GENERALIDADES

Se han descripto más de 400 antígenos eritrocitarios. Cada antígeno está definido por un anticuerpo específico que reacciona con él.Se desconoce el papel biológico de la mayoría de los antígenos eritrocitarios, ahora bien, pueden permitir al sistema inmune la distinción entre células “propias” y “ no propias”.Por otro lado podemos decir que los antígenos de grupo sanguíneo son producidos por genes, son detectables por anticuerpos, y además producen anticuerpos. Además, los antígenos pueden alterarse por enfermedades y anticuerpos de especificidad a antígenos de grupo sanguíneo pueden aparecer en ciertas patologías.

Los antígenos de grupo sanguíneo están asociados con la membrana del hematíe, pudiendo formar parte de su estructura, o bien estar adsorbidos en ella procedentes del plasma. Dichos antígenos están formados por proteínas o hidratos de carbono. Un individuo posee un antígeno determinado si ha heredado los genes que controlan su producción. Los antígenos proteicos están bajo control genético directo, mientras que los antígenos glucídicos son ensamblados por transferasas controladas genéticamente. Los anticuerpos correspondientes existen en la fracción inmunoglobulina del plasma.Unos cuantos antígenos de los grupos sanguíneos primordialmente del sistema ABH se encuentran en las células de los tejidos y en forma hidrosoluble distribuidos a través de los líquidos corporales mientras que algunos anticuerpos pueden hallarse en el calostro, leche, saliva, orina, etc.Todos los sistemas de grupo sanguíneos poseen variantes raras y éstas a menudo revelan la complejidad del sistema. Algunas variantes raras son el producto de alelos raros en un locus particular, como lo han demostrado los estudios familiares. Otros pueden ser producidos por modificación o supresión de genes.

PRODUCTO DE GENES

IDENTIFICADOS POR ANTICUERPOS

FORMADORES DE ANTICUERPOS

ENFERMEDADES

Además, los genes que son relativamente frecuentes en algunas razas pueden ser menos frecuentes o raros en otras. Las diferencias entre los negros; caucásicos y mongólicos son particularmente notorias. El fenotipo Fy (a-b-) ha sido hallado en 90% de negros de Africa occidental y en 60% de los negros estadounidenses. El antígeno V es común entre los negros pero casi desconocido entre los caucásicos, mientras que el antígeno Diego a (Di a)del sistema Diego está ausente en los caucásicos y los negros, y prácticamente confinado a personas de origen mongólico que alcanza hasta el 30% entre los indios del Caribe.Por último, ningún resumen se encuentra completo sin la referencia al mundo animal y vegetal. Se ha demostrado que los animales no sólo tienen isoantígenos e isoanticuerpos peculiares a su propia especie, sino que también poseen otros antígenos y anticuerpos que reflejan las especificidades de las que se encuentran en la especie humana.En el virus de la viruela se ha encontrado una sustancia similar al antígeno A, en el agente de la peste el B. En bacterias gram negativas como E. coli y, Proteus vulgaris (especificidad B). Además el estómago de bovinos, equinos y porcinos se extraen sustancias capaces de neutralizar los anticuerpos anti-A y anti-B. La sustancia A proviene generalmente del estómago del cerdo y la B de caballo. Ni siquiera las criaturas de los últimos escalones de la escala zoológica, como el caracol, escapan a la regla, ya que en muchas especies se han encontrado potentes reactivos anti-A.Se ha sabido desde hace tiempo que ciertas semillas contienen sustancias que aglutinan a los eritrocitos humanos como por ejemplo: Ulex europeans (anti-H), Dolichus biflorus (anti-A1), Vicea gramínea (anti-N).En general decimos que los grupos sanguíneos son sistemas de antígenos y anticuerpos que tienen implicancias genéticas, bioquímicas, inmunitarias y antropológicas. SISTEMA ABO

El sistema ABO fue descubierto por Landsteiner en 1900 en cuanto a los grupos A, B y O, y sus seguidores De Castello y Sturli descubrieron en 1902 el fenotipo AB. Estos antígenos están controlados genéticamente y son producto de genes glucosiltransferasas ubicados en el cromosoma 9 q34.1-q34.2 (gen A, gen B) y en el cromosoma 19 q13,3 (gen Hh). Es un sistema formado por antígenos y anticuerpos.

ANTIGENOSBioquímicaLos antígenos ABH del plasma, así comolos de los hematíes , son glucolípidos. Enlas secreciones serosas y mucosasdel organismo pueden estar presentesglucoproteínas solubles con actividad ABH.

Existen dos tipos posibles de sustancias precursoras para los antígenos ABH. Tipo I y tipo II. El tipo I tiene una galactosa terminal (Gal) unida a la N-acetil

GLUCOPROTEINAS GLUCOLIPIDOS

LECHEORINA

HEMATIES

PLASMASECRECIONES SEROSAS Y MUCOSAS

glucosamina subterminal (GlcNac) unión 1-3.En el tipo II los mismos azúcares se unen mediante enlace 1-4.

PRECURSOR DE TIPO I

Unión 1-3

PRECURSOR TIPO II

Unión 1-4 Los antígenos ABH de los hematíes y células del organismo derivan de las cadenas tipo II, mientras que, los antígenos ABH del plasma derivan de ambos tipos de precursores.La sustancia H precursora de los antígenos A y B, se forma por la adición de una fucosa (Fuc) a la galactosa terminal ya sea en las cadenas de tipo I o de tipo II, en presencia de la enzima 1-2fucosiltransferasa. Después de añadirse la fucosa a las cadenas de tipo II, la estructura que se obtiene de denomina H de tipo II. Se han identificado cuatro clases de H de tipo II. H1 y H2 son simples cadenas rectas de glucolípidos, mientras que los tipos H3 y H4 son cadenas ramificadas.El antígeno A se forma mediante la adición de N-acetilgalactosamina (GalNAc) a la sustancia H en presencia de la enzima 1-3N-acetilgalactosaminiltransferasa.El antígeno B se forma mediante la adición de galactosa (Gal) a la sustancia H en presencia de la enzima 1-3galactosiltransferasa.

Desarrollo y distribución en el organismo

Los antígenos A, B y H aparecen y se distribuyen en los primeros períodos de la organogénesis. A los 20 días ya se los observa en mesodermo y endodermo de los cuales derivarán los distintos tejidos. Adquieren prácticamente su expresión definitiva a la edad de 3 años. Durante la maduración de las series sanguíneas, parece haber quedado demostrado que la síntesis de los antígenos ABH tienen lugar en la etapa del proeritroblasto. Se encuentran en la mayor parte de los tejidos humanos: plaquetas, leucocitos, espermatozoide, tejido muscular, estómago, intestino, bazo, páncreas, riñones, suprarrenales, aorta, corazón, placenta, hígado, próstata, tiroides, hipófisis, y piel. También se

Gal GalGlcNAc

R

Gal GalGlcNAc

R

encuentran como sustancias hidrosolubles en plasma, calostro, lagrimal, líquido amniótico, saliva y orina. No se encuentran en células nerviosas, testículo, cuerpo vítreo, cristalino, tejido cartilaginoso y óseo. , ni el líquido cefaloraquídeo.La presencia a un grupo determinado es definitiva, aunque se ha observado en numerosas ocasiones un cierto debilitamiento de la expresión antigénica de A en personas de edad avanzada. También se observan variaciones en ciertos estados patológicos, en ciertos casos de leucemia aguda, anemia refractaria o linfoma.

Característica general del sistema ABH

Como dijimos anteriormente es un sistema formado por antígenos y anticuerpos. No obstante es un sistema complejo ya que existen variantes o antígenos débiles dentro de cada grupo en particular.

Fenotipo O Bombay (Oh): fue descubierto en 1952 por Bhende y col. en Bombay, India. Su frecuencia es muy reducida 1/13000 en Bombay y 1/7600 en Maharashtra (India).Se diferencia del grupo O, en parte por la ausencia de sustancia H sobre los hematíes, y también por la existencia de un anticuerpo natural anti-H en el plasma. Estos individuos no heredan el gen H y no son capaces de producir sustancia H, aunque pueden heredar los genes A y /o B pero estas sustancias no se manifiestan por la ausencia de sustancia H.En cuanto al carácter secretor, los individuos Oh, aunque posean el gen Se, no segregan sustancia H en saliva, como tampoco A y/o B.Desde 1961 se han descrito varios fenotipos denominados para-Bombay (Ah,Bh). Se trata de grupos sanguíneos que responden en forma especial a la acción de los antisueros anti-A, anti-B, anti-AB y anti-H.

GRUPO ANTÍGENOS ANTICUERPOS

O SUST. H Anti-A,Anti-B

A SUST. H, A Anti-B

B SUST.H, B Anti-A

AB SUST. H, A, B Ni Ac.-A, ni Ac.-B

Subgrupo de A

Fenotipo A1, A2: el fenotipo A puede dividirse en dos variantes más frecuentes. Aproximadamente el 80% de los individuos de grupo A tienen fenotipo A1 y el 20% restante fenotipo A2. Entre estos dos subgrupos existen diferencias cualitativas y cuantitativas. Los individuos A1 producen antígeno A apartir de todas las cadenas H de tipo II. Los individuos A2 producen antígeno A solamente de los precursores H1 y H2.Aproximadamente el 3 % de los individuos A2 y el 25% de los individuos A2B producen un anticuerpo denominado anti-A1. Es posible que este anticuerpo reaccione con el antígeno A que se forma de las cadenas H3 y H4.Variante A int: se trata de una variedad de hematíes A que reacciona con los anticuerpos anti-A1 y anti-H, que es común en los melanodermos, pero infrecuente entre los blancos.Fenotipo A3: ( frecuencia 1 en 1000). Fue descrito en 1936 por Freidenreich. Se caracteriza por una aglutinación parcial frente a los sueros anti-A de individuos B y de individuos O. Con los sueros anti-A de origen monoclonal no hay diferencias de aglutinación con respecto a los A1 y A2. En los individuos A3 secretores se encuentra sustancia A en saliva.Fenotipo Ax: ( frecuencia de 2 en 10000). Definido en 1935 por Fisher y Hann, puede permanecer oculto si se lo tipifica únicamente con suero anti-A de individuos B. Se manifiesta con anti-A de individuos O y con algunos sueros monoclonales. La prueba de fijación-elución del anti-A es positiva. En el plasma puede aparecer un anti-A (fijación-elución positiva para A2). Los individuos secretores de Ax poseen generalmente sustancia A en saliva.Fenotipo Aend: descrito por primera vez en 1961 por Moore. Se caracteriza por reacciones muy débiles con sueros anti-A y anti-AB monoclonales. La ausencia de sustancia A en la saliva lo distingue de A3. Si el sujeto es secretor, la sustancia H se encuentra presente.Fenotipo Am, Ay y Ael: se reconoce debido a la discrepancia entre la prueba directa y la prueba sérica. Se confirma con adsorción-elución usando anti-A o anti-AB. Si el individuo es un secretor y pertenece a los subgrupos Am o Ay, las sustancias A y H están presentes en la saliva. Si el subgrupo es Ael, solamente la sustancia H se encuentra presente en la saliva.

Subgrupos de B

No ha sido descrita una forma alélica del B equivalente al A2. Existen, si, formas semejantes a los subgrupos más débiles ( B3, Bx, Bm, Bel).Fenotipo B3: ( es el más frecuente de los B débiles). La aglutinación lenta con suero anti-B de individuos A o de individuos O da en 3 minutos una imagen muy típica de doble población. La saliva de los secretores contienen sustancia B y no existe anti-B sérico.Fenotipo Bx: bastante parecido al B3 en cuanto a su definición serológica sobre placa, pero que presenta una aglutinación más débil. Es posible identificar en el plasma un anti-B débil, y sustancia b en la saliva de individuos secretores.

Fenotipo Bm: prueba de fijación-elución fuerte positiva; presencia de sustancia B y H en saliva. El plasma de éstos individuos no contiene anti-B.

Fenotipo Bel: prueba de fijación–elución positiva. El suero contiene en algunas ocasiones un anti-B débil y la saliva únicamente la sustancia H.

Fenotipo cis ABEl complejo génico AB se transmite en bloque como un alelo del locus ABO.

Fenotipo B adquiridoEl estado B adquirido debe considerarse cuando el suero de un paciente contiene anti-B y sus hematíes parecen pertenecer al grupo AB con antígeno B débil. El fenómeno B adquirido se produce por modificación del antígeno A debido a la acción de enzimas microbianas denominadas desacetiladas. Las enzimas modifican los azúcares celulares A inmunodominantes, es decir pierden un radical N-acetil, transformándolos en unidades mas parecidas al azúcar B. Los hematíes A1son el único grupo que muestra in vivo actividad B adquirida. Este fenotipo se hace sensible al efecto de anticuerpos anti-B de origen humano. Los anticuerpos monoclonales no deben determinarlo.Las publicaciones relativas a estos B adquiridos describen pacientes afectos de cáncer (colon, recto, cuello uterino, próstata), o bien con trastornos intestinales o gangrena de los miembros inferiores, trastornos en los cuales la proliferación microbiana, especialmente de E. coli 086 es frecuente, y esta proliferación podría originar la liberación de las enzimas de desacetilación responsables del cambio en la expresión antigénica.

Fenotipo “A-like” adquiridosLas discrepancias ABO se asocian a veces con poliaglutinabilidad Tn. Los hematíes Tn activados tienen glucoproteínas que incorporan oligosacáridos incorrectamente formados. Estos hematíes Tn, pueden comportarse como si hubieran adquirido un antígeno de estructura parecida a la del antígeno A (antígeno “A-like”) que reacciona con anticuerpos anti-A humanos y monoclonales Los antígenos “A-like” de los hematíes Tn son destruidos por enzimas proteolíticas. ANTICUERPOS

Anticuerpos naturales o regularesLos anticuerpos anti-A y anti-B naturales de individuos B y A respectivamente son Ig M, no atraviesan la placenta. En cuanto sus propiedades generales podemos decir: aglutinan normalmente y no hemolizan en condiciones normales frente a los hematíes en solución salina, son inactivos en los hematíes de cerdo Ap. Su punto térmico de acción óptima se sitúa entre los 4*C-25*C, pueden neutralizarse bien por calor a 70*C, también por sustancias solubles A o B y poseen una constante de asociación homogénea para el antígeno homólogo.Aparecen en el niño entre los 3-6 meses de edad llegando a títulos máximos a la edad de 10 años (anti-A 1/200, anti-B 1/120). Si bien se ha sostenido que los anticuerpos plasmáticos encontrados en recién nacidos son de origen materno, éstos pueden producirse ya en estado fetal.Aparte del plasma; los anticuerpos se hallan en la leche, líquido de ascitis, saliva, lágrimas, orina y de forma inconstante en las secreciones cervicales.

Los individuos de grupo O aparte de anti-A y anti-B (generalmente de tipo Ig G), producen un anticuerpo anti-AB, que presenta reacción cruzada con un antígeno presente en los hematíes A y B. Este antígeno es denominado compuesto AB o antígeno C (nada que ver con el antígeno C del sistema Rh).Además deben añadirse: el anti-A1 presente en algunos individuos A2 y A2B, el anti-H de los individuos con fenotipo O Bombay y el anti-H de individuos A1, A1B, y B que en realidad es un anti-HI o anti-Hi. Anticuerpos inmunesSon originados por diversas estimulacionesantigénicas.Aloinmunización: una de ellas es el Embarazo, sobre todo cuando la madre esO y el feto A o B.Otra causa es la transfusión incompatible.Heteroisoinmunización: 1)administraciónde preparados farmacéuticos de origenanimal conteniendo la sustancia A (extractos desalbuminados de estómago de cerdo, utilizados antaño en el tratamiento de la anemia de Biermer y úlcera gastroduodenal); 2) vacunación con anatoxinas diftéricas o tetánicas, en la que el medio de cultivo contiene estómago de cerdo muy rico en sustancia A; 3) isoinmunización en voluntarios con sustancias de witebsky ( de origen porcino o equino) para la preparación de sueros hemoclasificadores.Estos anticuerpos son de tipo Ig M, Ig G o Ig A.Los anticuerpos de tipo Ig G pueden ser aglutinantes en medio salino debido a la cantidad de sitios antigénicos en el hematíe para unirse; sin embargo reaccionan en medios hiperproteicos y por test de Coombs indirecto, reaccionan mejor a 37*C, son termoestables, fijan complemento y a menudo son hemolizantes. De difícil neutralización por las sustancias solubles de grupo sanguíneo, ausencia de desnaturalización por efecto del mercaptoetanol o el ditiotreitol (DTT), tienen capacidad para atravesar la placenta. Los anticuerpos anti-A y anti-B, ya sea de tipo Ig M o Ig G que activan la cascada del complemento se los llama hemolisinas.

“Anticuerpos “ de las plantas (lectinas) y animales (protectinas)

Lectinas: la actividad aglutinante sobre los hematíes de extractos de plantas fue puesta de manifiesto ya en 1888 y el carácter específico de esta aglutinación se describió en 1948. Las lectinas son proteínas de estructura más simplificada que las inmunoglobulinas animales. Las lectinas capaces de actuar sobre los antígenos del sistema ABO son numerosas y citaremos algunas:

Anti-A, Anti-B, Anti-A,BClínicamente Clase deSignificativo inmunoglob

SI Ig G- Ig MRango Térmico E.H.R.N.4*C- 37*C

REAC. TRANSFUSIONALES

H.extravasc. H. intravasc.

Anti-A1: de Dolichos biflorus, aglutina solo los hematíes A1 y A1B, no los A2 y A2B. Anti-B: se han realizado estudios sobre la Bandeiraea simplicifolia y sobre el hongo Fomes fomentarius.Anti-A + B: la planta más utilizada es la Sophora japonica.Anti-H: la más utilizada es el extracto de Ulex europeans. En algunos laboratorios se utiliza el extracto de Lotus tetragonolobus.

Protectinas: el caracol común (Helix pomatia) contiene un potente anti-A1 y el extracto de Helix hortensis (caracol de jardín) aglutina los hematíes A1, A2, A1B, y A2B. Por último se sabe que el suero de anguila, ejerce una potente acción anti-H.

Sueros hemoclasificadores

El método convencional para la preparación de sueros hemoclasificadores utiliza como materia prima donantes adecuados o animales inmunizados. Dichos anticuerpos contienen todas las posibilidades de anticuerpos; si se desea obtener un anticuerpo específico, deben absorberse todos los anticuerpos no deseados de la muestra para evitar reacciones cruzadas. Estos anticuerpos así obtenidos tienen limitaciones en cuanto a calidad de producto ya que muchos de ellos no ponen en evidencia antígenos débiles de grupo sanguíneo.Con la técnica de anticuerpos monoclonales los linfocitos (productores de anticuerpos) se fusionan con células de mieloma (inmortalidad), obteniéndose células híbridas. Dichas células serán individualizadas a través de una técnica de clonado. Este procedimiento será repetido varias veces hasta obtener clones individuales altamente específicos; cada uno de ellos producirá un único tipo de anticuerpo.Los clones obtenidos se cultivan en placas de microtitulación, luego se trasladan a pequeños tubos, para finalmente almacenarlos en nitrógeno líquido. Estas células se pueden descongelar y tomar en cultivo de acuerdo con la necesidad.Los anticuerpos monoclonales tienen la ventaja de dar reacciones más rápidas y de mayor intensidad; muchos de ellos determinan la presencia de grupos débiles y no deben dar reacción con células que tienen el fenotipo B adquirido. Sin embargo algunos anticuerpos anti-B monoclonal, como el ES4 monoclonal anti-B detecta este fenotipo y se han descrito casos fatales de reacción hemolítica transfusional.

“ Dador universal” – “Receptor universal” – “ Dador peligroso”

La calificación de “Dador universal” y “Receptor universal” debe ser aplicado como concepto válido únicamente a la transfusión y recepción de glóbulos rojos sedimentados. Así el grupo “O” es dador universal de glóbulos rojos porque no tiene antígenos A ni B; el grupo “AB” a su vez es receptor universal de glóbulos rojos porque no tiene anticuerpos anti-A ni anti-B.El término de “ Dador peligroso” se usa generalmente para individuos de grupo “O” que tienen un título de anticuerpos mayor a 1/200 o anticuerpos

hemolizantes y esto se debe a casos publicados de reacción transfusional cuando se transfundía sangre entera o plasma de éstos individuos a receptores “A”, “B”, “AB”.Sin embargo este término debería aplicarse no sólo a los dadores de grupo “O” sino también a los de grupo “A” y “B”, ya que éstos individuos también pueden tener títulos de anticuerpos mayor a 1/200 o anticuerpos hemolizantes. Un ejemplo claro, es el hecho de la falta de disponibilidad de plasma “AB” por la distribución de este grupo en la población, y cuando este es requerido se transfunde plasma “A” o plasma “B”.

CARÁCTER SECRETOR

Las sustancias de grupo sanguíneo ABO se encuentran, también, en forma soluble, en los líquidos del organismo de casi el 80% de los individuos. Estos reciben el nombre de “secretores”; el 20-22% restante carece de esos antígenos solubles, se los llama “no secretores”. Su presencia en esos líquidos está controlada por el gen secretor (Se), que es autosómico dominante. Estos antígenos son glicoproteínas, solubles en agua. Se puede determinar si un individuo es secretor demostrando la presencia de sustancias ABH en su saliva. La determinación de secretores tiene escasa importancia tanto clínica como de laboratorio, pero puede ser útil en la determinación del grupo sanguíneo ABO de un individuo si el grupo de sus hematíes no es concluyente.Otras sustancias de grupo sanguíneo se encuentran también en el plasma y en la saliva (Chido, Lewis, Rodgers, Sda, I), aunque su presencia no es controlada por el gen Se.

SISTEMA LEWIS

HistoriaEl primer antígeno del sistema Lewis, Lea, fue descrito en 1946 por Mourant. El antígeno alelo Leb fue descrito en 1948 por Andresen. Poco después, Andresen y Jordal describieron u anticuerpo al que llamaron anti-Lex, el cual algunos investigadores pensaron era una suma de anti-Lea + anti-Leb. Aunque este anticuerpo reacciona con hematíes Lea y Leb, reacciona también con hematíes de sangre de cordón con la misma intensidad que con hematíes adultos cosa que no hacen los anti-Lea y anti-Leb.

AntígenosBioquímicaLos antígenos del sistema Lewis no son producidos por los hematíes, pero se presentan en los tejidos y son adsorbidos del plasma a la membrana eritrocitaria. El gen Le está ubicado en el cromosoma 19. El gen induce la producción de la fucosiltransferasa que agrega fucosa a la cadena precursora ABH tipo I en los tejidos secretores y en el plasma mediante una unión 1-4 a la Nacetilglucosamina subterminal. En las cadenas de tipo II presentes en los

hematíes este carbono 4 ya esta ocupado por la galactosa terminal. Esto explica por que los antígenos del sistema Lewis no constituyen una parte intrínseca de la membrana de los hematíes, sino que son adsorbidas del plasma. Se han descrito tres fenotipos: Le(a+b-), Le(a-b+), Le(a-b-). Esos tres fenotipos son el resultado de la interacción de los genes Le, H y Se.El antígeno Lea resulta cuando el gen Le está presente pero el gen Se no. El antígeno Leb resulta cuando está presente el gen Le, H y el gen Se.Es decir la diferencia entre Lea y Leb es que el primero tiene una molécula de fucosa y el Leb tiene dos moléculas de fucosa. AnticuerposLos anticuerpos del sistema Lewis se detectan frecuentemente en individuos de fenotipo Le(a-b-). Estos anticuerpos se detectan frecuentemente en pruebas a temperatura ambiente, pero algunas veces puede observarse aglutinación a 37*C con anti-Lea, frecuentemente con hemólisis, también pueden dar reacción positiva por Coombs indirecta. Los hematíes Le(a+) y Le(b+) tratados con enzimas muestran mayor reactividad y la actividad hemolítica de anti-Lea se incrementa con el tratamiento con enzimas.Se han diferenciado dos formas de anti-Leb. El anti-Lebl reacciona con igual intensidad con hematíes de todos los grupos ABO; el anti-LebH reacciona mejor con hematíes de grupo O y A2 que con hematíes A1 y A1B. Las sustancias solubles preparadas a partir de saliva humana o la disponible comercial son útiles en la identificación de estos anticuerpos Lewis.Los anticuerpos del sistema Lewis no producen enfermedad hemolítica del recién nacido, ya que los antígenos Lea y Leb no están bien desarrollados en éste, y, por otra parte, los anticuerpos anti-Lea y anti-Leb, por ser Ig M, no pueden atravesar la placenta.

SISTEMA Ii

HistoriaEn 1956, Wiener y col. le dieron el nombre de anti-I a un anticuerpo hallado en el suero de un paciente que padecía de anemia hemolítica del tipo de los “anticuerpos fríos”. Este antígeno I está presente en la mayoría de los individuos adultos. En 1960, Marsh y col. aíslan un anticuerpo, anti-i, que actúa intensamente con los hematíes I negativos y muy débil sobre los hematíes I positivos. Se completó así, con este alelo, el sistema Ii.Aunque la mayor parte de los adultos son I en forma predominante, una cantidad variable de i, se encuentra presente sobre sus eritrocitos. Por otra parte, los eritrocitos del cordón umbilical son intensamente positivos al antígeno i, pero dan reacción débil con sueros anti-I potentes.Esta transformación de i a I ocurre en los primeros 18 meses de vida. Este cambio no se observa en los individuos I negativos.

Ac. Del sist.Lewis-Ig M-4*C-22*c-Más de 30*C Raro-EHRN :No-H.Extravasc:Raro-H.Intravasc.:Raro

AntígenosLos antígenos del sistema I están localizados sobre los mismos glucolípidos, que son portadores de los antígenos ABH. El antígeno i está asociado con las cadenas lineales, mientras el antígeno I con las cadenas ramificadas. Sustancias hidrosolubles de especificidad IEs posible determinar en las secreciones del organismo, la presencia de sustancias hidrosolubles con especificidad I. Estas son más abundantes en la leche que en la saliva.

Relación entre los sistemas ABO e IiEstá demostrada la estrecha relación entre los antígeno ABH e I. Los anticuerpos anti-I suelen reaccionar en forma distinta según el fenotipo ABO de los eritrocitos empleados para su titulación. Salmon ha establecido que además de la especificidad anti-I, éstas aglutininas frías tienen frecuentemente acción anti-IA, anti-IB, anti-IH.

AnticuerposDesde el punto de vista clínico, es posible distinguir:a) Aloanticuerpo anti-I presente en el suero de los raros individuos de genotipo

ii.b) Autoanticuerpo anti-I, formado en individuos de fenotipo I, incapaz de

provocar destrucción globular (títulos bajos a 4 *C).c) Autoanticuerpo anti-I, patológico, provoca

destrucción globular y se lo detecta en pacientes afectados de anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos (títulos de anticuerpos mayor a 1/32, margen témico mayor a 18 *C, producen activación del complemento).

d) Autoanticuerpo anti-i, se considera como una autoaglutinina fría. Su presencia se presenta en algunos pacientes afectos de mononucleosis infecciosa.

Los anticuerpos de este sistema son autoaglutininas Ig M naturales de rango térmico bajo. No son clínicamente significativos a menos que reaccionen por encima de 30*C. No son causa de enfermedad hemolítica del recién nacido.

Sistema Rh-Hr

HistoriaEn el año 1939, Levine y Stetson publican el caso de una madre que había dado a luz un feto muerto y que necesitando ser transfundida, recibe sangre del esposo isogrupo; el resultado fue una reacción hemolítica grave, atribuida a la presencia, en el suero materno, de un anticuerpo formado por isoinmunización a un antígeno fetal, transmitido por el padre.

Ac. anti-I , anti-i

- Ig M4*C-10*C10*C-37*C raroE.H.R.N. : NoH. Extrav. : No

H. Intrav. : Raro

Al año siguiente, 1940, Landsteiner y Wiener, inmunizando conejos y cobayos con sangre de mono (Macacus Rhesus), obtienen un suero que aglutinaba los eritrocitos de estos monos y también los de 85% de la población blanca de Nueva York. Había un nuevo antígeno humano al que llamaron Rhesus o simplemente Rh. Más tarde se detectó que este anticuerpo descubierto no era el mismo que el anti-Rh humano. En mérito a sus descubridores se llamó antigeno LW y al correspondiente anticuerpo anti-LW.Después del descubrimiento inicial de “Rhesus” se descubrieron varios anticuerpos en los humanos que describían antígenos asociados con el original (anti-C para C, anti-c para c, anti-E para E, anti-e para e y otros.)En consecuencia, al finalizar los años 50, el sistema Rhesus aparecía como un mosaico de 5 antígenos: D, C, e, E y e. Los genes responsables de los antígenos Rh-Hr se heredan en el cromosoma 1.

NomenclaturaPara designar los diferentes antígenos del sistema Rh existen dos nomenclaturas principales que se utilizan indistintamente: la de Fisher-Race y la de Wiener.La terminología de Fischer–Race se basa en la suposición de que se heredan de cada progenitor tres genes ubicados en loci muy próximos entre sí.La nomenclatura de Wiener se basa en la herencia de un solo gen procedente de cada progenitor.En la actualidad se considera que existen dos genes responsables de la herencia de los antígenos Rh-Hr: uno para D y otro para C/c y E/e.

Antígenos

El sistema Rhesus está constituido por unos 40 antígenos distintos, ya sea antígenos simples o compuestos, variantes y expresiones disminuidas.Está formado por cinco antígenos principales y se los divide en: Antígenos Primarios y se los designa con letra mayúscula y son: D, C, E; y Antígenos Secundarios o Alélicos y se los designa con letra minúscula y son: c, e. El 85% de los individuos caucasoides expresan el antígeno D y se les denomina Rh positivos. Si el antígeno D no se expresa se denomina al individuo Rh negativo.Los individuos que expresan los antígenos C o E, pero no el D, se clasifican como Rh negativos. Pero desde el punto de vista transfusional se considera una sangre 100% negativa cuando no presenta ningún antígeno primario.Es decir, la sangre de un individuo que da reacción negativa para D pero positiva para C o E se la considera como receptora negativa, pero como dadora positiva.

D Débil: antes llamado Du, es en realidad una variante débil del antígeno D, poco frecuente entre los individuos caucasoides pero común entre los individuos de raza negra (22%). Estos hematíes dan reacción débil o negativa con los sueros anti-D, siendo generalmente detectados por la prueba indirecta de la antiglobulina humana. Esta variante puede dividirse en tres categorías:- “ Alto grado” (Du adquirido): la herencia del gen C o E en posición trans con relación al gen D tiene como resultado una expresión disminuía del antígeno D

en los hematíes. Los individuos que presentan esta característica no producen anti-D si reciben sangre Rh positiva. Ej.: (D)Ce/dCe ; (D)cE/dCe .- “ Bajo grado” (Du hereditario): poseen una expresión disminuida del antígeno D. Se caracteriza por reactividad sólo en la fase de antiglobulina indirecta, aunque puede dar reacciones muy débiles (< de 1+) con algunos sueros monoclonales. Ej : (D)ce/dce; (D)Ce/dce; (D)cE/dce.- “ D deprimido”: cuando se añade el efecto de posición a un antígeno D

débil, el resultado es la expresión aún más débil del antígeno. Reacción de 1+ o menos por la prueba indirecta de la antiglobulina.

Subdivisiones de D (variante Du, D incompleto): Durante mucho tiempo, se consideró al antígeno D como un mosaico que consiste en un número de componentes individuales, cualquiera de los cuales puede no encontrarse en una sangre dada. Los individuos con antígenos D parciales pueden producir anti-D como consecuencia de la transfusión de sangre D+ o el embarazo con un feto que posee el antígeno D normal. Se han descrito siete categorías. Anticuerpos monoclonales específicos a reacciones del antígeno D han permitido el reconocimiento de por los menos 9 epítopos (epD1-epD9).

Rh nuloLos individuos que no expresan ninguno de los antígenos del sistema Rhesus en sus hematíes se dice que tienen Rh nulo (- - - / - - -). Los hematíes de estos individuos tienen alterado el transporte de sodio y potasio. Esta da lugar a una anemia caracterizada por estomatocitosis, esferocitosis, y aumento de la fragilidad osmótica. Estas observaciones inducen a pensar que los antígenos Rh desempeñan una función fundamental en la estructura de la membrana del hematíe. En la actualidad se ha demostrado que la composición de ácidos grasos fosfolipídicos de la membrana de hematíes Rh nulo difiere de la membrana normal.Hematíes con delección Rh ( - D - )Los hematíes que no poseen los antígenos dependientes de los loci C ni E , presentan delección antigénica. El número de lugares antigénicos D está muy aumentado en estos hematíes, y por lo tanto el anti-D de tipo IgG puede aglutinarlos directamente sin la ayuda de un potenciador. Ej : -D-; Dc-; DC-.

Antígeno C: Es un antígeno común aunque poco inmunogénico.Antígeno Cw: constituye otro alelomorfo en el locus C, es un antígeno de baja incidencia.Antígeno Cx: antígeno de baja incidencia. Su origen es probablemente similar al de Cw.Antígeno c: es más común y bastante inmunogénico, estimula la producción de anticuerpos IgG.

Antígeno c-like: es una variante del antígeno c.Antígeno E: bastante común e inmunogénico (más por embarazo que por transfusión).Antígeno Ew: es una variante del antígeno E que puede no reaccionar con algunos sueros anti-E.Antígeno ET: variante del antígeno E, se detecta en aborígenes australianos.Antígeno e: es muy común e inmunogénico. Este antígeno se encuentra muy distribuido en la población blanca.Antígeno es: se halla primordialmente en individuos de origen negroide.

Antígenos compuestosSon otra peculiaridad del sistema Rhesus. Los antígenos ce(f o Hr o Rh6), Ce (Rh7), CE(Rh22), y cE(Rh27), definidos por los anticuerpos específicos correspondientes, se producen cuando los genes adyacentes C y e, c y e, C y E, c y E están situados sobre el mismo cromosoma (posición cis) y no cuando se hallan sobre los dos cromosomas homólogos opuestos (posición trans).Fenotipo rG: fue reconocido por la ausencia de reactividad con anti-C y anti-D, pero aglutinación fuerte con anti-CD.

Variaciones de los antígenos Rh en poblaciones de ascendencia africanaAntígeno V: es similar a ce (f) en que se detecta en hematíes representando genes que producen c y e, como en Dce(Ro) y ce ( r ).Antígeno VS: se detecta en hematíes V+ pero también en los de fenotipo r´ (r´s) en la raza negra; muestra reactividad débil con anti-C y aún más débil con anti-Ce.Antígeno Cces ( Rh42): el antígeno compuesto Ces fue descrito en 1980. Anti-Ces reacciona con hematíes r´s pero no con hematíes ces.

Los antígenos del sistema Rh–Hr se encuentran en embriones de 6 semanas. Estos antígenos son propios de los hematíes, no se los encuentra en plaquetas, leucocitos, y otras células del organismo. Tampoco de los encuentra en los humores y secreciones. Los antígenos del sistema Rhesus se deterioran al ser calentados a 50*C. Las enzimas incrementan su reactividad.

Anticuerpos

Los anticuerpos del sistema Rhesus (Rh-Hr)Son casi siempre Ig G (algunos suerosContienen cierta proporción de Ig M),siendo estimulada su producciónpor transfusión o embarazo.Es decir son anticuerpos inmunes.No activanel complemento debido que la situaciónde los antígenos Rhesus en la membranadel hematíe no permite la formación dedobletes de Ig G necesarios para laactivación del complemento. Los anticuerposanti-Rhesus pueden causar reaccióntransfusional (hemólisis extravascular) yenfermedad hemolítica del recién nacido.

ANTICUERPOS ANTI-Rh-Hr

Clínicamente significativos- Ig G- 37*C- E.H.R.N. : SI- H. Extravascular

SI

- H. Intravascular

NO

SISTEMA MNSs y U El sistema MNSs, es uno de los sistemas antigénicos de inmenso valor en medicina legal y antropología.

AntígenosEl sistema MNSs se basa en la existencia de cuatro haplotipos formado por dos parejas de “seudo-alelos” M y N por un lado, S y s por otro lado (ubicados en el cromosoma N*4), genes que producen sus propios antígenos.Los antígenos M y N fueron descubiertos en 1927, cuando Landsteiner y Levine obtuvieron los anticuerpos que los definen al inmunizar a conejos con hematíes humanos.Estos antígenos son productos antiteticos, ya que los hematíes no aglutinables por anti-M lo son necesariamente por anti-N; están muy desarrollados en el recién nacido y son constantes durante toda la vida. Por otra parte, los anticuerpos anti-M y anti-N denotan a menudo un efecto de dosis, o sea que ellos aglutinan mucho mejor a los hematíes homocigotas que los heterocigotas.Existen diversas variantes antigénicas de M y N, que al estar presentes pueden dar lugar a resultados erróneos en la fenotipificación. El caso más conocido es el del antígeno Mg, producto de un alelo muy raro en el locus M/N, que no reacciona ni con anti-N ni con anti-M. Los hematíes de un individuo con genotipo MgN reaccionarán como M-N+ llegando a la falsa conclusión de que el genotipo es NN. Igualmente los hematíes de una persona con un genotipo MgM reaccionarán como M+N-. Este aspecto debe ser tenido en cuenta en las investigaciones sobre filiación ya que puede excluirse erróneamente una paternidad. El anticuerpo que define al antígeno Mg (anti-Mg) ocurre en el 1% al 2% de los sueros humanos, como una aglutinina salina.Hay además otras excepcionales variantes antigénicas de M y N, así como antígenos ligados y consideraciones familiares a saber: Hunter (Hu), Henshaw(He), casi exclusivos en negros; Miltemberg (Mia); Werweyst (Vw); Murrell (Mu); Ridley (Ria); Graydon (Gr); Stones (Sta); Tm; Sj; Caldwell (Cea); Hill (Hia); Martin (Mta) y otros que se determinan por anticuerpos humanos. En tanto, los antígenos S (hallados por Walsh y Montgomery en 1947) y s (descubierto por Levine en 1951) son productos de un par de genes alélicos ubicados en loci estrechamente ligados a los loci que albergan a los genes M y N.Estos antígenos S-s son fuertes en su acción antigénica y pueden causar una aloinmunización ya sea mediante transfusiones o por vía transplacentaria, con el riesgo de provocar enfermedad hemolítica fetoneonatal. Sin embargo, el rol inmunológico de éstos antígenos resulta menos importante que el correspondiente a los antígenos Rh, Kell, Duffy y Kidd.Una pequeña proporción de sujetos de raza negra presentan el fenotipo S-s-. En la mayoría de los casos, los hematíes S-s- también son negativos para un antígeno de alta incidencia denominado U, y las personas con este fenotipo pueden producir anti-U si se exponen a hematíes U+. Excepcionalmente algunos individuos S-s- son U débil + , y para demostrarlo es necesario utilizar técnicas de adsorción-elución.

Estructura bioquímicaLa membrana eritrocitaria contiene glicoproteínas ricas en ácido siálico que no son visualizadas mediante tinciones convencionales para proteínas, pero que pueden ser fácilmente demostradas usando la coloración de PAS (periodic acid Schniff). Los antígenos del sistema MNSs se encuentran asociados con tales sialoglicoproteínas (SGP) de membrana las cuales se denominan glicoforina A y glicoforina B, moléculas susceptibles a clivaje en diversas posiciones por ciertas proteasas. MEMBRANA DEL HEMATIE ANTIGENOS M,N GLICINA SERINA Ag. M Ag. N Ac. GLUTAMICO LEUCINA

ANTIGENOS S,s

La actividad antigénica M y N reside en la glicoforina A, también llamada glicoforina alfa o MN SGP, que resulta el principal componente PAS positivo de la membrana eritrocitaria humana. Los antígenos M y N difieren únicamente en dos aminoácidos situados en las posiciones 1 y 5 de la cadena polipeptídica. El gen M codifica la serina, que se halla en posición 1 y la glicina que se sitúa en la posición 5. El gen N codifica la leucina y el ácido glutámico, que se sitúan respectivamente en las posiciones 1 y 5. Los antígenos Ss se hallan asociados con una SGP menor: la glicoforina B. Esta también denominada glicoproteína delta o Ss SGP, es más pequeña y existen menos copias por célula. La glicoforina B vehiculiza la actividad U, como así también los antígenos S y s. y presenta en el extremo terminal, un segmento de 26 aminoacidos que duplica la secuencia de la glicoforina A N. Esto explica la presencia de un antígeno similar a N o “N críptico” o “ N intrínseco”, en casi todos los globulos rojos, independientemente de su tipo MN, y por ende justifica el hecho conocido por la práctica diaria acerca de la reactividad por parte de algunos potentes sueros anti-N con células homocigotas a M.Los hematíes U-, que carecen por completo de delta, tienen ausencia no sólo de la actividad S y s, sino también de “N”.Puesto que diversas enzimas proteolíticas clivan las sialoglicoproteínas de la membrana eritrocitaria, la reactividad con sueros anti-M y anti-N resulta abolida mediante las técnicas enzimáticas comúnmente empleadas en inmunohematología. Este hecho ayuda a identificar tales anticuerpos.

Glicoforina A

Glicoforina B

En cambio las enzimas sobre los antígenos S y s se halla menos firmemente establecido. El antígeno U no resulta afectado por la acción de las enzimas proteolíticas.

AnticuerposAnti-M: se detecta con cierta escasa frecuencia en los sueros humanos, ocurriendo generalmente como una aglutinina salina en las investigaciones llevadas a cabo a temperatura ambiente.Sin embargo no significa que sea enteramente Ig M. Como sucede con los antígenos A y B del sistema ABO, el antígeno se presenta en elevada densidad sobre las células, de modo tal que la aglutinación en medio salino puede acontecer aún cuando el anticuerpo pertenezca por completo a la naturaleza IgG.El anti-M raramente resulta clínicamente significativo, aunque ejemplos descubiertos en prueba realizadas a 37*C o en fase antiglobulínica, deberían ser considerados como potencialmente peligrosos.En pocos casos, el anti-M detectado en el test indirecto de Coombs ha sido implicado en el desarrollo de enfermedad hemolítica del recién nacido. Como autoanticuerpo fue comunicado esporádicamente.Anti-N: es todavía más raro que el anterior y con frecuencia de naturaleza Ig M. Típicamente se comporta como una débil aglutinina fría natural, no fijadora de complemento. Los ejemplos más potentes y potencialmente significativos fueron observados casi exclusivamente en individuos pertenecientes a los raros fenotipos M+N- S-s-U- y M+N-S-s-U+ débil, puesto que éstos son los únicos globulos rojos completamente N-. La presencia de estos anticuerpos en materia de transfusión, o en enfermedad hemolítica fetoneonatal resulta rara. Excepcionalmente su presencia fue involucrada en la patogenia de casos de autoinmunización eritrocitaria.Se debe recordar que los anticuerpos anti-N pueden reaccionar con los hematíes M homocigotas, no siendo cierta la posibilidad inversa.Algunos ejemplos individuales, tanto de anti-M como de anti-N, denotan efecto de dosis, mostrando una fuerza de reacción significativamente mayor y scores de titulación más elevados frente a los glóbulos rojos homocigotas en comparación con los heterocigotas.Anti-S, anti-s, anti-U: a diferencia de los anticuerpos anti-M y anti-N, estos tres anticuerpos ocurren por lo general como Ig G siguiendo a una estimulación antigénica. Ellos son capaces de provocar reacciones transfusionales hemolíticas y enfermedad hemolítica fetoneonatal. Aunque unos pocos ejemplos reactivos en salino han sido descriptos, estos anticuerpos son comúnmente detectados por Coombs indirecta. El anti-S es visto tan infrecuentemente como el anti-N, mientras que el anti-s es menos conocido aún. El anti-U resulta excepcional, pero debería ser considerado cuando el suero de una persona negra, con antecedentes transfusionales u obstétricos, contiene un anticuerpo dirigido hacia un antígeno de alta incidencia. Reactivos comerciales: existen actualmente en el mercado sueros tipificadores de diverso origen. La mayoría de los sueros son de origen animal (heteroisoinmunización), obtenidos por inmunizaciones a conejos. También hay disponibilidad de antisueros humanos y de estirpe vegetal; entre las lectina, la de uso más difundido es el extracto de anti-N simil procedente de las semillas de Vicea graminea. De reciente aparición son los anticuerpos monoclonales con

especificidad anti-M y anti-N, obtenidos a partir de líneas celulares de hibridoma de ratón.

Anticuerpos anti-N like: estos anticuerpos se producen por una modificación antigénica de los eritrocitos al ser tratados con formaldehído, dando origen a un neoantígeno que tiene especificidad parecida a N. El anticuerpo que reacciona con este neoantígeno se lo llama anti-N like y es común encontrarlo en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.

Sistema P y la colección de Globósidos

HistoriaEn 1927, Landsteiner y Levine descubrieron anti-P1 durante experimentos con animales en los que se inocularon conejos con hematíes humanos. El antisuero que se obtuvo contenía un anticuerpo que definía a un antígeno, hasta ese entonces no conocido, que originalmente fue llamado, pero posteriormente se cambió el nombre a P1 , único antígeno del sistema P.Originalmente se pensó que los antígenos P, Pk y Luke formaban parte del sistema P, pero desde entonces han sido asignados a la Colección de Globósidos.Los genes codifican glicosiltransferasas y se encuentra en el cromosoma 22.

Antígeno del sistema PEl antígeno P1 se halla presente en los hematíes del 79% de la población. Los individuos que carecen de P1 se denominan P2.Antígenos de la Colección de Globósidos:Posee tres antígenos, 2 de alta incidencia y 1 de baja incidencia.Alta incidencia: el antígeno P es de alta incidencia y está ausente solo en los hematíes p, P1k y P2K. Anti-P generalmente reacciona como una aglutinina directa en pruebas salinas, con hemólisis a 37*C, si el suero es fresco. El anticuerpo en la hemoglobinuria paroxística fría (anticuerpos de Donath-Lansteiner) es de especificidad anti-P, es una hemolisina Ig G bifásica.El primer anticuerpo anti-P monoclonal fue descripto en 1986.

ANTI-M ANTI-N

-Ig M, Ig G - Ig M-4*C-22*C - 4*C-22*C-37*C Raro-EHRN: -EHRN: Raro NO-H.Extrav. - H.Extrav. Raro NO-H. Intrav. – H.Intrav. NO NO

ANTI- S ANTI-s

- Ig M, Ig G - Ig G- 37*C - 37*C- EHRN - EHRN SI SI-H.Extrav. -H.Extrav. SI SI- H.Intrav. -H. Intrav. NO NO

LKE (Luke) es un antígeno de alta incidencia. Hematíes P+LKE- muestran incremento en la expresión de Pk, comparado a hematíes P+LKE+. En 1986 fue descrito un anticuerpo murino que reacciona con hematíes LKE+ pero no con hematíes LKE-. Baja incidencia: el antígeno Pk puede estar presente en hematíes P1+ o P1-.En el caso anterior se llama P1k, en el caso posterior P2k. Puede detectarse en los fibroblastos y linfocitos de individuos P1+ y P1- con técnicas especiales. Los hematíes Pk+ carecen de antígenos P detectables, y todos los individuos de este fenotipo producen anti-P como un anticuerpo esperado.Se han producido anticuerpos monoclonales murinos potentes dirigidos contra el antígeno Pk.Datos bioquímicos El antígeno P y los antígenos que pertenecen a la Colección de Globósidos son glucoesfingolípidos. Los antígenos P1 y Pk se detectan en el uroepitelio, donde estos receptores tienen una parte importante en la patogenicidad de algunos casos de pielonefritis.El anti-P es el receptor celular para el parvovirus B19.AnticuerposEl anti-P1 es un anticuerpo natural de clase Ig M, que se halla con frecuencia en el suero de individuos P2. Puede ser necesario emplear técnicas especiales, como la incubación en el refrigerador, o el uso de hematíes P1+ fuertes para demostrarlos.El anti-P1 generalmente no fija complemento. La enfermedad hemolítica nunca ha sido atribuida a anti-P1. El antígeno P1 no está bien desarrollado en el momento del nacimiento.Puede ser clínicamente significativo si su rango térmico es mayor de 30*C.El alo anti-P es un anticuerpo natural de tipo Ig M que posee un rango térmico elevado y se halla en el suero de individuos Pk y p.El auto anti-P es un anticuerpo de tipo Ig G bifásico asociado con la hemoglobinuria paroxística a frígore.El anti-Tja (anti-PP1Pk) presente en personas de fenotipo p. Este anticuerpo frecuentemente de alto título, reacciona como una aglutinina directa. Debido a que fija complemento, puede causar hemólisis de hematíes que no son de fenotipo p.Puede ser causa de reacciones transfusionales y enfermedad hemolítica fetoneonatal. Levine y Koch describieron la inusual incidencia de abortos espontáneos en mujeres Tj(a-) que poseen este anticuerpo; aunque se desconocen las causas.

ANTI- P1

- Ig M, Ig G- 4*C-22*C- 37*C raro- EHRN: NO- H. Extrav.

NO

H. Intrav. RARO

ALO ANTI-P

- IgM , raro Ig G- 4*C-37*C- EHRN : raro- H. Extrav.: NO- H. Intrav.: SI

SISTEMA KELL

HistoriaLos antígenos Kell son importantes debido a su alta inmunogenicidad. El antígeno K (anteriormente llamado Kell) producirá una respuesta inmune en al menos uno de 20 pacientes transfundidos con una unidad K+. El antígeno K fue descrito en 1946 por Coombs en un recién nacido afectado de enfermedad hemolítica fetoneonatal. En 1949, Levine comunicó su alelo: el antígeno Cellano (k). Posteriormente, Allen y colabs. describieron Kpa y su alelo Kpb en 1957 y 1958. En 1958 y 1963, los antígenos Jsa y Jsb fueron descritos por Gilbett y col., y Walker y col. respectivamente. En 1957, Chown y col. describieron una sangre que no tenía antígenos del sistema Kell, Ko (Kell nulo). En 1961, Corcoran y col. describieron un anticuerpo anti-Ku que reaccionaba con todas las muestras del sistema Kell, excepto con los fenotipos Ko.En 1965 Bove y col. aíslan un anticuerpo presente en 9 sueros con especificidad anti-K. Este anticuerpo denominado anti-Kw, permitió demostrar un nuevo antígeno Kw (posteriormente llamado k-like) presente en aproximadamente el 5 % de la población blanca. En los años 70 y 80 fueron descritos del K10 a K14 y de K16 a K24. No se ha probado que todos estos antígenos pertenezcan al sistema Kell; algunos son llamados " antígenos para–Kell” ya que no se ha demostrado que sean controlados por el locus Kel.

Sustancia KxEsta sustancia precursora de los antígenos Kell está presente en los leucocitos y los hematíes de la mayoría de los individuos. Surge a consecuencia de la acción de un gen ligado al cromosoma X (Xk), que codifica para el antígenos Kx. Kx no es un antígeno del sistema Kell, pero su ausencia es acompañada por la disminución en la expresión de los antígenos del sistema Kell.La mayor parte de la sustancia Kx eritrocitaria es convertida en antígeno del sistema Kell por los genes Kell autosómicos. La sustancia Kx de los leucocitos permanece inalterada.Si falta la sustancia Kx en los hematíes y leucocitos en un individuo, éstos tienen el fenotipo Mc Leod: los hematíes presentan una forma anormal (acantocitosis) y disminución de su supervivencia. Los leucocitos pueden fagocitar, pero no pueden eliminar las bacterias. Esta ausencia de sustancia Kx en leucocitos se ha descrito en individuos con enfermedad granulomatosa crónica, y estos pacientes presentan infecciones a repetición.Datos bioquímicos y genéticosLos antígenos del sistema Kell se encuentran en una glicoproteína de la membrana eritrocitaria con una masa molecular de 93kD. Los puentes disulfuro de esta molécula son importantes a la integridad de los antígenos Kel. La posición cromosómica del gen Kel es 7q33. El gen Xk está ubicado en el cromosoma X en la posición Xp21.1.Los antígenos están bien desarrollados al momento del nacimiento, y se detectan en los hematíes de sangre de cordón.Los antígenos no son destruidos por el tratamiento enzimático. Los antígenos Kell son destruidos por el tratamiento con AET, DTT o ZZAP y por las técnicas de elución acida /EDTA. Estas técnicas son útiles en la identificación de anticuerpos del sistema Kell.

Fenotipos comunesAlgunas combinaciones de antígenos Kell ocurren con frecuencia, mientras que otras son raras. Las diferencias son marcadas entre ciertos grupos raciales. Por ejemplo Jsa se detecta predominantemente en personas de raza negra, mientras que Kpa se detecta en la raza blanca. En los japoneses el alelo de Kpb es Kpc, no Kpa como en los europeos.En el fenotipo K+k+Kpa+ el antígeno k es siempre débil. En estas personas, los antígenos K y Kpa siempre son heredados de diferente progenitor. Nunca son el producto de un mismo gen.Antígenos de Alta Incidencia: Kel2, Kel4, Kel5, Kel7, Kel11, Kel12, Kel13, Kel14, kel16, Kel18, Kel19, Kel20, y Kel22.Antígenos de Baja Incidencia: Kel3, Kel6, Kel10, Kel17, Kel21, Kel 23, y Kel 24.Antígenos para-Kell: Kel12, Kel13, Kel18, Kel19, Kel22, Kel23, y Kel24.Antígenos alelos: Kel1 y 2; Kel3 y 4; Kel 6 y 7; Kel 11 y 17; Kel 14 y 24.Anticuerpos

Los anticuerpos del sistema Kell son generalmente Ig G y su producción es estimulada por transfusión o embarazo. Pueden, por tanto, ser la causa de reacciones transfusionales y de enfermedad hemolítica fetoneonatal.Los anticuerpos del sistema Kell reaccionan mejor por Coombs indirecta. La mayoría no fija complemento.

SISTEMA DUFFY (Fy)

HistoriaEl antígenos Fya fue descrito en 1950 por Mollison y Cutbush en un hemofílico politransfundido. Al año siguiente Ikin y col. descubrieron el antígeno Fyb.

ANTIGENOS DEL SISTEMA Nombre Alt. Frec.%Kel 1 K (Kell) 9Kel 2 k (Cellano) 99.8Kel 3 Kpa (Penney) 2Kel 4 Kpb (Rautenberg) 99.9Kel 5 Ku ( Kell total) 99.9Kel 6 Jsa (Sutter) B <0.1 N 19.5Kel 7 Jsb (Matthews) B 99.9 N 99.7Kel 10 Uia Finns. 2.6Kel 11 Coté > 99.9Kel 12 Bockman > 99.9Kel 13 Sgro > 99.9Kel 14 Santini > 99.9Kel 16 k-like 99.8Kel 17 Wka (Weeks) 0.3Kel 18 Marshall > 99.9Kel 19 Sublett > 99.9Kel 20 Km > 99.9Kel 21 Kpc (Levay) < 0.1

ANTICUERPOS ANTI- KELL

- Ig G ; raro Ig M- 37*C- EHRN : SI- H. Extrav. H. Intrav.

RARA SI

En 1955, se reportó que la mayoría de la sangre de los individuos de raza negra que había sido analizada carecía de los antígenos Fya y Fyb, eran de fenotipo Fy (a-b-), el cual es extremadamente raro en la raza blanca. Si embargo, la primera persona que produjo anti-Fy3, un anticuerpo que reacciona con todos los hematíes Fya + y Fyb+ , era de raza blanca y de fenotipo Fy(a-b-).Desde 1973 se han descrito tres antígenos adicionales del sistema Duffy, Fy4, Fy5 y Fy6.Datos bioquímicos y genéticosLos antígenos del sistema Duffy; Fya y Fyb, están asociados con polimorfismo en el residuo de aminoácidos 44 de la glicoproteína Duffy.El locus FY se encuentra en el cromosoma 1. Fya, Fyb, Fyx y Fy son alelos.Los hematíes Fy(a-b-) son resistentes a la invasión por los parásitos maláricos Plasmodium Knowlesi y P. vivax. El antígenos Fy6 ha sido reconocido como el lugar de invasión de P. vivax.Los antígenos Fya, Fyb y Fy6 son destruidos por las enzimas. Fy3, Fy4 y Fy5 no lo son.Los antígenos Fya y Fyb están bien desarrollados al momento del nacimiento.AntígenosAntígenos de Alta Incidencia: el antígenos Fy3 está presente en los hematíes que poseen los antígenos Fya y Fyb. Por lo tanto, es un determinante de alta incidencia en la mayoría de los grupos raciales, excepto los de ascendencia africana. La frecuencia del antígeno en la población de raza negra de EEUU es de 32%.Fy4: está presente en los hematíes (Fya-b-) y en la mayoría de los individuos de raza negra de fenotipo Fy(a+b-) y Fy(a-b+). Fy5: parece resultar de la interacción entre genes Rh y FY.Fy6: reconocido por un anticuerpo murino que no reacciona con hematíes Fy(a-b-), o hematíes tratados con enzimas, pero reacciona con hematíes Rh nulo.El gen Fyx produce un antígeno Fyb débil y con una frecuencia aproximada del 13% en la raza blanca.AnticuerposSon de tipo Ig G y pueden activar la secuencia del complemento. Pueden ser causa de reacciones transfusionales y de enfermedad hemolítica fetoneonatal.Algunos anticuerpos muestran efecto de dosis. No reaccionan en técnicas enzimáticas.

ANTIC. ANTI-DUFFY

- Ig G- 37*C- EHRN: SI- H. Extrav.

SI- H. Intrav. SI

SISTEMA KIDD (Jk)

HistoriaEl antígeno Jka fue descrito en 1951por Allen y col. en el suero de una mujer apellidada Kidd. Esta había dado a luz a un niño eritroblastosico siendo el anticuerpo la causa de esta enfermedad.El antígeno Jkb fue descubierto por Plaut en 1953. En 1959 fue descrito el fenotipo Jk(a-b-).En 1961, Crawford y col. documentaron la transmisión del gen amorfo Jk en forma homocigota.Datos bioquímicos y genéticosLos antígenos Kidd se encuentran en una proteína de 50KD. Se ha reconocido recientemente que la misma proteína porta los antígenos Kidd y la función de transporte de urea de los hematíes humanos. Esta puede ser la razón por la que los hematíes de fenotipo Jk(a-b-) son resistentes a la lisis por 2M urea.Los hematíes Jk(a-b-) carecen de la proteína que porta los antígenos Kidd /urea, y tienen un defecto selectivo en la capacidad de transportar urea. Sin embargo la permeabilidad al agua y los antígenos de grupo sanguíneo asociados con la aquaforina son normales.El locus Jk está en el cromosoma 1.El fenotipo Jk(a-b-) puede ser el resultado de un gen supresor In(Jk), homocigocidad de un gen amorfo, o ser transitorio.Antígeno de Alta incidencia: el antígeno Jk3 está presente cuando los antígenos Jka o Jkb son producidos y es reconocido por un anticuerpo que producen los individuos de fenotipo Jk(a-b-). El fenotipo Jk(a-b-)Jk-3 es frecuente en ciertas poblaciones de las Islas del Pacífico. Su frecuencia puede ser alrededor del 1%.Los antígenos del sistema Kidd están bien desarrollados en recién nacidos.Los antígenos Kidd no son destruidos por enzimas, ni con ZZAP,clororquina difosfato o bromuro de 2 aminoetilisotiuronio (AET)AnticuerposLos anticuerpos del sistema Kidd son de tipo Ig G y son capaces de fijar complemento. Se forman por inmunización ya sea por transfusiones o embarazo.Algunas veces estos anticuerpos reaccionan directamente con hematíes tratados con enzimas pero por lo general reaccionan en la prueba de la antiglobulina.Se caracterizan por mostrar efecto de dosis. Pueden causar reacciones transfusionales inmediatas o retardadas y después desaparecer. Pueden causar enfermedad hemolítica fetoneonatal, la cual es generalmente moderada.

Anticuerpos anti-Kidd

- Ig G- 37*C- EHRN : SI- H. Extrav.

SI

- H. Intrav.

SI

SISTEMA LUTHERAN (Lu)

HistoriaEn 1946, Callender y Race describieron el antígeno Lua. En 1956, Cutbush y Chanarin descubren el anti-Lub.En 1961, Crawford y col. dan a conocer el primer caso del raro fenotipo Lu(a-b-).El fenotipo Lu(a-b-) heredado como un rasgo dominante es el más común. Esto se debería a un gen inhibidor In(Lu). Los hematíes, aunque no pueden reaccionar directamente con los anticuerpos Lutheran, pueden adsorber los anticuerpos dirigidos contra antígenos suprimidos. Estos individuos no producen anticuerpos Lutheran.El segundo fenotipo Lu(a-b-) descrito resulta cuando se hereda un gen amorfo (lu) de ambos padres. Estos individuos pueden producir anticuerpos anti-Luab(anti-Lu3).El tercer fenotipo Lu(a-b-) se debe a un gen supresor en el cromosoma X llamado XS2 y detectado en solo una familia hasta la fecha.Datos bioquímicos y genéticosLos genes que controlan los antígenos Lutheran fueron los primeros genes de grupos sanguíneos en los que se demostró combinación autosómica. Esta se establece con los genes secretores. El gen Lu se encuentra en el cromosoma 19, con el locus de otros cuatro grupos sanguíneos (H, Le, LW, y Ok).En 1963, se demostró que existía una relación fenotípica entre los sistemas Lutheran y Auberger, siendo Auberger (-) la mayoría de los individuos Lu(a-b-).En 1989, Zelinski y col. mostraron que el gen que controla Auberger esta situado en el cromosoma 19.AntígenosEs un sistema formado por antígenos propios y antígenos que han sido asociados a este sistema porque los anticuerpos dirigidos contra ellos no muestran reactividad con hematíes (Lua-b-). A estos últimos se los llama “antígenos para-Lutheran”.Antígenos de Alta Incidencia: Lu2, Lu3, Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, Lu20.Antígenos de Baja incidencia: Lu9, Lu14 ( Lub + Se).Antígenos Para-Lutheran: Lu4, Lu5, Lu7, Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, Lu20.Antígenos antitéticos: Lu1 y Lu2, Lu6 y Lu9, Lu8 y Lu14, Lu18 y19.Los hematíes de la proposita original de Lu12,Mrs. Much, eran Lu(a-) pero expresaban un antígeno Lub débil.

Los antígenos Lutheran aparecen muy precozmente en la fase intrauterina, pero no llegan a manifestarse por completo hasta los 15 años de edad.

Antígenos del Sistema Lutheran

Nombre Alt. Frec.Lu1 Lua 8.0Lu2 Lub >99Lu3 Luab >99Lu4 >99Lu5 >99Lu6 Jank >99Lu7 >99Lu8 >99Lu9 Mull 2Lu11 Singleton >99Lu12 Much >99Lu13 Hughes >99Lu14 2,4Lu16 >99Lu17 >99Lu18 Aua(Auberger) 91Lu19 Aub 51Lu20 >99

Los antígenos Lu son destruidos por tripsina, quimotripsina, DTT (200mM pero no 50mM) y AET.

AnticuerposLos anticuerpos anti-Lua son por los general IgM, menos Ig G. Reacciona mejor a 12-18*C y menos a 37*C. Una característica distintiva es la aglutinación con doble población. Por lo general no ocasionan “ in vivo” hemólisis aguda.Los anticuerpos anti-Lub son por lo general mezcla de Ig A e Ig G. Reaccionan mejor a 20*C que a 37*C. Los de tipo IgG se detectan en la prueba de Coombs. Algunos anti-Lub son de tipo Ig G4. El anti-Lub es causa de reacción transfusional y la hemólisis es extravascular. Estos anticuerpos pueden producir enfermedad hemolítica fetoneonatal de formas leves a moderadas.

OTROS SISTEMAS DE GRUPO SANGUINEO

SISTEMA DIEGO

Este sistema está compuesto por los antígenos Diego a y Diego b y los antígenos Wright a y Wright b. Son determinados por sustituciones de aminoácidos en la proteína principal de la membrana eritrocitaria conocida como banda 3. La banda 3 forma un complejo con glicoforina A y el anti- Wrb está dirigido contra este complejo. El gen para la banda 3, conocido como AE1, está ubicado en el cromosoma 17.Los antígenos Dia y Wra son de baja incidencia en la población en general, salvo el Dia en la población de origen Mongoloide donde su frecuencia oscila entre 3-35%. Los antígenos Dib y Wrb son de alta incidencia en la población en general.El fenotipo Wr(a-b-) es extremadamente raro y fue descrito por primera vez en 1975 en individuos En(a-), los que carecen de la glicoforina A. Estos individuos pueden producir anti-Wrb como aloanticuerpo.Estos antígenos están bien desarrollados en los neonatos.Los anticuerpos anti-Dia y anti-Dib son generalmente anticuerpos inmunes, que reaccionan en la fase de la antiglobulina. El anti-Wra frecuentemente es un anticuerpo natural, aunque también puede presentarse como un anticuerpo inmune.El anti-Wrb es un aloanticuerpo raro, pero la incidencia de autoantiWrb es de 39% en anemias hemolíticas autoinmunes, 12% en prueba de Coombs directa positivas inducidas por alfametildopa.Estos anticuerpos pueden producir reacción hemolítica transfusional extravascular y enfermedad hemolítica del recién nacido.

SISTEMA XG

El antígeno Xga fue descubierto en 1962, está ligado al sexo. La expresión de Xga está controlada por un gen en el cromosoma X. El antígeno Xga está localizado en una sialoglicoproteína con un p.m. de aprox. 27.000.Este antígeno está bien desarrollado en el momento del nacimiento. Sin embargo los casos de enfermedad hemolítica del recién nacido descritos hasta el momento han sido moderados.El antígeno Xga es destruido por ficina, bromelina, papaína, pronasa, tripsina, y quimotripsina, no es afectado por sialidasa.El anti-Xga se detecta frecuentemente en varones. Puede aparecer como un anticuerpo de producción natural, aunque generalmente es de tipo Ig G, reacciona por Coombs indirecta y puede fijar complemento.No se han atribuido reacciones hemolíticas transfusionales a causa de anti-Xga.Hematíes (Xga+) marcados radiactivamente sobrevivieron normalmente en un paciente con anti-Xga.

SISTEMA LW

Los antígenos LW están localizados en una glicoproteína de la membrana eritrocitaria con un P.M.de 42.000 con puentes disulfuro.Los epitopos de algunos antígenos del sistema LW son destruidos por EDTA, ya que el magnesio es necesario para estos antígenos. La glicoproteina LW está estrechamente relacionada con la molécula de adherencia inter-celular ICAM-2. Se considera que la glicoproteina LW forma parte del complejo “ Rh- membrana” que incluye muchas proteínas. El locus LW se ha localizado en el cromosoma 19.La intensidad de los antígenos LW disminuye desde el nacimiento hasta que alcanza un nivel adulto alrededor de los 5 años de edad. Estos antígenos son resistentes al tratamiento con ficina, papaina, tripsina. Pronasa y DTT debilitan o destruyen los antígenos LW.Todos los anticuerpos del sistema LW reaccionan más intensamente con hematíes D+ que con hematíes D- de adultos.No se han descrito reacciones transfusionales ni enfermedad hemolítica neonatal.

SISTEMA CHIDO/RODGERS ( CH/RG)

Los antígenos Ch y Rg forman parte de la molécula C4 del complemento humano y no son intrínsecos de la membrana del hematíe. Ambos se comportan como si residieran en el fragmento C4d.Se codifican en el cromosoma 6.Los antígenos están pobremente desarrollados en sangre de cordón.Estos antígenos son destruidos por ficina, papaina, tripsina y papaina.

Los anticuerpos Ch y Rg se comportan como de alto título y baja avidez, son de tipo Ig G, en su mayoría de tipo Ig G2 e Ig G4; reaccionan mejor por test de Coombs indirecto.Estos anticuerpos no se consideran clínicamente significativos para reacciones hemolíticas transfusionales, pero se han asociado con reacciones anafilácticas severas posteriores a la transfusión de plasma o concentrados de plaquetas que contienen plasma.No están implicados en enfermedad hemolítica neonatal.El antígeno WH se unió al sistema en 1987, está asociado con los alotipos Rg1,-2; Ch-1,-3,6. Asociación con enfermedad: la deficiencia heredada de C4 y el fenotipo Ch/Rg nulo se asocian con la enfermedad autoinmune lupus eritematoso sistémico en 14 de 18 casos publicados.

ANTIGENOS BGSe conocen tres antígenos eritrocitarios separados, llamados Bga, Bgb, y Bgc; los cuales se correlacionan con antígenos HLA de los leucocitos. Así Bga se correlaciona con HLA-B7, Bgb con HLA-Bw17 y el Bgc al HLA-A28.Los anticuerpos dirigidos a estos antígenos reaccionan mejor en la prueba de la antiglobulina indirecta.

ANTIGENOS POCO FRECUENTESTambién se los conoce como antígenos privados y para formar parte de este grupo deben cumplir ciertas condiciones:a) Deben mostrar carácter dominante.b) No deben ser controlados por loci establecidos de grupos sanguíneos poco frecuentes.c) Deben tener una frecuencia de menos de 1/400 en la población de la que se tomaron muestras.d)Deben ser definidos por en anticuerpo específico.e)Deben ser vivientes, esto se satisface si se consigue un donador con el antígeno o si existe algo de antisuero, al menos in vitro.Algunos de estos antígenos son: Bea (Berrens), By (Batty), Bi (Biles), Bpa(Bishop), Bxa(Box), Evans, Good, Gf(Griffiths), Heibel, Hta(Hunt), Or (Orriss), Raddon, Rd(Radin), Swa(Swann), Toa(Torkilsen), Tra(Traversu), Wu(Wulfsberg).

ANTIGENOS ERITROCITARIOS POR ALTERACION DE LA MEMBRANA GLOBULAR. POLIAGLUTINACIONAntígenos Ena y Ena-:El antígeno Ena está considerado como un antígeno público y fue descrito por primera vez por Drnborough, Dunsford y Wallace.El anticuerpo anti-Ena reacciona prácticamente con todos los hematíes humanos, excepto con los del sujeto en cuyo plasma aparece y con los de algunos individuos En(a-). Los hematíes En(a-) presentan varias características: sus antígenos M y N se hallan debilitados, además aglutinan frente a sueros de origen animal y con extractos de plantas.

Este fenotipo (Ena-) tiene de hecho una fuerte disminución del ácido siálico de la membrana. La movilidad electroforética de estos hematíes se encuentra disminuida.

Poliaglutinación Existen ciertos glóbulos rojos que presentan un fenómeno de poliaglutinabilidad, es decir son aglutinados por el suero propio y la mayor parte de los sueros normales.Esta característica puede ser hereditaria o adquirida.Poliaglutinación hereditaria: Antígeno Cad: se trata de un antígeno que puede determinarse en los hematíes O y B con lectina de Dolichus biflorus. Este antígeno se expresa en forma defectuosa en el recién nacido, pero puede ya descubrirse hacia el sexto mes de vida. En los Cad “fuertes” se trata de un fenómeno de poliaglutinabilidad evidente a $*C, débil a 22*C e inexistente a 37*C.Tipo Hempas: aparece en individuos afectos de una diseritropoyesis congénita de tipo II, en la que se observa una eritropoyesis ineficaz con presencia en médula de eritroblastos binucleados o multinucleados. Esta poliaglutinabilidad se debe a un anticuerpo público de tipo Ig M, y que se halla en todos los sueros humanos excepto en el propio suero del enfermo.Esta poliaglutinabilidad va acompañada de modificaciones antigénicas como: disminución de la reactividad antigénica H, aumento del antígeno i, disminución de la reactividad antigénica A y B de los hematíes “Hempas”.

Poliaglutinabilidad adquiridaAntígeno y anticuerpos T y TkEsta poliaglutinabilidad suele acompañar a los episodios de infección por microorganismos y puede observarse in vitro e in vivo.Ciertos cultivos bacterianos y víricos liberan neuraminidasa, la cual ataca la membrana eritrocitaria originando la liberación de ácido siálico. Se pone así de manifiesto un antígeno T (cuya parte terminal es una beta-D-galactosida) sobre el cual puede actuar el anticuerpo anti-T, presente en todos los sueros humanos, salvo en recién nacidos y niños de corta edad. Esto puede ponerse de manifiesto mediante suero AB, y también mediante extracto de Arachis hypogea. El fenómeno in vivo es transitorio, con una duración no superior al proceso infeccioso.Antígeno y anticuerpo Tn Este tipo de poliaglutinabilidad ocurre en el curso de trastornos hematológicos (anemia hemolítica adquirida, trombopenia, leucopenia). Esto de debe a anticuerpos anti-Tn que actúan sobre el antígeno Tn (distinto de T y Tk) y que puede identificarse con suero AB, extractos de Dolichus biflorus y de Bauhinia. La movilidad electroforética de los hematíes Tn se halla disminuida. El tratamiento de los hematies Tn con papaina anula la poliaglutinabilidad. En sujetos Tn desprovistos de anti-Tn sérico la vida media de los eritrocitos es normal.

REACCIONES ANTIGENO-ANTICUERPO ERITROCITARIAS

La interacción antígeno eritrocitario – anticuerpo puede ser detectada por diversas técnicas serológicas.Los métodos más utilizados en el banco de sangre tienen como resultado la hemólisis o la aglutinación de los hematíes.La aglutinación de los hematíes es el indicador de la reacción antígeno-anticuerpo más comúnmente usado.

La aglutinación tiene lugar cuando las moléculas de anticuerpos se fijan a determinantes antigénicos en los eritrocitos adyacentes y los une formando un agregado visible. Esto ocurre generalmente con moléculas de anticuerpos de tipo Ig M.Cuando el anticuerpo es de tipo Ig G se produce la sensibilización de los eritrocitos, es decir el anticuerpo se fija al determinante antigénico pero no los agrega y para que se produzca la aglutinación es necesario el agregado de aditivos o de un anticuerpo adicional.La hemólisis es la rotura de los eritrocitos y por consiguiente la liberación de la hemoglobina intracelular. Se produce si se activa la cascada completa del complemento después de la unión antígeno-anticuerpo.En las pruebas in vitro no tiene lugar si el antígeno y anticuerpo interactúan en el suero que carece de complemento o en el plasma si el anticoagulante a quelado los cationes (Calcio- Magnesio) necesarios para la activación del complemento.El líquido sobrenadante rosado o rojo en un sistema de prueba de anticuerpos y eritrocitos es una observación importante, los anticuerpos que son líticos in vitro pueden ocasionar hemólisis intravascular en un receptor de transfusiones.La precipitación es la formación de un complejo insoluble, visible, cuando el anticuerpo soluble reacciona con un antígeno soluble. Estos complejos se observan en los tubos de ensayo como un sedimento o un anillo y en los geles de agar como una línea blanca. Es el punto final de procedimientos como la inmunodifusión y la inmunoelectroforesis.

Factores que afectan a la aglutinación.La aglutinación acontece en dos estadios consecutivos: la sensibilización y la agregación de los hematíes sensibilizados. Diversas variables afectan a cada estadio.

Ag-Ac

HEMOLISIS

AGLUTINACIÓN

Afinidad constante del anticuerpo: la asociación del antígeno con el anticuerpo es reversible. Cuando más alta es la constante de afinidad, mayor asociación ocurre entre el antígeno y el anticuerpo. Proporción relativa de antígeno y anticuerpo: el incremento de la cantidad de anticuerpo puede aumentar la sensibilidad de la prueba. La relación comúnmente usada es de 2 gotas de suero y una gota de eritrocitos al 2-5%. pH del medio: el punto isoeléctrico de la mayoría de los anticuerpos es alrededor de 7,5. Algunos anticuerpos, sobre todo muchos ejemplos de anti-M, reaccionan mejor a pH más bajo.Temperatura: la mayor parte de los anticuerpos contra antígenos de grupos sanguíneos son reactivos dentro de un espectro restringido de temperaturas.En general, los anticuerpos Ig M son más reactivos a temperaturas más bajas (4-27*C) pero se los considera clínicamente no significativos. Los anticuerpos IgG reaccionan mejor a 37*C y están incluidos la mayor parte de los anticuerpos clínicamente significativos. Tiempo de incubación: el tiempo necesario para alcanzar el equilibrio difiere para los distintos anticuerpos. La adición de agentes de intensificación puede incrementar la cantidad de anticuerpo que se fija al antígeno en los primeros 15 minutos u por lo tanto reducir el tiempo de incubación (LISS-Enzimas proteolíticas). Cuando se utiliza solución salina o albúmina lo adecuado son 30 minutos de incubación. No obstante, con algunos anticuerpos débilmente reactivos, el aumento del tiempo de incubación puede incrementar la sensibilidad del sistema de prueba. La prolongación del tiempo de prueba tiene como desventaja la demora en la obtención de los resultados.AditivosFuerza iónica: cuando los hematíes están en una suspensión con solución salina de baja fuerza iónica (LISS) la nube de cationes que rodea a los hematíes es menor que cuando éstos están en una suspensión salina normal. Es por este motivo que los anticuerpos cargados positivamente se unen más fácilmente a los determinantes antigénicos de la membrana eritrocitaria y por ende aumenta la tasa de sensibilización.Por otro lado el potencial zeta aumenta y la aglutinación se hace más difícil. Para aumenta la aglutinación es preciso lavar los hematíes con solución fisiológica normal y eliminar la solución de LISS.Aglutinación(segundo estadio): una vez que los hematíes están sensibilizados deben unirse en una red. El tamaño y las propiedades físicas de los anticuerpos, la concentración de los sitios antigénicos en cada célula, y la distancia entre las células ejercen todos un efecto sobre el desarrollo de la aglutinación.Cuanto mayor es el número de sitios antigénicos en la superficie del hematíe aumenta la probabilidad de que el anticuerpo pueda establecer puentes entre los hematíes.Además, la situación próxima de los antígenos en la membrana eritrocitaria facilita la aglutinación. Presencia de albúmina en el medio: facilita la aglutinación porque disminuye el potencial zeta.Tratamiento enzimático de los hematíes: las enzimas disminuyen el potencial zeta porque separan moléculas cargadas negativamente (ácido siálico) de la superficie celular. La disminución de la carga negativa facilita el acercamiento de los hematíes sensibilizados y por ende su aglutinación.

Polietilenglicol: se usa como aditivo para incrementar la captación de anticuerpos. Su acción consiste en eliminar agua, por lo que concentra efectivamente los anticuerpos. Incrementa la intensidad de la reacción. Las pruebas deben ser concluidas por Coombs indirecta. Si se agrega una concentración elevada a la mezcla de la prueba, las proteínas pueden precipitar.Polybreme: el bromuro de hexadimitrina Polybreme se puede usar para incrementar la sensibilidad de las pruebas en algunos sistemas.El Polybreme provoca una estrecha aglutinación celular, que puede ser disociada mediante la adición de una solución salina como el citrato de sodio. Si el anticuerpo se fija a los eritrocitos en el momento de la adición del Polybreme, el agregado de citrato de sodio no dispersa los aglutinados fijados por anticuerpos.

Prueba de la antiglobulina En 1945, Coombs, Mourant,y Race describieron procedimientos para la detección de anticuerpos que se fijan a los hematíes pero que no producían aglutinación. Esta prueba usa anticuerpos contra globulinas humanas y se conoce como la prueba de la antiglobulina humana (AGH). En inmunohematología, la prueba de AGH produce aglutinación visible de eritrocitos sensibilizados. La prueba de la antiglobulina directa (PAD) se usa para demostrar la sensibilización de los eritrocitos in vivo. Se usa en la investigación de anemias hemolíticas autoinmune, hemólisis inducida por drogas, enfermedad hemolítica del recién nacido, y reacciones aloinmunes contra eritrocitos recientemente transfundidos.Para demostrar reacciones in vitro se usan procedimientos de dos pasos, es decir el suero se incuba con los eritrocitos en un primer paso, luego se lavan para eliminar los anticuerpos no ligados y la aglutinación que tiene lugar cuando se agrega la AGH indica una reacción entre el anticuerpo del suero y el antígeno presente en los hematíes. Esto es útil para la detección e identificación de anticuerpos, determinación de antígenos eritrocitarios y pruebas de compatibilidad.

Reactivos para las pruebas de antiglobulina

AGH poliespecífica( policlonal de conejo; mezcla monoclonal conejo/murino, y murina monoclonal)El reactivo policlonal de conejo contiene anti-IgG y anti-C3d ( puede contener otros anticuerpos anticomplemento y antiinmunoglobulina); la mezcla monoclonal conejo/murina contiene una combinación de anti-IgG humana

PAD

Hematies sensibilizados

AGH

Aglutinación

PAI

Suero + hematíes

Hematíes sensibilizados

AGH

Aglutinación

policlonal de conejo y anti-C3b y anti-C3d monoclonal murina; el reactivo murino monoclonal contiene anti-IgG, anti-C3b y anti-C3d.Se usa para la PAD y, para pruebas de compatibilidad de rutina y detección de anticuerpos. La actividad C3d es importante para la PAD, sobre todo en la investigación de anemia hemolítica autoinmune, donde a veces, el C3d es lo único detectable en sus eritrocitos.

Reactivos AGH monoespecíficosLos anticuerpos monoespecíficos contra globulinas humanas se pueden preparar inyectando animales con Ig G, Ig A, Ig M, C3, o C4. Estos sueros por lo general requieren adsorción para eliminar anticuerpos no deseados del reactivo AGH monoespecífico. También pueden ser preparados a partir de hibridomas.Anti-Ig G (policlonal de conejo; cadenas pesadas de Ig G; Ig G monoclonal): el reactivo policlonal de conejo contiene Ig G sin actividad de anticomplemento (no necesariamente de cadena gamma); las cadenas pesadas Ig G sólo contienen anticuerpos reactivos contra cadenas gamma humanas; la IgG monoclonal contiene anti-IgG monoclonal murina.Anti-C3d y anti-C3b (policlonal de conejo) y anti-C3d, anti-C4b, anti-C4d(policlonal de conejo): Contiene sólo anticuerpos contra los componentes designados del complemento, sin actividad antiinmunoglobulina.Anti-C3d(monolconal murina) yanti-C3b, anti-C3d(monoclonal murina): Contiene sólo anticuerpos reactivos contra el(los) componente(s) del complemento designados, sin actividad de antiinmunoglobulina.

Métodos no tradicionales para detectar reacciones antígeno-anticuerpo

Inhibición de la algutinaciónEn esta prueba, la presencia de antígeno o anticuerpo es detectada por su capacidad para inhibir la aglutinación en un sistema con reactantes. La ausencia de aglutinación indica un resultado positivo, es decir la presencia del antígeno o anticuerpo en estudio.

InmunofluorescenciaPermite la identificación y localización de antígenos en el interior o en la superficie de las células. Un fluorocromo como la fluoresceína o la ficoeritrina puede ser fijado a una molécula de anticuerpo, sin modificar su especificidad ni su capacidad de ligar antígeno. La fijación de un anticuerpo marcado a un antígeno celular hace aparecer a las células recubiertas con anticuerpos visibles en color amarillo verdoso o rojo brillante.Esta técnica puede ser usada en procedimientos directos e indirectos.Los anticuerpos inmunofluorescentes fueron usados en citometría de flujo para cuantificar la hemorragia fetomaterna, para identificar células transfundidas y su sobrevida, para medir bajos niveles de IgG unida a las células, y para distinguir entre la expresión homocigota y heterocigota de los antígenos de grupos sanguíneos.

Enzimoinmunoanálisis (ELISA, Enzyme-Linked inmunosorbent Assay)El enzimoinmunoanálisis se usa para medir antígenos o anticuerpos. Enzimas como la fosfatasa alcalina puede unirse a moléculas de anticuerpo sin destruir la especificidad de anticuerpo ni la actividad enzimática.Ha sido usado para medir y detectar IgG unida a células y para demostrar hemorragia fetomaterna.Cuando se examinan eritrocitos, la prueba a menudo se denomina ELAT (enzyme-linked antiglobulin test).

Pruebas de adherencia de eritrocitos en fase sólidaSe usa para pruebas directas e indirectas. Si no se produce reacción antígeno-anticuerpo, los eritrocitos se asientan en el fondo del receptáculo.

Prueba de gelEn 1986, Lapierre patentó una tecnología que usa partículas de gel (Sephadex). La prueba de gel usa seis microtubos en lugar de tubos de ensayo, contenidos en los que se denomina una tarjeta de gel. El formato de la tarjeta permite la centrifugación simultánea de seis sistemas diferentes antígeno-anticuerpo.Las partículas de gel funcionan como filtros que atrapan los aglutinados eritrocitarios cuando las tarjetas son centrifugadas. Los aglutinados grandes son atrapados en la parte superior de los microtubos; los aglutinados más pequeños son filtrados a los largo del microtubo y las células no aglutinadas se depositan en el fondo del microtubo. Puede ser usado para detectar e identificar antígenos de la superficie celular o anticuerpos séricos, y para efectuar puebas de compatibilidad. Tiene la ventaja de no necesitar el lavado de los glóbulos para la prueba de Coombs. Como así también de visualizar más fácilmente las reacciones positivas.

“B” Rh (D) Posit. A B AB D CDE Ctl.

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

HEMÓLISIS INMUNE

Concepto

La disminución de la supervivencia de los hematíes en el organismo se conoce con el nombre de hemólisis.La hemólisis puede estar producida por factores intrínsecos o extrínsecos a los hematíes.Las anemias hemolíticas adquiridas , a diferencia de las congénitas , aparecen en el curso de diversas enfermedades que al producir una alteración de las propiedades físicas eritrocitarias disminuyen la deformabilidad eritrocitaria o facilitan la fagocitosis de los hematíes por las células del sistema mononuclear fagocítico (SMF ). Excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) , que obedece a un defecto intrínseco de la membrana eritrocitaria, todas las anemias hemolíticas adquiridas restantes tienen un origen extracorpuscular . Para su estudio , resulta útil clasificar las anemias hemolíticas adquiridas en dos grandes grupos : a) autoinmunes y b) no autoinmunes.La hemólisis inmune puede ser una peligrosa consecuencia de la transfusión sanguínea , en la que se produce un acortamiento de la vida media de los hematíes transfundidos.También puede presentarse en pacientes después del uso de ciertos fármacos, en algunas infecciones y en trastornos autoinmunes.La destrucción inmune de los hematíes puede estar causada por IgG solamente o por la activación del complemento.En este capítulo trataremos las Anemias hemolíticas Inmunes (AHI) asociadas con IgG, con Ig M , e inducidas por fármacos .

ASPECTOS CLINICOS DE LA HEMÓLISIS RELACIONADA CON Ig G

Fisiopatología

La fijación de Ig G a los hematíes no afecta directamente a la célula , pero hace que ésta sea fagocitada por los macrófagos ; este proceso se conoce con el nombre de hemólisis extravascular.Los macrófagos se hallan en la circulación y en los tejidos del organismo .Colectivamente, los macrófagos constituyen el sistema mononuclear fagocítico.Por diversas razones el bazo es el principal punto donde tiene lugar la captura de los hematíes sensibilizados .Éste contiene muchos linfocitos y macrófagos .La gran cantidad de linfocito B existente puede dar como resultado una concentración elevada de anticuerpos , aumentando así la probabilidad de sensibilización de los hematíes. Por otro lado la anatomía del sistema vascular esplénico hace que el plasma sea separado , aumentando el hematocrito hasta alcanzar un valor del 80% .Con esto, las ocasiones de contacto de los hematíes sensibilizados con los macrófagos aumentan considerablemente.

Los macrófagos se fijan a las Ig G , a su vez fijadas a los hematíes .Si el hematíe es totalmente ingerido , este proceso se denomina hemólisis extravascular. Pero con mayor frecuencia sucede que el macrófago separa sólo una porción de la membrana del eritrocito , sin pérdida del contenido celular, el hematíe se hace más pequeño y toma forma esférica , recibiendo entonces el nombre de esferocito.Los hematíes que han perdido su flexibilidad quedan atrapados en la microcirculación esplénica y son retirados de la circulación.La rapidez con que un hematíe sensibilizado es separado de la circulación depende de varios factores : la cantidad de anticuerpo fijado a la superficie del mismo, la subclase de IgG, la activación del complemento y la acción de las células mononucleares fagocíticas. Así los macrófagos se fijan con mayor avidez a los hematíes sensibilizados con Ig G 3 , un poco menos con hematíes sensibilizados con Ig G1 y se fijan muy poco o no lo hacen a los hematíes sensibilizados con Ig G2 e Ig G4 donde la sobrevida de éstos últimos es normal.Por otro lado los hematíes recubiertos con Ig G y complemento son retirados de la circulación más rápidamente que los que únicamente están sensibilizados con Ig G . Cuando el hematíe está sensibilizado con Ig G y complemento los principales órganos de captura de los mismos son bazo e hígado.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNE PRODUCIDA POR Ig G (AHAI)

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Los autoanticuerpos de tipo Ig G reaccionan con los antígenos de los hematíes a la temperatura del organismo ( 37*C) y son llamados autoanticuerpos calientes.Esta forma de AHAI es la más frecuente ( 80% del total ).La especificidad del autoanticuerpo caliente es en el 70% de los casos inespecifico sensibilizando a todos los hematies en mayor o menor grado.Un30% de estos autoanticuerpos calientes tienen especificidad a un antígeno eritrocitario, predominantemente a antígenos del sistema Rh-Hr ( D, E, c, e) u otros antígenos eritrocitarios como Kell, Kidd .La anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes puede ser idiopática o secundaria , y con frecuencia está asociada con leucemia linfática crónica, carcinomatosis , linfomas hodgkinianos y no hodgquinianos y trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea En los niños y adultos jóvenes puede observarse una forma aguda después de la presentación de una enfermedad infecciosa ( gripe , hepatitis, citomegalovirus ). Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de anemia .Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen esplenomegalia y se vuelven ictéricos a causa de la hemólisis. La forma aguda, más propia de personas jóvenes , es mucho menos frecuente y suele acompañarse de hemólisis intravascular intensa con hemoglobinuria, fiebre, diarrea, vómitos , cefaleas y , de modo ocasional shock hipovolémico.El diagnóstico de AHAI por autoanticuerpos calientes se basa esencialmente en las características del cuadro clínico y hematológico .El examen hematológico básico pone de manifiesto una anemia normocrómica con acusada reticulocitosis y alteraciones de la morfología eritrocitaria , como

esferocitosis o presencia de hematíes fusiformes unidos entre sí por un fino filamento . La observación de granulocitos neutrófilos y monocitos fagocitando hematíes constituye también un signo de gran valor orientativo. Junto a la anemia puede observarse leucocitosis variable y una cifra normal de plaquetas. En algún caso la AHAI se asocia a una intensa plaquetopenia tsmbién de origen autoinmune , fenómeno que se conoce con el nombre de síndrome de Evans .El examen morfológico de la médula ósea muestra un patrón de hiperregeneración eritroblástica característico de hemólisis y más rara vez , rasgos megaloblásticos por déficit de folato.El estudio bioquímico del plasma presenta un patrón propio de proceso hemolítico siendo la hiperbilirrubinemia indirecta el parámetro más constante.La confirmación diagnóstica de AHAI por autoanticuerpos calientes exige la realización de la prueba de Coombs directa (PAD) cuya positividad frente a antiglobulina polivalente confirma la sensibilización in vivo de los hematíes . La naturaleza del anticuerpo fijado y del complemento puede determinarse mediante el empleo de antiglobulinas específicas.Aunque la PAD en la AHAI por autoanticuerpos calientes debe ser positiva en un momento u otro de la evolución , es posible observar síndromes hemolíticos con características clínicas y hematológicas propias de AHAI pero con PAD negativa.esto puede obedecer a que la cantidad de anticuerpos fijados al eritrocito sea insuficiente para que pueda evidenciarse la reacción. En estos casos deben emplearse otras técnicas mas sensibles , tales como la medida del consumo de antiglobulina que fija el complemento , pruebas de elución , enzimoinmunoanalisis , el empleo de suero concentrado o la prueba de la fagocitosis monocítica .

Tratamiento

En las AHAI secundarias , es preciso considerar de manera preferente la enfermedad de base , aunque se ha demostrado que ni bien iniciado el síndrome hemolítico , su evolución clínica sigue un curso propio e independiente al de la misma. El tratamiento de la AHAI tiene dos vertientes : sintomático y etiológico.El tratamiento sintomático depende de la intensidad de la anemia y consiste en la práctica de las transfusiones necesarias para mantener la concentración de hemoglobina.Cuando se debe administrar sangre a los pacientes indicados , deben tenerse en cuenta dos principios fundamentales :1)Detectar e identificar aloanticuerpos en el suero de dichos pacientes.Escoger la sangre más compatible. El tratamiento etiológico de la AHAI propiamente dicho tiene como objetivo reducir los factores que intervienen en la fisiopatología de la hemólisis , es decir suprimir la formación de anticuerpos y reducir la destrucción de los hematíes en el bazo.La administración de corticoides reduce la producción de anticuerpos y puede impedir la actuación de los fagocitos sobre los hematies sensibilizados. Se utiliza prednisona (1mgr/Kgr/día ) durante varios días hasta que la hemoglobina alcanza un valor de 11 gr/dL.A continuación se reduce de forma progresiva la dosis hasta el mínimo necesario para mantener el estado de remisión .

Además puede usarse gamaglobulina intravenosa (IVIG) concomitantemente con el uso de corticoides ; la cantidad recomendada es una dosis de ataque de 200 mgr/Kgr/día durante cinco días y repetir una dosis de mantención de 200 mgr /Kgr /dia cada quince días.No obstante se necesita de un período más prolongado para evaluar la respuesta a este tratamiento ; sin embargo la disminución y normalización del número de reticulocitos es un criterio para tener en cuenta. Este tratamiento puede diferir de individuo a individuo.Cuando estos tratamientos no son efectivos la esplenectomía puede ayudar a muchos pacientes ya que suprime el principal lugar donde se efectúa la producción de anticuerpos y la destrucción de hematíes.

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO (E .H.R.N .)

Si bien esta enfermedad no esta dentro del grupo de las AHAI , es una anemia hemolítica adquirida del feto por anticuerpos maternos.

Concepto

La E.H.R.N. , es una enfermedad del feto y del recién nacido , caracterizada por anemia hemolítica que trae aparejada la aparición de formas inmaduras de la serie roja en la sangre periférica del niño , llamados eritroblasto , motivo por el cual recibió esta enfermedad el nombre de “ Eritroblastosis fetal”.Existen tres formas de E.H.R.N. : 1) Anemia graveHidrops faetalisKernicterus

Etiofisiopatología

En la E .H.R.N. el feto ha heredado del padre un antígeno de grupo sanguíneo que es extraño para el organismo de la madre. Una pequeñísima cantidad de hematíes fetales pueden pasar a la circulacíon materna durante el embarazo , pasando una cantidad más importante en el momento del parto. Si la madre produce aloanticuerpos Ig G contra los antígenos (AG)de dichos hematíes , en embarazos subsiguientes puede producirse la destrucción de los hematíes fetales poseedores del antígeno causante de la incompatibilidad.Entre el momento en que el eritrocito fetal ingresa en la circulación materna y estimula al S. M.F. y el momento de aparición de los anticuerpos (AC) pueden tanscurrir varias semanas y en muchos casos los anticuerpos específicos no pueden ser demostrados por los métodos de laboratorio. Los AC que primero aparecen son las Ig M (19S) , son macroglobulinas , denominados corrientemente AC salinos , son aglutinantes y no atraviesan la placenta. Poco después aparecen las Ig G ( 7S) , no aglutinantes, y si atraviesan la placenta. Dentro del grupo de las Ig G se han descripto cuatro subclases . La diferencia entre las cuatro subclases permitirán explicar las distintas respuestas ante un mismo estímulo y su variable repercusión en el feto afectado de E.H.por incompatibilidad materno fetal.

La mayor o menor facilidad para atravesar la placenta ,la mayor o menor capacidad de fijar complemento y la mayor o menor interacción con los macrófagos , son algunas de estas diferencias.Este último aspecto , el de la remoción de los eritrocitos por los macrófagos del bazo es la más importante y el primer lugar lo ocupan los eritrocitos sensibilizados con Ig G 3 , luego los sensibilizados por Ig G 3 e Ig G 1 , luego cuando interviene solamente la Ig G1 ; y cuando los eritrocitos están sensibilizados por las Ig G2 y G4 , estos tienen una sobrevida normal.Una vez producida esta respuesta primaria , para obtener una respuesta secundaria son necesarias pequeñas cantidades de eritrocitos poseedores del AG causante de la incompatibilidad .La respuesta secundaria consiste en un progresivo aumento en el título y avidez de los AC , los cuales son siempre Ig G , los cuales atraviesan la placenta , ingresan en el organismo fetal , recubren los eritrocitos acortando su vida media , instalándose así una anemia hemolítica en el feto cuya gravedad será proporcional a la intensidad y duración de la agresión. Efectos directos de esta anemia intrauterina son la producción aumentada de bilirrubina no conjugada , una hipereritropoyesis compensadora y un mayor o menor grado de hipoxia. Durante la vida fetal la producción aumentada de bilirrubina no se traduce en un incremento de la concentración del pigmento en la circulación , puesto que este es metabolizado por el organismo materno luego de su pasaje transplacentario.La hipereritropoyesis compensadora se da como un proceso de tipo regresivo.Sucesivamente se ponen en marcha la medular , iniciada poco antes del 5to mes , y la hepática , que también es tópica. Esta hipereritropoyesis compensadora exagerada conduce a una hepatomegalia que puede provocar daño celular( hepatosis) y obstrucción canalicular compresivos. Finalmente se reactiva la eritropoyesis primaria , a cargo de las células de origen mesoblástico que en el feto forman los endotelios vasculares y que tuvieron función eritropoyética en el saco vitelino hasta que el embrión alcanzó un tamaño aproximado de 5mm. ;esta es atópica y omnitisular , puesto que puede aparecer en todo el tejido vascularizado , incluido el músculo cardíaco ( miocardosis).La hipoxia anémica se agrava con el pasaje de formas inmaduras de la serie roja a la circulación periférica , y conduce rápidamente a la insuficiencia cardíaca ; unida a la hepatosis resulta , además , en alteraciones tisulares graves con hipoproteinemia. La insuficiencia cardiaca de origen anémico , mas la miocardosis y la hipoproteinemia pueden llevar al edema ( hidrops fetal ) .La muerte fetal es el colorario frecuente del hidrops .Las alteraciones tisulares pueden inducir a la diátesis hemorrágica con trombocitopenia .Con fines puramente didácticos podemos dividir la patología neonatal en la E.H.R.N. en dos clases de alteraciones ; las de origen fetal , que se presentan al nacer en cualquiera de los grados enunciados y que son : anemia , insuficiencia cardíaca , hipoxia , edema , hidrops , hepatosis y hemorragia .las alteraciones neonatales puras son la ictericia y el Kernicterus ( precipitación de la bilirrubina no conjugada en los nucleos grises del cerebro) , lo que trae aparejado secuelas neurológicas e inclusive la muerte.Los AG del sistema Rhesus ( especialmente , D) y del sistema ABH son los que generalmente están implicados en casos de E.H.R.N. debido a que dichos AG tienen un elevado poder inmunogénico e inducen la formación de

aloanticuerpos Ig G . No obstante otros AG eritrocitarios también son importantes como los pertenecientes a los sistemas Kell , Duffy , Kidd y el AG U del sistema MNSs .

Diagnostico y tratamiento

Esta es una de las enfermedades hemolíticas donde los estudios inmunohematológicos son de gran importancia en la conducta obstétrica .En pacientes no isoinmunizadas o no sensibilizadas ,aparte de continuar con los controles inmunohematológicos y obstétricos , la conducta es llegar a término con el parto.En pacientes sensibilizadas con título de anticuerpo < 1/32 la conducta es expectante hasta los próximos controles . En caso que el título de AC sea > a 1/32 , la conducta obstétrica es realizar otros estudios de laboratorio como la espectrofotometria del líq. amniótico , monitoreo fetal y ecografía fetal . De acuerdo a los resultados obtenidos se procede con el tratamiento .El tratamiento de la E.H.R.N. se puede dividir en : a) Tratamiento intrauterino b)Tratamiento en el neonato.

Prevención de la aloinmunización Rh

La aloinmunización Rh puede prevenirse mediante la administración de inmunoglobulina anti-Rh ( Ig Rh). La Ig Rh debe administrarse a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas dentro de los tres días siguientes al parto de un hijo Rh positivo . La IgRh sensibiliza los hematíes fetales Rh positivos dentro de la circulación materna , que son seguidamente retirados de la circulación. La Ig Rh es casi totalmente efectiva en la profilaxis de la aloinmunización Rh , siempre que se administre la dosis adecuada . Esta dosis se calcula utilizando la técnica de Klein-Hauer -Betcke. Con menor frecuencia se produce aloinmunización Rh por paso de una cantidad importante de hematíes fetales a la circulación materna durante el embarzo. Por este motivo , a veces se administra Ig Rh a las 28 semanas de gestación.

E.H. R.N. por incompatibilidad ABH

Los recién nacidos de grupo sanguíneo A o B , hijos de madres O pueden presentar anemia hemolítica con severidad variable. Estudios efectuados en tales casos , han demostrado la presencia de anti-A o anti-B y los anticuerpos Ig G con estas especificidades atraviesan la placenta reaccionando con los hematíes fetales portadores de los antígenos correspondientes . La enfermedad hemolítica ABH puede producirse en el primer embarazo.Diferencias entre la E.H. R.N. por incompatibilidad Rh y ABH.

REACCIONES TRANSFUSIONALES INMEDIATAS Y RETARDADAS

La reacción transfusional hemolítica aguda generalmente tienen lugar después

de la administración de sangre ABO incompatible .La causa de este accidente a menudo es la identificación incorrrecta del paciente o de su muestra de sangre. En éstos casos , el paciente suele tener fiebre , se queja de dolor en lugar de la perfusión , sensación de opresión torácica y dolor en la región lumbar . Entre los signos físicos que se observan se incluyen : fiebre , hipotensión , hemoglobinuria y hemorragia pudiendo evolucionar hacia la insuficiencia renal y por último la muerte. Si el paciente que recibe la sangre está anestesiado , puede manifestar solamente fiebre uy una tendencia a la hemorragia .Otros pacientes presentan hemólisis grave con un mínimo de signos o síntomas .El tratamiento específico consiste en : Suspender la transfusión y mantener la vía . Tratamiento de la hipotensión mediante la administración de líquidos.mantener el flujo renal y se puede dar algún diurético como manitol o furosemidareponer factores de la coagulación y plaquetas someter el paciente a diálisis si se establece insuficiencia renal .

En algunas ocasiones los hematíes del paciente pueden ser destruidos por aloanticuerpos presentes en la sangre total o en el plasma transfundido . Por ello es importante descartar el plasma de donante peligroso ( aquel que tiene anticuerpos anti-A o anti-B mayor a 1/200 ).

Algunos pacientes , receptores de transfusiones desarrollan anticuerpos frente a antígenos presentes en los hematíes transfundidos o después de ella ; a ello se lo llama reacciones transfusionales retardadas .Esto se debe a que en la mayoría de los casos el paciente había estado expuesto al antígeno ya sea por transfusión o embarazo , pero el nivel de anticuerpos era demasiado bajo para que fueran detectados en la prueba cruzada. Después de la transfusión se produce una respuesta anamnésica con un rápido aumento del aloanticuerpo Ig G . La IgG se fija a los hematíes transfundidos , que son retirados de la circulación por el sistema mononuclear fagocítico . La única señal es una disminución de la cifra de hemoglobina .Los anticuerpos que con mayor frecuencia están implicados en esta clase de reacciones van dirigidos contra antígenos de los sistemas Kidd , Duffy , Rhesus , kell y los antígenos S y s del sistema MNSs.

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE (HPF)

Fisiopatogenia , manifestaciones clínicas y diagnóstico

Esta anemia hemolítica poco común está producida por un autoanticuerpo de tipo Ig G .A diferencia de la mayoría de los autoanticuerpos de tipo Ig G , este autoanticuerpo reacciona mejor en frío .Activa el complemento y produce hemólisis intravascular, mostrando especificidad para el antígeno de grupo sanguíneo P .El autoanticuerpo detectado en la HPF es bifásico , es decir la Ig G se fija a los hematíes e inicia la cascada del complemento a baja temperatura en las extremidades. Cuando los hematíes circulan hacia el interior del organismo , la

Ig G se eluye de los hematíes , pero la secuencia del complemento continúa y se produce la lisis de los mismos. Con frecuencia el episodio hemolítico es súbito y grave . Con aparición de ictericia,cefalea, dolor lumbar y /o abdominal , fiebre y emisión de orinas oscuras.Se distinguen dos tipos de HPF. La más corriente es la que se produce en niños después de una infección virica. La forma crónica es menos común y se ha asociado con la sífilis congénita.La prueba de Donath-Landsteiner se utiliza en el diagnostico de la HPF.

HEMOLISIS DEBIDA A Ig M

Concepto

La presencia de crioaglutininas en el suero es un fenómeno inespecífico , que puede observarse en un numero muy elevado de enfermedades en especial las de tipo infeccioso ( mononucleosis infecciosa) , cirrosis hepática y síndromes linfoproliferativos crónicos ( LLC y linfomas) sin que ello presuponga la existencia de AHAI .Los anticuerpos Ig M no causan por si mismos destrucción de los hematíes , ya que los macrófagos no tienen receptores para Ig M . Estos se fijan a bajas temperaturas y en la circulación central se eluyen activando el complemento.

Fisiopatología

Las Ig M se fijan a los hematíes a bajas temperaturas y se eluyen en la circulación central ( 37*C) . Pero la estructura pentamérica de estas Ig hace que éstas sean muy efectivas en la activación del complemento. Una vez que el complemento se ha fijado al hematíe pueden ocurrir varias cosas.Hemólisis intravascular : la membrana del hematíe llegará a perforarse si los componentes terminales del complemento se han unido a la misma . La perforación que se produce no es lo bastante grande para permitir que la hemoglobina salga del interior de la célula , pero el agua pasa por ósmosis el interior de ésta produciendo hinchazón y finalmente su rotura.Hemólisis extravascular : puede suceder que los hematíes queden recubiertos por el componente C3b del complemento , y como los macrófagos especialmente del hígado tienen receptores para este componente , los hematies recubiertos de C3b se fijen a dichos macrófagos y sean fogacitados.Inactivación del complemento : dos proteínas , inhibidoras naturales B e I (tradicionalmente llamada C3b inactivador ) pueden escindir el C3b unido a los hematíes dejando sobre éstos C3bi ( C3d) . Los hematíes recubiertos de C3d tienen un tiempo de vida normal , pues los macrófagos no tienen receptores para C3d ; de este modo los hematiés están “ protegidos”.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La AHAI por anticuerpos fríos o enfermedad de las crioaglutininas constituye un síndrome clínico polimorfo que puede presentarse bajo una forma aguda o crónica. La forma aguda aparece casi siempre en el curso de enfermedades

infecciosas víricas y en especial en la neumonía atípica (Mycoplasma de Eaton) , gripe por virus A , mononucleosis infecciosa , infecciones por citomegalovirus o en las listeriosis. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una crisis hemolítica intravascular intensa . el diagnóstico puede sospecharse con facilidad debido a la aglutinación espontánea de los hematíes in vitro ,que explica tanto la formación de abundantes hematés en pilas de moneda , como el acusado aumento de la VSG.Este fenómeno asimismo es el responsable de los errores que en los índices eritrocitarios pueden observarse cuando la sangre se analiza mediante un autoanalizador hematológico y que consisten en falsos aumentos del VCM y hematócrito , con falsas disminuciones de la cifra de los hematíes y valores muy elevados de CCMH ( > de 460 gr/l) . Este efecto puede eliminarse incubando la sangre una hora a 37*C antes del análisis .La AHAI de forma crónica se da en sujetos adultos . Se caracteriza por un síndrome hemolítico de inicio insidioso y evolución crónica que puede intensificarse cuando el paciente entra en contacto con ambientes fríos. En este caso la agudización del síndrome hemolítico , se acompaña de vasoconstricción , palidez intensa y acrocianosis (nariz, orejas , dedos ) reversible con el calor . Con todo una exposición excesiva al frío puede producir necrosis cutáneas .La confirmación diagnóstica se establece por la positividad de la PAD ( por complemento) y la presencia de un titulo de crioaglutininas séricas mayor a 1/32. Estas aglutininas son de naturaleza Ig M , con especifidad anti-I ( excepto en la mononucleosis infecciosa que son anti-i ). Y fijan siempre el complemento.

Tratamiento

El paciente con enfermedad por aglutininas frías generalmente necesita transfusión. Es importante recordar que estos pacientes poseen grandes cantidades de anticuerpo libre en el suero , y que los hematies transfundidos a diferencia de los propios no estan protegidos por C3d . El riesgo de reacción transfusional puede reducirse manteniendo al paciente en un ambiente templado y recalentando la sangre antes de ser transfundida . Además debe tenerse mucho cuidado en la clasificación de grupo ABH y Rh del paciente para ello se debe trabajar con los glóbulos rojos lavados y suspendidos con solución salina a 37*C. Es importante también determinar la presencia de aloanticuerpos.Otras terapias comprenden recambio plasmático , para separar el autoanticuerpo , y agentes quimioterápicos , para suprimir la formación de anticuerpos . los corticoides generalmente no son efectivos . La esplenectomía tampoco desde el momento que la destrucción de los hematíes tiene lugar principalmente en el hígado.

HEMOLISIS INMUNE INDUCIDA POR FÁRMACOS

La administración de fármacos puede causar hemólisis a través de diversos mecanismos inmunes . A saber :

Autoanticuerpos eritrocitariosAdsorción de fármacosInmunocomplejosModificación de la membrana eritrocitaria

1) Formación de autoanticuerpos eritrocitarios

Fisiopatología , clínica , diagnostico y tratamiento

El fármaco antihipertensivo metildopa induce la formación de autoanticuerpos mediante su interacción con el efecto inhibidor de las células T supresoras sobre la producción de anticuerpos por las células B .Se desconoce si la metildopa actúa directamente o si simplemente es un simple mediador en lo complejo del sistema inmune.La probabilidad de desarrollar un autoanticuerpo es proporcional a la dosis y a la duración del tiempo de administración del fármaco . Aproximadamante el 20 % de los pacientes que reciben dosis altas de metildopa desarrollan un autoanticuerpo , pero por razones no muy claras , la mayoría de los pacientes (98 %) con PAD positiva asociada con metildopa no presentan hemólisis. La hemólisis es extravascular.Los datos serológicos son idénticos a los hallados en la AHAI idiopática con autoanticuerpos calientes .Si el paciente presenta hemólisis , la interrupción de la administración del fármaco resuelve la hemólisis a las pocas semanas , aunque la PAD puede persistir positiva durante muchos meses.La PAD es solamente positiva para Ig G y no hace falta la adición del fármaco para el estudio inmunohematologico.

2) Adsorción del fármaco por la membrana del hematíe

Fisiopatología , clínica , diagnóstico y tratamiento

Algunos fármacos , tales como la penicilina , se fijan a la membrana del hematíe . Losanticuerpos Ig G anti-penicilina reaccionan con ella. Muchas personas tienen anticuerpos anti-penicilina pero son generalmente Ig M y no producen hemólisis . La hemólisis se produce si el paciente está tomando altas dosis de penicilina ( 10-20 millones de unidades día ) y tiene anticuerpos anti-penicilina de la clase Ig G.El diagnóstico se debe sospechar en un paciente que recibe penicilina y desarrolla anemia hemolítica . con PAD positiva . Para los estudios inmunohematológicos hace falta la adición del fármaco . Es decir la reacción es fármaco dependiente .

3 ) Hemólisis producida por complejos inmunes

Fisiopatología , clínica , diagnóstico y tratamiento

Esta es una causa poco frecuente de anemia hemolítica , aunque cuando se presenta es grave. Está asociada con varios fármacos , entre los que se encuentran la quinidina , la fenacetina y la hidroclorotiacida . Estos pacientes , después de la administración de uno de los fármacos ,presentan un episodio hemolítico repentino , con hemólisis intravascular grave , hemoglobinemia y hemoglobinuria . La hemólisis es debida a la adsorción de complejos fármaco -antifármaco sobre los hematíes, con la subsiguiente activación del la cascada del complemento . El anticuerpo específico puede ser Ig M o Ig G . Las pruebas in vitro efectuadas con los hematíes de estos pacientes demuestran una PAD positiva por complemento y débil positiva o negativa para Ig G . La determinación de estos anticuerpos debe hacerse mediante la adición del fármaco .

4) Modificación de la membrana del hematíe

Fisiopatología , clínica , diagnóstico y tratamiento

Las cefalosporinas modifican la membrana del hematíe produciendo fijación no específica a la misma de inmunoglobulinas , albúmina , fibrinógeno y otras proteínas séricas . Es como si el hematíe estuviera sensibilizado , la PAD es positiva , aunque los pacientes no presentan hemólisis. La PAD positiva es por Ig G , Ig M , Ig A , complemento y se deben usar sueros antiglobulínicos específicos para la reacción .La prueba indirecta de la antiglobulina (PAI) es negativa y la adición del fármaco sobre la reacción no tiene efecto .

Si bien estos son algunos ejemplos , existen numerosos fármacos que por uno u otro mecanismo de los descripto producen PAD positiva y a veces hemólisis .