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Funcionalismo Pulmonar Medición de la inflamación (FENO)
Felip Burgos PhD, MSc, RNCentro Diagnóstico RespiratorioServ. Neumología (ICT)HOSPITAL CLÍNIC [email protected]
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Felip Burgos declara tener los siguientes conflictos de intereses en esta presentación:
• Sin conflicto de intereses
Disclosure
Agradecimiento a José Luis Valera Hospital Son Espases (P.Mallorca)
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Enfermedades inflamatorias de la vía aérea
• EPOCGOLD: “...que se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a la inhalación de partículas o gases, especialmente humo del tabaco”
•AsmaGINA: “enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas...hiperreactividad bronquial...”
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Enfermedades inflamatorias de la vía aérea
• EPOCGOLD: “...que se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a la inhalación de partículas o gases, especialmente humo del tabaco”
•AsmaGINA: “enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas...hiperreactividad bronquial...”
INFLAMACIÓN ASMA EPOC
Células Mastocitos NeutrófilosEosinófilos Cel T (CD8+)Células T (CD4+) Macrófagos+++Macrófagos+
Mediadores LTD4, histamina LTB4,IL‐4, IL‐5, IL‐13 IL‐8, TNF‐αEO+ EO+++
Efectos Toda la vía aérea Pequeña Vía aéreaDestrucción pulmonar
Poca fibrosis Fibrosis+Ruptura epitelial Metaplasia escamosa
Respuesta a GC +++ +
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Publicaciones relacionadas con la medida de la inflamación
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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Broncoscopia con biopsia bronquial
La broncoscopia es una técnica diagnóstica que permite explorar el árbol bronquial, obtener muestras del tejido bronquial y pulmonar para su estudio y aplicar tratamientos endoscópicos.
Toma in situ de muestra de la mucosa bronquial
“Gold Standard”Técnica invasiva
Difícilmente aplicable para la monitorización de la inflamación en la clínica diaria.
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Broncoscopia y Lavado Broncoalveolar (BAL)La técnica del BAL, descrita inicialmente por Reynolds y Newball en 1974 fue concebida como procedimiento para analizar las células inmunes e inflamatorias del tracto respiratorio.
Procedimiento:• Instilación de 150 a 200 mL de suero salino estéril a través del broncoscopio.• Recuperación de fluido y procesamiento para su posterior análisis.
• Analisis Citológico: Eosinófilos, Neutrófilos, Macrófagos.• Analisis del sobrenadante: Mediadores de la inflamación
• Citocinas, Leucotrienos, Prostaglandinas, Histamina, Triptasa y moleculasde adhesión.
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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Esputo Inducido
Técnica no invasiva para la obtención de una muestra de esputo para su posterior análisis.
Se obtiene mediante la inhalación de suero salino hipertónico de manera nebulizada, con control espirométrico.
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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NO.‐ Recuerdo histórico
. Potente vasodilatador coronario (ERF) (1980s)
. Se detecta en el gas exhalado (1991)
. Science lo vota como la molécula del año (1992)
. Se relaciona el de la FENO con el asma (1993)
. Los corticoides la FENO en el asmático (1994‐5)
. Flujo dependencia de la FENO (1997)
. Relación de la FENO con inflamación / HRB (2001)
. La FENO puede predecir la exacerb. asmática (2001)
. Se aprueba el NIOX (CEE, 2000 y USA, 2003)
. GEMA 2011 incluye la FENO en el algoritmo diag.
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Guía Gema, 2011
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0
50
100
150
200
250
300
1983
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Nº Publicaciones NO Exhalado
Nº Publicaciones
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Origen del NO de la vía aérea
L ‐ Arginina
NOSc iNOS
NO SobreregulaciónInterferón γ
TNF‐αInterleukina 1 ß
SubregulaciónCorticoides
Marcador de Inflamación
BroncodilataciónVasodilataciónBactericida
Modula la inflamación(Th2, eosinófilos, IgE)
C. epitelialMacrófagoMastocito
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FENO como marcador de inflamaciónEvidencias indirectas. En el asma, enfermedad inflamatoria, la FENO está aumentada
. La FENO disminuye con antiinflamatorios (CI, antileukotrieno)
Jones SL. Eur Respir J 2002, 20: 6011376 Warke TJ. Thorax 2002, 57: 383
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FENO como marcador de inflamación
Evidencias directas. La FENO correlaciona con parámetros de inflamación
. La FENO correlaciona con las pruebas de hiperractividad
Prieto L. Chest 2002, 121: 1853 Warke TJ. Thorax 2002, 57: 383
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FVC: 3.49 (65%) + 47%FEV1: 2.10 (47%) + 85%
FVC: 5.03 (94%) +1%FEV1: 4.23 (95%) +0%
7 / 03 / 200827 / 11 / 2007 Fluticasona 500mcg/12h
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0
100
200
300
400
500
600
PPB
Time
NO exh
Pre Tto
post Tto
Cambio de FENO con CI, en paciente asmático.
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QuimioluminiscenciaEL NO reacciona con el O3 (ozono) y se produce el NO2 que al estabilizarse emite una radiación lumínica que es proporcional a la concentración de NO.
VentajasRapidezReproducibleSensible Posibilidad de medidas Off‐line
InconvenientesCaros EstáticosMantenimientoComplejos
Equipos de medición
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NOBreath & TXLL
NIOX‐MINO
Analizadores Electroquímicos
NO Vario Analyser
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Fortuna, Freixas, Casan Arch Bronconeumol. 2007; 43(3):176‐9
(Niox‐Mino®)=10+(1,5* FENO N‐6008)(Niox ® ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Niox‐Mino®)
Daniel Menzies CHEST 2007; 131:410–414
Comparación entre equipos
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Recomendaciones para la medida de FENO
Inhalación• Aire Ambiente , NO Ambiental < 5 ppb
• A traves de la boca hasta TLC
Espiración• A una resistencia de 5‐20 cm H2O (Evitar contaminación Nasal)
• Espiración a un flujo constante 45‐55 ml/sec
• Plato en la medida de NO durante 3” (2” para niños)
• Media de 3 maniobras con <10% de variabilidad.
ATS/ERS Guidelines, AJRCCM. 2005; 171: 912‐30
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Factores que afectan la medida de FENO
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Utilidad de la medida de la FENO
. Como marcador de inflamación
. Como herramienta en el manejo del Asma
. Como parámetro útil en el diagnóstico
. Como predictor de las exacerbaciones
. Como medida de control del asma
. Como guía objetiva en el manejo de los CI
. En el despistaje de discinesias ciliares (nasal)
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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Condensado del gas alveolar
Consiste en la medición de sustancias no volátiles de la fase liquida de la respiración mediante el empleo de temperaturas bajas.Se supone que el liquido de la superficie de las vías respiratorias se evapora con el paso turbulento del aire.
Refrigeración
Tª‐25ºC
PHPeróxido de HidrogenoIsoprostanosLeucotrienos…..
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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Nariz electrónica
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Nariz electrónica
• Técnica que se basa en la detección de compuestos orgánicos volátiles (COV) presentes en la fase gaseosa de la respiración.
• La inflamación presente en la vía aérea de enfermedades respiratorias como la EPOC o el asma puede generar unos COV característicos
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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Temperatura gas exhalado
Se basa en la hipótesis que en los procesos inflamatorios de las vías aéreas se producevasodilatación vascular bronquial, secundaria a la liberación de mediadores, como lahistamina o el oxido nítrico, que hace aumentar la temperatura del aire exhalado y quepuede ser medida mediante una técnica no invasiva.
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Temperatura gas exhalado
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Técnicas para la medida de la Inflamación
• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)
• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)
• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado
• Conclusiones
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Conclusiones
• La medida de la inflamación puede ayudar en el diagnóstico y
control de las enfermedades de la vía aérea
• Se dispone de diferentes técnicas para medir la inflamación
pulmonar
• La medida de la FeNO es una técnica no invasiva que permite
monitorizar la inflamación eosinofílica y que se ha incorporado a
la práctica clínica.
• Todas la técnicas presentan limitaciones y su uso debe estar en
contexto de una evaluación integral
• Las nuevas técnicas no invasivas en fase de investigación ofrecen
un futuro prometedor para el estudio de la inflamación