Fracturas en la Infancia

Cortes del fémur de un feto: muestra que las epífisis son totalmente cartilaginosas.

Cartílago de crecimiento

TIPOS DE FRACTURA EN LOS NIÑOS

Fractura completa en tallo verde en tubo de plomo Fractura en tallo verde (ruptura del periostio)

Fracturas en Tallo Verde

Indique como reduciría usted una fractura en tallo verde del antebrazo?

• Efectuando un movimiento inverso del que produjo la fractura.• A veces es necesario realizar una hiper-corrección para obtener un buen

alineamiento.• Se debe preservar la bisagra ósteo-perióstica para conservar la

estabilidad.• Se debe inmovilizar sistemáticamente con un yeso tipo braquiopalmar.

Fracturas en tallo verde

Buena reducción. Reducción insuficiente.

Existen en los niños fracturas completas y desplazadas (parecidas a las del adulto).

• El tratamiento ortopédico es la regla en las fracturas diafisiarias.

• El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la reducción ortopédica no es posible.

• No se puede realizar en los niños, enclavados endomedulares como en los adultos, por la presencia de los cartílagos de crecimiento, que deben ser preservados,

• El enclavado de tipo elástico, con clavos pequeños que pasan a distancia de las zonas fértiles, deben ser utilizados de preferencia, en lugar de las placas y tornillos.

Fracturas diafisiarias

Enclavado Endomedular Elástico(Métaizeau)

Preservación de los cartílagos de crecimiento.

Propiedades mecánicas que favorecen la consolidación.

Ablación al 2° o 3er mes.

Fracturas Metafisiarias

• Buen pronóstico• Tratamiento ortopédico• Remodelado • Vigilancia del crecimiento posterior

– A veces estimulación del crecimiento Diferencia de longitud de los miembros (excepcionalmente, tratamiento por epifisiodesis al final del

crecimiento)

– Incoordinación del crecimiento de la tibia y del peroné: valgo o varo residual

Fractura metafisiaria distal de la tibia (Gillespie)• Flexión dorsal forzada

• Impacción metafisiaria anterior

• En ocasiones, en tubo de plomo

Se debe realizar Se debe realizar un yeso en un yeso en equino !equino !

Para evitar Para evitar aumentar la aumentar la

impactación de impactación de los fragmentoslos fragmentos

Yeso a 90° : desplazamiento por impactación.

Fractura aislada de tibia. Reducción, consolidación. Valgo desarrollado en 6 meses

por crecimiento aumentado de la tibia

Ejemplo del asincronismo de crecimiento entre la tibia y el peroné

4 años

Se puede detener el crecimiento del lado interno del cartílago de

crecimiento por medio de una osteosíntesis : corrección progresiva de la deformación en valgo.

Luego de 3 osteotomías sucesivas para corregir el valgo, epifisiodesis realizada a la edad de 13 años.

De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos

susceptible de corregirse con el crecimiento:

A- La angulación en el plano frontal.

B- El acortamiento.

C- El desplazamiento o la rotación.

D- La angulación en el plano sagital.

E- La deformación en bayoneta.

A- La angulación en el plano frontal.

B- El acortamiento.

C- El desplazamiento o la rotación.

D- La angulación en el plano sagital.

E- La deformación en bayoneta.

De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos

susceptible de corregirse con el crecimiento:

Desbridamiento quirúrgico Estabilización con tutor

externo de Hoffmann Curaciones, bajo anestesia

general, cada 2 días Debe evitarse la amputación.

Fractura expuesta tipo III

4 años

Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso

Ablación del tutor: yeso, desplazamiento. Callo óseo en varo.

Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso

25°

12°

Corrección espontánea y casi completa entre el

mes 8 y el mes 30

Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso

• Vida normal• Varo residual discreto

Luego del mes 30

Remodelado fracturario por medio del remodelado ”in situ” y por la reorientación de la

fisis

Crecimiento asimétrico a nivel de la fisis

25°

2 ans

Crecimiento estimulado

Seguir las estrías “de detención del crecimiento” o líneas de Park y Harris.

Ejemplo del remodelaje de una fractura proximal del húmero

Consolidación viciosa

Remodelación del callo con la desaparición del

fragmento que no presenta continuidad

con la cabeza.

Fracturas-desprendimientos epifisiarias

Traumatismos de los cartílagos de crecimientoDesprendimientos Epifisiarios-Fracturas de Salter y Harris

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 5

Cartílagos de conjugación, placas de crecimiento

Aspecto de los cartílagos de crecimiento a la radiología y a la Resonancia Magnética Nuclear

Cuales son las características radiológicas de un desprendimiento epifisiario tipo I de SALTER y

HARRIS?

• Desprendimiento del cartílago de conjugación, sin fractura.

• Desplazamiento escaso a veces, o moderado, o completo con perdida de contacto.

• Interposición del periostio, con bostezo persistente post-reducción

Salter-Harris Tipo 1

Tratamiento de una lesión de Salter-Harris tipo 1: clavijas percutáneas

Reducción manual, control radioscópico

Trauma en hiper-extensión de la

rodilla

Sin trastornos vasculares pero

con disestesias del dorso del pie

Riesgo de lesión cutánea

póstero-externa de la rodilla

12 años

F Chotel

Tracción axial suave de la rodilla en flexión mientras se lleva la epífisis hacia abajo y atrás

Corrección de la eventual translación lateral

Fracturas en hiperextensión desplazadas

F Chotel

Enclavijado Percutáneo Ascendente

F Chotel

Luego de 5 semanas: extracción de las clavijas

F Chotel

F Chotel

Salter-Harris Tipo I: Trauma en Salter-Harris Tipo I: Trauma en hiperextensiónhiperextensión

Salter-Harris tipo I de tibia en hiperextensión : Maniobras de reducción

F Chotel

Salter-Harris tipo I del hombro

La reducción necesitó de una intervención quirúrgica, para la estabilización por medio de enclavijados

Salter-HarrisTipo II (40 %)

Interposición del periostio

Salter-Harris Tipo II

Supinación-flexión plantar. Supinación-rotación externa. Pronación-eversión y

rotación externa

En el tobillo, los traumatismos de diferentes tipos producen lesiones específicas

Salter 1

Salter-Harris tipo 2

Salter 2

espiroideatransversal

PEER F Chotel

Reducción manual

Inestabilidad enclavijado percutáneo en X

Ejemplo del tratamiento de una fractura en PEER

F Chotel

Salter-Harris tipo II: desplazamiento secundario luego del tratamiento ortopédico: enclavijado

F Chotel

Salter-Harris tipo II: Trauma en valgo forzado

Salter-Harris tipo III (20 %)

Fractura del maléolo interno (tipo III de Salter-Harris) asociada con fractura del maléolo externo (tipo I de Salter-Harris).

Tratamiento por un tornillo interno Epifisiodesis

F Chotel

Salter-Harris III. OsteosintesisF Chotel

Ejemplo de una fractura tipo III de Salter-Harris, invisible en las radiografías simples.

F Chotel

Despistaje, por medio de radiografías dinámicas pre-operatorias en valgo forzado:

De una ruptura del ligamento lateral interno.De una fractura Salter-Harris tipo III espino-tuberositaria interna

F Chotel

Salter-Harris tipo III: osteosíntesis preservando el cartílago de crecimiento

F Chotel

El tipo IV de la clasificación de desprendimientos epifisiarios de SALTER-

HARRIS

A- Es un desprendimiento puro sin fractura.

B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño fragmento del lado epifisiario.

C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura que separa un pequeño fragmento epifisiario.

D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento.

E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.

El tipo 4 de la clasificación de desprendimientos epifisiarios de SALTER-

HARRIS

A- Es un desprendimiento puro sin fractura.

B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño fragmento del lado epifisiario.

C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura que separa un pequeño fragmento epifisiario.

D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento.

E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.

Salter-Harris tipo IV (15 %)

Luego de una rotación externa forzada, el ligamento peroneo-tibial antero-inferior provoca la avulsión ósea correspondiente al cartílago

de crecimiento todavía activo.

Fractura de Tillaux

Reducción y osteosíntesis percutánea

Tratamiento quirúrgico de una fractura de Tillaux

Utilización de tornillos canulados

Fractura de Salter-Harris tipo IV

Tratamiento quirúrgico de una fractura de Mc Farland (Salter IV del maléolo interno)

• Necesita una reducción anatómica• En caso de pequeños fragmentos:

enclavijado• O fijación por medio de tornillos

paralelos al cartílago de crecimiento

Fractura de Salter-Harris tipo I en el peroné y tipo IV en la tibia

Caso particular de la fractura triplanar oblicua del tobillo.

Asociación de los tipos II, II y IV de Salter-Harris.

Fractura Triplanar Frecuencia: 6 %. Gernersmidt: Tillaux /Triplanar: estados

diferentes de un mismo trauma.

Mecanismo de la lesión: rotación externa sobre un pie en supinación.

Clásicamente: aspecto de Salter-Harris III sobre la radiografía de frente y de Salter-Harris II en la incidencia de perfil, +/- fractura espiroidea del peroné.

Fractura a 2, 3, o 4 fragmentos. Es de gran ayuda la realización de una

tomografía computada o una RMN pre-operatoria.

Diferentes tipos de fracturas en tres planos

2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos

Fractura en tres planos(paciente de 13 años de edad).

F Chotel

Triplanar interna extra-articular: rara. Yeso en eversión.

Ejemplo del tratamiento ortopédico de una fractura triplanar

F Chotel

El tratamiento a veces es quirúrgico

• Fracturas intra-articulares desplazadas:• Máximo 2 mm de desplazamiento inter-fragmentario

• Salter-Harris III o IV en el caso de Tillaux, Triplanar,

Salter-Harris III del maléolo interno o fractura de Mc Farland

• Otros tipos de fracturas en donde la reducción ha sido insuficiente.

Triplanar a 4 fragmentos

F Chotel

Fractura de Salter-Harris tipo VContusión del Cartílago de Crecimiento

Invisible a la radiografía

Riesgo de epifisiodesis

Radiografías iniciales normales

Diagnóstico retrospectivo por detención del crecimiento

Fractura del

astrágalo asociada

Traumatismo por compresión (caída desde altura)

F Chotel

Salter-Harris tipo V

El diagnóstico es retrospectivo en presencia de una epifisiodesisF Chotel

Complicaciones de las fracturas desprendimientos epifisiarios

Precoces – Síndrome compartimental– Complicaciones vasculares 10%– Complicaciones nerviosas 3%

Tardías – 20% inestabilidad y lesiones degenerativas– 10% trastornos del crecimiento

• Riesgo inicial – Vascular– Nervioso

• Riesgo secundario– Epifisiodesis central

o periférica

Complicaciones de los desprendimientos epifisiarios de la rodilla

Doppler + +

Trastornos vasculares 

Fracturas desplazadas: Fracturas desplazadas: Salter-Harris

tipo Itipo I

Mecanismo en hiperextensión Mecanismo en hiperextensión

Tibia : 10% Tibia : 10%

Trastornos vasculares : Conductas a seguir

Examen vascular pre-operatorio preciso = importancia médico legal.

Reducción urgente:

-Simple abolición del pulso luego de la reducción osteosíntesis y vigilancia clínica (reaparición del pulso dentro de las 24 a 48 horas)

-Pie isquémico antes de la reducción: prevenir al cirujano vascular Ausencia de vascularización luego de la reducción Arteriografía de urgencia, y luego de la osteosíntesis reparación vascular por vía posterior

Trastornos nerviosos : Conducta a seguir

Neuropraxia por estiramiento

Maniobras de reducción suaves (sobre todo la tracción en varo) No se debe intervenir quirúrgicamente de inmediato

Exploración quirúrgica y reparación si el EMG a los 3 a 6 meses muestra una velocidad de conducción lenta o una actividad de desnervación de los músculos distales)

  

Ejemplo : Salter-Harris tipo I del fémur con un gran desplazamiento + Salter-Harris II de tibia

Accidente de motocultivadorFractura no expuestaPulsos presentesParálisis del nervio Ciático

Poplíteo Externo

Niño de 7 años

F Chotel

En caso de lesión del Nervio Ciático Poplíteo Externo

Reducción de la fractura.Reducción de la fractura.

Estabilización.Estabilización.

Algunos signos de recuperacionAlgunos signos de recuperacionaparecen a los 3 meses.aparecen a los 3 meses.

Sin indicación de electromiografía

F Chotel

Consecuencias de la epifisiodesis

Epifisiodesis total o parcial central– Desigualdad sin desviación– En rodilla: varo por crecimiento del peroné

Epifisiodesis periférica – Desviación en varo o en valgo– En recurvatum– En flexum

Desigualdad en el 25 % de los casos– epifisiodesis contra lateral– alargamiento

Defecto del eje: 20%– Desepifisiodesis– Osteotomías

Factores que favorecen la epifisiodesis

Trauma violento Apertura del foco de

fractura Infección Error de tratamiento

Reducción forzada Osteosíntesis

incorrecta

F Chotel

13 años

Droite Izquierdo Derecho

F Chotel

Izquierdo Derecho

F Chotel

Trastornos del crecimiento: Conductas a seguir Tentativas de desepifisiodesis?

– Crecimiento residual > 2años– Importancia de un puente óseo <30 %

Complemento de la epifisiodesis? – Según el crecimiento residual

Técnica de distracción fisiaria?

Corrección de la desigualdad?– Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud

Osteotomías de reorientación ?

Deformaciones diversas de la rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémur

Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum

Genu valgo por epifisiodesis Genu valgo por epifisiodesis asimétricaasimétrica

Osteotomía femoral de Osteotomía femoral de varización al final del varización al final del crecimientocrecimiento

Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago de conjugación de la tibia

Normal Epifisiodesis anterior

recurvatum

Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior

En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos:

A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento

B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido

C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante

D- Ausencia de perturbación del crecimiento

E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos:

A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento

B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido

C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante

D- Ausencia de perturbación del crecimiento

E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

Las fracturas-desprendimientos epifisiarios:

A- Son frecuentes entre los 10 y 15 años

B- Pueden estar seguidas de pseudoartrosis

C- Pueden producir perturbaciones del crecimiento

D- Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta

E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

A- Son frecuentes entre los 10 y 15 años

B- Pueden estar seguidas de pseudoartrosis

C- Pueden producir perturbaciones del crecimiento

D- Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta

E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

Las fracturas-desprendimientos epifisiarios:

Fin de la 3era. parte.