G Gelos Anestesiología y tratamiento farmacológico del dolor facial

Dr. Eduardo Padrós Serrat

Existen multitud de técnicas para el control de la ansiedad y del dolor. Sin embargo, no hay una técnica concreta mejor para el tratamiento de todos los pacientes. Incluso en algunas ocasiones nos encontramos con pacientes que pueden superar los límites propios de la atención odontológica, como sucede en pacientes con fobia dental y otros trastornos de la ansiedad.

Vamos a dividir el tratamiento del dolor facial en dos grandes apartados. Primero desa rrollaremos las técnicas farmacológicas de que disponemos hoy en día para controlarlo, y en el siguiente capítulo expondremos las demás técnicas (básicamente psicológicas, fisioterapéuticas y otras) existentes.

Anestesia general. Se denomina anestesia general al estado reversible de depresión del Sistema Nervioso Central que se caracteriza por la pérdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la actividad refleja y de la movilidad. Así pues, no es otra cosa que una pérdida de la conciencia inducida por vía farmacológica, con el objetivo de poder realizar una intervención quirúrgica sin percepción del dolor. Se indica cuando los niños no tienen capacidad física o mental suficiente como para cooperar suficientemente; cuando hay intolerancia a la anestesia local, y cuando los procedimientos quirúrgicos que hay que realizar son demasiado largos y no pueden dividirse en varias sesiones. Existen dos tipos de anestesia general; la inhalatoria y la intravenosa. Los anestésicos generales inhalatorios que se utilizan con más frecuencia en la actualidad son el óxido nitroso, el enflurano, el halotano y el isoflurano. Como afirma Barbería, están siendo cada vez más utilizados el seroflurano y el 1-653, que parecen tener numerosas ventajas

sobre los anteriores. Las complicaciones más frecuentes pueden ser respiratorias, cardiovasculares, neuromusculares, y más tardíamente gastrointestinales, hepáticas y renales. Los anestésicos generales intravenosos se usan para anestesias de corta duración o para iniciar una de duración más larga. Es menos controlable que la inhalatoria en caso de sobredosis. Se utiliza relativamente poco en el ámbito odontoestomatológico. Los productos más utilizados son el propofol, los barbitúricos, los esteroides anestésicos, la ketamina, agentes gabamiméticos, neurolépticos y analgésicos.

Debido a la problemática que puede presentar la anestesia general, en el tratamiento oral se debe usar solamente como último recurso, cua.ndo fracasen todos los demás métodos de control de l dolor y la ansiedad.

Sedación con óxido nitroso. El óxido nitroso (N20) es el anestésico que se utiliza desde hace más tiempo. Sólo con este gas no es posible conseguir la anestesia necesaria para una intervención quirúrgica. Cuando se utiliza para producir grados menores de anestesia, la mezcla de este gas con oxígeno debe ser suficiente como para evitar la anoxia. En general, este gas se considera un buen analgésico, por la inhalación y el restablecimiento rápidos y por producir muy pocas reacciones adversas, al no generar alteraciones cardiovasculares si no hay hipoxia, al no deprimir la respiración, no irritar las mucosas ni provocar náuseas o vómitos. Por ello este compuesto puede utilizarse para obtener sedación consciente por inhalación y no como anestésico general en el ámbito odontoestomatológico y especialmente odontopediátrico. Sobre todo en niños se contraindica en casos de existir trastornos respiratorios (resfriados, tabique nasal desviado), trastornos pulmonares , cardiopatías congénitas

Anestesia local. El temor a la inyección puede producir en el paciente , especialmente pediátrico, una reacción de ansiedad que dificulte el tratamiento, por lo que la anestesia local se debe realizar de forma muy cuidadosa y consideraclá.

Los anestésicos locales usados en odontoestomatología se dividen en dos grupos químicos principales, las amidas y los ésteres, siendo mejores en general las amidas (los ésteres presentan mayor riesgo de aparición de hipersensibilidades).

Dolor facial

Las amidas más utilizadas son la lidocaína, la mepivacaína (sin requerir vasoconstrictor para tratamientos cortos), y la priJocaína (con niveles muy bajos de vasOCOnstr1ctor), entre otros.

Los anestésicos locales más utilizados en odontología presentan escasas contraindicaciones, incluyendo la necesidad de inyectar el anestésico en un tejido con fenómenos inflamatorios graves, la alergia a alguno de los fármacos, o la presencia de ciertas enfermedades que deben tenerse en cuenta al escoger el anestésico (algunas cardiopatías, el hipertiroidismo, la hipertensión, la hipotensión, etc.)

Analgésicos. Los analgésicos son sustancias que alivian el dolor sin alterar significativamente la conciencia. Pueden clasificarse en dos grandes grupos: los analgésicos centrales, y los analgésicos periféricos.

Los ana lgésicos centrales, también conocidos como analgésicos opioides y narcóticos, tienen una gran actividad analgésica, mediada por vías y receptores que son específicos del SNC. Son derivados naturales del opio o bien semisintéticos o análogos sintéticos. Estos fármacos pueden generar drogodependencia. El efecto analgésico lo consiguen mediante dos mecanismos: por un lado, inhiben la conducción del dolor a nivel de la médula espinal ; y por el otro debilitan la difusión del impulso doloroso, inhibiendo la percepción del dolor a nivel central. Por todo esto se usan para tratar el dolor agudo intenso y como base terapéutica de muchos procesos con dolor crónico. Se usan relativamente poco en odontoestomatología.

Los analgésicos periféricos, también llamados no narcóticos, se usan normalmente para el alivio del dolor ligero a moderadamente intenso (90% de los dolores odontoesto matológicos y faciales). Su efecto en la reducción del dolor se explica por una disminución en la sensibilidad de los nociceptores. A diferencia de los analgésicos centrales son menos tóxicos, tienen menos efectos colatera les y no ofrecen drogodependencia.

Los fármacos analgésicos periféricos más utilizados en odontoestomatología son: el ácido acetilsalicílico, el paracetamol y otros aintiinflamatorios no esteroideos.

• El ácido acetilsalicílico se utiliza como analgésico, antipirético y antiinflamatorio desde 1899, por su efecto sobre la acción de la ciclooxigenasa. Sus contraindicaciones incluyen los problemas de la coagulación, problemas gastrointestinales, o reacciones alérgicas. Se contraindica en niños pequeños porque al parecer se relaciona con la aparición de un síndrome poco frecuente pero muy grave, el Síndrome de Reye . A pesar de todo y grdcias a su gran poder terapéutico se sigue administrando ampliamente.

• El paracetamol es uno de los ana lgésicos más utilizados en odontoestomatología y en relación con el dolor facial. Se trata de un derivado de la fenacetina. Es un analgésico y antipirético tan efectivo y potente como el anterior, aunque su efecto antiinflamatorio es muy limitado. No es antiagregante plaquetario, como si es el AAS; no es gastrolesivo, ni está implicado en el síndrome ele Reye. Se recomienda no administrarlo a dosis superiores a 4 g al día durante más de 10 días, ya que tiene la posibilidad de contribuir al fracaso

Figura 1 Y 2: AspectOs del equipo de aplicación de óxido nitroso para sedación ligera que se puede tratar en pacientes ansiosos en e l consultorio odontoestomalol6gico.

hepático con necrosis hepática, y también puede causar, aunque muy raramente, reacciones alérgicas.

Se ha comprobado, como en el caso del AAS, que su capacidad analgésica aumenta exponencialment combina con otros principios activos como la co Por ello, la combinación paracetamol-codeína se recomienda en casos con dolor facial moderadamente intenso.

• Otros AINES incluyen los derivados del ácido fenilpropiónico, el ibuprofeno, y muchos otros ... aunque los más utilizados siguen siendo los dos anteriores.

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Ansiolíticos. Constituyen un tratamiento sintomático de las diferentes formas de ansiedad, pero no sirven para tratar la psicopatología que puede acompañarla. Se trata de fármacos que se engloban bajo el nombre de tranquilizantes menores. Los principales son las benzodiacepinas. Estos fármacos fueron introducidos en la terapéutica a finales de los años 60, y han desplazado casi con totalidad a los barbitúricos y alquiloides en el tratamiento de la ansiedad y de los trastornos del sueño. Tienen efecto ansiolítico, sedante y anticonvulsivo, aumentando la influencia de las neuronas inhibidoras en el cerebro. Su vía de administración habitual es la oral, aunque no todas se absorben con la misma rapidez. Algunas benzodiacepinas pueden usarse por vía intravenosa, pero sólo en casos de urgencia.

Las benzodiacepinas están contraindicadas en pacientes con antecedentes de alergia, en asmáticos o con insuficiencia respiratoria grave, en pacientes ~i)n insuficiencia hepática o renal grave, en sujetos con apnea del sueño,

en mujeres embarazadas.

En el ámbito dental, durante muchos años el di acepam ha sido la benzodiacepina más utilizada por sus propiedades sedantes. También puede usarse como premedicación ante una intervención quirúrgica dental o simplemente en el tratamiento de un niño ansioso. También pueden usarse para disminuir el riesgo de convulsiones secundarias a la inyección de lidocaína, como anticonvulsivantes, medicamentos de urgencia, miorrelajantes y contra los espasmos musculares de la zona temporomandibular. Otros grupos de medicamentos utilizados a nivel del sistema nervioso central (hipnóticos, etc.) se utilizan con muy poca frecuencia en Odontoestomatología.

Relajantes musculares Ciertas condiciones de la musculatura esquelética, tales como los espasmos musculares o el trismus, se cree que son el resultado de influencias inadecuadas en las áreas motoras del sistema nervioso central sobre el músculo esquelético. Por ello, pueden resultar particularmente útiles algunas drogas que previenen o disminuyen estas influencias neurotrópicas en el músculo voluntario. Los relajantes musculares de acción central constituyen un grupo de fármacos que actúan disminuyendo en cierta medida el flujo tónico de impulsos nerviosos al músculo voluntario. Estos fármacos deben -1istinguirse de otros agentes que pueden reducir la actividad muscular.

s agentes de bloqueo neuromuscular, tales como la tubocurarina y la uccinilcolina actúan bloqueando la transmisión sináptica en la unión

neuromuscular. Otros actúan a nivel periférico bloqueando por ejemplo la excitación contracción normal en el músculo, u otros mecanismos. Sin embargo, para el control de los espasmos músculo-esqueléticos no se utiliza ninguno de estos últimos. Por ello sus indicaciones en od011toestomatología son muy limitadas.

Los relajantes musculares de acción central se utilizan en conjunción con terapia física, reposo, electroterapia y otras medidas para disminuir la incomodidad que se asocia con condiciones musculoesqueléticas dolorosas. Se ha promovido su uso para espasmos de origen local, esclerosis múltiple, espondilitis reumatoide, fibrositis, artritis, y otras condiciones. Se pueden usar concomitantemente otros fármacos como los salicilatos o los corticoides. Raramente es suficiente utilizar los relajantes musculares de acción central en procesos relacionados con el dolor facial y la odontoestomatología.

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