III. DATOS DEL SOLICITANTEPersona natural

Apellido paterno: Apellido materno: Nombres:

Persona jurídica

Razón social:

Tipo de documento

DNI: RUC: I.E.

Tipo de vía. Avenida Jirón:

Piso:

Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía:

N° de inmueble Block: Interior

Calle:

Mz: Lote: Km.: Sector:

Tipo de zona.

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Teléfono: Correo electrónico:

LUGAR Y FECHA

Urbanización:

Cooperativa:

Asociación:

Pueblo joven:

Residencial:

Grupo:

Unidad vicinal:

Zona indiustrial:

Fundo:

Conjunto habitacional:

Centro poblado:

Otros (especificar):

Asentamiento humano:

Caserío:

(SELLO DE MESA DE PARTES)

DECLARO que los datos en el presente formulario los realizo con caracter de DECLARACION JURADA

V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

MINISTERIO DE EDUCACIÓNGOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T.)

R.M. N° 0445-2012-EDFORMATO GRATUITO

I. RESUMEN DE SU PEDIDO

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

IV. DIRECCION

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

FIRMA DEL USUARIO