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AMA-ASOCIACIÓNMÉDICAARGENTINASOCIEDADDEMEDICINAINTERNADE
BUENOSAIRESESCUELADEMEDICINAINTERNA
CURSOSUPERIORDEPOSTGRADOBIENALDEMÉDICOESPECIALISTAENMEDICINA
INTERNAAÑO2017
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CONSUMOPROBLEMÁTICODESUSTANCIASPSICOACTIVAS
MÓDULOTOXICOLOGÍA
Prof. Adj. Médico Julio Garay I Cátedra de Toxicología – UBA Especialista en Medicina Interna, Toxicología,
Psiquiatría y Medicina Legal (UBA) Director de Capacitación de Fundartox
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AMASMIBA2017
DROGASESTIMULANTES
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Bibliografía
§ ToxicologíadelasdrogasdesíntesisPérezPérezH,RubioC,MartínREyHardissonAÁreadeToxicología,FacultaddeMedicina,CampusdeOfra,UniversidaddeLaLaguna.38071LaLaguna.S/CdeTenerife.
§ Éxtasis(3,4-metilendioximetanfetamina,MDMA):aspectosfarmacológicos,clínicoscriminológicos-Rev.Toxicol.(2003)20:182-186
§ Ecstasy(3,4-methylenedioxymethamphetamine,MDMA)pharmacological,clinical,andcriminologicalaspectsLÓPEZ-MUÑOZ,F.*;RUBIO,G.**;etal.Neuropsicofarmacología.DtodeFarmacología.Univ.Alcalá.Madrid.**ServiciodePsiquiatría.HtalUnivLaPaz.Madrid.España.
§ CauseOxidativeStressandPotentialFreeRadicalDamageJUNF.ZHOUa,b,*,PENGCHENa,etal,ZhejiangProvince,People’sRepublicofChina;bZhejiangSurveillanceStationofDrugAbuse,Hangzhou,(2002)
§ Goldfrank’sToxicologicEmergencies10edit–McGrawHill–USA2011
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SUJETO
SUSTANCIA
ENTORNO
Trípode del Consumo
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Entorno
Familiaconsumidoray/opermisiva
Ambientesocialtolerante
Presionesdelgrupodepertenencia
Gruposdereferenciaconsumidores
Participaciónenactividadesderiesgo
Tensiónsocial Inducciónalpoliconsumosocialenelquenoseincluyensustanciasprohibidas
Persona
Trastornosdepersonalidad◦ Antisocial(psicópatas)◦ Fronterizos(borderline)◦ Narcicistas
Otrostrastornos◦ Depresión ◦ TAG◦ Alimentarios◦ Porestréspost-traumático◦ Psicóticos.Esquizofrenia.PMN
Neurobiológicos
Sociales:historiadevida,vínculos
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Enfoques(tomadodeNeuropsicologíadelaadicciónRuizSánchezdeLeón–
PedreroPérez)EditPanamericana2014
§ Médico(70)Enfermomental§ Jurídico(ainicios80)Delincuente§ Sociológico(ainicios80)Marginado§ Biopsicosocial(fines80)Desadaptado§ Psiquiátrico(90)Enfermomental§ Neuropsiquiát.(inicios2000)Enfermocerebral
§ Neurocientífico(fines2000)PERSONAconalteracionescognitivas,emocionalesycomportamentales
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Sustancias.Mecanismos
Pero¿quéesunadroga?¿Eslomismounadrogaqueunadrogadeabuso?
¿quépasaconlasdrogaslícitas?Existeunavíafinalcomúnenlas
adicciones?
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l Uso: consumo aislado, episódico, sin regularidad en el tiempo. Objetivo: experimentar placer o aliviar una dolencia, sin tolerancia ni dependencia.
l Abuso: consumo con cierta periodización y dosis importantes. Conlleva un deterioro físico significativo Incumplimiento de las tareas habituales y/o alteraciones de las relaciones interpersonales
l Dependencia: necesidad inevitable de consumir. dependencia física y /o psíquica. Se acompaña de tolerancia y abstinencia
§ Conceptos
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Desdeelpuntodevistaneurobiológico§ Laadicciónrepresentaunausurpaciónpatológicadelosmecanismosneuralesdeaprendizajeymemoria,queseutilizanenlasconductasadaptativas(búsquedadealimento,partenersexual,evitacióndemalestar)(Hyman-Volkow2005)
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Unadicto§ Presentacraving(deseoirresistible,noestá
relacionadoconlaabstinencia)§ Pierdeelcontroldelconsumo§ Aunqueconozcaeldaño§ Esmuyvulnerablealasrecaídas§ Puedepresentarmanifestacionesdeconducta
ú Directas:producidasporladrogaú Indirectas:porexacerbacióndepatologíaspsiquiátricasprevias
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VAMOSAALGUNOSNÚMEROS
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EstadísticaHospitalJuanA.Fernándezaño2016
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939
1367
1206
1344
1770
1893
1728
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Año 2016 - Consultas de Guardia según Día n=10247
Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
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869, 51%
256, 15%
94, 5% 93, 5%
64, 4%
57, 3%
27, 2%
27, 2%
16, 1% 11, 1% 11, 1%
125, 8% 20,4, 12%
Pacientes de Guardia según CPS n=1691 Alcohol
Cocaina
Opiaceos
Paco
BDZ
Alcohol Cocaina
Extasis
Policonsumo
THC
LSD
Alcohol BDZ
Otras < a 10
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DtodeUrgencias-DivisiónToxicologíaHtal.“JuanA.Fernández-ConsultasGuardiaAño2014-n=1709 Año2015-n=1477
§ Alcohol:934–54%
§ Cocaína:192–11%
§ Opiáceos:34–2%
§ BZD:71–4%
§ Ol+Coc:80–5%
§ Paco:88–5%
§ THC:32–2%
§ Policonsumo:49–3%
§ Coc+Paco:21–1%
§ Éxtasis.13–1%
§ Otros>10:123–7%
§ Alcohol:880–59,58%
§ Cocaína:226–15,30%
§ Opiáceos:59%-4%
§ BZD:57-4,80%
§ Ol+Coc:54–3,60%
§ Paco:54-3,60%
§ THC:22-1,48%
§ Policonsumo:16-1,08%
§ Coc+Paco:14–0,94%
§ Éxtasis.14–0,94%
§ Otros>10:81–5,5%
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Dispositivos
C.Externo§ Espontánea§ Derivación§ Entrevistas§ Equipo
interdisciplinario
Tratamientos§ Ambulatorio§ Hospitaldedía§ Internación§ Desintoxicación§ Actividadesensala§ Altayderivaciones
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COCAÍNA
Prof. Dr. Julio Garay
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Cocaína
Prof. Dr. Julio Garay
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SINDROMESIMPATICOMIMETICO
§ Hipertensión§ Taquicardia§ Hipertermia§ PupilasMidriáticas§ AnsiedadoSme.deliranteCocaína,anfetaminas,descongestivos(seudoefedrina,efedrina,yfenilpropanolamina)cafeínayteofilina(ensobredosis)
Prof. Dr. Julio Garay
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Mecanismodeacción(-)RECAPTACIÓNDENAEfectosimpaticomimético(-)RECAPTACIÓNDEDAConductasestereotipadas,hiperactividad,psicosis(-)FLUJODENaEfectoanestésico-coma(-)RECAPTACIÓNDE5HTAlteracionesdelsueño,vigilia,humor
Prof. Dr. Julio Garay
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Formasdeconsumo
§ 1."Coqueo"rumiaciónomascadodelashojasfrescasdecoca,conlaincorporacióndebicarbonatodesodio.0,5al1,5%decocaína.2."Tédecoca"infusióndecoca,3."Pastabase"esunsólidopastosocoloquialmentedenominado"sulfatodecocaína",(40al85%decocaína.)4."Baselibre".Puedeobtenersedesdeelsulfatoodesdeelclorhidratodecocaínaycontienedel5al40%decocaína.5."Paco":mezcladesustanciasresultantesdelprocesofinaldelasalificacióndelacocaínaconácido.(0,020y3%.)Fumable
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§ 6."Basuco"(BASUradeCOcaína).Eselresiduoobtenidoenla1ºfasedeextracciónapartirdelahoja.Contienedel15al75%decocaínapuedefumarseoinhalarse.7.“CC”:polvocristalinoblanco,solubleensolucionesacuosas,sedescomponeantesdealcanzarelpuntodeebullición.UsoIVoesnifadoNOsefuma
§ 8.Crack.Sepresentacomopiedras.Haceruidoalcalentarseyquemarse
Dr.Damin–Dr.GrauActaBioquím.Clín.Latinoam.vol.49no.1LaPlatamar.2015
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Cocaínasfumables
§ PBCescocaínafumablecomoelcrack.,peroseobtieneenetapaspreviasalCC
§ Componentes:cocaínaecgonina,trans-cinamoilecgoninaycis-cinamoilecgoninaenproporcionesmenores,adulterantes:fenacetina,derivadosdelpetróleoycarbonatos),yproductosdelaelaboracióncasera.RequisitosegúnlaDEAdebecontenermásdel5%decis/trans-cinamoilcocaínaenrelaciónconlacocaína
Dr.Damin–Dr.GrauActabioquím.clín.latinoam.vol.49no.1LaPlatamar.2015
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§ CC:atraviesaBHEefectosen30“(IV)§ Formasfumablesefectosen5segundos§ Placerinmediatocaeen3–4“
q Smesimpaticomiméticoq Síndromeansioso-depresivo,(craving)q Agotamiento
§ Fases:1. Euforia2. Disforia3. Alucinaciones4. Psicosisparanoide.
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Cocaínasfumables:Paco
• PACO:Sustanciadeabusodealtogradodeadicción.Quéllevarápidamentealdeteriorogeneraldelpaciente,especialmentecuadropsiquiátricosdegravedad,ycompromisogeneraldelasalud.
• Creauncircuitodeadicciónaltamentecorto.Porloqueelconsumollevaaungradodedesesperaciónparaelconsumidor.
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ESTUDIOANALÍTICODEMUESTRASDEPACOAnalyticalstudyofpacosamplesQuiroga,PatriciaN.;Olivera,NancyM.;Jerez,GustavoA.;Vignati,KarinaG.CENATOXA-CátedradeToxicologíayQuímicaLegal.FacultaddeFarmaciayBioquímica–[email protected]§ Concentracionesdecocaínabase:entreun28,7%y89,0%§ Cafeínaentreel21,7%y23,4%.
§ Otros:diferentesalcaloides,tantodeorigennatural,otrosformadosduranteelprocesodeobtencióndelacocaínaopordegradaciónohidrólisis.
§ Lasmuestrasdepacoanalizadaspresentanungradoelevadodepureza,exhibenunagranvariabilidadensucontenidodecocaína.
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§ Cocaína,(cis-trans)§ Cinamoylcocaína§ Tropococaína§ Norcocaína§ Anhidrometilecgonina§ Benzoilecgonina§ Ecgoninay
metilecgonina
§ TambiénsedetectólapresenciadeunherbicidaderivadodelaureaDiuron[3-(3,4-dichlorophenyl)-1,1-dimethylurea].
Prof. Dr. Julio Garay
ESTUDIOANALÍTICODEMUESTRASDEPACO-AnalyticalstudyofpacosamplesQuiroga,PatriciaN.;Olivera,NancyM.;Jerez,GustavoA.;Vignati,KarinaG.
CENATOXA-CátedradeToxicologíayQuímicaLegal.Facult.deFarmaciayBioquímica–[email protected]
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ProyectosobreCocaínasFumablesenArgentina,Brasil,Chile,ParaguayyUruguayEstudiomulticéntricosobrealteracionesdelafuncióncerebralenusuariosdecocaínasfumables
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Evaluación§ Toxicológica§ Cognitiva:memoria,atenciónyfunción
ejecutiva,ysecompletaráconunaevaluacióndeniveldelpensamientoabstractoyrazonamiento
§ Evaluaciónpsiquiátrica§ SPECTcerebral
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COCAÍNA
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
EPM
SI C. FÍSICA
SEDACIÓN NO
• INTERROGATORIO
• EXAMEN FÍSICO
• ECG
• LABORATORIO
• OTROS ESTUDIOS
HIPERTERMIA
HTA
TAQUICARDIA
CONVULSIONES
RABDOMIÓLISIS
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DAFC(delirioagudofatalporcocaína)§ Hiperactividadadrenérgicaydopaminérgicaasociadoa
downregulationdelosreceptoresDA(áreamesolímbicaymesocortical)poruniónconlaalfasinucleina-modulaeltransportadordedopamina(DAT)
§ Estréscardiomiopáticosimilsmedetakotsubo§ Hipertermia-Rabdomiólisis–IRA–FMO
Acuteagitateddeliriumfromcocaine:amedicalemergency”EMNoctober2007“Exciteddelirium,restraintsandunexpecteddeath.Areviewofpathogenesis.”AmJForensicMedPathol2010;31:107-112“Unexpecteddeathrelatedtorestraintforexciteddelirium:aretrospectivestudyofdeathsinpolicecustodyandinthecommunity”CMAJjune1998:158(12)“Historiadelsindromededeliriumagitado”RevEscMedLegaljunio2009:11-2
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Mulas,Vaginerasyotroscómodosmediosdetransporte
§ Precauciones§ Diagnóstico§ Tratamiento
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§ Prof. Dr. Julio Garay
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DROGASALUCINÓGENAS
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ANFETAMINAS
§ MDA(Metilen-dioxi-anfetamina)Lab. Merck 1910
Drogadelamor§ MDMA(Metilen-dioxi-metanfetamina)
Éxtasis,Adán,XTC§ MDEA(Metilen-dioxi-etanfetamina)Eva
§ MMDA(Metoximetilen-dioxi-anfetamina)
§ DOM/STP(Dimetoxi–anfetamina)1963 Serenity, Tranquility & Pace o Super Terrorific Psychedelic
§ TMA(Trimetoxianfetamina)
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MDMA–MDAMecanismodeacción:§ LiberacióndeDA,5HT,NA§ BloqueorecaptaciónNA§ IMAO§ ¿Agonista5HT2?§ Efecto :
Estimulante Simpaticomimético + + + + Alucinógeno +
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ANFETAMINASALUCINÓGENAS
Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
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SÍNDROMEANTICOLINERGICO
§ Hipertermia.Pielymucosassecasyrojas.Sed§ Paresiavesical.DisminucióndeRHA–íleo§ Midriasis§ TA:variable.Taquicardia§ Delirioanticolinérgico§ Mioclonías.Convulsiones
Antipsicóticos, ATC, Antihistamínicos, Atropina A.Muscaria, Antiespasmódicos, Escopolamina, Antiparkinsonianos, Prof. Dr. Julio Garay
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Cornezuelo de Centeno (Claviceps purpurea) PA: ergotamina, ergonovina, ergocriptina y Bromocriptina
25I-NBOMe,Pandora o "Bomba"
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LSD Y SUSTANCIAS RELACIONADAS
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LSDaisladoporAlbertHoffmanen1943
DOSISTÓXICA:25μgr,DL:0,2–1mg/kgVÍASMECANISMODEACCIÓN§ AgonistaParcial5HT2Ay2C
§ EstimulareceptoresDAdenúcleoestriadoyáreamesolímbica§ Comienzodeacción:30-90min§ Duracióndeacción:8a12hsMETABOLISMO:HepáticoELIMINACIÓN:UrinariaEfectossimpáticos.Psyalucinatorios
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LSDEFECTOS v COAGULOPATÍA,HIPERTERMIA
v COMA,PARORESPIRATORIOv BADTRIP
v CATATONÍA.PÁNICO.AGRESIÓNv FLASHBACK
v EXPERIENCIASINCONSUMOv OTROS:VASCULITIS,HEMIPLEJIA,HEMATURIA
HEMIANOPSIA
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FLORIPONDIO(Brugmansia)
Todas las especies son toxicas Principios activos: • Escopolamina • Noratropina • Nicotina
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KETAMINA
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KETAMINAManifestacionesclínicas
§ Cuadrosdepresores§ Convulsiones§ Distonías§ Trismus
§ Cuadrosexcitatorios§ Anestesiadisociativa§ Amnesiapostconsumo
§ Midriasis.Nistagmus
§ Polineuropatías
§ HTA.Arritmias.EAP§ Broncodilatación§ Sialorrea,broncorrea§ Depresiónrespiratoria§ Apnea
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§ Tratamiento
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POPPER
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¿QuépeligrogeneralaMarihuana?
• Gradodeadicción.Entiéndasecomodependenciadiaria,semanal.
• Deteriorodeórganosblancos.
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Ley27.350UsoMedicinaldelaPlantadeCannabisysusderivados.Decreto266/107,BoletínOficial19.4.2017
§ LaautoridaddeaplicaciónpuedeautorizarImportaciónylaproduccióndelaplantayelaceiteporpartedelEstado
§ INTAyCONICETparacultivodestinadoa:ú investigaciónmédicay/ocientíficaú elaborarlasustanciaatravésdeloslaboratoriospúblicosnucleadosenlaANLAP
§ ANMAT:importacióndeaceitedecannabis
Provisióngratuitaaquienesesténregistrados
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MARIHUANAMEDICINAL
Medicamentosnombrecomercialyprincipiosactivosv SATIVEX®Delta-9-tetrahidrocannabinol(THC)yCannabidiol(CBD).Relación1:1
Derivadossintéticosv MARINOL®dronabinolv CESAMET®nabilona
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SAVITEX®(Delta9THCyCBD)
§ AprobadoenUK,España,Dinamarca,PaísesBajos,Suecia,Alemania,Italia,Francia,Canadá,NOenUSA
§ Indicaciones:paralaespasticidaddelaEMrefractariaaotrostratamientos
§ Dosisde0,1mlcontiene2,7mgdeTHC,2,6mgdeCBDy5%deotrosderivadosdelcannabis.
§ Víasublingual,frascosde5,5mlcon51pulverizaciones
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CESAMET®Nabilona§ Indicaciones:náuseayvómitosasociadosconquimioterapiaoncológicaenpacientesquenorespondieronadecuadamenteatratamientosantieméticosconvencionales.
§ RA;reaccionespsicotomiméticas.PREACUCIONPORSUPODERADICTIVO
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MARINOL®dronabinol
§ AprobadoenUSA,Canadá,AustraliayNuevaZelanda.
§ Indicaciones:§ Náuseasyvómitosasociadosconquimioterapia
oncológicaenpacientesquenorespondieronadecuadamenteatratamientosantieméticosconvencionales.Autorizadaen1985
§ AnorexiaasociadaapérdidadepesoenpacientesconSIDA.Autorizadaen1992
§ Cápsulasdeglicerinade2,5;5,y10mg
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RepúblicaArgentina:CESAMET
§ SeencuentraaprobadoanteANMAT,CertificadoN°52.466,titular:LaboratorioInvestiFarmaS.A.
§ Indicaciones:Indicadoparatratamientodenáuseasyvómitosseverosasociadosalaquimioterapiadelcáncer,enadultos.
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DISTONÍAS
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§ CAUSASDEDISTONÍASAGUDAS§ DROGASDEABUSO§ BLOQUEANTESDA:
ú NRLPantipsicóticosynoantipsicóticos(antieméticos:metoclopramida,cleboprida)
§ Rigidez.Opistótonos§ Temblor§ Trismus§ Hiperreflexia§ Coreoatetosis
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TRATAMIENTO
Anticolinérgicos§ Biperideno,2-5mg(IVoIM)–Enniños:0,04mg/kg/dosisX3
§ Difenhidramina,50mg(IM).§ Enniños:1mg/kg/dosis§ Continuarcon5mg/kg/díavoentrestomasdurante48horas
§ Diazepam,10mg(IV)oLorazepam:4mg(IM,SL,IV)
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CASOSCLÍNICOS
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Unpacientequepresentaunaintoxicaciónagudaconéxtasis.Quécuadropuedepresentar?
a) EPM,arritmias,deshidrataciónb) Síndromeanticolinérgicoc) Síndromesedativohipnóticoy
deshidratación
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Enunpacientequeingresaconunsíndromeanticolinérgico.Quédrogapudocausarlo?
a) Cocaínab) Marihuanac) Floripondiod) Poppers
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Enuncuadrodeexcitaciónpsicomotrizcuálesladrogadeelección?
a) Neurolépticosb) Benzodiacepinasc) Carbamacepinad) Barbitúricosdeaccióncorta
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Unpteintoxicadoconcocaínapresentaurea:28,creat:0,9CPK:1800(fracciónMB<6%)Cuáleslaconductaaseguir?
a) Diálisisb) diuréticosc) PHPampliod) VitaminaC-EV
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SialingresotuvounvalordeCPK1800yelcontrolalas8hsesde6980conMBnormal,funciónrenalnormalybuenadiuresis.Quéseaconsejaparasuseguimiento?
a) ContinuarconPHP,incluyendoextraplanesb) Diuréticosc) Diálisisd) LlevarlaorinaapH5yaquelacocaínaesuna
baseconexcreciónpHdependiente
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UnpacienteconsultaporpalpitacionesluegodehaberfumadoTHChace2hs.Cuáleslaconductaaseguirluegodelexamenclínico?
§ Laboratorioconenzimascardíacasyactuarsegúnresultados.
§ ECGybenzodiazepinas§ Neurolépticos§ Observaciónycontenciónpsicológica