fracturas por estres

FRACTURAS POR ESTRS

Indice

Definicin Perspectiva histrica Fisiologa del hueso Mecanismo lesional Diagnstico Historia Examen Imagenologa Diagnstico diferencial Epidemiologa Teraputica Etapas clsicas

Ctedra de Medicina del Ejercicio Fracturas por Estrs. Dr. Martin Rubio. Junio de 2001

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Definicin Existen varias definiciones, Fractura parcial o total del hueso..... Puntos dbiles de la estructura sea.... Son la va final comn de una secuencia de sobreuso....

Todas hacen referencia al mismo proceso fisiopatolgico, y definen la enfermedad

Nosotros hemos encontrado una definicin del Dr. Keith L. Stanley que creemos til transcribir: Las fracturas por estrs son zonas puntuales de debilidad estructural que resultan de la remodelacin sea como resultado de la aplicacin repetitiva de presiones menores al lmite elstico

Perspectiva histrica La primera descripcin de fracturas por estrs se adjudica al cirujano militar prusiano Briethaupt (Briethaupt, MD: Zur pathologie des menschlichen fusses, Med Zeitung 24:169, 1855) en reclutas con lesiones inflamatorias y dolorosas de los pies cuando eran sometidos a un rgimen de actividad fsica intenso. 42 aos despus Stechow (Stechow AW : Fussodem und roentgenstrahlen, Deutsch Mil Aerztl Zeit 26:465, 1897) identific radiolgicamente la entidad nosolgica.


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Tambin se le conoce como fractura de la marcha que es una fractura por estrs de metatarsos. Otro sinnimo es fractura de Deutschlander, que se reconoca porque los sntomas comenzaban a las dos semanas de entrenamiento. Durante el siglo pasado la presentacin de las fracturas por estrs en los reclutas cambi, seguramente a raz del cambio en las formas de entrenamiento fsico y del equipamiento. Se ven con mayor frecuencia en la tuberosidad posterior del calcneo, la tibia, el peron o el fmur. Las fracturas por estrs en atletas ha pasado a tener significacin clnica en aos recientes. En la dcada de los 80 en USA, las fracturas por estrs, en sus diversos grados han supuesto alrededor del 10% de la consulta en Medicina del Deporte para la poblacin de atletas. (No la poblacin general).

Fisiologa del hueso El hueso es un tejido viscoelstico anistrpico (Viscoelstico: As se denominan las sustancias, lquidas o slidas capaces de absorber y disipar energa como consecuencia de una deformacin mecnica. Anisotrpico: Se trata de un tejido cuyo comportamiento (propiedades) depende de la direccin y de la velocidad en que se le aplican las cargas (presin). El 90% del tejido seo es colgeno. El hueso cortical tiene un 8% de cristales de hidroxiapatita de calcio. El colgeno seo resiste mejor las cargas o presiones de traccin, es decir las que tienden a separar el hueso y en cambio la fase mineral del hueso resiste mejor las cargas de compresin, es decir, las cargas que tienden a colapsar el hueso.


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Cuando se aplica una fuerza de compresin o de traccin a un hueso, se genera una presin. La presin depende del rea en que se aplica la fuerza, as, presin = fuerza/rea. Esta presin es llamada en ingls STRESS. El hueso (tejido viscoelstico) se deforma como consecuencia del stress al que queda sometido. La deformacin puede medirse como longitud / longitud, y esta deformacin elstica bajo carga o tensin es lo que los ingleses denominan STRAIN.

Para aclarar el tema es bueno ver alguna definicin. 1. Carga o tensin strain: en mecnica se llama as al efecto de una

presin aplicada sobre un objeto y medida como la relacin entre la variacin de la dimensin del objeto y su dimensin.

2. Energa elstica (strain energy). Consiste en la capacidad de un cuerpo de realizar trabajo a causa de su deformacin y su tendencia de volver a su forma original. Es el caso tpico del arco y la flecha. La energa elstica se mide en joules y est dada por: E.E. = kd2 donde k es la constante elstica de materia y d es la distancia en la que el objeto es deformado.

Las sustancias suelen tener un comportamiento elstico dentro de un cierto rango mas all del cual se llega a lo que se llama el lmite elstico. La relacin entre presin y tensin en el hueso es lineal hasta que se llega al lmite elstico. En este punto el hueso se colapsa a la compresin y se separa a la traccin. El hueso es ms dbil a la traccin

La respuesta biolgica a las tensiones seas es la remodelacin sea.


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La remodelacin sea es la expresin de la adaptacin fisiolgica del organismo a una de las muchas formas de stress. Esta adaptacin es funcin de: a. Nmero de ciclos de carga (presin) b. Frecuencia de los ciclos c. Duracin del ciclo d. Valor de la deformacin (tensin strain) e. Velocidad de la deformacin f. Duracin de la deformacin por ciclo

Mecanismo lesional Varias investigaciones en animales han demostrado que el resultado de someter al tejido seo a cargas o tensiones consiste en actividad osteoclstica. Si las cargas exceden la capacidad de regeneracin de hueso nuevo (ver ms adelante) se produce una brecha progresiva entre la actividad osteoclstica y la generacin de hueso nuevo llevando a la aparicin de microfracturas. En estas condiciones al repetirse los ciclos de carga las microfracturas se propagan hasta que aparece en el horizonte clnico la sintomatologa de una fractura por estrs.

Existe quien maneja el concepto de la gnesis muscular en 2 vertientes: A Concentracin de las tensiones: Las inserciones de msculos sometidos a sobreuso provocaran un sobreesfuerzo concentrado y puntual sobre determinadas zonas seas, lo que llevara a la fatiga por estrs


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B La fatiga muscular de los miembros inferiores por exceso de entrenamiento y otros factores asociados provocaran una notable reduccin de la capacidad muscular para absorber los impactos de la cadena cintica, transfiriendo a los huesos presiones y cargas significativamente mayores de las habituales (ms intensas, ms puntuales) que superan la capacidad biolgica del individuo para adaptarse.

Es importante comprender que una fractura por estrs es un ejemplo extremo de remodelacin sea ms que una fractura aguda.

La remodelacin sea se verifica de acuerdo a la ley de Wolff: Cada modificacin en la forma y funcin de un hueso es seguida por modificaciones de su arquitectura interna y alteraciones secundarias de la conformacin externa. Sin embargo la capacidad sea de remodelarse como respuesta a un esfuerzo mecnico puede ser excedida. La manifestacin clnica de tal situacin es el dolor. Las manifestaciones roentgen grficas son siempre indicativas de un grado evolucionado del continuo de esta patologa.

Desde hace bastante tiempo que a esta entidad nosolgica tambin se denomina fracturas por fatiga o fracturas por insuficiencia. Sin embargo parece importante distinguir la nomenclatura en virtud de que existen diferencias conceptuales: Una fractura por insuficiencia se produce a partir de tensiones fisiolgicas sobre huesos con dficit de resistencia elstica. Los pacientes portadores de fracturas por insuficiencia padecen de una alteracin de la


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resistencia elstica sea cuyo efecto es el de una menor resistencia mecnica del hueso. Una fractura por fatiga sucede cuando a un hueso con resistencia elstica NORMAL se le aplican cargas superiores a su resistencia mecnica, Es el tipo de lesin que se observa en el atleta que se lesiona por sobreuso.

El trmino fractura patolgica debe reservarse nicamente para las situaciones en los cuales un neoplasma o una infeccin preexistente ha debilitado el hueso.

Fenmenos seos y clasificacin biolgica (anatomopatolgica) El conocimiento de la biologa de la reparacin sea y la experiencia clnica son pilares sobre los que se basa el tratamiento de las fracturas por estrs. La clasificacin biolgica es til solamente si sirve para ayudar a la teraputica. A los efectos de la clasificacin veremos 4 niveles de lesin sea que aparecen en el espectro que va desde la contusin sea a la fractura transcortical.

Grados de lesin sea Contusin sea Microfractura intracortical Microfractura extendida al peristio Fractura transcortical macroscpica


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Contusin sea Es la mnima expresin de lesin sea. Histolgicamente se observa congestin y trombosis vascular y aflujo de clulas de respuesta inflamatoria. Estas alteraciones disparan la secrecin de factor de crecimiento de la mdula sea y de las clulas inflamatorias (macrfagos). Tambin aparece degranulacin plaquetaria que provee factores de crecimiento. Este entorno de factores de crecimiento y de clulas migratorias genera un mayor nmero de osteoclastos que condiciona la reabsorcin sea mediada por osteoclastos.

Microfractura intracortical La diferencia histolgica con el grado anterior consiste en la aparicin de fracturas microscpicas en el seno del hueso cortical. Las fracturas se pueden ver a lo largo de las lneas de cemento y no comprometen al periosteo. Las superficies seas expuestas son una fuente importante de factores de crecimiento que promueven la neovascularizacin y la osteognesis. La respuesta curativa a la microfractura intracortical es la reparacin sea primaria.

Microfractura extendida al peristeo La progresin de las fracturas intracorticales hasta el peristeo suponen la confluencia y consolidacin de microfracturas de sistemas de Havers adyacentes. La respuesta sea a esta lesin consiste histolgicamente en una proliferacin de osteoblastos en el seno del peristeo y la neoformacin peristica del hueso. Los factores de crecimiento estn presentes debido a la exposicin de la matriz sea (fracturas) y tambin son segregados por los osteoblastos proliferantes. Estos factores


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coordinan la neovascularizacin y la osteognesis. Se produce una reparacin primaria del hueso a partir de la formacin subperistica de hueso laminar.

Fractura transcortical macroscpica Corresponde a la forma ms severa de lesin sea. Histolgicamente supone una progresin de la confluencia y un desplazamiento de las microfracturas. La respuesta sea es histolgicamente una remodelacin del hueso cortical con engrosamiento, osteognesis y condrognesis peristica. Los factores de crecimiento son suministrados por la matriz sea expuesta, los osteoblastos peristicos proliferantes y el hematoma fracturario.

Concepto del continuum de las lesiones seas por estrs Desde que McBryde describi las cuatro categoras clnicas de lesin seas en 1976, el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y de un mayor inters en la entidad nosolgica, junto con un acmulo importante de experiencia clnica, el concepto de fractura por estrs ha sufrido un desdibujamiento de sus lmites.

Roub y cols.,1979 y Matheson y cols. 1987 hicieron investigaciones con centellografa sea. A partir de ellos se introdujo el concepto de tensin sea como reflejo de la verdadera dinmica de la respuesta biolgica a las cargas seas. Se cre el modelo por el cual la fatiga y la remodelacin sea es un continuo que va desde un estrs mnimo con respuesta histolgica imperceptible a la fractura macroscpica por incapacidad del tejido seo de adaptarse al grado de esfuerzo que le es exigido. Se


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manej el concepto de un continuo que desde la remodelacin sea normal pasa por diversos grados de tensin, fatiga y finalmente agotamiento seo. De acuerdo a los conceptos manejados el radilogo no puede diferenciar (slo con la imagenologa) en etapas precoces entre aquellos huesos que se van a curar y entre los que no van a poder curarse a causa de las cargas de trabajo

Arendt EA y cols correlacion las etapas del espectro histopatolgico con los hallazgos imagenolgicos. Grado I y II Corresponden a la etapa histolgica de edema medular Grado III Corresponde a la etapa histolgica de cambios

peristicos y estrs seo Grado IV Corresponde a la etapa de fracturas corticales francas

Graduacin radiolgica de las fracturas por estrs Rx Centellogr. RMN Teraputica Normal normal normal normal ninguna

Grado I normal reas hipercaptantes mal definidas

STIR positivo T1 y T2 negativo

reposo 3 semanas

Grado II Normal Captacin ms intensa pero mal definida.

STIR y T2 positivo T1 negativo

reposo de 3 6 semanas

Grado III Lneas poco perceptibles. Reaccin peristica incipiente

reas de captacin bien definidas con mrgenes bien contrastados (focales o fusiformes)

T1 y T2 positivos sin ruptura cortical.

12 a 16 semanas de reposo.

Grado IV Fractura o reaccin peristica

Captacin intensa transcortical.T1 y T2 positivos, con lnea fractura

Reposo de ms de 16 semanas

El tratamiento se refiere al general. En estas lesiones la rehabilitacin es especfica para la persona y el deporte.


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Es de gran inters destacar que las fracturas por estrs han sido descritas en el hombre, en los caballos de carrera y en los galgos de competencia. Estos tres animales tienen en comn que entrenan para maximizar la performance con presencia de dolor. Adems la literatura consultada demuestra que para crear fracturas de estrs en animales de experimentacin hay que someterlos a sobrecargas importantes mediante el diseo de estrategias para el sobreuso repetitivo del aparato locomotor.

Lo anterior establece claramente que las fracturas por estrs son las lesiones por sobreuso por excelencia y que en la naturaleza es dable esperar que los mecanismos de adaptacin, comprendida la remodelacin sea, del aparato locomotor se adecuen bien a casi todas las contingencias.

Diagnstico Anamnesis La historia clsica del atleta portador de una fractura por estrs suele incluir un aumento en la actividad fsica o una modificacin cualitativa del entrenamiento, o ambas cosas. El sntoma prnceps es el dolor, de aparicin progresiva, que se hace ms intenso despus del ejercicio, localizado en el hueso, puntual o por lo menos bien localizado, que se agrava rpidamente al persistir la actividad fsica intensa y que, caractersticamente desaparece con el reposo. Como suele suceder en muchas lesiones por sobreuso el dolor aparece cada vez ms pronto en las sesiones de ejercicio y si el atleta trata de vencer el dolor,


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encontrar que este se hace ms duradero e intenso, al punto que duele hasta en las actividades ms leves.

Factores asociados con las fracturas de estrs Aumento desmesurado en el quilometraje o velocidad de las corridas Superficies duras Calzado poco flexible (ms rgido: cambio o por desgaste) Suela de los zapatos con poca amortiguacin (mala calidad o

desgaste). Trastorno de la marcha o del correr. Irregularidad menstrual Carga gentica

Los factores etimolgicos incriminados y que se repiten, aparecen en las siguiente situaciones, entre otras. a. Atleta de fondo que aument rpidamente el quilometraje b. Atleta que aument el ritmo de paso en forma importante y que

entrena en superficie dura. c. Estilo de paso punta taco por mucho tiempo d. Cambio del paso de corrida a causa de una lesin previa. e. Corredoras de fondo que sufren de Amenorrea / oligomenorrea, que

suele relacionarse a sobreentrenamiento y a trastornos alimentarios, con delgadez importante.

El dolor suele ser tolerable en el reposo o al deambular pero al correr se hace insoportable. Caractersticamente no hay historia de violencia


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externa. Los signos prodrmicos suelen ser moderados o no existir. El atleta tiene muy pocos datos que le hagan pensar en un reposo de muchas semanas. Si bien la sintomatologa dolorosa es progresiva, la instalacin del dolor que imposibilita el gesto deportivo suele ser rpida.

Examen fsico Siempre hay dolor a la presin local sobre la zona del hueso afectada. Puede observarse cierta tumefaccin. La percusin en una zona alejada del hueso enfermo produce dolor en la zona de la fractura. Para lograr el mismo efecto se puede usar un diapasn o ultrasonido. Esto es una maniobra semiolgica de importancia diagnstica. El hop test, que consiste en saltar sobre uno de los miembros produce mucho dolor del lado afecto y en los casos de fractura de estrs de pelvis puede ser imposible. Finalmente el dato semiolgico retrospectivo patognomnico es que estas lesiones se curan (salvo casos excepcionales como veremos) con 2 meses de reposo .

Clnicamente las fracturas por estrs reconocen 4 tipos clnicos, segn la clasificacin de Puffer y Zachazewski, 1988 Tipo I El atleta tiene dolor solamente luego de la actividad fsica Tipo II Dolor durante la actividad fsica pero que no interfiere. Tipo III Dolor durante actividad fsica que obliga a restringirla. Tipo iV Dolor continuo, crnico.


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Imagenologa Radiologa convencional La radiologa convencional suele dar poca informacin en las primeras etapas y muestra una clara divergencia con la clnica, siendo esta ltima mucho ms sensible. Los cambios radiolgicos no son claros por lo menos hasta pasadas 2 semanas de un cuadro clnico bien ostensible, en general, 3 o 4 semanas. Las reacciones peristicas y la aposicin de hueso nuevo como fenmeno de remodelacin no se suele ver hasta pasadas 6 semanas en los huesos largos. Las fracturas de estrs por compresin ocasionalmente se pueden ver en el hueso esponjoso despus de las 24 horas.

Centellografa sea Los centellogramas seos (bone scan) con pirofosfato de tecnecio son de alta sensibilidad y baja especificidad. Los falsos negativos son muy raros y un centellograma negativo excluye el diagnstico de fractura por estrs. La remodelacin sea muy activa puede dar un falso positivo. Esto se comprende con claridad a la luz de la fisiopatologa de las fracturas por estrs. Esta tcnica permite diagnosticar la enfermedad entre los dos y ocho das del debut clnico. Un centellograma positivo muestra una zona bien definida de captacin de radionucleido. Debe destacarse que un centellograma positivo puede continuar siendo positivo durante 1 aos si se mantienen las condiciones de tensin en el hueso.


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La actividad fsica vigorosa y/o repetida por s sola no es causa de imgenes centellogrficas anormales. En los adolescentes puede haber positividad localizada en las epfisis y esto puede producir problemas diagnsticos.

Resonancia magntica nuclear Esta tcnica tambin es til en el diagnstico de las fracturas por estrs. En especial, ha despertado inters los hallazgos en los tejidos blandos perilesionales y la mdula sea. Los primeros trabajos al respecto informaban de varios tipos de alteraciones medulares, y la presencia de un delgado trazo fracturario y aumento de seal peristica. Estos hallazgos han sido conf9oramdos por investigaciones posteriores y se han propuesto otros patrones tpicos de fractura por estrs.

Epidemiologa Las fracturas suelen ser especficas de la actividad deportiva: Corredores Tibia, peron, metatarsos Basquetball Tibia, quinto metatarso, escafoides, calcneo Gimnasia Pars interarticularis, radio

El porcentaje de fracturas encontradas segn la actividad deportiva de la poblacin de pacientes es: 1. Corredores 69 % 2. Fitness class - 8% 3. Deportes de raqueta 5%


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4. Basquetball 4% 5. Otros deportes - 14%

La incidencia en hombres y mujeres es muy parecida. Los huesos ms comnmente lesionados en trminos de fractura de estrs son. 1 Tbia 49& 2 Tarso 25% 3 Metatarso 9% 4 Fmur 7% 5 Peron 7% 6 Pelvis 1.5% 7 Sesamoideos 1% 8 Raquis 0.6%

Las fracturas femorales y del tarso son ms comunes en los pacientes ms aosos. Las fracturas de tibia y peron son ms comunes en los pacientes jvenes.

Existen variaciones bastante importantes entre los diversos autores con relacin a los porcentajes de los huesos afectados.

La etiologa reconoce la epidemiologa clsica de los sndromes de sobreuso. Frecuencia Cada cuanto? Duracin Cunto tiempo? Intensidad Qu tan vigoroso?


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La modificacin de ms de uno de estos factores aumenta el riesgo de fractura por estrs.

Diagnstico diferencial Una anamnesis prolija deja poca duda diagnstica, aunque desde el punto de vista imagenolgico se pueden plantear dudas con el osteoma osteoide, osteomielitis, sarcoma osteognico, enfermedad de Paget, exostosis y enfermedades que producen reaccin peristica, reaccin o lisis sea cortical. La asociacin de sntomas como dolor nocturno, fiebre, hematimetras anormales y otros hallazgos orientarn en el significado de las imgenes seas.

Tratamiento El tratamiento de la fractura de estrs depende de la localizacin de la fractura, pero como norma general y aplicando un criterio etiolgico en todos los casos debe reducirse la carga aplicada al hueso enfermo. Es fundamental mantener al paciente a un nivel de actividad inferior al umbral doloroso. Casi todos los autores coinciden en que el dolor es una buena gua clnica para valorar la evolucin de la lesin y que la carga de trabajo puede aumentarse en la fase de recuperacin. Existen trabajos de correlacin clnico radiolgica que confirman que el aumento del dolor evoluciona hacia la fractura y la reduccin del dolor hacia la reparacin sea.


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Clsicamente el tratamiento se divide en 3 fases. Fase I Supone el tratamiento del dolor a travs de medidas fsicas locales, fro y AINES segn necesidad. Si existe dolor en la estacin bpeda, el paciente debe usar muletas. Es elemental y obligatorio el reposo y la eliminacin de la actividad fsica causante. Se permiten actividades fsicas que no causen dolor para mantener la condicin cardiovascular (ciclismo, natacin y actividades en piscina). Si la lesin es del tren inferior estn autorizados los ejercicios con el tren superior. Se har una prueba de deambulacin a das alternos y si el paciente puede caminar sin dolor se puede autorizar el abandono de las muletas. En cualquier caso si el paciente relata dolor debe ir a una etapa anterior del tratamiento.

Fase II Se inicia cuando la deambulacin es indolora durante 5 das consecutivos y la fase inicial se ha completado. Estn permitidos ejercicios con pesos bajos y no se permiten actividades de impacto. Equipos escaladores elpticos o de esqu nrdico son ejemplos del tipo de equipos que se pueden usar. En esta fase se inicia la rehabilitacin muscular especfica a fin de recuperar la fuerza perdida en la fase I. Hay que tener en cuenta que los disbalances musculares tienen que ser cuidadosamente atendidos porque pueden estar en la gnesis de la lesin sea. Es fundamental no olvidar la consecucin de una buena flexibilidad en todas las articulaciones de la cadena cintica.


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Fase III En esta fase se reinserta gradualmente al paciente en su deporte. Al principio se lo debe hacer en das alternos. Es clave recordar que en todo momento deben tenerse en cuenta los factores etiolgicos o potencialmente causantes de la lesin que se est rehabilitando antes de iniciar de lleno la fase III. Asuntos como el paso de la corrida, tcnicas de entrenamiento, tipo de piso, inclinacin del piso y aspectos meteorolgicos deben ser cuidadosamente considerados.

Aspectos teraputicos generales de acuerdo a la clasificacin de Puffer y Zachazewshi

Clasificacin Caractersticas Accin Tipo I Dolor solamente luego de la

actividad fsica Reducir la carga de trabajo un 25%

Tipo II Dolor durante la actividad pero que no condiciona la performance

Reducir la carga de trabajo un 50%

Tipo III Dolor durante la actividad pero que menoscaba la performance

Reposo total del deporte

Tipo IV Dolor continuo, incluso en el reposo y en la actividad de la vida diaria

Yeso o frula, investigacin diagnstica.


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Concepto de riesgo La ubicacin anatmica de las fracturas por estrs define el riesgo de las mismas. Cualquier fractura con extensin intraarticular o que ocurre en un atleta en el cual la integridad sea es esencial por otras razones es ms grave.

Existen dos excepciones a la regla general de tratamiento de las fracturas por estrs: Las fracturas del cuello femoral son lesiones serias porque pueden tener complicaciones graves, por ejemplo, necrosis avascular, deformidad en varo, desplazamiento o seudoartrosis. La fractura del escafoides del tarso responde mucho mejor a la inmovilizacin y puede evolucionar a la seudoartrosis si no se realiza un yeso. Muchos atletas se resisten al reposo que obligatoriamente deben observar a causa de una fractura de estrs por lo que es importante hablar claramente e informar el mecanismo de la lesin y que an con un seguimiento correcto y un tratamiento ideal pocas fracturas por estrs pueden volver a la actividad completa antes de los dos meses de evolucin.

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Bibliografa consultada 1 Christopher M. Norris: Sports Injuries, Diagnosis and Management,

Oxford, 1998, Butterworth-Heinemann 2 Morris B. Mellion, W. Michael Walsh, Guy L. Shelton: The team

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Press 4 John Vonhof: Fixing your feet, prevention and treatment for athletes,

California, 2000, Footwork Publications 5 Michael Kent: The Oxford Dictionary of Sports Science and

Medicine, New York, 1996, Oxford University Press Inc. 6 James A. Nichols, Elliot B Hershman: The lower extremity & spine in

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