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Gerencia de Área
De Puertollano
2007
PROCESO: HIPERTRANSAMINEMIAS
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)
Dr. Eduardo Martínez Litago. FEA Medicina Interna Dr. Alfredo Rodríguez Fernández.. Centro de Salud Argamasilla de Cva. Dr. Luis Fernando García Fernández. Director Clínico de Procesos Médicos
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Gerencia de Área De Puertollano
PROCESO: HIPERTRANSAMINEMIAS
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)
DEFINICIÓN
La alaninoaminotransferasa (ALT ó GPT) y la aspartatoaminotransferasa (AST ó
GOT) son enzimas que se encuentran en los hepatocitos. Son marcadores sensibles de lesión hepática, pero sólo la ALT es específica.
Al no existir correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de afectación hepática, ninguna elevación de las mismas, por mínima que sea, se debe considerar como normal.
PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Ante todo hallazgo, casual o no, de elevación de valores bioquímicos de transaminasas el médico de familia debe realizar:
ANAMNESIS SOBRE: • Presencia de sintomatología • Ingesta de alcohol • Toma de fármacos • Posible contagio por virus hepatitis
EXPLORACIÓN FÍSICA: ⇒ Presencia/ausencia hepatomegalia. ⇒ Otros signos que puedan indicar hepatopatía.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ♦ Solicitud (si no lo hubiera hecho ya) hemograma, GGT, bilirurubina total y
fraccionada, fosfatasa alcalina. ♦ Ferritina, Fe, Sat. Transferína (si se sospecha Hemocromatosis). ♦ Glucosa y Colesterol total. ♦ TSH ♦ CPK ♦ Estudio de coagulación ♦ Serología que incluirá: nativa-IgM, antiHBc-IgM, HbsAg, antiHVC, HbeAg y
AntiHbe. ♦ Solicitar ecografía hepatobiliar.
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SEGUNDA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración de pruebas exploraciones complementarias y toma de decisiones:
∗ Diagnostico, inicio de tratamiento y seguimiento en AP (en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9).
∗ Interconsulta con DIGESTIVO. (en este supuesto se introducirá el diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9).
∗ Declaración si procede a Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
∗ Iniciar estudio de contactos si procede.
∗ Profilaxis a parejas y convivientes si procede. DERIVACIÓN A DIGESTIVO EN:
Sospecha de enfermedades poco frecuentes que pueden cursar con elevación de transaminasas (anexo I).
Sospecha de hepatitis C aguda.
Hepatitis crónica B y C para valoración e indicación de tratamiento específico.
Cirrosis.
Sospecha de hepatocarcinoma. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A DIGESTIVO:
• Motivo claro de que se consulta • Resumen de la Historia clínica (anamnesis y exploración) • Resultado de Exploraciones complementarias
CONSULTAS EN DIGESTIVO:
• GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: El paciente aporta estudio suficiente para que el digestólogo pueda contestar el aspecto interconsultado.
Supondrán >20% de interconsultas de A.P.
• GRUPO B: (3-4 consultas en AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (serología, Estudio tiroideo, gammagrafía, RM, TAC, biopsia...).
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2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...).
Supondrán >60% de interconsultas de A.P.
• GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Serología, Estudio tiroideo, gammagrafía, RM, TAC, biopsia). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (cirugía). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento CONJUNTO.
Supondrán aproximadamente un 10 -20% de interconsultas de A.P.
QUE APORTA AE EN EL ALTA
Informe médico donde constará:
Respuesta al motivo de consulta Emisión de un diagnostico Plan de actuación:
Indicaciones para seguimiento del paciente. Consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede)
DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS:
Primer episodio de ascitis. Hepatitis agudas con criterios de mal pronóstico:
§ Actividad protrombina inferior 70% o INR superior1,5 § Presencia signos encefalopatía hepática
Complicaciones de cirrosis hepática: § Ascitis masiva § Sospecha peritonitis bacteriana § Insuficiencia renal prerenal § Encefalopatía hepática § Hemorragia digestiva
Sospecha hepatitis fulminante.
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GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:
QUE QUIEN DONDE CUANDO
Gestionar cita Médico AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del
paciente
1ª consulta Médico de AP Centro de Salud 24 horas
Gestión de cita para pruebas complementarias (analítica y
ecografía hepatobiliar)
Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica
Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP “extracciones” Centro de Salud 24 – 48 horas*
Realización de ecografía (si no es realizada por el médico
de AP)
Radiólogo
Hospital. Servicio de radiología
7 días max.
Realización de Analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis clínicos 3 días
Recepción resultado de analíticas Médico de AP Centro de Salud (Intranet de
área) 2-4 horas tras recepción de la
muestra
Recepción de resultados de ecografía
Consulta del médico (YKONOS) Centro de Salud 7 días máx.
Consulta de valoración de resultados Médico de AP Centro de Salud 7 días máx.
Derivación a Digestivo Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días máx.
1ª consulta con Digestivo Digestólogo Consultas externas del hospital 15 días máx.
Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Unidades de atención al usuario Centro de Salud
(on-line) 24 horas
Pacientes grupos B y C Gestión de citas para
exploraciones complementarias en su caso
(TAC, RM...)
Unidades de Atención al Usuario
Citaciones hospital ó
Centros de Salud Mismo tiempo que 1ª consulta
Gestión de citas para 2ª consulta con Digestivo
(valoración de resultados)
Médico /Enfermera de Digestivo
Consultas externas del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta
2ª consulta con Digestivo (valoración de resultados) Digestólogo Consultas externas del hospital 7 a 15 días tras 1ª consulta
Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta
Digestivo
Unidades de atención al usuario
Médico /Enfermera de Digestivo
Centro de Salud
Consultas externas del hospital
24 horas
3 meses máx.
Pacientes grupo C Gestión 3ª consulta y
sucesivas
Médico /Enfermera de Digestivo Consultas externas del hospital 3 – 6 – 12 meses
* Excepto CS sin extracciones diarias. • En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este
contactará con el Digestólogo por teléfono móvil (626689700), e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.
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MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LAS HIPERTRANSAMINEMIAS POR ATENCIÓN PRIMARIA
Ante la presencia de una elevación de transaminasas moderada, que no se acompaña de síntomas o signos que hagan sospechar una enfermedad hepática, lo primero es confirmar la elevación mediante una nueva determinación analítica en 2-4 semanas. El pronostico de las hepatitis agudas virales es bueno en general, las B y C tienden a cronificarse por lo que se determinaran transaminasas con carácter anual. En las hepatitis crónicas el seguimiento va encaminado a detectar lo más precozmente posible las complicaciones tipo cirrosis o hepatocarcinoma. En la hepatitis crónica C:
Si no hay evidencia de cirrosis se hará control clínico, perfil hepático y AFP anual, ecografía cada 1-2 años.
Si existe evidencia de cirrosis se hará control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. Fibrogastroscopia cada 1-4 años. En la hepatitis crónica B: Pacientes en los que este contraindicado tratamiento con interferón o aquellos que no responden a este y portadores crónicos sanos (GPT normal, HbeAg -, Hbe Ac + y ADN VHB -) se hará control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. La hepatitis toxicas responden bien a la retirada de fármacos.
HEPATITIS AGUDAS VIRALES Transaminasas con carácter anual
HEPATITIS CRÓNICA
C
B
Evidencia de cirrosis
No evidencia de cirrosis
Control clínico, perfil hepático y AFP anual, ecografía cada 1-2 años. Control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. Fibrogastroscopia cada 1-4 años
Tratamiento con interferón
No tratamiento con interferón No respuesta a interferón Portadores crónicos sanos
Control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses.
Seguimiento por digestivo
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AUMENTO AST/ALT
Si paciente asintomático repetir determinación en
2-4 semanas
Más 10 x valor de referencia
Menos 10 x valor de referencia
Probablemente Hepatitis aguda: -Vírica -Medicamentosa -Tóxicos
Consumo excesivo de alcohol o fármacos
No Si
Serología viral Repetir en
15 días Suspender ingesta Control 2 meses
Normalización Persiste alteración
Normalización
Hepatopatía Alcohólica o
tóxica
Proceso resuelto Serología viral
Negativa Positiva
Hepatitis viral ECO abdominal
Estudio analítico posterior Derivación
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ANEXO I
ENFERMEDADES POCO FRECUENTES QUE PUEDEN CURSAR CON HIPERTRANSAMINEMIA:
Enfermedad de Wilson.
Hemocromatosis.
Cirrosis biliar primaria.
Hepatitis crónica autoinmune.
Hiper/Hipotiroidismo.
Patología muscular.
Patología cardiaca.
Enfermedad celíaca.
Porfiria cutánea tarda.
Déficit alfa-1-antitripsina.
Carcinoma hepatocelular.
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ANEXO II
CAUSA DE ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS:
MÁS DE 10 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA:
Habitualmente corresponde a situaciones agudas (evolución inferior 6 meses)
Hepatitis vírica aguda (A,B,C) Hepatitis tóxica (paracetamol, isoniacida, difenilhidantoina, setas) Insuficiencia hepática fulminante Colangítis aguda Isquemia hepática
MENOS DE 10 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA:
Habitualmente corresponde a situaciones crónicas (evolución > 6 meses)
Hepatitis vírica crónica (B y/o C) Hepatopatía alcohólica Esteatosis no alcohólica (obesidad, diabetes mellitus, embarazo) Hemocromatosis Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson Hepatitis crónica autoinmune Porfiria hepatocutanea tarda Déficit de alfa-1-antitripsina Fármacos Carcinoma hepatocelular Metástasis.
MENOS DE 2 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA: Pueden no tener importancia clínica o corresponder a cualquier causa anteriores o de origen extrahepatico.
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INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
1. INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (Sospecha de enfermedades poco frecuentes que pueden cursar con elevación de transaminasas (anexo I). Sospecha de hepatitis C aguda. Hepatitis crónica B y C para valoración e indicación de tratamiento específico. Cirrosis. Sospecha de hepatocarcinoma.)
Nº de derivaciones que cumplen criterios
--------------------------------------------------- x 100 Nº total de derivaciones Estándar: 85% 2. DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS: (Se consideran así aquellas
en las que figure explícitamente anamnesis sobre ingesta de fármacos y alcohol. Exploración física donde se haga constar explícitamente la presencia/ ausencia de hepatomegalia. Aporte serología viral.)
Nº total de derivaciones correctas ------------------------------------------ x100
Nº total de derivaciones Estandar: 80%
EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA
1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas ------------------------------------------------------------------ x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70%
2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO
B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P.
Estándar: 80%