general ida des de seguridad social

GENERALIDADES DE SEGURIDAD SOCIAL

1 ¿QUÉ ES EL REGIMEN CONTRIBUTIVO ? Es uno de los mecanismos definidos por el sistema de seguridad social en salud para asegurar a la población que esté en condiciones de financiar el pago de su afiliación, por tener la posibilidad económica o encontrarse bajo una relación laboral que le permite concurrir junto con su empleador para el pago de su seguro. Así, el trabajador y su grupo familiar, podrán acceder al plan de beneficios definidos por el sistema. "Artículo 202 ley 100 de 1993. Definición. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador." 2 ¿Cómo se financia el aseguramiento de la población al régimen contributivo? (art. 204, 207. Ley 100/93). El Régimen Contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los asegurados y de los empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las siguientes normas: - EL valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base, siendo el limite menor de un salario mínimo legal vigente y el máximo de 20 salarios mínimos. - Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aportara 1/3 parte (4%). - Los trabajadores independientes, pagaran el total de la cotización (12%). - La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12% de su salario. - Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un Plan Obligatorio de Salud y al reconocimiento económico a unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad. ¿CUÁNTO VALE LA PRIMA DE COTIZACION ANUAL PARA ASEGURAR UNA PERSONA AL REGIMEN CONTRIBUTIVO? Con los recursos financieros descritos, se realiza el aseguramiento de la población al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, debiéndose pagar el valor del plan de beneficios contratados con las aseguradoras y que van a ser prestadas a los usuarios durante un año. El valor de la cotización se paga por persona protegida o amparada con el plan beneficios a la aseguradora, teniendo en la actualidad un costo promedio de $265.734,00 anual (acuerdo del CNSSS No 161). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. ó Unidad de pago por Capitación Contributiva (...unidad de pago por cabeza) se incrementa cada año de acuerdo con el porcentaje de inflación de la nación. Cada EPS deberá destinar, a partir del 1 de Enero de 2000, el 0.27% del ingreso base de cotización , para garantizar el reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general , a todos sus afiliados cotizantes. Acuerdo 161 del 5 de febrero del 2000. Las licencias de maternidad se pagarán con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía - Subcuenta de Compensación. Se incluirá en este valor, lo correspondiente a los aportes que debe asumir la EPS con base a lo dispuesto en el artículo 40 del decreto 1406 de 1999. Acuerdo 161 del 5 de febrero del 2000.

Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 2

Prof:. H.M.Quirós A. / SGSSS.doc / E-mail: [email protected]

Fijar el valor que se reconoce a las Entidades Promotoras para el desarrollo de actividades de Promoción y Prevención , durante el año 2000, en la suma de $ 10.800 año , que corresponde a un valor diario de $30,oo para el Régimen Contributivo. Acuerdo 161 del 5 de febrero del 2000. ¿EL VALOR DE LA PRIMA ES IGUAL PARA TODAS LAS PERSONAS? Dado que el sistema debe garantizar el acceso prioritario de grupos poblacionales específicos, se hace necesario estimular la afiliación evitando la selección adversa de dichos grupos y simultáneamente, equilibrar el costo de los servicios en edades extremas, que pueden ser más elevadas, así: GENERO Y EDAD VALOR DE LA U.PC. MENOR DE UN AÑO 2.47 1 A 4 AÑOS 1.28 5 A 14 AÑOS 068 HOMBRES DE 15 A 44 AÑOS 060 MUJERES DE 15 A 44 AÑOS 1.24 DE 45 A 59 AÑOS 0.81 MAYORES DE 60 AÑOS 2.28

¿QUIÉNES DEBEN ESTAR ASEGURADOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO? Es la población que teniendo un vínculo laboral estable activo o en retiro, están en capacidad de pagar una cotización ya sea de modo individual o compartida con su empleador, para cubrir sus necesidades de salud y las de su familia, afiliándose a una entidad aseguradora (Empresa Promotora de Salud) que se encargara de prestar servicios de salud a través de una red de Instituciones prestadoras de servicios de IPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan integral de beneficios denominado el POS. Serán afiliados al régimen contributivo: (art. 26 y 34 dec. 806/98). 1 AFILIADOS COTIZANTES: Población con un vínculo laboral por contrato de trabajo

Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.

Población con un vínculo laboral como servidores públicos

Empleados de libre nombramiento y remoción, empleado publico, trabajadores oficiales.

Población pensionada Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector Público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiada de dicha sustitución o pensión o él cabeza de los beneficiarios.

Población laboralmente activa sin ningún vínculo contractual y reglamentario con un empleador

Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

Población cónyuge o compañero (a) permanente de las personas que laboran en entidades autoexcluidas del SGSSS.

ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICIA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las características anteriores: tiene un vinculo laboral de trabajo o servidor público y pensionados.

mailto:[email protected]



2 AFILIADOS BENEFICIARIOS: GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE: Esta constituido por: a. El cónyuge y en su ausencia el o la compañera permanente, siempre y cuando la unión sea

superior a dos años. b. Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante. c. Los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependan económicamente del

afiliado. d. Los hijos entre 18 y 25 años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan

económicamente del afiliado. e. Los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o

con discapacidad permanente. f. A falta de cónyuge, compañero (a) permanente e hijos, los padres del afiliado que dependan

económicamente de estos y que no estén pensionados. - Se entiende que existe una dependencia económica cuando una persona recibe de otra los

medios necesarios para su congrua subsistencia. (parágrafo art. 34 dec. 806/98). - Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condición de ser afiliados cotizantes,

cada uno de ellos deberá realizar la cotización respectiva. - Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales

incurables que impidan su capacidad de trabajo, deberán acreditar dicha incapacidad mediante certificación expedida por un médico autorizado por la EPS.

- Los hijos adoptivos, deberán ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos.

- COTIZANTE DEPENDIENTE: Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta tercer grado de consanguinidad, podrán ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a valor de la UPC, según edad y género. Se deberá pagar el valor de la UPC cada año.

Decreto 047 de 2000. Artículo 2. Régimen para los cotizantes dependientes. Se establecen las siguientes reglas para los afiliados adicionales o cotizantes dependientes definidos en el artículo 40 del Decreto 806 de 1998. 1. Sólo podrán incluir nuevos afiliados adicionales aquellos cotizantes que hubieran cancelado en

forma oportuna y completa sus obligaciones al sistema durante el trimestre anterior a la inclusión del afiliado adicional.

2. Cuando el afiliado cotizante incluya un afiliado adicional e incurra en mora superior a 30 días , el afiliado adicional será desafiliado.

¿CUALES SON LOS BENEFICIOS QUE RECIBEN LOS ASEGURADOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO? Los afiliados al Régimen Contributivo tienen derecho a: 1 La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el cual

contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atención integral a los usuarios, es sus fases de "educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido en suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica y en los diferentes niveles de complejidad. (Art. 162 ley100/93).Los procedimientos, actividades intervenciones del POS se encuentran descritas en el denominado manual del POS o " MAPIPOS", Definido en la Resolución Minsalud 5261/94.

2 El subsidio en dinero en caso de incapacidad. temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional

3 El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad. " Artículo 3. Decreto 47 del 2000. Períodos mínimos de cotización. Para el acceso a las prestaciones




económicas se estará sujeto a los siguientes períodos mínimos de cotización : 1. Incapacidad por Enfermedad General. Para acceder a las prestaciones económicas generadas

por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes deberán haber cotizado ininterrumpidamente un mínimo de cuatro semanas (4) y los independientes veinticuatro (24) semanas en forma ininterrumpida , sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.

2. Licencias por Maternidad. Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso.

Artículo 16. Decreto 47 del 19 de enero del 2000. Derecho de traslado en el Régimen Contributivo . Para efecto de las disposiciones de derecho de traslado del usuario, a partir del 1 de marzo del año 2000, el término para su ejercicio exigirá una permanencia mínima de 18 meses en la misma Entidad Promotora para los nuevos usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha mencionada, con los respectivos pagos continuos , sin perjuicio de los derechos de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir del año 2002 el plazo previsto en esté artículo será de 24 meses. "Artículo 28. Parágrafo. Decreto 806 de 1998. "Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales incluidos en el POS, deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales , podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes. "art. 162. Inciso primero ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. El sistema general de seguridad social en salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y niveles de atención y complejidad que se definan." ¿QUE REQUISITOS DEBEN CUMPLIR LOS ASEGURADOS EN REGIMEN CONTRIBUTIVO PARA LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE REQUIERAN? Los usuarios del Régimen Contributivo deberán identificarse ante las instituciones prestadoras de servicios de salud, como mínimo, presentando el carné proporcionado por su EPS y su documento de identidad. Será atendido por primera vez en el primer nivel de atención en consulta de medicina general o paramédica. Requiere siempre de una remisión para acceder a los otros niveles de atención, exceptuando únicamente las atenciones requeridas en la especialización de pediatría, en el servicio de urgencias y las valoraciones periódicas por un mismo evento, por médico especialista una vez se haya hecho diagnostico. "art. 11 decreto 806/98. Condiciones de acceso: para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del Plan Obligatorio de Salud, se consideran como indispensables y de tránsito obligatorio las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica del primer nivel de atención. Para el tránsito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisión. Se exceptúan de lo anterior solamente las atenciones de urgencia y pediatría. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera periódicamente de servicios especializados podrá acceder directamente al especialista sin hacer tránsito por medicina general." ¿QUE DEBEN PAGAR LOS ASEGURADOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO POR LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE REQUIERAN COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (art. / Acuerdo 030 CNSSS)




dentro del régimen contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados copagos de: 1 CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto regular el uso de servicios de salud y estimar su buen uso. 2 COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intención de ayudar a financiar el sistema. Por lo tanto, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la aseguradora, teniendo ésta que definir las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.

2. POBLACION ASEGURADA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

¿QUE ES EL REGIMEN SUBSIDIADO? EL REGIMEN SUBSIDIADO es otro de los mecanismos definidos por el sistema de seguridad social en salud para ASEGURAR a la población que no esté en condiciones de contribuir al pago de su afiliación por encontrarse en condiciones de pobreza, que son amparados por un subsidio total o parcial financiado por el sistema y que pueden hacer un pago parcial o ninguno, al momento de utilizar los servicios del plan de beneficios definido por el sistema (POS-S). "Art. 211. Ley 100/93. DEFINICIÓN: el régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Art. 212. Ley 100/93. CREACIÓN DEL RÉGIMEN: crease el régimen subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. ¿CÓMO SE FINANCIA EL ASEGURAMIENTO DE LA POBLACION AL REGIMEN SUBSIDIADO? La financiación de éste régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como son: (Art. 214 y 221. Ley 100/93). - Del 15% de los ingresos corrientes de la nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en

cada municipio. - De los recursos de la transformación del subsidio a la oferta (recursos provenientes del Estado,

que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria pública y de los hospitales privados sin ánimo de lucro que contratan con el Estado, y que corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nación y a las rentas cedidas por los departamentos.) asignadas para la prestación de servicios en departamentos y municipios.

- Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio.

- Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y Cusiana.

- De la subcuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA). Los recursos del FOSYGA, a su vez provienen de: - Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el régimen contributivo

que devengan mas de cuatro salarios mínimos mensuales legales vigentes. - Los recursos que las cajas de compensación familiar destinen al subsidio de salud. - Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente corresponden a un valor igual de los dos

recursos anteriores y que posterior a la aparición de la ley 344/96, equivalen a un valor que asciende hasta la mitad de estos.




- Los rendimientos financieros generados por la inversión de todos los anteriores recursos. - Otros dineros destinados específicamente por la nación. - Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria

petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua. - Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres de ICBF. - Los recursos provenientes del impuesto a las armas. A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aquí, el Estado responde por la financiación de dicho ASEGURAMIENTO, disponiendo de los recursos necesarios para la contratación de un conjunto de aseguradores, que garanticen la prestación de los servicios definidos en el plan de beneficios para esta población. En contraste con el "subsidio a la oferta", este subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institución Prestadora de Servicios (IPS). Art. 14 decreto 806/98. FINANCIACION: El Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado. Será financiado con los recursos que ingresan a la subcuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y garantía FOSYGA destinados a la demanda, situado fiscal, participación de los municipios en los ingresos corrientes de la nación y demás rentas ordinarias y de destinación específica, de conformidad con lo establecido en la ley. ¿CUÁLES SON LAS ENTIDADES ASEGURADORAS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO? Son las entidades promotoras de salud (EPS), las cajas de compensación familiar y las empresas solidarias de salud (ESS) autorizadas para ello por la Superintendencia Nacional de Salud e inscritas en el respectivo departamento o municipio certificado. A todos estas entidades se les denominan Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). "Art13. Decreto 806 /98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO. POSS es el conjunto básico de servicios de atención de salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen Subsidiado y que están obligados a garantizar las entidades promotoras de salud, las empresas solidarias de salud y las cajas de compensación familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado." ¿CUÁNTO VALE LA PRIMA ANUAL PARA ASEGURAR UNA PERSONA AL REGIMEN SUBSIDIADO? Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO, se debe pagar el valor del plan de beneficios que se va a contratar con las aseguradoras y que van a recibirlos usuarios durante un año. El valor de la "prima" se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora, teniendo en la actualidad un costo promedio de $141.480 anual (acuerdo del CNSSS No 161). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. o Unidad de Pago por Capitación (Unidad de Pago por cabeza). ¿EL VALOR DE LA PRIMA ES IGUAL PARA TODAS LAS PERSONAS SUBSIDIADAS? Como la finalidad es proteger siempre a la población más vulnerable, se hizo necesario estimular la afiliación de algunos grupos específicos, incrementando el valor de su prima de cotización (UPC) anual, así




MENORES DE UN AÑO 1.61 MUJERES ENTRE 15 Y 44 AÑOS 1.57 OTROS GRUPOS VULNERABLES 0.83 ¿QUIÉNES DEBEN SER LOS ASEGURADOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO? Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que... 1 Se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles

1 y 2 del SISBEN). 2 Su nivel de ingresos no le permite cotizar o contribuir de manera total, periódica y sostenida a un

asegurador, para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud. 3 No está afiliado al régimen contributivo. 4 Población en condiciones de indigencia debidamente certificado. 5 Población indígena. "Art 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Serán beneficiados del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable." "Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do" son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el valor de la unidad de pago por capitación subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo. ¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION, AFILIACION Y PRESTACION DE SERVICIOS DE LAS PERSONAS Y FAMILIAS A AFILIAR AL REGIMEN SUBSIDIADO? - Se ubica y focaliza la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los

municipios. - Se evalúan mediante el SISBEN de acuerdo con sus características socioeconómicas y

clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los municipios categorías, 5 y 6 no se requiere SISBEN, se focaliza toda la población mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los grupos indígenas, que solo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo.

- Sé priorizan para ser sujeto del subsidio. - Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Régimen Subsidiado ARS), la cual

será escogida por cada individuo de forma libre y espontanea. - Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado ó entre la ARS, Municipio y

Dirección Territorial de Seguridad Social en Salud, si el municipio no es descentralizado. - La ARS recibirá la cotización proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestara

servicios a través de una red de instituciones prestadoras de servicios IPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.

IDENTIFICACION DE GRUPO DE POBLACION ESPECIAL - Las comunidades indígenas. Se identifican a través de listados censales que expide el

gobernador de cabildo. - La población infantil abandonada. Se identifica por certificación expedida por el ICBF. - Los indigentes. Se identifican por certificación expedida por la alcaldía municipal. - Los artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los consejos territoriales de

cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN.

3. POBLACIÓN VINCULADA




¿Quién es un VINCULADO al sistema?

Un usuario vinculado al sistema podría caracterizarse como: 1 Un colombiano que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, es decir, aquella

persona en incapacidad de cubrir sus necesidades básicas de subsistencia, incluidas sus necesidades de salud y..

2 Que no se encuentra cubierto con ningún seguro de salud y... aún no pertenece al régimen subsidiado, por razones como:

- No ha sido identificado por el método de selección de beneficiarios del sistema de subsidios,

denominado SISBEN. - Ha sido identificado por el SISBEN y aún no ha sido cubierto por el subsidio a la demanda,

otorgado por el Estado dentro del régimen subsidiado por no haber disponibilidad de recursos financieros necesario para pagar la UPC, en el municipio.

O pertenece al régimen subsidiado, pero - También puede ser, aquel colombiano, que ha sido afiliado por el Estado, dentro del régimen

subsidiado, pero consulta por un servicio que no está contenido dentro de su plan de beneficios: el POS- S.

No pertenece al régimen contributivo, porque: - Es un trabajador que no sé ha afiliado, ya sea porque la empresa donde labora no cumple con la

obligación y éste no está en capacidad de cotizar o porque es un trabajador independiente y/o del sector informal de la economía, que no se ha asegurado por que no esta en capacidad de mantener un nivel constante de ingresos.

NOTA La población usuaria con capacidad de pago. Que no está afiliada al régimen contributivo o que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios de la entidad, no se puede considerar como vinculada al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio usuario. Así mismo, el usuario que se detecte como afiliado al Régimen Contributivo y simultáneamente posea carné del Régimen Subsidiado, se le debe retener este ultimo y notificarlo a la secretaria municipal y departamental de salud correspondiente. 3 Y que deberá afiliarse al sistema, ya sea por vía de un subsidio Estatal (subsidio a la demanda),

previa identificación mediante el SISBEN, al régimen subsidiado o por la cotización por su afiliación al régimen contributivo.

"Art.157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. a partir de sanción de la presente ley todo colombiano participara en el servicio esencial de salud que permite el S.G.S.S.S. Unos lo harán en su condición de afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y otros lo harán como participantes VINCULADOS." "Art. 157. Literal b ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las Instituciones Publicas y aquellas Privadas que tengan contrato con el Estado." "A partir del año 2000 todo colombiano deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud"




Los usuarios vinculados al sistema, deberán ser atendidos en las IPS públicas, Empresas Sociales del Estado y en las entidades privadas que contraten con el estado. Por ser "NO ASEGURADOS", no tienen un plan de beneficios definido, por lo cual, serán cubiertos con los servicios que dichas IPS estén en capacidad de ofrecer de acuerdo con los recursos fiscales que reciban (subsidio a la oferta) para dicho efecto y que se encuentren inscritos en el correspondiente REGISTRO ESPECIAL de instituciones. Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud y las empresas sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinaran exclusivamente a financiar la prestación de servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S." ¿ A quienes se les denomina SISBENIZADOS? ¿ estos usuarios también son vinculados al sistema? La ley prevé, que los usuarios vinculados, deberán afiliarse al sistema, tal y como se describió en la respuesta anterior, para lo cual, esta definió un mecanismo en el que fuese posible otorgar los subsidios para ingresar a recibir los beneficios de régimen subsidiado. Por ello se prevé un mecanismo de focalización de la población pobre y en particular a los grupos de población vulnerable, que vive en mayores condiciones de exposición al riesgo de perder la salud (acuerdo CNSSS No 77 capítulos II y III art. 2 al 9), priorizando hacia ellos los recursos disponibles. Se estableció entonces un mecanismo de información para identificar dicha población, determinando el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicación del instrumento denominado SISBEN (sistema de identificación de beneficiarios de subsidio para programas sociales), con el cual se determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura, nivel de ingresos, nivel de educación, entre otras, mediante una ficha por cada núcleo familiar. Este instrumento permite hacer una valoración del nivel de pobreza, clasificando cada núcleo familiar encuestado en un rango de 1 al 6. Además, se estableció como criterio de focalización para aplicar dicho instrumento en primera instancia, las áreas rurales, las zonas urbanas marginales y la población indígena. En el caso de estos últimos, se requerirá del gobernador del cabildo respectivo, un listado censal o una certificación de pertenencia al grupo. Luego de realizada la clasificación de las familias y la identificación de los niveles de pobreza, ésta queda registrada dentro de una BASE DE DATOS POR MUNICIPIO y de la cual, sé priorizara la población a ser asegurada, partiendo de los niveles l y 2 identificados y de los grupos de población especiales dentro de estos niveles, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la demanda otorgados por los municipios. Todo este proceso es responsabilidad del alcalde municipal. Los grupos de población dentro de los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son: - Mujeres en estado de embarazo. - Los niños menores de cinco años. - Población con limitaciones físicas, psíquicas, y sensoriales. - Población de la tercera edad. - Mujeres cabeza de familia. - Población pobre y vulnerable. - Niñez abandonada. - Indigentes. - Artistas, autores, compositores y otros. "Art. 157 lit. a #2. Ley 100/93. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las mujeres durante el embarazo, parto, postparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas, mayores de 65 años, los discapacitados, los




campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos , periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, electricista, desempleados y demás personas sin capacidad de pago". En conclusión, las personas SISBENIZADAS y que no han sido objeto del otorgamiento del subsidio a la demanda para ser afiliados al régimen subsidiado, son VINCULADOS que ya han sido clasificados e identificados y que en un futuro podrán ser asegurados. No obstante la ley definió, que este grupo de población a pesar de no ser asegurada, gozará de los mismos beneficios que los subsidiados en cuanto al cobro de los servicios, de acuerdo con el nivel de pobreza, determinando cuotas de recuperación para los usuarios clasificados dentro de los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN. "Art. 18 #2. Decreto 2357/95. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidos en los listados censales pagaran un 5% del valor de los servicios, en el nivel 2 del SISBEN pagaran un 10% del valor." "Art. 18 #3 decreto 2357/95. Para la población identificada en el nivel 3 del SISBEN pagará hasta un máximo de 30% del valor del servicio." ¿QUE DEBERA PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS SERVICIOS REQUERIDOS? La población vinculada al sistema pagará cuotas de recuperación, así: SI ES UN VINCULADO CON SISBEN NIVEL SISBEN CUOTA DE RECUPERACION SOBRE

LO FACTURADO VALOR MAXIMO A PAGAR POR UN MISMO EVENTO

SISBEN 1 5% 1 SMMLV SISBEN 2 10% 2 SMMLV SISBEN 3 HASTA 30% 3 SMMLV SMMLV: salario mínimo mensual legal vigente. • POR ENCIMA DEL VALOR MAXIMO DE CUOTA DE RECUPERACION EL 100% DE LO

FACTURADO SE DEBE CRUZAR CONTRA EL SUBSIDIO A LA OFERTA. • ES ILEGAL COBRAR A UN USUARIO VINCULADO UN VALOR POR ENCIMA DE LO

ESTIPULADO POR LA LEY SEGÚN EL NIVEL DEL SISBEN. • EN EL CASO DEL SISBEN NIVEL 3, SE ENTIENDE QUE EL VALOR ES MAXIMO HASTA EL

30% PUDIENDO SER UN VALOR MENOS SEGÚN CAPACIDAD DE PAGO DEL USUARIO Y DE NEGOCIOS DE LA IPS. NO OBSTANTE, SE ENTIENDE QUE EL VALOR MÍNIMO SERÁ EL DEL 10% QUE PAGA UN USUARIO CON EL NIVEL SISBEN INFERIOR.(2)

V. ATENCION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL. A.T.E.P. 1. ¿QUE ES EL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES? Componente de la nueva ley de seguridad social integrada, es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores en Colombia, de los efectos de las enfermedades y accidentes que puedan ocurrirles "con ocasión o como consecuencia del trabajo o labor que desarrollan".




2. OBJETIVOS DE SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES El sistema general de riesgos profesionales tiene los siguientes objetivos: • Establecer las actividades de promoción y prevención tendientes a mejorar las condiciones de

trabajo y salud de la población trabajadora, protegiéndola contra los riesgos derivados de la organización de trabajo que puedan afectar la salud individual colectiva en los lugares de trabajo tales como los físicos, químicos, biológicos, ergonómicos, psicosociales, de saneamiento y de seguridad.

• Fijar las prestaciones de atención a la salud de los trabajadores y a las prestaciones económicas por incapacidad temporal a que halla lugar frente a las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.

• Reconocer y pagar a los afiliados las prestaciones económicas por incapacidad permanente parcial o invalidez, que se deriven de las contigencias de accidentes de trabajo o enfermedad profesional y muerte de origen profesional.

• Fortalecer las actividades tendientes a establecer el origen de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales y el control de los agentes de riesgos ocupacionales.

3. CAMPO DE APLICACIÓN: El sistema general de riesgos profesionales con las excepciones previstas en el articulo 279 de la ley 100 de 1993, se aplica a todas las empresas que funcionen en el territorio nacional, y a los trabajadores, contratistas, subcontratistas de los sectores públicos, oficiales y semioficiales, en todos sus ordenes y del sector privado en general. En el sector privado: Agosto 1 de 1994 en el sector nacional Enero 1 de 1996, y en el sector publico departamental y municipal a más tardar Enero 1 de 1996. QUIENES PUEDEN PERTENECER AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES EN FORMA OBLIGATORIA (ARTICULO 13, DECRETO 1295/94) Las empresas con todos sus trabajadores dependientes nacionales extranjeros, mediante contrato de trabajo o como servidores públicos. Los jubilados o pensionados, excepto los de invalidez, que se incorporen a la fuerza como trabajadores independientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos. Los estudiantes que deban ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva institución, cuyo entrenamiento o actividad, formativa es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgo, ocupacional de conformidad con la reglamentación que para tal efecto sé expida. Los trabajadores permanentes y en misión de las empresas de servicios temporales (Articulo 10, decreto 1530/1996) EN FORMA VOLUNTARIA (ARTICULO 13 DECRETO 1295/94) Los trabajadores independientes de conformidad con la reglamentación que para tal efecto expida el gobierno nacional. QUE SON RIESGOS PROFESIONALES Son riesgos profesionales el accidente que se produce como consecuencia directa del trabajo o labor desempeñada o la enfermedad que halla sido catalogada como profesional por el gobierno nacional. La dirección de vigilancia y control esta dado por el estado, a través del ministerio del trabajo y seguridad social y los administradores del sistema se denomina Administradoras de Riesgos Profesionales ( ARP).




¿QUE ES UN ACCIDENTE DE TRABAJO? Definición articulo 9, decreto de 1295/94 "Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o por ocasión del trabajador, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte." Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de ordenes del empleador o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. EXCEPCIONES: No se consideran accidentes de trabajo: El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las que fue contratado el trabajador, tales como labores recreativas deportivas o culturales, incluidas las previstas en él articulo 21 de la ley 50 de 1990, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos que actúe por cuenta o en representación del empleador. El sufrido por el trabajador fuera de la empresa, durante los permisos remunerados o sin remuneración, así se trate de permisos sindicales. QUE ES LA ENFERMEDAD PROFESIONAL? Se considera enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del medio en que se ha visto obligado a trabajar y que halla sido determinado como enfermedad profesional por el gobierno nacional. ORIGEN DEL ACCIDENTE DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE. Toda enfermedad patológica, accidente o muerte, que no hallan sido clasificados o calificados como de origen profesional se consideran de origen común. COTIZACION OBLIGATORIEDAD DE LA COTIZACIÓN: Durante la vigencia de la relación laboral, los empleadores deberán efectuar las cotización obligatorias a la administradora de riesgos profesionales (ARP) el no pago de dos o mas cotizaciones periódicas implica, además de las sanciones legales la desafiliación automática del sistema general de riesgos profesionales, quedando a cargo del respectivo empleador la responsabilidad del cubrimiento de los riesgos profesionales. Para la nueva afiliación de una entidad administradora se requerirá copia de los recibos de pago respectivos del trimestre inmediatamente anterior, cuando sea el caso. (articulo 16 del decreto 1295/94) MONTO DE LAS COTIZACIONES (Articulo 18 decreto 1295/94) El monto de las cotizaciones no podrá ser inferior a 0,348% ni superior al 8,75 de la base de cotización de los trabajadores a cargo del respectivo empleador. COMO DETERMINAR EL VALOR DE LA COTIZACIÓN (Articulo 15 decreto 1295/94)




Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas, y se determinan dé acuerdo con: 1. La actividad económica. 2. Indice de lesiones incapacitantes de cada empresa; y 3. El cumplimiento de las políticas y las ejecuciones de los programas sobre salud ocupacional,

determinadas por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondientes, de conformidad con los reglamentes expedidos para tal fin por el gobierno nacional.

El monto de la cotización varia de 0,348% a 8,075 según clasificación y grado de riesgo. QUE ES LA CLASIFICACIÓN DE LA EMPRESA: Se entiende por clasificación de la empresa el acto por medio del cual el empleador clasifica a la empresa de acuerdo con la actividad principal dentro de la clase de riesgo que corresponda y aceptada por la administradora de riesgos profesionales (ARP). TABLA DE CLASE DE RIESGOS Para la clasificación de la empresa se establecen 5 clases de riesgos: (Articulo 26 decreto 1295/94)

TABLA DE CLASE DE RIESGO

CLASE RIESGO

CLASE I RIESGO MÍNIMO CLASE II RIESGO BAJO CLASE III RIESGO MEDIO CLASE IV RIESGO ALTO CLASE V RIESGO MAXIMO

Se consideran empresas de alto riesgo las que manejan, procesan o comercializan sustancia altamente tóxicas, con cancerígenas, mutagenas, teratógenas, explosivos material radioactivo, siendo estas las que desarrollen actividades de las clases IV y V. PRESTACIONES Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo o un enfermedad profesional tendrá derecho, según sea el caso a: PRESTACIONES ASISTENCIALES • Asistencia medica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica. • Servicios de hospitalización • Servicio de odontología • Suministro de medicamentos. • Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento • Prótesis y ortesis, su reparación y su reposición Sólo en caso de deterioro o desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomiende. REHABILITACION FISICA Y PERSONAL Gastos de traslados, en condiciones normales que sean necesarios para la prestación de estos servicios. Los servicios de salud que demande el afiliados, derivados de el accidente de trabajo o la enfermedad profesional, serán prestados a través de la entidad promotora de salud a la cual se encuentre afiliado en el sistema general de seguridad social en salud, salvo los tratamientos de rehabilitación profesional y los servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las entidades administradoras de riesgos profesionales.




Los gastos derivados de los servicios de salud prestados y que tenga relación directa con la atención del riesgo profesional, están a cargo de la entidad administradora de riesgos profesionales correspondientes.

PRESTACIONES ECONÓMICAS • Subsidio por, incapacidad temporal indemnización por incapacidad permanente parcial. • Pensión de invalidez. • Pensión de sobrevivientes • Auxilio funerario.

ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA El sistema de riesgos profesionales solo podrá ser administrado por las siguientes entidades: • El instituto de seguros sociales • Las entidades aseguradoras de vida que obtengan autorización de la superintendencia bancaria,

para la explotación del ramo de seguro de riesgos profesionales. • El empleador puede trasladarse de ARP, una vez por año conservando clasificación y monto por

3 meses.

VI. MANEJO DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO: El objetivo de este plan es el de garantizar la atención en Salud de aquellas personas que han sido víctimas de accidente de transito, eventos catastróficos y terroristas y otros tipos de evento aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual cumple con requisitos como ser de origen natural o provocado por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud sea tal que afecte en forma masiva a la población y exceda los recursos de la población requiriendo de ayuda externa, donde las personas sufran algún tipo de daño en su integridad física como consecuencia directa de alguno de estos eventos. Plan para víctimas de la violencia, eventos catastróficos y accidentes de tránsito. De acuerdo con lo definido anteriormente en el caso de que se registren daños en la integridad física de las personas por alguno de estos hechos, los afectados tendrán derecho a: Asistencia en Salud: Comprende todos los servicios medico - quirúrgicos destinados para la estabilización del paciente, el tratamiento de patologías resultantes de manera directa del evento terrorista, catastrófico o accidente de transito y la rehabilitación de las secuelas producidas. Incluye: Atención de Urgencias Cirugías, material Médico, quirúrgico, osteosintesis, ortesis y prótesis. Ayudas diagnosticas (laboratorio, imagenologia, etc.) Hospitalización Suministro de medicamentos Rehabilitación física para víctimas de eventos catrastroficos y accidentes de tránsito.




Rehabilitación mental para las víctimas de la violencia. La atención de estos servicios serán cubiertos por el Fondo de Solidaridad y Garantía. Eventos catastróficos y actos terroristas: Si la víctima esta afiliada a una entidad de prevención y seguridad Social en Salud será está quien asuma el costo del tratamiento inicial y posterior. Sí la víctima no esta afiliada al Sistema General de Seguridad social en Salud (SGSSS), los costos de la atención serán asumidos por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) sin tope alguno en el caso de accidentes de transito o eventos catastróficos (víctimas de la violencia atentados terroristas y eventos catastróficos) y por el Ministerio de Salud cuando la atención se genera como consecuencia de ataques guerrilleros, combates y masacres. La Rehabilitación a las víctimas de eventos catastróficos tendrá una duración de seis meses. Se prorrogará su pago por seis meses mas si la Junta de calificación de invalidez determina que esta es de menos del 50% con posibilidades de mejoría, en caso de que sea mayor se pasara al régimen de pensión por invalidez. Atención en Salud a desplazados: Tendrán derecho a recibir todos los servicios de salud sin limitación de tiempo con cargo a los contratos que elaboren las Direcciones secciónales de Salud con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Publicas y Privadas para tal fin. Las Certificaciones de desplazados serán las otorgadas por el Alcalde, el personero u otra autoridad competente del municipio de donde es originario el desplazado o estos mismos funcionarios en el municipio donde llega. Transporte de víctimas: El Fosyga reconocerá hasta 10 SMLDV por transporte de las víctimas hasta el centro asistencial donde se lleve para su atención inicial. Indemnización por incapacidad permanente: Incapacidad permanente es la perdida de una función no recuperable con rehabilitación la cual disminuye la capacidad laboral de un individuo. Cuando las víctimas no estén afiliadas al Sistema General de Pensiones o al Sistema General de Riesgos Profesionales el Fosyga reconocerá a titulo de indemnización hasta un máximo de 180 Salarios legales mensuales diarios vigentes (SMLDV), a la fecha de pago de acuerdo con las tablas de invalidez que se adopten para el reconocimiento de pensiones por incapacidad del régimen de pensiones o riesgos profesionales. Indemnización por muerte: En caso de muerte el Fosyga reconocerá una indemnización equivalente a 600 SMLDV, aplicable al momento de ocurrencia del evento o muerte posterior no mayor a un año y como consecuencia del mismo evento. La indemnización será cancelada al cónyuge, compañero o compañera permanente de la víctima el 50% y a los herederos el otro 50%, en caso de que no tenga cónyuge o compañero(a) el 100% será de los herederos. Gastos Funerarios: El Fosyga cancelara los gastos funerarios de las personas que mueran a consecuencia de actos terroristas con artefactos explosivos y la Red de Solidaridad a través de la Cruz Roja con la que tiene contratos los causados por ataques guerrilleros, combates y masacres. Sé reconocerá por un valor igual a 150 SMLDV al momento de la ocurrencia. Cuando la persona muerta este afiliada a un fondo de pensiones será este quien cubra dichos gastos funerarios, sí la muerte fue ocasionada por accidente de transito cubierto por póliza, será el SOAT quien lo cubra. Cuando la persona muerta no este afiliada al Sistema General de Pensiones o al Sistema General de Riesgos profesionales los gastos funerarios está a cargo del Fosyga. Subsidio de vivienda: A través del Instituto Nacional de Vivienda de Interés Social y Reforma Urbana (INURBE) se otorgara un subsidio para adquisición, reparación o arrendamiento de vivienda a quienes tengan un ingreso de hasta 4 salarios mínimos y que su vivienda haya resultado afectada. En caso de fallecer él miembro cabeza de familia y no posea vivienda se podrá acceder al subsidio por un monto de 250-500 UPACS.




Crédito bancario: Para la reposición o reconstrucción de inmuebles, maquinarias, equipamiento, muebles, enseres, vehículos, capital de trabajo para establecimientos comerciales y reparaciones locativas de los mismos, las entidades bancarias, otorgaran créditos con una tasa de interés del 12 % anual. Quienes no puedan ofrecer garantía que respalde el crédito el fondo de garantías se encargara de su pago. El sistema nacional de crédito agropecuario financiara las personas que en el área social halla resultado víctima de los hechos violentos, en caso de que estas personas no podrán ofrecer unas garantías del crédito solicitado esta se dará a través del fondo agropecuario de garantía (FAG). Ayuda humanitaria: De acuerdo con la ley 104 de 1993 se prestara ayuda humanitaria en casos de emergencia, calamidad domestica, transporte y alimentación para las personas víctimas de la violencia. También se brindara este tipo de ayuda a quienes sean víctimas de homicidio, amenazas, atentados o agresiones contra la vida, la integridad física desacuerdo a lo establecido en él articulo 17 de la ley 241 de 1995. Educación: Expedición de certificados de escolaridad para que se otorguen becas a las familiares víctimas de la violencia en establecimientos educativos no oficiales o cupos en los oficiales, Decreto 2231 de 1989. Protección a menores: El instituto Colombiano de bienestar familiar- ICBF en desarrollo de su programa preventivo y de protección prestara asistencia prioritaria a los menores de edad que hayan quedado sin familia o que teniéndola, esta no se encuentre en condiciones de cuidarlos por razón de los hechos. La atención de la población desplaza víctima de la violencia, será coordinada por el Ministerio de Interior, de acuerdo con lo establecido en el documento COMPES (Programa Nacional de Atención Integral a la Población Desplazada por la Violencia) del 13 de Septiembre de 1995. Todos los beneficios deben ser tramitados directamente con la entidad respectiva excepto los gastos funerarios de víctimas de ataques guerrilleros, combates y masacres, la ayuda humanitaria y el cobro de los seguros los cuales se tramitan a través del Area de Atención a Víctimas de la Violencia de la Red de Solidaridad Social. Todos los afiliados a la Seguridad Social en Salud, serán atendidos y se les prestara el servicio inicial de urgencias, después de lograda la estabilización serán remitidos a la red de prestación de servicios de la Administradora. Todos los costes de la atención en salud, atención inicial y posterior serán asumida por la correspondiente administradora. Financiación: Recursos de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de transito: Los recursos del FONSAT: Transferencia del 20% de las primas correspondientes a los Seguros Obligatorios de Daños Corporales causados a Personas en Accidentes de Transito. Donaciones y aportes en dinero o en especies de personas jurídicas y/o naturales nacionales o extranjeras. Rendimientos financieros de sus inversiones Los demás que se reciban a cualquier titulo. Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima: Establecida para el SOAT. Los aportes presupuestales del Fondo de Solidaridad y Emergencias Social de la Presidencia de la República: Para las víctimas del terrorismo.




Estos recursos serán complementados por los recursos que para la atención Hospitalaria de Urgencias destinen las entidades territoriales. La atención de accidentes de transito de personas afiliadas al régimen contributivo, serán asumidos por la póliza SOAT hasta un tope de 500 SMLDV. Cuando se supere este tope, se solicita al Fosyga ampliar el tope por 300 SMLDV más. Si los costos superaran estos topes el resto de la atención y rehabilitación corren con cargo a la administradora en la cual se encuentre afiliado el paciente (EPS), o la Administradora de riesgos Profesionales (ARP) según sea accidente laboral, Independiente de las demandas que por lesiones personales y daños a terceros que puedan legalmente establecerse mediante procedimiento civil. Si la víctima de accidente de transito no esta afiliada a ninguna administradora y no tiene capacidad de pago, superados los topes anteriormente estipulados el resto se factura al ente territorial responsable del nivel de atención. El accidente de transito ocasionado por vehículo fantasma, sin póliza, con póliza falsa o vencida, los pagos estarán a cargo de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de transito del FOSYGA. Los servicios de rehabilitación de estos pacientes una vez agotado los 500 SMLDV, la subcuenta de Riesgos Catastróficos y accidentes de transito asumirá por una sola vez reclamación adicional por los excedentes de los gastos anotados hasta por un valor correspondiente a 300 SMLDV en el momento del accidente, previa presentación de cuenta adecuadamente diligenciada. La atención en salud de los lesionados por evento catastrófico y atentados terroristas será asumida por el consorcio Fosyga sin limite de su cobertura. Las víctimas de violencia (por atentados guerrilleros, masacres, bombas, artefactos explosivos y tomas), que se encuentren afiliadas a una administradora será esta quien cubra toda la atención que se genere del acto de violencia. Estos recursos están destinados a: Pago de indemnizaciones, excedentes, pago de gastos que demande la atención integral de víctimas, programas de fortalecimiento de transporte para la atención prehospitalaria, fortalecimiento de servicios de urgencias, mejorar la capacidad de respuesta en las áreas de neonatos, quemados y toxicología, fortalecimiento de los sistemas de comunicaciones, etc. Para acceder a estos recursos financieros las instituciones deben presentar proyectos en la metodología de Proyectos de Banco Mundial (BPIM), del departamento Nacional de Planeación y certificar que la entidad asumirá con recursos propios los gastos de funcionamiento adicional.

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN DE BENEFICIOS Es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema General de Seguridad Social en salud brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidente de trabajo y enfermedad profesional. El plan de beneficios se compone de seis subconjuntos diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el sistema, esto como afiliado cotizante, como afiliado beneficiario o familiar, como afiliado subsidiado o como vinculado al Sistema General de Seguridad Social en salud.




DE LOS TIPOS DE PLANES Los servicios y reconocimientos del plan de beneficios están organizados en seis subconjuntos o planes de atención en salud, que son los siguientes: I. Plan de Atención Básica (P.A.B) II. Plan Obligatorio de Salud P.O.S III. Plan Obligatorio de Salud del Régimen subsidiado. P.O.S.S IV. Planes de Atención Complementaria P.A.C.S V. Atención de Accidentes de trabajo, y Enfermedad profesional VI. Atención de Accidentes de tránsito y Eventos Catastróficos

I. PLAN DE ATENCION BASICA – PAB CONTENIDO DEL PLAN Conjunto de actividades, intervenciones y procedimiento, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y vigilancia de la salud pública y control de los factores de riesgo dirigidos a la colectividad. Promoción de la Salud: Se puede definir como todas aquellas acciones que buscan mas que la prevención de las enfermedades, una vida sana y mejores condiciones de salud física, psíquica y sociales para los individuos su familia y la colectividad en general. Para lograrlo hay que buscar la integración de todos los sectores como son el productivo y el social, autoridades sanitarias y todos aquellos actores de la salud. Prevención de la enfermedad: Se define cono todas aquellas actividades que buscan la no aparición de la enfermedad, su diagnostico oportuno para evitar mayor daño o que se generen mayores incapacidades o complicaciones. Vigilancia de la salud pública y control de factores de riesgo: Identificación, seguimiento y control de todos los factores de riesgo del comportamiento, biológicos y del ambiente. Vigilancia y análisis de los eventos de enfermedad y sus causas. Contenidos del PAB: El Plan de Atención Básica incluye todas las acciones de salud pública para garantizar un entorno sano, orientar y coordinar a la población para el mantenimiento de la salud, prevención de la enfermedad y brindar el conocimiento sobre el uso oportuno y adecuado de los otros planes de atención. Para su elección debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos: Aquellas acciones que causen mayor impacto en los años de vida potencialmente saludables o de alto riesgo para la colectividad, que generen altas externalidades positivas, que sean altamente costo efectiva y aquellas que el Ministerio de Salud defina como prioritarias para el País. Acciones de promoción de conformidad con las competencias del sector salud en los siguientes ámbitos de la salud pública: • La salud sexual y reproductiva • La exposición al tabaco y al alcohol • Las condiciones sanitarias del ambiente • Información sobre derechos y deberes de los ciudadanos en el SGSSS y en el adecuado uso de

los servicios. • Promocionar la conformación de grupos de participación ciudadana y su rol en el SGSSS . • La salud integral de niños, niñas y adolescentes, personas de la tercera edad, personas con

deficiencias, discapacidades, minusvalías y la población del sector informal del País. • Prevención de la violencia intrafamiliar y el fomento de la convivencia pacifica.




Acciones de prevención: • Tamizase de la salud visual en niños y niñas escolares de 12 años, en establecimientos públicos y

de beneficencia, y coordinar el acceso de la población con problemas a las instituciones pertinentes de acuerdo con su régimen de afiliación.

• Aplicar vacuna antirrábica a los perros y gatos. • Las demás que se determinen Otras acciones conducentes a orientar a la población hacia la prevención y la detección precoz: • Identificar a la población que no haya sido cubierta por estas acciones preventivas • Orientar a la población identificada en riesgo o no cubierta por estas acciones preventivas, para

que accedan a los servicios de prevención primaria y detección precoz hasta lograr el diagnostico definitivo y el tratamiento oportuno.

Servicios y beneficios que están incorporados a los planes de salud tanto del régimen contributivo como subsidiado que estarán con cargo a los recursos de la oferta para la población vinculada: • Vacunación según esquema PAI • Control del crecimiento y desarrollo en niños, niñas y adolescentes menores de 12

Años. • Fluorización y aplicación de sellantes y detartraje en población de 5 a 14 años • Planificación familiar en hombres y en mujeres en edad reproductiva • Control prenatal • Parto limpio y seguro • Citología cervico uterina en mujeres de 25 a 65 años • Examen físico de la mama en mujeres mayores de 35 años • Otras que se determinen Acciones de vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo: • Calidad del agua para el consumo humano, de los procesos de producción, transporte y expendio

de alimentos para el consumo humano, de establecimientos públicos, puertos marítimos, fluviales, aéreos y terrestres en la localidad.

• Control de vectores que generen riesgo para la salud • Análisis de factores de riesgo a los cuales esta expuesta la población especialmente el sector

informal y los trabajadores independientes. • Prevención de enfermedades inmunoprevenibles, tuberculosis, meningitis bacteriana, fiebre

reumática, lepra, enfermedades de transmisión sexual, HIV/SIDA, cólera, rabia, hepatitis, B, C y Delta.

• Investigación y control de brotes y epidemias. • Otras que se determinen. Responsable de su aplicación: Los entes territoriales: La nación, el Departamento y el Municipio. Financiación: • Las partidas que le asignen a programas Nacionales en el presupuesto a través de Ministerio

de Salud, Invima y Supersalud. • Recursos asignados para cofinanciación por el FIS, para programas de prevención y

prevención. • Cinco puntos porcentuales que debe asignar el ente territorial como mínimo de todo el monto

del Situado Fiscal. • Los recursos propios del departamento, distritos y municipios asignen para atenciones del

PAB. • Los recursos que los municipios y distritos asignen con cargo a los 10 puntos del ICN. • Los recursos que los municipios y distritos asignen de los 20 puntos de los ICN destinados

para agua potable y saneamiento básico. • Recursos de cooperación internacional, particulares, organizaciones no gubernamentales y

otras fuentes que el municipio, distrito, departamento o nación definan para este fin.




II. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS CONTENIDO DEL PLAN: Plan para el régimen contributivo: Desde el día que el trabajador inicia su periodo de cotización tiene derecho a la Atención de urgencias pera el y su familia, previa afiliación de la misma como beneficiarios. Después de cotizadas cuatro (4) semanas tiene derecho al Plan Obligatorio de Salud y le cubre: Enfermedades que venían en tratamiento y urgencias cuatro semanas después de finalizada la afiliación si previamente ha estado durante seis (6) meses anteriores y hasta tres meses si tiene 5 años o más de afiliado. Atención del parto y sus complicaciones: No están sujetos a periodos mínimos de cotización. Prestaciones económicas por licencia de Maternidad: Requiere cotización por periodo mínimo de 12 semanas antes del parto. Enfermedades que requieran algún tipo de intervención quirúrgica electiva del grupo 8 del MAPIPOS o superiores se requiere haber cotizado mínimo 52 semanas. Para enfermedades denominadas de alto costo(enfermedades catastróficas o ruinosas, Nivel IV de complejidad), se requiere haber cotizado mas de 100 semanas. Si el usuario desea ser atendido antes de los plazos anteriormente definidos deben pagar un % del valor total del tratamiento médico quirúrgico, correspondiente al % de semanas de cotización que falte para completar los periodos mínimos. EL SUSPENDER LA AFILIACIÓN POR MAS DE SEIS MESES O MÁS EN FORMA CONTINUA SE PIERDE LA ANTIGÜEDAD. El Plan Obligatorio de Salud Incluye: Educación en salud. Información sobre la salud. Fomento de la salud. Prevención de la Enfermedad. Diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la Enfermedad. Suministro de medicamentos esenciales en su presentación genérica incluidos el Acuerdo N° 83 del CNSSS, Acuerdo 106 y Acuerdo 110 de 1998. Reconocimiento del subsidio económico por incapacidad temporal, enfermedad general y maternidad. Utilización de Prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos Ortopédicos o alguna función biológica: Si el paciente requiere de su utilización se darán en calidad de préstamo, se devolverán en buen estado o sino los debe restituir. Prótesis, órtesis y otros: En estos encontramos los Marcapasos, Prótesis valuares, prótesis articulares, material de osteosíntesis. Aparatos ortopédicos: Como muletas y estructuras de soporte para caminar. Exclusiones: Otros tipos de prótesis y órtesis, otro tipo de aparatos ortopédicos como: zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o descanso, corsés, fajas y otros que no se autoricen. Enfermedades ruinosas o catastróficas: Están sujetas a periodos mínimos de cotización de 100 semanas, incluyen:




Enfermedades de Alta complejidad técnica, alto costo, baja ocurrencia, bajo costo efectividad en su tratamiento. Ellas son: Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer Transplante de órganos y tratamiento con diálisis para insuficiencia renal crónica. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y el sistema nervioso central. Tratamiento medico quirúrgico para el paciente con trauma mayor. Tratamiento para pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito. Reemplazos articulares. Los niveles de complejidad que contempla este plan son: Nivel I, son todas las actividades, intervenciones y procedimientos efectuados por Médico General, Paramédicos, Auxiliares, otros profesionales del área. Nivel II, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos más complejas las cuales requieren de interconsulta, asesoría de personal especializados o remisión a otro nivel. Nivel III, IV, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos practicados únicamente por personal Médico especializado con participación del Médico general y profesional paramédico. Los procedimientos obstétricos incluyen: Dos controles médicos en el preparto, la valoración de recién nacido en la sala de partos, controles del posparto. En el caso de que una intervención quirúrgica requiera repetirse sobre el mismo órgano y no se trate de corrección de complicación derivada de la operación inicial como en el caso de reconstrucciones, su reconocimiento esta supeditado a la autorización previa de la administradora. Unidad de Cuidados Intensivos: Es un servicio para pacientes críticamente Enfermos recuperables. Algunas de las patologías que se tratan en este servicio son: Infarto Agudo de Miocardio Complicado, Cor pulmonare, Reinfarto complicado, Angina inestable, Bloqueo AV completo, Extrasístole ventricular multifocal, Enfermedad del Nodo Sinusal, Paciente para cardioversión y/o desfibrilación, etc. Del orden neurológico: Polirradiculo neuromielopatía con compromiso de la función respiratoria como el Gillán Barre, Porfiria, Edema cerebral, Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y obstructivos, etc. Del orden infeccioso: Cuadro clínico de Tétanos, Septicemia, Shok séptico. Del orden Metabólico: La cetoacidosis diabética y/o estados Hiperosmolares. No se admiten en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), pacientes en estado terminal de cualquier etiología, politraumatizados mientras no se le haya definido conducta quirúrgica o neuroquirúrgica, pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados. Unidad de quemados para Cuidados Intermedio: Atiende a pacientes cuyo tratamiento y rehabilitación no requiere de cuidados intensivos. Los pacientes crónicos que sufren de un proceso incurable serán tratados en su domicilio integralmente con participación de la familia. (Articulo 32 de la Resolución 5261).




Responsables de su aplicación Todas las administradoras del régimen contributivo debidamente legalizadas ante la Superintendencia de Salud, en ellas encontramos las Empresas Promotoras de Salud(EPS) y algunos Organismos adaptados para tal fin y debidamente legalizados. Financiación Aportes de empleadores y trabajadores dependientes e independientes. NORMATIVIDAD VIGENTE: Acuerdos 003 y 008 de 1994 . Acuerdo 83 de 1997 Acuerdo 106 de 1998 Acuerdo 110 de 1998 Acuerdo 117 de 1998 Acuerdo 119 de 1998 Acuerdo 131 de 1999 Acuerdo 161 del 2000 Resolución 5261 de 1994. Resolución 4445 de 1996 Resolución 4252 de 1997 Resolución 5061 de 1997 Resolución 238 de 1999 Resolución 365 de 1999 Resolución 945 de 1999 Resolución 1830 de 1999 Resolución 1832 de 1999 Resolución 1995 de 1999 Resolución 2569 de 1999 Decreto 1938 de 1994 Decreto 2753 de 1997 Decreto 806 de 1998 Decreto 882 de 1998 Decreto 1406 de 1999 Decreto 1725 de 1999 Decreto 46 del 2000 Decreto 47 del 2000

III PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO POS-S

Es una categoría transitoria que identifica el conjunto de servicios que constituye a la vez el derecho de los afiliados al régimen subsidiado y la obligación de las entidades promotoras de salud, las empresas solidarias de salud y demás entidades que administren los recursos del subsidio a la demanda de servicios de salud. Durante el período 1994-2001 este plan se ampliará progresivamente hasta igualar los contenidos del POS. Además ofrecerá cobertura integral a la maternidad y durante el primer año de vida, para aquellas personas de más escasos recursos, programa que se denomina Asistencia Materno Infantil P.A.M.I. Contenido del POS- S y con base al acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. ¿QUE CONTIENE EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO? P.O.S. - S Se conoce como Plan Obligatorio de Salud Subsidiado al conjunto de actividades, intervenciones y




procedimientos a los que tiene derecho, con cargo a una unidad por capitación, los usuarios afiliados al Régimen Subsidiado. Este plan es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y será ampliado, de manera paulatina hasta contener todos los servicios a los que tiene derecho los afiliados al Régimen Contributivo. Ley 100 de 1993, artículo 162 “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD... para los afiliados según las normas del Régimen de Salud Subsidiado, el CNSS diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio del sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del Sistema Contributivo. Los servicios de segundo y tercer nivel se incorporaran progresivamente al plan de acuerdo a su aporte a los años de vida saludables.” ¿Que actividades intervenciones procedimientos incluye el “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO POSS? El plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, esta referido al conjunto de servicios descritos en la resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, clasificándolas por niveles de atención así: • Atención del primer nivel de atención. Promoción, prevención y control, Atención ambulatoria,

Atención Odontológica. • Atención hospitalaria, Atención Obstétrica • Atención del Segundo Nivel de Atención • Atención del tercer nivel de atención. MEDICAMENTOS DEL POS - S La reglamentación que orienta el manejo de los medicamentos está contemplada en el Acuerdo 83 de 1997, las resoluciones 05061 de 1997 y la 2312 de 1998. Los medicamentos a los que tienen derecho los usuarios del Régimen Subsidiado son los contemplados en al Acuerdo 83 de 1997, por el cual se adopta el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud y acuerdos 106 y 110 de 1998. Si el usuario requiere medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá tener en cuenta lo contemplado en el Acuerdo 83 - Artículo 8 a este respecto y modificado por el acuerdo 110 de 1998. Para la conformación de los Comités Técnico - Científicos se tendrá en cuenta lo establecido en la resolución no. 05061 del 23 de dic. de 1997 por la cual se reglamentan los Comités Técnico - Científicos dentro de las Entidades Promotoras de Salud. Administradoras del Régimen Subsidiado e instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Las funciones establecidas para los Comités Técnico - Científicos están contempladas en el artículo 2 de la resolución no. 05061 de la siguiente manera: “Funciones: El Comité Técnico - Científicos deberá atender las reclamaciones que presenten los afiliados y beneficiarios las EPS con relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de Salud. Para efectos de la presente resolución se entenderán por hechos de naturaleza asistencial, los relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan, en especial las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos esenciales con criterios de costo - efectividad que no se encuentran en el listado de medicamentos aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los criterios que el Comité Técnico - Científico deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, están contemplados en la resolución 0506 - Art. 4.




El Comité deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, los siguientes criterios. • La prescripción de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, sólo

podrá realizarse por el personal autorizado. • Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, el cual debe ser demostrable y

constar en la historia clínica respectiva. • La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las

posibilidades terapéuticas que este consagra, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o del observar reacciones adversas intoleradas por el paciente, o porque existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el listado. De lo anterior deberá dejar constancia en la Historia Clínica.

• Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendió en el país.

• Cuando se trate de la prescripción de medicamentos para atender enfermedades de alto costo en tratamientos hospitalarios o ambulatorios, estos deben ser asumidos por la entidad de aseguramiento con cargo al reaseguro de las mismas.”

¿A QUIENES SE LE PRESTAN LOS SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION DESCRITOS EN EL POS-S? Los servicios descritos para la atención del primer nivel, son beneficios que reciben TODOS los afiliados al Régimen Subsidiado, garantizan la atención integral médica, odontológica y de enfermería de todos los eventos y problemas de salud que son susceptibles de ser atendidos en forma ambulatoria y con tecnología de baja complejidad, en atención intra o extramural que incluye: Atención médica individual o familiar, suministro de medicamentos, laboratorio clínico básico, imágenes diagnósticas, materiales odontológicos, servicios de hotelería. (Acuerdos del CNSS 023, 049, 072) ¿QUE ACTIVIDADES DE PROMOCION Y EDUCACION SE INCLUYEN EN EL POS-S? Las acciones de promoción y educación están dirigidas a la familia y el individuo, según el perfil epidemiológico de la comunidad con el objetivo de mantener la salud, promover estilos de vida saludables, fomentar el autocuidado y la solidaridad. (Acuerdo 072 CNSS, 1997) Incluye el suministro de material educativo y debe orientarse a: 1 Promover salud integral en niños, niñas y adolescentes 2 Promover la salud sexual y reproductiva 3 Promover la salud en la tercera edad 4 Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar 5 Desestimular la exposición a tabaco alcohol y sustancias psicoáctivas 6 Promover las condiciones sanitarias en el ambiente intradomiciliario 7 Incrementar el conocimiento de los afiliados en derechos y deberes, en el uso adecuado

de los servicios de salud y en la conformación de organizaciones y alianzas de usuarios 8 Educación alimentaria individual y comunitaria, educación a escolares y madres.

(resolución 5261 Minsalud) QUE ACTIVIDADES DE PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y PROTECCION ESPECIFICA SE PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. ¿A QUIENES ESTAN DIRIGIDAS? Están dirigidas a grupos poblacionales determinados y orientadas a mantener la salud y prevenir las enfermedades para las cuales se cuenta con tecnología y recursos apropiados. INCLUYE LOS DIFERENTES INSUMOS, se complementa con los servicios descritos en el plan de atención básica. PAB (Acuerdo 023 CNSS) Las acciones que se presten deben responder a un Plan diseñado por las ARS, teniendo en consideración los problemas prioritarios de salud de sus afiliados, y la necesidad de contribuir efectivamente a evitar la aparición de enfermedades específicas en grupos de alto riesgo, el diagnóstico precoz de las mismas y a instaurar oportunamente el tratamiento para disminuir la severidad, duración o consecuencias posteriores. (Acuerdo 033 CNSS, 1996). LAS RELACIONES SERAN LAS INCLUIDAS COMO MINIMO EN LOS PLANES (Acuerdo 033. 049 062 071 072 074 082 CNSSS )




1 Programas de prevención de alteraciones en el crecimiento y desarrollo de menores de 12 años.

2 Programas de prevención de alteraciones sensoriales mediante acciones de manejo de la salud visual y auditiva en menores de 12 años

3 Programa de prevención de IRA. EDA menores de 5 años 4 Programa de prevención de enfermedades inmunoprevenibles, garantizando aplicación

de esquemas completos y refuerzos descritos en el PAI. Incluyendo esquema completo de vacunación contra Heamophilus influenza en menores de 1 año.

5 Programa de prevención de alteraciones del crecimiento del aparato estomatognático de caries y enfermedad periodontal mediante utilización de sellantes, fluorización y medidas de higiene oral. Incluye las siguientes actividades: Examen clínico Educación en salud oral, indicaciones y practicas de cepillado, e hilo dental. Control de placa, detartraje supragingival, sellantes en fosas y fisuras, Topicación con flúor, profilaxis final.

6 Programa detección oportuna control e intervención preventiva de riesgo durante la gestación, el parto, el puerperio y el recién nacido y prevención de enfermedades relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.

7 Programa de prevención ETS especialmente SIDA. Detección precoz y tratamiento oportuno de enfermedades de transmisión sexual. VIH/SIDA en mujeres en edad fértil, gestantes y recién nacidos.

8 Programa de prevención de enfermedades cardio - cerebro vasculares. 9 Programa de prevención CA. Especialmente cervix, mama, estómago, citología para la

detección precoz de CA cérvico uterino en mujeres en edad fértil. 10 Programa de prevención tabaquismo, alcoholismo, fármaco dependencia 11 Programa de prevención complicaciones enfermedades crónicas y degenerativas 12 Consejería individual y oferta completa de métodos anticonceptivos a hombre, mujeres

en edad reproductiva, con énfasis en la población adolescente.

13 Programa de desparasitación escolar ¿QUE ACTIVIDADES DE ATENCION AMBULATORIA SE PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION? CONSULTA MEDICA GENERAL URGENCIAS Atención inicial, estabilización, resolución o remisión. Incluye traslado de pacientes ATENCION OBSTETRICA Consulta médica general, consultas de enfermería consulta obstétrica según riesgo,

ecografía gestacional, 2 consultas post parto, hasta los 30 días. Laboratorio, RX, odontología, ecografía, atención en nutrición y planificación familiar. Urgencias y hospitalización.

LABORATORIO CLINICO: Acido úrico, antibiograma, baciloscopias, bilirrubina total y directa, coprológico pro concentración. Colesterol HDL., LDL y total, creatinina, cuadro hemático, curva tolerancia a la glucosa, prueba inmunológica para embarazo, facto RH, glucosa pre post carga (test de O Sullivan), glucosuria, cetonuria, Gram tinción y lectura, hematocrito, hemoclasificación, hemoglobina, hemoparasitos, examen directo hongos, nitrógeno ureico, cultivo thayer martín neisseria gonorrea, parcial de orina con sedimento, perfil, recuento de plaquetas, sangre oculta en heces, VDRL FTA ABS para sífilis, urocultivo con recuento de colonias citología vaginal tumoral y funcional. RADIOLOGÍA: HUESOS EXTREMIDADES Y PELVIS: Manos, dedos, muñeca, codo, pie, clavícula, antebrazo, tobillo, calcaneo, brazo, pierna, rodilla, fémur, hombro, omoplato, pelvis, cadera, articulaciones sacro ilíaca y coxofemorales, tangencial de rotula 30,60/90 grados. CRANEO, CARA Y CUELLO: Cara malar, arco cigomatico, huesos nasales, maxilar superior, silla turca, perfoligrama, base de cráneo, senos paranasales, maxilar inferior, órbitas articulaciones temporomandibulares, agujeros ópticos, cráneo simple, cráneo simple más base de cráneo. , Cavum faringe. COLUMNA VERTEBRAL: Cervical, dorsal, lumbosacra, sacroxis. TOROPAX: PA: AP: lateral reja costal, esternón, articulaciones esterno claviculares. ABDOMEN: Simple.




ECOGRAFIA OBSTETRICA. MEDICAMENTOS ESENCIALES. Los descritos en el Acuerdo 083 de 1997, Acuerdos 106 y 110 de 1998 del CNSSS.

¿QUÉ ACTIVIDADES DE ODONTOLOGÍA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN? Los siguientes servicios son prestados solo si los pacientes han recibido los beneficios descritos en las acciones de promoción prevención y control y si presentan el índice de Placa bacteriana inferior al 15%:

Examen clínico inicial Obturaciones con resina de fotocurado Obturaciones con amalgama de plata Extracciones dentales sencillas y/o quirúrgicas Curetaje y alisado radicular Endodoncias RX en caso de ser necesario Profilaxis final

Las actividades de educación, motivación y prevención son obligatorias para todo paciente que inicie

su atención. ¿QUÉ ACTIVIDADES ESTAN CONTEMPLADAS PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN? 1. Garantiza la atención integral de los eventos que requieran una menor complejidad para

su atención a nivel hospitalario, para atención no quirúrgica no obstetricia solo en patologías no complicadas.

2. Servicio prestado por medico general y auxiliares y otros profesionales de la salud, incluye:

3. Internación en habitación compartida, servicios de hotelería. 4. Laboratorio 5. Radiología y otros medios diagnósticos. 6. Suministro de material medico quirúrgico. 7. Medicamentos esenciales 8. Atención del parto de bajo riesgo espontáneo 9. Atención por profesionales 10. Atención por técnicos y auxiliares. 11. Imágenes diagnosticas.

¿QUÉ ACTIVIDADES SE PRESTAN PARA LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIÓN?

1. Atención parto normal o intervenido, no quirúrgico por medico general. 2. Hospitalización durante la gestación.

¿QUIÉNES SON LOS RESPONSABLES DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN?

Medico general y/o personal auxiliar. Otros profesionales de la salud, Odontólogo auxiliar de higiene oral.




FUNCIONES DEL MEDICO GENERAL: 1. Puerta de entrada del usuario al sistema. 2. Atender, remitir, solicitar interconsulta, prescribir y ordenar medios terapéuticos y los diagnósticos

de su nivel o niveles superiores. Según Manual de Garantía de la Calidad. 3. Asesoría al personal asistencial. 4. Establece pautas de promoción y prevención.

SERVICIOS DEL SEGUNDO GRADO DE COMPLEJIDAD

¿QUÉ ACTIVIDADES AMBULATORIAS SE PRESTAN EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN SEGUN EL POSS? (Resolución 5261 Ministerio de Salud Artículos 105 al 109):

ATENCIÓN AMBULATORIA ESPECIALIZADA: "Defínase como atención médica no quirúrgica, no procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud".

La accesibilidad a servicios del nivel II está garantizada a la mujer embarazada en las patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio y al menor de 1 año en todas las patologías.

Están autorizadas algunas actividades y procedimientos según grupos de edad. GESTANTE CON RIESGO 1. Consulta especializada ginecoobstetricia (acuerdo 023 CNSSS). 2. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049) 3. Referencia a Red Publica de Hospitales para la atención requerida. 4. Atención inicial de urgencias. MENOR DE 1 AÑO: 1. Consulta especializada (acuerdo 023). 2. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049). 3. Atención en pacientes con diagnóstico de cataratas (Acuerdo 072). 4. Atención ambulatoria en caso de HERNIA INGUINAL, CRURAL O UMBILICAL, APENDICITIS,

(acuerdo 074) 5. Atención integral en traumatología y ortopedia, (acuerdo 072) incluye: medicamentos, material

médico, quirúrgico, vendas de yeso, realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad.

6. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que así requieran, como parte de su atención integral incluyendo consulta procedimientos, material medico quirúrgico suministrando las prótesis y atención necesaria para la rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalia.

7. Referencia por la Red Pública de IPS. 8. Atención inicial de urgencias. NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS




1. Atención ambulatoria en pacientes de estrabismo. 2. Atención ambulatoria en pacientes con diagnostico de cataratas 3. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta medica especializada, realización de

procedimientos e intervenciones diagnósticas o terapéuticas de cualquier complejidad. (acuerdo 072)

4. Incluye suministro de medicamento, material medico quirúrgico 5. Vendas de yeso 6. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral. Incluye: 7. Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, materia medico quirúrgico, suministro

de prótesis y órtesis. 8. Atención necesaria para rehabilitación funcional para personas, con deficiencia, discapacidad

y/o minusvalía. 9. Atención ambulatoria en pacientes de diagnóstico de hernias inguinal, crural o umbilical,

apendicitis. (Acuerdo 074). 10. Referencia a la Red Pública de hospitales para cobertura de eventos no cubiertos por el POS -

S y atención pagada por situado fiscal. MENOR DE 20 AÑOS 1. Consulta de oftalmología, optometría y montura lentes hasta por el 10% de un SMMLV

(acuerdo 049). 2. Atención de pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072) 3. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, y realización de procedimientos e

intervenciones diagnósticas y terapéuticas de cualquier complejidad. (acuerdo 072) incluye: 4. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico, vendas de yeso. 5. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral. Incluye: • Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico. • Suministros de prótesis y órtesis. • Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,

discapacidad y/o minusvalia. 6. Atención ambulatoria en casos de hernias inguinal, crural y umbilical. Apendicitis y colecistitis.

(Acuerdo 074). 7. Referencia a la Red Pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S:

y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel de pobreza.

HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS 1. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072). 2. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, realización de procedimientos e

intervenciones diagnósticas o temperaturas de cualquier complejidad incluye: suministro de medicamentos, materiales médicos y quirúrgicos, vendas de yeso(acuerdo 072).

3. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo requieran, como parte de su atención integral. Incluye:

• Consulta. Procedimientos. Suministros de medicamentos, material médico quirúrgico suministro de prótesis y órtesis.

• Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalia.

4. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural, umbilical, colicistitis, Apendicitis, y pacientes con patologías conducentes a histerectomía por causas diferentes al cáncer.(acuerdo 074)

5. Referencia a la Red Publica de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S; y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio económico.

MUJERES DE 20 A 59 AÑOS




1. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (Acuerdo 072). 2. Atención integral en traumatología y ortopedia incluye (Acuerdo 072) 3. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico y vendas de yeso. 4. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier

complejidad. 5. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral, incluye. • Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico.

Suministro de prótesis y órtesis. • Atención necesaria para rehabilitación funcional PARA TODAS LAS PERSONAS, con

deficiencia, discapacidad y/o minusvalía. 6. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y

patologías conducentes a histerectomía por causa diferentes al cáncer. (Acuerdo 074). 7. Referencia a la red pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S; y

pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio económico.

MAYORES DE 60 AÑOS 1. Consulta de oftalmólogo y optometría, montura y lentes hasta por el 10% del SMMLV (Acuerdo

049). 2. Atención ambulatoria por diagnostico de cataratas (acuerdo 072). 3. Atención integral en traumatología y ortopedia. Incluye (acuerdo 072). 4. Suministro de medicamentos material medico quirúrgico y vendas de yeso. 5. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier

complejidad. 6. Atención en fisiatría y terapia fisica para los casos de traumatología y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral. Incluye: 7. Consulta procedimientos suministro de medicamentos material medico y quirúrgico.

Suministros de prótesis y órtesis. 8. Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,

discapacidad y/o minusvalia. 9. Atención ambulatoria en casos de hernias inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y


pago de los mismos con cargo a situados fiscales copagos de los usuarios según nivel socio económico.

¿QUÉ EXAMENES DE LABORATORIO ESTAN INCLUIDOS EN EL POSS PARA LA ATENCIÓN EN

EL SEGUNDO NIVEL? Se conocen como pruebas de laboratorio del segundo nivel de atención las siguientes: Acido valproico. Addis, recuento de Agregación plaquetaria. Amilasas, anticuerpos antinucleares, AELO. Antígenos febries. Calcio campo Oscuro (Cualquier Muestra). Células LE. Cetonas. Tiempo de coagulación. Tiempo de retracción de coagulo. Coloración para BAAR. Coombs indirecto, cuantitativo y cualitativo. Coprocultivo Coproscopio (PH, sangre oculta, parásitos y azucares reductores). Creatinkinasa Ck fracción MB. Depuración de creatinina. Creatinina en suero orina y otros. Cultivo y antibiograma para microorganismos. Deshidrogenasa láctica y con separación de isoenzimas, Digoxina. Recuento de eosinófilos Factor RA cuantitativa y semicuantitativa. Fenitoina, Ferritina. FSH. Fosfatasas ácidas. Fosfatasas alcalinas Fósforo. Fresco, examen directo de cualquier muestra Frotis rectal, identificación de trofozotos. Gases Arteriales. Glucosa en suero LCR, otros fluidos. Hemocultivos. Hemoglobina glucosilada Hierro sérico. Recuento total y diferencial de leucocitos. Examen citóquimico de Liquido ascítico. LCR Liquido pericardio. Liquido peritoneal. Liquido pleural. Liquido prostático. Liquido sinovial: hormona LH. Magnesio Potasio. Prolactina. Proteina C reactiva. Proteinuaria 24 horas. Protrombina tiempo de PT. Recuento de colonia. Tiempo de sangría. Sodio T3 T4, TSH. Transaminasas oxaloacetica /ASAT. Triglicéridos Tiempo de trombina. Tiempo parcial de tromboplastina.




SERVICIOS DEL TERCER GRADO DE COMPLEJIDAD

¿Que servicios están incluidos en el POSS para la atención hospitalaria de mayor complejidad? La atención hospitalaria de mayor complejidad descrita en el plan de atención obligatorio subsidiado incluye: 1. Atención por profesionales 2. Atención por técnicos y auxiliares 3. Suministros de medicamentos según manual. 4. Material medico quirúrgico 5. Material de osteosíntesis 6. Exámenes de laboratorio 7. Imágenes diagnosticas 8. Hotelería por hospitalización. Habitación compartida. 9. Derechos de sala de partos 10. Derechos de sala de cirugía Los servicios prestados a la población están descritos por grupos de edad así: GESTANTE CON RIESGO OBSTÉTRICO: 1. Hospitalización durante el embarazo, parto y complicaciones del puerperio. 2. Atención quirúrgica del parto complicado (Acuerdo 023) 3. Ligadura de trompas ATENCIÓN DEL MENOR DE 1 AÑO 1. Por patologías relacionadas con el menor nacido de alto riesgo. 2. Complicaciones EDA, neumonía grave y enfermedades infecciosas, vírales y bacterianas. (acuerdo 023) El acuerdo 049 amplia la prestación de servicios hospitalarios de mayor complejidad en este grupo de edad a todas las patologías que requieran atención hospitalaria de cualquier nivel de complejidad. NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS 1. Apendicectomía, atención quirúrgica en traumatología y ortopedia. 2. Tratamiento estrabismo 3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. 4. Herniorrafía inguinal, crural y umbilical. MENOR DE 20 AÑOS: 1. Apendicectomia, colecistectomia e histerectomía por causa diferentes al cáncer. 2. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. 3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. 4. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical. MUJERES DE 20 A 59 AÑOS Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. Tratamiento quirúrgica en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular Herniorrafia inguinal, crural y umbilical. HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.




MAYORES DE 60 AÑOS Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. Herniorrafia inguinal, crural umbilical.

¿A QUE PACIENTES SE LES PROPORCIONA PRÓTESIS, ÓRTESIS APARATOS Y ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA?

Tiene derecho al suministro de estos equipos todos los pacientes, de todos los grupos de edad que las requieran para mejorar o complementar su capacidad física o fisiológica. Se darán en calidad de préstamo, con la obligación de devolvernos en buen estado salvo su deterioro

normal, en caso contrario serán restituidos por dinero a su valor comercial. SE SUMINISTRAN: 1. Prótesis, órtesis y otros 2. Marcapasos, prótesis valvulares y articulares, material de osteosintesis exclusivamente. 3. Aparatos ortopédicos: 4. Muletas y estructuras de soporte para caminar exclusivamente. ¿QUE ACTIVIDADES PARA LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL ESTAN CONTENIDAS EN EL POS

- S? Electromiografia (cada extremidad), neuroconducción, neuroconducción comparativa, test de Lambert, reflejo trígemino facial, reflejo H.F. o palpebral. Potenciales evocados (visual, auditivo, somatosensorial), test de fibra única, bio-feed-back, estimulación eléctrica transcutánea, fenolisaciones o neurolisis de punto motor o nervio periférico, terapia física sesión 1 hora, sesión terapia ocupacional, sesión terapia de lenguaje , sesión terapia de rehabilitación cardiaca, sesión estimulación temprana, sesión terapia respiratoria (higiene bronquial, espirómetro incentivo, percusión, drenaje y ejercicios respiratorios), sesión inhaloterapia (nebulizador ultrasónico o presión positiva intermitente), test con tensilón electrografia laringea, cita control de terapia.

ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO (Reaseguro)

¿QUÉ ACTIVIDADES PROCEDIMIENTO E INTERVENCIÓN ESTÁN PREVISTAS PARA LA ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y CATASTRÓFICAS EN EL POS- S

(REASEGURO)? NEONATO Atención integral en cuidados intensivos (acuerdo 023) por todas las patologías PATOLOGIAS CARDIACAS Actividades, intervenciones y procedimientos de cardiología y hemodianamia, cirugía de corazón y rehabilitación cardiaca hospitalización de alta complejidad en Cirugía de corazón. El acuerdo 049 aclara: 1. Diagnostico inicial, complementación diagnostica y rehabilitación. 2. Cirugía de pericardio para lesiones congénitas o adquiridas. 3. Cardioectomia del donante. 4. Medicina física y rehabilitación cardiaca para casos quirúrgicos, control médico posterior y tratamiento posterior. Anexa acuerdo 072: 5. Aorta abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. 6. Actividades de imagenología para diagnostico inicial, confirmación diagnostica y control posterior.




PATOLOGIA DE SNC 1. Procedimientos quirúrgicos intracraneales y de médula espinal, Hospitalización alta

complejidad. 2. Acuerdo 072: 3. Lesiones columna vertebral, involucre o no daño de médula espinal. 4. Intervenciones quirúrgicas de columna y o medula como consecuencia de un trauma. 5. Acuerdo 049 anexa 6. SNC: Aumenta servicios en: actividades, intervenciones y procedimientos diagnósticos. 7. QX para lesiones vasculares congénitas o adquiridas intracraneales 8. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para los

anteriores y control médico posterior. REEMPLAZO ARTICULAR 1. Hospitalización, procedimientos, prótesis para reemplazo de cadera y rodilla. Hospitalización

alta complejidad. 2. Acuerdo 049 anexa 3. Actividades de medicina física y rehabilitación y control medico posterior. 4. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina y rehabilitación para los anteriores y

control médico posterior. INSUFICIENCIA RENAL Hemodiálisis, diálisis peritoneal, en IR aguda o crónica. Trasplante renal, control permanente. Acuerdo 049 anexa Atención integral, nefrectomia del donante, hospitalización de alta complejidad. ATENCIÓN DEL GRAN QUEMADO: Quemaduras de más del 20%, quemaduras profundas en cara, manos, pie y perine. Atención. Hospitalización de alta complejidad. Acuerdo 049 anexa Intervención de QX plásticas. Actividades, intervenciones de medicina física y rehabilitación. SIDA: Tratamiento integral, hospitalización, insumos requeridos y suministros de antirretrovirales. Acuerdo 049 anexa Atención integral al paciente con diagnostico, en relación a su síndrome, y complicaciones. Atención ambulatoria VIH. POSITIVO: 1. Suministro de antirretro vírales Acuerdo 049 2. Consulta especializada, laboratorio y antirretrovirales Acuerdo 072 3. Atención integral del portador asintomático CANCER Diagnostico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia, manejo de dolor. Acuerdo 049 Tratamiento integral, complementación diagnostica, tratamiento médico posterior y hospitalización de alta complejidad. CUIDADOS INTENSIVOS todos los usuarios cobertura desde el primer día. (Resolución 5261 de 1994, art. 29 y 30) CUIDADOS INTENSIVOS REFERENCIA Atenciones de II y II nivel requeridas: referencia a red pública y atención contra situado fiscal. Copagos de los usuarios según su nivel de pobreza.




TRASLADO DE PACIENTES En eventos calificados como de alto costo: Traslado de paciente HOSPITALIZADO. En atención de URGENCIAS traslado de paciente que lo requiera. MEDICAMENTOS Definidos por manual de medicamentos y terapéutica, art. 45 decreto 1938/94 acuerdo 53 y 83, 106 y 110 del CNSSS.

LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA Definidos por el decreto 5261 de 1994 en niveles de complejidad. ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Pagado por ARS a quien preste los servicios. Decreto 412 de 1992

COBERTURA EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO PAGO EXCEDENTES NO CUBIERTOS POR SOAT EN ATENCION DE ACCIDENTES DE

TRAFICO Si costos ocasionados por accidente superan lo establecido en art. 34 literal A, decreto 1283 de 1996, ARS, reconocerá el pago si y solo si las atenciones están incluidas en este plan de beneficios.

IV ¿QUÉ SON LOS PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD - P.A.C.? Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de prepago, que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología, o cualquier otra característica en la prestación de servicios incluidos en el POS . Los PACS pueden ser ofrecidos por las EPS o por entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para medicina prepagada. Los PACS nacen sobre la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener señaladas varias exclusiones y limitaciones para acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo de las EPS "Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorios..."ley 100 de 1993, artículo 169". "Decreto 1938 de 1994, artículo 3, literal c." Planes de atención complementario en salud, P.A.C.S. son conjuntos de servicio de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, o garantiza condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la prestación de un servicio en el POS y descrito en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las EPS o entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada. Decreto 1938 de1994, artículo 39..."Se entiende por el plan de atención complementario en salud el conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral, no contemplados dentro del Plan obligatorio en Salud, ofrecidos bajo la modalidad de un prepago y cuya finalidad básica es ofrecer al afiliado al sistema de seguridad social de salud, condiciones alternativas de comodidad, tecnología y hotelería. Decreto 806 del 30 de abril de 1998, artículo 23: Planes de Atención Complementaria. Los PAC son




aquel conjunto de beneficios que comprende actividades y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades , intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud. ¿Cómo se financian los planes de atención complementaria en salud? Los planes complementarios en salud son opcionales para las personas que ya estén cubiertas por un Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo y es financiado exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados a través de la compra de una póliza de plan complementario preparado. Los planes deberán ser aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad procedimiento o guía de atención que se ofrece, descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherente a lo ofrecido, costo y formas de pago del plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos. Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada. La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestación de servicios con diferentes modalidades de financiación.

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLAN DE BENEFICIOS Es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema General de Seguridad Social en salud brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidente de trabajo y enfermedad profesional. El plan de beneficios se compone de seis subconjuntos diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el sistema, esto como afiliado cotizante, como afiliado beneficiario o familiar, como afiliado subsidiado o como vinculado al Sistema General de Seguridad Social en salud. DE LOS TIPOS DE PLANES Los servicios y reconocimientos del plan de beneficios están organizados en seis subconjuntos o planes de atención en salud, que son los siguientes: VII. Plan de Atención Básica (P.A.B) VIII. Plan Obligatorio de Salud P.O.S IX. Plan Obligatorio de Salud del Régimen subsidiado. P.O.S.S X. Planes de Atención Complementaria P.A.C.S XI. Atención de Accidentes de trabajo, y Enfermedad profesional XII. Atención de Accidentes de tránsito y Eventos Catastróficos




I. PLAN DE ATENCION BASICA – PAB CONTENIDO DEL PLAN Conjunto de actividades, intervenciones y procedimiento, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y vigilancia de la salud pública y control de los factores de riesgo dirigidos a la colectividad. Promoción de la Salud: Se puede definir como todas aquellas acciones que buscan mas que la prevención de las enfermedades, una vida sana y mejores condiciones de salud física, psíquica y sociales para los individuos su familia y la colectividad en general. Para lograrlo hay que buscar la integración de todos los sectores como son el productivo y el social, autoridades sanitarias y todos aquellos actores de la salud. Prevención de la enfermedad: Se define cono todas aquellas actividades que buscan la no aparición de la enfermedad, su diagnostico oportuno para evitar mayor daño o que se generen mayores incapacidades o complicaciones. Vigilancia de la salud pública y control de factores de riesgo: Identificación, seguimiento y control de todos los factores de riesgo del comportamiento, biológicos y del ambiente. Vigilancia y análisis de los eventos de enfermedad y sus causas. Contenidos del PAB: El Plan de Atención Básica incluye todas las acciones de salud pública para garantizar un entorno sano, orientar y coordinar a la población para el mantenimiento de la salud, prevención de la enfermedad y brindar el conocimiento sobre el uso oportuno y adecuado de los otros planes de atención. Para su elección debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos: Aquellas acciones que causen mayor impacto en los años de vida potencialmente saludables o de alto riesgo para la colectividad, que generen altas externalidades positivas, que sean altamente costo efectiva y aquellas que el Ministerio de Salud defina como prioritarias para el País. Acciones de promoción de conformidad con las competencias del sector salud en los siguientes ámbitos de la salud pública: • La salud sexual y reproductiva • La exposición al tabaco y al alcohol • Las condiciones sanitarias del ambiente • Información sobre derechos y deberes de los ciudadanos en el SGSSS y en el adecuado uso de

los servicios. • Promocionar la conformación de grupos de participación ciudadana y su rol en el SGSSS . • La salud integral de niños, niñas y adolescentes, personas de la tercera edad, personas con

deficiencias, discapacidades, minusvalías y la población del sector informal del País. • Prevención de la violencia intrafamiliar y el fomento de la convivencia pacifica. Acciones de prevención: • Tamizase de la salud visual en niños y niñas escolares de 12 años, en establecimientos públicos y

beneficencia, y coordinar el acceso de la población con problemas a las instituciones pertinentes de acuerdo con su régimen de afiliación.

• Aplicar vacuna antirrábica a los perros y gatos. • Las demás que se determinen Otras acciones conducentes a orientar a la población hacia la prevención y la detección precoz: • Identificar a la población que no haya sido cubierta por estas acciones preventivas • Orientar a la población identificada en riesgo o no cubierta por estas acciones preventivas, para

que accedan a los servicios de prevención primaria y detección precoz hasta lograr el diagnostico definitivo y el tratamiento oportuno.

Servicios y beneficios que están incorporados a los planes de salud tanto del régimen contributivo




como subsidiado que estarán con cargo a los recursos de la oferta para la población vinculada: • Vacunación según esquema PAI • Control del crecimiento y desarrollo en niños, niñas y adolescentes menores de 12

Años. • Fluorización y aplicación de sellantes y detartraje en población de 5 a 14 años • Planificación familiar en hombres y en mujeres en edad reproductiva • Control prenatal • Parto limpio y seguro • Citología cervico uterina en mujeres de 25 a 65 años • Examen físico de la mama en mujeres mayores de 35 años • Otras que se determinen Acciones de vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo: • Calidad del agua para el consumo humano, de los procesos de producción, transporte y expendio

de alimentos para el consumo humano, de establecimientos públicos, puertos marítimos, fluviales, aéreos y terrestres en la localidad.

• Control de vectores que generen riesgo para la salud • Análisis de factores de riesgo a los cuales esta expuesta la población especialmente el sector

informal y los trabajadores independientes. • Prevención de enfermedades inmunoprevenibles, tuberculosis, meningitis bacteriana, fiebre

reumática, lepra, enfermedades de transmisión sexual, HIV/SIDA, cólera, rabia, hepatitis, B, C y Delta.

• Investigación y control de brotes y epidemias. • Otras que se determinen. Responsable de su aplicación: Los entes territoriales: La nación, el Departamento y el Municipio. Financiación: • Las partidas que le asignen a programas Nacionales en el presupuesto a través de Ministerio

de Salud, Invima y Supersalud. • Recursos asignados para cofinanciación por el FIS, para programas de prevención y

prevención. • Cinco puntos porcentuales que debe asignar el ente territorial como mínimo de todo el monto

del Situado Fiscal. • Los recursos propios del departamento, distritos y municipios asignen para atenciones del

PAB. • Los recursos que los municipios y distritos asignen con cargo a los 10 puntos del ICN. • Los recursos que los municipios y distritos asignen de los 20 puntos de los ICN destinados

para agua potable y saneamiento básico. • Recursos de cooperación internacional, particulares, organizaciones no gubernamentales y

otras fuentes que el municipio, distrito, departamento o nación definan para este fin.

II. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS CONTENIDO DEL PLAN: Plan para el régimen contributivo: Desde el día que el trabajador inicia su periodo de cotización tiene derecho a la Atención de urgencias pera el y su familia, previa afiliación de la misma como beneficiarios. Después de cotizadas cuatro (4) semanas tiene derecho al Plan Obligatorio de Salud y le cubre: Enfermedades que venían en tratamiento y urgencias cuatro semanas después de finalizada la afiliación si previamente ha estado durante seis (6) meses anteriores y hasta tres meses si tiene 5 años o más de afiliado.




Atención del parto y sus complicaciones: No están sujetos a periodos mínimos de cotización. Prestaciones económicas por licencia de Maternidad: Requiere cotización por periodo mínimo de 12 semanas antes del parto. Enfermedades que requieran algún tipo de intervención quirúrgica electiva del grupo 8 del MAPIPOS o superiores se requiere haber cotizado mínimo 52 semanas. Para enfermedades denominadas de alto costo(enfermedades catastróficas o ruinosas, Nivel IV de complejidad), se requiere haber cotizado mas de 100 semanas. Si el usuario desea ser atendido antes de los plazos anteriormente definidos deben pagar un % del valor total del tratamiento médico quirúrgico, correspondiente al % de semanas de cotización que falte para completar los periodos mínimos. EL SUSPENDER LA AFILIACIÓN POR MAS DE SEIS MESES O MÁS EN FORMA CONTINUA SE PIERDE LA ANTIGÜEDAD. El Plan Obligatorio de Salud Incluye: Educación en salud. Información sobre la salud. Fomento de la salud. Prevención de la Enfermedad. Diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la Enfermedad. Suministro de medicamentos esenciales en su presentación genérica incluidos el Acuerdo N° 83 del CNSSS. Reconocimiento del subsidio económico por incapacidad temporal, enfermedad general y maternidad. Utilización de Prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos Ortopédicos o alguna función biológica: Si el paciente requiere de su utilización se darán en calidad de préstamo, se devolverán en buen estado o sino los debe restituir. Prótesis, órtesis y otros: En estos encontramos los Marcapasos, Prótesis valuares, prótesis articulares, material de osteosíntesis. Aparatos ortopédicos: Como muletas y estructuras de soporte para caminar. Exclusiones: Otros tipos de prótesis y órtesis, otro tipo de aparatos ortopédicos como: zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o descanso, corsés, fajas y otros que no se autoricen. Enfermedades ruinosas o catastróficas: Están sujetas a periodos mínimos de cotización de 100 semanas, incluyen: Enfermedades de Alta complejidad técnica, alto costo, baja ocurrencia, bajo costo efectividad en su tratamiento. Ellas son: Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer Transplante de órganos y tratamiento con diálisis para insuficiencia renal crónica. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y el sistema nervioso central. Tratamiento medico quirúrgico para el paciente con trauma mayor. Tratamiento para pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.




Reemplazos articulares. Los niveles de complejidad que contempla este plan son: Nivel I, son todas las actividades, intervenciones y procedimientos efectuados por Médico General, Paramédicos, Auxiliares, otros profesionales del área. Nivel II, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos más complejas las cuales requieren de interconsulta, asesoría de personal especializados o remisión a otro nivel. Nivel III, IV, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos practicados únicamente por personal Médico especializado con participación del Médico general y profesional paramédico. Los procedimientos obstétricos incluyen: Dos controles médicos en el preparto, la valoración de recién nacido en la sala de partos, controles del posparto. En el caso de que una intervención quirúrgica requiera repetirse sobre el mismo órgano y no se trate de corrección de complicación derivada de la operación inicial como en el caso de reconstrucciones, su reconocimiento esta supeditado a la autorización previa de la administradora. Unidad de Cuidados Intensivos: Es un servicio para pacientes críticamente Enfermos recuperables. Algunas de las patologías que se tratan en este servicio son: Infarto Agudo de Miocardio Complicado, Cor pulmonare, Reinfarto complicado, Angina inestable, Bloqueo AV completo, Extrasistole ventricular multifocal, Enfermedad del Nodo Sinusal, Paciente para cardioversión y/o desfibrilación, etc. Del orden neurológico: Polirradiculo neuromielopatia con compromiso de la función respiratoria como el Gillán Barre, Porfiria, Edema cerebral, Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y obstructivos, etc. Del orden infeccioso: Cuadro clínico de Tétanos, Septicemia, Shok séptico. Del orden Metabólico: La cetoacidosis diabética y/o estados Hiperosmolares. No se admiten en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), pacientes en estado terminal de cualquier etiología, politraumatizados mientras no se le haya definido conducta quirúrgica o neuroquirúrgica, pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados. Unidad de quemados para Cuidados Intermedio: Atiende a pacientes cuyo tratamiento y rehabilitación no requiere de cuidados intensivos. Los pacientes crónicos que sufren de un proceso incurable serán tratados en su domicilio integralmente con participación de la familia. (Articulo 32 de la Resolución 5261). Responsables de su aplicación Todas las administradoras del régimen contributivo debidamente legalizadas ante la Superintendencia de Salud, en ellas encontramos las Empresas Promotoras de Salud(EPS) y algunos Organismos adaptados para tal fin y debidamente legalizados. Financiación Aportes de empleadores y trabajadores dependientes e independientes. Normatividad Vigente: Resolución 5261 de 1994. Decreto 1938 de 1994. Acuerdos 003 y 008 de 1994 . Acuerdo 83 de 1998.




III PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO POS-S

Es una categoría transitoria que identifica el conjunto de servicios que constituye a la vez el derecho de los afiliados al régimen subsidiado y la obligación de las entidades promotoras de salud, las empresas solidarias de salud y demás entidades que administren los recursos del subsidio a la demanda de servicios de salud. Durante el período 1994-2001 este plan se ampliará progresivamente hasta igualar los contenidos del POS. Además ofrecerá cobertura integral a la maternidad y durante el primer año de vida, para aquellas personas de más escasos recursos, programa que se denomina Asistencia Materno Infantil P.A.M.I. Contenido del POS- S y con base al acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. ¿QUE CONTIENE EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO? P.O.S. - S Se conoce como Plan Obligatorio de Salud Subsidiado al conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos a los que tiene derecho, con cargo a una unidad por capitación, los usuarios afiliados al Régimen Subsidiado. Este plan es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y será ampliado, de manera paulatina hasta contener todos los servicios a los que tiene derecho los afiliados al Régimen Contributivo. Ley 100 de 1993, artículo 162 “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD... para los afiliados según las normas del Régimen de Salud Subsidiado, el CNSS diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio del sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del Sistema Contributivo. Los servicios de segundo y tercer nivel se incorporaran progresivamente al plan de acuerdo a su aporte a los años de vida saludables.” ¿Que actividades intervenciones procedimientos incluye el “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO POSS? El plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, esta referido al conjunto de servicios descritos en la resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, clasificándolas por niveles de atención así: • Atención del primer nivel de atención. Promoción, prevención y control, Atención ambulatoria,

Atención Odontológica. • Atención hospitalaria, Atención Obstétrica • Atención del Segundo Nivel de Atención • Atención del tercer nivel de atención. MEDICAMENTOS DEL POS - S La reglamentación que orienta el manejo de los medicamentos está contemplada en el Acuerdo 83 de 1997, las resoluciones 05061 de 1997 y la 2312 de 1998. Los medicamentos a los que tienen derecho los usuarios del Régimen Subsidiado son los contemplados en al Acuerdo 83 de 1997, por el cual se adopta el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud y acuerdos 106 y 110 de 1998. Si el usuario requiere medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá tener en cuenta lo contemplado en el Acuerdo 83 - Artículo 8 a este respecto y modificado por el acuerdo 110 de 1998. Para la conformación de los Comités Técnico - Científicos se tendrá en cuenta lo establecido en la




resolución no. 05061 del 23 de dic. de 1997 por la cual se reglamentan los Comités Técnico - Científicos dentro de las Entidades Promotoras de Salud. Administradoras del Régimen Subsidiado e instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Las funciones establecidas para los Comités Técnico - Científicos están contempladas en el artículo 2 de la resolución no. 05061 de la siguiente manera: “Funciones: El Comité Técnico - Científicos deberá atender las reclamaciones que presenten los afiliados y beneficiarios las EPS con relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de Salud. Para efectos de la presente resolución se entenderán por hechos de naturaleza asistencial, los relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan, en especial las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos esenciales con criterios de costo - efectividad que no se encuentran en el listado de medicamentos aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los criterios que el Comité Técnico - Científico deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, están contemplados en la resolución 0506 - Art. 4. El Comité deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, los siguientes criterios. • La prescripción de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, sólo

podrá realizarse por el personal autorizado. • Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, el cual debe ser demostrable y

constar en la historia clínica respectiva. • La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las

posibilidades terapéuticas que este consagra, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o del observar reacciones adversas intoleradas por el paciente, o porque existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el listado. De lo anterior deberá dejar constancia en la Historia Clínica.

• Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendió en el país.

• Cuando se trate de la prescripción de medicamentos para atender enfermedades de alto costo en tratamientos hospitalarios o ambulatorios, estos deben ser asumidos por la entidad de aseguramiento con cargo al reaseguro de las mismas.”

¿A QUIENES SE LE PRESTAN LOS SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION DESCRITOS EN EL POS-S? Los servicios descritos para la atención del primer nivel, son beneficios que reciben TODOS los afiliados al Régimen Subsidiado, garantizan la atención integral médica, odontológica y de enfermería de todos los eventos y problemas de salud que son susceptibles de ser atendidos en forma ambulatoria y con tecnología de baja complejidad, en atención intra o extramural que incluye: Atención médica individual o familiar, suministro de medicamentos, laboratorio clínico básico, imágenes diagnósticas, materiales odontológicos, servicios de hotelería. (Acuerdos del CNSS 023, 049, 072) ¿QUE ACTIVIDADES DE PROMOCION Y EDUCACION SE INCLUYEN EN EL POS-S? Las acciones de promoción y educación están dirigidas a la familia y el individuo, según el perfil epidemiológico de la comunidad con el objetivo de mantener la salud, promover estilos de vida saludables, fomentar el autocuidado y la solidaridad. (Acuerdo 072 CNSS, 1997) Incluye el suministro de material educativo y debe orientarse a: 1 Promover salud integral en niños, niñas y adolescentes 2 Promover la salud sexual y reproductiva 3 Promover la salud en la tercera edad 4 Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar 5 Desestimular la exposición a tabaco alcohol y sustancias psicoáctivas




6 Promover las condiciones sanitarias en el ambiente intradomiciliario 7 Incrementar el conocimiento de los afiliados en derechos y deberes, en el uso adecuado

de los servicios de salud y en la conformación de organizaciones y alianzas de usuarios 8 Educación alimentaria individual y comunitaria, educación a escolares y madres.

(resolución 5261 Minsalud) QUE ACTIVIDADES PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y PROTECCION ESPECIFICA SE PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. ¿A QUIENES ESTAN DIRIGIDAS? Están dirigidas a grupos poblacionales determinados y orientadas a mantener la salud y prevenir las enfermedades para las cuales se cuenta con tecnología y recursos apropiados. INCLUYE LOS DIFERENTES INSUMOS, se complementa con los servicios descritos en el plan de atención básica. PAB (Acuerdo 023 CNSS) Las acciones que se presten deben responder a un Plan diseñado por las ARS, teniendo en consideración los problemas prioritarios de salud de sus afiliados, y la necesidad de contribuir efectivamente a evitar la aparición de enfermedades específicas en grupos de alto riesgo, el diagnóstico precoz de las mismas y a instaurar oportunamente el tratamiento para disminuir la severidad, duración o consecuencias posteriores. (Acuerdo 033 CNSS, 1996). LAS RELACIONES SERAN LAS INCLUIDAS COMO MINIMO EN LOS PLANES (Acuerdo 033. 049 062 071 072 074 082 CNSSS ) 1 Programas de prevención de alteraciones en el crecimiento y desarrollo de menores de

12 años. 2 Programas de prevención de alteraciones sensoriales mediante acciones de manejo de

la salud visual y auditiva en menores de 12 años 3 Programa de prevención de IRA. EDA menores de 5 años 4 Programa de prevención de enfermedades inmunoprevenibles, garantizando aplicación

de esquemas completos y refuerzos descritos en el PAI. Incluyendo esquema completo de vacunación contra Heamophilus influenzae en menores de 1 año.

5 Programa de prevención de alteraciones del crecimiento del aparato estomatognático de caries y enfermedad periodontal mediante utilización de sellantes, fluorización y medidas de higiene oral. Incluye las siguientes actividades: Examen clínico Educación en salud oral, indicaciones y practicas de cepillado, e hilo dental. Control de placa, detartraje supragingival, sellantes en fosas y fisuras, Topicación con flúor, profilaxis final.

6 Programa detección oportuna control e intervención preventiva de riesgo durante la gestación, el parto, el puerperio y el recién nacido y prevención de enfermedades relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.

7 Programa de prevención ETS especialmente SIDA. Detección precoz y tratamiento oportuno de enfermedades de transmisión sexual. H/V/SIDA en mujeres en edad fértil, gestantes y recién nacidos.

8 Programa de prevención de enfermedades cardio - cerebro vasculares. 9 Programa de prevención CA. Especialmente cervix, mama, estómago, citología para la

detección precoz de CA cervico uterino en mujeres en edad fértil. 10 Programa de prevención tabaquismo, alcoholismo, fármaco dependencia 11 Programa de prevención complicaciones enfermedades crónicas y degenerativas 12 Consejería individual y oferta completa de métodos anticonceptivos a hombre, mujeres

en edad reproductiva, con énfasis en la población adolescente.

13 Programa de desparasitación escolar ¿QUE ACTIVIDADES DE ATENCION AMBULATORIA SE PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION? CONSULTA MEDICA GENERAL URGENCIAS Atención inicial, estabilización, resolución o remisión. Incluye traslado de pacientes ATENCION OBSTETRICA




Consulta médica general, consultas de enfermería consulta obstétrica según riesgo, ecografía gestacional, 2 consultas post parto, hasta los 30 días. Laboratorio, RX, odontología, ecografía, atención en nutrición y planificación familiar. Urgencias y hospitalización.

LABORATORIO CLINICO: Acido úrico, antibiograma, baciloscopias, bilirrubina total y directa, coprológico pro concentración. Colesterol HDL., LDL y total, creatinina, cuadro hemático, curva tolerancia a la glucosa, prueba inmunológica para embarazo, facto RH, glucosa pre post carga (test de O Sullivan), glucosuria, cetonuria, Gram tinción y lectura, hematocrito, hemoclasificación, hemoglobina, hemoparasitos, examen directo hongos, nitrógeno ureico, cultivo thayer martín neisseria gonorrea, parcial de orina con sedimento, perfil, recuento de plaquetas, sangre oculta en heces, VDRL FTA ABS para sífilis, urocultivo con recuento de colonias citología vaginal tumoral y funcional. RADIOLOGÍA: HUESOS EXTREMIDADES Y PELVIS: Manos, dedos, muñeca, codo, pie, clavícula, antebrazo, tobillo, calcaneo, brazo, pierna, rodilla, fémur, hombro, omoplato, pelvis, cadera, articulaciones sacro ilíaca y coxofemorales, tangencial de rotula 30,60/90 grados. CRANEO, CARA Y CUELLO: Cara malar, arco cigomatico, huesos nasales, maxilar superior, silla turca, perfoligrama, base de cráneo, senos paranasales, maxilar inferior, órbitas articulaciones temporomandibulares, agujeros ópticos, cráneo simple, cráneo simple más base de cráneo. , Cavum faringe. COLUMNA VERTEBRAL: Cervical, dorsal, lumbosacra, sacroxis. TOROPAX: PA: AP: lateral reja costal, esternón, articulaciones esterno claviculares. ABDOMEN: Simple. ECOGRAFIA OBSTETRICA. MEDICAMENTOS ESENCIALES. Los descritos en el Acuerdo 083 de 1997, Acuerdos 106 y 110 de 1998 del CNSSS.

¿QUÉ ACTIVIDADES DE ODONTOLOGÍA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN? Los siguientes servicios son prestados solo si los pacientes han recibido los beneficios descritos en las acciones de promoción prevención y control y si presentan el índice de Placa bacteriana inferior al 15%:

Examen clínico inicial Obturaciones con resina de fotocurado Obturaciones con amalgama de plata Extracciones dentales sencillas y/o quirúrgicas Curetaje y alisado radicular Endodoncias RX en caso de ser necesario Profilaxis final

Las actividades de educación, motivación y prevención son obligatorias para todo paciente que inicie

su atención. ¿QUÉ ACTIVIDADES ESTAN CONTEMPLADAS PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN? 12. Garantiza la atención integral de los eventos que requieran una menor complejidad para

su atención a nivel hospitalario, para atención no quirúrgica no obstetricia solo en patologías no complicadas.

13. Servicio prestado por medico general y auxiliares y otros profesionales de la salud, incluye:

14. Internación en habitación compartida, servicios de hotelería.




15. Laboratorio 16. Radiología y otros medios diagnósticos. 17. Suministro de material medico quirúrgico. 18. Medicamentos esenciales 19. Atención del parto de bajo riesgo espontáneo 20. Atención por profesionales 21. Atención por técnicos y auxiliares. 22. Imágenes diagnosticas.

¿QUÉ ACTIVIDADES SE PRESTAN PARA LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIÓN?

1. Atención parto normal o intervenido, no quirúrgico por medico general. 2. Hospitalización durante la gestación.

¿QUIÉNES SON LOS RESPONSABLES DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN?

Medico general y/o personal auxiliar. Otros profesionales de la salud, Odontólogo auxiliar de higiene oral. FUNCIONES DEL MEDICO GENERAL: 5. Puerta de entrada del usuario al sistema. 6. Atender, remitir, solicitar interconsulta, prescribir y ordenar medios terapéuticos y los diagnósticos

de su nivel o niveles superiores. Según Manual de Garantía de la Calidad. 7. Asesoría al personal asistencial. 8. Establece pautas de promoción y prevención.

SERVICIOS DEL SEGUNDO GRADO DE COMPLEJIDAD

¿QUÉ ACTIVIDADES AMBULATORIAS SE PRESTAN EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN SEGUN EL POSS? (Resolución 5261 Ministerio de Salud Artículos 105 al 109):

ATENCIÓN AMBULATORIA ESPECIALIZADA: "Defínase como atención médica no quirúrgica, no procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud".

La accesibilidad a servicios del nivel II está garantizada a la mujer embarazada en las patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio y al menor de 1 año en todas las patologías.

Están autorizadas algunas actividades y procedimientos según grupos de edad. GESTANTE CON RIESGO 1. Consulta especializada ginecoobstetricia (acuerdo 023 CNSSS). 2. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049) 3. Referencia a Red Publica de Hospitales para la atención requerida. 4. Atención inicial de urgencias. MENOR DE 1 AÑO:




9. Consulta especializada (acuerdo 023). 10. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049). 11. Atención en pacientes con diagnóstico de cataratas (Acuerdo 072). 12. Atención ambulatoria en caso de HERNIA INGUINAL, CRURAL O UMBILICAL, APENDICITIS,

(acuerdo 074) 13. Atención integral en traumatología y ortopedia, (acuerdo 072) incluye: medicamentos, material

médico, quirúrgico, vendas de yeso, realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad.

14. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que así requieran, como parte de su atención integral incluyendo consulta procedimientos, material medico quirúrgico suministrando las prótesis y atención necesaria para la rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalia.

15. Referencia por la Red Pública de IPS. 16. Atención inicial de urgencias. NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS 11. Atención ambulatoria en pacientes de estrabismo. 12. Atención ambulatoria en pacientes con diagnostico de cataratas 13. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta medica especializada, realización de

procedimientos e intervenciones diagnósticas o terapéuticas de cualquier complejidad. (acuerdo 072)

14. Incluye suministro de medicamento, material medico quirúrgico 15. Vendas de yeso 16. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral. Incluye: 17. Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, materia medico quirúrgico, suministro

de prótesis y órtesis. 18. Atención necesaria para rehabilitación funcional para personas, con deficiencia, discapacidad

y/o minusvalía. 19. Atención ambulatoria en pacientes de diagnóstico de hernias inguinal, crural o umbilical,

apendicitis. (Acuerdo 074). 20. Referencia a la Red Pública de hospitales para cobertura de eventos no cubiertos por el POS -

S y atención pagada por situado fiscal. MENOR DE 20 AÑOS 8. Consulta de oftalmología, optometría y montura lentes hasta por el 10% de un SMMV (acuerdo

049). 9. Atención de pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072) 10. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, y realización de procedimientos e

intervenciones diagnósticas y terapéuticas de cualquier complejidad. (acuerdo 072) incluye: 11. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico, vendas de yeso. 12. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral. Incluye: • Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico. • Suministros de prótesis y órtesis. • Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,

discapacidad y/o minusvalia. 13. Atención ambulatoria en casos de hernias inguinal, crural y umbilical. Apendicitis y colecistitis.

(Acuerdo 074). 14. Referencia a la Red Pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S:

y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel de pobreza.

HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS




6. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072). 7. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, realización de procedimientos e

intervenciones diagnósticas o temperaturas de cualquier complejidad incluye: suministro de medicamentos, materiales médicos y quirúrgicos, vendas de yeso(acuerdo 072).

8. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo requieran, como parte de su atención integral. Incluye:

• Consulta. Procedimientos. Suministros de medicamentos, material médico quirúrgico suministro de prótesis y órtesis.

• Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalia.

9. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural, umbilical, colicistitis, Apendicitis, y pacientes con patologías conducentes a histerectomía por causas diferentes al cáncer.(acuerdo 074)

10. Referencia a la Red Publica de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S; y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio económico.

MUJERES DE 20 A 59 AÑOS 8. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (Acuerdo 072). 9. Atención integral en traumatología y ortopedia incluye (Acuerdo 072) 10. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico y vendas de yeso. 11. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier

complejidad. 12. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral, incluye. • Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico.

Suministro de prótesis y órtesis. • Atención necesaria para rehabilitación funcional PARA TODAS LAS PERSONAS, con

deficiencia, discapacidad y/o minusvalia. 13. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y


pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio económico.

MAYORES DE 60 AÑOS 11. Consulta de oftalmólogo y optometría, montura y lentes hasta por el 10% del SMMLV (Acuerdo

049). 12. Atención ambulatoria por diagnostico de cataratas (acuerdo 072). 13. Atención integral en traumatología y ortopedia. Incluye (acuerdo 072). 14. Suministro de medicamentos material medico quirúrgico y vendas de yeso. 15. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier

complejidad. 16. Atención en fisiatría y terapia fïsica para los casos de traumatologia y ortopedia que lo

requieran, como parte de su atención integral. Incluye: 17. Consulta procedimientos suministro de medicamentos material medico y quirúrgico.

Suministros de prótesis y órtesis. • Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,

discapacidad y/o minusvalia. 18. Atención ambulatoria en casos con hernias inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y


pago de los mismos con cargo a situados fiscales copagos de los usuarios según nivel socio económico.

¿QUÉ EXAMENES DE LABORATORIO ESTAN INCLUIDOS EN EL POSS PARA LA ATENCIÓN EN

EL SEGUNDO NIVEL? Se conocen como pruebas de laboratorio del segundo nivel de atención las siguientes:




Acido valproico. Addis, recuento de Agregación plaquetaria. Amilasas, anticuerpos antinucleares, AELO. Antígenos febries. Calcio campo Oscuro (Cualquier Muestra). Células LE. Cetonas. Tiempo de coagulación. Tiempo de retracción de coagulo. Coloración para BAAR. Coombs indirecto, cuantitativo y cualitativo. Coprocultivo Coproscopio (PH, sangre oculta, parásitos y azucares reductores). Creatinkinasa Ck fracción MB. Depuración de creatinina. Creatinina en suero orina y otros. Cultivo y antibiograma para microorganismos. Deshidrogenasa láctica y con separación de isoenzimas, Digoxina. Recuento de eosinófilos Factor RA cuantitativa y semicuantitativa. Fenitoina, Ferritina. FSH. Fosfatasas ácidas. Fosfatasas alcalinas Fósforo. Fresco, examen directo de cualquier muestra Frotis rectal, identificación de trofozotos. Gases Arteriales. Glucosa en suero LCR, otros fluidos. Hemocultivos. Hemoglobina glucosilada Hierro sérico. Recuento total y diferencial de leucocitos. Examen citóquimico de Liquido ascítico. LCR Liquido pericardio. Liquido peritoneal. Liquido pleural. Liquido prostático. Liquido sinovial: hormona LH. Magnesio Potasio. Prolactina. Proteina C reactiva. Proteinuaria 24 horas. Protrombina tiempo de PT. Recuento de colonia. Tiempo de sangría. Sodio T3 T4, TSH. Transaminasas oxaloacetica /ASAT. Triglicéridos Tiempo de trombina. Tiempo parcial de tromboplastina.

SERVICIOS DEL TERCER GRADO DE COMPLEJIDAD ¿Que servicios están incluidos en el POSS para la atención hospitalaria de mayor complejidad? La atención hospitalaria de mayor complejidad descrita en el plan de atención obligatorio subsidiado incluye: 1. Atención por profesionales 2. Atención por técnicos y auxiliares 3. Suministros de medicamentos según manual. 4. Material medico quirúrgico 5. Material de osteosíntesis 6. Exámenes de laboratorio 7. Imágenes diagnosticas 8. Hotelería por hospitalización. Habitación compartida. 9. Derechos de sala de partos 10. Derechos de sala de cirugía Los servicios prestados a la población están descritos por grupos de edad así: GESTANTE CON RIESGO OBSTÉTRICO: 1. Hospitalización durante el embarazo, parto y complicaciones del puerperio. 2. Atención quirúrgica del parto complicado (Acuerdo 023) 3. Ligadura de trompas ATENCIÓN DEL MENOR DE 1 AÑO 1. Por patologías relacionadas con el menor nacido de alto riesgo. 2. Complicaciones EDA, neumonía grave y enfermedades infecciosas, vírales y bacterianas. (acuerdo 023) El acuerdo 049 amplia la prestación de servicios hospitalarios de mayor complejidad en este grupo de edad a todas las patologías que requieran atención hospitalaria de cualquier nivel de complejidad. NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS 1. Apendicentomía, atención quirúrgica en traumatología y ortopedia. 2. Tratamiento estrabismo 3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. 4. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical. MENOR DE 20 AÑOS: 1. Apendicectomia, colecistectomia e histerectomía por causa diferentes al cáncer.




2. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. 3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. 4. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical. MUJERES DE 20 A 59 AÑOS Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. Tratamiento quirúrgica en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular Herniorrafia inguinal, crural y umbilical. HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical. MAYORES DE 60 AÑOS Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular. Herniorrafia inguinal, crural umbilical.

¿A QUE PACIENTES SE LES PROPORCIONA PRÓTESIS, ÓRTESIS APARATOS Y ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA?

Tiene derecho al suministro de estos equipos todos los pacientes, de todos los grupos de edad que las requieran para mejorar o complementar su capacidad física o fisiológica. Se darán en calidad de préstamo, con la obligación de devolvernos en buen estado salvo su deterioro

normal, en caso contrario serán restituidos por dinero a su valor comercial. SE SUMINISTRAN: 1. Prótesis, órtesis y otros 2. Marcapasos, prótesis valvulares y articulares, material de osteosintesis exclusivamente. 3. Aparatos ortopédicos: 4. Muletas y estructuras de soporte para caminar exclusivamente. ¿QUE ACTIVIDADES PARA LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL ESTAN CONTENIDAS EN EL POS

- S? Electromiografia (cada extremidad), neuroconducción, neuroconducción comparativa, test de Lambert, reflejo trigémino facial, reflejo H.F. o palpebral. Potenciales evocados (visual, auditivo, somatosensorial), test de fibra única, bio-feed-back, estimulación eléctrica transcutánea, fenolisaciones o neurolisis de punto motor o nervio periférico, terapia física sesión 1 hora, sesión terapia ocupacional, sesión terapia de lenguaje , sesión terapia de rehabilitación cardiaca, sesión estimulación temprana, sesión terapia respiratoria (higiene bronquial, espirómetro íncentivo, percusión, drenaje y ejercicios respiratorios), sesión inhaloterapia (nebulizador ultrasónico o presión positiva intermintente), test con tensilón electrografia laringea, cita control de terapia.

ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO (Reaseguro)

¿QUÉ ACTIVIDADES PROCEDIMIENTO E INTERVENCIÓN ESTÁN PREVISTAS PARA LA ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y CATASTRÓFICAS EN EL POS- S




(REASEGURO)? NEONATO Atención integral en cuidados intensivos (acuerdo 023) por todas las patologías PATOLOGIAS CARDIACAS Actividades, intervenciones y procedimientos de cardiología y hemodianamia, cirugía de corazón y rehabilitación cardiaca hospitalización de alta complejidad en Cirugía de corazón. El acuerdo 049 aclara: 1. Diagnostico inicial, complementación diagnostica y rehabilitación. 2. Cirugía de pericardio para lesiones congénitas o adquiridas. 3. Cardioectomia del donante. 4. Medicina física y rehabilitación cardiaca para casos quirúrgicos, control médico posterior y tratamiento posterior. Anexa acuerdo 072: 5. Aorta abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. 6. Actividades de imagenología para diagnostico inicial, confirmación diagnostica y control posterior. PATOLOGIA DE SNC 9. Procedimientos quirúrgicos intracraneales y de médula espinal, Hospitalización alta

complejidad. 10. Acuerdo 072: 11. Lesiones columna vertebral, involucre o no daño de médula espinal. 12. Intervenciones quirúrgicas de columna y o medula como consecuencia de un trauma. 13. Acuerdo 049 anexa 14. SNC: Aumenta servicios en: actividades, intervenciones y procedimientos diagnósticos. 15. QX para lesiones vasculares congénitas o adquiridas intracraneales 16. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para los

anteriores y control médico posterior. REEMPLAZO ARTICULAR 5. Hospitalización, procedimientos, prótesis para reemplazo de cadera y rodilla. Hospitalización

alta complejidad. 6. Acuerdo 049 anexa 7. Actividades de medicina física y rehabilitación y control medico posterior. 8. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina y rehabilitación para los anteriores y

control médico posterior. INSUFICIENCIA RENAL Hemodiálisis, diálisis peritoneal, en IR aguda o crónica. Trasplante renal, control permanente. Acuerdo 049 anexa Atención integral, nefrectomia del donante, hospitalización de alta complejidad. ATENCIÓN DEL GRAN QUEMADO: Quemaduras de más del 20%, quemaduras profundas en cara, menos, pie y perine. Atención. Hospitalización de alta complejidad. Acuerdo 049 anexa Intervención de QX plásticas. Actividades, intervenciones de medicina física y rehabilitación. SIDA: Tratamiento integral, hospitalización, insumos requeridos y suministros de antirretrovirales. Acuerdo 049 anexa Atención integral al paciente con diagnostico, en relación a su síndrome, y complicaciones. Atención ambulatoria VIH. POSITIVO: 1. Suministro de antirretro vírales




Acuerdo 049 2. Consulta especializada, laboratorio y antirretrovirales Acuerdo 072 3. Atención integral del portador asintomático CANCER Diagnostico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia, manejo de dolor. Acuerdo 049 Tratamiento integral, complementación diagnostica, tratamiento médico posterior y hospitalización de alta complejidad. CUIDADOS INTENSIVOS todos los usuarios cobertura desde el primer día. (Resolución 5261 de 1994, art. 29 y 30) CUIDADOS INTENSIVOS REFERENCIA Atenciones de II y II nivel requeridas: referencia a red pública y atención contra situado fiscal. Copagos de los usuarios según su nivel de pobreza. TRASLADO DE PACIENTES En eventos calificados como de alto costo: Traslado de paciente HOSPITALIZADO. En atención de URGENCIAS traslado de paciente que lo requiera. MEDICAMENTOS Definidos por manual de medicamentos y terapéutica, art. 45 decreto 1938/94 acuerdo 53 y 83, 106 y 110 del CNSSS.

LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA Definidos por el decreto 5261 de 1994 en niveles de complejidad. ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Pagado por ARS a quien preste los servicios. Decreto 412 de 1992

COBERTURA EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO PAGO EXCEDENTES NO CUBIERTOS POR SOAT EN ATENCION DE ACCIDENTES DE

TRAFICO Si costos ocasionados por accidente superan lo establecido en art. 34 literal A, decreto 1283 de 1996, ARS, reconocerá el pago si y solo si las atenciones están incluidas en este plan de beneficios.

IV ¿QUÉ SON LOS PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD - P.A.C.? Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de prepago, que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología, o cualquier otra característica en la prestación de servicios incluidos en el POS . Los PACS pueden ser ofrecidos por las EPS o por entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para medicina prepagada. Los PACS nacen sobre la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener señaladas varias exclusiones y limitaciones para acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo de las EPS "Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de




Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorios..."ley 100 de 1993, artículo 169". "Decreto 1938 de 1994, artículo 3, literal c." Planes de atención complementario en salud, P:A:C:S: son conjuntos de servicio de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, o garantiza condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la prestación de un servicio en el POS y descrito en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las EPS o entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada. Decreto 1938 de1994, artículo 39..."Se entiende por el plan de atención complementario en salud el conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral, no contemplados dentro del Plan obligatorio en Salud, ofrecidos bajo la modalidad de un prepago y cuya finalidad básica es ofrecer al afiliado al sistema de seguridad social de salud, condiciones alternativas de comodidad, tecnología y hotelería. Decreto 806 del 30 de abril de 1998, artículo 23: Planes de Atención Complementaria. Los PAC son aquel conjunto de beneficios que comprende actividades y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades , intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud. ¿Cómo se financian los planes de atención complementaria en salud? Los planes complementarios en salud son opcionales para las personas que ya estén cubiertas por un Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo y es financiado exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados a través de la compra de una póliza de plan complementario preparado. Los planes deberán ser aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad procedimiento o guía de atención que se ofrece, descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherente a lo ofrecido, costo y formas de pago del plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos. Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada. La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestación de servicios con diferentes modalidades de financiación.

NORMATIVIDAD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD RED DE CONTROLADORES, GARANTÍA DE CALIDAD Y QUEJAS Y RECLAMOS, INDICADORES DE GESTIÓN, PARTICIPACION SOCIAL.

• CONSTITUCION POLITICA DE 1991 En desarrollo de los artículos 2, 44, 48 , 49,78,79,118,300,313,315,334, 336, 365 a 370, se organiza el sistema de Seguridad Social Integral, cuya dirección, coordinación y control estará a cargo del estado. Garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial. Artículo 23. "Toda persona tiene derecho a presentar peticiones respetuosas a las autoridades por motivos de interés general o particular y a obtener pronta resolución ".




Artículo 88. " La ley regulará las acciones populares para la protección de los derechos e intereses colectivos relacionados con el patrimonio, el espacio, la seguridad y la salubridad pública, la moral administrativa, el ambiente.." Artículo 92. "Cualquier persona natural o jurídica podrá solicitar de la autoridad competente la aplicación de las acciones penales o disciplinarias derivadas de la conducta de las autoridades públicas." Artículo 366. El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida son funciones del estado. • LEY 9ª DE 1979 "Código Sanitario Nacional" Artículo 564: Corresponde al estado como regulador de la vida económica y como orientador de las condiciones de salud dictar las disposiciones sanitarias para asegurar una adecuada situación de higiene y seguridad en todas las actividades, así como vigilar su cumplimiento a través de las autoridades de salud. • LEY 10 DE 1990 "Reorganización del Sistema Nacional de Salud ". Artículo 1: La prestación de los servicios de salud en todos los niveles, es un servicio público a cargo de la Nación , gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional y administrado en asocio de las entidades territoriales. Artículo 11: Literal a: Es función de las Direcciones Seccionales de Salud , prestar asistencia técnica, administrativa y financiera a los municipios e instituciones que presten el servicio en su jurisdicción . Literal o. Es función de la Dirección Local de Salud , controlar en coordinación con las entidades del sector o de otros sectores que incidan en la salud , los factores de riesgo referentes al estado de salud - enfermedades de la población. Artículo 12: Literal r. "Funciones de la DLS: Desarrollar labores de inspección, vigilancia y control de las instituciones que prestan servicios de salud.." • RESOLUCIÓN 12186 DEL 20 DE SEPTIEMBRE DE 1991 "Normas para el control de la importación , exportación , fabricación, distribución y venta de medicamentos , materias primas y precursores de control especial".




• DECRETO 1032 DE 1991. Por el cual se regula integralmente el Seguro Obligatorio de daños corporales a las personas en accidentes de tránsito. • DECRETO 2759 DEL 11 DE DICIEMBRE DE 1991 del Ministerio de Salud. "Régimen de

referencia y contrarreferencia del Sistema de Salud.". Artículo 2. De la definición. Artículo 4. Remisión, interconsulta, orden de servicio, apoyo tecnológico. Artículo 8. De la funciones de las Direcciones Seccionales y Locales de Salud. Artículo 9. Del pago de los servicios. Artículos 10 y 11. De la subsidiaridad y complementariedad. • RESOLUCIÓN 10911 DEL 25 DE NOVIEMBRE DE 1992 "Requisitos para el traslado y funcionamiento de farmacias y droguerías". • LEY 60 DE 1993 "Normas orgánicas sobre la Distribución de competencias y Recursos a los entes territoriales". Artículo 2: Competencias de los municipios . Numeral 3. Ejercer la vigilancia y control d los factores de riesgo del consumo, las cuales podrán realizarse en coordinación con otros municipios y con el departamento. Artículo 3: "Competencia departamental…realizar la evaluación , control y seguimiento de la acción municipal.." Artículo 5. Numeral 11 "…Ejercer las labores de inspección y vigilancia de la educación y salud y diseñar criterios para su desarrollo en los departamentos, distritos y municipios,..". • LEY 100 DE 1993 "Sistema de Seguridad Social Integral" Artículo 2. Principios: Participación. Es la intervención e la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización ,control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto. Artículo 152. Las actividades y competencias de salud pública se regirán por las disposiciones vigentes en la materia, especialmente ley 9ª de 1979 y ley 60 de 1993 , excepto la regulación de medicamentos que se regirá por lo dispuesto en la presente ley. Artículo 153. Participación Social. El Sistema General de Seguridad Social en Salud , estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del S.G.S.S.S. y del sistema en su conjunto. El gobierno nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Artículo 154. Intervención del Estado: Desarrollar las responsabilidades de dirección , coordinación , vigilancia y control de la seguridad social en salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud. Artículo 160. Numeral 5.Deberes de los afiliados y beneficiarios. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente ley. Artículo 173. De las funciones del Ministerio de Salud. “ Ejercer la adecuada supervisión, vigilancia y control de las direcciones seccional, distrital y local de salud” Artículo 174. El S.G.S.S.S integra en todos los niveles territoriales, las instituciones de dirección, las entidades de promoción y prestación de servicios de salud, así como el conjunto de acciones de salud, así como el conjunto de acciones de salud y de control de los factores de riesgo en su respectiva jurisdicción y ámbito de competencia. Artículo 176. De las funciones de la Dirección Seccional, distrital y municipal del Sistema de Salud.




1. La inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que expida el Ministerio de Salud.

2. La inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que expida el Ministerio de Salud.

Artículo 178. Funciones de las EPS. 3. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en

los servicios prestados por las IPS. Artículo 231. Veedurías Comunitarias. La prestación de los servicios mediante el Régimen de Subsidios en salud será objeto de control por parte de veedurías comunitarias elegidas popularmente Artículo 233. El gobierno nacional podrá delegar total o parcialmente la inspección y vigilancia de las EPS en los jefes de las entidades territoriales. Artículo 245. Créase el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. • LEY 80 DE 1993 “ Estatuto general de contratación de la administración pública”. Artículo 66. De la participación comunitaria : Las asociaciones cívicas, comunitarias , de profesionales , benéficas o de utilidad común , podrán denunciar ante las autoridades competentes las actuaciones, hechos u misiones de los servidores públicos o de los particulares que constituyen delitos, contravenciones o faltas en materia de contratación estatal. Artículo 62. De la intervención del Ministerio Público : Procuraduría y demás agentes del Ministerio Público , de oficio o a petición de cualquier persona adelantará las investigaciones sobre la observancia de los principios y fines de la contratación estatal y promoverán las acciones pecuniarias y disciplinarias para quienes quebranten la normatividad. Artículo 66. De la participación Comunitaria: Las asociaciones cívicas, comunitarias, d profesionales , benéficas o de utilidad común, podrán denunciar ante las autoridades competentes las actuaciones , hechos u omisiones de los servidores públicos o de los particulares que constituyen delitos , contravenciones , o faltas en materia de contratación estatal. • LEY 87 DE 1993 Artículo 1. Definición del control fiscal interno. Artículo 2. Objetivos del Sistema de control Interno. Artículo 3. Características del control interno. Artículo 4. Elementos para el sistema del control interno. Artículo 7. Contratación del Servicio con empresas privadas. Artículo 12. Funciones de los Auditores internos. Artículo 13. Comité de coorinación. • DECRETO 1292 DEL 22 DE JUNIO DE 1994 “ El sistema general de seguridad social en salud, es un servicio público esencial y obligatorio, cuyo objeto es garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo, cuidado y atención de su salud. Siendo el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos”. “ El sistema de seguridad social en salud, como parte del sistema de salud está bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Ministerio de Salud y del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, en lo de su competencia, y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno para la educación, información, fomento cuidado de la salud y la lucha contra las enfermedades, de conformidad con el plan de desarrollo económico, social y los planes territoriales. NIVEL NACIONAL DEL SECTOR SALUD: El sector salud, en el nivel nacional está constituido entre otros, por el Ministerio de Salud y sus organismos adscritos o vinculados. Son organismos adscritos al ministerio de salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.




Son establecimientos públicos adscritos al ministerio de salud: 1. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar 2. El Instituto Nacional de Salud 3. El Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos- INVIMA. Son Empresas Sociales del Estado, adscritas al ministerio de salud: 1. Instituto Nacional de Cancerología 2. Instituto Federico Lleras Acosta 3. El sanatorio Agua de Dios 4. El Sanatorio de Contratación

Corresponde al Ministerio de Salud, a través del ministro y en acuerdo con el presidente de la república, la dirección nacional del sistema de salud, cuyo ejercicio formulará las políticas, planes, programas y proyectos que orienten los recursos y las acciones del sistema de salud, así como las normas científicas y administrativas pertinentes, con miras a la seguridad social, el fomento de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento y la rehabilitación; velando por la integración de todas las instituciones y la comunidad. En este contexto formulará y adoptará, en coordinación con el consejo nacional de seguridad social en salud, las políticas, estrategias, programas y proyectos para el sistema de salud. Las entidades territoriales, de conformidad con las normas sobre salud y distribución de competencias y recursos, serán las responsables de la adopción de políticas de salud y de la dirección y ejecución de las acciones de salud en sus respectivos territorios, en coordinación con los consejos territoriales de seguridad social en salud y de conformidad con las directrices y políticas adoptadas por el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En la dirección general de seguridad social, dentro de las funciones de la subdirección de Entidades Promotoras de Salud, se plantea entre otras funciones, la siguiente: ♦ Estudiar, proponer y aplicar en coordinación con la Superintendencia de Salud y las Direcciones

Secciónales y Locales de salud, las acciones legales a que haya lugar, para garantizar el adecuado cumplimiento de las responsabilidades a cargo de las entidades promotoras de salud, prestadoras de servicios de salud, patrones, trabajadores, afiliados y usuarios del sistema de seguridad social en salud.

♦ Ejercer la supervisión, vigilancia y control de las Entidades Promotoras de salud en los términos establecidos en la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios.

♦ Establecer, proponer y aplicar las políticas y mecanismos que garanticen el acceso de las familias al sistema de Seguridad Social en Salud.

♦ Velar por el acceso libre de los usuarios a la Entidad Promotora y a la Institución Prestadora de Servicios de Salud de su preferencia.

♦ Estudiar, proponer y aplicar los mecanismos necesarios para garantizar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad por parte de las EPS a sus afiliados.

• DECRETO 1485 DEL 13 DE JULIO DE 1994 “Por el cual se regula la organización y funcionamiento de las EPS y la Protección al usuario, en el sistema nacional de Seguridad Social en Salud”. Responsabilidades de las EPS: ♦ Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos

previsibles de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el sistema. Se exceptúa de lo previsto en el presente literal a las entidades que por su propia naturaleza deben celebrar contratos.

• DECRETO 1259 DEL 20 JUNIO DE 1994 "Por el cual se reestructura la Superintendencia Nacional de Salud" • DECRETO 1893 DEL 3 DE AGOSTO DE 1994 ( Reglamentario de Ley 100 de 1993) del

Ministerio de Salud. Fondo Local de Salud. Artículo 1. Definición




Artículo 4. Ordenación del gasto Artículo 5. Rendimientos a favor de la salud Artículo 7. Ingresos de los Fondos Locales de Salud. Artículo 9. Ingresos de las Empresas Sociales del Estado Artículo 11. Subcuentas especiales del fondo. • DECRETO 1757 DEL 3 DE AGOSTO DE 1994 "Modalidades y formas de participación en la prestación de servicios de salud." Que de conformidad con el artículo 103 de la constitución política del estado, contribuirá a la organización, promoción y capacitación de las asociaciones profesionales, cívicas sindicales, comunitarias, juveniles, benéficas o de utilidad común no gubernamental, sin detrimento de su autonomía con el objeto de que constituyan mecanismos democráticos de representación en las diferentes instancias de participación, concertación, control y vigilancia de la gestión pública. Que en desarrollo de los principios básicos de participación ciudadana y comunitaria contenidos en el decreto 1298/94, se otorga el derecho a participar en la planeación gestión, evaluación y control de los servicios de salud. Que es fundamento y principio del S.G.S.S.S en salud, la participación social y la concertación y que como parte de su organización se prevé a sus integrantes el derecho a participar a través de los comités de participación comunitaria o “Copacos”, asociaciones o ligas de usuarios y veeduría, en todas las instancias del sistema. La participación social comprende: la participación ciudadana y comunitaria. Participación ciudadana: Servicio de atención a los usuarios. Participación Comunitaria: Los niveles de dirección municipal, distrital y departamental del S.G.S.S.S, organizaran un servicio de atención a la comunidad, a través de las dependencias de participación social, para canalizar y resolver las peticiones e inquietudes en salud de los ciudadanos. • DECRETO 1922 DEL 5 DE AGOSTO DE 1994 ( Reglamentario de ley 100 de 1993) del Ministerio de Salud . Intervención de Instituciones. Artículo 2. De la finalidad de la intervención Artículo 4. Clases de intervención Artículo 14 y 15. Efectos de la intervención total o parcial Artículo 16. Facultades del Interventor Artículos 18 al 21. Intervención de entidades territoriales no certificadas Artículos 28 al 32. Intervención de E.P.S. • DECRETO 1938 DE 1994 " Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud". • DECRETO 1876 DEL 3 DE AGOSTO DE 1994( Reglamentario de ley 100 de 1993) del Ministerio

de Salud. Empresas Sociales del Estado Artículo 1. Naturaleza Jurídica. Artículo 3. Principios Básicos. Artículo 5. De la organización de las Empresas Sociales del Estado. Artículo 7. De la conformación de las juntas directivas. Artículo 13. Requisitos de los Gerentes. Artículo 14. Funciones de los Gerentes. Capítulo IV. Vigilancia y Control. • RESOLUCION 5261 DEL 5 DE AGOSTO DE 1994 “ Por el cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud”. Reglamentaria de la ley 100 de 1993, del Ministerio de Salud". • RESOLUCION 3905 DEL 8 DE JUNIO DE 1994 Formato para la recolección de información en las I.P.S. ( Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) que presten hospitalización , cirugía ambulatoria y urgencias . Artículo 2




Sección I. Información médica por el médico que firme y/o autorice la salida o el final de la atención. Sección II. Información administrativa de egreso , discriminando el valor de los gastos de atención. Sección III. Por el paciente, los familiares o personas a cargo del paciente a su salida. • LEY 190 DE 1995 "Estatuto Anticorrupción" Artículo 51. Con fines de control social y participación ciudadana que permitan vigilar la gestión pública, a partir de la presente ley , las alcaldías distritales y municipales y las oficinas y secciones de compras de las gobernaciones y demás dependencias estatales, estarán obligadas a publicar en sitio visible de las dependencias de la respectiva entidad, una vez al mes, en lenguaje sencillo y accequible al ciudadano común , una relación singularizada de los bienes adquiridos y servicios contratados , el objeto y el valor de los mismos , su destino y el nombre del adjudicatario , así como las licitaciones declaradas desiertas. Artículo 53. "En toda entidad pública , deberá existir una dependencia encargada de recibir , tramitar y resolver quejas y reclamos que los ciudadanos le formulen y que se relaciones con el cumplimiento de la misión de la entidad. Artículo 54. "Las dependencias ..que reciban las quejas y reclamos deberán informar periódicamente al jefe o director de la entidad sobre el desempeño de sus funciones ." Artículo 55. " Las quejas y reclamos se resolverán o contestarán siguiendo los principios , términos y procedimientos dispuestos en el código contencioso administrativo." • LEY 200 DEL 28 DE JULIO DE 1995 De la presidencia de la República. Código disciplinario único. Libro II Capítulo Segundo. De los Derechos. Capítulo Tercero . De los deberes . Capítulo Cuarto . De las Prohibiciones. Libro III Artículos 138 al 143. Indagación Preliminar. Artículos 144 al 158. Investigación disciplinaria. • DECRETO 2150 DEL 5 DE DICIEMBRE DE 1995 del Presidente de la República. "Supresión de trámites del Sector Público". Artículo 11. Supresión de sellos. Artículo 18. Prohibición de retener documentos de identidad. Artículo 40. Supresión y reconocimientos de personas jurídicas. Artículo 46. Supresión de las licencias de funcionamiento. Artículo 62. Supresión de registro estatal de títulos profesionales. • ACUERDO 30 DE 1995 " Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del S.G.S.S.S.". • DECRETO 677 DEL 26 DE ABRIL DE 1995 del Ministerio de Salud. Disposiciones generales

sobre el funcionamiento para los establecimientos fabricantes de medicamentos. • DECRETO 2357 DEL 29 DE DICIEMBRE DE 1995 "Por el cual se reglamenta la operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, derogó los decretos 1877,1895,2491 de 1994. Artículo 5. Entidades administradoras del régimen. Artículo 10. Funciones. Artículo 13. Selección. Capítulo IV. Tarifas.




• CIRCULAR EXTERNA 014 DEL 28 DE DICIEMBRE DE 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud. Atención de Urgencias.

Numeral 2. Definiciones Numeral 5. Responsabilidades en el pago. Numeral 6. Reembolsos por pago. Numeral 9. Referencia y contrarreferencia . Numeral 10. Inspección , vigilancia y control. • CIRCULAR EXTERNA No 21 del 13 de Noviembre 1996 de la Superintendencia Nacional de

Salud. Asunto: Red de controladores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Numeral 1. Fundamento legal Numeral 2. Controladores del Sector Salud Numeral 4. Entidades de otros sectores y ciudadanía Numeral 5. Papel de las Direcciones Seccionales y Locales en la Red Numeral 6. Papel de la Superintendencia. Las entidades que tienen asignadas competencias de inspección, control y vigilancia sobre actividades comprendidas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuyo campo de acción se limita exclusivamente al sector salud, son: ♦ Ministerio de Salud ♦ Superintendencia Nacional de Salud ♦ Invima ♦ Direcciones Seccionales de Salud ♦ Direcciones Locales de Salud ♦ Instituciones prestadoras de salud (IPS) ♦ Tribunales de Etica Médica ♦ Empresas Promotoras de Salud (EPS) Por lo anterior, estas entidades son “controladores naturales” del sector salud. La relación entre las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud es funcional, lo cual significa que dentro del marco de competencias propias de cada institución, las entidades de dirección y control podrán dar instrucciones sobre la forma específica, como se ejercerán las funciones de inspección, control y vigilancia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. PAPEL DE LAS DIRECCIONES SECCIONALES, DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD EN LA RED CONTROLADORES Tienen un triple papel en esté esquema de red de controladores: ♦ Ejercen directamente la inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social

en Salud en los niveles departamental, distrital y local en los temas específicos y según las competencias y facultades que les han sido expresamente asignadas por las normas vigentes.

♦ Convocan e invitan a las entidades y ala ciudadanía a participar en la red de controladores con el fin de coordinar actuaciones para el ejercicio de sus competencias de inspección, control y vigilancia, en el ámbito de su jurisdicción y en lo relacionado con las actividades que comprende la prestación del servicio público esencial de salud.

♦ Son a su vez sujetos de inspección, control y vigilancia de entidades del sector salud, de otros sectores y de la ciudadanía en la materia y dado el alcance de las facultades asignadas.

♦ Las Direcciones Seccionales, distritales y locales de salud informarán a las autoridades competentes sobre cualquier anomalía que detecten en el desarrollo de sus funciones de inspección, control y vigilancia.

♦ Las Direcciones Seccionales, distritales y locales de salud prestarán su colaboración y brindarán la información oportuna para el ejercicio de las funciones de inspección, control y vigilancia que sobre sus instituciones vigiladas haga cualesquiera otra entidad o ciudadano.

♦ El orden de las instancias para iniciar las actuaciones correspondientes y según las competencias




establecidas por la ley, con relación a cada caso, será el mismo que establece la ley para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, las Direcciones Seccionales, distritales y locales serán las directas competentes frente a actuaciones que se den en el nivel departamental, distrital o local.

PAPEL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD EN LA RED DE CONTROLADORES A la Superintendencia Nacional de Salud le corresponde la responsabilidad de la coordinación de las actividades de inspección, vigilancia y control en las demás entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Igualmente, como máximo organismo de vigilancia y control en esté sistema, fomentará la coordinación, concertación y cooperación entre las demás entidades e instancias que componen la red de controladores. En todo momento está Superintendencia podrá asumir la competencia prevalente sobre las demás autoridades de inspección en lo relacionado con fallas en la prestación del servicio. • ACUERDO 025 DEL 4 DE ENERO DE 1996 DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD. Organización y funcionamiento de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.

Artículo 2. Creación Artículo 3. Conformación Artículo 5. Funciones Artículo 6. Reuniones del Consejo Artículo 13. Secretario Técnico • CIRCULAR EXTERNA No 22 DE NOVIEMBRE 13 DE 1996 " Competencias Departamentales de inspección , vigilancia y control del S.G.S.S.S. De la Superintendencia Nacional de Salud. Numeral 2. Inspección, vigilancia y control. Numeral 3. Planes de Salud, calidad de los servicios de salud , verificación de los requisitos de funcionamiento, recurso humano, referencia y contrarreferencia, atención inicial de urgencias, vigilancia epidemiológica, comités intrahospitalarios, tecnología biomédica , Recursos financieros, Eficiente y oportuno ingreso, cobro y monopolio rentístico , inspección y vigilancia de normas, pasivo prestacional, supervisión de instituciones privadas ,régimen subsidiado y vinculados, liquidación de cajas y fondos , participación del usuario, quejas y peticiones, promoción de la salud y prevención de la enfermedad ,facultades sancionatorias. ♦ Las Direcciones Seccionales de salud ejercerán sus funciones de inspección, control y vigilancia

del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el nivel departamental y conservarán la información correspondiente de tales actuaciones, la cual podrá ser requerida por las autoridades competentes y, en especial por la Superintendencia Nacional de Salud con la periodicidad y especificaciones que está determine.

♦ Las Direcciones Seccionales de Salud informarán a las autoridades competentes sobre cualquier anomalía que detecten en el desarrollo de sus funciones de inspección, vigilancia o control.

♦ Corresponde al nivel departamental coordinar y supervisar la prestación del servicio de salud en el correspondiente territorio seccional, dentro de sus 3 componentes a saber: La estructura, el proceso y el resultado.

♦ Las Direcciones Seccionales de Salud realizarán el seguimiento, en el ámbito de su jurisdicción de todas y cada una de las disposiciones expedidas por el ministerio de salud.

♦ Las Direcciones Seccionales de Salud podrán decretar la intervención administrativa y/o técnica sobre entidades que presten servicios de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica, en forma transitoria, para prevenir o corregir situaciones que afecten o puedan afectar en forma grave la adecuada prestación del servicio; sin perjuicio de las normas que desarrollen el principio de subsidiariedad y de las que desarrollen lo relacionado con los casos de infracción.

♦ Las direcciones Seccionales en cumplimiento de está función, realizarán un seguimiento de las IPS de su jurisdicción en relación con su gestión administrativa y financiera de conformidad con los lineamientos del Ministerio de Salud.

♦ Igualmente, realizarán el seguimiento de la ESE según las especificidades de esté tipo de




instituciones, esté seguimiento no puede vulnerar su autonomía administrativa. La competencia de intervención por parte de la Dirección Seccional de Salud se limitará a aquellos casos en los cuales la gestión administrativa de la entidad afecte o comprometa de algún modo la adecuada prestación del Servicio de Salud .

♦ La función de la participación social, atención al usuario y trámite de quejas y peticiones: Exigir que las EPS y las IPS entreguen información sistematizada periódicamente a las oficinas de atención a la comunidad o a quienes hagan sus veces en el respectivo nivel territorial; garantizar que las EPS y las IPS tomen las medidas correctivas necesarias frente a la calidad de los servicios; elaborar los consolidados de las inquietudes y demandas recibidas, indicando las instituciones y/o dependencias responsables de absolver dichas demandas y la solución que se le dio al caso con el fin de retroalimentar el servicio de atención a la comunidad, implementar tales oficinas en las mismas Direcciones Seccionales y vigilar el cumplimiento de está disposición en las IPS.

Las Direcciones Seccionales de Salud, adelantarán las siguientes actividades: Verificar la implementación del sistema de contabilidad en las instituciones, suscribir convenios de desarrollo del sistema con las instituciones, apoyar y orientar la implantación de la contabilidad. Sobre las instituciones del sector privado, las Direcciones Seccionales de Salud ejercerán la coordinación y supervisión administrativa y financiera de las instituciones de naturaleza fundacional que conforman el subsector privado del sector salud en lo referente al cumplimiento de su objeto fundacional. ♦ Es obligatorio informar ampliamente la ubicación y dependencia que recepcionará y resolverá

las quejas presentadas. Si la queja es recibida directamente por la Superintendencia está abocará su conocimiento o le dará traslado a la entidad respectiva para que proceda a dar respuesta al peticionario o quejoso.

Si la queja es recibida por la Dirección Seccional de Salud o por la Institución Prestadora de Servicios, estás asumirán la responsabilidad de tramitarlas y resolverlas satisfactoriamente, y la Superintendencia Nacional de Salud podrá vigilar tales actuaciones. ♦ Las facultades sancionatorias de que disponen las Direcciones Seccionales de Salud, son las que

le fueron asignadas por las leyes 9 de 1979, 10 de 1990 y el decreto 1922 de 1994. En caso de ser necesario aplicar sanciones por la violación de normas vigiladas por las Direcciones Seccionales pero sobre las cuales estás no posean tal facultad, el ejercicio de la misma podrá coordinarse con la Superintendencia Nacional de Salud, una vez surtidos todos los pasos de los procesos de inspección y vigilancia a cargo de las Direcciones Seccional de Salud. • CIRCULAR EXTERNA 009 DE 1996 de la Superintendencia Nacional de Salud "Atención del Usuario. Trámite de quejas y peticiones(SIAU)". Contenido: Referencia, fecha, grupo etáreo sexo, procedencia, régimen , planes de beneficios , clasificación del asunto, trámite referido a…, resolución inmediata , mediata o posterior. • DECRETO 2174 DEL 28 DE NOVIEMBRE DE 1996 reglamentario de ley 100 de 1993 del

Ministerio de Salud. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Artículo 3. Características de la calidad de la atención en salud. Artículo 5. Objetivos del sistema . Artículo 7. Del sistema en las EPSs. Artículo 9. Del sistema en las IPSs. Artículo 10. De la declaración de requisitos esenciales . Artículo 11. De la acreditación de IPSs. Artículo 12. Plan Nacional de Mejoramiento. Artículo 14. De la Auditoría Médica. Artículo 16. De la evaluación de la tecnología biomédica. • RESOLUCIÓN 004445 DEL 2 DE DICIEMBRE DE 1996 reglamentaria de la ley 100 de 1993,

del Ministerio de Salud. Condiciones Sanitarias de I.P.S. Capítulo I. Definición y campo de aplicación . Capítulo II. Ubicación. Capítulo III. Instalaciones de agua potable. Capítulo IV. Suministro de agua potable. Capítulo V. Residuos Líquidos.




Capítulo VI. Disposición de residuos sólidos. Capítulo VII. Emisiones atmosféricas. Capítulo VIII. Pisos, cielorrasos, techos , muros. Capítulo IX. Accesos , áreas de circulación, salidas, señalización. Capítulo X. Características de las áreas. Capítulo XI. Prevención de accidentes. Capítulo XII. Vigilancia y control. • DECRETO 2240 DEL 9 DE DICIEMBRE DE 1996 del Ministerio de Salud. Condiciones Sanitarias de I.P.S.s. Artículo 1. Definición Artículo 3. Campo de aplicación. Artículo 7. Facultades para vigilancia y control. Artículo 10 al 13. Medidas de seguridad. Artículos 14 al 20. Clausura parcial o total. Artículos 24 al 68. Sanciones. Artículo 69. Carácter policivo de las autoridades sanitarias. • DECRETO 0547 DE MARZO DE 1996 del Ministerio de Salud Determina condiciones para

producción , empaque y comercialización de la sal. • RESOLUCIÓN 3997 DEL 30 DE OCTUBRE D E 1996. Reglamentario de la ley 100. "Por el

cual se establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de promoción y prevención en el S.G.S.S.S.".

Artículo 6. En los siguientes numerales: Numeral 1. Crecimiento y desarrollo en menores de 12 años. Numeral 2. Salud visual y auditiva en menores de 12 años Numeral 3. I.R.A y E.D.A en menores de cinco años Numeral 4. Inmunoprevenibles PAI. Numeral 5. Sellantes, fluorización, higiene oral. Numeral 6. Prevención de las enfermedades relacionadas con el embarazo, parto y Puerperio. Numeral 7. Enfermedades de transmisión sexual , VIH y Sida. Numeral 8. Cardio-cerebro-vascular. Numeral 9. Ca. De cervix, mama y estómago Numeral 10. Tabaquismo, alcoholismo y farmaco- dependencia. Numeral 11. Crónicas y degenerativas. • DECRETO 2423 DE 1996 " Manual Tarifario". • DECRETO 4288 DEL 20 DE NOVIEMBRE DE 1996. Reglamentario de ley 100) del Ministerio

de Salud. " Por la cual se define el Plan de Atención Básica PAB del Sistema General de Seguridad Social en Salud." Artículo 4. Características Artículo 5. Componentes. Artículo 8. Competencias Municipales. Artículo 22. Administración Artículo 24. Fuentes de Financiación. • RESOLUCION 741 DEL 14 DE MARZO DE 1997 del Ministerio de Salud. " Imparte instrucciones sobre seguridad personal de usuarios para IPSs y demás prestadores de servicios de salud". Artículo 1. Parágrafo 3. Establecerán medidas de seguridad y protección necesaria en infraestructura . Artículo 3. Obligaciones de los usuarios. Artículo 4. Medidas mínimas que deben adoptar los prestadores de servicios de salud.




Artículo 8. Salida de Usuarios. • DECRETO 723 DE 14 DE MARZO DE 1997 del Ministerio de Salud. Por el cual se dictan

disposiciones que regulan algunos aspectos de las relaciones entre las entidades territoriales , las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios de salud .

Artículo 4. Pago en casos de objeciones. A partir de la vigencia del presente decreto , las entidades promotoras de salud pagarán al prestador de servicios de salud , cuando la factura sea objetada total o parcialmente , al 60 % del monto objetado; dentro del término estipulado en el numeral 3 del artículo anterior, salvo que se pacte otra forma de pago. El saldo será cancelado una vez se aclare por parte del prestador del servicio, las observaciones efectuadas por la entidad promotora . Las sumas no objetadas deberán ser canceladas en su totalidad. • DECRETO 2753 DEL 13 DE NOVIEMBRE DE 1997 del MINISTERIO DE Salud. Normas de

funcionamiento de IPSs. Artículo 1. Definiciones. Artículo 2. Modalidades de prestación de servicios. Artículo 3. De la complejidad de los servicios. Artículo 5. De la calidad del servicio. Artículo 6. Del registro. Artículo 7. De la clasificación según tamaño y complejidad. Artículo 8. Del Recurso humano. Artículo 9. De la seguridad del usuario. Artículo 10. E la contratación. Artículo 11. De la vigilancia. • RESOLUCIÓN 4252 DEL 14 DE NOVIEMBRE DE 1997 del Ministerio de Salud. Requisitos

Esenciales. Artículo 1. Definición y campo de aplicación . Artículo 2. Definición d e la declaración de requisitos esenciales. Artículo 3. Adopción del formato. Artículo 4. Autoridades competentes. Artículo 5. Remisión de información a nivel Nacional. Artículo 6. Del funcionamiento e las IPSs. Artículo 7. De los requisitos generales para ser IPSs. Artículo 8. De la adecuación del registro especial. Artículo 9. De los efectos de la declaración. Artículo 10. De la verificación. Artículo 11. Del plan de visitas. Artículo 12. Plan de cumplimiento. • ACUERDO 83 DEL 23 DE DICIEMBRE DE 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud (CNSSS). Adopta el manual de medicamentos del S.G.S.S.S. Artículo 1. Listado de medicamentos esenciales para el S.G.S.S.S. Artículo 2. Establece que estos medicamentos deben ser suministrados por las entidades de aseguramiento con cargo a la UPC (Unidad de Pago por Capitación). Artículo 3. Define el concepto de medicamento esencial. Artículo 4. Establece de manera obligatoria la utilización de las denominaciones comunes internacionales( nombres genéricos) en la prescripción y dispensación de los medicamentos. • RESOLUCION 05061 DEL 23 DE DICIEMBRE DE 1997 " Por la cual se reglamentan los Comités Técnicos - Científicos dentro de las Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del Régimen Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, y se dictan otras disposiciones". • ACUERDO 72 DEL C.N.S.S.S. DEL 29 DE AGOSTO DE 1997 Plan de beneficios del Régimen Subsidiado. Artículo 1.A. Atención Básica de primer nivel Artículo 1.B. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica. Artículo 1.C. Acciones de recuperación de la salud. Atención ambulatoria de primer nivel. Atención hospitalaria de menor complejidad




Atención ambulatoria de segundo y tercer nivel. Gineco - Obstetricia , Pediatría, oftalmología, traumatología y ortopedia, fisiatría y terapia Física. Hospitalaria de mayor complejidad: Embarazo, parto y puerperio y Patologías de alto costo. • ACUERDO 77 DE NOVIEMBRE DE 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

(C.N.S.S.S). Forma y condiciones de operación del Régimen subsidiado. Artículo 3. Mecanismos de identificación de potenciales beneficiarios. Artículo 6. Sistema de identificación de potenciales beneficiarios. Artículo 37. Reporte de novedades de ARS ( Administradoras del régimen Subsisiado). • RESOLUCION 02312 DEL 12 DE JUNIO DE 1998 "Por la cual se modifica el artículo 1 de la resolución 5061 de 1997, y se reglamenta el recobro de medicamentos autorizados por los Comités técnicos Científicos de las EPS, ARS y entidades adaptadas". • ACUERDO 106 DEL 6 DE AGOSTO DE 1998 del C.N.S.S.S. Modifica parcialmente el Acuerdo

83 del C.N.S.S.S. Artículo 1. Aclara la forma farmacéutica de tres medicamentos para el S.G.S.S.S. Artículo 2. Define que los medicamentos de programas especiales correspondientes a patologías comprendidas en el PAB, y los biológicos contemplados en el PAI, según lo establecido en la Resolución 4288 de 1996, serán de provisión gratuita para toda la población. • RESOLUCION 0219 DEL 26 DE ENERO DE 1998 del Ministerio de Salud. Listado censal de

población indígena , indigentes y población infantil abandonada. • DECRETO 219 DEL 30 DE ENERO DE 1998 del Ministerio de Salud. Regímenes sanitarios de

control de calidad y vigilancia de los productos cosméticos. • DECRETO 806 DEL 30 DE ABRIL DE 1998 del Ministerio de Salud. Reglamenta la afiliación al

Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial en Seguridad Social en Salud.

Tipos de planes: Planes de Atención Básica (PAB), Plan Obligatorio de Salud(POS), Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS - S), Planes de atención complementaria en salud (PACS), Accidentes de trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP), Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos. Glosario: Actividad, procedimiento, intervención , promoción y fomento , prevención primaria, secundaria y terciaria, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación , atención ambulatoria, internación, copago, cuota moderadora. Capítulo II. Beneficios del sistema de seguridad social en salud como servicio público esencial. Capítulo III. Afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud y Afiliación. Capítulo IV. Cobertura familiar. Capítulo V. Reglas generales de afiliación. Capítulo VII. Períodos mínimos de cotización Capítulo IX. Cotización en Salud. Capítulo X. Cobertura de Servicios y periodicidad de protección laboral. Artículos 49 y 50. Reporte de afiliación múltiple. Artículo 78. Las EPSs y las adaptadas suministrarán mensualmente la información necesaria para controlar la evasión. La elusión y la doble afiliación. • DECRETO 882 DEL 13 DE MAYO DE 1998 "Por el cual se fija el margen de solvencia que asegura la liquidez de las Entidades Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado y se dictan otras disposiciones". • CIRCULAR EXTERNA 071 DEL 17 DE JUNIO DE 1998 de la Superintendencia Nacional de

Salud (SNS) . Sistema de información básico del Régimen Subsidiado. • CIRCULAR EXTERNA CONJUNTA 022 PGN - 019 MS - 075 SNS DEL 6 JULIO DE 1998 de la




Procuraduría General de la nación , Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de salud. Manejo de los recursos del S.G.S.S.S

Capítulo III. Participación de los municipios en los ingresos corrientes de la nación. Numeral 1. Aspectos generales. Numeral 2. Destinación específica para inversión social. Numeral 3. Destinación específica para inversión social en salud. Numeral 4. Situado Fiscal. Numeral 5. Ecosalud. Numeral 6. Rifas Menores. • DECRETO 219 DEL 30 DE ENERO DE 1998 del Ministerio de salud. Regímenes Sanitarios de

control de calidad y vigilancia de los productos cosméticos. • DECRETO 1545 DEL 4 DE AGOSTO DE 1998 del Ministerio de Salud. Por el cual se

reglamentan parcialmente los regímenes sanitarios del control de calidad y de vigilancia de los productos de aseo, higiene y limpieza de uso doméstico.

• DECRETO 02390 DEL 23 DE JUNIO DE 1998 del Ministerio de Salud. Datos mínimos ,

responsabilidades y flujos de información sobre afiliación al sistema. Artículo 2. EPSs, ARSs y las que se asimilen. Artículos 9,10 y 11. Identificación de entidades, afiliados, beneficiarios, novedades y empleadores al Régimen Contributivo. Artículos 9,10 y 12. Identificación de entidades, afiliados , beneficiarios y novedades al Régimen Subsidiado. Artículos 13 y 14. Flujo de información del Régimen Contributivo de información anual al décimo día hábil de enero. Artículos 15 y 16. Flujo de información del Régimen Subsidiado e informe 30 días posterior a la firma ( 1º de abril a 31 de marzo y 1º de octubre a 30 de septiembre). • RESOLUCIÓN 02542 DEL 2 DE JULIO DE 1998 del Ministerio de Salud. Sistema Integral de

Información para el S.G.S.S.S. Artículo 3. Estandarización de datos en relación con la denominación , estructura, características, disposición, conservación y depuración de datos. Artículo 3. Parágrafo 1. Población , afiliación e identificación , financiamiento , prestación de servicios, estado de salud, factores de riesgo, participación social, instituciones , mercadeo, planeación y regulación. Artículo 5. Responsabilidades de los integrantes del Sistema . Ministerio de Salud, Direcciones Seccionales y Locales, administradoras, IPSs, Superintendencia Nacional de Salud, otras. Artículo 14. Dirección y Control del sistema. • RESOLUCIÓN 02546 DEL 2 DE JULIO DE 1998 del Ministerio de Salud. Datos mínimos ,

responsabilidades, flujo de información de prestadores de Salud. Artículo 3. Prestaciones de Salud , atenciones de promoción, prevención , diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Artículo 5. Identificación de la entidad administradora, del prestador , del usuario. Artículo 6. Datos de consulta. Artículo 7. Datos de procedimientos. Artículo 8. Datos de procedimiento de laboratorio clínico, patología y radiología simple. Artículo 9. Datos de hospitalización . Artículo 10. Datos de Recién Nacido. Artículo 11. Datos sobre atención de urgencias. • RESOLUCIÓN 4924 DE 1998 del Ministerio de Salud, modifica el Artículo 120 de la Resolución

02546 del 2 de julio de 1998, Ministerio de Salud. • RESOLUCION 1832 DEL 23 DE JUNIO DE 1999 del Ministerio de Salud. Modifica parcialmente

la resolución 02546 del Ministerio de Salud del 2 de julio de 1998. • RESOLUCION 1830 DEL 23 DE JUNIO DE 1999 del Ministerio de Salud. Codificaciones únicas




de especialidades en salud, ocupaciones , actividades económicas y medicamentos esenciales para el Sistema Integral de Información (SIIS) del S.G.S.S.S.

Artículo 1. Codificaciones Únicas Artículo 2. Ámbito de aplicación Artículo 3. Utilización de la codificación. Artículo 4. Codificación y denominación de las especialidades en salud. Artículo 5. Codificación y denominación de las ocupaciones. Artículo 6. Codificación y denominación de las actividades económicas. Artículo 7. Codificación y denominación de medicamentos esenciales. • DECRETO 1406 DEL 28 DE JULIO DE 1999 Por el cual se adoptan unas disposiciones reglamentarias de la ley 100 de 1993, se reglamenta parcialmente el artículo 91 d e la ley 488 de diciembre 24 de 1998, se dictan disposiciones para la puesta en operación del Registro Unico de Aportantes al Sistema de Seguridad Social Integral , se establece el Régimen de recaudación de aportes que financian dicho sistema y se dictan otras disposiciones. • RESOLUCION 001995 DEL 8 DE JULIO DE 1999 del Ministerio de Salud. Normas para el manejo de la historia clínica. Artículo 1. Definición. Artículo 2. Obligatorio cumplimiento para todas las IPSs y personas jurídicas en relación a salud. Artículo 5. Clara legible, sin tachones, sin enmendaduras, sin intercalaciones, sin espacios , sin siglas, fecha , hora, nombre. Artículo 6. Identificación. Artículo 14. Acceso. Usuario, equipo de salud, autoridades judiciales y de salud. Artículo 15. Conservación. Cinco años archivo activo, 15 años archivo central, 20 años archivo pasivo. Artículo 19. Comité de historias clínicas. • RESOLUCIÓN 945 DE MARZO 19 DE 1999 del Ministerio de Salud. Por la cual se adopta para Colombia la CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, NOVENA REVISIÓN, ajustada y completada. (Archivo Comprimido). • RESOLUCION 365 DEL 4 DE FEBRERO DE 1999 del Ministerio de Salud. "Por la cual se adopta la Clasificación Única de procedimientos en Salud. ( Codificación unificada para EPS e IPS ). Artículo 3. Obligatoriedad Las instituciones, organismos y entidades objeto de aplicación de la presente reglamentación deberán adoptar y usar la CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD , en todos los procesos del sector que impliquen identificación y denominación de los procedimientos en salud . Parágrafo: La Clasificación Única de Procedimientos en Salud será la base para la definición y presentación de : Planes de Beneficios obligatorios y complementarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Registro de los datos de prestaciones de salud en consonancia con lo dispuesto en la Resolución 2546 de 1998; la definición de Manuales tarifarios en el sector salud , elaboración de protocolos y guías de atención en salud. • DECRETO 1804 DEL 14 DE SEPTIEMBRE DE 1999 Por el cual se expiden normas sobre el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. • RESOLUCION 002569 DEL 1 DE SEPTIEMBRE DE 1999 del Ministerio de Salud . Proceso de

calificación del origen de los eventos de salud en primera instancia , dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 2. Objetivos del proceso. Artículo 3. Organización del proceso. Artículo 4. Del procedimiento y requisitos en IPSs. Artículo 5. Del proceso en IPSs. Artículo 7. Criterios diagnósticos para calificar el origen profesional.




Artículo 8. Criterios diagnósticos para calificar el origen común. Artículo 12. Soporte técnico. • RESOLUCION NUMERO 4144 DEL 28 DE DICIEMBRE DE 1999 del Ministerio de Salud. Por la

cual se fijan lineamientos en relación con el Registro Individual de Atención. Artículo 1. A partir del 1 de Enero del año 2000 todos los prestadores de servicios de salud deberán enviar , a las entidades administradoras de planes de beneficios para su obligatoria revisión y validación , los Registros Individuales de Atención en medio magnético y/o digital , de acuerdo con la estructura definida en la Resolución 1832 de 1999, junto con la factura de cobro. Parágrafo 4. A partir de la entrada en vigencia del Manual Tarifario de las prestaciones en Salud, con base en la Clasificación Única de procedimientos en Salud - CUPS, el reporte de los Registros Individuales de Atención en medio magnético y/o digital serán obligatorios como soporte para el pago de las atenciones de salud contenidas en la factura de cobro. • ACUERDO 161 DEL 5 DE FEBRERO DE 2000 del Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud. Por el cual se subroga el acuerdo 159 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y se fija el valor de la Unidad de pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2.000 y se dictan otras disposiciones.

Artículo 1. Subrogar íntegramente el Acuerdo 159 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual quedará así. Artículo 1. Fijar el valor promedio ponderado de la Unidad de Pago por Capitación , del Régimen Contributivo para el año 2.000, en la suma de $265.734,oo que corresponde a un valor diario de $ 738,15. Artículo 5. Fijar el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado, para el año 2000 en la suma de $ 141.480,oo, que corresponde a un valor diario de $393,oo, y el cual será único por afiliado independiente de su grupo etáreo. • DECRETO 047 DE 2000 Por el cual se expiden normas sobre afiliación y se dictan otras disposiciones . Artículo 1. Cobertura Familiar cuando los dos cónyuges cotizan al sistema ". Artículo 2. Régimen para los cotizantes dependientes. Artículo 3. Períodos Mínimos de Cotización . Artículo 4. Información de la Entidad Promotora de Salud al afiliado Cotizante. Artículo 5. Afiliación excepcional. Artículo 6. Responsabilidades de los representantes legales. Artículo 8. Períodos Mínimos de Cotización y pérdida de la calidad de afiliado. Artículo 10. Atención inicial de urgencias. Artículo 11. Ingreso Base de cotización de los trabajadores independientes y personas con capacidad de pago. Artículo 16. Derecho de traslado en el Régimen Contributivo. • DECRETO 046 DE 2000 Por el cual se adiciona el decreto número 882 de 1998, sobre el margen de solvencia Se modifica el artículo 4 del decreto 723 de 1997, los artículos 2 y 19 del decreto 1804 de 1999 y se dictan otras disposiciones , para garantizar la correcta aplicación y destino de los recursos del sistema de seguridad social en salud.


general ida des de seguridad social

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