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Aut. Oficio No. CNSF-S0016-0686-2014. 19 de diciembre de 2014

Gastos MédicosMayores Colectivo

Producto registrado en el Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS), bajo el número de registro _________________, otorgado por la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).

Condiciones Generales

Gastos Médicos Mayores Colectivo

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Condiciones Generales Gastos Médicos Mayores Colectivo

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ÍNDICE

Definiciones 10

Accidente Cubierto 10

Agente de Seguros 10

Antigüedad 10

Asegurado 10

Beneficiario(s) 11

Carátula de la Póliza 11

CertificadoIndividual 11

Coaseguro 11

ColectividadAsegurable 11

ColectividadAsegurada 12

Contratante 12

ConsultaMédicaPost-Operatoria 12

CuartoPrivadoEstándar 12

Deducible 12

EmergenciaMédica 13

Endoso 13

EnfermedadCubierta 13

Evento 13

Exclusiones 14

GastoUsualyAcostumbrado 14

GastoMédico 14

GastoMédicoMayor 14

HonorarioMédicoy/oQuirúrgico 14

Hospital 14

Hospitalización 14

Indemnización 15

LaCompañía 15

Médico 15

EnfermedadesCongénitas 15

Preexistencia 15

Pago Directo 16

PerÍododeEspera 16

Prima 16

ProgramacióndeCirugía 16

Reclamación 17

RedHospitalaria 17

RedMédica 17

ReddePrestadoresdeServicios 17

Reembolso 17

ReinstalacióndeSumaAsegurada 18

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Ocupación 25

Residencia 25

OtrosSeguros 26

MovimientodeAsegurados 26

Altas 26

Bajas 27

ObligaciOnesdelContratante 28

AjustesdePrima 29

Prima 29

PlazodePagodelaPrimaoPerÍododeGracia 30

FormadePagodelaPrima 30

LugardePagodelaPrima 30

Comisiones 31

Notificacionesy/oComunicaciones 31

Rectificaciones 31

Modificaciones 31

OmisionesoInexactasDeclaraciones 32

PagodeIndemnizacionesporSiniestro 32

CategoríadeHospitales 39

ProgramacióndeCirugíasyTratamientosMédicos 40

Moneda 41

RegistrodeAsegurados 18

RenovacióndelaPóliza 18

SegundaOpiniónMédica 18

SIDA 18

Signo 18

Siniestro 19

Síntoma 19

SMGVDF 19

Solicitud 19

SumaAsegurada 19

TabladeHonorariosQuirúrgicos 19

TarjetadeIdentificacióndelASEGURADO 20

Vigencia 20

CLÁUSULASGENERALES 21

ObjetodelSeguro 21

Contrato 21

PerÍododeBeneficio 21

Renovación 22

CancelaciónoTerminación 22

RehabilitacióndelaPóliza 23

Edad 24

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GastosdeReciénNacidoSano 52

EnfermedadesPreexistentesDeclaradas 53

EnfermedadesCongénitasdelosAsegurados 53

CondonaciónenAccidente 54

SegundaOpiniónMédica 54

AtenciónenHospitalesdelGrupoÁngeles 54

CirugíaReconstructivaaConsecuencia deunAccidenteoEnfermedadCubierta 55

TrasplantedeÓrganos 55

PadecimientosconPeríododeEspera 55

Deportesy/oactividadespeligrosas 57

EXCLUSIONES 58

COBERTURAS ADICIONALES 66

EmergenciaMédicaenelExtranjero 66

CoberturaTotalenelExtranjero 67

CoberturadeEnfermedadesGraves 68

CONDICIONESPARTICULARESDECOBERTURA 70

EXCLUSIONESDECOBERTURA 71

CoberturadeGastosFunerarios 74

PrivilegiodeConversión 74

CirugíasparacorregirtrastornosdelaRefracciónOcular 74

InteresesMoratorios 41

SubrogacióndeDerechos 41

ArbitrajeMédico 42

Prescripción 42

DañoMoral 42

Competencia 43

RégimenFiscal 43

GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS 46

HonorariosporProcedimientosMédicosy/oQuirúrgicos 46

HonorariosporConsultasMédicas 47

GastosHospitalarios 47

TratamientosyProcedimientosNoQuirúrgicos 48

HonorariosdeEnfermerasFueradelHospital 48

MedicamentosFueradelHospital 48

EstudiosdeLaboratorioyGabinete FueradelHospital 49

RentadeEquipoTipoHospital 49

RentadeAparatosOrtopédicosyPrótesis 49

UsodeAmbulancia 49

ComplicacionesdelEmbarazoy/oPuerperio 50

PartoNormaloCesárea 51

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DEFINICIONES

Accidente Cubierto

Todoacontecimientoprovenientedeunacausaexterna,súbita,fortuitayviolentaqueproduzcalamuerteolesionescorporalesalAseguradooacualquieradesusdependientes,siempreycuandoestaPólizaseencuentreenvigorysetratedeunacontecimientoquenoestéexcluidoexpresamenteenlamisma.

Laslesionesqueseproduzcancomoconsecuenciainmediataydirectadelosseñaladosenelpárrafoanterior,odesutratamientoomanejoquirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones ysecuelas,seconsideraráncomoelmismoAccidenteamparadoquelesdioorigen.

EncasodequeelAseguradorecibaatenciónmédicadespuésdelos30díasposterioresalAccidente,dichaatenciónseconsiderarácomoEnfermedad.

Agente de Seguros

EslapersonaautorizadaporlaComisiónNacionaldeSegurosyFianzasparalaventadeseguros.

Antigüedad

TiempoininterrumpidoduranteelcualhaestadoaseguradaunapersonaenunaPólizadeGastosMédicosMayores.

Asegurado

Es la persona física que forma parte de la colectividad aseguradacubierta por el Contrato de Seguro, tendrá el carácter de Titular encaso de que se expida a su nombre el correspondiente certificadoindividual de la Póliza. En caso de que se extienda la Cobertura asus Dependientes Económicos, éstos podrán ser su cónyuge, hijosy/o ascendientes, siempre y cuando cumplan con los requisitos deaceptaciónqueelContratantedetermineproteger,aceptadosporLaCompañíayasíconsteporescritoenelcertificadocorrespondiente.

Beneficiario(s)

Persona o personas designadas por el Asegurado para recibir el beneficiodelaCoberturarelacionadaconelfallecimientodeéste.

Carátula de la Póliza

Es el documento en el cual se establece el nombre y domicilio delContratante, Número de Póliza, características de la ColectividadAsegurada, Suma Asegurada, Coberturas Contratadas, Deducibles,Coaseguros,Primapactada,periodicidaddepago,fechadeinicioyfindevigenciadelaPóliza.

CertificadoIndividual

Eseldocumentoenelcualseestablecenombre,teléfonoydomiciliode La Compañía, firma del funcionario autorizado de La Compañía,operacióndelseguro,NúmerodePólizaydelcertificado,nombredelContratante, nombrey fechadenacimientodelAsegurado, fechadevigenciade laPólizaydelcertificado,SumaAseguradao reglaparadeterminarlaencadabeneficioynombredelosBeneficiarios.

Coaseguro

EselporcentajeacargodelAseguradoestablecidoenlaCarátuladelaPóliza,endososy/oenelcertificadocorrespondiente,sobreelmontototaldelosgastosprocedentesencadaEnfermedadcubierta,despuésdeaplicarelDeduciblecorrespondiente.

EncasodeexistirunacantidadmáximaapagarporCoaseguro,estaráindicada en la Carátula de la Póliza, endosos y/o en el certificadocorrespondiente.

Colectividad Asegurable

Eselconjuntodepersonasquepertenecenaunamismaempresaoquemantienenunvínculoointeréscomúnlícito,previoeindependientea la celebración del presente Contrato de Seguro y del cual participen:

a. Almenos10miembroscuandoexista reglageneral deSumaAsegurada,o

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b. Al menos 10 miembros, debiendo constituir por lo menos el50%deltotaldemiembrosqueintegrenlacolectividad,cuandonoexistareglageneraldeSumaAsegurada.

Colectividad Asegurada

Es el conjunto de personas que cumplen con los requisitos deelegibilidadestablecidosporLaCompañía,cuyosnombresseincluyenenelregistrodeAseguradosdelaPóliza.LaColectividadAseguradala integran los miembros de la colectividad asegurable que hayanfirmadolosconsentimientosrespectivos,y/oqueseanreportadosconelcarácterdeAseguradoporpartedelContratante.

Contratante

EslapersonafísicaomoralquehasolicitadolacelebracióndelContratodeSeguroparaterceraspersonas,responsableanteLaCompañíadelpagode lasPrimas,envirtuddesu relacióncon losmiembrosde lacolectividadasegurada.

Consulta Médica Post-Operatoria

Seconsideracomoconsultamédicapost-operatoria,ala(s)consulta(s)médica(s)queseefectúa(n)despuésdeunacirugía,dentrode los15díassiguientesalamisma.

Cuarto Privado Estándar

ParaefectosdeestaPólizaserefiereauncuartoindividualdehospitalo sanatorio, con baño privado que incluye una cama extra para unacompañante.

Deducible

Es la cantidad fija establecida en la Carátula de la Póliza, endososy/ocertificado,queelAsegurado tendráquecubrir cadavezque sepresenteunaEnfermedadopadecimientocubierto.DichacantidadsecubriráaliniciodelareclamacióndelSiniestro.

Emergencia Médica

SeentiendeporEmergenciaMédica,todoproblemamédico-quirúrgicoagudo,querequieraatenciónmédicainmediataypongaenpeligrolavida,unórganoounafuncióndelAsegurado.

Cuando,deacuerdoconelcriteriodelmédicotratante,eltratamientodeemergenciayanoesrequeridoporestarestabilizadaycontroladalacondiciónpatológicaotraumáticadelpaciente,pudiendoéstecontinuarsutratamientoensudomicilioolugardeorigen,enesemomentocesarálacondicióndeemergencia.

Endoso

Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, lascondicionesdelcontratoyformapartedeéste.

Lo estipulado en un endoso prevalecerá sobre las CondicionesGenerales,entodoaquelloquesecontrapongan.

Enfermedad Cubierta

SeentenderáporEnfermedadcubiertatodaalteracióndelasaludqueresultedelaaccióndeagentesmorbososdeorigeninternooexternoconrelaciónalorganismo,quedéiniciodurantelavigenciadelaPólizay/o certificado correspondiente y que amerite tratamiento médico oquirúrgico.

LasalteracionesoEnfermedadesqueseproduzcancomoconsecuenciainmediataodirectade lasseñaladasenelpárrafoanterior,asícomode su tratamientomédico o quirúrgico, es decir sus consecuencias,recurrencias,complicacionesy/osecuelas,seconsideraráncomounamismaEnfermedad.

No se considerarán como Enfermedades cubiertas, las afectacionescorporalesprovocadasintencionalmenteporelAsegurado.

Evento

SeentenderáporeventoaunAccidenteoEnfermedad.

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Exclusiones

SonloseventosnocubiertosporlaPóliza.

Gasto Usual y Acostumbrado

MontoovalorqueconvencionalmenteseestableceentreLaCompañíaylosprestadoresdeserviciosmédicos,enconsideraciónalanaturaleza,calidad técnicade losservicios,característicasde las institucionesyequipos hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias detiempoycostodelautilización.

Gasto Médico

Escualquiererogaciónqueserealizaporlaatencióny/otratamientodeunAccidentey/oEnfermedad.

Gasto Médico Mayor

EslaacumulacióndegastosmédicosquesegeneraaconsecuenciadealgúnAccidentey/oEnfermedadcubiertaporlaPóliza,querebasanelDeduciblecontratado,especificadoenlaCarátuladelaPóliza,endososy/ocertificadoindividual.

Honorario Médico y/o Quirúrgico

Es la remuneraciónqueelMédico recibeporconceptodeservicios,tratamientosointervencionesquirúrgicaspracticadasconmotivodeunAccidenteoEnfermedadcubiertaalAsegurado.

Hospital

Instituciónlegalmenteautorizadaparalaatenciónmédicay/oquirúrgicadeenfermosoaccidentados.

Hospitalización

PermanenciadelAseguradodeformacontinuayporunperíodomayora24horasenunHospital.DichoplazosecontaráapartirdelmomentoenqueelAseguradoingresecomopacienteinterno.

Indemnización

Pago efectuado conforme a lo establecido en el contrato de segurocomoconsecuenciadelarealizacióndelriesgocubiertoenelmismo.

La Compañía

Enlosucesivo,todamencióndeLaCompañíaserefiereaSegurosVeporMás,S.A.,GrupoFinancieroVeporMás.

Médico

Eslapersonaqueejercelamedicina,tituladoyconcédulaprofesional,legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión, puede sermédicogeneralomédicoespecialista,encuyocaso,deberátenerelcertificadoporelconsejodelaespecialidadcorrespondiente.

Enfermedades Congénitas

AquellasEnfermedadesomalformacionesqueseoriginanduranteelperíododegestaciónenelúteromaternoysemanifiestanalnacimientooconposterioridadaéste,peroquesonreconocidoscomodeorigencongénitodeacuerdoalosconocimientosmédicosvigentes.

Elconjuntodealteracionesquedenorigenadiversasmalformacionescongénitasseránconsideradascomounsoloevento.

Preexistencia

SerefiereaaquellaslesionesoEnfermedadesqueconanterioridadalafechadealtadelAseguradohayansidodiagnosticadasporunmédicoo respectode lascualessehayaefectuadoungastocomprobableyquecumplanlosiguiente:

• Quepreviamentealacelebracióndelcontrato,sehayadeclaradolaexistenciadedichopadecimientoy/oEnfermedad,oquesecompruebemediantelaexistenciadeunresumenclínicodondese haya elaborado un diagnóstico por unmédico legalmenteautorizado,obien,mediantepruebasdelaboratorioogabinete,oporcualquierotromedioreconocidodediagnóstico.

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• CuandoLaCompañíacuenteconpruebasdocumentalesdequeel Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de laEnfermedadopadecimientodequesetrate,podrásolicitaralAseguradoelresultadodeldiagnósticocorrespondiente,oensucasoelresumenclínico,pararesolver laprocedenciadelareclamación.

• Quepreviamentealacelebracióndelcontrato,elAseguradohayahechogastos,comprobablesdocumentalmente,pararecibiruntratamientomédicodelaEnfermedady/opadecimientodequesetrate.

ParaefectosdelpagodelasindemnizacionescorrespondientesaestaPóliza,LaCompañíasólopodrá rechazarunareclamacióncuandoelpadecimientooEnfermedadcumplanconladefiniciónanterior.

Pago Directo

BeneficiomedianteelcualLaCompañíacoordinaypagadirectamentealhospitaly/oalmédicopertenecientesasuRedMédica,porserviciosmédicos prestados al Asegurado de acuerdo a las condiciones delpresente contrato y cuandoproceda la reclamación. Para efecto delpagodirecto,serequierequelosserviciosrespectivosseancoordinadosatravésdeLaCompañía.

Período de Espera

EseltiempomínimodeCoberturacontinuaeininterrumpidaquedebetranscurrirdespuésdelafechadealtadelAseguradoalaPólizaofechadereconocimientodeantigüedad,apartirdelcualsecubriránciertospadecimientos.

Prima

EslacontraprestaciónprevistaenelcontratodelseguroquepagaelContratantey/oelAseguradoaLaCompañía.

Programación de Cirugía

Autorización previa a la hospitalización que el Asegurado recibepor escritopor partede LaCompañía, para la realizaciónde alguna

intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria y/otratamientomédico.

Reclamación

EseltrámitequeefectúaelAseguradoanteLaCompañíaparaobtenerlosbeneficiosdeestecontratoaconsecuenciadeunaEnfermedadoAccidente.LaCompañía seráquiendefinasi esonoprocedentedeacuerdoalascondicionesdelaPóliza.

Red Hospitalaria

ConjuntodehospitalesconlosqueLaCompañíamantieneconvenioyaloscualespuedenacceder,siasílodesean,losAseguradosdeestaPóliza.

Red Médica

EselselectogrupodemédicosquecumplenconlosrequisitoslegalesparaejercerlamedicinaylasespecialidadescorrespondientesconlosqueLaCompañíamantieneconvenio,loscualesofrecensusserviciosa losAseguradosdeestaPóliza.Losusuariosde laRedMédicasonresponsables de la elección del médico tratante, La Compañía norecomiendaaningunoenparticular.

Red de Prestadores de Servicios

Es el conjunto de clínicas, laboratorios, gabinetes y farmacias quesatisfacen los requisitos legales,con losqueLaCompañíamantieneconvenioparabrindarsusserviciosalosAseguradosqueasílodeseen.

Reembolso

Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertosmediante pago directo, erogados previamente por el Asegurado aconsecuenciadeunaEnfermedadoAccidentecubiertopor laPóliza.LaCompañíareintegraráalAseguradolasumaqueresultedespuésdeaplicarelDeducibleyCoasegurocorrespondiente,ajustándosea loslímitesycondicionesdeestaPóliza.

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Reinstalación de Suma Asegurada

LaSumaAseguradaotorgadaseestableceráenlaCarátuladelaPólizayenelcertificadoyseaplicaráporcadaSiniestrodistintoquetengaelAsegurado,deacuerdoalasestipulacionesconsignadasenlaPóliza,endososycláusulascorrespondientes,siempreycuandolaPólizaseencuentreenvigorparaeseAsegurado.

Registro de Asegurados

La Aseguradora llevará un registro de los Asegurados en el queconsten los siguientesdatos:PlandelSeguro, nombre, edad y sexode cada uno de los miembros de la Colectividad Asegurada, SumaAseguradadecadaunooreglaparadeterminarla;fechaenqueentranen vigor las Coberturas para cada Asegurado; fecha de terminacióndelasCoberturasparacadaAseguradoynúmerosdeloscertificadosindividualescorrespondientes.

Renovación de La Póliza

ActojurídicoporelcualLaCompañíarealizalaemisióndelaPólizaporotroperíodoconsecutivo,conelobjetodemantenerlaenvigor.

SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA

Es una opinión que puede ser requerida por el Asegurado o por LaCompañíaencasodedudaocontroversiaencuantoaundiagnósticomédico, la cual se otorgará por medio de médicos especialistascertificadosquenoparticipendeningunamaneraenlaatenciónmédicadelAseguradoyqueserándesignadosporLaCompañía.

SIDA

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Se considera que unapersonatieneSIDAcuandoesconfirmadoconunapruebadeWesternBlot.

Signo

SedicedecadaunadelasmanifestacionesenunaEnfermedadquesedetectaobjetivamentemedianteunavaloraciónmédica.

Siniestro

Término que define la ocurrencia del evento previsto en la Póliza deSeguro.

Síntoma

EsunfenómenooanormalidadsubjetivaquerevelaunaEnfermedadyqueesreferidoporelpaciente.

SMGVDF

SalarioMínimoGeneralVigenteenelDistritoFederal.

Solicitud

DocumentomedianteelcualelsolicitantedaaconoceraLaCompañíasusnecesidadesdeCobertura.DichodocumentosirvecomobaseparalaemisióndelaPólizayformaparteintegrantedelcontratoencasodequeéstesellegueacelebrar.

Suma Asegurada

Es la cantidad máxima de responsabilidad de La Compañía porcada Asegurado para cada Cobertura contratada con base en las estipulaciones consignadas en la Póliza, certificados individuales,endososycláusulascorrespondientes,aplicableparacadaSiniestro,siempreycuandoéstesepresentedentrodelavigenciadelcertificadoindividualcorrespondiente.Porcadagasto reclamadoprocedentedeunamismaEnfermedadoAccidentecubierto, laSumaAsegurada irádisminuyendoen lamismaproporción,de talmaneraque losgastospagadosporesamismaEnfermedadoAccidentenuncarebasaránlaSumaAseguradacontratada.

Tabla de Honorarios Quirúrgicos

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos que indica elporcentajequeseaplicaráalnivelcontratadoestipuladoenlaCarátulay/ocertificadocorrespondiente,paradeterminarel importemáximoacubrirporLaCompañíaparacadaunodeellos.

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TarjetadeIdentificacióndelAsegurado

TarjetaexpedidaporLaCompañíaenlafechadealtaalSeguro,mismaquesirvesóloparaidentificarsecomoAseguradodeLaCompañía,notienevaloralguno.

VIGENCIA

PeríododevalidezdelContratodeSeguroqueseindicaenlaCarátuladelaPólizaycertificados,siemprequelaPrimaseapagadadentrodelperíodoconvenido.

CLÁUSULAS GENERALES

Objeto del Seguro

SicomoconsecuenciadeunAccidentey/oEnfermedadquerequieratratamientomédicooquirúrgico,algunodelosAseguradosqueintegranla Colectividad Asegurada incurriere en cualesquiera de los gastoscubiertosporlaPólizayenumeradosmásadelante,LaCompañíapagaráel costode losmismoshastael agotamientode laSumaAseguradao terminación del período de beneficio, ajustándolos previamentea las limitaciones consignadas en la Póliza y certificado individualcorrespondiente, así como a las condiciones generales, endosos ycláusulas adicionales, siempre y cuando ocurra durante el períododeCobertura del Asegurado y el certificado individual respectivo seencuentreenvigoralmomentodelAccidentey/oEnfermedadydichospadecimientoscumplanconlascondicionesespecíficasseñaladasenestascondicionesgenerales,finalizandolaobligaciónsegúnloindicadoenlaCláusulaPeríododeBeneficio.

Contrato

Las declaraciones del Contratante y/o Asegurado(s) proporcionadasporescritoaLaCompañíaenlasolicituddeSeguro,elexamenmédico,las condiciones generales, la Carátula de la Póliza, los CertificadosIndividuales,latabladehonorariosquirúrgicosylosendososadicionalesensucaso,constituyen testimonioypruebadelContratodeSegurocelebrado entre el Contratante y La Compañía, bajo el cual quedaamparado todoAseguradoque integre laColectividadAseguradadeestaPóliza.

La Compañía se reserva el derecho de excluir mediante endosos oextraPrimar, para cada Asegurado, la Cobertura de determinadospadecimientos que por su naturaleza influyan en la Agravación delRiesgooqueseanpreexistentes.EstoseharáenelmomentoenqueelAseguradoseadadodealtaenelSegurooporcambiodeocupación.

PeríododeBeneficio

La Compañía tendrá la obligación de cubrir el pago de Siniestrosocurridosdentrode lavigenciadelcontrato, teniendocomo límite, loqueocurraprimero:

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a. ElagotamientodelaSumaAsegurada.

b. ElmontodegastosincurridosduranteelperíododevigenciadelaPólizayhastatreintadíasnaturalessiguientesalafechadeterminacióndelavigenciadelContrato.

c. La recuperación de la salud o vigor vital respecto de laEnfermedadoAccidentequehayaafectadoalAsegurado.

Cuando el Asegurado solicite un cambio de plan o de producto,los beneficios ganados por antigüedad del Asegurado no se veránafectados,siempreycuandoelnuevoplanloscontemple.

Noobstanteloanterior,LaCompañíapodrállevaracaboprocedimientosdesuscripcióncuandoelAseguradosolicitecambiosdebeneficiosoincrementosdeSumaAsegurada.

Renovación

La Compañía podrá renovar el presente Contrato, en las mismascondicionesenquefuecontratado,siemprequesereúnanlosrequisitosdelReglamentodelSegurodeGrupoparalaOperacióndeVidaydelSeguroColectivoparalaOperacióndeAccidentesyEnfermedadesenlafechadevencimientodelContrato.

EncadarenovaciónseaplicaránlasPrimasdetarifaobtenidasconformealosprocedimientosregistradosantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzasenlasnotastécnicasrespectivas.

ElcálculodelaPrimaenlasrenovacionesserásegúnloindicadoenlaCláusuladePrima.

Cancelación o Terminación

La vigencia de la Cobertura Contratada, concluirá en la fecha determinación indicada en esta Póliza y los certificados, o antes si sepresentacualquieradelossiguienteseventos:

a. LacancelacióndelaPólizaasolicituddelContratante.

En caso de que el Contratante decida dar por terminadoel contrato, La Compañía devolverá la Prima neta pagada

correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de laPóliza,menoslosgastosdeadquisición,siempreycuandonohayareclamadoningúnevento.

Enestecaso,laPrimanodevengadasedevolveráalContratanteenuntérminode10díashábiles,mediantechequenominativoparaabonoencuentadelBeneficiario.

b. En caso de que el Contratante y/o Asegurado, incurra enomisiones,falsasoinexactasdeclaraciones,LaCompañíapodrárescindirelcertificadorespectodeeseAseguradoentérminosdeloprevistoporelartículo47delaLeysobreelContratodeSeguro, devolviendo la Prima neta pagada correspondienteal tiempono transcurridodevigenciade laPóliza,menos losgastos de adquisición, siempre y cuando no haya reclamadoningúnevento.

En caso de presentarse cualquiera de los supuestos establecidos,terminaráelperíododeCoberturadelaPólizaporloquelaantigüedadhastaesemomentoalcanzadaquedasinefecto.

Rehabilitación de La Póliza

EncasodequeestecontratohubierecesadoensusefectosporfaltadepagodePrimas,elContratantepodrásolicitarrehabilitarlodentrodelostreintadíassiguientesalúltimodíadelplazodegraciaestablecidos,siempreycuandosecumplaconlosiguiente:

• ElContratantelosoliciteporescritoaLaCompañía.

• La Compañía comunicará por escrito al Contratante laaceptación de la propuesta de rehabilitación correspondiente enunlapsonomayora15díasnaturalesapartirdelasolicitudde rehabilitación por parte del Contratante; si pasado estelapsoLaCompañíanoemitecomunicaciónalguna,se tendrápor rechazada la propuesta de rehabilitación. Este contratoo los certificados individuales, se considerarán rehabilitadosa partir del día en que La Compañía comunique por escritoal Contratante haber aceptado la propuesta de rehabilitación correspondiente.

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• Encasodequeesteseguroconservesuvigenciaoriginal,LaCompañía ajustará y en su caso, devolverá de inmediato, aprorrata, la Prima correspondiente al período durante el cualcesaron los efectos delmismo, cuyosmomentos se deberánindicar en el documento expedido por La Compañía. Sinperjuiciodesusefectosautomáticos,larehabilitaciónaqueserefiereestacláusuladeberáhacerlaconstarLaCompañíaenelreciboqueseemitaconmotivodelpagocorrespondienteyencualquierotrodocumentoqueemitaconposterioridadadichopago.

Noestáncubiertos loseventosocurridosduranteelperíodoentre lafechaenqueestecontratohubierecesadosusefectosy la fechaderehabilitacióndelmismo.

EDAD

Paraefectodeesteseguro,laedadmáximadeaceptaciónseráde69años.

SialmomentodecelebrarestecontratooposteriormenteelAseguradopresenta pruebas fehacientes de su edad, La Compañía hará laanotacióncorrespondienteynopodráexigirleconposterioridadnuevaspruebas.

• Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límitesde aceptación fijados por este contrato, La Compañía podrárescindirlosbeneficiosdeestaPólizaparaesteAsegurado.LaCompañíadevolverá laPrimanetapagadacorrespondientealtiemponotranscurridodevigenciadelaPólizamenoslosgastosde adquisición, siempre y cuando no haya reclamado algúnevento,correspondientealtiemponotranscurridodevigenciadelaPóliza.LaCompañíaejerceráestaacciónalmomentodeconocerelhecho.

• Si elAseguradohubiesepagadounaPrimamayora ladesuedadreal,LaCompañíadevolveráalContratantelaPrimanetapagadacorrespondientealtiemponotranscurridodevigenciadelaPólizamenoslosgastosdeadquisición,siempreycuandonohayareclamadoalgúnevento,calculadaapartirdelafechaenlaqueLaCompañíatengaconocimiento.ElnuevomontodelaPrimasefijarádeacuerdoalaedadrealdelAsegurado.

• SielAseguradohubiesepagadounaPrima inferiora ladesuedad real, La Compañía solamente estará obligada a pagarlosgastoscubiertosen laproporciónexistenteentre laPrimaestipuladaylaPrimadetarifaquecorrespondaasuedadreal.Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fechade celebración del contrato. (Artículo 172 de la Ley sobre elContratodeSeguro).

Ocupación

Si el Asegurado cambia de ocupación, el Contratante lo deberácomunicaraLaCompañíaporescrito,dentrodelos30díasnaturalessiguientesalcambiodeocupaciónparaque,aconsideracióndeestaúltima,continúeonoelSeguroparaeseAsegurado.Encasodequepor la nueva ocupación se incremente el riesgo, se determinará laextraPrimaquecorrespondaalanuevaocupación,obien,podráexcluirlosSiniestrosderivadosdedichoriesgo,notificandoladeterminaciónalContratantedentrodelossiguientes15díasnaturalesaaquélenquetuvoconocimiento.

En caso de no aceptar el riesgo, se rescindirá de pleno derecho elSeguroparaesosAsegurados.

SiLaCompañíanocomunicasurechazoacubriralAseguradodentrodelos15díasnaturalessiguientesalafechaenquerecibiólanotificacióndecambiodeocupación,sedaporaceptadalanuevaocupaciónenlascondicionespactadasinicialmente.

En caso de negativa, LaCompañía devolverá al Contratante el 60%de la Prima neta de ese Asegurado, correspondiente al tiempo notranscurridodevigenciadelaPóliza,menoslosgastosdeadquisición,siempreycuandonohayareclamadoningúnevento.

Residencia

ParaefectodeesteContrato,sólopodránquedarprotegidasporesteSeguro laspersonasqueradiquenpermanentementeen laRepúblicaMexicana.

La Compañía cuenta con 15 días naturales siguientes a la fecha enquerecibiólanotificacióndelcambioderesidenciaparacomunicarsu

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aceptaciónorechazoacubriralolosAseguradosensunuevaresidencia;siLaCompañíanocomunicasuintencióndecubriralAseguradodentrodelplazomencionado,setendráporaceptadalapropuesta.Encasodenegativa,LaCompañíadevolveráalContratanteel60%delaPrimaneta de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurridodevigenciade laPóliza,menos losgastosdeadquisición,siempreycuandonohayareclamadoningúnevento.

OTROS SEGUROS

En caso de reclamación, si lasCoberturas otorgadas en esta Pólizaestuvieren amparadasen todoo enpartepor otros seguros en éstauotrascompañías,lasindemnizacionespagaderasentotalportodaslasPólizas,noexcederána losgastosreales incurridos,para locual,encasodequeotraAseguradorayahayacubiertodemaneraparciallos gastos realizados, el Asegurado deberá presentar fotocopia detodos loscomprobantes,asícomodelfiniquitoelaboradopor laotracompañía.

Movimiento de Asegurados

Altas

LaspersonasqueingresenalaColectividadAseguradaconposterioridada la celebración del Contrato y que hayan dado su consentimientoparaserAseguradosdentrode los treintadíasnaturalessiguientesasuingreso,quedaránaseguradasconlasmismascondicionesenquefue contratada la Póliza, desde el momento en que adquirieron lascaracterísticasparaformarpartedelaColectividadAseguradadequesetrate.

Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándosede personas que soliciten su ingreso a la Colectividad Aseguradaconposterioridada lacelebracióndelContratoyquehayandadosuconsentimiento después de los treinta días naturales siguientes a lafechaenquehubieranadquiridoelderechodeformarpartedelmismo,LaCompañía,dentrodelostreintadíasnaturalessiguientesalafechaen que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitosmédicosuotrosparaAsegurados,sinolohacequedaránaseguradasconlasmismascondicionesenquefuecontratadalaPóliza.

CuandoLaCompañíaexijarequisitosmédicosuotrosparaaseguraralaspersonasaqueserefiereelpárrafoanterior,contaráconunplazodetreintadíasnaturales,contadoapartirdelafechaenquesehayancumplidodichosrequisitospararesolversobrelaaceptaciónonodeaseguraralapersona,denohacerloseentenderáquelaaceptaconlasmismascondicionesenquefuecontratadalaPóliza.

• Cuando la regla incluya al cónyuge del Asegurado y éste contraiga matrimonio durante la vigencia de esta Póliza, elcónyugequedarácubiertoapartirde la fechadelmatrimoniocivil,siempreycuandoselenotifiqueaLaCompañíaporescritoporpartedelContratantedurantelosprimeros30díassiguientesa la fechadedichomatrimonio,debiendoadjuntarelactadematrimonio respectiva.Denohabersehechoasí,su inclusiónquedarácondicionadaalaaceptaciónpreviadeLaCompañíaysuCoberturadaráiniciohastaqueseadadodealta.

• Cuando la regla incluya a los hijos del Asegurado nacidos dentrodelavigenciadelaPóliza,quedaráncubiertosdesdesunacimiento,siempreycuandoselenotifiqueaLaCompañíaporescritoporpartedelContratantedurantelosprimeros30díassiguientes a la fecha de dicho nacimiento, debiendo adjuntarelactadenacimientorespectiva.Denohabersehechoasí,suinclusión quedará condicionada a la aceptación previa de LaCompañía y suCobertura dará inicio hasta que seadadodealta.

Bajas

Las personas que se separen definitivamente de la ColectividadAsegurada, dejarán de estar aseguradas desde el momento de suseparación, quedando sin validez alguna el certificado individualexpedido. En este caso, LaCompañía restituirá la parte de la Primanetanodevengadadedichos integrantescalculadaendíasexactos,a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente,deduciendo losgastosdeadquisición,siempreycuandonosehayareclamado algún evento, en cuyo caso el obligación del pago de laPrimaanual.

• La notificaciónpara dar debaja a cualquierAseguradode laPólizadeberáserporescritoyfirmadaporelContratante,dicha

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notificacióndaráporterminada laCoberturade laPólizaparaeseAsegurado.

• Causarán baja de esta Póliza, aquellas personas que hayandejado de pertenecer a la Colectividad Asegurada, así comosusdependienteseconómicos,para locualelContratanteseobligaanotificarlodeinmediatoyporescritoaLaCompañía,entendiéndosequelosbeneficiosdelseguroparaestaspersonascesaránapartirdelmomentodelaseparación.Cualquierpagorealizado indebidamente por parte de La Compañía a causadeomisiónonegligenciaenelavisoantes indicadoporpartedel Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a LaCompañía.

• EncasodequeelAseguradonocubraalContratantelapartedelaPrimaaqueseobligó,éstepodrásolicitaraLaCompañíasubajadelaColectividadAsegurada.

Obligaciones del Contratante

ElContratanteseobligaa:

• Solicitar Seguro para todas aquellas personas que en elmomentodelaexpedicióndelaPólizareúnanlascaracterísticasnecesarias para formar parte de la Colectividad Aseguradadefinida en la Carátula de la Póliza. Asimismo, se obliga asolicitar el Seguro en los términos de esta Póliza para todaslaspersonasqueconposterioridad llegarena cumplir dichascaracterísticas,previoconsentimientodelasmismasdentrodelos30díassiguientesaquelascumplan.

• DaravisoaLaCompañía,decualquiercambioenlasituaciónde los Asegurados y que dé lugar a modificaciones en lasPrimas,deacuerdoconlasreglasycondicionesestablecidas.Lasmodificacionessurtiránefectodesdelafechadecambiodecondiciones.

• Comunicar a La Compañía las separaciones definitivas demiembrosdelaColectividadAsegurada.Todoslosmovimientosse deberán informar a La Compañía dentro de los 30 díasnaturalessiguientesenqueéstosocurran,sino,LaCompañía

podrácondicionarlaaceptacióndelAseguradoencasodealta,reconocer loscambiosdecondicionesapartirde la fechaenquetuvoconocimientoyconsintióéstos,asícomoexigirelpagodePrimasdecadaAseguradoquesedédebajahastalafechaenquetuvoconocimientodeella.

Ajustes de Prima

EncasodealtadeAsegurados,ampliacióndebeneficiosy/oCoberturas,asícomocambiodeocupación,LaCompañía,desernecesario,cobraráalContratanteunaPrimacalculadaproporcionalmentedesdelafechadelmovimientohastaelvencimientodelperíododelSeguroyemitiráelrecibocorrespondientecontandoconelperíododegracia.

Alfinaldelúltimodíadelperíododegracia, losefectosdelContratocesaránautomáticamentesielContratantenohacubiertolaPrimaolafracciónpactada.

En el casodebajas deAsegurados o disminucióndebeneficios, sedevolverá al Contratante la Prima neta pagada correspondiente altiempo no transcurrido de vigencia de la Póliza, menos los gastosdeadquisición,siempreycuandonohaya reclamadoningúnevento,correspondientealtiemponotranscurridodevigenciadelaPóliza.LaCompañíaejerceráestaacciónalmomentodeconocerelhecho.

Prima

LaPrimaTotalvencealmomentodeliniciodevigenciadelcontrato,ylasPrimasfraccionadas,al iniciodevigenciadelrecibocorrespondiente.LaPrimaTotaldelaPólizaeslasumadelasPrimascorrespondientesacadaunodelosAsegurados,deacuerdoconlatarifaenvigorenlafechadeinicioorenovacióndelaPóliza.ElAseguradopodrácontribuiralpagodelaPrimaencuyocasoseharáconstarenlaCarátuladelaPóliza.

En cada renovación, la Prima se determinará por cada uno de losAsegurados. El cálculo de la tarifa en vigor se realiza conforme alprocedimientodescritoenlacorrespondienteNotaTécnicaregistradaantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzas.

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PLAZO DE PAGO DE LA PRIMA O PERÍODO DE GRACIA

El Contratante gozará de un plazo de 30 días naturales, conocidocomoperíododegracia, contadoapartir del vencimientodel reciboparaliquidarlaPrimayencasodehaberpactadopagosfraccionadossóloaplicarádichoperíododegraciaenelprimer reciboemitidodelcontrato. Durante este período, no aplicará el pago directo, aun ycuandoel(los)Asegurado(s)sehayaatendidoconMédicoy/uHospitalde la Red. Si el Contratante o Asegurado por causas que le seanimputables,nohubierecubierto laPrimacorrespondientepactadaalfinaldelúltimodíadelperíododegracia,losefectosdeestecontratocesarán automáticamente, cancelándose además, todos los recibospendientesdepago.

EncasodeSiniestro,silaPólizaestádentrodelperíododegraciayaúnnosehapagadolaPrima,LaCompañíadeducirádelaindemnizaciónpagaderaeltotaldelaPrimapendientedepago.

Forma de Pago de la Prima

Launidadde laPrimacalculadaparaelperíododeSeguroesanual;sinembargo,podráconvenirsequeelContratantelapaguedemanerafraccionada, en parcialidades que correspondan a períodos de igualduración,noinferioresaunmesyvenceránal iniciodecadaperíodopactado,encuyocasoseaplicarálatasadefinanciamientoporpagofraccionadoquedetermineLaCompañía.

LaformadepagoestipuladaparaelSeguro,seseñalaenlaCarátuladelaPólizaycertificados.

Lugar de Pago de la Prima

Las Primas convenidas se pagarán en las oficinas de La Compañíacontra entrega del recibo correspondiente. Previo acuerdo entre laspartes, las Primas también podrán ser pagadas a través de otrosmedioscomopudieranser losqueacontinuaciónsemencionan,demaneraenunciativamásnolimitativa:tarjetasbancarias,transferenciaselectrónicas, depósito en cuenta. El estado de cuenta en dondeaparezca el cargo correspondiente hará prueba plena de la realización dedichopago.

Comisiones

EncualquiermomentodurantelavigenciadelaPóliza,elContratantepodrá solicitar por escrito a La Compañía, le informe el porcentajede laPrimaque,porconceptodecomisiónocompensacióndirecta,correspondaal intermediarioopersonamoralporsu intervenciónenla celebración de este Contrato. La Compañía proporcionará dichainformaciónporescritoopormedioselectrónicos,enunplazoquenoexcederáde10díashábilesposterioresalafechaderecepcióndelasolicitud.

Notificacionesy/oComunicaciones

Lasnotificacionesy/ocomunicacionesdeberánhacerseporescritoeneldomiciliosocialdeLaCompañía,señaladoenlaCarátuladelaPólizaycertificados.EnloscasosenqueeldomiciliodeLaCompañíallegarea ser diferente del que conste endichosdocumentos, LaCompañíadeberácomunicarelnuevodomicilioparatodaslasinformacionesy/oavisosquedebanenviarsealamismayparacualquierotroefectolegal.

Losrequerimientosy/ocomunicacionesqueLaCompañíadebahaceralContratanteoAsegurado, tendránvalidezsi sehacenenelúltimodomiciliodelmismoquedeésteconozca.

Rectificaciones

SielcontenidodelaPólizaosusmodificacionesnoconcordarenconla oferta, el Contratante podrá pedir la rectificación correspondientedentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la Póliza.Transcurridoesteplazoseconsideraránaceptadaslasestipulacionesde la Póliza o de susmodificaciones (artículo 25 de la Ley sobre elContratodeSeguros).

Modificaciones

Cualquier modificación al presente Contrato, deberá hacerse porescritoyprevioacuerdoentrelaspartes.CualquierpersonaquenoestéexpresamentefacultadaporLaCompañía,nopodráhacermodificaciónniconcesiónalguna.ElagentesólopodrátramitarlasmodificacionessolicitadasporelContratanteanteLaCompañía.Estasmodificacionesdeberánconstarmedianteendoso.

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Omisiones o Inexactas Declaraciones

ElContratantetienelaobligacióndedeclararporescritoaLaCompañíaenlasolicitud,loshechosimportantesqueconozcanodebanconoceralmomentodecelebrarelcontrato,quepermitanaLaCompañíaapreciarlascondicionesdesaludyocupacionesdelaColectividadAsegurada.

La misma obligación aplica a los integrantes de la ColectividadAseguradaquedebancontestarelcuestionario,envirtuddehaberseincorporado a laColectividad con posterioridad a la celebración delContratoynohayanotorgadosuconsentimientodentrodelos30díassiguientesalafechaenqueadquirieronelderechoaformarpartedelaColectividadAsegurada.

EncasodeomisiónoinexactasdeclaracionesporpartedelContratantey/oAseguradoalmomentodellenarlasolicitudy/ocuestionariossobreloshechosimportantesparalaApreciacióndelRiesgo,LaCompañíapodrá rescindir del pleno derecho elContrato, aun cuando el hechoocultadoomalinformadonohayainfluidoenlarealizacióndelevento.

CualquierpagorealizadoindebidamenteporpartedeLaCompañíaacausadeunaomisión, inexactadeclaraciónonegligenciaenelavisoporpartedelContratante,Aseguradoy/oBeneficiario(s),facultaráaLaCompañíaparaejercerlasaccionesqueconformeaderechoprocedanaefectoderecuperarelpagoquesehubiereotorgadoenformaindebida.

Pago de Indemnizaciones por Siniestro

Es obligación del Contratante, Asegurado o Beneficiario presentarpor escrito a La Compañía la reclamación en caso de habersepresentadocualquierAccidenteoEnfermedadquepuedasermotivodeindemnización,enelcursodelosprimeros5díassiguientesalafechade laatenciónmédica,paracasosdentrode laRepúblicaMexicana.ParareclamacionesfueradelTerritorioNacional,elAseguradodeberácontactar a la administradora de reclamos de La Compañía por lomenos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier cuidadomédico. Lo anterior no aplicará para casos de Emergencia en elExtranjero.Loanterior,salvocasofortuitoodefuerzamayor,debiendoproporcionarseel aviso tanprontodesaparezcandichassituaciones,deconformidadconloestablecidoenelArtículo76delaLeysobreelContratodeSeguro.

Si el Asegurado no entra en contacto con La Compañía como seestablece en el párrafo anterior, tratándose de reclamaciones fueradeTerritorioNacional,seráresponsabledel35%detodoslosgastoscubiertosdemédicosyhospitalesrelacionadosconlareclamación,enadiciónalDeducibleyalCoasegurocontratados.

Las indemnizaciones que resulten conforme al Contrato de Seguro,deberánserliquidadasenelcursodelos30díasnaturalessiguientesalafechaenqueLaCompañíarecibalosdocumentoseinformaciónquelepermitanconocer los fundamentosde la reclamaciónydeterminarsi procede o no el pago de la indemnización. Todo lo anterior sedeterminará con base en lo estipulado en la Póliza, certificadosindividuales,CondicionesGeneralesylosendososrespectivos.

CualquierpagorealizadoindebidamenteporLaCompañíaacausadealgunaomisión,inexactadeclaraciónonegligenciaenelavisoporpartedelreclamante,obligaaésteareintegrar inmediatamentedichopagoaLaCompañía.LasobligacionesdelaempresaquedaránextinguidassidemuestraqueelAsegurado,conelfindehacerlaincurrirenerror,disimula o declara inexactamente hechos que excluirían o podríanrestringirdichasobligaciones.

En toda reclamación a consecuencia de una Enfermedad cubiertapor este contrato, el Asegurado tendrá como obligación liquidar elDeducibleyCoasegurocontratadosconformealaEnfermedadcubiertadeque se trate y de la vía deprotección utilizada, especificados enlapresenteCláusula, los cuales sedescontaránde la indemnizaciónpagadera.NoaplicaráelDeduciblecitadoanteriormenteparaaquellosgastos complementarios que se realicen por alguna reclamación yaaceptada, pagada y por la cual ya se hubiere cubierto el Deduciblecorrespondiente.

Los Asegurados están en libertad de escoger las instituciones hospitalarias y los profesionales que habrán de proporcionar losservicios a que se refiere esta Póliza; en la inteligencia de que loscostosque asumeLaCompañía seránde acuerdo alGastoUsual yAcostumbrado.

Entodareclamación,elAseguradodeberácomprobaraLaCompañíala ocurrencia del Siniestro, presentando a La Compañía las formasde declaración que para el efecto se le proporcionen, así como los

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comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de losgastosefectuados,asícomotodoslosdocumentosmédicosyestudiosconlosresultadosrelacionadosconeleventoreclamado.Encasodenocumplirseestosrequisitos,LaCompañíaquedaráliberadadecualquierobligaciónderivadadelacorrespondientereclamación.

La Compañía tendrá derecho en todo momento a comprobar a sucostacualquierhechoosituacióndeloscualesderivenparaellaunaobligación.LaobstaculizaciónporpartedelContratantey/oAseguradoparaqueselleveacaboesacomprobación,liberaráaLaCompañíadecualquierobligaciónderivadadelacorrespondientereclamación.

Por cadagastoprocedentepor unamismaEnfermedadoAccidentecubierto,laSumaAseguradairádisminuyendoenlamismaproporción,detalmaneraquelosgastostotalespagadosporesamismaEnfermedadoAccidentenuncarebasaránlaSumaAseguradacontratada.LaSumaAseguradaquedafijaapartirde lafechaenqueseefectúeelprimergastodecadaEnfermedadoAccidentecubierto.

Enningúncasoprocederáelpagodereclamacionessinosecumplenlos requisitosmencionadosenelContrato.EncasodenocumplirseestosrequisitosLaCompañíaquedaráliberadadecualquierobligaciónderivadadelareclamación.

LasvíasdeProtecciónprevistasparaelpresenteSeguroson:

A. ProtecciónporvíaPagoDirecto.

LaProtecciónporvíaPagoDirectoprocedeen loscasosquese indicanacontinuación,siemprequeelAseguradorequieraatenciónmédicaoingreseaunhospitalyobtengalosserviciosdemédicosyhospitalesde laRed.Loanterioresválidosi laPólizanoseencuentraensuperíododegracia.

I. CirugíaProgramadaDentrodelaRed.

Trámite.-Salvoloscasosdeemergenciayparaefectodelpagodirecto,laprogramacióndecirugíasdeberállevarseacabocuandomenoscon5díashábilesdeanticipaciónalaintervenciónotratamiento.EndicholapsoLaCompañía

lavaloraráyensucaso,otorgaráporescritoalAseguradolaautorizacióncorrespondientequesedeberáentregareneláreadeadmisiónal ingresaralhospital,asícomomostrarunaidentificaciónoficial,vigenteyconfotografía.

Para iniciar dicho trámite, se deberá entregar en eldepartamentodeSiniestrosdeLaCompañíalasiguientedocumentacióndebidamenterequisitada:

• El formato de “Informe Médico” firmado por elmédicotratante.

• Elformatode“AvisodeAccidenteoEnfermedad”.

• Los estudios de laboratorio o gabinete realizados correspondientesaldiagnóstico.

• Copia de identificación oficial con fotografía. Encaso demenores de edad que no dispongan deella,serequerirálaconfirmacióndeidentidadquehagaotromayordeedad.

II. CirugíaNoProgramadaDentrodelaRed.

Trámite.- Si el Asegurado, al momento de ingresar alhospital de la Red Hospitalaria (sin previo aviso a LaCompañía) presenta en el área de admisión al ingresaralhospitalsutarjetadeidentificacióndelaPólizaqueloacreditacomoAseguradodeLaCompañíajuntoconunaidentificaciónoficialvigenteconfotografía,deberácubrirelimporteporconceptodedepósitoqueexigeelhospitalporingresoyavisaraLaCompañíainmediatamentedesuingreso.Encasodemenoresdeedadquenodispongande ella, se requerirá la confirmación de identidad quehagaotromayordeedad.

Una vezqueLaCompañíahaya valoradoel caso,paraconfirmar la procedencia de la Cirugía No ProgramadaDentrodelaRed,LaCompañíadaráunaconstanciaporescrito indicando el concepto de los gastos a cubrir de acuerdoaloestablecidoensuPóliza.

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El reporte también podrá ser utilizado en el pago dehonorariosmédicosencasodehospitalización,siemprequeelmédicotratanteformepartedelaRedMédica.

Aplicación del Deducible y Coaseguro en Pago Directo.- En todoservicioqueseaautorizadomedianteProtecciónporvíaPagoDirecto descrito anteriormente, el Asegurado tendráobligación del pago del Deducible y del Coaseguro sobre los honorariosmédicosy/ogastosdelhospital,segúnseaelcaso.

LacantidadqueLaCompañíacubriráporvíadePagoDirecto,sedeterminarádelasiguientemanera:

• Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos,ajustándose a los límites establecidos en la Póliza y/oendososdelamisma.

• AlacantidadresultantesedescontaráprimeroelDeducibleydespuéslacantidadporCoaseguro,pactadosenlaPólizay/oendososdelamismayenconsecuencia,LaCompañíapagará la diferencia. El monto que así se determine porconcepto de Deducible y Coaseguro será la participación acargodelAsegurado.

a. El pago se hará directamente con la Red y no alAsegurado.

b. ElDeducibleseaplicaráunasolavezporSiniestroyelCoaseguroseaplicaráporreclamación.

c. EncasodefallecimientodelAsegurado,LaCompañíapagará a su sucesión los gastos procedentes reembolsablespendientesdepago.

• Cuandoelmédicotratantey/oelhospitalnoformenpartedelaRedMédica,elpagodelaindemnizaciónserealizaráatravésdelaProtecciónporvíaReembolso.

B. ProtecciónporvíaReembolso.

Sinosellegaranautilizarlosserviciosdehospitalesy/omédicosde la Red, o que el Asegurado requiera atención médica e

ingrese a un hospital fuera de la Red, los gastos efectuadospor el Asegurado se cubriránmediante la Protección por VíaReembolso, con sujeción a los términos y condiciones de lapresentePóliza;aplicandoademás,elDeducibleyCoaseguroindicados en la Carátula y certificado y/o endosos de estaPóliza,siempreycuandoéstaseencuentrevigente.

Trámite.-EncasodequelareclamaciónprocedieraatravésdelaProtecciónporvíaReembolso,elAseguradodeberácomprobara La Compañía la realización del Siniestro, presentando sureclamaciónacompañadadelasformasydocumentaciónqueacontinuaciónseenumeranyenlascualesdeberáconsignartodoslosdatoseinformesqueenlasmismasseindican.

1. Formato de “Aviso de Accidente o Enfermedad”debidamente requisitado y con letra legible por elContratanteoAsegurado.

2. Copia de identificación oficial vigente con fotografía yfirma. En caso de menores que no dispongan de ella,serequerirá laconfirmaciónde identidadquehagaotromayordeedad.

3. Formato de “Informe Médico” firmado por el médicotratante,anexandoalinformemédico,losdiagnósticosy/ohistoriaclínica.Estedocumentoserárequisitadoporel(los)médico(s)quehaya(n)intervenidoparaeldiagnósticoy/otratamiento de la Enfermedad oAccidente objeto de lareclamacióny,porlotanto,seanexarántantosinformescomomédicoshayanparticipado.

4. Facturasy/orecibosoriginalesanombredelAseguradoafectado o del Asegurado Titular que satisfagan losrequisitos fiscales de cada uno de los gastos que sehayan hecho. Las notas o facturas de medicamentosdeberán acompañarse de la receta expedida por elmédicotratante.

5. Los recibos de honorarios médicos y/o quirúrgicosdeberán especificar claramente el concepto que seestá cobrando, por lo que cada recibo de honorarios

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deberá estar relacionado con un solo concepto, como:consultamédica, honorarios quirúrgicos, honorarios deanestesiólogo, entre otros. Para consultasmédicas, sedeberáentregarunreciboporcadaconsultarecibida.

Encasodequeelreciboseadeunmédiconuevoeneltratamiento,oéstenoaparezcamencionadoenelformatodeInformeMédico,seránecesariouninformedetalladoyclarodelmismoacercadesuintervención.

6. Estudiosdelaboratorioy/ogabinetequesehayanrealizado.En el caso de radiografías, tomografías, resonanciasmagnéticas, ultrasonidos, electroencefalogramas,encefalogramas, etc., seránecesarioel original ocopiafotostáticadelainterpretación.

7. Entodosaquelloscasosdecirugía,enloscualessehayarealizado biopsia o resección parcial o total de algún órgano,seránecesarioelreportedehistopatología.

Todas las indemnizaciones mediante la Protección por víaReembolso cubiertas por La Compañía, serán liquidadas alAseguradoafectado,alAsegurado titularoaquienéstehayadesignadoenlasoficinasdeLaCompañíaconlapresentacióndecartapoder.Todosloscomprobantesdeberánserenoriginalesynuncaencopias fotostáticasorecibosprovisionales,en loscualesdeberáconstarelnombredelAseguradoafectado.

Aplicación del Deducible y Coaseguro mediante la Protección por vía Reembolso.-En toda reclamación inicialqueserealiceatravésdelaProtecciónporvíaReembolso,detodos o de una parte de los gastos erogados por el Asegurado a consecuencia de una Enfermedad cubierta, el AseguradotendrácomoobligaciónelpagodelDeducibleydelCoasegurosobrelosgastosprocedenteserogados.

LacantidadqueLaCompañíapagaráalAseguradomediantelaProtecciónporvíaReembolso,sedeterminarádelasiguientemanera:

• Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos,ajustándose a los límites establecidos en la Póliza ycertificadoy/oendososdelamisma.

• A la cantidad resultante se descontará primero elDeducible y después la cantidad por Coaseguro pactado en la Póliza y certificado y/o endosos de lamisma, enconsecuencia La Compañía pagará la diferencia. ElmontoqueasísedetermineporconceptodeDeducibleyCoaseguro,serálaparticipaciónacargodelAsegurado.

• El Deducible se aplicará una sola vez por Siniestro ypadecimientoyelCoaseguroseaplicaráporreclamación.

• En caso de fallecimiento del Asegurado, La Compañíapagará a su sucesión los gastos procedentes reembolsablespendientesdepago.

C. Accidentes.

Accidente.-CuandolosgastoserogadosporelAseguradoseanaconsecuenciadeunAccidentecubierto,independientementede lavíadeprotecciónqueseutilice,elAseguradonotendrácomoobligaciónelpagodelDeducibleydelCoasegurosobrelosgastosprocedentesconformealapartadodeCondonaciónenAccidente.

El Deducible y el Coaseguro, así como el nivel de hospitalcontratado, se especifican en la Carátula, certificados y/oendososdelapresentePóliza.

No se hará por parte de La Compañía ningún pago aestablecimientosdecaridad,beneficenciaoasistenciasocialocualquierasemejanteendondenoseexigeremuneración.

Categoría de Hospitales

Esteproductosebasaenunesquemahospitalariodediferentesniveles.ElnivelhospitalariocontratadoparalaPólizaseencuentraindicadoenlaCarátuladelamisma.

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En caso de que el Asegurado sea atendido en un hospital de niveldistinto al contratado, el Coaseguro de los gastos hospitalarios semodificarádelasiguientemanera:

• Sielhospitaltieneunnivelmenoralcontratado,elCoasegurodisminuirá 10 puntos porcentuales por cada nivel, siendo elCoaseguromínimodecero.

• Sielhospitaltieneunnivelmásaltoalcontratado,elCoaseguroseincrementaráen10puntosporcentualesporcadanivel.

EncasodeexistirunacantidadmáximaapagarporCoaseguro,éstaseeliminaráenelmomentoenqueelAseguradoseatiendaenunhospitaldenivelmayoralcontratado.

Programación de Cirugías y Tratamientos Médicos

En caso de que el Asegurado se atienda fuera de la red médicay hospitalaria y cuente con una programación de cirugía(s) y/otratamiento(s)médico(s),incluyendocirugíasambulatoriasconestanciamenora24horasenelhospital,podrá:

• Conoceranticipadamentesiel tratamientoestáonocubiertoporestaPóliza.

• Conocer anticipadamente los montos autorizados parahonorariosmédicosygastoshospitalarios.

• TeneraccesoalareddemédicosyhospitalesdeLaCompañíaparaunasegundaopiniónmédica,conlaventajaadicionaldeque éstos se adaptan a los tabuladores autorizados por LaCompañía.

En caso de que el Asegurado se atienda dentro de la redmédica yhospitalaria,podrá:

• Conoceranticipadamentesiel tratamientoestáonocubiertoporestaPóliza.

• Contarconunasegundaopiniónmédica,previaautorizacióndeLaCompañía.

• Hacerusodelaprotecciónvíapagodirecto.

Moneda

LospagosdePrimaseindemnizacionesdelaPólizaseefectuaránenmonedanacional.

Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdocon lasestipulacionesdeestecontrato,se indemnizaránenmonedanacional al tipodecambiopara solventarobligacionesdenominadasenmonedaextranjerapagaderasenlaRepúblicaMexicana,publicadoporelBancodeMéxicoenelDiarioOficialdelaFederación,querijaalafechaenlaqueseefectúeelgasto.

Intereses Moratorios

Si La Compañía, no obstante haber recibido los documentos einformaciónquelepermitanconocerelfundamentodelareclamación,nocumpleconsusobligacionesdeesteContratoenlostérminosdelartículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, deberá pagar alacreedorunaindemnizaciónpormoradeacuerdoconlosiguiente:(Setranscribeelartículo276de laLeyde InstitucionesdeSegurosydeFianzas).

Subrogación de Derechos

EncasodequeelAseguradosufraundañocubiertopor laPólizaaconsecuenciadeunTercero,LaCompañíatienelafacultadderecuperardeéste,hastalacantidadpagadaporconceptodela(s)Cobertura(s)delContratodeSeguro.

ElderechoalasubrogaciónnoprocederáencasodequeelAseguradooelBeneficiariotenganrelaciónconyugaloparentescoporconsanguinidadoafinidadhastaelsegundogradoocivil,conlapersonaqueleshayacausadoeldaño,obien,sisoncivilmenteresponsablesdelmismo.

Si LaCompañía lo solicita, a costa de lamisma, el Asegurado haráconstarlasubrogaciónenescriturapública.

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Arbitraje Médico

Si existiere controversia entre el Asegurado y La Compañía por elconcepto de preexistencia definido en las presentes condicionesgenerales,elAseguradopodráoptarporacudiranteunapersonafísicaomoralqueserádesignadaporlaspartesdecomúnacuerdo,paraunarbitrajemédico. LaCompañía sugierequeelAseguradoacudaa laComisiónNacionaldeArbitrajeMédicoparaquelamismafunjacomoárbitroaefectodegarantizarlaindependenciadelmismo.

Elprocedimientodearbitrajeestaráestablecidoporlapersonaasignadaporlaspartesdecomúnacuerdo,quienesfirmaránunconvenioarbitral.Ellaudoqueemitaelárbitrovincularáalaspartesytendrácarácterdecosa juzgadaentreellas.Esteprocedimientono tendrácostoalgunoparaelAseguradoyencasodeexistir,seráliquidadoporLaCompañía.

Prescripción

Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguroprescribiránendosaños,contadosenlostérminosdelartículo81delaLeysobreelContratodeSeguro,desdelafechadelacontecimientoquelesdioorigen,salvoloscasosdeexcepciónconsignadosenelartículo82delamismaley.

Laprescripciónseinterrumpiránosóloporlascausasordinarias,sinotambiénporaquellasaqueserefierelaLeydeProtecciónyDefensaalUsuariodeServiciosFinancieros.

LapresentacióndelareclamaciónantelaUnidadEspecializadadelaAseguradora,exclusivamentesuspendelaprescripcióndelasaccionesrespectivas.

Daño Moral

En los términosde laPóliza, queda entendidoque elAsegurado y/oBeneficiario al elegir voluntariamente el hospital, losmédicos que leatiendenyengeneralcualquierservicioquetengaporobjetobrindarservicios para la recuperación de su salud, asume que la relaciónque establece el Asegurado y/o Beneficiario con cualquiera de losprestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácterestrictamentepersonal,por loqueelvínculocontractualderivadode

esaelecciónvoluntariaseestableceúnicamenteentretalesprestadoresdeserviciosyelAseguradoy/oBeneficiario,porloqueLaCompañíanotieneningunaresponsabilidadprofesional, legal,moralodecualquierotrotipo.ElcontenidodeestaCláusulaaplicaatodos losconceptosy servicios derivados de la Póliza, incluyendo cualquier beneficioadicionalcontratado.

Competencia

Encasodecontroversia,elreclamantepodráhacervalersusderechosantelaUnidadEspecializadadeAtencióndeConsultasyReclamacionesde lapropiaCompañíaoen laComisiónNacionalpara laProteccióny Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF),pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, enrazóndeldomiciliodecualquieradesusdelegaciones,entérminosdelosartículos50Bisy68delaLeydeProtecciónyDefensaalUsuariodeServiciosFinancierosy277delaLeydeInstitucionesdeSegurosydeFianzas.Loanteriordentrodeltérminodedosañoscontadosapartirdequesesusciteelhechoqueledioorigeno,ensucaso,apartirdelanegativadelaInstituciónFinancieraasatisfacerlaspretensionesdelUsuario.

Denosometerse laspartesalarbitrajede laCONDUSEF,odequienésta o la Institución proponga, se dejarán a salvo los derechos delreclamante para que los haga valer ante los tribunales competentesdeldomiciliodedichasdelegaciones.Entodocaso,quedaaeleccióndel reclamante acudir ante las referidas instancias administrativas odirectamenteanteloscitadostribunales.

Régimen Fiscal

El régimen fiscal de esta Póliza estará sujeto a la legislación fiscalvigenteenlafechaenqueseefectúeelpagoalAseguradoy/oasusBeneficiarios,cuandoocurraelriesgoamparadoenlaPóliza.

ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL

LaCompañíaseobligaaentregaralAseguradolaPólizacorrespondiente,encasodequeelcobrodePrimaobjetodelseguroserealiceconcargoauna tarjetadecréditoocuentabancaria, cuyacomercializaciónserealizóatravésdevíatelefónica,Internetuotrosmedioselectrónicos,

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oporconductodeunprestadordeserviciosaqueserefiereelArtículo102delaLeydeInstitucionesdeSegurosydeFianzas.

Al acordar la contratación del seguro, laCompañía proporcionará alContratante o Asegurado:

I. ElnúmerodePólizaofoliodeconfirmaciónquecorrespondaasusolicituddecontratación,mismoqueservirácomopruebaencasodealgunaaclaración;

II. El nombre comercial del producto de seguro o los datos deidentificacióndelmismo;

III. LadireccióndelapáginaelectrónicaenInternetdelaCompañía,conlafinalidaddequesepuedaidentificaryconsultarelmodelodel clausulado en donde consten los derechos y obligaciones adquiridos;

IV. LosdatosdecontactoparalaatencióndeSiniestrosoquejasdelaCompañía;

V. LosdatosdelaUnidadEspecializadadelaCompañía.

VI. Los datos de contacto de la Comisión Nacional para laProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF).

EnviaráalAseguradolaPólizaysusCondicionesGeneralesaldomicilioindicado por el Asegurado, en un plazo nomayor a treinta (30) díasnaturalescontadosapartirdelafechadecontratacióndelseguro.

En caso de que el último día para la entrega de la documentaciónseainhábil,seentenderáquelamismadeberáentregarseeldíahábilinmediatosiguiente.

EnelsupuestodequeelAseguradonorecibierelaPólizaenelplazoindicadoconanterioridad,podrásolicitaralaCompañía,leseaenviadalaPólizadeseguroysusCondicionesGeneralesvíacorreoelectrónicoenuntiemponomayorados(2)díashábiles.

LaPólizapodrásercanceladaonorenovadademaneraautomáticaapeticióndelAseguradomedianteavisodadoporescritoalaCompañía,obien,solicitandosucancelaciónvíatelefónica,oatravésdelmismomedioporelcual fuecontratada,para locualse leproporcionaráunnúmerodefoliodeconfirmacióndelacancelacióny/onorenovación.

La cancelación o no renovación de la Póliza surtirá efecto en elmomentoquealAseguradoleseaasignadoelfoliodecancelacióny/onorenovación.

PRECEPTOS LEGALES

De conformidad con lo dispuesto por el artículo octavo de lasdisposiciones de carácter general en materia de sanas prácticas,transparencia y publicidad aplicables a las instituciones de seguros,publicadas por la Comisión Nacional para la Protección y Defensade los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), se hace delconocimiento de nuestros clientes que podrán consultar todos lospreceptosyreferenciaslegalesmencionadasenelpresentecontrato,ennuestrapáginadeinternetvepormas.com,sección,AnexodenominadoPreceptosLegales.

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GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS

En caso de requerir tratamiento médico o quirúrgico debido a unaEnfermedad Cubierta o a consecuencia de un Accidente Cubiertodentro de la República Mexicana y conforme a lo indicado en lacláusulaEmergenciaMédicaenelExtranjerodescritaposteriormente,LaCompañíaprotegeráacadaAsegurado,deacuerdoaloestablecidoenelContratodeSeguroyacordealgastousualyacostumbradoparalaEnfermedadoAccidentedequesetrate,losgastosqueseefectúenpor los siguientes conceptos:

Honorarios por Procedimientos Médicos y/o Quirúrgicos

La Compañía sólo pagará los honorarios de médicos titulados ylegalmenteautorizadosparaelejerciciodesuprofesión,queparticipendemaneraactiva ydirectaen lacuracióny/oen la recuperacióndelAsegurado.Losmédicosespecialistasdeberánestarcertificadosporelconsejodelaespecialidadcorrespondiente.

LoshonorariosdemédicosqueesténenconvenioconLaCompañía,seráncubiertosconbaseenlostabuladorespactadospreviamenteconellos,loscualesseharánconstarenloscontratosrespectivos.

Para los médicos que no están en convenio con La Compañía,los honorarios serán cubiertos con base en la tabla de honorarios quirúrgicos,lacualindicaelmáximoapagarparacadaprocedimientomédicoy/oquirúrgico,demodoquelacantidadmáximaqueseliquidarápor este concepto incluirá todas las atenciones prestadas al Asegurado porel cirujanoy lasconsultaspostoperatoriasdentrode los30díasnaturales siguientes a la intervenciónquirúrgica y/o unmáximode4consultas,loqueocurraprimero.

Por concepto de honorarios del anestesiólogo, LaCompañía pagaráhastaunmáximodel30%adicionalalmontoindicadoparaelcirujanoen la tabla de honorarios quirúrgicos, contra la entrega del recibocorrespondiente.

Porconceptodehonorariosdeprimerayudante,LaCompañíapagaráhastaunmáximodel20%adicionalalmontoindicadoparaelcirujanoen la tabla de honorarios quirúrgicos, contra la entrega del recibocorrespondiente.

Para losprocedimientosquirúrgicosque requieran la intervencióndeunsegundoayudantey/oinstrumentista,LaCompañíapagaráhastaunmáximodel10%adicionalalmontoindicadoparaelcirujanoenlatabladehonorariosquirúrgicos,contralaentregadelrecibocorrespondiente.

Los procedimientos realizados que no se encuentren en la tabla dehonorariosquirúrgicos, se valuaránpor similituda los comprendidosenella.

CuandoenunamismasesiónquirúrgicasepractiquenalAseguradodosomásprocedimientosendistintasregionesanatómicasyseefectúenporcirujanosdedistintaespecialidad,LaCompañíapagaráelimportedelasumadelosmontoscorrespondientesestipuladosenlatabladehonorariosquirúrgicosparacadaprocedimiento.

CuandoenunamismasesiónquirúrgicasepractiquenalAseguradodosomásprocedimientosenlamismaregiónanatómicayseefectúenporcirujanosdedistintaespecialidad,LaCompañíapagaráelimportedelasumadelosmontoscorrespondientesestipuladosenlatabladehonorariosquirúrgicosparacadaprocedimiento.

CuandoenunamismasesiónquirúrgicasepractiquenalAseguradodosomásprocedimientosenregionesanatómicasdistintasporelmismomédicosepagará lacirugíademayormontoal100%, lasegundaal50%ylasdemásnoquedaráncubiertas.

SisepracticanalAseguradodosomásprocedimientosen lamismaregiónanatómicaporelmismoequipoquirúrgico,LaCompañíapagarálacirugíademayormontoal100%,estipuladoenlatabladehonorariosquirúrgicos.

Honorarios por Consultas Médicas

La tabla de honorarios quirúrgicos indica el máximo a pagar paraconsultasmédicas.

Gastos Hospitalarios

Consisteenelcostodelcuartoprivadoestándarconbaño,alimentos,medicamentos, suministros, laboratorio, gabinete y atención generalde enfermeras en el hospital, sala de operaciones, recuperación o

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de curaciones, terapia intensiva o intermedia, equipo de anestesia,material médico durante su estancia hospitalaria y cama extra paraun acompañante mientras se encuentre hospitalizado el Asegurado.Así como cualquier otro estudio o atención médica hospitalariaindispensable para el tratamiento de una Enfermedad o AccidenteCubierto.

Tratamientos y Procedimientos no Quirúrgicos

Se cubrirán los gastos procedentes erogados por tratamientos yprocedimientos, talescomo: radioterapia,quimioterapia,hidroterapia,inhaloterapia,fisioterapia,diálisis,litotripsiayotrossemejantes,siemprey cuando sean prescritos por el médico tratante y necesariamentederivadosdelpadecimientocubierto.

Medicina hiperbárica bajo supervisión médica únicamente paralas siguientes Enfermedades: Actinomicosis, Embolismo Gaseoso,Enfermedadespordescompresiónaguda,gangrenagaseosa,heridasen pacientes diabéticos, injertos de piel, intoxicación por cianuro,intoxicación por monóxido de carbono, isquemia traumática aguda,osteomielitis crónica refractaria, osteoradionecrosis, quemaduras,radionecrosis de tejidos blandos, síndrome compartamental, úlcerasdeMeleneysyúlcerasagudasporinsuficienciaarterial.

Honorarios de Enfermeras Fuera del Hospital

La Compañía sólo pagará los honorarios de enfermeras tituladas ylegalmenteautorizadasparaelejerciciodesuprofesión,queparticipendemaneraactiva ydirectaen lacuracióny/oen la recuperacióndelAsegurado,siempreycuandoseaporprescripcióndelmédicotratante,cuandoseanecesarioparalaconvalecenciadomiciliaria,conunlímitemáximode30díasnaturalesconunmáximode tres turnospordía,salvoautorizaciónexpresadeLaCompañía.

Medicamentos Fuera del Hospital

SecubriráelcostodelosmedicamentosadquiridosporelAseguradofueradelhospitalo sanatorio,prescritospor losmédicos tratantesyqueesténrelacionadosconelpadecimiento,presentandolasfacturasdefarmaciaacompañadasdelasrecetasmédicascorrespondientes.

Estudios de Laboratorio y Gabinete Fuera del Hospital

Se cubrirán los gastos por análisis de laboratorio o estudios de imagen,isótoposradioactivos,deelectrocardiografía,encefalografíaocualesquieraotrosestudiosindispensablesyquehayansidoutilizadospara el diagnóstico y/o tratamiento de la Enfermedad y/o AccidenteCubierto.

Renta de Equipo Tipo Hospital

Estaráncubiertoslosgastosporrentadeequipotipohospitalqueporprescripcióndelmédicotratanteseanecesariopara laconvalecenciadomiciliaria,previaautorizacióndeLaCompañía.

Renta de Aparatos Ortopédicos y Prótesis

Se cubrirán los gastos originados por la renta de aparatos ortopédicos yprótesisasícomopulmónartificialy/odispositivomecánicocardiacoartificial (marcapasos), que se prescriban por el médico tratante aconsecuenciadeunaEnfermedadoAccidenteCubiertohastaporun20%delaSumaAseguradaContratada,queserequieraaconsecuenciade unaEnfermedad y/oAccidenteCubierto.Únicamente en aquelloscasosenlosqueelcostodelarentaseamayoroigualaldelacompra,se podrá cubrir la compra, previa valoración y autorización de LaCompañía.

Se cubren los tratamientos y las prótesis dentales, que seanindispensablesysóloaconsecuenciadeunAccidenteCubierto,previavaloración y autorización de La Compañía, presentando radiografíasdondesehagaconstareldañosufridoaconsecuenciadelAccidente.

QuedaexcluidalareposicióndeaparatosdeprótesisyaexistentesalafechadelSiniestro,salvoaconsecuenciadeunAccidenteCubiertoypreviaautorizacióndeLaCompañía.

Uso de Ambulancia

Secubriránlosserviciosdeambulanciaaéreaoterrestrehaciaodesdeel hospital dentro de la RepúblicaMexicana, siempre y cuando seaestrictamente necesario y por indicación del médico tratante, paratrasladaralAseguradoalcentrohospitalariomáscercanoy/oadecuadoaconsecuenciadeunaEnfermedadoAccidenteCubierto.

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Secubriránlossiguientesserviciosdeambulanciadentrodelterritorionacional,haciaodesdeelhospital,cuandoserequieranaconsecuenciade una Enfermedad o Accidente Cubierto de acuerdo a los límitesestablecidos:

• Ambulanciaterrestreordinaria.

• Ambulancia terrestreequipadapara terapia intensivaencasodeurgenciamédica.

• Ambulancia aérea en casode urgenciamédica, sólo si en lalocalidad donde se encuentra el Asegurado no se cuenta con los recursosmédicoshospitalariosnecesariosparasuatención.Laambulanciaaéreanosecubrirácuandoelmotivodeltrasladono sea por indicaciónmédica y se cuente con la respectivaactaresponsiva.LoanterioroperarámediantelaProtecciónporVíaReembolso y a toda reclamaciónque seoriginepor esteconceptoseleaplicaráunCoasegurodel20%sobreelmontototal de la factura del vuelo, independientemente al tope deCoaseguroestipuladoenlaCarátuladelaPóliza.

Complicaciones del Embarazo y/o Puerperio

Se cubrirán los gastos derivados de las siguientes complicacionesdel embarazo,del partoopuerperio, conformeal períododeesperacorrespondiente,paralaAsegurada:

Conunperíododeesperade4mesesconmotivode:

• Embarazoextrauterino.

• Embarazomolar.

• Abortoespontáneo.

• Abortosylegradosnopunibles.

• Preeclampsia,EclampsiayToxicosisgravídica.

• Óbito.

Conperíododeesperade10mesesconmotivode:

• Fiebrepuerperal.

• Placentaacreta.

• Placentaprevia.

• Atoníauterina.

Cualquiera otra complicación del embarazo no mencionada en losnumeralesanteriores,noquedarácubierta, aunqueprovengandeunAccidentesufridoporlaAsegurada.

EstosgastosaplicanúnicamenteparalaAseguradaTitularyencasodequesecubranlosdependientesdelAseguradoTitular,seamparaalacónyugeehijasdelAseguradoTitular,porloquenoquedaráprotegidalamadredelAseguradooAseguradaTitular.LaSumaAseguradaporestos gastos será de acuerdo al nivel hospitalario contratado en laPóliza,lacualseráde20,000pesossielnivelhospitalarioesestándar,30,000pesossielnivelhospitalarioesmedioy40,000pesossielnivelhospitalarioesalto,sinaplicarelDeducibleyCoasegurocontratado.

Parto Normal o Cesárea

Secubriránlosgastoscorrespondientesúnicamentealahospitalizaciónyhonorariosmédicosinherentesaleventodepartoocesáreaconunperíododeesperade10mesesparalaAseguradaosiempreycuandoelperíododegestaciónseiniciedentrodelavigenciadelcorrespondientecertificadoindividualdelapresentePóliza.

Dicha operación se cubrirá únicamente para la Asegurada Titularyencasodequesecubran losdependientesdelAseguradoTitular,seamparaa lacónyugeehijasdelAseguradoTitular,por loquenoquedaráprotegidalamadredelAseguradooAseguradaTitular.

Comooperacióncesárea,seconsideraráaquéllaqueseaprescritaporunmédicolegalmenteautorizadoparaejercersuprofesión,certificadoporelconsejocorrespondienteyqueseanecesariapara resolverunembarazoquepongaenpeligrolavidadelniñoodelamadre.

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La Suma Asegurada por estos gastos será de acuerdo al nivelhospitalario contratado en la Póliza, la cual será de 20,000 pesos sielnivelhospitalarioesestándar,30,000pesossielnivelhospitalarioesmedioy40,000pesossielnivelhospitalarioesalto,sinaplicarelDeducibleyCoasegurocontratado.

No se amparan:

1. Los gastos por control, vigilancia y atención prenatal.

2. Los gastos o tratamientos del recién nacido sano, tales como incubadora, pañales, servicio de fotografía.

Gastos de Recién Nacido Sano

Secubrenlosgastosdelreciénnacidosanocomolosonelcuneroyhonorariosdelpediatra,loanteriorsiempreycuandoelreciénnacidosea dado de alta dentro de la Póliza durante los 30 primeros díasposterioresalafechadenacimiento,mediantelaobligacióndelpagodelaPrima.

La Suma Asegurada por éstos gastos será de acuerdo al nivelhospitalariocontratadoen laPóliza, lacualseráde5,000pesossielnivelhospitalarioesestándar,10,000pesossiesmedioy15,000pesossiesalto,sinaplicarDeducibleyCoaseguro.

Los honorariosmédicos de la atención del pediatra almomento delpartoocesárea,asícomolasconsultasdeseguimientoalreciénnacidomientras se encuentre hospitalizado, serán cubiertos conbase en latabladehonorariosquirúrgicos.

No se amparan los gastos de servicio de fotografía, video, perforación de pabellón auricular, tamiz neonatal, circuncisión (excepto si es médicamente necesario) y otros que no se encuentren directamente relacionados con la atención hospitalaria del recién nacido.

Esta Cobertura aplica siempre y cuando lamadre del recién nacidotenga10mesesdeaseguramientoininterrumpidoconLacompañía.

No aplica reconocimiento de antigüedad.

Enfermedades Preexistentes Declaradas

SecubrenlasEnfermedadespreexistentesquehayansidodeclaradasenelcuestionarioalmomentodelacelebracióndelcontratodespuésdedosañosdeCoberturacontinuadeesteSeguro,contadosapartirdelafechadealtadecadaAseguradoalaPóliza,siempreycuandoelAseguradonohayarecibidotratamientoynohayatenidosíntomasdedichacondiciónpreexistenteduranteesteperíododeespera.

Se excluyen de esta Cobertura los siguientes casos:

• Enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia renal,Enfermedades de la columna vertebral, SIDA, Enfermedades degenerativas.

• Condicionesespecíficamentemencionadasenelcapítulode exclusiones.

• Endososespecíficosdeexclusión.

Dichos padecimientos preexistentes estarán cubiertos bajo las mismas condiciones de Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro contratado, siempre y cuando exista el endoso de inclusión correspondiente. Cualquier otro gasto derivado de padecimientos preexistentes quedará excluido y por ningún motivo se cubrirá.

No aplica el reconocimiento de antigüedad.

Enfermedades Congénitas de Los Asegurados

Se cubren las Enfermedades congénitas de losAsegurados nacidosfueradelavigenciadelaPóliza,mayoresacincoañosdeedad,siempreycuandosussignososíntomashayanpasadodesapercibidos;esdecir,nohayansidoaparentesalavistanidiagnosticadospreviamentealafechadealtaodereconocimientodeantigüedaddelAseguradoenlaPóliza.

EncasodequesecubraadependienteseconómicosdelosAseguradosTitulares, se cubren desde el primer día de nacido los tratamientosmédicosy/oquirúrgicosporpadecimientoscongénitosyEnfermedadesocurridasalnacimientodelhijo,nacidodentrode lavigenciadeesta

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Póliza y del correspondiente certificado individual de la Asegurada,siempreycuandolamadretenga10mesesdeCoberturacontinuaenestaPóliza,ysiempreycuandosehayanotificadoaLaCompañíaamástardaralos30díasdeocurridoelnacimiento.

Condonación en Accidente

EncasodeAccidentetantoenterritorionacionalcomoenelextranjero,elAseguradonocubriráelimporteestablecidoenlaCarátuladelaPólizapor concepto de Deducible y Coaseguro de los gastos procedentes del Siniestro. Para que proceda la condonación mencionada, seránecesario lo siguiente:

TratándosedelCoaseguro,queelAseguradoseatratadoenunhospitaldelmismonivelomásbajoalcontratado.

Encasodeatenderseenunnivelhospitalariomásaltoalcontratado,seaplicaráunCoasegurodel10%,independientementedelporcentajedeCoaseguroquesehayacontratado.

Para Tratamiento de Nariz y/o Senos Paranasales así como el Uso de Ambulancia Aérea, no procederá esta Condonación.

Segunda Opinión Médica

PreviaautorizaciónporescritoporpartedeLaCompañía,secubriránlos gastos que se deriven por una segunda opinión médica para elmismopadecimiento, siempre ycuandose tratedeunaEnfermedadCubierta, tales como, los gastos erogadospor visitas a consultoriosy en caso de ser necesarios, los estudios de laboratorio y gabinetecomplementarios.

Atención en Hospitales del Grupo Ángeles

EncasodeutilizarcualquierhospitalpertenecientealGrupoÁngelesdel mismo nivel al contratado, se reducirá el Coaseguro en un 5%adicional de lo contratado, tomando en cuenta que el Coaseguromínimoesdel0%,tratándosedeEnfermedadesCubiertas,yaqueencasodeAccidenteCubiertoseeliminaelCoasegurosiesdelmismonivelhospitalario.

Para mayor información sobre la red de hospitales Ángeles, puedeconsultar en la página de Internet www.mediks.com, en dondeencontrarálaubicaciónylosserviciosqueofrecenlosmismos.

Cirugía Reconstructiva a Consecuencia de un Accidente o Enfermedad Cubierta

Sólo se cubrirán los gastos por cirugía plástica reconstructiva queresulten indispensables a consecuencia de un Accidente ocurrido dentrodelavigenciaycubiertobajoestecontrato.

Trasplante de Órganos

Se cubrirán los gastos derivados de los estudios que requieran losdonadores,asícomoloscorrespondientesalprocesodedonacióndeórganos(receptor).

Padecimientos con Período de Espera

Conformealadefinicióncorrespondiente,lossiguientespadecimientossecubriránunaveztranscurridoelperíododeesperadeunaño:

• Colecistitis.

• Insuficienciavenosa.

• Cataratas.

• Litiasis.

• Enfermedadesácido-pépticas.

• Trasplantedeórganos.

• Circuncisión y sus complicaciones, siempre y cuando seamédicamentenecesaria.

• PadecimientosGinecológicos:

· Tumormalignodelcuellodelútero.

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· Tumormalignodeotraspartesyde lasnoespecíficasdelútero.

· Otros tumores malignos de los órganos genitalesfemeninos.

Transcurridosdosañosdeperíododeesperasecubrirán:

• Amigdalitis.

• Adenoiditis.

• Eventracionesyhernias.

• HalluxValgus.

• Hemorroides,fístulasyfisurasrectalesoprolapsosdelrecto.

• Tumoracionesmamarias.

• Enfermedadesprostáticas.

• Insuficienciadelpisoperineal.

• Trastornosdelaparatoreproductorfemenino.

• Enfermedadesdelacolumnavertebral.

• Enfermedadesdelarodilla.

• Narizysenosparanasales.

• Preexistenciadeclaradaconformealodescritoenelpuntoconelmismonombre.

• PadecimientosGinecológicos:

· Leiomiomadelútero.

· Tumorbenignodelovario.

· Enfermedadinflamatoriadelcuellouterino.

· Endometriosis.

· Prolapsogenitalfemenino.

· Trastornos no inflamatorios del ovario, de la trompa deFalopioydelligamentoancho.

· Trastornosdelamenstruación.

Transcurridoscuatroañosdeperíododeesperasecubrirán:

• Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) siempre ycuandolosanticuerposVIH(seropositivos)oelvirusdelSIDAnohayansidodetectadosantesdeesteperíodo.Nosecubrenlosgastosdediagnósticoparadetectarel virus.Noaplicaelreconocimientodeantigüedad.

Deportes y/o Actividades Peligrosas.

SecubrenlosgastosmédicoserogadosaconsecuenciadeAccidenteso lesionesderivadasde laprácticaamateuryocasionaldedeportesy actividades peligrosas, salvo lo expresamente excluido, siempre ycuandonoocurranacausadenegligenciainexcusableoculpagraveporpartedelAseguradoodesusdependientes.

Adicionalmente,secubrenlostratamientosmédicosoquirúrgicosdelAseguradoTitularaconsecuenciadeunAccidentequesufrautilizandocomomediodetransportelamotocicleta,siempreycuandoalmomentodelAccidentecuenteconelequipodeseguridadadecuado(casco)y,encasodeserelconductor,deberápresentarsu licenciavigentedemotociclista.

Se define deporte amateur al deporte que se practica sin esperarningunarecompensamaterialacambio.

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EXCLUSIONES

El contrato de seguro contenido en esta Póliza excluye los gastos por la atención de Accidentes o Enfermedades que se originen por, o sean consecuencia de:

1. ActividadesdeAltoRiesgo

1.1 Actividadesmilitaresopolicíacasdecualquiertipo.

1.2 Actos de guerra, terrorismo, insurrección,revolución, rebelión y mítines.

1.3 Actos delictivos intencionales en que participedirectamente el Asegurado como responsable.

1.4 Aviación, en calidad de tripulante, pasajero omecánico en vuelos no comerciales. Esto es, que si el Asegurado viaja en una línea aérea comercial debidamente concesionada como servicio público de transporte aéreo regular, es decir, con itinerario, frecuencia de vuelos y horarios previamente establecidos y aprobados por la Secretaría de Comunicaciones y Transportes, sí procederá el pago correspondiente.

1.5 Pruebas o contiendas de velocidad, resistenciao seguridad en vehículos de cualquier tipo, ya sea como piloto, copiloto, ayudante, mecánico o pasajero.

1.6 Elusocomoconductoropasajerodemotocicletas,motonetas, motocicletas acuáticas u otros vehículos de motor similares, aun cuando se practiquen en forma amateur u ocasional, excepto en aquellos casos en que sea declarado, se someta a solicitud y revisión por La Compañía y ésta asuma el riesgo en forma expresa mediante el endoso correspondiente.

1.7 La práctica profesional de cualquier deporte,excepto en aquellos casos en que sea declarado,

se someta a solicitud y revisión por La Compañía y ésta asuma el riesgo en forma expresa mediante el endoso correspondiente.

1.8 Riñas,únicamentecuandoelAseguradohayasidoel provocador.

1.9 Prácticas de box, box thai, lucha libre ogrecorromana, artes marciales mixtas, kick boxing en cualquiera de sus modalidades, alpinismo, paracaidismo, rafting, charrería, tauromaquia, vuelo sin motor y cualquier tipo de deporte aéreo o de los denominados “extremos”, aun cuando se practiquen en forma amateur u ocasional.

1.10 Homicidio,siempreycuandoseaconsecuenciadelaparticipación directa del Asegurado en actividades de carácter ilícito.

1.11 No se considera como Accidente Cubierto laslesiones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.

1.12 No se consideran como Enfermedades Cubiertaslas afectaciones provocadas intencionalmente por el Asegurado.

2. Enfermedades Preexistentes

Se refiere a aquellos padecimientos y/o Enfermedadesdescritos en las Definiciones de estas CondicionesGenerales.

3. TratamientosEstéticos

Se consideran tratamientos estéticos:

3.1 Las intervenciones quirúrgicas o tratamientosde carácter estético o plástico, excepto las reconstructivas que resulten indispensables a consecuencia de algún Accidente o Enfermedad cubierto, ocurrido durante la vigencia de la Póliza.

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3.2 Tratamientos dietéticos por obesidad, bajo peso,anorexia, bulimia y cualquiera de naturaleza análoga.

3.3 Tratamientosparalacalvicie.

4. Tratamientos para manejo de talla baja, cualquiera que sea su causa.

5. Tratamientos de Enfermedades Psiquiátricas.

Se consideran tratamientos de Enfermedades psiquiátricas, aquéllos para la atención de:

5.1 Trastornos de enajenación mental, depresión,trastornos de ansiedad, histeria, estrés, neurosis o psicosis y todo tipo de padecimiento psiquiátrico, psíquico o nervioso, problemas psicológicos, psicomotores, de lenguaje o de aprendizaje, cualesquiera que fueren sus manifestaciones clínicas, independientemente del origen de éstas.

5.2 Bulimia, anorexia y cualquier otro tipo de desorden en la alimentación.

5.3 Síndromedefatigacrónica.

5.4 Disfunción sexual, incluyendo la eréctil.

Para efectos de esta exclusión, no se considerarán los tratamientos psiquiátricos o psicológicos que se requieran a causa de violación, secuestro o Enfermedad terminal ocurridos durante la vigencia de la Póliza.

6. Tratamientos Dentales

Además de los tratamientos dentales, también se excluyen:

6.1 Tratamientosalveolares,gingivalesymaxilofaciales.

6.2 Gastos por tratamientos de problemas de mandíbula, incluyendo el síndrome

temporomandibular, desórdenes u otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en ese sitio anatómico.

Para efectos de esta exclusión, no se considerarán los tratamientos que se requieran a consecuencia de un Accidente Cubierto y que originen lesiones en estructuras naturales.

7. Tratamientos Relacionados con la Fertilidad

Se consideran tratamientos relacionados con la fertilidad los que se mencionan a continuación:

7.1 Tratamientos y/o sus complicaciones parainfertilidad y/o esterilidad.

7.2 Control natal, incluyendo la salpingoclasia (ligadura de trompas) y la vasectomía, así como el restablecimiento funcional de ellos.

7.3 Impotenciaodisfunciónsexual.

8. Tratamientos Relacionados con el Embarazo

Se consideran como tratamientos relacionados con el embarazo, aquellos que se aplican en los siguientes casos:

8.1 Abortospunibles.

8.2 Partos anormales.

8.3 Legradospunibles.

8.4 Consultas prenatales, ultrasonidos obstétricos, cultivos vaginales en el embarazo y estudios de laboratorio para la comprobación de la salud durante el embarazo.

8.5 Atención de Recién Nacidos Sanos

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No se amparan:

8.5.1 Losgastosporcontrol,vigilanciayatenciónprenatal.

8.5.2 Los gastos o tratamientos del recién nacido sano, tales como incubadora, circuncisión, pañales, servicio de fotografía.

8.5.3 Tratamientospediátricos.

9. Revisiones de Rutina (Check-up’s)

Curas de reposo o exámenes médicos o estudios de cualquier naturaleza para la comprobación del estado de salud.

10. IntentodeSuicidio

Los tratamientos que se requieran para la atención por intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, así como cualquier lesiónauto-infligida,auncuandosecometaenestado de enajenación mental o bajo el efecto de drogas o enervantes.

11. Adicciones

11.1 Lostratamientosqueserequieranparalaatenciónde Enfermedades o Accidentes que resulten por el uso o estando bajo los efectos de alguna droga de abuso (cocaína, marihuana, alcohol, anfetaminas, derivados del opio o similares), excepto si fueron prescritos por un médico.

12. Alcoholismoy/oToxicomanías

Los gastos que se realicen para la atención de tratamiento del alcoholismo y/o toxicomanías.

13. CompradeAparatosdeRehabilitaciónyPrótesis

Los gastos por la adquisición de los siguientes aparatos de rehabilitación y prótesis:

13.1 Anteojos y lentes de contacto, excepto los lentesintraoculares y será una sola vez por ojo.

13.2 Aparatosauditivos.

13.3 Zapatosoplantillasortopédicas.

13.4 Reposicióndeaparatos,órtesisyprótesis.

13.5 Camadeenfermo.

13.6 Bicicletasydemásaparatosdeejercicio.

14. SIDA

Los gastos erogados por el diagnóstico y/o tratamiento de padecimientos derivados del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y sus complicacionesdurante el período de espera establecido en la cláusula de Padecimientos con Período de Espera.

15. MedicinaAlternativa

Los gastos erogados por:

15.1 Tratamientos médicos de la rama alternativa;naturistas, con base en hipnotismo, homeopatía, acupuntura, magnetoterapia, quelaciones y/o quiroprácticos realizados por médicos y/o fisioterapeutas.

15.2 Compraderemediosy/omedicamentos.

16. CirugíasparaCorregirTrastornosdelaRefracciónOcular

Los gastos derivados de tratamientos para miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo o cualquier

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otro trastorno de la refracción, queratotomía radiada, queratomileusis, epiqueratofaquia y/o similares.

17. GastosdeHonorariosMédicosdeFamiliares

Los gastos por honorarios médicos, cuando el médico sea el mismo Asegurado o se trate de sus padres, hijos, cónyuge o hermanos.

18. GastosdelAcompañante

Los gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante el internamiento de éste en el hospital, excepto cama extra. De manera complementaria, no se cubrirán los servicios de acompañantes en el traslado del Asegurado en calidad de paciente, dentro o fuera del país.

19. GastosmenoresoigualesalDeducible

Los gastos relacionados con aquellas Enfermedades o Accidentes cubiertos, cuyo total de gastos médicos no exceda al Deducible estipulado en la Carátula de la Póliza.

20. OtrosGastosNoCubiertos

20.1 Losgastosrealizadosporlossiguientesconceptos:

20.2 Curasde vitaminas, cualquier tipode tratamientorelacionado con hormonas para el crecimiento, independientemente de la causa de la prescripción.

20.3 Curasdereposo.

20.4 Apneadelsueñoyuvulopalatoplastías.

20.5 Cirugíaparaelcambiodesexo.

20.6 Malformaciones y padecimientos congénitos delAsegurado no protegido por La Compañía desde su nacimiento.

20.7 Tratamientospreventivosoprofilácticos.

20.8 Gastos efectuados por el Asegurado que notengan relación con la Enfermedad y/o Accidente reclamado, así como servicios de peluquería, barbería, pedicurista, la compra o renta de aparatos y/o servicios para la comodidad y recreación personal.

20.9 Tratamientos médicos o quirúrgicos relacionadoscon trastornos fisiológicos, tales comomenopausia, andropausia, acné juvenil, pubertad, menstruación, léntigo solar, melasma o cloasma e hiperpigmentación cutánea por daño solar o tratamientos de lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares o nevus.

20.10 Procedimientos o Tratamientos experimentales ode investigación.

20.11 Honorariosdeenfermeraespecialintrahospitalaria.

20.12 Gimnasios,deportivos,usodealberca, lugaresdemasaje y similares para efectos de rehabilitación.

20.13 Gastosporgestiónadministrativaenhospitales.

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COBERTURAS ADICIONALES

Se podrán contratar algunas de las siguientes Coberturas adicionales para adaptar el Seguro a las necesidades de los Asegurados. Enla Carátula de la Póliza y certificados se indicarán las Coberturasadicionalescontratadas.

Emergencia Médica en el Extranjero

Se cubren los gastos originados en caso de que un Aseguradosufra alguna Enfermedad y/o Accidente cubiertos por esta Póliza,ocurridofueradelterritorionacionalquepuedaserconsideradacomoemergenciamédica.

LaSumaAseguradayelDeducibleparaestosgastosestánindicadosen la Carátula de la Póliza y certificados y La Compañía pagará lareclamación en moneda nacional, con base en lo estipulado en lacláusuladeMoneda.

Losgastoscubiertosparaestacláusulasesujetanúnicamentea lossiguientesconceptosdefinidosanteriormenteyson:

• HonorariosporProcedimientosMédicosy/oQuirúrgicos.

• GastosHospitalarios.

• TratamientosyProcedimientosNoQuirúrgicos.

• CirugíaReconstructivaaConsecuenciadeunAccidente.

• RentadeAparatosOrtopédicosyPrótesis.

• MedicamentosFueradelHospital.

• EstudiosdeLaboratorioyGabineteFueradelHospital.

• Complicaciones del Embarazo y/o Puerperio hasta de 28semanasdegestación.

• UsodeAmbulancia.

No se ampara:

• Los gastos y conceptos que se encuentran estipulados en la sección de exclusiones de estas condiciones generales.

• Tratamientos que no sean catalogados como de emergencia, de común acuerdo por el médico tratante y La Compañía.

• Los gastos por Parto Normal o Cesárea, así como las complicaciones del embarazo posteriores a la semana 28 de gestación y/o del(los) recién nacido(s).

• Los padecimientos preexistentes.

Losefectosdelbeneficiocesaránalestarestabilizadaycontroladalacondiciónpatológicaotraumáticadelpaciente.

Cobertura Total en el Extranjero

Esta cobertura adicional brinda los siguientes beneficios paracomplementar y ampliar laCoberturade laPóliza, tanto en territorionacionalcomoenelextranjero,paraSiniestrosconfechadeocurrenciaposterioralafechadecontratacióndeestacobertura:

• CoberturadeMaternidadenelExtranjero:secubrenlosgastosquesegenerenduranteelpartonormalo lacesárea,conunperíododeesperade10mesespara laAseguradaconformealoestipuladoenlaCoberturadePartoNormaloCesáreadeestascondicionesgenerales.

• Cobertura en el Extranjero: se pagarán los gastos médicosen que incurra el Asegurado fuera del territorio nacional encualquierhospitalatravésdelaProtecciónporvíaReembolso,siempre ycuandoesténcubiertosbajo lascondicionesde laPóliza.

• ElcostodeestaCoberturaesunmontofijoporpersonay lacontratación será obligatoria para todos los Asegurados en la Póliza.

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Cobertura de Enfermedades Graves

Si durante la vigencia del contrato y una vez transcurrido el períodode espera, al Asegurado se le diagnostica (dictamina) alguna de lasEnfermedadesGravesseñaladasenelsiguientepárrafo,LaCompañíapagará la Suma Asegurada estipulada para este beneficio en laCarátula de la Póliza y en el certificado individual. Si el AseguradofalleciereporalgunaEnfermedadgrave,elpagodelaSumaAseguradacorrespondienteaestebeneficioseharáalosBeneficiariosdesignadosporelAseguradoyqueaparecenenlaPólizaalaqueseadhiereestebeneficioadicional.Elperíododeesperaquesemencionaanteriormente,seentenderácomoeltiempoquedeberátranscurrircontadoapartirdelafechadeiniciodevigenciadeestacobertura,elcualseráde90díasnaturales.Sidentrodeesteperíododeespera,elAsegurado resultaafectadoporalgunaEnfermedadGrave,laSumaAseguradacontratadanoseráotorgada.DichoperíododeesperaúnicamenteseráaplicableduranteelprimerañoenqueseencuentrevigentelaPóliza.

Se considerará Enfermedad Grave, cuando el Asegurado se veaafectado por alguno de los siguientes padecimientos que ponen enpeligrosuvida:

Infarto del Miocardio (Infarto Cardiaco): Necrosis de una porción delmúsculocardiaco,comoresultadodeunainterrupciónbruscaenelaportesanguíneodeesaáreayqueocurreporprimeravez.Eldiagnósticodebeincluirevidenciadelossíntomasosignoscorrespondientesaunprocesodeinfartoagudo,loscualesson:

• Historiadeldolortorácicotípico.

• Cambioselectrocardiográficosconsistentesconinfartoagudoosub-agudo.

• Elevación transitoriade lasenzimasséricasdemostrativasdenecrosiscelularmiocárdica.

Cirugía Coronaria:Cirugíaquerequieretoracotomía(aperturadetórax)yquesepracticasobrelasarteriascoronariasconobjetoderestaurarelaportesanguíneoadecuadoalmúsculocardíacoycomprende:

• Puenteaorto-coronariosvenososoarteriales.

• Implantacióndelaarteriamamariainterna.

El diagnóstico debe incluir la evidencia preoperatoria de estrechezorgánicasignificativauoclusióndelascoronariasmedianteangiografíacoronariauotrométododeimagen.

Infarto y/o Hemorragia Cerebral: Muerte de una porción cerebral como resultado de una interrupción brusca del aporte sanguíneoadecuadoaláreainvolucrada,yaseaportrombosisoporembolia,odehemorragiamasivaintra-cerebralocentrodelespaciosub-aracnoideo,que causan deficiencia neurológica que dure más de 24 horas. Eldiagnósticodebeincluirlaevidenciadeldañoneurológicopermanentequedeberáserconfirmadaporunneurólogo,comomínimo2mesesdespués del suceso junto con las pruebas de resonanciamagnéticanuclear,tomografíay/oangioresonancia.

Neoplasia Maligna (Cáncer): La presencia de uno o más tumoresmalignos, incluyendo entre ellos a los diversos tipos de leucemia(excepto la leucemia linfática crónica), los linfomas y la Enfermedadde Hodgkin, caracterizados por crecimiento incontrolado, dispersiónde célulasmalignas e invasión y destrucciónde tejidos normales. Eldiagnóstico debe incluir evidencia de células malignas en materialhistológicoocitológicoconinvasiónneoplásticadetejidosoestructurasadyacentes y/o diseminación a distancia (metástasis) demostrada encirugía,endoscopía,radiologíauotrométododeimagen.Eldiagnósticodeberáhabersidohechoporunmédicooncólogo.

InsuficienciaRenalCrónicaTerminalconNecesidadesdeDiálisisRenal:Laetapafinaldelainsuficienciarenalporfallofuncional,crónicoe irreversibledeambosriñones,quehacennecesaria ladiálisis renalsistemáticaoeltrasplanterenal.Paraefectosdeestacobertura,quedaexcluido el caso de períodos temporales de diálisis. El diagnósticodebe incluir historia de Enfermedad renal crónica con evidencias deinsuficiencia renal irreversible consecutiva en los análisis de sangre,quehacenecesariodiálisisperitonealohemodiálisisperiódicaalargoplazo.

Parálisis de las Extremidades:Pérdidatotalypermanente,producidapor Accidente o Enfermedad, del uso de dos o más extremidades(extremidades inferiores o superiores) debido a parálisis, sea porAccidente o Enfermedad. Ausencia completa e irrevocable de la

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movilidaddedosextremidadesdebidoaparálisis.Eldiagnósticodebeincluirevidenciadelfallototalypermanentedelaconductividaddelamédulaespinalporseccióndelamisma.

Trasplante de un Órgano Vital: Es el que se realiza al Aseguradocomoreceptordel trasplantedeunórganoquepuedesercualquierade los siguientes: corazón total, pulmón, hígado, riñón,médula óseao páncreas total (por lomismo se excluye el trasplante de islote deLangerhans) como consecuencia de su deterioro funcional severo,por otro órgano similar obtenido de un donador. El trasplante debetener una indicaciónmédica, quedeberá estar basadaen la historiadeEnfermedadGravecondañoeinsuficienciairreversibledelórganoquerequiriósersustituido,asícomoladocumentaciónhospitalariadeltrasplante efectuado.Únicamentequedacubierto el receptor y no eldonador.

CONDICIONES PARTICULARES DE COBERTURA

1. Para el pago de la Suma Asegurada, el Asegurado deberápresentaranteLaCompañíaundictamenemitidoporelmédicoomédicosquehubieranatendidoalAsegurado,asícomotodoslosexámenesypruebasquehubieranservidodefundamentoparadichodictamen.LaCompañía,asucosta,tendráderechodesolicitaralAseguradoquesesometaaexámenesmédicosy demás pruebas que considere necesarias, con el fin decorroborar la procedencia del diagnóstico correspondiente.EncasodequeelAseguradosenegare injustificadamenteasometerseadichosexámenesypruebas,LaCompañíaquedaráliberadadelaresponsabilidadqueleimponeestacláusula.

2. Esta cobertura quedará cancelada automáticamente, sin necesidad de la declaración expresa de La Compañía, con cualquiera de los siguientes acontecimientos:

a. En el momento en que La Compañía efectúe el pago de la Suma Asegurada por la primera ocurrencia de cualquiera de las Enfermedades graves amparadas.

b. Alfinaldelaniversariodeestebeneficioenquelaedad cumplida del Asegurado sea de 65 años.

c. En caso de fallecimiento del Asegurado.

d. Si el Asegurado no contrae ninguna Enfermedad catastrófica al término del plazo del SeguroContratado, la Cobertura concluirá sin obligación para La Compañía.

3. La edad de aceptación para la contratación inicial estácomprendidaentre18y64años,con renovaciónautomáticahastalos64años.

4. Cuandosecompruebequehubo inexactituden la indicacióndelaedaddelAsegurado,LaCompañíanopodrárescindirestaCobertura,anoserquelaedadrealaltiempodesucelebraciónestéfueradeloslímitesdeadmisiónfijadosporLaCompañíay,enestecaso,sedevolveráalAseguradolareservamatemáticadelaCoberturaexistentealafechadesurescisión.

EXCLUSIONES DE COBERTURA

1. Se excluye cualquier Enfermedad Grave que existieraantes de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza a la que se adhiere esta Cobertura adicional.

2. Para la Enfermedad grave de cirugía coronaria queda excluido:

a. Angioplastía coronaria transluminal percutánea.

b. Trombosis mediante cateterismo coronario.

c. El tratamiento por láser o cualquier otra Enfermedad no operatoria.

3. Para la Enfermedad Grave de infarto y/o hemorragiacerebral queda excluido:

a. Los síntomas cerebrales de síndrome neurológico de migraña, isquemia transitoria, lesión cerebral causada por traumatismo o hipoxia y la Enfermedad

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vascular que afecte al ojo o nervio óptico, y las alteraciones isquémicas del sistema vestibular.

4. Para la Enfermedad Grave de neoplasia maligna (cáncer) queda excluido:

a. Cáncer de la piel, con excepción de melanomas malignos invasivos.

b. Los melanomas con espesor menor de 1.5 mm,determinado por examen histológico, o cuando la invasiónseamenordelnivel3deClark.

ClasificacióndeClark:

i. Grado I. Lesiones que sólo complican a la epidermis (melanoma in situ) no es una lesión invasiva.

ii. Grado II. Infiltración de la dermis papilar,pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.

iii. Grado III. Infiltración ocupa y expande ladermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.

iv. Grado IV. Infiltraciónen ladermis reticularpero no en el tejido subcutáneo.

c. Carcinoma “in situ” de cualquier localización (por ejemplo de cérvico uterino, vejiga, tumores de recto, colon).

d. Cualquier tipo de tumor asociado al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (Por ejemplo:sarcoma de Kaposi).

e. Los tumores que presentan los cambios malignos característicos del carcinoma in situ en los cuáles se consideran:

I. DisplasiaCervicalNIC-1,NIC-2,NIC-3

Los cuales son:

• NIC-1DisplasiaLeve

• NIC-2 Displasia Moderada

• NIC-3SeveraCarcinomaInSitu

f. Los cánceres de la próstata que por histología pertenezcana la etapaT1 (incluyendoT1 (a) oT1(b) del sistema TnM, desarrollado por la Unión Internacional contra el Cáncer), o de cualquier otra clasificaciónequivalenteomenor.

Dónde:

· EtapaT1Seencuentrancélulascancerosasen la biopsia pero no se nota nada en el tacto rectal.

· LasetapasT1sepuedensubclasificarenT1a,T1byT1c.

· Las etapas T1 a y T1 b se correspondencon tumores encontrados accidentalmente durante una resección transuretral de la próstata, que es una operación que se hace para disminuir los síntomas que se presentan cuando hay un agrandamiento de la próstata que se supone benigno.

· La etapa T1 indica que más del 95% deltejido extraído es benigno y menos de un 5%esmaligno.

· SeclasificarácomoT1bsimásdel5%deltejido es maligno.

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· Loscánceresen laetapaT1cse localizanporque se ha realizado una biopsia debido a que se ha detectado alguna anomalía en la prueba de sangre de determinación del antígeno prostático.

Cobertura De Gastos Funerarios

La Compañía se obliga a pagar la Suma Asegurada contratada enesta Cobertura para los gastos funerarios de cualquier Aseguradoestablecida en laCarátula de laPóliza, si fallece a consecuencia deunaEnfermedadounAccidentecubiertodurante lavigenciadeestaCobertura. La Suma Asegurada Contratada no podrá ser superior a100,000pesosenlafechadelacontratacióndelapresenteCoberturaylareclamaciónsepagaráalosBeneficiariosdelaPóliza.

Si no se hubiere hecho designación de Beneficiario(s), o éste(os)falleciere(n)antesoalmismotiempoqueelAsegurado,laindemnizacióncorresponderáalasucesiónlegaldelAsegurado.

LaedadlímiteparaestaCoberturaseráde79años,cancelándosealaniversariosiguienteenqueelAseguradocumplalos80añosdeedad.

EnelcasodesuicidiodelAsegurado,ocurridoduranteelprimerañodevigenciadelContrato,contadoapartirdelafechadelaltadelAseguradoalaPólizaodelaúltimarehabilitación,laobligacióndeLaCompañíase limitará únicamente a cubrir el importe de la reservamatemáticaexistente.

ParaqueoperelapresenteCobertura,seránecesarioqueelAccidenteo la Enfermedad que ocasionó el fallecimiento del Asegurado hayaniniciadoapartirdelafechadecontratacióndelamismaycuyoprimergastoserealiceapartirdelacontratacióndedichobeneficio.

Privilegio de Conversión

PormediodeestaCoberturacualquierAseguradoTitularoDependienteEconómicoque formepartede laColectividadAsegurable, tendráelderechoaqueLaCompañíaleexpidaunaPólizaindividualsinpresentarpruebasdeasegurabilidadocuestionariomédico,siempreycuandosurelaciónlaboralodeasociadoconelcontratantehayafinalizado.

La solicitud de la aplicación del derecho que esta cobertura otorgadeberáserpresentadaaLaCompañíadentrodelos30díasnaturalesposterioresahabersidodadodebajadelaColectividadAsegurable,transcurridoésteplazoelAseguradoperderátodoslosderechosqueamparaestaCoberturaylamismaquedarásinefecto.

ParalaaplicacióndeesteprivilegionoimportaráelestadodesaludylaedadalcanzadadelosAsegurados.

LasPrimasqueseutilizaránserán lasqueseencuentrenenvigorenesemomento.

Las condiciones de Cobertura de la Póliza individual, serán las quemásseasemejenalascondicionesdelaPólizaColectiva,sinembargonuncapodránsermayores.

LaCompañíareconocerálaantigüedadquehayalogradoensuSeguroColectivo siempre y cuando no pierda continuidad en el cambio, esdecir, que se realice dentro de los 30 días naturales siguientes a labajadel seguro. Las reclamacionesprocedentesquesepresentarondurante su Cobertura en la Póliza de Seguro Colectivo de gastosmédicos,quedaráncubiertosenlanuevaPólizaindividualdeconversiónaplicando los límites,Deducibles yCoaseguros especificados en lascondicionesgenerales,cláusulasgeneralesyendososdelaPólizaenlacualseaceptóelSiniestroyseiniciaronlosgastosparasutratamientomédicoy/oquirúrgico.

En caso de que dicho Asegurado no desee contratar una Pólizaindividualdeconversión,se leaplicará lodispuestoenlacláusuladeperíododebeneficiodelascondicionesgeneralesdeestaPóliza.

La presente Cobertura no aplicará en caso de despidos masivos, quiebra del contratante y/o disolución de sociedades.

Cirugías para Corregir trastornos de la Refracción Ocular

Secubrenlosgastosderivadosdetratamientosparamiopía,presbiopía,hipermetropía, astigmatismo, queratocono o cualquier otro trastornode la refracción, siempre y cuando se demuestremediante estudiosmédicosquelagraduaciónporojoesmayoroigualacincodioptríasyporcadatrastorno.

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El tratamientopara corregir unoo ambosojos enunamismasesiónseconsideracomounsoloevento.LaSumaAseguradaareembolsarporcadaojoserádehastaunsublímitedeSumaAseguradade10,000pesossinDeducibleniCoaseguroconperíododeesperadeunaño.

SóloseotorgarálaCoberturaunavezporcadaojo.

Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación a su de seguro, contacte a la Unidad Especializada de nuestra Compañía al teléfono01-800-830-3676, en horarios de lunes a viernes de 9:00 a 18:00 horas; al correo electró[email protected], o visitevepormas.com; o bien contactar a CONDUSEFen Avenida Insurgentes Sur, número 762, ColoniaDel Valle, Ciudad de México, C.P. 03100, al teléfono(55)5340 0999 en la CDMX y el interior de la República al 01 800 999 80 80; correo electró[email protected], o visite la página www.condusef.gob.mx.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del 19 de diciembre de 2014, con el númeroCNSF-S0016-0686-2014.

ANEXO CITA DE PRECEPTOS LEGALES

De conformidad con lo dispuesto por el artículo octavo de lasdisposiciones de carácter general en materia de sanas prácticas,transparencia y publicidad aplicables a las instituciones de seguros,publicadasporlaComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF),acontinuación,setranscribenlospreceptoslegalesutilizadosenelpresentecontrato.

LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO

Artículo 25.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones noconcordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificacióncorrespondiente dentro de los treinta días que sigan al día en querecibalapóliza.Transcurridoesteplazoseconsideraránaceptadaslasestipulacionesdelapólizaodesusmodificaciones.

Artículo 47.-Cualquieraomisiónoinexactadeclaracióndeloshechosaqueserefierenlosartículos8,9y10delapresenteley,facultaráalaempresaaseguradoraparaconsiderarrescindidodeplenoderechoelcontrato,aunquenohayaninfluidoenlarealizacióndelsiniestro.

Artículo 71.- El crédito que resulte del contrato de seguro vencerátreintadíasdespuésdelafechaenquelaempresahayarecibidolosdocumentoseinformacionesquelepermitanconocerelfundamentodelareclamación.Seránulalacláusulaenquesepactequeelcréditonopodráexigirsesinodespuésdehabersidoreconocidoporlaempresaocomprobadoenjuicio.

Artículo 76.- Cuandoelcontratooestaleyhagandependerlaexistenciadeunderechodelaobservanciadeunplazodeterminado,elaseguradoa sus causahabientesque incurrieren en lamorapor caso fortuito ode fuerzamayor, podrán cumplir el acto retardado tan pronto comodesaparezcaelimpedimento.

Artículo 81.- Todas las acciones que se deriven de un contrato deseguro prescribirán:

I.- Encincoaños,tratándosedelacoberturadefallecimientoenlossegurosdevida.

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II.- Endosaños,enlosdemáscasos.

En todos los casos, los plazos serán contados desde la fecha delacontecimientoquelesdioorigen.

Artículo 82.-Elplazodequetrataelartículoanteriornocorreráencasodeomisión, falsaso inexactasdeclaracionessobreel riesgocorrido,sinodesdeeldíaenque laempresahayatenidoconocimientodeél;y si se tratade la realizacióndel siniestro,desdeeldíaenquehayallegadoaconocimientodelosinteresados,quienesdeberándemostrarquehastaentoncesignorabandicharealización.

Tratándosedetercerosbeneficiariossenecesitará,además,queéstostenganconocimientodelderechoconstituidoasufavor.

Artículo172.-Silaedaddelaseguradoestuvierecomprendidadentrode los límites de admisión fijados por la empresa aseguradora, seaplicarán las siguientes reglas:

I. Cuandoaconsecuenciadelaindicacióninexactadelaedad,sepagareunaprimamenordelaquecorresponderíaporlaedadreal,laobligacióndelaempresaaseguradorasereduciráenlaproporciónqueexistaentre laprimaestipuladay laprimadetarifaparalaedadrealenlafechadecelebracióndelcontrato;

II. Silaempresaaseguradorahubieresatisfechoyaelimportedelseguroaldescubrirse la inexactitudde la indicaciónsobre laedaddel asegurado, tendráderechoa repetir loquehubierapagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior,incluyendolosinteresesrespectivos;

III. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad,se estuviere pagando una prima más elevada que lacorrespondiente a la edad real, la empresa estará obligadaa reembolsar ladiferenciaentre la reservaexistente y laquehabría sido necesaria para la edad real del asegurado en elmomentodelacelebracióndelcontrato.Lasprimasulterioresdeberánreducirsedeacuerdoconestaedad,y

IV. Siconposterioridadalamuertedelaseguradosedescubrieraquefue incorrecta laedadmanifestadaen lasolicitud,yésta

se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados,la empresa aseguradora estará obligada a pagar la sumaaseguradaquelasprimascubiertashubierenpodidopagardeacuerdoconlaedadreal.

Paraloscálculosqueexigeelpresenteartículoseaplicaránlastarifasquehayanestadoenvigoraltiempodelacelebracióndelcontrato.

LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y DE FIANZAS

ARTÍCULO102.-Enlossegurosqueseformalicenatravésdecontratosde adhesión, excepto los que se refieran a seguros de pensionesderivados de las leyes de seguridad social y a seguros de caución,lacontrataciónpodrárealizarseatravésdeunapersonamoral,sinlaintervencióndeunagentedeseguros.

LasInstitucionesdeSegurospodránpagarocompensaralascitadaspersonas morales servicios distintos a los que esta Ley reserva alos agentes de seguros. Para ello deberán suscribir contratos deprestacióndeservicioscuyostextosdeberánregistrarsepreviamenteante la Comisión, la que dentro de un plazo de quince días hábilessiguientesalarecepcióndeladocumentaciónpodránegarelregistro,cuando a su juicio los contratos no se apeguen a las disposiciones jurídicasaplicablesypodráordenarlasmodificacionesocorreccionesnecesarias, prohibiendo su utilización hasta en tanto no se lleven acaboloscambiosordenados.EncasodequelaComisiónnoformuleobservaciones dentro del plazo señalado, se entenderá que losdocumentoshanquedadoregistradosynoexistiráinconvenienteparasuutilización.

Laspersonasmoralesaqueserefiereesteartículo,estaránsujetasalainspecciónyvigilanciadelaComisión,respectodelasoperacionesprevistasenelmismo.

ARTÍCULO202.-LasInstitucionesdeSegurossólopodránofreceralpúblicolosserviciosrelacionadosconlasoperacionesqueestaLeylesautoriza,medianteproductosdesegurosquecumplanconloseñaladoenlosartículos200y201deestaLey.

Enelcasodelosproductosdesegurosqueseofrezcanalpúblicoengeneralyqueseformalicenmediantecontratosdeadhesión,entendidos

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como talesaquelloselaboradosunilateralmenteen formatosporunaInstitución de Seguros y en los que se establezcan los términos ycondiciones aplicables a la contrataciónde un seguro, así como losmodelos de cláusulas elaborados para ser incorporados medianteendosos adicionales a esos contratos, además de cumplir con loseñaladoenelprimerpárrafodeesteartículo,deberánregistrarsedemanerapreviaantelaComisiónenlostérminosdelartículo203deesteordenamiento. Lo señalado en este párrafo será también aplicable alosproductosdesegurosque,sinformalizarsemediantecontratosdeadhesión,serefieranalossegurosdegrupooseguroscolectivosdelasoperacionesseñaladasenlasfraccionesIyIIdelartículo25deestaLey,yalossegurosdecauciónprevistosenelincisog),fracciónIII,delpropioartículo25delpresenteordenamiento.

LasInstitucionesdeSegurosdeberánconsignarenladocumentacióncontractual de los productos de seguros a que se refiere el párrafoanterior,queelproductoqueofrecealpúblicoseencuentrabajoregistroantelaComisión,enlaformaytérminosqueéstadeterminemediantedisposicionesdecaráctergeneral.

El contrato o cláusula incorporada al mismo, celebrado por unaInstitucióndeSegurossinelregistroaqueserefiereelpresenteartículo,esanulable,perolaacciónsólopodráserejercidaporelcontratante,aseguradoobeneficiariooporsuscausahabientescontralaInstitucióndeSegurosynuncaporéstacontraaquéllos.

ARTÍCULO 276.- Si una Institución de Seguros no cumple con lasobligacionesasumidasenelcontratodesegurodentrode losplazoscon que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar alacreedorunaindemnizaciónpormoradeacuerdoconlosiguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán enUnidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha delvencimientode losplazosreferidosen laparte inicialdeesteartículoysupagoseharáenmonedanacional,alvalorquelasUnidadesdeInversióntenganalafechaenqueseefectúeelmismo,deconformidadconlodispuestoenelpárrafosegundode la fracciónVIII de este artículo.Además, la InstitucióndeSeguros pagará un interés moratorio sobre la obligacióndenominadaenUnidadesdeInversiónconformealodispuestoenelpárrafoanterior,elcualsecapitalizarámensualmentey

cuyatasaseráigualalresultadodemultiplicarpor1.25elcostode captación a plazo de pasivos denominados en Unidadesde Inversión de las instituciones de bancamúltiple del país,publicado por el Banco deMéxico en el Diario Oficial de laFederación,correspondienteacadaunodelosmesesenqueexistamora;

II. Cuando la obligación principal se denomine en monedaextranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, laInstitución de Seguros estará obligada a pagar un interésmoratorioelcualsecapitalizarámensualmenteysecalcularáaplicandoalmontodelapropiaobligación,elporcentajequeresulte demultiplicar por 1.25 el costo de captación a plazode pasivos denominados en dólares de los Estados Unidosde América, de las instituciones de bancamúltiple del país,publicado por el Banco deMéxico en el Diario Oficial de laFederación,correspondienteacadaunodelosmesesenqueexistamora;

III. Encasodequea la fechaenqueserealiceelcálculonosehayan publicado las tasas de referencia para el cálculo delinterés moratorio a que aluden las fracciones I y II de esteartículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para elcasodequenosepubliquendichastasas,elinterésmoratoriosecomputarámultiplicandopor1.25latasaquelassustituya,conformealasdisposicionesaplicables;

IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo segeneraránpordía,apartirdelafechadelvencimientodelosplazos referidosen laparte inicialdeesteartículoyhastaeldíaenqueseefectúeelpagoprevistoenelpárrafosegundodelafracciónVIIIdeesteartículo.Parasucálculo,lastasasdereferenciaaqueserefiereesteartículodeberándividirseentretrescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por elnúmerodedíascorrespondientesalosmesesenquepersistaelincumplimiento;

V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado,la indemnización pormora consistirá únicamente en el pagodel interés correspondiente a la moneda en que se hayadenominadolaobligaciónprincipalconformealasfraccionesI

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yIIdeesteartículoysecalcularásobreelimportedelcostodelareparaciónoreposición;

VI. Sonirrenunciableslosderechosdelacreedoralasprestacionesindemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto quepretendaextinguirlosoreducirlosnosurtiráefectolegalalguno.Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazoestablecidoporlaLeyparaelpagodelaobligaciónprincipal,aunqueéstanosealíquidaenesemomento.Unavezfijadoelmontodelaobligaciónprincipalconformealopactadoporlaspartesoenlaresolucióndefinitivadictadaenjuicioanteeljuezoárbitro,lasprestacionesindemnizatoriasestablecidasenesteartículo deberán ser cubiertas por la Institución de Segurossobreelmontodelaobligaciónprincipalasídeterminado;

VII. Sieneljuiciorespectivoresultaprocedentelareclamación,auncuandonosehubieredemandadoelpagodelaindemnizaciónpormoraestablecidaenesteartículo,eljuezoárbitro,ademásde la obligación principal, deberá condenar al deudor a quetambién cubra esas prestaciones conforme a las fraccionesprecedentes;

VIII. La indemnización por mora consistente en el sistema deactualización e intereses a que se refieren las fraccionesI, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo tipode seguros, salvo tratándose de seguros de caución quegaranticen indemnizaciones relacionadas con el impago decréditosfiscales,encuyocasoseestaráalodispuestoporelCódigoFiscaldelaFederación.

Elpagoque realice la InstitucióndeSegurosseharáenunasolaexhibiciónquecomprendaelsaldototalporlossiguientesconceptos:

a) Losinteresesmoratorios;

b) LaactualizaciónaqueserefiereelprimerpárrafodelafracciónIdeesteartículo,y

c) Laobligaciónprincipal.

En caso de que la Institución de Seguros no pague en unasolaexhibiciónlatotalidaddelosimportesdelasobligacionesasumidas en el contrato de seguros y la indemnización pormora, los pagos que realice se aplicarán a los conceptosseñaladosenelordenestablecidoenelpárrafoanterior,porloquelaindemnizaciónpormorasecontinuarágenerandoentérminosdelpresenteartículo,sobreelmontodelaobligaciónprincipalnopagada,hastaentantosecubraensutotalidad.

Cuando la Institución interponga un medio de defensa quesuspendaelprocedimientodeejecuciónprevistoenesta ley,ysedictesentenciafirmeporlaquequedensubsistenteslosactosimpugnados,elpagoocobrocorrespondientesdeberánincluir la indemnización por mora que hasta ese momentohubieregeneradolaobligaciónprincipal,y

IX. Si la InstitucióndeSeguros,dentrode losplazosy términoslegales,noefectúaelpagodelasindemnizacionespormora,eljuezolaComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros,segúncorresponda, leimpondránunamultade1000a15000DíasdeSalario.

Enelcasodelprocedimientoadministrativodeejecuciónprevistoenelartículo278deestaLey,si la institucióndeseguros,dentrode losplazosotérminoslegales,noefectúanelpagodelasindemnizacionespormora,laComisiónleimpondrálamultaseñaladaenestafracción,a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a lafracciónIIdedichoartículo.

ARTÍCULO 277.-Enmateria jurisdiccionalparaelcumplimientodelasentenciaejecutoriadaquesedicteenelprocedimiento,elJuezdelosautosrequeriráalaInstitucióndeSeguros,sihubieresidocondenada,para que compruebe dentro de las setenta y dos horas siguientes,haberpagadolasprestacionesaquehubieresidocondenadayencasodeomitirlacomprobación,elJuezordenealintermediariodelmercadodevaloresoalainstitucióndepositariadelosvaloresdelaInstitucióndeSegurosque, sin responsabilidadpara la institucióndepositaria ysinrequerirelconsentimientodelaInstitucióndeSeguros,efectúeelrematedevalorespropiedaddelaInstitucióndeSeguros,o,tratándosede instituciones para el depósito de valores a que se refiere la LeydelMercadodeValores, transfiera los valores a un intermediariodelmercadodevaloresparaqueésteefectúedichoremate.

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En los contratos que celebren las Instituciones de Seguros para laadministración,intermediación,depósitoocustodiadetítulosovaloresque formenpartedesuactivo,deberáestablecerse laobligacióndelintermediariodelmercadodevaloresodelainstitucióndepositariadedarcumplimientoaloprevistoenelpárrafoanterior.

Tratándose de los contratos que celebren las Instituciones deSegurosconinstitucionesdepositariasdevalores,deberápreverseelintermediariodelmercadodevaloresalque la institucióndepositariadeberá transferir los valoresparadar cumplimientoa lo señaladoenelpárrafoanterioryconelquelaInstitucióndeSegurosdeberátenercelebradouncontratoenelqueseestablezcalaobligaciónderematarvaloresparadarcumplimientoaloprevistoenesteartículo.

Los intermediarios del mercado de valores y las institucionesdepositariasde los valores con losque las InstitucionesdeSegurostengan celebrados contratos para la administración, intermediación,depósitoocustodiadetítulosovaloresqueformenpartedesuactivo,quedaránsujetos,encuantoaloseñaladoenelpresenteartículo,alodispuestoenestaLeyyalasdemásdisposicionesaplicables.

La competencia por territorio para demandar enmateria de segurosserá determinada, a elección del reclamante, en razón del domiciliode cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional parala Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.Asimismo,serácompetenteelJuezdeldomiciliodedichadelegación;cualquierpactoqueseestipulecontrarioalodispuestoenestepárrafo,seránulo.

LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS

Artículo50Bis.-Cada InstituciónFinancieradeberácontarconunaUnidad Especializada que tendrá por objeto atender consultas yreclamacionesdelosUsuarios.DichaUnidadsesujetaráalosiguiente:

I. ElTitulardelaUnidaddeberátenerfacultadespararepresentary obligar a la Institución Financiera al cumplimiento de losacuerdosderivadosdelaatenciónquesedéalareclamación;

II. ContaráconencargadosregionalesencadaentidadfederativaenquelaInstituciónFinancieratengasucursalesuoficinasdeatenciónalpúblico;

III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operación yorganizacióncorreránacargodelasInstitucionesFinancieras;

IV. Deberá recibir la consulta, reclamación o aclaración delUsuarioporcualquiermedioquefacilitesurecepción,incluidalarecepciónenlassucursalesuoficinasdeatenciónalpúblicoyresponderporescritodentrodeunplazoquenoexcedadetreintadíashábiles,contadoapartirdelafechadesurecepción,y

V. El titularde laUnidadEspecializadadeberápresentardentrodelosdiezdíashábilessiguientesalcierredecadatrimestre,un informe a la Comisión Nacional de todas las consultas,reclamaciones y aclaraciones recibidas y atendidas por laInstituciónFinancieraenlostérminosquelaComisiónNacionalestablezcaatravésdedisposicionesdecaráctergeneralqueparatalefectoemita.

La presentación de reclamaciones ante la Unidad Especializadasuspenderálaprescripcióndelasaccionesaquepudierendarlugar.

Las Instituciones Financieras deberán informar mediante avisoscolocados en lugares visibles en todas sus sucursales la ubicación,horario de atención y responsable o responsables de la Unidad Especializada.LosUsuariospodránasuelecciónpresentarsuconsultaoreclamaciónantelaUnidadEspecializadadelaInstituciónFinancieradequesetrateoantelaComisiónNacional.

Las Unidades Especializadas serán supervisadas por la ComisiónNacional.

Artículo 68.-LaComisiónNacional,deberáagotarelprocedimientodeconciliación,conformealassiguientesreglas:

I. El procedimiento de conciliación sólo se llevará a cabo enreclamaciones por cuantías totales inferiores a tres millonesdeunidadesde inversión,salvo tratándosedereclamacionesencontradeinstitucionesdesegurosencuyocasolacuantíadeberádeserinferioraseismillonesdeunidadesdeinversión.

IBisLaComisiónNacional citaráa laspartesaunaaudienciadeconciliaciónqueserealizarádentrodelosveintedíashábiles

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siguientes contados a partir de la fecha en que se reciba lareclamación. La conciliación podrá celebrarse vía telefónicaoporotromedio idóneo,encuyocaso laComisiónNacionalo laspartespodránsolicitarqueseconfirmenporescrito loscompromisosadquiridos

II. La Institución Financiera deberá, por conducto de unrepresentante,rendiruninformeporescritoquesepresentaráconanterioridadohastaelmomentode lacelebraciónde laaudienciadeconciliaciónaqueserefierelafracciónanterior;

III. En el informe señalado en la fracción anterior, la InstituciónFinanciera, deberá responder de manera razonada a todosycadaunodeloshechosaqueserefierelareclamación,encasocontrario,dichoinformesetendrápornopresentadoparatodoslosefectoslegalesaquehayalugar;

La institución financiera deberá acompañar al informe, ladocumentación, información y todos los elementos queconsiderepertinentesparasustentarlo,noobstante,laComisiónNacional podrá en todo momento, requerir a la instituciónfinancieralaentregadecualquierinformación,documentacióno medios electromagnéticos que requiera con motivo de lareclamaciónydelinforme;

IV. LaComisiónNacionalpodrásuspenderjustificadamenteyporunasolaocasión, laaudienciadeconciliación.Enestecaso,laComisiónNacionalseñalarádíayhoraparasureanudación,lacualdeberállevarseacabodentrodelosdiezdíashábilessiguientes.

Lafaltadepresentacióndelinformenopodrásercausaparasuspenderlaaudienciareferida.

V. La falta de presentación del informe dará lugar a que laComisiónNacionalvalore laprocedenciade laspretensionesdelUsuarioconbaseen loselementosconquecuenteoseallegue conforme a la fracción VI, y para los efectos de laemisióndeldictamen,ensucaso,aqueserefiereelartículo68Bis.

VI. La Comisión Nacional cuando así lo considere o a peticióndel Usuario, en la audiencia de conciliación correspondienteodentrodelosdiezdíashábilesanterioresalacelebracióndelamisma,podrárequeririnformaciónadicionalalaInstituciónFinanciera,yensucaso,diferirálaaudienciarequiriendoalaInstituciónFinancieraparaqueen lanueva fechapresenteelinformeadicional;

Asimismo,podráacordarlaprácticadediligenciasquepermitanacreditarloshechosconstitutivosdelareclamación.

VII. Enlaaudienciarespectivaseexhortaráalaspartesaconciliarsus intereses, para tal efecto, el conciliador deberá formularpropuestas de solución y procurar que la audiencia sedesarrolle en formaordenada y congruente.Si laspartes nolleganaunarreglo,elconciliadordeberáconsultarelRegistrodeOfertasPúblicasdelSistemaArbitralenMateriaFinanciera,previstoenestamismaLey,aefectodeinformaralasmismasque la controversia se podrá resolver mediante el arbitrajedeesaComisiónNacional,para locual las invitaráaque,decomúnacuerdoyvoluntariamente,designencomoárbitropararesolversusinteresesalapropiaComisiónNacional,quedandoaeleccióndelasmismas,queseaenamigablecomposiciónodeestrictoderecho.

Para el caso de la celebración del convenio arbitralcorrespondiente,aeleccióndelUsuariolaaudienciarespectivapodrá diferirse para el solo efecto de que el Usuario deseeasesorarse de un representante legal. El convenio arbitralcorrespondienteseharáconstarenelactaquealefectofirmenlaspartesantelaComisiónNacional.

EncasoquelaspartesnosesometanalarbitrajedelaComisiónNacionalsedejaránasalvosusderechosparaqueloshaganvalerantelostribunalescompetentesoenlavíaqueproceda.

En el evento de que la Institución Financiera no asista a lajuntadeconciliación se le impondrá sanciónpecuniaria y seemplazaráaunasegundaaudiencia,lacualdeberállevarseacaboenunplazonomayoradiezdíashábiles;encasodenoasistiraéstaseleimpondráunanuevasanciónpecuniaria.

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La Comisión Nacional entregará al reclamante, contra pagodesucosto,copiacertificadadeldictamenaqueserefiereelartículo68Bis,aefectodequelopuedahacervalerantelostribunalescompetentes;

LasolicitudseharádelconocimientodelaInstituciónFinancieraparaqueéstamanifiesteloqueasuderechoconvengayaporteloselementosypruebasqueestimeconvenientesenunplazoquenoexcederádediezdíashábiles.

Si la Institución Financiera no hace manifestación algunadentrodedichoplazo,laComisiónemitiráeldictamenconloselementosqueposea.

VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para laresolución de la reclamación, el mismo se hará constar enel acta circunstanciada que al efecto se levante. En todomomento,laComisiónNacionaldeberáexplicaralUsuariolosefectosyalcancesdedichoacuerdo;sidespuésdeescucharexplicación el Usuario decide aceptar el acuerdo, éste sefirmaráporambaspartesyporlaComisiónNacional,fijándoseuntérminoparaacreditarsucumplimiento.Elconveniofirmadopor laspartes tiene fuerzadecosa juzgaday traeaparejadaejecución;

IX. LacargadelapruebarespectodelcumplimientodelconveniocorrespondealaInstituciónFinancieray,encasodeomisión,se hará acreedorade la sanciónqueproceda conformea lapresenteLey,y

X. Concluidaslasaudienciasdeconciliaciónyencasodequelaspartesnolleguenaunacuerdoselevantaráelactarespectiva.EnelcasodequelaInstituciónFinancieranofirmeelacta,ellonoafectarásuvalidez,debiéndosehacerconstarlanegativa.

Adicionalmente,laComisiónNacionalordenaráalaInstituciónFinancieracorrespondientequeregistreelpasivocontingentetotalmentereservadoquederivedelareclamación,ydaráavisodeelloalasComisionesNacionalesalasquecorrespondasusupervisión.

En el caso de instituciones y sociedades mutualistas deseguros, laordenmencionadaenelsegundopárrafodeestafracciónsereferiráalaconstitucióneinversiónconformealaLeyenmateriadeseguros,deunareservatécnicaespecíficapara obligaciones pendientes de cumplir, cuyo monto nodeberáexcederlasumaasegurada.Dichareservaseregistraráenunapartidacontabledeterminada.

En los supuestos previstos en los dos párrafos anteriores,el registro contable podrá ser cancelado por la InstituciónFinanciera bajo su estricta responsabilidad, si transcurridosciento ochenta días naturales después de su anotación, elreclamantenohahechovalersusderechosante laautoridadjudicialcompetenteonohadadoinicioelprocedimientoarbitralconformeaestaLey.

Elregistrodelpasivocontingenteolaconstitucióndelareservatécnica,segúncorresponda,seráobligatoriaparaelcasodequelaComisiónNacionalemitaeldictamenaquehacereferenciaelartículo68BisdelapresenteLey.Sidelasconstanciasqueobrenenelexpedienterespectivosedesprende,ajuiciodelaComisiónNacional, la improcedenciade laspretensionesdelUsuario, ésta se abstendrá de ordenar el registro del pasivocontingente o la constitución de la reserva técnica, segúncorresponda.

XI. Los acuerdos de trámite que emita laComisiónNacional noadmitiránrecursoalguno.

REGLAMENTO DEL SEGURO DE GRUPO PARA LA OPERACIÓN DE VIDA Y DEL SEGURO COLECTIVO PARA LA OPERACIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Artículo 17.- Las personas que ingresen al Grupo o Colectividadaseguradoconposterioridadalacelebracióndelcontratoyquehayandado su consentimiento para ser asegurados dentro de los treintadíasnaturales siguientesa su ingreso,quedaránaseguradascon lasmismascondicionesenquefuecontratadalapóliza,desdeelmomentoenqueadquirieron lascaracterísticaspara formarpartedelGrupooColectividaddequesetrate.

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pruebas médicas de la cartera individual de la Aseguradora, considerando la edad alcanzada del asegurado al momento de separarse. La prima será determinada de acuerdo a los procedimientos establecidos en las notas técnicas registradas ante la Comisión. El solicitante deberá pagar a la Aseguradora la prima que corresponda a la edad alcanzada y ocupación, en su caso, en la fecha de su solicitud, según la tarifa en vigor. Las Aseguradoras que practiquen el Seguro de Grupo en la operación de vida deberán operar, cuando menos, un plan ordinario de vida.

II. En la operación de accidentes y enfermedades, la Aseguradorapodrá pactar el derecho de conversión a una póliza individual para los Integrantes del Grupo o Colectividad que se separen de manera definitiva del mismo, señalando sus características.

Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación a su de seguro, contacte a la Unidad Especializada de nuestra Compañía al teléfono01-800-830-3676, en horarios de lunes a viernes de 9:00 a 18:00 horas; al correo electró[email protected], o visitevepormas.com; o bien contactar a CONDUSEFen Avenida Insurgentes Sur, número 762, ColoniaDel Valle, Ciudad de México, C.P. 03100, al teléfono(55)5340 0999 en la CDMX y el interior de la República al 01 800 999 80 80; correo electró[email protected], o visite la página www.condusef.gob.mx.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del 19 de diciembre de 2014, con el númeroCNSF-S0016-0686-2014.

Conindependenciadeloprevistoenelpárrafoanterior,tratándosedepersonasquesolicitensu ingresoalGrupooColectividadaseguradoconposterioridada lacelebracióndelcontratoyquehayandadosuconsentimiento después de los treinta días naturales siguientes a lafechaenquehubieranadquiridoelderechodeformarpartedelmismo,laAseguradora,dentrodelostreintadíasnaturalessiguientesalafechaen que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitosmédicosuotrosparaasegurarlas,sinolohacequedaránaseguradasconlasmismascondicionesenquefuecontratadalapóliza.

CuandolaAseguradoraexijarequisitosmédicosuotrosparaaseguraralaspersonasaqueserefiereelpárrafoanterior,contaráconunplazodetreintadíasnaturales,contadoapartirdelafechaenquesehayancumplidodichosrequisitospararesolversobrelaaceptaciónonodeaseguraralapersona,denohacerloseentenderáquelaaceptaconlasmismascondicionesenquefuecontratadalapóliza.

Artículo18.-LaspersonasqueseseparendefinitivamentedelGrupooColectividadasegurado,dejarándeestaraseguradasdesdeelmomentodesuseparación,quedandosinvalidezalgunaelCertificadoindividualexpedido.Enestecaso,laAseguradorarestituirálapartedelaprimanetanodevengadadedichosIntegrantescalculadaendíasexactos,aquieneslahayanaportado,enlaproporcióncorrespondiente.

Artículo 19.- En los Seguros deGrupo y en los SegurosColectivoscuyoobjetoseaotorgarunaprestaciónlaboral,sedeberácumplirconlo siguiente:

I. Paralaoperacióndevida,laAseguradoratendrálaobligacióndeasegurar,porunasolavezysinrequisitosmédicos,alIntegrantedel Grupo o Colectividad que se separe definitivamentedel mismo, en cualquiera de los planes individuales de laoperación de vida que ésta comercialice, con excepcióndel seguro temporal y sin incluir beneficio adicional alguno,siemprequesuedadestécomprendidadentrode los límitesdeadmisióndelaAseguradora.Paraejercerestederecho, lapersonaseparadadelGrupooColectividaddeberápresentarsusolicitudalaAseguradora,dentrodelplazodetreintadíasnaturalesapartirdesuseparación.Lasumaaseguradaserála que resultemenor entre la que se encontraba en vigor almomentode la separación y lamáxima sumaasegurada sin

Aut. Oficio No. CNSF-S0016-0686-2014. 19 de diciembre de 2014

gastos médicos mayores colectivo · coaseguro 11 colectividad asegurable 11 colectividad asegurada...

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