• Ejercer la mayor cantidad de medidas preventivas que disminuyan la vulnerabilidad que se acumula a través de los riesgos genéticos, el estilo de vida y las enfermedades a lo largo del tiempo.

ENVEJECIMIENTO EXITOSO GEROPROFILAXIS

Un grupo extremadamente vulnerable es el genero MASCULINOHasta hace poco se empezó a tomar conciencia del cáncer de próstata, coronariopatía y cáncer de colon.

La geriatría abarca la atención de la persona mayor en los siguientes aspectos.

a) Prevención y promoción de la salud b) Asistencial c) Recuperación de función

• La prevención en personas envejecidas (gerontes), las personas pueden ejercer medidas preventivas y rehabilitadoras.

NUNCA ES TARDE PARA EMPEZAR INCLUSO DESPUES

DE LOS 60 AÑOS

GERONTOPROFILAXIS

• PREVENCION PRIMARIA:• Busca evitar la enfermedad antes de que

esta haya hecho acto de presencia.• Ejercicio- vacunación• PREVENCION SECUNDARIA:• Busca la detección temprana de l a

enfermedad para impedir o limitar la aparición de sus manifestaciones o complicaciones.

• Mamografía, AAS.• PREVENCION TERCIARIA: • minimizar las consecuencias de la propia

enfermedad y facilitar la recuperación de la misma.

a) ROWE- KAHNb) “USUAL” sin

enfermedades pero con el riesgo elevado de contraerlas y capacidad funcional normal o baja.

c) “exitosa o satisfactoria” sin enfermedades con bajo riesgo de enfermar y elevada capacidad funcional física y mental

POCESO DE ENVEJECIMIENTO-FACTORES-

• CARGA GENETICA• ESTILO DE

VIDA(uso,abuso,desuso)• ENFERMEDADES(fisicas,

mentales y sociales)• AMBIENTE(30%)• Vulnerabilidad y menos

capacidad de adaptación

VEJEZ EXITOSA:

Baja probabilidad de padecer enfermedad.

Elevada capacidad funcional física y cognitiva.

Mantenimiento de una vida activa en sociedad

PLAN INDIVIDUALIZADO PREVENTIVO REQUIERE:• COMPETENCIA Y CONCORDANCIA DE LOS ACTORES QUE INTERVIENEN EN

LOS SERVICIOS DE SALUD• EJERCER RECOMENDACIONES,MEDIDAS Y ACCIONES OPORTUNAS Y

CORRESPONDIENTES• ACTUALIZACION FRECUENTE A LOS PROBLEMAS• TOMAR EN CUENTA LOS RECURSOS DISPONIBLES • PROCURAR LAS PRUBEAS MAS TEMPRANAS,MAS RENTABLES,SENCILLAS Y

SEGURAS PARA EL PACIENTE

• Historia Clínica• Problemas hereditarios.• Estilos de vida.• Enfermedades o trastornos ya presentes.• Actualización de los datos en personas sin riesgos identificados cada 5

años.

• Historia Farmacológica.• Automedicación• “Medicación naturista”• Substancias que se toman rutinariamente y

son riesgosas Si hay tendencia a la polifarmacia y la

automedicación esto debe ser revisado frecuentemente cada 6 meses o un año, en caso contrario se empalmará con la historia clínica.

•

Una vigilancia farmacológica estrecha, a la par de educación para la salud son indispensables

Talla, Peso Y Cintura.• vigilancia

– evita• la obesidad

– diabetes mellitus – hipertensión

arterial sistémica,

Al encontrar el sobrepeso cuando es moderado, la posibilidad de involucrar exitosamente al paciente en un programa de reducción y recondicionamiento físico es más alta. • La cintura

mujeres por arriba de 85 cm• Hombres por arriba de 90 cm.

• El sobrepeso puede ser el reflejo de problemas sociales y emocionales, la evidencia de una enfermedad depresiva y ansiedad.

• Estos datos también podrán alertarnos sobre la desnutrición, problema muy común al envejecer.

• Examen Mamario y Pélvico.• Las mujeres deben ser instruidas para el auto examen

mamario y deben tener una citología vaginal al menos cada 3 años.

• Si hay carga genética de cáncer o aumento del riesgo por otras razones se programará con más frecuencia.

• Exploración Rectal.• Debe ser parte de la exploración física

periódicamente y si hay riesgo de neoplasia en colon o en próstata habrá de hacerse al menos cada 3 años.

• Indicio de alta sospecha, habrá de complementarse con la sangre oculta en heces y el antígeno prostático.

• Tabaco/Alcohol.• Deben ser investigados a profundidad ya que

muchos pacientes lo disimulan, nunca será demasiada la insistencia y nunca será tarde para intervenir.

• Debe interrogarse y ofrecerse al paciente las alternativas para superarlo, así como la discusión de los factores que los desencadenan (dinámica social, depresión, etc.).

• Será parte de la indagación general o si hay riesgo deberá vigilarse con más frecuencia.

• Problemas Psicosociales.• La salud sólo puede ser comprendida en forma

integral y total. • El ambiente social que rodea a nuestros pacientes es

determinante en la salud y la enfermedad por lo que siempre habrá de indagarse.

• Es muy frecuente que el adulto que está en el pico de su carrera laboral o que tiene en la familia hijos adolescentes y padres envejecidos sufra seria presión social que lo aleje tanto de la salud preventiva (acuden poco o nada al médico) y van creando conductas poco saludables que la envejecer cobrarán su precio.

• El aislamiento social que se va dando con una vida saturada de responsabilidades.

• Una visión negativa de la vida.

• Recelo acumulado.• Otras muchas

circunstancias.

Deterioran la salud mental

Y favorecen una gran cantidad de problemas

tanto físicos como emocionales

Una de las condiciones para envejecer bien es el compromiso e

interés social.

Es de suma importancia vigilar datos de aislamiento social y redes de apoyo tanto en los viejos, como en los no tan viejos.

•DEPRESIÓN•enfermedad grave y común de la actualidad•una de cada cuatro personas la padece independientemente de su edad, •es un error creer que es enfermedad propia del Adulto Mayor•un problema de salud pública•repercusiones sociales•deterioro de la salud física •Reconocimiento•Diagnóstico•Tratamiento

•Memoria y Estado Mental• La demencia, el deterioro cognoscitivo No son

acompañantes inevitables del envejecimiento• Sin embargo, a medida que se avanza en edad,

aumenta el riesgo de presentarlas

A partir de los 50 años hay una notable disminución de la memoriaAtribuida a selectividadotras está relacionada con sobrecarga ocupacionaldesuso

• manifestación de depresión.

• ESTOS "DÉFICITS" NO TIENEN UNA MAYOR REPERCUSIÓN FUNCIONAL. • Cuando el trastorno de la memoria se acompaña de otros problemas en las

funciones superiores debe ser evaluado con más detalle por la posibilidad de deterioro cognoscitivo incipiente

•Una evaluación cada 6 meses•Referencia a evaluación especializada•Pacte con riesgos específicos como:

• carga genética de demencia• Problemas cardiovasculares que predispongan a daño cerebral (HAS,

arritmia cardíaca, tabaquismo, etc. •CA IDAS / INESTAB IL IDAD•El mareo es una queja frecuente, las caídas y la falta de equilibrio se presentan a medida que avanza la edad •simple descondicionamiento físico •son manifestaciones inespecíficas de enfermedad •evaluación general de la salud

•AUDICIÓN / VISTA•detección temprana de patología curable o controlable •Interrogatorio y Exploración Física intensionada•atribuye la disminución de la agudeza auditiva y visual al envejecimiento y tiende a no ser evaluada detalladamente perdiendo oportunidades diagnósticas y terapéuticas

Cuidado De La Boca Recordar a nuestros pacientes la importancia del buen estado bucal:

• Si la boca no está en buenas condiciones los problemas de nutrición y del lenguaje así como la aceptación social cobran gran importancia.

• Limpiezas periódicas.• Buena dinámica de la mordida.• Evita molestias dolorosas.

Cuidado De Los piesPor problemas menores no resueltos se afectan la marcha y la funcionalidad.

Osteoporosis. Mujeres con riesgos específicos:

• RAZA BLANCA• ANTECEDENTES

FAMILIARES• TABAQUISMO• DELGADEZ• USO DE ESTEROIDES• INMOVILIDAD.

• Es importante enfatizar que no se debe:Abusar de estudios como la densitometría.Abusar de fármacos como los bifosfonatos.Abusar de la terapia de reemplazo hormonal.

Osteoporosis.

• Incontinencia. • Este problema no sólo se

presenta en personas envejecidas:• Muchos la padecen• Interrogar intencionadamente • Evaluarla con detalle

• Inontinencia• Inestabilidad del detrusor.• Patología del piso pélvico. • En el proceso climatérico se

afecta la mucosa vaginal y hay incontinencia.

• Los problemas prostáticos y las infecciones pueden ser causas curables.

• Esta involucrada la hormona antidiurética.

Exámenes de Laboratorio y Gabinete. Básico en el plan individualizado de buen envejecimiento y están al alcance del primer nivel de atención sanitaria.

Indicarse en base a riesgos identificados en la historia clínica.

Programar cuáles y en que frecuencia.

A excepción de si revisión general.

Se sugiere considerar

Biometría hemática Química sanguínea Examen general de orina Lípidos séricos Antígeno prostático Sangre oculta en heces Citología vaginal,

Electrocardiograma Radiografía de tórax.

Vacunación.

• Como se aprecia la geroprofilaxis es algo que todos debemos hacer habitualmente con nuestros pacientes a manera preventiva y rutinaria, la existencia sistematizada del procedimiento nos permite tanto un registro homogéneo, como la vigilancia epidemiológica.

• La cultura preventiva es una y debe ejercerse en todas las circunstancias de la manera más global posible evitando la duplicación del trabajo y fortaleciendo la importancia del nivel de atención primario.

• Todos en el ámbito de la salud debemos tener presente a la prevención y ejercerla global y decisivamente

CONCLUSIÓN

ENVEJECIMIENTO

• El envejecimiento o senescencia es el conjunto de modificaciones morfológicas y fisiológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos, que supone una disminución de la capacidad de adaptación en cada uno de los órganos, aparatos y sistemas, así como de la capacidad de respuesta a los agentes lesivos que inciden en el individuo.

FORMAS DE ENVEJECER

• ENVEJECIMIENTO SATISFACTORIO• Anciano sano, sin discapacidades ni enfermedades.

• ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO• Anciano con enfermedad crónica progresiva y

discapacitante.

• ENVEJECIMIENTO USUAL• Anciano con mayor o menor grado de vulnerabilidad y

fragilidad, afectos de enfermedades crónicas sin o con moderada repercusión funcional.

ENVEJECIMIENTO USUAL

PROCESO DEL ENVEJECIMIENTO

+ENFERMEDADES

+FACTORES

AMBIENTALES+

ESTILOS DE VIDA

ENVEJECIMIENTO SATISFACTORIO

• Se refiere a los cambios ocasionados solo por el proceso del envejecimiento, que no han sido afectado por factores ambientales adversos, estilos de vida o enfermedades.

FRAGILIADADEDAD AVANZADA

MALNUTRICIONGENETICA APO E4FACTORES AMBIENTALESFALTA DE EJERCICIONCOMORBILIDAD

PORCENTAJE DE PERDIDA DE FUNCION POR AÑO: REGLA DEL 1

• Rendimiento cardiaco -0.75• Flujo cerebral -0.85• Flujo visceral -1.1• Flujo renal -1.1• Flujo coronario -0.85

• CAMBIOS EN LA COMPOSICION CORPORAL• Dismucion masa magra, masa muscular masa

osea• Aumento del tejido adiposo

Agua Corporal

• Disminución del agua corporal a expensas del intracelular.

Estado de deshidratación latente.

Disminución de la sensación de la sed.

Disminución de las células del centro de la sed.

Disminución del sistema renina-angiotensina.

• Aconsejar la ingesta de líquidos

Implicancia clínicaFármacos liposolubles• Mayor volumen de

distribución• Mayor concentración en

el tejido adiposo• Mayor tiempo de

liberación de la droga.

Fármacos de hidrosoluble• Menor volumen de

distribución• Mayor concentración

plasmática• A igual dosis de

fármacos hay una mayor concentración en el sitio de acción

Piel y anexos• Pierde la grasa subcutánea

y glándulas sudoríparas, perdiendo así su elasticidad y produciendo arrugas.

• Como hay menos glándulas sudoríparas se provoca una mayor sensibilidad al calor y frio.

• Aparecen manchas seniles.• El pelo se torna gris y se

adelgaza.• Hay engrosamiento de las

uñas.

Esqueleto• A los 35 años se empieza a

perder calcio de los huesos lo cual conduce a la osteoporosis y aumenta el riesgo de fracturas.

• Las vertebras se aplastan y se pierde talla.

• Las articulaciones pierden la elasticidad de su cartílago y aparece la osteoporosis y la artritis.

• Estas alteraciones conducen a la disminución de la motilidad y la realización de las actividades del diario vivir.

• Engrosamiento de la pared del VI(adaptacion a la rigidez de las arterias y a RVP)

• Perdida progresiva de las células musculares, sobre todo en el tejido de conducción(nodulo sinusual a los 75 años quedan 10%), produce alteraciones del ritmo

Cambios morfológicos del sistema cardiovascular

• Los miocitos están hipertrofiados para compensar

• Hay procesos degenerativos, con deposito de colágeno, lipofuccina y alteración de la oxidación.

• En el aparato valvular hay perdida de tejido elástico

• En el aparato valvular hay perdida del tejido elástico y aumento de la fibrosis y calcificación sobre todo en el anillo mitral (produce soplos sistólicos piantes )

• La fase sistólica se prolonga, la cual repercute en la fase de relajación, impidiendo el llenado rápido en la fase inicial de diástole.

• Mayor rigidez de la pared ventricular que repercute en el llenado

• Alteración de la función diastólica constituye la característica mas importante. (alta prevalencia del cuarto ruido)

• Adaptación al ejercicio disminuida • Disminución del gasto cardiaco (disminución

de la FC máxima y el llenado ventricular)

Disminución de la baroreceptores

carotideos y aórticos

• Que trae disminución a la adaptación a los diferencias de la PA y volumen plasmático (pequeñas variaciones del volumen y de la PA, producen hipotensión ortostatica y sincope)

Cambios morfológicos de las arterias

• Alargamiento y aumento del diámetro

Intima • Modificación de tamaño,

forma y orientación de las células

• Engrosamiento del espacio subendotelial

• Alteraciones de la lamina elástica interna

• Alteraciones de la respuesta vasodilatadora mediada por el endotelio

Cambios funcionales de las arterias

• Aumento de la velocidad de la onda de pulso

• Mayor turbulencia del flujo sanguíneo

• Menos sensibles al cambio brusco de volumen

• Aumento de la PA sistólica • Aumento de la PA media • Disminución de la PA

diastólica

Disminución del intercambio del aire

• Disminución y en enlentecimientos de los cilios

• Mayor tamaño de las glándulas mucosas bronquiales

• Disminución del reflejo de la tos

Frecuencia respiratoria aumentada

Riñón

• Disminución progresiva del numero de glomérulos a partir de los 50 años (80 años la masa renal ha disminuido el 50%).

• Aumento del tejido fibroso en la zona medular y engrosamiento de la membrana basal.

• Disminución de la depuración de creatinina: 7.5 a 10 ml x minuto por decada.

GENITOURINARIO

• Laxitud de los tejidos en mujer.

• Sequedad de la vagina.

• Agrandamiento de la próstata.

• Tendencia a las ITU.• El deseo sexual varia

muy poco.

ESÓFAGO Y ESTÓMAGO

• En el esófago hay disminución de las fibras del plexo mientérico trae alteraciones de la motilidad.

• 20 a 30 % de personas mayores de 65 años presentan gastritis atrófica y disminución de la producción de ácido clorhídrico.

• La motilidad gástrica está alterada lo cual provoca reflujo gastroesófagico.

INTESTINO GRUESO

• Atrofia de fibras mientéricas con una disminución de la motilidad.

• Debilidad de la musculatura, apareciendo enfermedad diverticular.

• Las estructuras vasculares también se degeneran formándose lagos venosos en la submucosa.

OTROS ORGANOS DIGESTIVOS

• El páncreas se degenera, observándose dilataciones del conducto pancreático y disminución de la función exocrina.

• El hígado disminuye de tamaño, peso y número de hepatocitos, que condicionan modificaciones en el metabolismo de los fármacos y síntesis de proteínas.

• La composición de la bilis tiene un alto índice de litogénico predisponiendo predisponiendo a la formación de cálculos.

• Disminución del número de dentritas y de la sinapsis

• Acumuló de pigmentos lipídicos, degeneración neurofibrilar, las placas neurítica el depósito de sustancia amiloide. Disminución de los agentes neurotransmisores, sobre todo los colinérgicos y los neuropéptidos.

• Producción lenta, pero continuas de radicales libres y otras moléculas que producen daño progresivo de la estructura del cerebro.

• El la TAC es frecuente encontrar atrofia cerebral y dilatación ventricular, sin que esto signifique que tenga alterada la función cognitiva.

Sistema nervioso

Sistema nervioso • Cerebro: reducción de tamaño y peso con disminución del

volumen de la sustancia blanca y la dilatación del sistema ventricular.

• Disminución del número de neuronas en 30 a 40%, aunque se mantiene densidad neuronal, aumento en la sustancia negra, las células de Purkinge, asta anterior de la médula, locus ceruleus, hipocampus y la corteza cerebral, aumentan las alteraciones extrapiramidales y dé la memoria

Funciones cerebrales

• Disminuyen las pruebas de fluidez verbal y las habilidades visuoespaciales, sobre todo la construcción tridimensional

• Lenguaje• Dificultad para encontrar nuevas

palabras.• Comprender mensajes completos

y/o largos.

Funciones cerebrales • La memoria sin pistas declina,

mientras que la memoria por reconocimiento se conserva.

• El aprendizaje es similar al joven aunque mucho más lento. La memoria visual se altera más auditiva .

• La inteligencia fluida, relacionado con funciones manipulativas generalmente disminuye, mientras que las actividades verbales que se le conoce como inteligencia cristalizada se conserva.

• Las pruebas inteligencia a los 30 años alcanza el máximo rendimiento luego disminuye.

• Sueño• Dificultad conciliador• Despertar precoz• Menor efecto reparador

Sistema nervios

• Perdidas: • Percepción, memoria reciente, sueño,

coordinación motora y control muscular.• Ganancias• Estabilidad emocional, • Visión más ponderada de las cosas• Hegemonía de los valores del mundo externo, • Se Debilita la voluntad, descenso de la capacidad

de comunicación y estado de ánimo

Sistema nervioso periférico

• Disminución de diferentes reflejos • Aumento de tiempo de latencia• El umbral del dolor aumenta y también los

puntos dolorosos• Hay un aumento del tiempo de latencia

estímulo respuesta• Menor sensación vibratoria

Visión • Atrofiaron tejidos periorbitales y de los párpados se torna más

relajados.• La producción de la lágrima disminuye es común el desplazamiento

despunto lagrimal con el lagrimeo.• La conjuntiva se atrofia y se torna amarillenta• La sensibilidad corneal disminuye hasta un 50%• El iris se torna más rígido y reacciona más lento.• El cristalino se amarillenta y aumentar acumulación de proteínas

insolubles en el centro• Disminución de la producción del humor acuoso, y el humor vítreo

se encoje.• La retina adelgaza por la pérdida de neuronas• Los cambios en el cristalina producen presbicia Y disminución

adaptación a la luz

Audición

• El canal auditivo externo se atrofia, sus paredes se adelgazan.

• El cerumen se tornan más secos, con gran otendencia a la impactacion.

• Hay perdidas de las células en el órgano de corti, en la coclea engrosamiento de la membrana basal, degeneración del ligamento espiral, perdida de la audición progresiva

Gusto y olfato

• El gusto disminuye principalmente para lo dulce y lo salado, aumento del umbral gustativo.

• Para lo ácido y amargo permanece igual.

• También el olfato disminuye la capacidad distinguir olores.

SISTEMA ENDOCRINO

• PANCREAS ENDOCRINO– 50% de los >80 años presentan una intolerancia a la

glucosa o una DM manifiesta• TIROIDES

– T4=, TSH=, T3 (alteración de la degradación periférica de la T4)

– 5% - 10% de mujeres adultas mayores se detecta una disminución de la T4 y una elevación de TSH

– Síndrome Eutiroideo enfermo ( T3 y T4, pero TSH normal)

TERMOREGULACIÓN

• Susceptibilidad aumentada para hipotermia e hipertermia• Reducción de actividad muscular y escalofrió• Termogénesis inducida por alimento (glucosa)• Respuesta vasoconstrictora de las arteriolas de la piel al

frio , impidiendo conservar el calor• discriminación de diferenciar la temperatura y retardo

en percepción de frio• Respuesta vasodilatadora alterada, se requiere mayor

temperatura para sudar• Producción de sudor

SISTEMA INMUNOLOGICO

• Disminución inmunidad celular (involución timo)• función células killer• Desregulación de interleucinas. ( IL-6 y IL-2)• Presencia de autoanticuerpos y gamapatias

monoclonales (hiperactividad de células linfoides B mal controladas por linfocitos T)

• Presencia de enfermedades autoinmunes diferente• Mayor numero de neoplasias e infecciones• Linfocitos =, pero 3 años antes de morir hay numero

de linfocitos circulantes

CAMBIOS PSICOLOGICOS

• Aumento vivencia de perdidas– Amigos– Hijos – Trabajo– Salud– Capacidad funcional

• 4ta edad perdidas mas numerosas

• Tx. Proceso de duelo•Crisis de identidad•¿Cómo soy?•¿Quién soy?•¿Qué cambios tuve?•¿Alcance mis objetivos?•¿Cómo fue mi vida?•¿Cuáles son mis proyectos?

• Fortalecer autoestima• Reminiscencia

– Seguimos siendo nosotros mismo a través de las etapas, cambios, crisis…

• Elaboración de duelos– Ayuda a elaborar perdidas– Genera nuevas energías, afectos y

alianzas• Desaprender los prejuicios

– Imagen social• Actividad

• CAMBIOS PSICOLOGICOS

• Incremento del temor a lo desconocido (perdidas = sentimiento de inseguridad)

• Ante angustia y frustración por las perdidas aparece depresión y regresión

• CAMBIOS PSICOLOGICOS EN EL ADULTO MAYOR

• Rigidización de los rasgos de personalidad previos

• Conductas de atesoramiento y apego a sus bienes

• Refugio en el pasado• Sentimiento de inseguridad• Cambios en las relaciones sociales,

reducción de intereses• Mayor rigidez para aceptar los

cambios tecnológicos y sociales• Agresividad, Hostilidad

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL• Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que

permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas c l í n i c a , f u n c i o n a l , m e n t a l y s o c i a l para elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y, en definitiva, calidad de vida

• Mejorar la exactitud diagnóstica • Descubrir problemas tratables no diagnosticados

previamente.• Establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racional a

las necesidades del anciano• Mejorar la calidad de vida• Mejorar el estado funcional y cognitivo• Conocer los recursos del paciente y su entorno

sociofamiliar• evitar dependencia, y con ello reducir el número de

ingresos hospitalarios y de institucionalizaciones

Valoración de la esfera clínica• La esfera clínica es la más complicada de

cuantificar por la peculiar forma de enfermar del anciano con una presentación atípica e inespecífica de la enfermedad (infección sin fiebre, infarto de miocardio indoloro...)

•Historia clínica•Historia farmacológica•Historia nutricional•Exploración física•Estudios complementarias•Listado de problemas

• Dentro de los aspectos clínicos destacar: • efectos del envejecimiento fisiológico• pluripatología, • enfermedad a producir incapacidad funcional • forma de presentación atípica • Todo esto conduce:• reconocimiento tardío de la enfermedad, • manejo complicado,• 2. En cuanto a los aspectos sociales no podemos olvidar la repercusión a

dicho nivel de toda enfermedad, tanto en el entorno más próximo del anciano como en la necesidad de recursos.

• Mayor necesidad de recursos sociosanitarios• Mayor tendencia a dependencia y fragilidad• Sobrecarga de los cuidadores • Pérdida de calidad de vida.

• La anamnesis debe incluir los siguientes apartados:• 1. Antecedentes personales diagnósticos pasados y presentes,

ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas, etc.• 2. Revisión por aparatos y síntomas, que nos encaminará a la

detección de los grandes síndromes geriátricos.• 3. Historia farmacológica completa • tratamientos recibidos• tratamiento, dosis y tiempo administración

de cada fármaco • para poder detectar síntomas y signos relacionados con

efectos secundarios de los medicamentos utilizados. • 4. Historia nutricional. Interrogaremos acerca de la dieta

habitual, número de comidas al día, número de alimentos por comida, dietas prescritas.

• 5. Información sobre la enfermedad actual.

Factores que dificultan la entrevista clínica• — Dificultades en la comunicación secundarias a déficit sensoriales,

deterioro cognitivo, lentitud psicomotriz..., • siendo recomendable realizar • entrevistas cortas y frecuentes• acercarse al anciano y hablarle alto y despacio• dándole tiempo para responder• solicitando posteriormente información al

cuidador principal o a la familia para completar los datos

• — Descripción vaga de síntomas• realizar preguntas concretas y sencillas que nos encaminen a

patologías no diagnosticadas y tratables.• — Múltiples quejas, por lo que deberemos escuchar todos los síntomas,

preguntar varias veces, concederles igual importancia y clasificar las patologías por orden de prioridad y/o gravedad.

• Exploración física• En primer lugar procederemos a la inspección general: • Aspecto• Cuidado• aseo • EXPLORACIÓN FÍSICA • Temperatura. hipotermia que se da en el anciano más que en el

adulto, fiebre la fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto.

• Tensión arterial. Posibilidad de pseudohipertensión debida a la rigidez de la pared arterial (signo de Osler). Tomar la tensión arterial en decúbito y bipedestación para determinar hipotensión ortostática.

• Frecuencia cardiaca. No tiene tanta significación ya que sus modificaciones son menores, pero orientará ante arritmias, muy comunes, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o síncopes.

• Frecuencia respiratoria. Dato valioso, cuando se eleva por encima de 25 respiraciones por minuto, orientado hacia afecciones de las vías respiratorias, infarto de miocardio y embolismos pulmonares.

Exploración física• 1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca (estado

dentario, prótesis dentales, presencia de micosis oral, tumoraciones), pares craneales, ojos (ectropion/entropion, cataratas).

• 2. Cuello. Es importante explorar la existencia de bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, latidos y soplos carotídeos, rigidez cervical.

• 3. Tórax. La exploración incluye la auscultación cardiaca y pulmonar, la existencia de deformidades torácicas y escoliosis, y la palpación de mamas.

• 4. Abdomen. Seguir los pasos clásicos: inspección, palpación, percusión y auscultación.

• 5. Tacto rectal para descartar la presencia de impactación fecal, hemorroides o tumoraciones.

• 6. Extremidades. Valorar la situación vascular y muscular, presencia o ausencia de pulsos periféricos, existencia de edemas y limitaciones/deformidades articulares.

• 7. Neurológico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el tono muscular, la fuerza y sensibilidad. No hay que olvidar valorar la presencia de trastornos del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de liberación frontal.

• 8. Piel. Buscar lesiones tróficas, úlceras por presión o vasculares, signos de isquemia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En valoración inicial

• Hemograma

• Perfil bioquímico (glucemia, creatinina, ácido úrico, colesterol, albúmina, fosfatasa alcalina)

• Ionograma

• Sedimento de orina

Ante determinadas sospechas el estudio se completará con:

• Electrocardiograma• Radiografía de tórax y

abdomen

En ancianos en régimen de institucionalización o con sospecha clínica:

Prueba de tuberculina (Mantoux).Pruebas de función tiroidea, por la alta prevalencia y forma atípica de presentación.

Principales modificaciones de pruebas complementarias

• Gasometría arterial. Hay disminución de la PaO2 con la edad por desequilibrio de la tasa de ventilación / perfusión y disminución de la elasticidad pulmonar.

• Función renal. Disminuye con la edad. La creatinina sérica sin embargo no se modifica debido a la disminución de la masa magra que conlleva menos producción de creatinina. Esta circunstancia enmascara la situación funcional por lo que hay que calcular el aclaramiento de creatinina. Se puede utilizar la fórmula de Crockcroft a partir de la creatinina sérica.

Principales modificaciones de pruebas complementarias

• Glucemia, aumento de 10 mg/dl por década a partir de los 50 años tras sobrecarga oral de glucosa y aumento de 1 mgr/dl. por década a partir de los 50 años en glucemias basales.

• Función tiroidea. Disminución gradual de T3 por menor conversión del T4 en T3 y por efectos de fármacos como propanolol, amiodarona o corticoides que inhibe el paso de T4 a T3. En ocasiones, se puede observar disminución de T3 y T4 en pacientes con enfermedades graves sin significación de hipotiroidismo, es lo que se denomina el estado del enfermo eutiroideo.

Principales modificaciones de pruebas complementarias

• Velocidad de sedimentación. Tiene marcadas variaciones en el anciano aunque parece, tiende a elevarse con la edad.

• Ácido úrico. Se eleva con la edad mínimamente en posible relación con la disminución de la función renal.

• Fosfatasa Alcalina. Aumenta con la edad. Hiponatremia. por aumento de secreción inadecuada de hormona antidiurética o utilización de diuréticos.

Principales modificaciones de pruebas complementarias

• Albúmina sérica. Disminuye con la edad y parece reflejar la severidad de trastornos orgánicos, convirtiéndose en mal factor pronóstico.

• Hierro sérico. Esta disminuido respecto al adulto.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

• En el caso de exploraciones como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, arteriografías, etc.

• Valorar:

1) Grado de colaboración del paciente.2) Posible yatrogenia de las pruebas.3) Grado de utilidad terapéutica de la prueba.

4) Posibilidad de tratamiento de la patología buscada.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia. Previamente deberemos aleccionar al paciente sobre los riesgos y beneficios de la técnica, las alternativas disponibles y las consecuencias de su no realización.

• La información deberá ser lo más asequible posible y dirigida al propio paciente, si las condiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea él y no sus familiares, cosa habitual, el que tome las decisiones.

Valoración de la esfera funcional

• Conforme avanza el grado de deterioro funcional, aumentan el numero de ingresos a hospitales, el riesgo de mortalidad, visitas al medico, consumo de fármacos y la necesidad de recursos sociales.

• Exploración de la esfera funcional• Interrogar acerca de la dependencia o no de:

– La alimentación– Realizar el aseo personal– Vestirse– Uso de pañales ,sondas

Deambulación con o sin ayuda y si es humana o técnica; su habilidad para transferencias y antecedentes de caídas.

• Recoge información sobre la capacidad del adulto mayor para realizar sus actividades habituales y mantener su independencia.

• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)• Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) • ABVD: tareas realizadas diariamente por la persona para su autocuidado

(asearse, vestirse, alimentarse…)• AIVD : hacen referencia a las tareas en las que la persona interactúa con

el medio para lograr su independencia (cocinar, ir de compras, realizar llamadas…)

• AAVD: incluyen tareas que permiten al adulto mayor su colaboración en actividades sociales, recreativas, trabajos, viajes e incluso el ejercicio.

Escalas para evaluar las ABD

• Índice de actividades de la vida diaria (KATZ)

• Índice de Barthel

• Escala de incapacidad física de la Cruz Roja

• Escala de Plutchik

Índice de actividades de la vida diaria (KATZ)

• Creado el 1958 en el hospital Benjamin Rose de Cleveland para enfermos de fractura de cadera – Baño– Vestirse/desvestirse– Uso del retrete– Movilidad– Continencia– Alimentación.

• Están ordenados jerárquicamente según la secuencia en que los Px pierden y recuperan su independencia– Lo realiza con indecencia o con poca

ayuda :1punto– Requiere de gran ayuda o directamente no lo

puede hacer: 0 puntos

• A. Independiente para comer, contener esfínteres, levantarse, ir al baño, vestirse y bañarse.

• B. Independiente para todas estas funciones excepto una.

• C. Independiente para todas, excepto bañarse y una función adicional.

• D. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse y una función adicional.

• E. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse, ir al baño y una función adicional.

• F. Independiente para todas, excepto bañarse, ir al baño, levantarse y una función adicional.

• G. Dependiente en las seis funciones.

Índice de Barthel• Publicado en 1965.

• Recomendado por la Sociedad Británica de Geriatría para evaluar la ABVD.

• Utilizada para la valoración funcional de Px con enfermedad cerebrovascular aguda.

• Su aplicación es fundamental en unidades de rehabilitación y de media estancia.

• Dependencia total: <20• Dependencia grave: 20-35• Dependencia moderada: 40-55• Dependencia leve: igual o mayor de 60.• Independencia :100 o 90 si va en silla de ruedas.

Escala de incapacidad física de Cruz Roja

• Creada en 1972 por el Servicio de Geriatría – AAVD– Ayuda instrumental para la deambulación– Nivel de restricción de la movilidad– Continencia de esfínteres

– Entre mayor sea la puntuación mayor es el grado de dependencia

Grados de incapacidad física

0. Se vale totalmente por sí mismo, anda con normalidad.

1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia total.

2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia.

3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia habitual.

5. Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermería.

Escala de Plutchik• Diseñada en 1970 en el hospital del Bronx NY.• Alimentación• Incontinencia• Lavarse vestirse• Caerse de la cama o sillón• De ambulación• Visión • Confusión• Puntuación de 0 si hay total independencia• 1 si necesita ayuda• 2 requiere total ayuda • El punto de cohorte para establecer dependencia/autonomía es de 4/5. • Si la puntuación es 7 o mayor sugiere severa incapacidad.

Índice de Lawton y Brody

• Publicado en 1969 – Usar el teléfono– Ir de compras– Preparar comida– Realizar tareas del hogar– Lavar ropa– Utilizar transportes– Controlar la medicación– Manejar el dinero.

• A. Capacidad para usar el teléfono– utiliza el teléfono a iniciativa propia. Busca y

marca los números, etc. 1– Marca unos cuantos números conocidos 1– Contesta el teléfono pero no marca 1– No usa el teléfono en absoluto 0

• B. Ir de compras– Realiza todas las compras necesarias con

independencia 1– Compra con independencia pequeñas cosas 0– Necesita compañía para realizar cualquier compra

0– Completamente incapaz de ir de compras 0

• C. Preparación de la comida– Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con

independencia 1– Prepara las comidas adecuadas si se le dan los

ingredientes 0– Calienta, sirve y prepara comidas o las prepara pero

no mantiene dieta adecuada 0– Necesita que se le prepare y sirva la comida 0

• D. Cuidar la casa– Cuida la casa solo o con ayuda ocasional 1– Realiza tareas domésticas ligeras 1– Realiza tareas domésticas ligeras pero no mantiene

un nivel de limpieza aceptable 1– Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 0– No participa en ninguna 0

• E. Lavado de ropa– Realiza completamente el lavado de ropa personal 1– Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. 1– Necesita que otro se ocupe de todo el lavado 0

• F. Medio de transporte– Viaja con independencia en transportes públicos o

conduce su propio coche 1– Capaz de organizar su transporte utilizando taxi, pero

no usa otros transportes público 1– Viaja en transportes públicos si le acompaña otra

persona 1– Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda 0– No viaja en absoluto 0

• G. Responsabilidad sobre la medicación– Es responsable en el uso de la medicación (dosis

correctas, horas correctas) 1– Toma la medicación si se le prepara con anticipación

en dosis separadas 0– No es capaz de responsabilizarse de su propia

medicación 0• H. Capacidad de utilizar el dinero

– Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga recibos, va al banco), recoge y conoce sus ingresos 1

– Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos 1

– Incapaz de manejar dinero

• Puntuación– 0-1 dependencia total– 2-3 dependencia severa– 4-5 dependencia moderada– 6-7 dependencia ligera– 8 autónomo

• ´+Existen numerosos test para la evaluación del riesgo de caídas.

• El tiempo de estancia en una pierna,• El Romberg progresivo • El test de Tinnetti.

• El test de Romberg• El examinador explora la estabilidad del sujeto mientras este está

de pie, con los pies juntos, inicialmente con los ojos abiertos y posteriormente con los ojos cerrados. El signo de Romberg está presente cuando el paciente es capaz de mantener la posición con los ojos abiertos, pero oscila o se cae al cerrarlos´

• El tiempo de estancia en una pierna• Mide los segundos que un sujeto es capaz de mantener el

equilibrio sobre una sola pierna. • Menor de cinco segundos es un factor de riesgo para caídas con

lesiones.

El test de Tinnetti.

• EQUILIBRIO SENTADO• LEVANTARSE DE UNA SILLA• EQUILIBRIO TRAS LEVANTARSE• EQUILIBRIO DE PIE• EQUILIBRIO DE PIE CON OJOS CERRADOS• EQUILIBRIO TRAS GIRO DE 360º• EQUILIBRIO AL GIRAR LA CABEZA• RESISTENCIA A UN EMPUJE ESTERNAL• ESTACIÓN UNIPODAL• EQUILIBRIO AL SENTARSE

• Mental

• La prevalencia del deterioro cognitivo en el anciano es alta (20% en mayores de 80 años)• -Nivel de escolaridad• -Presencia de factores de riesgo cardiovascular• -Historia familiar de demencia• -Antecedentes psiquiátricos• -Consumo de fármacos y tóxicos • -Problemas de reconocimiento• En la valoración del estado mental es importante atender la esfera cognitiva y afectiva

• Fragilidad cognitiva depende de :• Variables orgánicas• Factores psicosociales• Entidades crónicas (DM HTA)• Fragilidad afectiva• Trastornos psíquicos• trastornos por ansiedad• depresión

• Factores de riesgo depresión se incluyen:

• Factores biológicos• Factores médicos• Factores funcionales• Factores psíquicos• Factores sociales• Factores de riesgo ansiedad• Factores biológicos• Factores físicos• Factores psicológicos• Factores sociales

VALORACIÓN MENTAL

Estado Cognitivo

- Estado confusional- Demencia- Deterioro de memoria- Cambios asociados al

envejecimiento

Estado afectivo

- Depresión- Ansiedad

VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

• Métodos directos: mediante la historia clínica, la observación del comportamiento, exploración física y neurológica, la aplicación de cuestionarios y la realización de pruebas complementarias.

• Métodos indirectos son los realizados al familiar o cuidador del paciente (rasgos premórbidos, estado actual en los ámbitos personal, familiar y psicosocial tanto en la personalidad como en el estado emocional y cognitivo.

VALORACIÓN COGNITIVA

• No es un diagnóstico sino como una situación que revela la existencia de un problema cuyo diagnóstico ha de establecerse con prontitud para adoptar las medidas terapéuticas oportunas, y establecer estrategias de intervención de forma precoz.

• 72% y el 80% de los casos de déficit (sobre todo leves) a este nivel, pueden pasar desapercibidos si no se emplea algún sistema de detección del mismo

Evaluación:• Interrogatorio acerca de:• Orientación, memoria, cálculo, pensamiento abstracto,

capacidad de juicio, lenguaje, praxias

• Cuestionarios escreening:• Instrumentos o tests validos para detectar deterior

cognitivo:• Mini mental state examination de folstein• Mini examen cognitivo de Lobo• Shor portable mental status questionaire de

Pfeiffer• Mental status Questionaire de Khan

ASPECTOS A DESTACAR EN LA ENTREVISTA

NEUROPSICOLOGICA

Pueden influir en el rendimiento:- Nivel de estudios y profesión anterior- Capacidad auditiva y visual- Edad- Consumo de fármacos- Consumo de alcohol u otro tóxicos, presente o pasado

Antecedentes de enfermedades neurológicas o crónicas- Signos y síntomas neurológicos focales- Factores de riesgo cardiovascular- Forma de inicio y síntoma cognitivo inicial

INSTRUMENTOS O ESCALAS PARA LA VALORACIÓN MENTAL

• No establecen un diagnóstico, cuantifican la severidad de la alteración de determinadas áreas intelectuales.

• El diagnóstico es en base a la historia clínica y de acuerdo con los criterios del DSM-IV

• Test breves de screening – Cuestionario Portátil Corto del Estado Mental (SPMSQ)

de Pfeiffer, constan cada uno de 10 preguntas.– Test del Dibujo del Reloj de Shulman – Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein – Test del Informador y la Escala de Blessed – Evaluación funcional del deterioro: (Clinical Dementia

Rating (CDR) de Hughes, la Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg

• Pfeiffer

• • Test sencillo breve y de fácil aplicación• • Explora• – orientación témporo-espacial• – memoria reciente y remota• – capacidad de concentración y de

calculo• – se puntúan los errores• • No detecta pequeños cambios en la

evolución

Cuestionario de Pfeiffer ¿Cúal es la fecha de hoy? (día, mes, año) ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Dónde estamos ahora (lugar o edificio)? ¿Cúal es su número de teléfono? (o su

dirección si no tiene teléfono) ¿Cuántos años tiene? ¿En qué fecha nació (día, mes, año)? ¿Cúal es el nombre del presidente del

gobierno? ¿Cúal es el nombre del presidente anterior? ¿Cúal era el primer apellido de su madre?

(segundo apellido) Si a 20 le restamos 3 quedan..... ¿y si le

quitamos otras 3?

• Confusión Assessment Method (CAM)• • 1.- Comienzo agudo y curso fluctuante• – Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental con

respecto al basal• del paciente?• – La conducta anormal fluctua durante el día alternando periodos

normales con• estados dev confusión de severidad variable?• • 2.- Desatención• – ¿Tiene dificultad en enfocar la atención, está distraido o pierde el hilo

de lo que• estaba diciendo?• • 3.- Pensamiento desorganizado• – ¿Tiene pensamientos incoherentes, o mantiene una conversación

irrelevante, poco• logica, con ideas poco claras, o cambia el tema de conversación?• • 4.- Alteración de conciencia• – Alerta es el estado normal• – Vigilante (hiperalerta,sensible a estimulos ambientales, se asustan)• – Letargico (somnoliento, se despierta con facilidad)• – Estuporoso (dificil de despertar)• – Coma• • El test es positivo si se dan las caracteristicas 1 - 2 y una de las dos 3 o 4

VALORACIÓN DEL ESTADO EMOCIONAL O AFECTIVO

• La detección de depresión y ansiedad es difícil, tienden a negar sentimientos de depresión o ansiedad, bien por intentar mostrar una apariencia de bienestar y autosuficiencia o por no ser conscientes de su existencia.

• Causa de presentación atípica de la enfermedad en la vejez.

• Ambos trastornos se manifiestan con frecuencia en forma de quejas somáticas, a la vez que diferentes trastornos físicos

• Detección de depresión: La Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage

Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage), versión corta1. ¿Está básicamente satisfecho con su vida? 0 1

2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 03. ¿Siente que su vida está vacía? 1 04. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 05. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 16. ¿Teme que le pase algo malo? 1 07. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 18. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 09. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 010. ¿Cree tener más problema de memoria que el resto de la gente? 1 011. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 112. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 013. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 114. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 015. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0

0-5 normal, 6-9 probable depresión, 10 o más depresión establecida

Deterioro cognitivo cumple con criterios de demencia

• Deficit cognitivo que afecta la memoria +afasia, apraxia, agnosia

• Los déficit cognitivos causan un deterioro significativo en la función social y ocupacional respecto al pasado

• Los de déficit no ocurren en un delirium o estado de depresión

VALORACIÓN SOCIA LOBJETIVO• Permite conocer la relación entre el anciano y su

entorno. • Aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y

social son cuestiones importantes a la hora de organizar el plan de cuidados de un anciano.

• aspectos básicos• Entorno: condiciones de vivienda• Relación: convivencia• Atención: cuidador principal• Economía: ingresos• Entorno: Área geográfica• Relación: Amigos, sociedades, clubs• Economía: Régimen de vida• Actitudes: Religión, ideología

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

• Escala OARS de recursos sociales.

• Escala de valoración socio-familiar de Gijón.

• Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale).

Escala OARS de recursos sociales• Proporciona información acerca de 5

áreas:

1) Estructura familiar y recursos sociales 2) Recursos económicos3) Salud mental4) Salud física5) Capacidades para la realización de AVD

Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

• Evalúa cinco áreas de riesgo social:

1) Situación familiar2) Vivienda 3) Relaciones y contactos sociales4) Apoyos de la red social5) Situación económica.

Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

Escala de Filadelfia

• Evalúa la actitud frente al envejecimiento, la insatisfacción con la soledad y la ansiedad con un objetivo claro, el de medir el grado subjetivo de satisfacción del anciano.

• Su aplicabilidad es excelente y sólo se ve limitada o interferida por la presencia de trastornos del lenguaje (afasias) y deterioro cognitivo.

Cuidador…• En la sobrecarga de los cuidadores pueden influir los

siguientes factores:

1) La gravedad de la demencia y los problemas de comportamiento que mostraba el paciente

2) El tipo de relación entre el cuidador y el paciente (esposo/a, hermano/a, hijo/a, nuera...)

3) Los mecanismos de enfrentamiento utilizados por los cuidadores

4) La accesibilidad a los recursos sociales.

Escala de Zarit

• Explora el sufrimiento del cuidador principal en áreas de salud física, psíquica, actividad social y recursos económicos.

• Es un instrumento autoadministrado organizado en sub-escalas de integración social, ocupación y orientación, independencia física y movilidad.

• FARMACOLOGIA• 93% ha recibido un medicamento en el

ultimo año• 90% 1 medicamento /semana• 40% 5 m / s• 12% más de 10 m/s• 3.2 - 3.7 medicamentos / paciente• 35% de las prescripciones• El consumo es mayor en los lugares

dónde son cuidados.• Comunidad:

– Analgesicos– Diuréticos– Cardiovasculares– Sedantes-Hipnóticos

• Residencias:– Antipsicóticos– Sedantes-hipnóticos– Diuréticos– Antihipertensivos– Cardiovasculares– antibióticos

• Drogas cardiovasculares: 55%• Drogas que actúan en el SNC: 14%• Analgésicos y antiinflamatorios:10%• Vitaminas, laxantes, antibiótIcos,

suplementos alimentarios y otros: 21%

Sobredosis • Aumento de la susceptibilidad• 40% no cumple correctamente con las

indicaciones• 15-25 % internados por efectos adversos• 19% durante su hospitalización

• Polifarmacia – Prescripcion médica incorrecta– Sistemática– Es frecuente que una revisión de todos los

fármacos permita reducir el número de los administrados

FARMACOCINETICA EN LA EDAD AVANZADA• La farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia los procesos

a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Explica qué sucede con un fármaco desde el momento en el que es administrado hasta su total eliminación del cuerpo.

• Los principales parámetros farmacocinéticos se modifican con el envejecimiento alterándose la respuesta a las drogas prescriptas.

• Los problemas farmacoterapéuticos originados ocurren en general porque las dosis utilizadas resultan muy altas para los adultos mayores.

• las dosis usuales de los fármacos deben ser reducidas para evitar sobredosis y efectos adversos.

• Los adultos mayores poseen un tamaño corporal menor que la población general, y los órganos fundamentales para la biotransformación y eliminación de los fármacos se encuentran en una relativa insuficiencia.

FARMACOCINETICA EN LA EDAD AVANZADA

• ADMINISTRACIÓN• Presentación adecuada

– Nombre impreso en letras grandes y colores adecuados Tabletas, cápsula y grageas

• Administración cutánea afectada por Disminución del grosor del t. subcutáneo

• Disminución de microcirculación Vía IV, IM, rectal y sublingual no se alteran significativamente

• La absorción gastrointestinal de las drogas puede modificarse con la edad, de acuerdo con los siguientes fenómenos: – La secreción basal, la acidez y la máxima secreción de jugo gástrico disminuyen

con la edad. – Con frecuencia existe hipotrofia o atrofia de la mucosa gástrica. – Como consecuencia el pH del contenido gástrico aumenta y ello dificulta la

absorción de drogas ácidos débiles y la solubilidad de otras.

• La absorción gastrointestinal de las drogas puede modificarse con la edad, de acuerdo con los siguientes fenómenos:

– Un pH más alcalino acelera el tiempo de vaciamiento gástrico dificultando la absorción de los ácidos débiles e incrementando la absorción de bases débiles ya que llegan más rápidamente al intestino delgado donde se absorben.

– La aclorhidria también puede dificultar la absorción por razones similares.– Drogas que modifican la motilidad gastrointestinal como los opiáceos, los anticolinérgicos o

los antidepresivos tricíclicos, dificultan la absorción en una forma más importante en adultos mayores que en los jóvenes.

– La absorción de calcio, hierro, tiamina, vitamina B12 disminuyen con la edad, coincidiendo con la disminución de la actividad de los procesos de transporte activo.

ABSORCIÓN.

• Biodisponibilidad: – las drogas como lidocaína, propranolol o labetalol

que poseen un alto índice de metabolización en el primer paso por el hígado exhiben una mayor biodisponibilidad en adultos mayores que en jóvenes, debido a la relativa insuficiencia hepática.

• En general no existen grandes o muy importantes diferencias en la absorción entre jóvenes y adultos mayores.

DISTRIBUCIÓN

• La composición orgánica es un factor muy importante en la distribución de las drogas.– La cantidad total de agua corporal disminuye: 61% del peso corporal en

jóvenes, 53% en adultos mayores.– La masa corporal magra también disminuye 19% del peso corporal en jóvenes

y 12% en adultos mayores.• La grasa o lípidos corporales por el contrario se incrementa: 26-33% en mujeres,

18-20% en hombres del peso corporal en jóvenes; 38-45% mujeres, 36-38% en

hombres mayores. El volumen de distribución de una droga hidrosoluble es menor en el adulto mayor con una mayor concentración plasmática. – Por ejemplo el alcohol, digoxina, cimetidina por lo que las dosis por Kg

de peso deben reducirse.

• Las drogas altamente lipofílicas tienen un mayor volumen de distribución en personas ancianas por la mayor cantidad de grasa corporal.– Por ejemplo el tiopental.

DISTRIBUCIÓN

• Los transportadores plasmáticos sufren también algunos cambios en personas de edad avanzada. – Por ejemplo la albúmina que actúa

como transportador de drogas ácidos débiles, disminuye su concentración : 4,7 g/100 ml en jóvenes y 3.8 g/100ml en adultos mayores.

– La glicoproteína ácida _1, tiende a aumentar en adultos mayores.

• Así, las drogas ácidos débiles se unen a albúmina y como está disminuida en el plasma aumenta la fracción libre que es la farmacológicamente activa con la posibilidad de mayores efectos.

• Lo contrario ocurriría con bases débiles (lidocaína por ejemplo) que disminuiría la fracción libre.

• Cambios en la perfusión hística: – con el envejecimiento se observa

también una disminución del gasto cardíaco y de la resistencia periférica, lo que puede traer una disminución en los flujos sanguíneos regionales, ello puede ocasionar importantes repercusiones en la absorción, distribución y los efectos farmacológicos de las drogas.

– Debe tenerse en cuenta la especial situación de los flujos sanguíneos de los riñones, hígado, cerebro, pulmones, corazón en los adultos mayores.

El sistema de función oxidativa microsomal (reacción de Fase I) disminuye debido a los siguientes factores:

• Disminución de la concentración del citocromo P450 y de la actividad del NADPH–citocromo C reductasa

• Pérdida de la membrana del retículo endoplásmico liso y constituyentes del sistema oxidativo microsomal

• Disminución de la permeabilidad de la membrana celular del hepatocito al pasaje de moléculas.

• Alteración de las enzimas o hemoproteinas celulares.

METABOLISMO DE FARMACOS EN LA EDAD AVANZADA

Los fármacos que tienen un índice alto de extracción hepática

Deben administrarse con cautela, ya que dosis bajas pueden ser suficientes para dar el efecto deseado o toxicidad.

Calcio antagonistas

Antidepresivos triciclicos tranquilizantes

– Esto hace que la fase I se demore y se acumulen droga activa y metabolitos activos.

– produciendo un efecto de sobredosis y posible incremento de los efectos adversos

– La glucuronación, sulfatación y acetilación no esta tan afectadas (fase II).

También se ha observado una menor tasa metabólica con los siguientes farmacos:Imipramina , barbitúricos, meperidina, fenilbutazona, propranolol, quinidina, teofilina y tolbutamida.

La cimetidina: agente antiulceroso capaz de producir disminución del flujo sanguíneo hepático e inhibición de las oxidasas de función mixta.

Lo mismo puede ocurrir con otras drogas inhibidoras enzimáticas como eritromicina, cloramfenicol, etc que administradas conjuntamente con fármacos que se

metabolizan por oxidación (teofilina, fenitoína, benzodiazepinas, propranolol, etc) pueden desencadenar una interacción peligrosa por acumulación del fármaco.

•benzodiacepinas de acción intermedia y prolongada

• son más susceptibles de acumulación y necesitan mayores ajustes de las dosis e intervalos entre las mismas.

• Las dosis se deberían reducir a la mitad en adultos mayores, tratando de evitar la vía intravenosa por la posibilidad de producir apneas.

incremento de la vida media de las drogas, tendencia a acumulación y producción de

efectos tóxicos.

La excreción renal declina también con la edad. EXCRECIÓNCLEARANCE DE CREATININA

De 20-40 años es de 140 ml/min. De 40-55 años es de 127 ml/min. De 65 a 75 es de 110 mil/min De 75 a 85 es de 95 ml/min.

• Filtración glomerular en un 50%• Clearance de creatinina 1mL/min/año• Flujo renal plasmático 1.9% anual

Disminuyen su eliminación renal :Aminoglucósidos, ampicilina, cefalosporinas, doxiciclina, sulfonamidas, tetraciclinas. Tiazidas, furosemida y triamtirene. Atenolol, digoxina. Fenobarbital, amantadina, cloropropamida , algunos AINES

En pacientes con cirrosis, enfermedad hepática avanzada o en adultos de la tercera edad no se afecta significativamente la actividad enzimática conjugativa. En estos casos especiales se puede administrar oxazepam, temazepam o lorazepam, los cuales son metabolizados exclusivamente por conjugación, teniendo especial cuidado con el lorazepam, sobre todo en ancianos por la alta incidencia de amnesia y confusión mental que produce.

ESTADO NUTRICIONAL Y EFECTOS DELOS FARMACOS.

Con frecuencia el estado nutricional de los ancianos no es óptimo:

• Deshidratación• Déficit proteico • Hipoproteinemia

puede afectar la síntesis proteica, la síntesis de enzimas y por ende la metabolización, el transporte plasmático y la excreción.

El hábito de fumar (la nicotina) incrementa la inducción de enzimas microsomales hepáticas. Se induce así el metabolismo de algunas drogas como la teofilina.

La importancia se debe a la posibilidad de efectos secundarios o de reacciones cruzadas de los medicamentosEfectos advers: aumentan en función del numero y cantidad de medicamentos tomados, debido a múltiples etiologías y al tx• El 80% de población geriátrica sufre enfermedades

cronicas= consumo múltiples medicamentos• Toman 3 veces medicamentos que adultos jóvenes =

riego de efectos adversos• Cambios en la farmacocinética y farmacodinamia

confluyen en aumento T1/2, mayores interacciones y toxicidad

• Reacciones adversas mas severas sobre todo px 70-79 años

• 5% ingresos hospitalarios relacionados con reacciones adversas

FARMACODINAMIA Efecto y trasformación de fármacos por el cuerpo

Riesgo en el 40% de la población geriátrica

Opiaceos MORFINA

MEPERIDINA

PENTAZOCINA

• t ½ prolongada•< metabolización

Analgésicos

•MORFINA•> Sensibilidad al efecto depresor respiratorio de los derivados opiáceos

• Hipertrofia prostatica y disfuncion renal con > probabilidad de retencion urinaria

•Uso epidural (depresion respiratoria en las siguientes 24h, debe haber equipo para RCP)

• Aparición de íleo paralítico amerita suspensión del tx•Dosis menores a las habituales: 5 mg. en caso necesario, administrar al cabo de 1 hora dosis adicionales de 1 ó 2 •mg, sin superar la dosis total de 10 mg en 24 horas. •MEPERIDINA•50-100mg dosis usual IM o subcutánea (repetición de 2-3h)

• Insuficiencia hepática y/o renal, hipo e hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, shock, patología uteroprostática, taquicardia supraventricular

•PENTAZOCINA•30mg c/3-4h

• > Sensibilidad a depresión respiratoria, hipertrofia prostática y disfunción renal asociada con la edad

•Reducción en metabolismo y eliminación

AINEsMuy peligrosos en el

adulto mayor

Aspirina Irritación de la

mucosa gastrointestinal

Gastritis

Hemorragia digestiva

• Hiperkalemia • Insuficiencia renal

* Indometacina, piroxicam e ibuprofeno disminuyen el efecto diurético de la furosemida

y antagonizan o declinan el efecto antihipertensivo de bloqueadores beta-

adrenergicos, tiazidas, inhibidores de convertasa

Anticoagulantes

WarfarinaEfecto >: inhibidora de

la síntesis de vit. K y factores de coagulación

K dependientes = Hemorragias

* Capaz de producir procesos hemorrágicos en pacientes > de 75 años ( ) ♀

• Menor capacidad de eliminacion de los fármacos

• Aumento de fragilidad vascular • > eliminacion de vit K

2.0-3.0 mg

• DROGAS CARDIOVASCULARES• Digoxina:

– Disminuye su excreción renal• Depende de su V1/2

– Disminuye el volumen de distribución • Depende de la masa magra

• Diuréticos– Aumentan factores adversos

• Hipokalemicos• Hiperglucemia• Hiponatremia• Hiperuricemia

• Antiarritmicos • Quinidiana• Lidocaína• Procainamida• NAPA• V1/2 más prolongada• Aumenta el riesgo de toxicidad

• Β- bloqueadores• Peligrosos:• EPOC• Arteriopatías periféricas • Insuficiencia Cardiaca• Síndromes depresivos• Bloqueos auriculoventriculares.• Efecto cronótropico megativo altera

la función contráctil y desconpensa el equilibrio del músculo cardiaco, favoreciendo la insuficiencia cardiaca

• IECAs• Pueden perder su efecto en

presencia de AINEs.– Descompensación de hipertensión

arterial e insuficiencia cardiaca.

• CALCIO ANTAGONISTAS• Facilitan el edema perimaleolar.

– No tiene repercusión clínica, sino es a nivel psicológico para el adulto mayor por lo que fácilmente suspende el medicamento.

• PSICOFARMACOS• Neurolépticos: más efectos adversos, por los que deben ser estrictamente

monitoreados.• Fenotiazidas: efectos muscarínicos.• Clorpromazina: hipotensión ortostática más evidente.• Efectos sedativos de los neurolépticos : ancianos > jóvenes.• FENOTIAZIDAS:

– Aumento de la vida media– El transporte plasmático se modifica : la fracción libre se incrementa.

• LITIO• Monitoreaso por las variaciones más evidentes de la depuración renal.• Debe cuidarse la interacción con diuréticos y dietas hiposódicas.

• Antidepresivos triciclicos• Mayores efectos adversos• Elegir los que menos acciones antimuscarínicas provocan • Los IMAO potencias sus efectos adversos.

Enfermedad de Alzheimer

• ↓ colinacetilasa en SNC• ↓ acetilcolina• ↓noradrenalina• ↓ Dopamina• ↓ 5- hidroxitriptamina• ↓Somatostatina

Se agravan con

antimuscarínicos

centrales

• Síndrome de fragilidad en el adulto mayor• Es un termino en medicina geriátrica que describe la presencia

de un deterioro multi-sistemico.• En términos prácticos es aquel paciente que se encuentra

delicado de salud, débil y no robusto.• Existen múltiples definiciones de la fragilidad y estas incluyen

en un fenotipo físico: fuerza de presión y velocidad de la marcha disminuida, perdida de peso, ausencia de energía y poca actividad física

• Es un síndrome que conlleva un alto riesgo de mortalidad, discapacidad, institucionalización, , hospitalizaciones, caídas, fracturas, complicaciones posoperatorias, mala salud, e incluso tromboembolismo venoso

La prevalencia en México es de 39%, siendo mayor en mujeres a 45% y en hombres de 30%• Fitopatología • Existe una asociación entre la fragilidad y alteraciones de

marcadores biológicos, Aumento de los marcadores de la • inflamación (crónica)• coagulación.• Las citoquinas • Se producen en exceso como consecuencia de deficiencias,

infecciones, estrés o defectos del sistema inmunológicos o de los mecanismos inflamatorios

• Endocrinos cambios en el sistema neuroendocrino están relacionados con la declinación del sistema musculo-esquelético

• IGF-1• Sulfato de dehidroepiandrosterona• Vitamina D• Mediadores de la inflamación • Citocinas • IL-6• IL-1• Defectuoso• Catabolismo acelerado de proteínas e inducción de síntesis de

otras como la Proteína-C-reactiva, las haptoglobinas, fibrinógeno, factor VIII y el dímero D

• Influye de manera negativa en la síntesis de albumina

•FACTORES DE RIESGO• Médicos y funcionales

• Fractura de cadera después de 55 años, índice de masa corporal menor a 18.5 o 25 o mayor.

• Enfermedad coronaria,• EPOC, EVC, DM, HAS,

Artritis, Tabaquismo.• Generales y

sociodemográficos• 1. Edad avanzada 2.

sexo femenino• 3. Baja escolaridad• 4. Ingresos familiares

bajos

Diagnostico • Criterios propuestos por Fried y cols.• Los criterios de Fried y cols. son los mas utilizados en la literatura

pero posee diversas desventajas por lo que no se emplea con frecuencia en nuestro medio

• 1. No se cuenta con puntos de corte en población mexica sobre fuerza de presión.

• 2.No se cuenta con dinamómetro en unidades de salud• 3.No hay puntos de corte para la velocidad de la marcha• 4. No hay instrumentos validos para medir la actividad física

• Escala de fragilidad clínica de Rockwood y cols.• Escala de Ensrud y cols.

•ESCALA DE FRAGILIDAD CLÍNICA DE ROCKWOOD•Incluye + de déficits de salud y en función de cantidad de dichos déficit se incrementa la probabilidad de morir•En la practica cotidiana no es factible reproducirla por varias situaciones: requiere una EVG completa, consume tiempo y entrenamiento especializadoUna adaptación en la población mexicana a los criterios propuestos sitúa una pregunta al acto de levantarse de la silla: ¿tiene alguna dificultad para levantarse despues de haber estado sentado (a) en una silla durante largo tiempo? Obteniendo el mismo valor predictivo.

•Cuando nos encontremos ante un paciente con sospecha de diagnostico de síndrome de fragilidad•Es importante considerar las diferentes entidades clínicas con un •Componente caquéxico que simulan o desencadenan fragilidad•Diagnostico diferencial

• Existe evidia que relaciona el envejecimiento con los cambios hormonales y la pérdida de masa muscular, mas no existe manejo hormonal específico

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FRAGILIDAD• No se recomienda el uso de HG , ya que no incrementa ni la fuerza ni la

masa muscular y aumenta la mortalidad en personas con desnutrición• La testosterona no se recomienda como tx para la sarcopenia en pacientes

frágiles, por riesgo potencial de CA prostático• La tibolona aumenta la masa muscular y disminuye la masa grasa total.

Sin embargo su uso no es seguro en los adultos mayores• EL uso de vit. D a dosis mayores de 400UI por día, reduce el riesgo de

fractura no vertebral• Se recomienda determinar los niveles séricos de vit. D y si ésta es menor

de 30ng/ml, deberá ofrecerse tx de restitución a dosis de 400-700ng/ml al día.

• Niveles bajos de vit. D, disminuyen la masa muscular, fuerza muscular e incrementan el número de caídas

• MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• La evaluación de los pacientes frágiles debe ser interdisciplinaria, abarcando el aspecto físico, social, emocional, psicológico y redes de apoyo , con el fin de detectar probables obstáculos para la realización y cumplimiento del tx. Y así realizar una intervención oportuna.

• Los profesionales de la salud deben fomentar la comunicación entre ellos para compartir la toma de decisiones, reducir la duplicación de pruebas de laboratorio o gabinete, evitando la polifarmacia en el paciente frágil

• Se recomienda fomentar el ejercicio de resistencia, para tratar la debilidad muscular, ya que esta disminuye la discapacidad, principalmente en personas con deterioro funcional temprano.

• Los ejercicios de resistencia son considerados un método seguro y efectivo para mejorar la fuerza y el tejido muscular al mejorar la síntesis de proteínas y adaptación neuromuscular.– Realizar actividad física de 30-60 mín al día, para mantener fuerza, equilibrio y

flexibilidad.– Se recomiendan actividades físicas que no exijan un estrés ortopédico.– Caminar, ejercicio acuático o bicicleta.– En el anciano pre-frágil, el entrenamiento de resistencia se realizar con series de

repeticiones.– La intensidad y duración de la actividad física, será individualizada, de acuerdo a

las capacidades físicas de cada paciente.• En pacientes frágiles se obtiene mayor beneficio con el ejercicio de resistencia que

con cualquier otra intervención• Se debe realizar revisión periódica en pacientes frágiles, después de una enfermedad

para determinar cambios en sus necesidades

• Se recomienda realizar ejercicio de resistencia física 3 veces por semana para evitar o retrasar la aparición de la fragilidad y mantener la función del adulto mayor.

• Si se realiza una identificación y tx tempranos de la fragilidad se reduciría la progresión de la discapacidad en los pacientes y los costos en la atención a la salud.

• Se recomienda difundir el tratamiento psicológico en pacientes frágiles por su alta efectividad.

• El objetivo de implementar un esquema rehabilitador en el paciente frágil debe ser mejorar funcionalidad, calidad de vida y con ello disminuir la carga asistencial y costos de atención primarios y secundarios.

• Los factores que conllevan a un peor pronóstico en el paciente frágil e incluyen aspectos socio-demográficos, biomédicos, funcionales y efectivos siendo los más importantes:

demográficos > 80 años

Hábitos de vida

Inactividad física

médicosUso de 3 o

más fármacos

Déficit visual y auditivo

Los ancianos frágiles tienen un alto riesgo de discapacidad y son los que más se benefician de las intervenciones preventivas. Independientemente de la presencia de comorbilidades.

• funcionales– Dificultad para realizar

cualquiera de las actividades básicas

• afectivas– Presencia de depresión– El Sx. De fragilidad aumenta

el número de caídas y fracturas como consecuencia de la dependencia física que esta genera así como dificultad para la marcha

– En conjunto la presencia de numerosos factores de riesgo, síndromes geriátricos y la fragilidad generan una interacción que determina la progresión temprana hacia la discapacidad

• En los ancianos con diagnóstico de fragilidad se recomienda buscar intencionalmente:– Depresión– Deterioro cognitivo– Polifarmacia– Abatimiento funcional– Caídas– Insomnio– Fatiga– Por lo anterior se deben

tratar las causas asociadas de manera oportuna con el fin de reducir la progresión del síndrome , la discapacidad física, la hospitalización y la morbilidad

Movilidad Autonomía

En el adulto mayor se convierte en un indicador del nivel de salud y su calidad de vida, ya que determina su grado de independencia.

“Envejecer es como escalar una

gran montaña; mientras se sube

las fuerzas disminuyen, pero la mirada es más libre, la vista más amplia y serena.”

Ingmar Bergman

•Movilidad• Capacidad de desplazamiento en el medio.

•Inmovilidad•Disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.

•Deterioro funcional•Restricción en la capacidad de realización de actividades esenciales para la vida diaria (sin repercusión en otros sistemas).La inmovilidad puede clasificarse como:

*Inmovilidad relativa

*Inmovilidad absoluta

Síndrome de inmovilidadEs un problema geriátrico caracterizado por la reducción marcada de la tolerancia al ejercicio, progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, pérdida de los automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulación

Vía común de presentación de enfermedad, generada por una serie de cambios fisiopatológicos en múltiples sistemas condicionados por la inmovilidad y el desuso acompañante. Es un cuadro clínico generalmente multifactorial, potencialmente reversible y prevenible.

En todo síndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo deterioro funcional aboca en un síndrome de inmovilidad.

En población institucionalizada 50% presenta algún problema de movilidad, de los cuales 30% con inmovilidad importante.

Dýver, Gutiérrez, “Geriatría”, Manual Moderno, México 2006, p. 519.

•Epidemiología•18% > 65 años presentan dificultades para movilizarse sin ayuda. •50% >75 años tienen problemas para salir del domicilio•Inmovilidad aguda el 33% muere en un plazo de tres meses y más de un 50% a los 12 meses.

• ETIOLOGÍA• Falta de fuerza o debilidad• Rigidez• Dolor• Alteraciones del equilibrio• Problemas psicológicos

• Falta de fuerza o Debilidad• Desuso de la musculatura• Mal nutrición• Alteraciones de eletrólitos• Anemia• Desordenes neurológicos• Miopatías

• Rigidez

• Osteoartritis • Parkinsonismo• Artritis reumatoide• Gota • Pseudogota

• PROBLEMAS EN LOS PIES

• Verrugas plantares• Úlceras• Hiperqueratosis• Onicogrifosis• Alteraciones

distróficas de las uñas

• El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS QUE PREDISPONEN A LA

INMOVILIDADSENSORIALES

•Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesias•Tiempo de reacción lento•Disminución de los reflejos

MUSCULARES•Pérdida de masa muscular•La fuerza muscular disminuye asimismo con los años ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad•Disminución de las contracciones voluntarias máximas•Hay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del grosor de la cortical.•Se produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso) típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificación de la matriz ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se asocia a déficit de vitamina D.

CARDIOVASCULARES

•Alteraciones de los barorreceptores•Disminución de la capacidad aeróbica máxima•El consumo de O2 máximo disminuye así comolas frecuencias máximas en ejercicio.•La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 años. La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 años.

RESPIRATORIOS

•El esfuerzo espiratorio independiente de la voluntad disminuye por pérdida de elasticidad del árbol bronquial, el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilación disminuye en la medida que se pierde fuerza muscular de los músculos respiratorios.

DIAGNÓSTICO Anamnesis •Identificar condiciones clínicas que conducen a la inmovilidad•Factores de riesgo asociados•Tiempo de evolución•Impacto en las actividades de la vida diaria•Aspectos psicológicos y sociales que rodean al paciente.

El uso de escalas de valoración ayudará a acercarnos lo más posible a la determinación del grado de afectación del adulto mayor.

La escala de Tinetti, que mide macha y equilibrio estático y dinámico

• De 0-28 puntos• Equilibrio 9: de 0-

16 puntos• Bueno, regular y

malo• Marcha 7:

puntuación max 12• Marcha segura, requiere ayuda, no

deambula• Puntuación menor de 19 indica riesgo

de inmovilidad

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) indican la capacidad que se tiene para llevar una vida independiente en la comunidad.

TRATAMIENTO Inmovilización

Valorar la situación de inmovilidad

Plan de actuaciones— Tratamiento de la causa de la

inmovilidad.— Plan de rehabilitación encaminado al tratamiento de la inmovilidad existente y evitar su progresión.— Uso de ayudas y adaptaciones en el

hogar.— Prevención de las complicaciones

asociadas.

OBJETIVO: Recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible.

La determinación del potencial de rehabilitación (indicador pronóstico de los resultados que un paciente alcanzará dentro de un programa terapéutico) puede valorarse mediante la escala de Barthel (IB). Antes de iniciar cualquier tratamiento debe asegurarse un buen control del dolor, hidratación y nutrición. La aproximación a la movilización debe realizarse de forma progresiva y debe tener como objetivo mínimo en todo paciente la consecución de la sedestación.1) Rehabilitación Geriátrica2) Promoción de la salud: mantener la unidad

funcional cuerpo-mente3) Prevenir la incapacidad tras la pérdida

funcional4) Participación comunitaria, de la familia y la

sociedad para el cuidado del anciano5) Desarrollo de actividadesOBJETIVO Restablecer la función tras la enfermedad o lesión compensando la pérdida funcional o realizando una adaptación a la misma y la prevención de las complicaciones secundarias.

Aumentar el nivel de salud y disminuir la morbimortalidad y secuelas de la enfermedad.

Prevenir la incapacidad en el adulto mayor en riesgo

Atención en casos de enfermedad crónica e incapacidad

OBJETIVOS

Se tratará de: aliviar el dolor mejorar el control muscular mantener la movilidad articular potenciar la musculatura de forma global mejorar la capacidad respiratoria, la circulación

general o periférica, coordinación, estática y actitudes posturales.

El plan de trabajo a realizar ha de ser individualizado y progresivo sin sobrepasar la capacidad funcional del enfermo:

Sedestación Cuando el enfermo está encamado hay que iniciar la sedestación al borde de la cama con los pies colgando enseñándole a hacerlo sin ayuda. Una vez conseguido este aspecto se reforzará con ejercicios de control de tronco. La sedestación al borde de la cama es la preparación para realizar las transferencias. Transferencias Dependerán del grado de dependencia del enfermo, requiriendo mayor o menor grado de ayuda según el mismo.

Encamamiento

Inmovilidad total realizar cambios posturales pasivos, asegurando una postura correcta. Se puede iniciar movilización articular pasiva (ejercicios de estiramiento y relajación muscular) evitando provocar dolor. Cuando el estado del paciente lo permita, comenzar movilizaciones activas e intentos de flexión anterior del tronco con ayuda.

EFECTOS DE LA INMOVILIZACIÓN

Ayudas técnicas Aumentan la estabilidad de la marcha, incrementan la base de sustentación, descargan parte del peso que soportan las extremidades

inferiores, con lo que disminuye el dolor y proporcionan confianza y seguridad.

 

• Silla de ruedas• Se adaptan a la constitución, peso, discapacidad y pronóstico

del paciente.• Tiene que ser cómoda, estable y distribuir las presiones de

forma adecuada.En pacientes que no deambulan son muy útiles para los traslados dentro y fuera del domicilio y evitar así el aislamiento social

• Bastón• Soportan el 15-20% del peso

corporal.• La altura debe ser

individualizada. Puede tener uno o varios puntos de apoyo. Indicaciones:- Debilidad muscular de un miembro inferior - Aliviar dolores articulares secundarios a la marcha- Ampliar la base de sustentación si existe inestabilidad.

• Muletas o bastón inglés• Pueden aguantar todo el

peso del cuerpo, proporcionan más sujeción, descarga y estabilidad.

• Hay dos tipos: las que se ajustan al codo y las axilares.

• Su uso aumenta el gasto de energía en la deambulación.

Indicaciones: - Debilidad muscular en ambos miembros inferiores - Incapacidad para apoyar uno de los miembros inferiores- Incapacidades de la mano y de la muñeca o afección importante del equilibrio

PREVENCIÓN PRIMARIA

Mantener el grado de movilidad (ejercicio físico)

• Mejora la fuerza muscular, mejora deambulación• masa osea• Mejora la hiperglicemia• los niveles de triglicéridos en sangre• colesterol HDL• ansiedad depresión • respuesta hipertensiva• En ancianos enfermos el ejercicio se ajustará

según la patología y la severidad de la misma

• Para ancianos frágiles están recomendados ejercicios de baja intensidad y aeróbicos. La aparición de dolor, disnea, inestabilidad o mareo es indicación de suspenderlo. iniciarlo dos o tres días a la semana hasta llegar a cinco.

Los ejercicios de resistencia aumentan de forma importante la fuerza y la masa muscular, siendo bien tolerados por las personas mayores frágiles e independientes.

Marcha, Caminar ligero, Ciclismo ó Natación

Ejercicio

• En ancianos sanos se diferencian dos grupos: <75 años: ejercicios de moderada a alta intensidad aeróbicos y de resistencia; y en > de 75 años ejercicios de moderado esfuerzo o de fortalecimiento.

En ancianos entrenados se pueden realizar ejercicios aeróbicos de alta intensidad.

• PREVENCIÓN SECUNDARIA• Una vez instaurada la inmovilidad es muy importante la detección

precoz. • Para muchos ancianos este deterioro funcional supone el inicio de la

fragilidad.• La presentación del síndrome de inmovilidad puede ser variable,

encontrando casos agudos o insidiosos. • Puertas: tener en cuenta la amplitud, el peso y la facilidad para abrirlas o

cerrarlas.• Habitaciones y pasillos: tener en cuenta su amplitud si es precisa la

movilización en sillas de ruedas o con ayuda de caminadores.• Mobiliario: retirar los muebles que puedan interferir en la deambulación, así

como colocarlos estratégicamente como ayuda o punto de apoyo durante la misma.

• Barandillas: uso en pasillos para apoyarse.• Iluminación: adecuada, con interruptores en lugares accesibles y cómodos.• Suelo: eliminación de alfombras, cables o cordones que favorezcan las caídas.

Valorar el uso de superficies antideslizantes y rampas en lugar de escaleras.• Vestido: sustitución de botones y cremalleras por velcros, prendas abiertas por

delante y suelas antideslizantes en los zapatos. Para vestir la parte inferior del cuerpo será más fácil realizarlo en decúbito comenzando por la extremidad más discapacitada.

• Sillas: sólidas, pesadas, con respaldo alto y brazos.• Cama: altura preferiblemente graduable o uso de tacos o colchones para

modificarla según la persona.• Cubiertos: adaptados según las necesidades del anciano y platos hondos de

plástico y colores vivos en caso de déficit visual.

• Incluye el tratamiento de complicaciones, como contracturas articulares, rigidez o anquilosis articulares, atrofia muscular, osteoporosis por inmovilidad y las alteraciones a nivel del resto de sistemas. Se inicia con el control postural que implica la alineación corporal de forma simétrica del cuerpo evitando posturas antiálgicas o viciosas, así como los cambios posturales cada dos horas inicialmente.

• DECÚBITO SUPINO• La cabeza en la línea media sobre una almohada plana adaptada al

cuello. El tronco debe estar recto, alineado con la cabeza y el raquis y conservando la lordosis y cifosis fisiológicas. Las cinturas escapular y pélvicas equilibradas y horizontales evitando la asimetría de la pelvis.

• DECÚBITO PRONO• Poco tolerado, reservado para conseguir la extensión completa de las

caderas y aliviar la presión en las zonas posteriores del cuerpo. Dificulta la función respiratoria.

• DECÚBITO LATERAL• No deben mantenerse durante mucho tiempo por riesgo de úlceras por

presión en trocánteres. Favorece la flexión del tronco, caderas y rodillas.

PREVENCIÓN TERCIARIA

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Lesión provocada por presión mantenida en una determinada región corporal que resulta en daño al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido blando por compresión entre dos estructuras rígidas (prominencia ósea y superficie exterior).Existen muchos términos utilizados para referirse a la misma entidad:• Escaras por decúbito• Heridas de la cama• Úlceras por presión• No todas estas úlceras se

producen por el decúbito o por el estar postrado en una cama, por lo que el término preferido es úlceras por presión ya que además, hace referencia al mecanismo fisiopatológico más importante

• EPIDEMIOLOGÍA• Edad avanzada

– Pacientes confinados en cama o silla de ruedas

• Desnutridos – Comprometidos de

conciencia, mal apoyo familiar

• 80% sacros– Trocánteres, nalgas,

maléolos externos, talonesPérdidas de productividad calculadas en 2 billones de dólares por año

– La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente

– Prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en UCI

Etiopatogenia

• Consecuencia del aplastamiento tisular (Presión) entre una prominencia ósea y la superficie externa.

Fuerzas de compresión de:

-Alta intensidad por corto período.

-Baja intensidad por largos períodos

• Disminución de la tolerancia tisular mediada por factores intrínsecos y extrínsecos

Presión• Intensidad: Exceder la

presión capilar de los tejidos (32 mmHg)=

ISQUEMIA MUERTE CELULAR NECROSIS -

ULCERACIÓN

• Duración: relación parabólica inversa entre presión y tiempo.

• Efecto: hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación.

En orden de severidad: plano muscular epidermis.

Disminución de la tolerancia tisular

FACTORES EXTRÍNSECOS

a.Humedad de la piel.

b. Fricciónc. Pinzamiento vascular

FACTORES INTRÍNSECOS

a. Edad.b. Nutriciónc. Movilidadd. Higiene

VALORACIÓN CLÍNICA - Interdisciplinaria - Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente.

- Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención

Otras escalas son:WaterlowArnellDerivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada del Insalud)

Escala de Braden y Escala de Norton: más utilizadas para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP.

~ Escala de Norton 5 aspectos. Con una puntuación que va de a 1 (mayor deterioro) a 4 (menor deterioro).

5 – 9 Riesgo muy alto10 – 12 Riesgo alto

13 -14 Riesgo medioMayor de 14 Riesgo mínimo/No riesgo

~ Escala de Braden 6 aspectos. Con una puntuación que va de a 1 (mayor deterioro) a 4 (menor deterioro).

Cuando se desarrolla un UPP valoración integral:• Localización y número de lesiones• Estadio y Profundidad: I,

II, III, IV• Área (diámetro de las lesiones)• Secreciones• Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión

TRATAMIENTO1. Evaluación y seguimiento de la lesión:

Evaluación permanente de la herida ,si hay deterioro revaluar el tratamiento. Una UPP limpia debe mostrar signos de curación de 2 a 4 semanas.

2. Nutrición:Fomentar la nutrición hiperproteica, hidratación, complementos nutricionales.

3 Limpieza de la UPP (ácidos grasos hiperoxigenados) MEPENTOL

4.DebridamientoEs la remoción del tejido desvitalizado o contaminado de una lesión hasta que aparezca el tejido sano. La presencia de tejido necrótico o desvitalizado predispone a una infección y debe retirarse

Métodos:-Debridamiento autolítico.-Debridamiento químico o enzimático.-Debridamiento quirúrgico-Debridamiento mecánico.

Desbridamiento Autolítico

Consiste en la utilización de las propias enzimas corporales para rehidratar, suavizar y finalmente fluidificar las costras y el tejido necrotico mediante el uso de productos basados en el principio de cura húmeda.

DESBRIDAMIENTO

1Apósitos Basados en la Cura HúmedaHidrocoloides.-

Compuesto por 3 hidrocoloides activos y una barrera de poliuretano (impermeable a gérmenes y agua). Se usa en heridas limpias.

2Cura HúmedaAlginato de calcio

Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio. Se usa en heridas cavitadas y supuradas.

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO

Es la remoción d tejido desvitalizado por medio de a aplicación de enzimas no toxicas y no irritantes (no destruye tejido sano). Ablandan las costras secas y eliminan tejido necrótico.

Productos químicos a base de colagenasa (iruxol, clorelase).

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Es el método mas rápido de desbridamiento, puede ser realizado en el quirófano o en la cama del paciente, debe utilizarse por planos y en diferentes sesiones, con material estéril, se debe manejar el dolor así como la posible complicación de hemorragia.

TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO

ESTADIO I

Uso de barreras liquidas a base de petrolatos, oxido de zinc.

Uso de hidrocoloides extrafinos.

Uso de dispositivos para reducir al mínimo la presión.

Cambios posturales frecuentes.

ESTADIO II

LIMPIALimpieza con solución salina, con aplicación de cura húmeda (hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.Reducir la presión.Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.

INFECTADALimpieza con solución salina.Antibiótico tópicoApósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.

Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento, edema (EFEE).

ESTADIO III y IV SIN INFECCIÓN LOCALDesinfección de piel circundanteLavado con solución salinaDesbridación enzimática y/o quirúrgica Apósito tradicional, cambio al menos dos veces al día.

ESTADIO III y IV CON INFECCIÓN LOCALDesinfección de piel circundanteLavado con solución salinaDesbridación enzimática y/o quirúrgica.Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con antibiótico.Aposito tradicional, cambio una vez al dia.Alginato cálcico.

ESTADIO III y IV

CON INFECCIÓN SISTEMICA

Hospitalizar

Antibioticoterapia especifica con cultivos

Manejo de la ulcera como en el caso de estadio III y IV con infección local.