gastroenteropatia perdedoras de proteinas
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INDICE DE CONTENIDOS.
INTRODUCCIÓN 4
CAPITULOS 5
CAPITULO N° 1 DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA 5
1. Definición
2. Fisiopatología
2.1. Mecanismos fisiopatológicos implicados
2.2. Consecuencias fisiopatológicas
CAPITULO N° 2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ENFOQUE DIAGNÓSTICO
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1. Manifestaciones clínicas
2. Enfoque diagnostico
3. Métodos auxiliares para el diagnóstico
3.1. Estudio de macromoléculas marcadas con isótopos
3.2. Aclaramiento o excreción fecal de alfa 1 anti tripsina (A1AT)
3.3. La escintigrafía o centellografía
4. Exploraciones adicionales
CAPITULO N° 3 PATOLOGÍAS ASOCIADAS 16
1. Gasteroenteropatía exudativa secundaria a permeabilidad intestinal aumentada
1.1. Gastritis hipertrófica
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1.2. Gastroenteropatía alérgica o gastroenteritis a eosinófilos
1.3. Enfermedades polipósicas
1.4. Gastroenteropatías inflamatorias
2. Gastroenteropatía exudativa secundaria a anomalías del flujo linfático
2.1. Linfangiectasia intestinal primitiva o primaria
2.2. Linfangiectasia intestinal adquirida
CAPITULO N° 4 TRATAMIENTO 22
1. Tratamientos médicos
1.1. Regimenes dietéticos
1.2. Empleo de inmunosupresores y octreótido
1.3. Tratamiento de las displasias linfáticas
1.4. Transfusión de albúmina
2. Tratamiento quirúrgico
CONCLUSIONES 25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25
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GASTROENTEROPATÍAS PERDEDORAS DE
PROTEÍNAS.
INTRODUCCIÓN
La gastroenteropatía perdedora de proteínas o gastroenteropatía pierde-
proteínas es un síndrome que consiste en una pérdida activa proteica por el
aparato digestivo. Incluye un gran grupo de enfermedades cuya
característica común es precisamente la pérdida entérica anormal de
proteínas plasmáticas a través de la mucosa gastrointestinal. Esta
gastroenteropatía es causante de hipoalbuminemia asociada a desnutrición.
En el presente trabajo monográfico se revisarán los aspectos más
resaltantes de esta patología, desde su definición, fisiopatología, causas,
diagnóstico y tratamiento.
El autor
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CAPITULO N° 1 DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
1. DEFINICIÓN
La gastroenteropatía perdedora de proteínas (GPP), también conocida gastroenteropatía
pierde-proteínas o como enteropatía exudativa engloba una serie de trastornos cuya base
es la pérdida proteica patológica (es decir por arriba de los valores normales) a través de la
mucosa gastrointestinal.
En individuos sanos, aproximadamente el 8% de las pérdidas totales de albúmina se
asocian a las pérdidas directas por el tubo digestivo, pero, en los pacientes con GPP, éstas
pueden llegar al 60%. Dada la poca relevancia que tiene la pérdida proteica digestiva en
individuos sanos, la concentración final de proteínas séricas se mantiene por un equilibrio
entre la síntesis y el metabolismo de las mismas. Es pues este equilibrio, el que aparece
alterado en la GPP.
Este síndrome suele ser consecuencia de la alteración de la mucosa gastrointestinal,
asociada o no a erosiones o úlceras, y también como resultado del incremento de la
presión venosa central o en relación a una obstrucción de la linfa mesentérica.
2. FISIOPATOLOGÍA
La GPP incluye un gran grupo de enfermedades caracterizadas por la pérdida entérica
anormal de proteínas plasmáticas a través de la mucosa gastrointestinal. Desde el punto
de vista fisiopatológico ésta pérdida excesiva de proteínas puede ocurrir a partir de
linfáticos intestinales o a través de una superficie mucosa anormal o inflamada; otros
trastornos presentan un mecanismo no aclarado.
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La GPP se caracteriza por una pérdida excesiva de proteínas plasmáticas en la luz del tubo
digestivo. Las causas son numerosas y pueden ser categorizadas en función de los
mecanismos fisiopatológicos implicados.
2.1. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS IMPLICADOS
En algunos casos, la pérdida de proteínas se produce por un aumento de
permeabilidad de la mucosa intestinal al plasma o al líquido intersticial y ello puede ser
debido a:
Alteración de la barrera epitelial gastrointestinal como se observa en
afecciones tanto erosivas como no erosivas de la mucosa intestinal.
Otras veces es secundaria a una anomalía del flujo linfático intestinal y mesentérico,
perdiéndose además de las proteínas, también lípidos, linfocitos y otros constituyentes
de la linfa como en caso de:
Obstrucción linfática que aumenta la secreción de proteínas a nivel
gastrointestinal e impide la absorción de las mismas. Esta puede ser de dos
tipos: La obstrucción linfática congénita o primaria y la obstrucción linfática
adquirida o secundaria de tipo funcional u orgánico.
En ciertas situaciones, los dos mecanismos pueden estar en juego, como en la
enfermedad de Crohn, la enterocolitis por radiación o el síndrome nefrótico.
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FIGURA 1: Enfermedades asociadas a gastroenteropatías perdedora de proteínas con
alteraciones de la mucosa sin erosiones ni ulceraciones.
FIGURA 2: Enfermedades asociadas a gastroenteropatías perdedora de proteínas con
alteraciones de la mucosa con erosiones y ulceraciones.
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FIGURA 3: Enfermedades asociadas a gastroenteropatías perdedora de proteínas con
aumento de la PVC u obstrucción de la linfa mesentérica.
2.2. CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS
La albúmina sérica está ampliamente distribuida en el compartimiento intra y
extravascular. El espacio intravascular contiene 35% de la masa total y el espacio
extravascular 65%. A los 2 días de haber dejado el sistema vascular 80% de la
albúmina es retornada al plasma principalmente por el conducto torácico. En respuesta
a hemorragias, proteinuria masiva, gastroenteropatía perdedora de proteínas o ayuno
prolongado el pool extravascular intercambiable de albúmina puede ser rápidamente
movilizado hacia el plasma.
La pérdida de proteínas plasmáticas a través del epitelio intestinal en la luz es un
fenómeno fisiológico. La albúmina se pierde en la luz atravesando los espacios
intercelulares y con la descamación de las células epiteliales de las vellosidades. Se
estima que aproximadamente 10% del catabolismo de la albúmina tiene lugar en el
intestino, lo que representa una pérdida aproximada de 1 g por día en el adulto.
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Sin embargo, esta cantidad de proteínas es digerida por las proteasas pancreáticas
siendo los aminoácidos y péptidos resultantes reabsorbidos y reutilizados. Las
consecuencias de la pérdida intestinal de proteínas plasmáticas sobre su metabolismo
y las técnicas necesarias para ponerla en evidencia son idénticas sea cual sea la
causa.
En el curso de una enteropatía exudativa, todas las proteínas séricas se pierden en la
luz intestinal a la misma velocidad, cualquiera sea su peso molecular. La disminución
del nivel plasmático sin embargo no es idéntica para las diferentes proteínas. Aquellas
con vida media más larga como albúmina e IgG presentan niveles plasmáticos más
disminuidos y las de vida media más corta como transferrina, IgM, ceruloplasmina o
fibrinógeno tienen niveles normales o casi normales.
La síntesis de albúmina es desencadenada por la disminución de la presión oncótica en
los espacios intersticiales hepáticos, pero el factor determinante de ésta es el estado
nutricional del sujeto y ante todo la disponibilidad en aminoácidos.
Cuando la fuga proteica sobrepasa dos veces la normal, aparece hipoproteinemia
porque la síntesis hepática de albúmina sólo puede duplicarse y la de inmunoglobulinas
no es estimulada por la disminución de los niveles séricos.
En la gastroenteropatía perdedora de proteínas hay hipoalbuminemia cuando los
mecanismos de síntesis hepática no son capaces de compensarla debido a la
severidad de la pérdida. La vida media de la albúmina que es de 20 días puede
disminuir a 3 días, llegando ciertos pacientes a perder de 10 a más de 50 % de su pool
de albúmina plasmática por día. Puede sin embargo haber hipoalbuminemia con un
modesto grado de pérdida entérica de proteínas si los mecanismos de síntesis no
pueden ser incrementados a consecuencia de malnutrición, infecciones crónicas o
malbsorción de aminoácidos. En la mayoría de las enfermedades difusas del tracto
gastrointestinal asociadas con gastroenteropatía perdedora de proteínas, malabsorción
y malnutrición se observa disminución de la capacidad de síntesis compensatoria del
hígado.
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CAPITULO N° 2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El espectro de signos y síntomas asociados con gastroenteropatía perdedora de proteínas
es muy amplio. El síndrome se puede manifestar con edemas, diarrea y malabsorción de
nutrientes, así como una concentración baja de albúmina en plasma, sin objetivarse otras
causas de hipoalbuminemia como desnutrición, afectación renal o afectación hepática.
A pesar de que la entidad se caracteriza por la pérdida proteica, dependiendo de la
patología basal asociada, puede encontrarse una malabsorción grasa y secundariamente
un déficit de vitaminas liposolubles. Ello se traduce clínicamente como esteatorrea
La mayoría de los pacientes con GPP presentan síntomas gastrointestinales severos,
prolongados y persistentes como vómitos, diarrea, dolor o crecimiento abdominal y
síndrome de malabsorción. Sin embargo, puede no haber síntomas claros referidos al
tracto gastrointestinal sino únicamente signos de afección crónica manifestada por edema
localizado, asimétrico y no depresible como en la linfangiectasia intestinal o generalizado
con anasarca y ascitis quilosa en los casos severos con bajos niveles de proteínas
circulantes.
Por otro lado cabe destacar que en estas patologías la ganancia ponderal es habitualmente
pobre y la estatura está a menudo retrasada pues el crecimiento se detiene. Esto último es
bastante evidente en los niños.
En el aspecto laboratorial, a pesar de que existe una pérdida masiva no selectiva de
proteínas plasmáticas en el lúmen intestinal, la albúmina es usualmente la más deprimida
de las proteínas del plasma. Se observa anemia generalmente hipocrómica y a veces
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megaloblástica. La forma tardía puede estar relacionada con malabsorción de vitamina B12
o de ácido fólico. Son frecuentes los déficits en vitaminas liposolubles.
2. ENFOQUE DIAGNOSTICO
El diagnóstico de gastroenteropatía perdedora de proteínas puede plantearse en aquellos
casos de hipoproteinemia en que la ingesta dietética adecuada y la malnutrición no la
justifican o en los cuales se descartaron problemas hepáticos o proteinuria significativa,
pues la hipoalbuminemia puede relacionarse a baja producción o catabolismo elevado.
La hipoalbuminemia constituye un índice laboratorial orientador de la gastroenteropatía
perdedora de proteínas, pero como ella ocurre en una variedad de circunstancias, su
significado clínico sólo puede ser valorado si se considera que su nivel es el resultado de
complejos factores que regulan su síntesis, degradación y distribución.
El diagnóstico sin embargo debe ser establecido por la medición directa de la pérdida
entérica de proteínas y no puede ser realizado sobre la base de los niveles séricos de
albúmina, teniendo en cuenta que los niveles de síntesis pueden en algunos casos
compensar las pérdidas.
A pesar de que la estimación del nitrógeno fecal puede ser de utilidad en ciertas
circunstancias, en la mayoría de los casos los niveles no están elevados, pues al ser las
proteínas exudadas en la luz intestinal digeridas y luego reabsorbidas, la medición de la
pérdida proteica dosando aminoácidos en las heces puede no poner en evidencia la
enteropatía a menos que se trate de una fuga extremadamente importante. En general, una
gastroenteropatía perdedora de proteínas de sectores distales del tracto gastrointestinal se
asocia más con hipoalbuminemia que aquellas de sectores proximales.
3. MÉTODOS AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO
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Las técnicas diagnósticas van encaminadas a explicar la hipoalbuminemia que presentan
determinados pacientes en los que no se encuentra otras causas como enfermedad renal
con proteinuria, enfermedad hepática o malnutrición severa.
Los estudios clásicos de nitrógeno fecal no logran diferenciar la azotorrea derivada de la
malabsorción proteica de la dieta, de la que se pierde por vía intestinal a partir del espacio
intravascular. Para el diagnóstico, se utilizaba la administración intravenosa de
macromoléculas radiomarcadas. Actualmente, ante el riesgo de radioactividad, el método
de elección es la detección de alfa-1 antitripsina (A1AT) en heces, más simple y
económico.
3.1. ESTUDIO DE MACROMOLÉCULAS MARCADAS CON ISÓTOPOS
Como los niveles de albúmina pueden ser normales aun cuando las pérdidas
gastrointestinales sean considerables, es el advenimiento de técnicas que utilizan
moléculas marcadas con isótopos radiactivos que ha permitido demostrar el origen
intestinal de la hipoproteinemia. Por su estabilidad, la albúmina marcada con Iodo 131
ha sido utilizada para medir el pool total de albúmina y al equilibrio su velocidad de
degradación y de síntesis. El I 131 libre es fácilmente absorbido y excretado en el
intestino, contrariamente al Cromo 51 que no es ni absorbido ni excretado por el tracto
gastrointestinal intacto, por lo cual a pesar de una vida media de 3 días, se mostró
adaptada para la medición precisa de la pérdida intestinal de proteínas.
De hecho, fue la albúmina marcada con Cr 51 la que ha sido utilizada tradicionalmente
para cuantificar la pérdida entérica de proteínas y sigue siendo la técnica de referencia
habitual. Sin embargo el carácter radiactivo de esas substancias impone serias
limitaciones a su utilización rutinaria. Clásicamente por medio de la administración
intravenosa de albúmina-Cr con medida de la radiactividad fecal, se considera normal
la eliminación menor de 0,7-1% de la dosis empleada, equivalente a un aclaramiento
de 40-50 ml/día.
3.2. ACLARAMIENTO O EXCRECIÓN FECAL DE ALFA 1 ANTI TRIPSINA (A1AT)
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Este método se basa en la utilización de un marcador endógeno en lugar de
macromoléculas marcadas.
La medición del clearance de alfa 1 antitripsina, una proteína plasmática antiproteolítica
(inhibidor de proteinasas) sintetizada por el hígado, es particularmente adaptada para
ser realizada en la mayoría de pacientes. La alfa 1 antitripsina es una glicoproteína de
peso molecular similar a la de la albúmina. Ella no está presente en la dieta, resiste la
proteólisis intraluminal y al contrario de otras proteínas plasmáticas no es digerida ni
reabsorbida en el intestino. El peso molecular de A1AT (54.000 daltons) es similar al de
la albúmina (67.000 daltons), por lo que sirve para medir la excreción de albúmina en el
lumen intestinal. A diferencia de la albúmina la A1AT, ni es degradada por las
proteasas intestinales (resiste la proteólisis enzimática digestiva) ni es reabsorbida, es
decir es excretada intacta en las heces por lo que su determinación en heces
constituye un fiel marcador del escape de albúmina a la luz intestinal. Por ello la A1AT
siendo un excelente marcador de GPP y más aún si se tiene en cuenta que los
alimentos no contienen A1AT a excepción de la leche humana por lo que la
determinación de A1AT no se considera un método apropiado en los lactantes
amamantados, pues la A1AT se excreta en la leche humana sin evidencia de escape
intestinal de proteínas. Su nivel plasmático varía poco de un día a otro y su
aclaramiento está estrechamente correlacionada a la de la albúmina marcada con C51
variando poco de un paciente a otro.
Con la demostración de la correlación linear entre el clearance de la C51albúmina y la
alfa 1 antitripsina, el material redioactivo dejó de ser ampliamente utilizado. Una gran
ventaja para los pacientes es que es estable en las heces y la contaminación urinaria
no invalida el resultado. La desventaja es que el jugo gástrico la destruye, por lo cual
no puede ser utilizada para detectar gastroenteropatía perdedora de proteínas
originada en el esófago o estómago. Un aumento en la excreción fecal de alfa 1
antitripsina es sugestiva de trastornos que involucran el intestino delgado o el grueso.
A pesar de que el test más confiable es el clearance de 3 días, la simple medición de la
concentración de alfa 1 antitripsina en una muestra de heces recogidas al azar también
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tiene valor diagnóstico. La medida de a1-ATF en muestras aisladas de heces
expresada en mg/g de heces secas tiene el valor normal es < 3,4 mg/g de heces
desecadas. Constituye un buen test de screening siendo un método simple, valorable y
de bajo coste. Cabe destacar que para la medida de la excreción fecal de A1AT se
toma 0,5 g del total de heces recolectadas durante 24 horas previamente
homogeneizadas; posteriormente se liofilizan y se almacenan a 200 °C hasta su
análisis.
El Aclaramiento intestinal de A1AT representa un modo más exacto para el estudio de
EPP.
La prueba se corrige con los valores de A1AT plasmática mediante el aclaramiento de
24 horas fecal/plasmático de la enzima, obviándose resultados falsos negativos de la
prueba; se calcula con la siguiente ecuación:
El resultado del Aclaramiento intestinal de A1AT se expresa en ml/día, el rango es de
20-30 ml/día, pero se interpreta como normal un aclaramiento de A1AT inferior a 24
ml/día. No puede usarse para distinguir entre pérdidas gástricas o intestinales, porque
la A1AT se degrada con el pH gástrico; ante la sospecha de GPP gástrica con
hipersecreción ácida, debe realizarse tras la administración de bloqueantes de la
secreción gástrica.
En los pacientes con síndrome diarreico el aclaramiento de A1AT debe interpretarse
con cautela, por lo que el dintel positivo de la prueba se establece a partir de 56 ml/día.
Por último, los enfermos con hemorragia intestinal macroscópica o prueba positiva de
sangre oculta en heces, también pueden tener un aumento en el aclaramiento de
A1AT, debiendo analizar con precaución los resultados.
3.3. LA ESCINTIGRAFÍA O CENTELLOGRAFÍA
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En la actualidad se emplea la exploración escintigráfica con albúmina-99 Tc2 aunque
este tipo de exploración es muy poco utilizada por limitada disponibilidad, alto coste,
uso de material radiactivo y requerir prolongada recogida de heces.
La escintigrafía con Seroalbúmina humana marcada con tecnecio 99 constituye un
método útil para determinar el sitio de la pérdida proteica. Este método de imágenes es
confiable, sencillo de realizar y proporciona los resultados dentro de las 24 horas.
Aunque menos sensible, el centellograma con albúmina sérica humana marcada con
Tc 99, permite localizar el punto específico de la pérdida proteica. Junto a lo anterior,
ante una sospecha de linfangiectasia intestinal, la linfocentellografía con dextrán
marcado con TC99m es otro método útil para identificar y monitorizar la pérdida
proteica entérica.
4. EXPLORACIONES ADICIONALES
Una vez diagnosticada la gastroenteropatía perdedora de proteínas, debe ser investigado
el trastorno responsable. Debe realizarse una exploración del sistema cardiovascular y del
tracto gastrointestinal para descartar una causa tratable. Es importante evidenciar las
anomalías linfáticas asociadas a linfangiectasias intestinales pero ello no siempre resulta
fácil. Debido al carácter localizado o profundo de las lesiones, la biopsia intestinal es a
menudo normal por lo que puede ser útil practicarlas bajo control endoscópico luego de un
régimen rico en grasas. El tránsito baritado del delgado raramente muestra imágenes
evocadoras. Si existen signos clínicos de obstrucción o displasia linfática como linfedema o
efusiones pleurales, se recomienda una exploración del drenaje linfático con linfangiografía
seguida de tomografía computada.
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CAPITULO N° 3 PATOLOGÍAS ASOCIADAS
Como se mencionó inicialmente la GPP es un síndrome clínico que engloba una serie de
patologías muy diversas entre ellas pero con la característica en común de tener pérdida de
proteínas plasmáticas por la mucosa gastrointestinal. A continuación se revisan algunas de
esas patologías.
1. GASTEROENTEROPATÍA EXUDATIVA SECUNDARIA A PERMEABILIDAD
INTESTINAL AUMENTADA
En diversas situaciones como gastritis hipertrófica, gastroenteropatía alérgica o poliposis la
enteropatía exudativa domina el cuadro clínico con edemas e hipoproteinemia.
1.1. GASTRITIS HIPERTRÓFICA
Las gastritis hipertróficas es un conjunto de patologías, dentro de dicho conjunto
encontramos principalmente tres entidades clínicas las cuales son:
Enfermedad de Menetrier
Gastritis hipertrófica hipersecretora
Síndrome de Zollinger Ellison
Estas entidades son raras y afecta esencialmente niños de 3 a 10 años. Sus síntomas
son inicialmente anorexia, nauseas, vómitos y dolores abdominales agregándose luego
edema generalizado. La proteinemia es baja a consecuencia de la pérdida de proteínas
a nivel gástrico. El tránsito baritado y la endoscopía ponen en evidencia pliegues
mucosos espesos suculentos en el fondo gástrico. El estudio histológico muestra
hiperplasia de glándulas gástricas e infiltrado inflamatorio polimorfo en la lámina propia
edematizada. La gastritis hipertrófica del niño cura habitualmente en algunas semanas.
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Se la ha asociado a infección viral a CMV o a alergia digestiva por los antecedentes
familiares de atopia y eosinofilia sanguínea observados frecuentemente. Perfusiones
de albúmina pueden ser necesarias en la fase aguda.
1.2. GASTROENTEROPATÍA ALÉRGICA O GASTROENTERITIS A EOSINÓFILOS
Constituye también una entidad rara, reportada como causa de pérdida intestinal de
proteínas, que se caracteriza en los casos severos por edema generalizado, retardo de
crecimiento, hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, hipogammaglobulinemia, anemia y
eosinofilia sanguínea, a menudo asociadas a manifestaciones alérgicas. Un número
excesivo de eosinófilos en la lámina propia es la única anomalía histológica en el seno
de una mucosa por otro lado normal.
La infiltración mucosa por eosinófilos puede también afectar el estómago y en algunos
casos producir una obstrucción pilórica. Habiendo la supresión de proteínas de leche
de vaca acarreado la regresión de los síntomas, la gastroenteropatía alérgica ha sido
considerada una forma de intolerancia a proteínas de leche de vaca. Sin embargo, en
ciertos casos en donde regímenes que excluyen todas las proteínas conocidas por su
alergenicidad no tienen ningún efecto terapéutico, los corticoides pueden ser de
utilidad.
1.3. ENFERMEDADES POLIPÓSICAS
Dentro de este grupo encontramos a cualquier patología que curse con la presencia de
pólipos a nivel gastrointestinal por ejemplo la poliposis juvenil generalizada o poliposis
colónica juvenil, los pólipos adenomatosos, Síndrome de Peutz-Jeghers entre otras.
Estas son susceptibles de producir una pérdida intestinal acrecentada de proteínas
asociada a una expoliación sanguínea crónica siendo responsables en ciertos casos de
caquexia y muerte. Cabe destacar que en toda enfermedad polipósica siempre existe el
riesgo de degenerar en enfermedades malignas.
En otras situaciones en las cuales la enteropatía exudativa es consecuencia de una
permeabilidad aumentada de la mucosa intestinal, la pérdida de proteínas puede ser un
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síntoma menor y transitorio como en el caso de gastroenteritis agudas e infestaciones
parasitarias, o al contrario reflejo de crisis severas de afecciones crónicas como
enfermedad celiaca, esprue tropical, enteropatías de hipogammaglobulinemias,
síndrome de pululación bacteriana o intolerancia a proteínas de leche de vaca entre
otras, en el curso de las cuales la mucosa intestinal puede presentar lesiones de atrofia
vellositaria severa.
1.4. GASTROENTEROPATÍAS INFLAMATORIAS
En estas patologías también hay aumento de la permeablidad a las proteínas a nivel de
la mucosa intestinal. Dentro de estas patologías encontramos a la colitis ulcerosa, la
enfermedad de Crohn o la enterocolitis ulceronecrosante en las cuales la pérdida de
proteínas ligadas a la inflamación es agravada por una descamación celular exagerada.
En ellas, la malabsorción y la infección crónica, conducen a una reducción de la
disponibilidad en aminoácidos y a una síntesis insuficiente de albúmina que puede
entonces no compensar aún una pérdida intestinal modesta, siendo la hipoalbuminemia
no sólo reflejo de la enteropatía.
Se han reportado casos asociados a anemia ferropriva que se resolvieron con la
corrección de la anemia con ferroterapia independientemente de una alimentación con
proteínas lácteas o fórmulas de soja.
Todas estas patologías se caracterizan por tener un componente auto inmunológico,
razón por la cual el tratamiento es a base de inmunosupresores. No se puede
diferenciar a ciencia cierta entre un tipo de enteropatía inflamatoria y otra, basados
solamente en la presentación clínica, razón por la cual se requiere de la biopsia para
establecer diferencias.
2. GASTROENTEROPATÍA EXUDATIVA SECUNDARIA A ANOMALÍAS DEL FLUJO
LINFÁTICO
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La función del drenaje linfático es mantener el volumen del líquido intersticial dentro de
límites normales gracias al drenaje de líquido y la captación de proteínas. Siendo los
capilares intestinales fenestrados, la concentración en proteínas de la linfa intestinal es
aproximadamente la mitad de la concentración de proteínas en el plasma.
El flujo linfático puede alterarse por anomalías congénitas de las vías linfáticas o por
procesos adquiridos inflamatorios o tumorales que los obstruyen produciendo un aumento
de la presión venosa. En estos casos, la presión hidrostática termina elevándose en los
quilíferos centrales que se dilatan. Si bien en la infancia la linfangiectasia intestinal es en
general primitiva, causas secundarias deben ser tenidas en cuenta pues su tratamiento
puede mejorar la enteropatía exudativa.
2.1. LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMITIVA O PRIMARIA
Constituye una rara causa de enteropatía exudativa, en general esporádica, aunque se
conocen formas familiares. Asociada en algunos casos a otras malformaciones
linfáticas que afectan los troncos subdiafragmáticos o los linfáticos de miembros,
representa posiblemente sólo un elemento de una malformación linfática congénita
generalizada como lo hace pensar el hecho que en ciertas familias las anomalías
linfáticas sean diferentes, abarcando el intestino en un niño y un miembro inferior en
otro.
Las anomalías difusas o localizadas a un segmento del intestino, con linfáticos
dilatados y tortuosos pueden ser visibles en piezas operatorias o de biopsia. La ruptura
de los quilíferos centrales y la fuga de linfa hacia la luz intestinal explican la
hipoalbuminemia, hipogammaglobulinemia, linfopenia y esteatorrea que existen
habitualmente. La ruptura de linfáticos subserosos explican la ascitis quilosa asociada a
la enteropatía exudativa.
En algunos casos, la anomalía linfática es más extensa formando parte de anomalías
complejas que abarcan los linfáticos de miembros inferiores, gruesos troncos linfáticos
como el canal torácico, la cisterna de Pequet o los ganglios periaórticos abdominales,
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pudiendo existir un linfedema a menudo asimétrico de miembros o del escroto o un
quilotórax.
El inicio de síntomas se remonta a la infancia temprana pudiendo retardarse hasta la
adolescencia. El edema blando con Godet +, consecuencia de la hipoalbuminemia, es
el síntoma principal, predominando en los miembros inferiores, asimétrico en caso de
linfedema o bien generalizado comprometiendo genitales externos, dorso de manos y
párpados o acompañado de derrame peritoneal o pleural tipo trasudado en un cuadro
de anasarca. Evoluciona de manera escalonada, hay periodos de exacerbación en el
curso de los cuales se detectan con un interrogatorio minucioso síntomas digestivos de
intensidad moderada como diarrea de escaso volumen, rara vez francamente
esteatorreica. Dolores abdominales acompañan las náuseas o vómitos que
sobrevienen durante los episodios en más de la mitad de casos. El cuadro puede
simular una enfermedad celiaca, pues han sido reportadas retardo de crecimiento y
manifestaciones clínicas de hipocalcemia.
Las formas precoces a debut neonatal a veces diagnosticadas in útero, a la ecografía
sistemática, son frecuentemente familiares manifestándose desde el nacimiento por
edemas, dificultad de crecimiento, aumento abdominal progresivo y ascitis quilosa.
La hipoproteinemia es el principal signo biológico. La albuminemia puede ser < 1.5 g/dl
y el nivel de IgG < 2 g/l. Los niveles plasmáticos de IgA y de IgM son normales o
discretamente disminuidos. A pesar de la hipogammaglobulinemia la producción de
anticuerpos se conserva normal. Se observa de manera casi constante una linfopenia
inferior a 1500 linfocitos /ml que afecta esencialmente los linfocitos T, estando los
linfocitos amplificadores T4 más disminuidos que los supresores T8.
Existe una sensibilidad retardada anormal a los test cutáneos, una proliferación
linfoblástica insuficiente en presencia de mitógenos no específicos y una tolerancia
anormal a transplantes cutáneos. Sin embargo, las infecciones no son más frecuentes,
salvo durante el primer año de vida. La incidencia de neoplasias se encuentra
acrecentada.
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La esteatorrea es generalmente moderada, a veces intermitente. En caso de
esteatorrea importante se observan hipocolesterolemia y niveles bajos de vitaminas A y
E. No existe propiamente una malabsorción intestinal de aminoácidos y azucares. La
hipocalcemia es función de la hipoalbuminemia.
La evolución general de la afección puede ser relativamente benigna, con episodios de
diarrea, edema e hipoprotidemia o bien severa, complicada de hipotiroidismo por
perdida intestinal de tiroxina y de un retardo de crecimiento. Es raramente gravísima
conduciendo al deceso en un cuadro de diarrea incohercible, caquexia y anasarca.
2.2. LINFANGIECTASIA INTESTINAL ADQUIRIDA
La anomalía del flujo linfático es en ciertos casos funcional como consecuencia de una
insuficiencia cardiaca derecha o de una pericarditis constrictiva que deben ser
investigadas sistemáticamente pues los síntomas clínicos, biológicos e histológicos de
linfangiectasias adquiridas son idénticas a las de las lifangiectasias primitivas. La
existencia de un gran hígado puede orientar el diagnóstico. El tratamiento de la
afección cardiaca lleva a la desaparición de las linfangiectasias y de la enteropatía
exudativa con normalización de las funciones inmunitarias.
La anomalía del flujo linfático puede asimismo ser resultado de una obstrucción
orgánica que complica una paniculitis mesentérica, una pancreatitis, un tumor del
páncreas, una tuberculosis intestinal, un linfoma o una enfermedad de Hodgkin entre
otras causas.
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CAPITULO N° 4 TRATAMIENTO
El tratamiento de la GPP se basa en resolver la patología de base, ya sea con tratamiento
médico o quirúrgico en los casos de alteraciones cardiovasculares, neoplasias, enfermedad
inflamatoria intestinal o infecciosa. Sin embargo, podemos realizar un tratamiento sintomático
basado en el aumento de la oferta proteica para mejorar el balance nitrogenado, mediante
nutrición enteral oral, por sonda nasoentérica o nutrición parenteral en caso de aparato
digestivo no viable. Si se asocia esteatorrea con malabsorción grasa, las dietas bajas en
lípidos, ricas en proteínas y suplementadas con triglicéridos de cadena media pueden ser de
utilidad.
1. TRATAMIENTOS MÉDICOS
Cuando sea posible el tratamiento deberá ser específico para cada entidad y dirigido a
corregir la enfermedad subyacente. A Continuación se mencionan los principales
tratamientos médicos
1.1. REGIMENES DIETÉTICOS
Cuando sea posible el tratamiento deberá ser específico para cada entidad y dirigido a
corregir la enfermedad subyacente. Es una labor esencial la educación del paciente,
para que este conozca el tipo de dieta que debe ingerir, y así evitar cualquier alimento
que pueda asociarse a la fisiopatología de la GPP
Así por ejemplo la supresión de proteínas de leche de vaca produce la regresión de los
síntomas en la gastroenteropatía alérgica a proteínas de leche de vaca, sin embargo,
en ciertos casos en donde regímenes excluyendo todas las proteínas conocidas por su
alergenicidad no tienen ningún efecto terapéutico, los corticoides pueden ser de
utilidad.
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Por otro lado en el tratamiento de la GPP por obstrucción del drenaje linfático hay que
tener una dieta baja en triglicéridos de cadenas largas. Más adelante se detallará con
más profundidad acerca de este punto
1.2. EMPLEO DE INMUNOSUPRESORES Y OCTREÓTIDO
En los pacientes en los que la GPP se asocia a una enfermedad autoinmune se puede
realizar tratamiento con ciclosporina, cuando los corticoides u otros tratamientos
inmunosupresores han fracasado. Los corticoides también pueden ser beneficiosos,
cuando se objetivan marcadores inflamatorios alterados.
En algunas patologías se han reportado resultados exitosos con un análogo
semisintético de la somatostatina, el octreotide asociado a prednisolona. El octreótido
puede ayudar en algunos casos a disminuir la secreción de líquidos y la exudación
proteica intestinal.
Un tratamiento antitrombótico crónico con heparina de alto peso molecular es el
tratamiento de elección en las formas asociadas con trombosis venosas.
1.3. TRATAMIENTO DE LAS DISPLASIAS LINFÁTICAS
En las displasias linfáticas especialmente, el abordaje terapéutico es esencialmente
médico y frecuentemente reducido a un régimen dietario limitado en triglicéridos de
cadenas largas. Los triglicéridos de cadena media con < 12 carbonos que entran en la
circulación general directamente por vía portal y no participan a la formación de
quilomicrones pueden reemplazar a los de cadenas largas que se deben limitar a
menos de 10 g/día. Una suplementación en vitaminas liposolubles es necesaria. La
ración proteica puede ser aumentada a 4g/d sobre todo en pacientes pediátricos.
En los días o semanas que siguen al régimen pobre en grasas, la diarrea se detiene,
los niveles plasmáticos de albúmina vuelven a valores vecinos a los normales y los
edemas desaparecen. Es entonces que pueden desenmascararse los edemas ligados
directamente a una anomalía linfática o linfedema. El crecimiento si estaba retrasado
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reanuda. Los niveles plasmáticos de gammaglobulinas y de linfocitos se estabilizan
habitualmente por debajo de niveles normales. Inyecciones de gammaglobulina pueden
ser indicadas si los niveles son extremadamente bajos. Los antibióticos son utilizados
en caso de infecciones específicas. Si bien la tolerancia a las grasas puede mejorar, un
régimen limitado será necesario de por vida en numerosos casos. Remisiones
espontáneas prolongadas han sido reportadas. Sin embargo la supervisión clínica y
biológica se impone, habiéndose descrito linfosarcomas a largo plazo.
1.4. TRANSFUSIÓN DE ALBÚMINA
Como una severa hipoalbuminemia acompaña frecuentemente las formas severas de
diarrea, las infusiones de albúmina y los diuréticos pueden aportar beneficios
temporarios cuando existe severa contracción del plasma y anasarca. Se debe recordar
que con la administración de albúmina la síntesis hepática será inhibida y la albúmina
infundida será rápidamente degradada. Sin embargo, las soluciones de albúmina tienen
propiedades expansoras de volumen y puede ser de ayuda la infusión endovenosa a
razón de 1g/kg seguido por furosemida IV 2mg/kg para el mantenimiento de la presión
oncótica en situaciones agudas o en enfermedades crónicas cuando la hipoproteinemia
resulte amenazante como en la enfermedad crónica hepática con un tercer espacio que
no se moviliza con terapia diurética agresiva.
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En las formas severas, el fracaso del tratamiento dietético pude llevar a plantear una
intervención quirúrgica de indicación restringida por sus resultados en general
decepcionantes. Es con el objeto de intentar estabilizar al enfermo que un gesto paliativo
de anastomosis linfovenosa o derivación peritoneo venosa es realizado. Excepcionalmente
un gesto curativo es posible cuando las lesiones son localizadas o predominan en un
sector.
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CONCLUSIONES
La GPP no es una sola patología, sino que en realidad representa un conjunto de entidades
clínicas cuya característica en común es la pérdida activa de proteínas plasmáticas a través de
la mucosa gastrointestinal. Por ende, debido a la diversidad de patologías, la presentación
clínica y el tratamiento de la GPP serán variados y estará en función de la patología de fondo
que origina la pérdida de proteínas.
Ante hipoalbuminemia de causa incierta, es necesario descartar una pérdida activa intestinal.
Actualmente, el test de elección es el aclaramiento de 24 horas fecal/plasmático de la enzima
A1AT. El diagnóstico de GPP se realiza ante valores mayores a 24 ml/día, debiendo tener en
cuenta patologías en las que se modifica dicho valor, como el síndrome diarreico o la
hemorragia digestiva, que obligan a ser cautos en la interpretación de la prueba.
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