fracturas expuestas

FRACTURAS EXPUESTAS

TRAUMATOLOGIAGRUPO 9

Anthony Mendoza

Estefania Vintimilla

Stevenn Vivas

CONCEPTOUna fractura abierta o expuesta es aquella en la que los extremos óseos han penetrado la piel y existe gravedad variable de los tejidos blandos que la recubren.

Dr. Ramón Gustilo

Involucra

Lesión de partes blandas

Desvacularización

Desvitalización

Contaminación

EPIDEMIOLOGIA

Accidentes de tránsito• 59%

Accidentes de trabajo• 24,5%

Caídas de grandes alturas• 16,3%

El 30% de estos pacientes son

politraumatizados

MECANISMO

• Aplicación directa de una fuerza sobre el hueso

• El agente traumático produce lesión en partes blandas

Directo

• Producido en un punto alejado de la zona de presentación del traumatismo

• La punta ósea perfora la piel

Indirecto

• Piel aparentemente normal al inicio, luego la compresión de los fragmentos, por isquemia la piel se necrosa.

Tardías

Afuera-Adentro

Adentro-Afuera

CompresiónTracción

CizallamientoTorsiónFlexión

LAS 4 ETAPAS DE TSCHERNE Preservación de la vida Preservación de la extremidad Prevención de la infección Restitución de la función

OBJETIVOS PRINCIPALES DEL TX

Evitar la infecciónObtener la consolidación

Establecer la función

CONSERVAR EXTREMIDAD SIN PRESERVAR FUNCIÓN, SOLO EN:

Destrucción de la articulación Pérdida de grupo muscular importante Pérdida irreparable de nervio periférico

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Fecha y hora

Sitio

Mecanismo

Antecedentes

Examen Físico

Signos Vitales

Segmentario

LocalizadoExamen

radiográfico

CUADRO CLÍNICO Dolor (hasta shock neurogénico) Hemorragia (hasta shock hipovolémico) Impotencia funcional Deformidad Disminución de la movilidad Lesión de partes blandas

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

RECIENTES O CONTAMINADAS

Menor a 6 horas

TARDIAS O INFECTADAS

Mayor a 8 horas

ÓRDENES RADIOGRÁFICAS

Radiografía

Eco doppler

Arteriografía

Arteriografía con placa fija en transoperatorio

FRACTURA: Tipo de rasgo Grado de conminución o

multifragmentación Estado de las articulaciones adyacentes Pérdida ósea Cuerpos extraños

AMPUTACIÓN?Indicaciones

absolutas• Rotura arterial que

precisa una reparación asociada a una lesión documentada del nervio tibial posterior en paciente ˃ 50 años.

• Lesión por aplastamiento con un periodo de isquemia caliente superior a 6 horas

Indicaciones relativas

• Lesión vascular en un PLT con lesiones graves en otras partes

• Lesión vascular con lesión catastrófica del pie del mismo lado

• Lesión vascular asociada a una gran pérdida ósea y de partes blandas donde se prevé un calvario prolongado de reconstrucción dudosa

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

Clasificación de acuerdo al tiempo transcurrido y al lugar donde se

produjo:

Fracturas expuestas recientes o contaminadas

Fracturas expuestas infectadas

Fracturas expuestas complicadas o tardías

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.

Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada:

- Aquella que tiene menos de 6 horas ( el límite puede ser de hasta 12 horas), herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas.

- Aquellas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.

Hay contaminación por gérmenes del MEDIO AMBIENTE o AGENTE AGRESOR.

Las fracturas expuestas infectadas tienen más de 6 horas de evolución y hay reproducción de los gérmenes locales.

En las fracturas expuestas complicadas o tardías se consideran aquellas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularización de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.

Clasificación de Gustilo: GRADO I: herida pequeña de 1cm o

menos, causada por un trauma de baja energía.

GRADO II GRADO III

Grado IIIAGrado IIIBGrado IIIC

-Lesión de la piel de

dentro a fuera

- Herida menor de 1

cm

Clasificación de Gustilo: GRADO I GRADO II: herida más grande en largo y

ancho pero con poco o ningún tejido blando avascularizado o desvitalizado, relativo o poco material extraño.

GRADO IIIGrado IIIAGrado IIIBGrado IIIC

-Lesión de afuera a dentro

- Herida mayor de 1 cm y

menor de 10 cm

- Contusión moderada de

piel y músculos

Clasificación de Gustilo: GRADO I GRADO II GRADO III: Heridas de tamaño grande o

masivas con considerable tejido blando desvitalizado o material extraño, considerándose también la amputación traumática.

Grado IIIAGrado IIIBGrado IIIC

- Alta energía

- Herida mayor de 10 cm

- Contusión grave de piel y

músculos

- Fractura segmentaria o

conmunita

- Lesión neurovascular

Clasificación de Gustilo: GRADO I GRADO II GRADO III

Grado IIIA: Heridas con laceración extensa de tejidos blandos con denudamiento perióstico y exposición del hueso.

Grado IIIBGrado IIIC

- Herida mayor de 10 cm

- Suficiente tejido para cubrir el hueso


Grado IIIAGrado IIIB: Heridas con lesión o pérdida de tejidos blandos con denudamiento perióstico y exposición del hueso.

Grado IIIC

- No hay suficiente tejido blando para

cubrir el hueso

- Requiere colgajo

- Alto grado de contaminación


Grado IIIAGrado IIIBGrado IIIC: Fracturas abiertas con lesiones arteriales que requieren reparación- Grave lesión

vascular que requiere

reparación en las primeras 6 horas


-Grado IIIA-Grado IIIB-Grado IIIC

Esta clasificación se basa en la cantidad de tejido desvitalizado y material extraño que en el tamaño de la misma.

ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Solicitar grupo sanguíneo y ordenar unidades de sangre de acuerdo al caso.

Exámenes de sangre (hemograma, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo y otros hemáticos de acuerdo al estado del paciente).

EKG si es mayor de 40 años Valoración cardiorespiratoria si es

necesario. Si el hematocrito está por debajo de 30 %

se solicitan 1 o 2 unidades de sangre.

ATENCIÓN INICIAL

El tratamiento se inicia desde el momento en que el paciente llega a la emergencia y se hace el diagnóstico clínico. Si el paciente es politraumatizado el manejo inicial debe ser el ABC de la reanimación.

Tan pronto se haya examinado la herida, cubrirla con apósito estéril e inmovilizarla con férula. Se debe comenzar en forma intravenosa la dosis del antibiótico:

- Si la fractura es Grado I o II Cefazolina 1 gr IV cada 6-8 horas por 3 a 5 días.

- Si la fractura es Grado III: Cefazolina más aminoglucósido como la Gentamicina 240 mg IV dosis única o Amikacina 1 gr IV dosis única. En casos de heridas contaminadas con tierra: profilaxis contra el

tétanos. Luego de ordenar radiografías, el ortopedista debe informar al

anestesiólogo la gravedad de la lesión, tipo de cirugía, tiempo aproximado operatorio y la posibilidad de intervenciones quirúrgicas o curaciones bajo anestesia. Si existe lesión vascular, se debe informar al cirujano vascular de inmediato.

Si el paciente es politraumatizado, coordinar con el cirujano general el momento de ingreso a quirófano. No apresurar la cirugía - ninguna fractura abierta mata; sin embargo de ser posible, intervenirla dentro de las primeras 8 horas.

E Exposición

2:302 insuflaciones, 30

compresiones

C

POSICIÓN LATERAL DEL SEGURIDAD

C A B

Niños

2:30 o 1:15

2 insuflaciones, 20 compresiones

BOCA-NARIZ-BOCA

BOCA-BOCA

El tratamiento se inicia desde el momento en que el paciente llega a la emergencia y se hace el diagnóstico clínico. Si el paciente es politraumatizado el manejo inicial debe ser el ABC de la reanimación.

Tan pronto se haya examinado la herida, cubrirla con apósito estéril e inmovilizarla con férula. Se debe comenzar en forma intravenosa la dosis del antibiótico:

- Si la fractura es Grado I o II Cefazolina 1 gr IV cada 6-8 horas por 3 a 5 días.

- Si la fractura es Grado III: Cefazolina más aminoglucósido como la Gentamicina 240 mg IV dosis única o Amikacina 1 gr IV dosis única. En casos de heridas contaminadas con tierra: profilaxis contra el

tétanos. Luego de ordenar radiografías, el ortopedista debe informar al

anestesiólogo la gravedad de la lesión, tipo de cirugía, tiempo aproximado operatorio y la posibilidad de intervenciones quirúrgicas o curaciones bajo anestesia. Si existe lesión vascular, se debe informar al cirujano vascular de inmediato.

Si el paciente es politraumatizado, coordinar con el cirujano general el momento de ingreso a quirófano. No apresurar la cirugía – “ninguna fractura abierta mata”; sin embargo de ser posible, intervenirla dentro de las primeras 8 horas.

Tratamiento

Principales objetivos del tratamiento

Evitar la infección

Obtener la consolidació

n ósea

Restablecer la función

Antibioticoterapia precoz

Aseo quirúrgico precoz

Inmovilización

Pilares del tratamiento en fracturas expuestas

• Una vez que el paciente ingresa al quirófano, el anestesista inicia la analgesia.

• Se coloca un torniquete, pero no se lo infla. Si fuera necesario inflarlo

• Limpieza de la herida• Con guantes estériles, se inicia la limpieza de la piel

con jabón Betadine.

• Inmediatamente se rasura la piel.• Se continua la limpieza con jabón, sin tocar la herida.• La limpieza de la piel, así como de la herida se realiza

con cepillo de cerda semidura.

• A los 10 minutos, el cirujano se cambia de guantes e inicia la limpieza de la herida de la misma forma que en la piel.

• De acuerdo a la herida utilizamos de 5 a 10 litros de solución salina.

• Esta limpieza tiene que demorar también 10 minutos.• A continuación, el cirujano y ayudantes se sacan los

guantes y se visten con el mandil y guantes estériles.

Desbridamiento• El desbridamiento es el paso más importante en el

tratamiento de fracturas expuestas, debe de ser sistemático, completo meticuloso y repetitivo.

• Debemos hacer hincapié que ningún antibiótico previene mejor una infección que un buen desbridamiento.

• Si es necesario, debe ampliarse la herida original para llegar a todos los espacios comprometidos.

El desbridamiento inicia en la piel, resecando estrictamente lo necesario, es decir piel no viable y macerada. Se puede liberar temporalmente el torniquete y observar el grado de sangrado.Para evaluar la viabilidad muscular, existen cuatro criterios:1. Consistencia 2. Contractibilidad3. Capacidad de sangrado4. ColorLos pequeños fragmentos óseos desvitalizados son eliminados. Solo los fragmentos grandes pueden dejarse in situ.

Fijación ÓseaFracturas expuestas grado 1

Las tratamos igual que las cerradas. (Clavo intramedular cerrojado, placa con tornillo o clavijas)

Fracturas expuestas Grado 2

• Si no están muy contaminadas, y el tiempo desde el trauma hasta el momento de la cirugía no es más de 8 horas, se trata como las de Grado I.

• Si hay mucha contaminación o han transcurrido más de 8 horas, estabilizamos la fractura con fijadores externos.

Fracturas expuestas Grado 3• Siempre las estabilizamos con fijadores externos.• En caso de lesión vascular o nerviosa, se comienza la

reparación una vez estabilizada la fractura para evitar daños o tensión sobre las suturas.

Cobertura de la heridaObjetivo: cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 dias. Tipos I y II: Cierre primario

• Tipo III: Aseos quirurgicos periodicos, cada 48 horas, con herida libre de infeccion se hara el cierre.

• Tipo IIIB y IIIC sin perdida de tejido blando: Injerto• Tipo IIIB y IIIC con perdida de tejido blando: Colgajo

AmputacionesLesión ósea de tejidos blandos

Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.

Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.

Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.

Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.

1

2

3

4

Isquemia de la extremidad (se multiplica x 2 si dura >6h )

No isquemia

Leve: disminución de pulso sin signos de isquemia

Moderada: no pulsos en Doppler, discreto relleno capilar, parestesia

Severa: sin pulsos, frio, paralizado, tumefacto, sin relleno capilar

0

1

2

3

Shock

Normotenso

Hipotensión transitoria que responde a tratamiento con sueros

Hipotensión prolongada, sistólica < 90 mmHg

0

1

2

Edad

menor de 30 años

entre 30 y 50 años

mayor de 50 años

0

1

2

Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store) (>7)

También se desarrollaron criterios de amputación de Gustillo – LangeABSOLUTOS• Fracturas tipo IIIC con pérdida total del nervio tibial

posterior• Fracturas tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas,

gran contaminación, gran conminución ósea segmentaria o pérdida ósea masiva y evolución segura hacia una mala función ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputación por debajo de la rodilla

RELATIVOS• Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución• Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado• Severo aplastamiento homolateral de pie • Antes de tomar la decisión de amputar la extremidad o

salvarla es necesario evalur todos los parámetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relación costo-beneficio

ComplicacionesInfección: Por inadecuado desbridamiento o por inoportuna asistencia medica.

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