garantizar correcta identificacion del paciente

7/25/2019 Garantizar Correcta Identificacion Del Paciente

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Versin 2.0

GARANTIZAR LA CORRECTA

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE YLAS MUESTRAS DE LABORATORIOPAQUETES INSTRUCCIONALESGUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD


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CMOUSAR ESTAGUA

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

Viceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

SAMUEL GARCA DE VARGASSubdirector de Prestacin de Servicios


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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDSConsultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin

Primaria

ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccin de Prestacin de Servicios y AtencinPrimaria


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LABORATORIO CLNICO CONTINENTALE.S.E HOSPITAL SAN FRANCISCO DE VIOT

INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTHOSPITAL CIVIL DE IPIALES E.S.EFUNDACIN OFTALMOLGICA DE SANTANDER FoscalHOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIO E.S.E

Agradecimiento por su participacin


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1. INTRODUCCIN..................................................................... 82. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 153. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 174. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 195. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 25

6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 277. MARCO TERICO.................................................................. 29 7.1 Antecedentes ............................................................................ 30 7.2Justificacin ............................................................................ . 47 7.3Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 48

7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 72 7.4.1 Mecanismos de monitoreo ................................................72

7.4.2 Indicadores .................................................................... 728. APROPIACIN ......................................................................799. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 8810. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 9211. CONCLUSIONES.................................................................. 9512. ANEXOS ............................................................................ 98

NDICE


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1. INTRODUCCIN

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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de lite-ratura.

El marco terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teo-ra) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis deeventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.

Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la si-guiente metodologa:

1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccio-nales vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factorescontributivos.

La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:

a. Enfoque de expertos tcnicos: en esta participaron tres actores:- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar for-talezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios.Las IPS sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contri-butivos segn apique.


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- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin defallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacin.

- Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un ex-perto tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de ampliatrayectoria clnica. Este experto segn su experiencia clnica realiz recomen-daciones en la inclusin, eliminacin o modificacin fallas activas, prcticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.

b. Revisin sistemtica de la literatura que a su vez se realiz con dos enfoques:- Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.

La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experien-cia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin se realizconsolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributi-

vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos

tcnicos ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz depriorizacin en donde los criterios fueron:- En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de sopor-

te bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte


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bibliogrfico que a criterio de los expertos tcnicos no hay evidencia conocida

sobre el impacto y frecuencia de esta falla.- En las barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte biblio-grfico las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos nocuentan con evidencia de su efectividad.

Como resultado de este ejercicio se eligieron:

Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soportanla barrera de seguridad y falla activa.

PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Intervencin,la C significa: comparacin y Out come: Desenlace y la T significa el tiempo alque se evala el desenlace. Esta metodologa permite construir preguntas defcil respuesta que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases dedatos.

Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las ba-

rreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos comoMedline y Embase de cada una de las preguntas., prefiriendo por su nivel de evidencia,artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta anlisis,


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y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. Deesta bsqueda se procede a la lectura, por los expertos y epidemilogos, parasinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique la calificacin dela evidencia y poder emitir las recomendaciones.

2. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.

Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunesy de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y demayor impacto.

El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores mscomunes y de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, lasbarreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en formade daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de lasprcticas seguras sugeridas. Adicionalmente se presentan algunas experienciasexitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la imple-mentacin de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en

mencin.La identificacin errnea de los pacientes es una de las causas principales deerrores mdicos en las instituciones de salud, por ello cada vez ms va cogiendofuerza el enfoque centrado en el paciente y por ende en la mejora de su seguri-


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dad como una prioridad en las polticas de calidad de las instituciones de salud en todoel mundo; no siendo ajeno el Ministerio de Salud y Proteccin Social con sus paquetesinstruccionales de seguridad del paciente, en los cuales se plantean estrategias para laseguridad del paciente, y dentro de ellas aparece de forma relevante y sistemtica laestrategia para la correcta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio.

La identificacin incorrecta es una causa importante de incidentes y eventos adversos.Estas complicaciones pueden deberse a errores en la administracin de medicamentos,

ciruga en paciente incorrecto, pruebas diagnsticas, transfusiones de sangre y hemode-rivados, etc.1Complicaciones que representan un problema grave, con una repercusindirecta e inmediata y con un posible riesgo para el paciente2.

La instruccin del presente paquete est dirigida a todo el personal asistencial (en-fermeros, auxiliares de laboratorio, auxiliares de enfermera, mdicos, bacterilogos,microbilogos y bionalistas), as como al personal administrativo (directivo y operativo)que participa en las diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes

niveles de atencin en salud.

1 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis of SpecimenIdentifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y Kline TJ, Willness C, Ghali WA. Determinants of adverse events inhospitals-the potential role of patient safety culture. J Healthc Qual.

2 Algacil A, Cabello J; Cuadrado Cenzual MA : Identificacin Inequvoca del Paciente y sus Muestras Biolgicas EN: HerramientasCorporativas en Seguridad Clnica. ISBN 978-84-694-5231-8.2011. 67-71


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El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas, ABP. Este modelo est centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a la formulacin

de grandes preguntas-problemas que enriquecen la discusin en funcin de resolver unproblema. El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusin, sino de buscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y as se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico que le ser de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje.(Hacer click aqu).
http://01.pdf/http://01.pdf/http://01.pdf/


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2. OBJETIVOGENERAL

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Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir la ocurrencia de erroresen el proceso de identificacin del paciente y toma de muestras de laboratorio.


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3. OBJETIVOSESPECFICOS

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Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la prctica deatencin que ponen en riesgo al paciente cuando tanto l y/o sus muestrasbiolgicas son identificadas incorrectamente.

Identificar los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto quefavorecen la aparicin de errores o fallas relacionados con la identificacinincorrecta del paciente y de las muestras de laboratorio.

Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces, as como su apli-cacin para mitigar las fallas en la atencin relacionados con identificacionesincorrectas del paciente y de las muestras de laboratorio.

Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados durante elseguimiento tanto para la aplicacin de prcticas seguras como la diminucinde fallas relacionados con la identificacin incorrecta del paciente y de las

muestras de laboratorio. Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.


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4. GLOSARIO DETRMINOS

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SEGURIDAD DEL PACIENTE:es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instru-mentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propendenpor minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud ode mitigar sus consecuencias.3

ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para pro-mover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.4

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA:un acontecimiento o una circunstancia que puedealertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.5

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin previstasegn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar

mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucinde los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Lasfallas son por definicin no intencionales.6

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el po-tencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el procesode atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, mdicos,regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar deenfermera, odontlogos etc).7

3 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.4 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.5 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally

Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).6 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.7 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally

Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).


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FALLAS LATENTES:son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atencin ensalud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)8

- EVENTO ADVERSO:es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencio-

nal produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se habraevitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles enun momento determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE:resultado no deseado, no intencional, que se presen-ta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.

FACTORES CONTRIBUTIVOS:son las condiciones que predisponen una accin insegura (fa-

lla activa).9Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:- Paciente:cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado, compleji-dad, inconsciente.

- Tarea y tecnologa: documentacin ausente, poco clara no socializada, que contribuyeal error. Como la tecnologa o insumos ausentes, deteriorada, sin mantenimiento, sin ca-pacitacin al personal que la usa que contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedi-mientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.

- Individuo: como el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisiotera-peuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc)que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades

y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y aplicacin de los8 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-

Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).9 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-

Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).


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procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento ade-cuado de historia clnica.

- Equipo de trabajo:como las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, re-

gente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar deenfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin ausente odeficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de super-

visin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin,hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.

- Organizacin y gerencia: como las decisiones de la gerencia que contribuyen al error.Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.

- Contexto institucional: como las situaciones externas a la institucin que contribuyen ala generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizacio-nes, leyes o normatividad etc.

INCIDENTE:es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un pacienteque no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos deatencin.10

BARRERA DE SEGURIDAD:una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de pre-

sentacin del incidente o evento adverso.11BRAZALETES DE IDENTIFICACIN: las pulseras de identificacin, pulseras de control, pul-seras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletes de distintos materiales y10 Tomado de WHO. Project to Develop the International Patient Safety Event con modificaciones UT Praxxis -UNAD11 Wagar EA, Stankovic AK, Raab S, Nakhelh RE, Walsh MK. Specimen labeling errors. A Q-probes analysis of 147 clinical laboratories.

Arch Pathol Lab Med 2008;132(10):1617-22


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apariencias que cumplen con la funcin de identificar a un individuo o grupos de perso-nas para lograr un rpido control de ingreso a eventos o lugares de concurrencia masiva.

ERROR:es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se pretenda o de apli-car un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo errneo (error decomisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin), ya sea en la fase de planificacino en la de ejecucin.12

ERROR DE DIAGNSTICO: un diagnstico que se pierde, que est mal o retrasa, segnlo detectado por alguna prueba definitiva posterior o encontrada.13

VERIFICACIN CRUZADA:procedimiento mediante el cual el prestador de salud iden-

tifica a una persona determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como mnimo;ejemplo: verbal y a travs del brazalete.

FALLO DEL SISTEMA:es un defecto, interrupcin o disfuncin en los mtodos operativos,los procesos o las infraestructuras de una organizacin. Los factores que contribuyen alos fallos del sistema pueden ser latentes (ocultos o que pasan fcilmente inadvertidos) oevidentes y estar relacionados con el sistema, la organizacin o el paciente.14

12 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfconsultado el 4 de diciembre de 2014 y .Donalson LJ, Fletcher MG. The WHOWorld Aliance for Patient Safety:towards the years of living less dangerously. MJA 184. 2006.S69-S72.

13 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfconsultado el 4 de diciembre de 2014

14 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfconsultado el 4 de diciembre de 2014
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf


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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

SISTEMA DE INFORMACIN CLNICA:componentes de un sistema de informa-cin de la atencin sanitaria ideado para fundamentar en el la prestacin de

asistencia a los pacientes, lo que incluye las comunicaciones de prescripciones,la notificacin de resultados, la planificacin de la atencin y la documentacinclnica.15

FASE PRE ANALTICA:procesos que comienzan cronolgicamente a partir de laorden del mdico con la solicitud de los anlisis, la preparacin e identificacindel paciente, la toma de la(s) muestra(s) primaria(s) y el transporte hasta el inte-rior del laboratorio y que terminan cuando comienza el proceso analtico.1615 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_

de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 201416 ISO Medical laboratories: particular requirements for quality and competence. ISO 15189 Geneca Switzerland:

International Organization for Standarization;2014
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf


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5. ESCENARIOPROBLMICO

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FORMULACIN DE LA PREGUNTA?

Por qu es importante detectar, prevenir y reducir los errores asociados a la identificacinde pacientes y muestras de laboratorio?

Por qu es importante contar con una identificacin de pacientes y muestras de labora-torio correctas?

Cules son las fallas activas o acciones inseguras ms comunes relacionadas con los erro-res en la identificacin de muestras de laboratorio?

En el laboratorio clnico cules son las fallas ms comunes en la atencin a pacientes re-lacionadas con eventos adversos?

Cules son las prcticas seguras ms eficaces para detectar, prevenir y reducir los erroresen la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio?

Cul es el impacto econmico de la mala identificacin de muestras de laboratorio?

Cmo se implementan prcticas seguras para evitar los errores asociados con la identifi-

cacin incorrecta de los pacientes y muestras de laboratorio?Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la im-plementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos relacionadoscon la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio?

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)


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6. METAS DEAPRENDIZAJE

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Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, lasacciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentesrelacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.

Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para

promover la poltica de seguridad del paciente. Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asis-tenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran laactuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una culturainstitucional que vele por la seguridad del paciente.

Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendorelaciones fluidas con los miembros del grupo.


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7.1 ANTECEDENTES

Los anlisis clnicos son una parte esencial para el diagnstico, tratamiento, preven-cin e investigacin de las enfermedades,17por lo tanto es imprescindible contar conun proceso estandarizado de identificacin del paciente y de sus muestras biolgi-cas, en el cual se incluyan todas sus fases.

En la prestacin de servicios de toma de muestras y laboratorio clnico, independien-te de su complejidad, debe existir la necesidad de investigar cualquier posible des-viacin en el proceso de identificacin de pacientes y de muestras, porque cualquiererror por insignificante que sea, puede tener un impacto negativo en el paciente.

La seguridad es una condicin dinmica y debe ser la filosofa que sustente la me-jora de la calidad. Las estrategias para reducir incidentes pasan por abordarlosdesde un enfoque general para soluciones generales a largo plazo, admitir que los

errores se producen (cultura), se notifican (sacan a la luz), y se analizan los factorescausales, todo ello desde una actitud proactiva, preventiva y sistemtica.18

17 Documento marco sobre Calidad en los Laboratorios Clnicos. Q_LaboratoriosV3_2doc. 200318 Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica de un laboratorio clnico. Rev. Lab Clin.

2010;3(4):161170. A. Gimnez Marn et al.


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A veces, en nuestra prctica diaria, confiamos excesivamente en nuestra memoriay en nuestra experticia, obviando aquellas comprobaciones vitales que nos confir-man que estamos atendiendo a la persona correcta, cuando marcamos los tubosque contienen las muestras posterior a la toma en lugar de hacerlo desde el inicio,cuando pasamos por alto verificaciones crticas porque nos confiamos de que todomarcha a la perfeccin y que nunca vamos a estar involucrados en un error de este tipo.

Si los pacientes se identifican incorrectamente cuando las muestras se obtienen paralas pruebas de laboratorio, los errores en la identificacin pueden generar costos deno calidad, como el retraso en el diagnstico, solicitud de pruebas adicionales delaboratorio, el tratamiento de un paciente equivocado para la enfermedad que notiene e incluso la muerte por tratamientos o procedimientos realizados al pacienteequivocado y por ende prdida de tiempo en el establecimiento de conductas detratamiento y seguimiento al paciente que lo necesitaba.

Una causa importante de la generacin de incidentes es la tendencia a resumir ubi-caciones, nombres completos y caractersticas de los pacientes. Ejemplo: el nio de

la 704 o el hipertenso que ingres ayer.La correcta identificacin del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los datos deidentificacin obligatorios deben estar conformados por los nombres y apellidoscompletos del paciente (dos si los tiene), el tipo de documento de identificacin, elnmero, el gnero, la fecha de su nacimiento, la edad, la direccin del lugar de


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residencia habitual y su nmero telefnico. En el proceso de identificacin deben sertenidos en cuenta las siguientes opciones de pacientes:

Adulto con documento de identidad.

Adulto sin documento de identidad.

Recin nacidos y menores de edad sin nmero de identificacin.

Para el parto normal o cesrea de un solo beb.

Para el parto normal o cesrea de embarazo mltiple.

Identificacin en la atencin y cuidado del paciente correcto.

Como la identificacin incorrecta de los pacientes est determinada como causafundamental de muchos errores, la Comisin Conjunta, en Estados Unidos, ubicla mejora de la exactitud de la identificacin del paciente en el primer lugar de susobjetivos nacionales para la seguridad del paciente, presentados en 2003 y stecontina siendo un requisito para la acreditacin19. Mientras que en algunos paseslas pulseras se usan tradicionalmente para identificar a los pacientes hospitalizados,las pulseras perdidas, con informacin incorrecta, pulseras escasas, ilegibles, iden-

tificacin y pulseras en conflicto, como el que un paciente tenga la pulsera de otrapersona, limitan la eficacia de este sistema. Entre noviembre de 2003 y julio de 2005,la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido denunci 236

19 http://www. minsalud.gov.co/DocumentosyPublicaciones/Identificacindepacientes.pdfconsultado 6 de diciembre de2014. Ministerio de Proteccin Social, Lineamientos de la JOINT COMMISSION
http://www.who.int/gpsc/background/es/http://www.who.int/gpsc/background/es/


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incidentes y casi prdidas relacionadas con el extravo de pulseras o pulseras coninformacin incorrecta. La identificacin incorrecta se mencion en ms de 100 es-tudios en Estados Unidos.20

En un estudio realizado por CAPs Q-Tracks program, en el que se controlaron loserrores de pulseras, que eran ms de 4%, se redujeron a menos de 1% debido ala participacin en un programa de control y seguimiento de errores y la negativadel flebotomista a realizar la toma de la muestra cuando el paciente no tena unapulsera adecuada.21

En el estudio Patient Safety in the Clinical Laboratory: A Longitudinal Analysis of

Specimen Identification Errors, los criterios de identificacin crticos definidos fueron:muestras sin marcar, muestras mal etiquetadas y muestras que no llegaron con lascondiciones pre analticas requeridas para su procesamiento, represent el 11,9% detodos los errores de muestras a partir del 1 de septiembre de 2003 hasta el 31 deagosto de 2005 (1978 errores crticos, N=16, 632 errores totales), reflejando comoeste tipo de errores pueden llegar a poner en peligro la seguridad del paciente. Serecibieron ms de 4,29 millones de ejemplares y 2,31 millones de solicitudes de fle-botoma en el mismo perodo de tiempo. Errores de identificacin crticos ocurrieronen menos de uno en 1000 de todos los procedimientos o las muestras recibidas.

El Colegio Americano de Patlogos, CAP, en el ao 2006, realiz un estudio sobre

20 Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentesaltamente patgenos. The joint comisin international OMS

21 Clinica Chimica Acta. Errors in Laboratory Medicine and Patient SafetyVolume 404, Issue 1, 6 June 2009, Pages 1623
http://www.sciencedirect.com/science/journal/00098981http://www.sciencedirect.com/science/journal/00098981/404/1http://www.sciencedirect.com/science/journal/00098981/404/1http://www.sciencedirect.com/science/journal/00098981


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los errores de identificacin en el laboratorio clnico en el que participaron 120 ins-tituciones. Se hallaron errores en el etiquetado de muestras y/o solicitudes en unaproporcin de 379/milln (3.79/10.000), dichos errores provocaron 345 eventosadversos sobre el paciente. El CAP hall, en un estudio ms reciente realizado en147 laboratorios, una incidencia en relacin con el error en el etiquetado de un0.92 por cada 10.000 etiquetas.22

Se debe destacar una prctica segura impulsada por la Organizacin Mundial dela Salud, OMS, en relacin a la identificacin de paciente en la que se sugierenmedidas tanto para la identificacin inequvoca de stos en los diferentes procesos,como de las muestras (OMS. Soluciones para la seguridad del paciente. Identifica-cin de Pacientes, Volumen 1 Solucin 2 ,2007). Es importante, adems, trabajarcon un enfoque holstico en donde todo el personal del laboratorio como de losotros servicios de la institucin que le proveen muestras, trabajen en equipo, lo cualredundar en una atencin ms segura y eficaz para los pacientes.

22 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis ofSpecimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8. y Howanitz PJ, Renner SW, Walsh MK. Continuous

wristband monitoring over 2 years decreases identification errors: a College of American Pathologists Q-Tracks Study.Arch Pathol Lab Med. 2002; 126:809-15.y Wagar EA, Stankovic AK, Raab S, Nakhelh RE, Walsh MK. Specimen labelingerrors. A Q-probes analysis of 147 clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med 2008;132(10):1617-22


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En el mbito del laboratorio clnico, inicialmente se mejoraron los sistemas de medi-da y se implantaron sistemas de control de la calidad para evitar errores, por lo que

se redujo su nmero considerablemente en la fase analtica. En los ltimos aos losprofesionales del laboratorio clnico han tomado conciencia de que la mayor partede los errores se produce en las fases pre analtica y post analtica, especialmenteen la pre analtica.23Segn Carrano el 61.9% de los errores se producen en la fasepre analtica y el 23.15% en la post analtica.24

Segn un estudio realizado por la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Pa-tologa Molecular sobre los errores producidos en la fase pre analtica, el 88.8% de

las causas de rechazo de muestras clnicas corresponden a muestras no recibidas,hemolizadas, coaguladas o insuficientes.25

En general, en todos los estudios coinciden en que son en las fases extra analticasdonde sucede el mayor nmero de errores y ms concretamente en la pre analtica,siendo adems en ella los ms crticos.

La prestacin del servicio de un laboratorio clnico, como lo es para cada una de

las reas que hacen parte de una entidad de salud, debe garantizar un enfoque23 Carrano P., Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clen Chem 2007;53:1338-42 yErrors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine.Plebani M Clin Chem Lab Med. 2006; 44(6):750-9

24 Carrano P., Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clen Chem 2007;53:1338-4225 Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Errores relacionados con el laboratorio clnico. Quim

Clin 2007;26:23-8


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centrado en el paciente y por ende en la mejora de su seguridad, porque la misindel laboratorio es aportar informacin de calidad,26asegurando la utilidad clnicade los resultados generados27.

El Ministerio de Salud y Proteccin Social con sus paquetes instruccionales en loscuales plantea estrategias para la Seguridad del Paciente, incluye, de forma rele-

vante y sistemtica, la estrategia para la correcta identificacin del paciente y lasmuestras de laboratorio, debido a que la identificacin inadecuada es una causaimportante de incidentes y eventos adversos. Estas complicaciones pueden deber-se a errores en la administracin de medicamentos, ciruga en paciente incorrecto,pruebas diagnsticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, etc.28Complicacio-

nes que representan un problema grave, con una repercusin directa e inmediata ycon un posible riesgo para el paciente.29

Organizaciones internacionales como la Joint Commission Accreditation Health Or-ganization (JCAHO), Institute of Medicine (IOM), el American College of Pathology(CAP), American Association of Clinical Chemistry (AACC) y nacionales como el Mi-26 Torra M. Impacto estratgico del SIL integrado. Consulta de informacin clnica. V. Reuin Nacional. Sociedad Espaola

Direccin y Gestin de laboratorios Clnicos. Avila: Marzo 2001 y 37. Documento marco sobre Calidad en los Laboratorios

Clnicos. Q_LaboratoriosV3_2doc. 200327 ISO Medical laboratories: particular requirements for quality and competence. ISO 15189 Geneca Switzerland:

International Organization for Standarization;2007.28 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis of

Specimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y Kline TJ, Willness C, Ghali WA. Determinants ofadverse events in hospitals-the potential role of patient safety culture. J Healthc Qual.

29 Algacil A, Cabello J; Cuadrado Cenzual MA : Identificacin Inequvoca del Paciente y sus Muestras Biolgicas EN:Herramientas Corporativas en Seguridad Clnica. ISBN 978-84-694-5231-8.2011. 67-71


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nisterio de Proteccin Social, asociaciones mdicas, agremiaciones de profesionalesde la Salud, entre otros, coinciden en que la Identificacin segura del paciente esel primer y ms importante objetivo en la mejora de la seguridad del paciente.

Cules son las prcticas seguras ms eficaces para detectar, prevenir y reducirlos errores en la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio? (regresaral escenario problmico)

Existen muchas prcticas seguras que permiten minimizar el riesgo de una confusinen la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio.

La OMS marca una lnea totalmente prioritaria sobre al mbito de seguridad del

paciente,30

entre ellas la identificacin inequvoca del paciente. En este sentido su-giere las siguientes estrategias:- Hacer nfasis en la responsabilidad de todo el personal de salud en realizar laidentificacin adecuada del paciente.

- La identificacin verbal del paciente y en tono alto, al inicio de la admisin y enel momento de la toma de la muestra, con al menos dos identificadores.

- Estandarizar los mtodos de identificacin de paciente (por ejemplo si son pul-seras identificativas, estandarizar el tipo de informacin, cmo se va a hacer laidentificacin verbal, grfica, cruzada) para hacer coincidir el paciente correcto,con el procedimiento correcto.

30 Organizacin Mundial de la Salud. Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente. 2007. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/events/07/02_05_2007/en/index.html. Acceso el 08-12-2014. y Organizacin Mundial de laSalud. Informe de la Secretara: Calidad de la Atencin: seguridad del Paciente. Acceso el 08-12-2014 y Donalson LJ,Fletcher MG. The WHO World Aliance for Patient Safety:towards the years of living less dangerously. MJA 184. 2006.S69-S72.
http://www.who.int/patientsafety/http://www.who.int/patientsafety/http://www.who.int/patientsafety/http://www.who.int/patientsafety/


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- Existencia de protocolos claros de identificacin de paciente y de las muestrasbiolgicas a lo largo de todo el proceso (pre analtica, analtica y post analtica).Contemplar en ellos cmo debe actuarse ante situaciones excepcionales (pacien-tes con el mismo nombre y apellidos, diferente idioma, inconscientes, etc.).

- Hacer partcipes a los pacientes en todas las fases del proceso. Informar a lospacientes de la importancia y relevancia de su correcta identificacin.

- Fomentar que el etiquetado de los recipientes para la obtencin de muestras serealice en presencia de los pacientes.

- Considerar la implementacin de sistemas automatizados de Identificacin (cdi-

go de barras, radiofrecuencia, brazaletes, tarjeta de cabecera de pie de cama ode habitacin de un paciente, la biometra, el uso de la huella dactilar, etc.) paradisminuir los potenciales errores.

Sin lugar a dudas, el protocolizar la admisin de la muestra y la remisin de la mis-ma si aplica, el uso de la tecnologa para la diferenciacin de posibles homnimos,capacitar a los trabajadores de la salud sobre procedimientos de control y verifica-cin, se constituyen, entre otros, como barreras administrativas.

El potencial de la tecnologa de cdigo de barras se estableci en un informe deHong Kong, donde no se han producido en materia de etiquetado o de transfusinerrores en ms de 60.000 transacciones cuando los pacientes y la sangre eranidentificadas con esta tecnologa. Aunque estos informes son preliminares, los c-


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digos de barras son muy prometedores para reducir los errores en la identificacinde pacientes que dan lugar a errores con las muestras y de la sangre y productossanguneos31.Independiente de la tecnologa o el enfoque empleado para identificar a los pacien-tes, con exactitud la planificacin cuidadosa de los procesos de atencin asegurarla debida identificacin del paciente antes de cualquier procedimiento en el labo-ratorio y proporcionar una atencin ms segura, con considerable disminucin deerrores. Igualmente se debe resaltar la importancia que tiene el hacer partcipe alpaciente en todo el proceso de identificacin.

Joint Commission. En 2002 en Estados Unidos, se establecieron los objetivos nacio-nales de Seguridad del Paciente National Patient Safety Goals que determinan lasreas donde las organizaciones deben desarrollar sus estrategias de seguridad depaciente. Estos objetivos han de cumplirse en estas organizaciones para que pue-dan ser acreditadas32

La JCAHO establece, dentro de la estrategia de seguridad del paciente, seis objetivos

principales, siendo el objetivo nmero uno, el de la Mejora de la Seguridad en laIdentificacin del Paciente como se detalla a continuacin:31 Chan, J. C. , R. W. Chu , and B. W. Young . et al. Use of an electronic barcode system for patient identification during

blood transfusion: 3-year experience in a regional hospital.Hong Kong Med J 2004. 10:16617132 The Joint Commissions National Patient Safety Goals 2007. Hospital Program. www.jointcommission.orgy Patient Safety.

The Joint Commision. Disponible en: http://www. jointcommission.org/topics/patient_safety.aspx.
http://www.jointcommission.org/http://www.jointcommission.org/


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Use at least two patient identifiers when providing care, treat-ment and servicesUtilizar al menos dos identificadores del paciente en la prestacin de la asistenciasanitaria

Deben utilizarse al menos dos identificadores de paciente a lo largo de todo elproceso asistencial del paciente, (admisin, solicitudes pruebas diagnsticas, admin-istracin de sangre u otros componentes sanguneo, etc.)

La JACHO recomienda, especficamente, al menos utilizar dos identificadores adec-uados del paciente cuando se toman las muestras sanguneas y realizar un etiqueta-do seguro e inequvoco de dichos especmenes

Esta recomendacin hace referencia explcita a que el nmero de cama o la local-izacin fsica del paciente no deben utilizarse como un identificador del paciente.

El Colegio de Patlogos Americano, CAP reconoci la importancia de la identifi-cacin del paciente y sus muestras al introducir en los laboratorios clnicos una her-ramienta de medida de calidad sobre este tema33. En sus checklist introduce lassiguientes preguntas en relacin con este tema:

33 . Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysisof Specimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y Wagar EA, Stankovic AK, Raab S, NakhelhRE, Walsh MK. Specimen labeling errors. A Q-probes analysis of 147 clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med2008;132(10):1617-22


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- La persona que ha realizado la obtencin de las muestras ha identificadopositivamente al paciente antes de la obtencin de dichas muestras?

- Se dispone de un programa documentado para asegurar que se monitorizan losriesgos de errores de identificacin pre transfusin de las muestras sanguneas yadems se dispone de un protocolo de mejora continua de este proceso?

El cdigo de Regulaciones Federales Code of Federal Regulation (CFR), es la codi-ficacin de las normas y regulaciones del Gobierno Federal de los Estados Unidos.Dentro de estos CFR, se hace referencia a la identificacin del paciente y sus muestras.34

CFR 493.1101. La organizacin debe asegurar la integridad ptima del espcimenas como la identificacin positiva del paciente a travs de todo el proceso: preanaltico, analtico y post analtico.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Uno de los ms importantes do-cumentos publicados recientemente por el CLSI es el GP 33-A Guidelines for Accu-racy in Patient and Sample Identification.35En esta gua se describen los elementosesenciales de los sistemas y los procesos requeridos para asegurar una identifica-

cin inequvoca del paciente.34 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis

of Specimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y AHRQ-Agency for Healthcare Research andQuality. Disponible en: http://www.ahrq.gov/qual/. y Clinical Laboratory News,AmericanAssociation for ClinicalChemistry, CDC Uses Comparative Effectiveness for Quality Improvement, Vol.35, No. 5, May 2009, Washington, D.C

35 CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) GP 33-A : Accuracy in Patient and Sample identification (GP 33-A) 2010
http://www.ahrq.gov/qual/http://www.ahrq.gov/qual/


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4242

La seccin de educacin (EMD) de la Federacin Internacional de Qumica Clnica

y Laboratorio de Medicina (IFCC), ha creado un grupo de trabajo especfico sobreerrores de laboratorio y seguridad del paciente (Working Group on Laboratoryerrors and patient safety.

WG-LEPS 9.3.8 como herramienta para mejorar el conocimiento en este campo anivel internacional y recomendar el desarrollo y aplicacin de protocolos operativosestandarizados.36

La Norma ISO 15189:2014 Laboratorios Clnicos: Requisitos Particulares para la

Calidad y la Competencia. Esta norma internacional establece los procedimientospara una correcta gestin de la identificacin inequvoca del paciente y sus muestras.

Adems hace referencia a la seguridad y tica dentro del servicio ofrecido.37

Norma ISO 9001:2008. Esta norma, en su Sistema de Gestin de Calidad, priorizala seguridad del paciente en trminos de una adecuada gestin de los riesgos queste puede sufrir.38

36 The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). http://www.ifcc.org/.y InternationalFederation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) - Education and Management Division. Working Group:Laboratory Errors and Patient Safety. Disponible en: http://www2. csinet.it/ mqiweb/. Acceso el 08-12-2014

37 ISO Medical laboratories: particular requirements for quality and competence. ISO 15189 Geneca Switzerland:International Organization for Standarization;2014.

38 NORMA ISO 9001:2008. Requisitos Sistemas de Gestin de la Calidad Icontec-Colombia
http://www.ifcc.org/http://www.ifcc.org/


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En materia de Gestin de riesgos para la Seguridad de Paciente, la norma UNE

179003:2013 hace tambin referencia a la identificacin inequvoca del paciente.39Esta norma va dirigida a:- Identificar las situaciones de riesgo e implantar acciones para su reduccin y prevencin.- Conseguir una atencin libre de daos evitables.- Desarrollar sistemas y procesos encaminados a:- Reducir probabilidad aparicin fallos y errores.

- Aumentar probabilidad deteccin cuando ocurren.- Mitigar sus consecuencias.

La Norma ISO 31000:2011, establece una serie de principios que deben ser satis-fechos para hacer una gestin eficaz del riesgo. Recomienda que las organizacio-nes desarrollen, implementen y mejoren, continuamente, un marco de estructura desoporte cuyo objetivo es integrar el proceso de gestin de riesgos en el gobiernocorporativo de la organizacin, planificacin y estrategia, gestin, procesos de in-formacin, polticas, valores y cultura.40

39 Norma UNE 179003: 20013 Sistema de Gestin de riesgos para la Seguridad del Paciente Aenor. Espaa40 Norma ISO 31000:2011 Gestin de Riesgos Icontec-Colombia


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4444

Por qu es importante detectar, prevenir y reducir los errores asociados a laidentificacin de pacientes y muestras de laboratorio? (regresar al escenarioproblmico)

Entre noviembre de 2003 y julio de 2005, la Agencia Nacional para la Seguridaddel Paciente del Reino Unido denunci 236 incidentes y casi prdidas relacionadascon el extravo de pulseras o pulseras con informacin incorrecta.41

La identificacin incorrecta de los pacientes fue mencionada en ms de 100 an-

lisis de causas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional parala Seguridad del Paciente del Departamento de los Veteranos (VA) de los EstadosUnidos, desde enero de 2000 hasta marzo de 2003.

Para el laboratorio clnico el impacto de este tipo de errores es de tal magnitud quepuede generar errores de pruebas y exmenes y/o procedimientos en pacientes in-correctos, los registros equivocados de datos producen la prdida de informacin.La identificacin correcta se debe manejar como una actividad asistencial prioritaria

en la seguridad del paciente.41 Wristbands for hospital inpatients improve safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notices 11, 22 November

2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_identification


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IR AEXPERIENCIAS

EXITOSAS

IR AAPROPIACIN

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PROBLMICO

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TRMINOS

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ESPECFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIN

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4545

Por qu es importante contar con una identificacin de pacientes y muestras delaboratorio correctas? (regresar al escenario problmico)

Conocer en todo momento la identidad correcta de los pacientes que se estn aten-diendo es importante porque reduce ostensiblemente el riesgo potencial de confu-sin que puede llevar a un error mdico y adems facilita el conocimiento, por partede todo el personal del servicio que tiene que ver con su atencin y con el manejode sus muestras, de aquellos factores personales del paciente que pueden suponerun riesgo para su seguridad.

Cules son las fallas activas o las acciones inseguras ms comunes relaciona-das con los errores en la identificacin de muestras de laboratorio? (regresar alescenario problmico)

Entre estas fallas activas o acciones inseguras se encuentran: ausencia de estndarespara la realizacin de la identificacin, la ausencia de protocolos para el ingreso

y la remisin de muestras, pacientes con el mismo nombre, intervencin de variaspersonas en la atencin del paciente, pacientes muy ancianos o con facultades

mentales disminuidas, sistemas de informacin deficientes o sistemas de informacinsin el debido mantenimiento, entre otras.

En el laboratorio clnico cules son las fallas ms comunes en la atencin a pa-cientes relacionadas con eventos adversos? (regresar al escenario problmico)

No verificacin de resultados antes de su emisin y entrega al paciente, falta de


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ESPECFICOS

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP(Ir a Anexo 4)

verificacin de los datos demogrficos del paciente, marcacin de tubos sin verifica-cin de datos del paciente.

Cul es el impacto econmico de la mala identificacin de muestras de labora-torio? (regresar al escenario problmico)

Si los pacientes se identifican incorrectamente cuando las muestras se obtienen paralas pruebas de laboratorio, los errores en la identificacin pueden generar costos deno calidad, como el retraso en el diagnstico, solicitud de pruebas adicionales delaboratorio, el tratamiento de un paciente equivocado para la enfermedad que notiene e incluso la muerte por tratamientos o procedimientos realizados al pacienteequivocado y por ende prdida de tiempo en el establecimiento de conductas detratamiento y seguimiento al paciente que lo necesitaba.


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PROBLMICO

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TRMINOS

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ESPECFICOS

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INTRODUCCIN

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7.2 JUSTIFICACIN

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados

anteriormente, con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habili-dades para una prctica de atencin que permita detectar, prevenir y reducir lasfallas relacionadas con la identificacin incorrecta de los pacientes y de las mues-tras de laboratorio, se presentan a continuacin tanto las fallas activas como lasfallas latentes ms frecuentes relacionadas con ste tipo de infecciones as comolas prcticas seguras para mitigar el riesgo de errores en la atencin.


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EVENTOADVERSO

E

RROR

Muestra mal identificadao sin identificar.

FALLASACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

ADMINISTRATIVAS

FSICAS

HUMANAS

TECNOLGICAS

NATURALES

PRCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Individuo

Tarea y Tecnologa

Paciente

Equipo

Ambiente

Organizaciny gerencia

y

Contextoinstitucional

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INTRODUCCIN

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1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)2. Lea lasBarreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estasexistieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)3. Lea los factores contributivosque conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tieneclaridad sobre su definicin consltela en el glosario)

FALLASLATENTES

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD PROTOCOLO DE LONDRES1

Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)

Falla Activa No 1 Factores Contributivos


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INTRODUCCIN

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Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1

Organizacin y Gerencia Polticas institucionales poco claras para la

elaboracin o adopcin de protocolos deidentificacin.

Inadecuado plan de mantenimiento de lasimpresoras de etiquetas y sistema de infor-macin.

Deficiencia de programas de induccin yreinduccin a personal temporal o flotante.

No implementacin de rondas de seguri-dad que verifiquen la correcta identifica-cin y el funcionamiento de todos los dis-positivos para esta accin.

No contar con programas de capacita-cin ni socializacin de protocolos ni conun programa de educacin al personalpara la prevencin de fallas asociadas a

la identificacin. Debilidad en la implementacin del siste-

ma de informacin que permita la identi-ficacin del paciente y sus muestras biol-gicas.

Ausencia de programas de capacitacinal personal asistencial que incluyan eva-luacin de la adherencia.

Irregularidades con la consecucin de su-ministros para el etiquetado de las mues-tras y el mantenimiento de impresoras.

Escasez de recursos para el financiamiento.

Insuficiente investigacin para proveer da-tos y justificacin econmica referentes aanlisis de costos y beneficios para imple-mentacin de recomendaciones de identi-ficacin de muestras.- Recomendaciones para la toma segura y manipulacin ap-ropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentesaltamente patgenos. The Joint Comisin International OMS

Tarea y tecnologa Ausencia, desactualizacin o no socializacin de un protocolo de identificacin

estandarizado. Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropia-da de muestras potencialmente infecciosas con agentes altamente patgenos.- The Joint Comisin International OMS

Ausencia de criterios documentados para la aceptacin y rechazo de muestras. Inadecuadas condiciones de los dispositivos o cantidad insuficiente necesarias

para la identificacin de las muestras como impresoras de etiquetas o cdigosde barras.- Paciente CCdlOsSplSd. Soluciones para la seguridad del paciente, Identificacin de pacientes 2007. Availablefrom:http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/oluciones-para-la-Seguridad-del-Paciente.aspx.

Contar con protocolos poco claros para identificar pacientes que carecen deidentificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre.- Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.

Errores en el sistema de informacin (cada del sistema, sistemas de informacinobsoletos, sistemas sin filtros de seguridad).- Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized controlled trial. Adelman JS, KalkutGE, Schechter CB, Weiss JM, Berger MA, Reissman SH, Cohen HW, Lorenzen SJ, Burack DA, Southern WN. 2,Mar - Apr de 2013, J Am Med Inform Assoc. , Vol. 20, pgs. 305-310.

Solicitudes para pruebas de laboratorio incompletas, mal diligenciadas, ilegi-bles, ambiguas.- Manual de obtencin y manejo de muestras para el laboratorio clnico. 2009. Plan de laboratorios clnicos y bancosbiolgicos. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.

Excesiva confianza en soluciones tcnicas imperfectas.- Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas conagentes altamente patgenos. The Joint Comisin International OMS.

Carencia de formularios para solicitud de pruebas de laboratorio.- Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica de un laboratorio clnico. Rev Lab Clin.2010;3(4):161170. A. Gimnez Marn et al.

Etiquetas que se caen (sin pegatina).

Tubos que se usan y que fueron previamente etiquetados para otros pacientesque no se emplearon.

Remanentes de etiquetas marcadas, que son impresas con anterioridad y noson destruidas cuando al paciente se le da el alta.

Individuo Falta de adherencia del personal

de salud al protocolo de identifi-cacin del paciente y de muestrasbiolgicas.

Falta de verificacin de los datosdemogrficos del paciente.

Desconocimiento acerca del usode dispositivos para el marcadodel paciente y de las muestras.

Falta de compromiso con la cul-tura institucional de seguridad yadopcin de prcticas seguras.

Marcacin de las muestras poste-rior a la toma en otro sitio diferenteal que se llev a cabo el contactocon el paciente.

Marcacin de tubos sin verifica-cin de datos del paciente. Realizar varias extracciones al

mismo tiempo sin identificar, alfinalizar el procedimiento de ve-nopuncin de cada paciente, susmuestras.- Manual de obtencin y manejo de muestras parael laboratorio clnico. 2009. Plan de laboratoriosclnicos y bancos biolgicos. Servicio Andaluz deSalud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

Error de identificacin de muestraal hacer la alcuota.- Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efec-

tos a la fase pre analtica de un laboratorio clni-co. Rev Lab Clin. 2010;3(4):161170. A. GimnezMarn et al.

Rapidez en la toma de muestraspor estado crtico del paciente.

Falla Activa No 1 Factores Contributivos


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INTRODUCCIN

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Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES


Organizacin y Gerencia Polticas institucionales poco claras para la

elaboracin o adopcin de protocolos deidentificacin.

Inadecuado plan de mantenimiento de lasimpresoras de etiquetas y sistema de infor-macin.

Deficiencia de programas de induccin yreinduccin a personal temporal o flotante.

No implementacin de rondas de seguri-dad que verifiquen la correcta identifica-cin y el funcionamiento de todos los dis-positivos para esta accin.

No contar con programas de capacita-cin ni socializacin de protocolos ni conun programa de educacin al personalpara la prevencin de fallas asociadas a

la identificacin. Debilidad en la implementacin del siste-

ma de informacin que permita la identi-ficacin del paciente y sus muestras biol-gicas.

Ausencia de programas de capacitacinal personal asistencial que incluyan eva-luacin de la adherencia.

Irregularidades con la consecucin de su-ministros para el etiquetado de las mues-tras y el mantenimiento de impresoras.

Escasez de recursos para el financiamiento.

Insuficiente investigacin para proveer da-tos y justificacin econmica referentes aanlisis de costos y beneficios para imple-mentacin de recomendaciones de identi-ficacin de muestras.- Recomendaciones para la toma segura y manipulacin ap-ropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentesaltamente patgenos. The Joint Comisin International OMS

Ambiente Inadecuadas condiciones de iluminacin.

Inadecuada distribucin o condiciones de impresorasde etiquetas.

Carencia o deficiencia de impresoras de etiquetas. Atencin congestionada o simultnea de pacientes. Ausencia y/o fatiga del personal por exceso de trabajo.

- Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica deun laborato rio clnico. Rev Lab Clin. 2010;3(4):161170. A. Gimnez Marn et al.

Equipo Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento. Problemas de comunicacin entre los responsables de

la atencin.

El no informe oportuno cuando el laboratorio en la fasede recepcin, detecta un error en la identificacin de lamuestra.- Buenas prcticas de laboratorio clnico. Repblica de Cuba. Ministerio de saludpblica centro para el control estatal de la calidad de los medicamentos. 2009

No disponibilidad de personal de soporte.

Paciente Desconocimiento por parte del paciente de la importancia de que sus muestras estn correctamente marcadas.

- Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/pa-tientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.

Pacientes inconscientes, demasiado jvenes, con alteracin cognitiva, no hablan el idioma del pas, nombre del pacien-te difcil de escribir, sin acompaante.

F ll A i N 1 B d f


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TRMINOS

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INTRODUCCIN

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Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

PRCTICAS SEGURAS


ADMINISTRATIVAS Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la

identificacin del paciente y muestras de laboratorio que incluya rutascrticas como: admisin, solicitud realizada por el mdico, obtencin de

muestras, recepcin de la orden en el laboratorio, recepcin de las mues-tras, trazabilidad analtica, validacin del resultado. Identificacin del pa-ciente y sus muestras biolgicas.- Recomendacin (2013) Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Mo lecular (seqc) m.a.cuadrado cenzual, e.e. moreno campoy, f.j. otros

Estandarizar el proceso de identificacin y verificar que se est realizan-do correctamente mediante lista de chequeo.

Contar con un proceso de planeacin de la atencin y cuidado paracada paciente que incluya la implementacin, prctica y seguimiento delos exmenes y los procedimientos para la consecucin de los resultadosa los usuarios y a los clnicos.- Manual de Acreditacin Ambula torio y Hospitalario. Estndar 27, Cdigo: (AsPL6)

Realizar reinduccin al personal nuevo.

Registro administrativo: correcta entrada de datos del paciente y de lasmuestras solicitadas.

Realizar evaluacin y auditora a la adherencia al protocolo institucionalde identificacin.- (Adelman JS et al. Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized con-trolled trial. Am Med Inform Assoc. 2013 Mar-Apr;20(2):305-10 (4) calificacin evidencia: MODERATE)

Vigilancia activa del grupo de trabajo conformado para la revisin de laestrategia de identificacin.

Realizar actividades encaminadas a la toma de conciencia por parte delos trabajadores de las consecuencias que pueden generar la deficienteo inadecuada identificacin de las muestras de un paciente.- Errores en el laboratorio clnico. Ruth Cano Corres. Laboratori Clnic, Hospital Universitari de Bellvitge,LHospitalet de Llobregat. Xavier Fuentes Arderiu. Consultor en Cincies de Laboratori Clnic, Barcelona.

Definir acciones sistemticas tendientes a garantizar la identificacin co-rrecta del paciente y de las muestras.

Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabaja-dor en las prcticas seguras.

Estructurar programas de educacin para la prevencin de fallas en laidentificacin.

Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursosnecesarios para la implementacin del protocolo de identificacin delpaciente y muestras biolgicas.- World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in TropicalDiseases. Good laboratory practice (GLP). 2009- Manual de Acreditacin Ambu latorio y Hospitalario. Estndar 35. Cdigo: (AsPL14)

Disponer de criterios documentados para la aceptacin y rechazo demuestras.

Incluir los insumos para el etiquetado de las muestras como una priori-dad en las compras.

Definir las responsabilidades de todo el personal y registrarlas en lasdescripciones de puestos y sus cualificaciones y competencias definirlasen los registros de educacin y formacin.- Global Government and Public Health Services Laboratory, DAIDS Clinical Laboratory Oversight Team.DAIDS Guidelines for Good Clinical Laboratory Practice Standards. 2013.

Hacer nfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de laatencin de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir lospacientes correctos con la atencin correcta.- Organizacion Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviem-bre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf

Desarrollar y utilizar enfoques no orales para identificar pacientes coma-tosos o confundidos.- Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviem-bre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.

Contar con procesos basados en buenas prcticas, que garanticen laseguridad, conservacin, calidad, confiabilidad y la confidencialidad delas muestras cuando se vayan a remitir. Manual de Acreditacin Ambu-

latorio y Hospitalario. Estndar 35. Cdigo: (AsPL14) Fomentar en los trabajadores la capacidad para controlar y verificar

su propio trabajo. Organizacion Mundial de la Salud. Identificacin dePacientes.- [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/pa-tientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.

F ll A i N 1 B d f
http://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdfhttp://documentos_anexos/15/anexo_07.pdf


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IR ACONCLUSIONES


IR AEXPERIENCIAS

EXITOSAS

IR AAPROPIACIN

IR AMARCOTERICO

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APRENDIZAJE

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PROBLMICO

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TRMINOS

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ESPECFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIN

IR AL NDICE

5252

Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

PRCTICAS SEGURAS


HUMANAS Adherencia al protocolo de identificacin de pacientes y muestras de

laboratorio.

Preparacin del material antes de la toma de muestra. Identificacin del material antes de la toma de muestra.

Marcacin del tubo frente al paciente con rtulo adhesivo, verificandocoherencia de datos.- World Health Organization (WHO). guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy2010.Available from: whqlibdoc.who.int/.../9789241599221_eng.pdf.- Paciente CCdlOsSplSd. Soluciones para la seguridad del paciente, Identificacin de pacientes 2007.Available from: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/oluciones-para-la-Seguridad-del-Paci-ente.aspx.

Verificacin de los datos demogrficos del paciente.- Implementacin por el personal de al menos el uso de dos identificadores. Paciente CCdlOsSplSd.- Soluciones para la seguridad de l paciente, Identificacin de pacientes 2007. Available from: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/oluciones-para-la-Seguridad-del-Paciente.aspx.

Contar con criterios documentados para la aceptacin y rechazo de

muestras. No tomar muestras sin orden mdica.- Secretara Distrital de Salud de Bogot DCDdSP. Manual para la toma de muestras para anlisismicrobiolgico 2008. Available from: www.saludcapital.gov.co.- Registrar el nombre del trabajador que toma las muestras. Buenas prcticas de laboratorio clnico.Repblica de Cuba. Ministerio de salud pblica centro para el control estatal de la calidad de losmedicamentos. 2009

NATURALES Adecuada iluminacin de los ambientes destinados para la prestacin del servicio. Adecuada distribucin de puntos para las impresoras de cdigos de barras y/o etiquetas.

FSICAS

Contar con los elementos necesarios para identificar la muestra. Ubicacin de las impresoras de etiquetas a la menor distancia de los

puestos de enfermera. Contar con un rea de toma de muestras privada y limpia.

- World Health Organization (WHO). guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy2010.Available from: whqlibdoc.who.int/.../9789241599221_eng.pdf.

La muestra que se remite debe ser chequeada en el momento de suentrega al laboratorio subcontratado o referente, confirmando su iden-tificacin.- Good Clinical Laboratory Practice. Research Quality Association (RQA) 2012

TECNOLGICAS Implementar y estandarizar sistemas automatizados de Identificacin

(cdigo de barras, radiofrecuencia, brazaletes, tarjeta de cabecera depie de cama o de habitacin de un paciente, biometra, uso de la

huella dactilar, etc.).- Organizacion Mundial de la Salud. Identificacion de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 deNoviembre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPAN-ISH.pdf.

Identificar muestras y solicitudes mediante el uso de etiquetas con cdi-go de barras, compatible con el equipamiento.- Briozzo G, Perego M, Parsehian S. Seguridad del paciente. Contribucin del laboratorio clnico. 2008:[19-25 pp.]. Available from: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=65112134004.

Estandarizar el formato de solicitud de exmenes de laboratorio.

Destruccin de las pulseras cuando al paciente se le de el alta.

garantizar correcta identificacion del paciente

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