad son adecuadas y dignas, aunque siempre mejorables. Sin embargo, en este aspecto dependemos de las condiciones arquitectónicas del hospital y de la dotación presupuestaria para modificaciones y obras, posiblemente escasa. Por ello lo hemos programado como 4ª prioridad.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para

mejorar la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de

su cliente principal.

Tras el análisis de los datos ya comentado hemos establecido las siguientes recomendaciones: .- Emplear agendas dinámicas. Por un lado establecer preferencias temporales de realización en función de parámetros clínicos. (ej Vía rápida de detección de cáncer de colon) Por otro, adecuar tiempos de citación en función de la exploración (complejidad de la misma) y del explorador. Para ello se emplearía un sistema de módulo y se haría una citación supervisada. .- Establecer protocolo de realización de cada exploración. Haciendo hincapié en los pasos fundamentales: necesidad de sedación, criterios de idoneidad, sistema de registro de complicaciones, informe clínico adecuado .- Incorporar un sistema de identificación y llamada anónimo. Para avisar al paciente manteniendo su anonimato e intimidad. .- Control de instalaciones. Atender a las quejas y sugerencias de clientes y personal para detectar puntos de mejora en nuestras instalaciones, sobre todo en las salas de espera y de recuperación. Sobre todo identificar aquellas que puedan ser más fácilmente resueltas, ya que cambios arquitectónicos y de ubicación de la Unidad son menos realistas.

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

Debilidades


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

Nos hemos comparado con los otros 2 hospitales comarcales que conforman nuestra EOXI, encontrándose ambos en la zona de riesgo. Compartimos con ellos las mismas amenzas por formar parte de la misma estructura organizativa. Nuestro vector DAFO ocupa las 2 zonas del gráfico DAFO, encontrándose en su mayor parte en “terreno de juego” por lo que podemos pensar que nuestra UED ofrece un servicio que se adecúa a la demanda. Sin embargo existen una serie de debilidades y amenazas que hace que nos situemos en la zona de riesgo, y que están impidiendo que ofrezcamos un servicio más eficaz. Por lo tanto, debemos revisar nuestra estrategia, reduciendo las debilidades/amenazas y potenciando nuestras fortalezas.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

ACCIONES INTERNAS ACCIONES EXTERNAS Reforzar Debilidades:

• Establecer un sistema de Gestión de Riesgos

• Aumentar la capacidad de gestión • Potenciar la formación en riesgos y

calidad

Afrontar Amenazas:

• Protocolizar la asistencia para adecuarla a la demanda y de paso disminuir la medicina defensiva

Mantener Fortalezas:

• Seguir fomentando el uso del SINASP • Mantener el plan de calidad con

auditorías periódicas • Incrementar la motivación del personal

mediante un sistema de incentivos

Explotar Oportunidades:

• Mejorar la informatización y acceso a la información de todos los niveles sanitarios

• Fomentar el intercambio de conocimientos con otras organizaciones con experiencia

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Nuestra EOXI realiza un análisis de benchmarking para los 3 hospitales que la conforman (CHUO, HV, HCV), evaluando mediante una batería de indicadores tanto observacionales, como documentales, aspectos relacionados con la Seguridad de los Pacientes. Se revisan un total de 25 indicadores sobre proyectos de seguridad asistencial, de los cuales 15 se miden mediante revisión de fuentes documentales proporcionadas por los responsables de calidad de cada uno de los hospitales y los 10 restantes mediante observación directa en diferentes áreas asistenciales. • Los 15 indicadores documentales fueron extraídos del Modelo SENECA 100 y se centran, especialmente, en aspectos relativos a liderazgo, estrategia, comunicación interna y procedimientos. • Los 10 indicadores observacionales están relacionados, en su mayoría, con proyectos de seguridad puestos en marcha desde la Subdirección General de Atención al Ciudadano y Calidad, como son: uso seguro del CLK, identificación de pacientes, prevención de úlceras y caídas, dolor, SiNASP, revisión y mantenimiento de carros de parada y control de caducidades en medicamentos y materiales en unidades asistenciales. Las auditorías tienen carácter semestral para la evaluación de los indicadores observacionales y anual para los documentales. Todas las auditorías siguen una misma sistemática de evaluación, los responsables de calidad de los otros 2 hospitales se desplazan al hospital que corresponda evaluar, en una jornada de mañana. Las evaluaciones se realizan acompañadas de los responsables de calidad del centro. Se revisan en primer lugar las evidencias documentales y posteriormente se procede a la observación directa en distintas áreas asistenciales. Como mínimo se visitan en todos los centros una unidad médica, una quirúrgica, el servicio de urgencias y el área materno-infantil. Tras cada auditoría se elabora un informe de resultados con recomendaciones de mejora priorizadas, que se envía a cada uno de los centros auditados y se discute en una reunión

de todo el área de los responsables de calidad. Aquellos indicadores que son parcialmente cumplidos se reflejan en el informe como no cumplidos. Posteriormente se elabora un informe global de los 3 hospitales en el que se presentan las tablas y gráficas comparativas entre centros y las propuestas de mejora, como puede verse en las siguientes imágenes.

.

A pesar de que hablamos de 3 hospitales distintos, con sus peculiaridades, el hecho de verse sometidos a una comparación continua entre ellos ha reforzado su implicación en la Seguridad del Paciente, a la vez que han mejorado sus resultados. A su vez nos hemos dado cuenta que resulta más fácil conseguir cambios y mejoras en las organizaciones más pequeñas pues el tamaño aporta complejidad

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Nuestra EOXI tiene una serie de objetivos comunes que se marcan a nivel SERGAS para todas las EOXIs. Después existen los objetivos que se fijan a nivel de cada hospital para los diferentes servicios. Presentamos aquí los indicadores que se consensuaron para el Servicio de Digestivo para el año 2013, puesto que nuestro proyecto de gestión de riesgos se desenvuelve en la unidad de exploraciones digestivas perteneciente a dicho Servicio.

ADXs ‐ 2013 DIGESTIVO (DIG)

CATEGORÍA INDICADOR

OBJETIVOS GENERALES

Tiempo medio en espera estructural de primeras pruebas de endoscopia digestiva vinculada a primera consulta de enfermedad Accesibilidad

Tiempo medio en espera estructural de primeras consultas de enfermedad.

Información Porcentaje de Prescripción Electrónica.

IEMA (comparado con SERGAS)

Porcentaje de medicamentos genéricos (incluida prescripción por PA). En las consultas específicas, se valorara la disponibilidad de genéricos para el cómputo.

Porcentaje de prescripción de novedades terapéuticas

Porcentaje de prescripción de Omeprazol en el conjunto de inhibidores da bomba de protones

Eficiencia

Coste medio por receta (exceptuando consultas monográficas)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Accesibilidad Tiempo medio en espera estructural de vía rápida de cancer colorrectal

Adecuación Tasa de indicación de endoscopia digestiva por el Servicio, sin cupo (tasa/10.000 hab.)

Gasto de Farmacia Hospitalaria (excluyendo los nuevos antivirales para VHB e VHC)

Eficiencia

Consumos Pruebas (fungible)

Límite Gasto de implantes

Calidad Conseguir la certificación ISO en 2013

Docencia Cumplimiento en la auditoría interna (sólo aplica a tutores)

Investigación 1 publicación como primer autor (FEA/MIR del servicio), publicada o aceptada. NO SE ACEPTARÁ COMUNICACIONES A CONGRESOS.

Para el año 2014 se han propuesto, ya de forma concreta para la Unidad de Exploraciones Digestivas, varios indicadores: 1) Porcentaje de cumplimiento de la hoja de Registro de Actividad de

Exploraciones Digestivas (RAED) Para la recogida y registro de diferentes datos considerados necesarios de cada paciente sometido a una exploración digestiva, se ha elaborado un formato que consiste en una hoja que incluye varios apartados: Acogida, Sala de Exploraciones y Sala de Observación y Alta. Por ser el primer año de implantación del RAED el 2014, se ha establecido para este indicador que ha de alcanzarse un 70%.

2) Lista de espera para la realización de exploraciones digestivas Se estableció para este indicador un tiempo medio de espera < 45 dias. Para el cálculo del tiempo de espera se incluyen las pruebas con independencia del carácter ordinario, preferente y urgente.

3) Porcentaje de colonoscopias efectuadas con sedación Por considerarse de enorme importancia la utilización rutinaria de la sedación para lograr una mejor tolerancia en esta prueba, se ha establecido para este indicador un cumplimiento > 90%.

4) Porcentaje de informes no validados en las primeras 24 horas El sistema informático en el que se realizan los informes en la UED precisa de una validación final para que los informes se incorporen al entorno denominado IANUS, y de esta forma puedan ser consultados los informes desde cualquier ordenador por los facultativos. Se ha establecido para el indicador un valor < 10%.

5) Porcentaje de colonoscopias completas La colonoscopia es una prueba exigente para el endoscopista, por la dificultad de conseguir la exploración completa del colon. El personal entrenado en esta técnica debería lograr alcanzar el ciego, parte más proximal del colon, en un porcentaje muy elevado, del 90-95%. Por ello se ha establecido para este indicador un cumplimiento > 90%.

6) Porcentaje de paciente mal preparados en colonoscopia

Es de suma importancia que los pacientes que van a someterse a una colonoscopia hayan efectuado una correcta limpieza intestinal que permita la correcta visualización de la mucosa del colon. Para ello reciben instrucciones específicas sobre la dieta a seguir los días antes de la prueba y sobre como tomar el purgante que se les entrega. El éxito depende en gran parte del cumplimiento de las instrucciones recibidas. Se ha establecido para este indicador un valor < 10%.

7) Porcentaje de suspensiones de pruebas La suspensión de pruebas es un factor que contribuye al aumento del tiempo de espera. En numerosas ocasiones se debe a que el paciente citado previamente no acude para la realización de la prueba. Se ha establecido para este indicador un valor < 10%.

8) Porcentaje de pacientes sedados con puntuación de Aldrete realizada previa al alta.

El sistema de puntuación de Aldrete se usa para evaluar a los pacientes sometidos a sedación y poder decidir si se pueden ir de alta o precisan continuar su recuperación. Se estableció como indicador un cumplimiento > 90%.

9) Grado de satisfacción de los pacientes Se ha diseñado una encuesta para evaluar el grado de satisfacción de los pacientes sometidos a una exploración digestiva. Como indicadores se han establecido obtener una puntuación media por paciente > 2,5 y globalmente obtener una puntuación media por pregunta > 2,4.

10) Porcentaje de acciones formativas efectivas

Se han propuesto diferentes acciones formativas para el personal de la UED para que sean desarrolladas durante el año 2014. Se ha establecido para este indicador un cumplimiento > 75%.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).


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ESPINA DE PESCADO

COMUNICACION TAREA

EQUIPAMIENTO

Rotación

personal

Almacenamiento

inadecuado

Presentaciones

Similares de fármacos

Falta revisión bombas infusión

Fallo en monitorización constantes

Letra

ilegible

Órdenes verbales

Relación con

Farmacia

Registro inadecuado

Control caducidades

TRABAJO

Riesgos en administraci

ón de fá

FORMACION

Error en

selección de

fármaco y

d i

Error en vía

administración

Error en preparación

fármaco

ORGANIZATIVOS

Error suministro

poca

Cultura de seguridad Ausencia protocolo

proveedores


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PACIENTE TAREA

FORMACIÓN

Presión

asistencia

Escasez de

personal

Iluminación inadecuada

Interpretación incorrecta

Supervisión inadecuada

Falta de formación

Mal acceso

venoso

alergia

desobediencia

Informe

clínico

incompleto

Falta vigilancia postsedación

Pérdida muestras biológicas

TRABAJO

Procedimiento general

endoscopia


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME)

RIESGO Probabilidad Valor esperado (EUROS) VME

(EUROS) Fallo de comunicación de la prescripción medicación

4 5000 20000

Problemas en la lectura del medicamento prescrito (letra ilegible)

4

5000 20000

recibir el suministro del medicamento erróneo (envasada, identificado)

2

1000 2000 Utilizar medicamentos caducados 2 3000 6000 Error en la selección del fármaco (prescripción inadecuada)

2 7000 14000

Error en la preparación del medicamento 2 3000 6000

Error en la preparación del medicamento 2 3000 6000

Error en el registro de administración del medicamento

2 3000 6000


1 3000 3000

Reacción adversa a medicación 1 8000 8000 Reacción adversa a medicación 1 8000 8000

Para el VALOR ESPERADO hemos utilizado valoraciones supuestas.


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras

PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: ADMISNISTRACIÓN DE FARMACOS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Fallo de comunicación de la prescripción medicación

No existe Bajo

Establecer como norma: aceptar únicamente prescripciones dadas en medidas de masa: mg, microgramo, gramo…. Acción formativa al personal de la unidad Preguntar siempre para evitar confusión

medio bajos Comité de dirección UED

Problemas en la lectura del medicamento prescrito (letra ilegible)

No existe nulo Prescripción electrónica Alto Alto Dirección

recibir el suministro del medicamento erróneo (envasada, identificado)

Albaranes papel Bajo Compra digitalizada Alto Muy alto Dirección

Utilizar medicamentos caducados

Control manual-visual de caducidades

Medio Informatización control Muy alto Muy alto Servicio de compras/farmacia


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PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: ADMISNISTRACIÓN DE FARMACOS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Error en la selección del fármaco (prescripción inadecuada)

No hay nulo Cursos formación Alto Medio Unidad de formación

Error en la preparación del medicamento

No hay Nulo Doble chequeo Mejorar iluminación Alto Bajo Comité de dirección

UED


No hay Nulo Registro informatizado auditoría Alto Medio Comité de dirección

UED

Reacción adversa a medicación

Registro en historia clínica

Medio Checklist Nuevo formato hoja solicitud Alto Bajo Comité de dirección

UED

PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: PROCEDIMIENTO GENERAL ENDOSCOPIAS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Falta de vigilancia post-sedación No existe nulo Protocolo de

recuperación y alta alto bajo Comité de dirección UED


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PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: PROCEDIMIENTO GENERAL ENDOSCOPIAS

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Perdida de muestras biológicas

Identificación mediante pegatinas

bajo Código de barras/ trazabilidad Alto Alto Dirección

Informe clínico incompleto No existe nulo Informe digital con

campos obligatorios Alto bajo Comité de dirección UED

Presión asistencial No existe nulo Agendas ajustadas a actividad alto bajo Comité de dirección

UED

Interpretación incorrecta de imágenes No hay nulo Cursos formación medio Medio Unidad de formación


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)

del Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


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TABLA CRONOLÓGICA


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LLUVIA DE IDEAS POSIBLES CAUSAS:

• No se comprobó la vía de administración • No e comprobó dosis ni dilución • No comprobación de la inmunidad

FACTORES CONTRIBUYENTES:

ORGANIZACIÓN

Falta protocolo administración de esta vacuna

La vacuna no está incluida en el calendario vacunal

Falta de cultura en gestión de riesgos y seguridad de los pacientes

CONDICIONES DE TRABAJO Vacuna BCG en desuso: no incluida en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de Cataluña

Se trata d euna situación inusual

TAREA No comprobación de la ficha técnica

No se comprobó la información dada por la paciente y se indicó la vacuna de BCG sin comprobar si era obligatoria para una estancia en el país.

Ausencia de procesos estandarizados

MAQUINA/EQUIPOS Presentación inadecuada (debería tener presentación unidosis para administrar sólo 1 vacuna, es decir en ampollas de 0,1 ml)


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INDIVIDUO Paciente estudiante de medicina que viaje a país donde la vacuna BCG se recomienda (información confusa de la indicación de la vacuna)

FORMACIÓN Desconocimiento de la técnica y dosis de administración

Falta formación en el personal sanitario sobre la presentación de la vacuna indicación, modo de administración.


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ESPINA DE PESCADO


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ANÁLISIS DE BARRERAS

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL IMPACTO (Alto/Med/Bajo)


GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA


Error dosis Presentación de la vacuna Alto Cambiar la presentación:

Unidosis Alto

Costes que suponga fraccionamiento de la vacuna

Dirección general de Farmacia

Falta de procedimiento estandarizado de administración de vacunas

Formación. Lectura de la ficha técnica

Bajo

Estandarizar procedimiento de administración de vacunas. Informar trabajadores

bajo bajo Jefe de Servicio Medicina Preventiva/Calidad

Indicación confusa Formación Bajo Formación específica bajo bajo Unidad docente

Escasa formación en gestión de riesgos y Seguridad paciente

Formación Bajo Formación específica bajo bajo Calidad


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1


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Pareto 2

En el primer diagrama identificamos dos causas con una frecuencia muy alta, la

5 y la 11, que suponen un 71% de los riesgos, siendo las frecuencias del resto

de causas muy bajas.

En el segundo diagrama la distribución de frecuencias es más homogénea, hay

cuatro causas con una frecuencia entre el 10 y el 20%, que suponen el 61% de

los riesgos, y el resto con frecuencias bajas y similares.

Se podrían resumir los datos diciendo que en el Pareto 1 un 20% de las causas

son responsables de casi el 80% de los efectos, mientras que en el Pareto 2

son necesarias un 50% de las causas para el mismo porcentaje de efectos.

Las implicaciones de las diferentes distribuciones son importantes en las

acciones de mejora, el Pareto 1 nos permite priorizar, ya que abordando el

problema de dos causas se actúa en casi un 80% de los efectos, mientras que

en el segundo Pareto, aún actuando sobre 4 causas sólo repercute en un 60%

de los efectos.

Por lo tanto podemos concluir que existe un mayor rendimiento de las acciones

de mejora en el primer caso.


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b) Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 2

Histograma

012345678

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

Histograma 1: Existe una dispersión uniforme de los datos, sin casos atípicos. Los

valores más frecuentes no están centrados en la curva de distribución, sino en un

extremo de la misma, es decir no sigue una distribución normal. No se identifican

valores atípicos

Histograma 2: Existe una distribución bimodal, hay dos zonas de distribución de los

datos. En ambos bloques, los valores se distribuyen de forma asimétrica en torno a un

valor central.

Histograma 3: En esta distribución la mayoría de los datos están agrupados en una

zona, en torno a un valor central, hay poca dispersión y algunos valores atípicos fuera

de la curva.


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c) Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1MinMedianaMaxQuartil 3

Diagrama de cajas 2

Diagrama de Cajas 1: Todos los grupos difieren en la dispersión de los datos, aunque

esta dispersión es pequeña. Coinciden la mediana de los grupos 1 y 3. Los valores Q 1

y Q 3, máximos y mínimos de los grupos 1, 3 y 4 son muy similares. El grupo 2

presenta valores muy diferentes, por lo que su mediana y distribución son diferentes a

las del resto.


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Diagrama de Cajas 2: En esta distribución coinciden las medianas, aunque la

dispersión de los datos es diferente y mayor, con una distancia intercuartílica muy

superior en el grupo 2.

En ninguno de los 2 casos se presentan valores atípicos.


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d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Valo

r

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Valo

r

Valores LSC LIC VE


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Valo

r

Valores LSC LIC VE

Gráfico 1: Todos los valores están dentro de los límites de control. En la primera mitad

del gráfico los valores se mueven en torno al valor esperado, y a partir del dato 18 hay

una leve subida que mantiene todos los valores por encima del valor esperado, hasta

casi rozar el límite superior. Esta tendencia debe alertarnos de que algo está

ocurriendo, habría que ajustar el proceso, analizando las causas de esta desviación,

hasta que los valores vuelvan a situarse en torno al valor esperado.

Gráfico 2: Todos los valores están dentro de los límites de control, pero en una

primera mitad todos por debajo del valor esperado y en la segunda mitad todos por

encima, rozando el límite superior. Esta tendencia no indica que ha existido algún

cambio que ha originado esta variación, habría que analizar las causas que justifican

las variaciones por encima del valor esperado y reajustar el proceso.

Gráfico 3: Todo el proceso está fuera de control, hay variaciones que incluso

sobrepasan los límites superior e inferior. En este caso el nivel de riesgo es alto, es

necesaria una revisión del proceso y eliminar las causas que hacen que esté fuera de

los límites.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

RIESGO EVITAR CONTROLAR TRANFERIR ACEPTAR

Fallo comunicación prescripción medicación Prescripción electrónica

Emplear mismas unidades de medida de masa para la medicación

Letra ilegible de la prescripción Prescripción electrónica Instrucciones comunes de registro de prescripción: mayúsculas, principio activo, etc

Sumistro erróneo de la medicación Compra digitalizada Como empresa externa puede existir el error, se debe aceptar su posible existencia y controlarla.

Utilizar medicamentos caducados Protocolo de control de caducidades

Que el servicio proveedor retire los productos caducados

Prescripción inadecuada (error en la selección del fármaco

Formación del prescriptor Elaboración de guías de prescripción

Puede existir el error, debemos controlar el impacto. Registro de complicaciones


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Preparación del medicamento inadecuada por falta de iluminación

Medicación preparada previamente, directamente para su uso

Mejorar la iluminación

Preparación del medicamento inadecuada por falta de formación Formación del personal auxiliar Puede existir el error, debemos controlar

su aparición. Inspecciones,

Error en el registro de administración del farmaco por acumulo de tareas Agendas de trabajo adecuadas.

Implicación y formación. Puede existir el error, debemos controlar su aparición. Auditoría interna

Error en el registro de administración del farmaco por falta de implicación Formación en sistema de gestión

y seguridad. Incentivos Puede existir el error, debemos controlar su aparición. Auditoría interna

Reacción adversa a medicación Check list. Entrevista previa Puede existir el error, debemos controlar su aparición. Registro de complicaciones

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el caso de que llegasen a suceder los riesgos

identificados en el AMFE.

RIESGO PLAN DE CONTINGENCIA

Fallo comunicación prescripción medicación

En función de los efectos del error de medicación: distinto fármaco o distinta dosis. En general, vigilancia post exploración del paciente siempre. Emplear antídoto si es posible. Tratamiento de las complicaciones que puedan surgir. Consulta telefónica si detección tardía

Letra ilegible de la prescripción No emplear la medicación en caso de dudas. Preguntar y consultar con el prescriptor.

Suministro erróneo de la medicación Devolución al proveedor.

Utilizar medicamentos caducados Vigilancia del paciente. Consulta telefónica si detección tardía. Revisión de casos similares si existieran


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Prescripción inadecuada (error en la selección del fármaco

En función de los efectos del error de medicación: distinto fármaco o distinta dosis. En general, vigilancia post exploración del paciente siempre. Emplear antídoto si es posible. Tratamiento de las complicaciones que puedan surgir. Consulta telefónica si detección tardía

Preparación del medicamento inadecuada por falta de iluminación

No emplear la medicación en caso de dudas. Esperar y preparar la medicación en otra sala

Preparación del medicamento inadecuada por falta de formación

No emplear la medicación en caso de dudas. Solicitar, si es posible, la ayuda de algún compañero. Búsqueda de información adicional (prospectos, guías, internet...)

Error en el registro de administración del fármaco por acumulo de tareas Se comunica a los responsables de la Unidad para establecer medidas preventivas adicionales.

Error en el registro de administración del fármaco por falta de implicación Se comunica a los responsables de la Unidad para establecer medidas preventivas adicionales.

Reacción adversa a medicación En general, vigilancia post exploración del paciente siempre. Emplear antídoto si es posible. Tratamiento de las complicaciones que puedan surgir.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos. PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD.

La seguridad del paciente debe verse reflejada en la forma de trabajar de la

organización: Una organización capaz de reconocer sus errores y aprender de ellos,

compartiendo información, sin culpabilizar y con un enfoque de sistema lo que la

conducirá a la mejora continua.

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS.

El liderazgo es un punto crítico para que SP sea efectiva. El líder debe fomentar la

cultura de seguridad e integrar la gestión de riesgos en la gestión de la organización

Debe contar con el apoyo de líderes a nivel de las unidades que le ayudarán a llegar a

todos los integrantes de la organización.

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS.

Integrar los Riesgos en los Sistemas de gestión e incorporar herramienta para la

gestión de los mismos aportará beneficios como son la mitigación o reducción de los

riesgos, la consolidación de la toma de decisiones, mejora de SP y aumento de

confianza por parte de los pacientes.

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME.

Las organizaciones deben aprender de los errores y actuar proactivamente para

prevenir y mejorar, informando de forma clara y sencilla y fomentando la confianza en

informar sobre EA. Gestionará la información y potenciará los Sistemas de

Notificación, anónimos y voluntarios.

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO.

Involucrar a los pacientes en diferentes aspectos de la sanidad para mejorar la

seguridad y los servicios sanitarios, así como su propio cuidado y tratamiento.

Promover espacios de diálogo abierto entre los pacientes y los profesionales frente a

la ocurrencia de eventos adversos.


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PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD.

Aprender de los errores, analizando las causas y elementos del sistema que han

contribuido a su aparición para prevenir su aparición. El ACR es una herramienta que

permite el estudio los eventos adversos para obtener recomendaciones y cambios a

implantar en la organización.

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

Supone trasladar las lecciones aprendidas a la práctica diaria en nuestros procesos.

Para que la implementación sea efectiva deben fijarse objetivos realistas y retadores

que estimulen el cambio y la mejora continua de la organización. Es importante

además monitorizar a lo largo del tiempo para poder medir el impacto y demostrar que

el cambio marca una diferencia respecto a la situación anterior.

b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

“CLAVES PARA QUE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE SEA UNA PRIORIDAD DE LA ORGANIZACIÓN” Es necesario que la Seguridad del Paciente se integre a todos los niveles de la

organización. Debe liderarse el cambio desde el nivel estratégico, incluyendo la

Seguridad en misión objetivos, y diseño de procesos y servicios. A nivel operativo, es

imprescindible eliminar el enfoque punitivo y fomentar la colaboración para prevenir

errores.

Es muy importante la potenciación del liderazgo de profesionales clave en cada

organización y equipo clínico. Estos líderes deben difundir modelos de buenas

prácticas con el apoyo de los equipos directivos.

Las seguridad del paciente debe estar reflejada en los objetivos que se contemplan en

los acuerdos de gestión a nivel macro, meso y micro y que permiten la evaluación de

resultados intermedios y finales en salud y por tanto la identificación de oportunidades

de mejora.


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“PAPEL DE LA COLABORACIÓN Y LA COMUNICACIÓN PARA PREVENIR ERRORES (MODELO COLABORATIVO)” La colaboración de los distintos profesionales de la organización es imprescindible

para el éxito porque ellos son los que pueden comunicar los errores y deben participar

activamente en la planificación de mejoras. Para que esto ocurra, es importante tener

muy claro que es necesario aprender de los errores para evitar que se vuelvan a

producir y no culpabilizar a los afectados.

Si se adopta este modelo colaborativo para prevenir errores se aporta mucho a la

cultura de Seguridad de la Institución.

“CULTURA DE CALIDAD Y CULTURA DE SEGURIDAD ESTÁN VINCULADAS” La Seguridad es una dimensión de la Calidad, por lo que las estrategias de mejora de

la Calidad de la Asistencia Sanitaria deben llevar implícitas mejoras en la seguridad

del paciente

En nuestras organizaciones no podemos marcar objetivos, ni proponer acciones de

mejora de la Calidad Asistencial sin incluir acciones de mejora en la Seguridad del

Paciente y gestión de riesgos.

En las organizaciones estructuradas en torno a la mejora continua y la calidad será

fácil implantar iniciativas de seguridad.

“TÓPICOS A DESECHAR” La seguridad no es un elemento independiente que hay que implantar sino que es otra

perspectiva a tener en cuenta en los procesos y prácticas de la organización.

No supone un alto coste sino una inversión rentable en prevención ya que lo que se

pretende es evitar errores que supondrían un coste mucho más elevado teniendo en

cuenta no sólo el coste económico por la asistencia derivada del error, sino que habría

que añadir los costes personales (sufrimiento del paciente o de familiares) entre otros,

con lo cual podemos concluir que es rentable invertir en Seguridad.

La Organización debe ser capaz de orientar la Seguridad del Paciente al aprendizaje

de los errores desde su análisis para mejorar y evitar nuevos errores y eliminar el

enfoque punitivo definitivamente.

gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente€¦ · mejora de la seguridad del...

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