fractura pouteau colles y esacfoides 3°b tarde

Universidad Abierta Interamericana.

CÁTEDRA: FISIOTERAPIA II

Trabajo Práctico N° 2 – “Elaboración y Presentación de Seminarios”

Tema- “Fractura de Pouteau Colles y Fractura de Escafoides”

Profesor a cargo: Nicolás Rubinich

Alumno: Filippa, Maximiliano A.

Comisión: 3º “B” Tarde

Ciclo Lectivo 2010

Filippa, Maximiliano A. 1


1. INDICE

1. Índice. Pág. nº 1

2. Definición Pág. nº 2

2.1. Fractura de Pouteau Colles Pág. nº 2

2.2. Fractura de Escafoides. Pág. nº 2

3. Etiopatogenia Pág. nº 3

3.1. Origen y/o causa. Pág. nº 3

3.1.1. Fractura de Pouteau Colles Pág. nº 3

3.1.2. Fractura de Escafoides Pág. nº 3

3.2 Epidemiología. Pág. nº 3

3.2.1 Fractura de Pouteau Colles Pág. nº 3


3.3 Factores de Riesgo. Pág. nº 4



4. Clínica y Sintomatología. Pág. nº 4

4.1. Evaluación Semiológica Pág. nº 4


4.1.2. Fractura de Escafoides. Pág. nº 5

4.2. Estudios Complementarios Pág. nº 6



5. Complicaciones Pág. nº 7

5.1. Fractura de Pouteau Colles Pág. nº 7


6. Tratamiento Pág. nº 9

6.1. Fractura de Pouteau Colles. Pág. nº 9


7. Estado del Arte. Pág. nº 17

8. Bibliografía. Pág. nº 18



2. DEFINICIÓN 2.1. Fractura de Pouteau-Colles:Descrita por primera vez por Pouteau en 1783 en Francia y re-descripta por Abraham Colles en 1814 (Irlanda). Colles la definió como una fractura transversal transmetafisaria del radio, extra-articular, inmediatamente por encima de la muñeca (3cm), con desplazamiento dorsal del fragmento distal (1) (aunque muchas no están desplazadas).

Fig. Nº 1.Fractura de extremo distal de radio.Disponible desde: http://www.historiadelamedicina.org/colles.htm

Cuando hay una fractura de Colles, la posición de la mano queda hacia atrás y hacia fuera con respecto al antebrazo (2).

2.2. Fractura de Escafoides:El escafoides es “sorprendido” en extensión y se presenta en toda su longitud bajo el alero de la glena radial; por este hecho, la estiloides radial viene a tropezar sobre la cara externa del cuerpo del hueso que se fractura en este punto bajo el efecto de una violencia en forma de cizallamiento (3)

Fig. nº 2-Fracturas de escafoides Disponible desde: URL:http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/manoymuneca/lesionescarpoymuneca.htm

1 Novillo Casal Diego. Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Fractura de Colles.2007.Disponible desde: URL: www.sogacot.org 2 Jeffrey Kauffman, MD, Medline Plus Enciclopedia Médica. Fractura de Colles en la muñeca.2006.Disponible desde: URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000002.htm. 3 Kapandji I. A. Miembro Superior. La muñeca. En: Kapandji I. A. Cuadernos de Fisiología Articular.4ª Ed. Barcelona: Toray Masson; 1977.p. 138-17


url:www.sogacot.org

http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/manoymuneca/lesionescarpoymuneca.htm

http://www.historiadelamedicina.org/colles.htm


3. ETIOPATOGENIA3.1. Origen y/o Causa3.1.1. Fracturas de Pouteau CollesOcurren con mayor frecuencia personas adultas cuando caen hacia adelante e intentan luego interrumpir la caída lanzando las manos al frente. El impacto de la mano con el suelo y la captación repentina del peso corporal por parte de la muñeca hacen que el extremo del radio se doble justo por encima de la muñeca. También puede estar asociada a deportes como el patinaje sobre ruedas y en patineta, carreras o cualquier otra actividad en la que se utilicen las manos para evitar una caída de frente a velocidades relativamente altas. (4)

3.1.2. Fracturas de escafoidesGeneralmente, en adultos jóvenes que relatan una caída contra el suelo con la muñeca en hiperextensión o flexión dorsal forzada (se ha demostrado que debe alcanzar al menos 95º para producir la fractura). A veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. En las lesiones de alta energía el escafoides tiende a desplazarse en flexión por las cargas axiales compresivas del trapecio y el trapezoide. Esta deformidad en flexión lleva a una pérdida de la extensión de la muñeca y a una desalineación ligamentaria intracarpiana con una inestabilidad de causa ósea, prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. (5)

3.2. Epidemiología: 3.2.1. Fractura de Pouteau CollesLa fractura de Pouteau Colles más común en ancianos (osteoporosis) como mecanismo indirecto, y directo en manivelas de automóviles. Alta prevalencia en mujeres de la tercera edad (6). Es la más frecuente de todas las fracturas; una de cada ocho fracturas es una fractura de Colles y afecta especialmente a las mujeres, y en general a las pacientes con edades por encima de los 40 años. La fractura distal del radio ha sido estimada como un acontecimiento frecuente, 1 de cada 6 u 8 de todas las fracturas vistas y tratadas en el servicio de emergencia constituye fractura distal del radio. De una recopilación general de datos por estudios epidemiológicos es evidente que las fracturas distales de radio son más comunes en las mujeres, incrementando la frecuencia en ambos sexos con el avance de la edad, (principalmente mayor de 50 años) y más frecuentemente como mecanismo de producción caídas al suelo que a trauma de alta energía.

3.2.2. Fractura del escafoidesTiene mayor incidencia en pacientes adultos jóvenes que han sufrido una caída apoyando la mano en el suelo. La mano con mayor frecuencia es apoyada en flexión palmar forzada o realizando un movimiento de dorsiflexión violenta sin el antecedente de caída (por ejemplo en deportistas) (7)

4 Jeffrey Kauffmann, MD.Op.cit5 Civitarese A, Juárez M. S, Longarini G, Madsen N, Pardo G, Roleri L. Universidad del Salvador. Fractura y Pseudoartrosis del Escafoides Carpiano.2008.Disponible desde: URL:http://www.salvador.edu.ar/medicina/catedras/ortopediaytraumatologia/Fractura%20y%20Pseudoartrosis%20Escafoides%20carpiano.doc 6Novillo Casal Diego. Op. Cit. 7 Olivares Borge B. M. Resultados Funcionales del tratamiento rehabilitador en fracturas del tercio distal del antebrazo [tesis]. Managua. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua. Febrero, 2007.Disponible desde URL: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/2007/Rehabilitacion/tratamiento_rehabilitador.pdf


url:http://www.salvador.edu.ar/medicina/catedras/ortopediaytraumatologia/Fractura%20y%20Pseudoartrosis%20Escafoides%20carpiano.doc

url:http://www.salvador.edu.ar/medicina/catedras/ortopediaytraumatologia/Fractura%20y%20Pseudoartrosis%20Escafoides%20carpiano.doc


3.3. Factores de Riesgo3.3.1. Fractura de Pouteau Colles puede estar relacionada a los siguientes factores de riesgo (8):

Debido a que la incidencia de fracturas distales de radio es bien alta en mujeres de edad cercana a la menopausia, el desarrollo de la osteoporosis, en este periodo ha sido implicado como uno de los factores de riesgo.

Además de la osteoporosis, hay quienes sugieren que el patrón de las fracturas distales del radio es consistente con el patrón de todos los pacientes que se caen a esa determinada edad, las caídas en las mujeres de edad media son mucho más frecuentes que en los hombres y cuando ambos sexos alcanzan edades muy avanzadas la afección viene a ser igual.

Las mujeres peri-menopáusicas y post-menopàusicas, que se fracturan el extremo distal del radio, representan un subgrupo muy lábil para caer, la tendencia a la pérdida de estabilidad de estos pacientes no son iguales ni con la misma frecuencia en el hombre con la misma edad de las mujeres. De ello se debe extraer conclusiones importantes e identificar, esta fractura como una señal de alarma de que esa mujer está en una situación de osteopenia o de una osteoporosis establecida. Esta fractura constituye claramente un factor de riesgo para padecer nuevas fracturas

atrofias musculares, artrosis, etc.

3.3.2. Fractura de EscafoidesSe relaciona con los siguientes factores de riesgo (9):

Participar en deportes de contacto, como fútbol americano o fútbol soccer Practicar actividades tales como patinaje, patineta o ciclismo

O ya sea: Traumatismo de alta velocidad, como por ejemplo un accidente automovilístico.

4. CLINICA Y SINTOMATOLOGIA: 4.1. Evaluación Semiológica

Fractura de Pouteau-Colles: desplazada

Deformación en dorso de tenedor

Inclinación radial

Fig. nº 3.Fractura de Pouteau Colles desplazada. Se observa el desplazamiento dorsal del radio formando el tenedor y la inclinación lateral. Disponible Desde: URL:

http://www.lerat-orthopedie.com/ES/cours/dipositivas/2.Power%20P-Miembro%20Superior/12-%20Muneca%20-%20Fracturas.ppt.

8. Olivares Borge B.M. Op.Cit9. Civitarese A, Juárez M. S, Longarini G, Madsen N, Pardo G, Roleri L. Op.Cit.


http://www.lerat-orthopedie.com/ES/cours/dipositivas/2.Power%20P-Miembro%20Superior/12-%20Muneca%20-%20Fracturas.ppt

http://www.lerat-orthopedie.com/ES/cours/dipositivas/2.Power%20P-Miembro%20Superior/12-%20Muneca%20-%20Fracturas.ppt


4.1.1. Fractura de Pouteau Colles

La fractura de Colles es prácticamente diagnosticada visualmente a partir de la deformidad típica que presenta como consecuencia del desplazamiento del segmento. Entre las manifestaciones clínicas se pueden observar (10):

Inspección: Con la muñeca de perfil se evidencia deformidad con el aspecto del dorso de un

tenedor. Muñeca ensanchada La mano se desplaza en sentido radial y proximal Impotencia funcional con dolor intenso. Tumefacción (se desarrolla en horas) Equimosis (tarda de 24-48 h) La imposibilidad de sostener o levantar objetos de cualquier peso.

Palpación: Se pude encontrar

Dolor a la presión sobre el focoNo desplazadas: dolor espontáneo e impotencia funcional poco importante o ausente.Desplazadas: chasquido e intenso dolor en el momento de la caída, con impotencia funcional nunca completa. Dolor espontáneo y a la movilización (gran variación interpersonal)

Ascenso de apófisis estiloides radial (signo RADIOLOGICO de Laugier), que se encuentra al mismo nivel o por encima de la estiloides cubital (línea biestiloidea se hace horizontal u oblicua hacia arriba y fuera, cuando lo normal es oblicua a dentro y arriba).

Signo de la cuerda de los radiales de Velpeau: depresión en cara dorsal del radio en la que se palpa un cordón tenso que se corresponde con los tendones de los músculos radiales.

4.1.2. Fractura de EscafoidesTodo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente, aunque sea en forma vaga y discreta algunos de los síntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides (11):

Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.

Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca.

Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prensión del pulgar contra el índice. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo. Edema. (12)

10 Novillo Casal Diego. Op.Cit. 11 Civitarese A, Juárez M. S, Longarini G, Madsen N, Pardo G, Roleri L. Op. Cit.12 Cuart Matías. Fracturas. XI de Residentes de Medicina General Familiar; 2008 Abril 11-12; San Juan, Argentina. Disponible desde: URL: http://www.medicinadefamiliasj.com.ar/descarga/clases/fracturas.ppt4.2. Estudios Complementarios


http://www.medicinadefamiliasj.com.ar/descarga/clases/fracturas.ppt


4.2.1. Fractura de Pouteau Colles En los casos en los que hay desplazamiento marcado, el aspecto clínico es tan característico que el diagnóstico no presenta dificultades. En la mayoría de los casos la fractura se identifica fácilmente. A veces se le puede pasar por alto, debido a que la impacción ha transformado en invisible el trazo de fractura.Si existe duda el diagnóstico se realiza mediante (13): Radiografías: Debe observarse el ángulo formado entre la diáfisis y el extremo distal del radio en la radiografía lateral. La disminución del ángulo a menos de 0º es un hallazgo sugestivo de fractura, pero debe interrogarse al paciente sobre posibles traumatismos previos. Las fracturas mínimamente desplazadas también pueden ponerse en evidencia en la proyección lateral, por un aumento de la concavidad posterior del radio. En la radiografía antero posterior de la muñeca se buscan irregularidades del borde externo del radio. Si existe algún signo radiológico dudoso que sugiera la presencia de una fractura, volver a explorar al paciente y confirmar si hay sensibilidad localizada sobre la zona sospechosa. En las radiografías, la fractura puede aparecer como un pequeño aumento de densidad del lado superior del hueso con una leve irregularidad en la superficie, en lugar de una línea nítida y suave. Las lesiones graves muestran evidencias de fractura a lo largo de todo el hueso.

Fig. nº 4 –Radiografía que muestra el desplazamiento lateral y dorsal de radio

4.2.2Fractura de escafoides La fractura de Escafoides es identificada como una línea radiolúcida, con al menos la disrupción de una sola corteza. Sólo el 25% son visibles en todas las incidencias, el 75% se observa en la incidencia antero posterior y el 77% en la incidencia oblicua. Entre el 2 -5% de las fracturas incompletas no pueden ser vistas en una radiografía. Por lo anteriormente mencionado, se podrá solicitar una Tomografía Axial Computada (TAC) de muñeca, la cual permite una excelente evaluación de una fractura de escafoides con hallazgos radiológicos normales, así como también es útil para demostrar la curación de la misma. Se realiza la TAC con cortes coronales y sagitales de 1-2 mm

13 Alvarez C.R. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en ortopedia y traumatología. Editorial C. Habana.



La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es utilizada para evaluar complicaciones, particularmente la necrosis avascular (14).

Si el paciente es un atleta o trabajador a quien no le conviene esperar dos semanas para que las radiografías permitan confirmar o descartar una fractura del escafoides, es posible efectuar un rastreo óseo selectivo, aunque esto implica mayor exposición a radiación, es más costoso y no es muy específico, ya que puede haber resultados falsos positivos por causa de artritis o contusiones. La RM tiene más probabilidades de identificar con precisión las fracturas inadvertidas del escafoides. Aunque se ha demostrado que la RM es eficaz para descartar el diagnóstico de fracturas de la cadera con radiografías normales, es dudosa su eficacia para detectar fracturas del escafoides. En Estados Unidos, los aparatos de resonancia magnética son cada vez más pequeños y las unidades de resonancia para regiones circunscritas del cuerpo están empezando a instalarse en servicios de urgencias con mucha demanda. A medida que aumente la disponibilidad de estas unidades y que disminuyan los costos del examen, el estudio por resonancia magnética de regiones circunscritas puede llegar a ser la norma de la atención médica. (15)

5. COMPLICACIONES5.1. Fractura de Pouteau Colles

Las complicaciones de esta lesión son diversas y a menudo inesperadas. Algunas complicaciones están asociadas a la lesión en sí misma. Además de producir lesiones concomitantes en las partes blandas, el desplazamiento de la fractura también puede comprometer a los vasos sanguíneos, los tendones y los nervios y algunas veces resultado del tratamiento o la falta de este (16):

Atrofia ósea de Sudeck: es la complicación más frecuente: Esta consiste en una irritación simpático refleja, la cual desencadena un mecanismo no muy bien conocido que produce trastornos vasomotores con trasudado serofibrinoso en partes blandas y pequeñas articulaciones. Un hombro inmovilizado, mantenido el brazo en una cincha o en reposo en cama, lleva al edema gravitatorio de la mano, manifiesto antes en el dorso de la misma que en la palma; los dedos se ven así dificultados para poderse flexionar por completo y con ello el mecanismo normal que activa el retorno circulatorio de la mano. Se instaura en las cuatro a seis semanas de la fractura. La radiografía muestra una atrofia ósea moteada en el esqueleto carpal y metacarpianos; es la imagen típica de la atrofia de Sudeck. Paciente aqueja un dolor desproporcionado al tipo de fractura, a su buena reducción e inmovilización, que se extiende al hombro y a los dedos con incapacidad voluntaria de moverlos, hiperestesia, hiperhidrosis, eritema

14 Civitarese A, Juárez M. S, Longarini G, Madsen N, Pardo G, Roleri L. Op.cit. .15 Pearson Jeffrey K. Radiología en atención Primaria, Mano y muñeca.2006, Mayo. Disponible desde: URL: http://www.drscope.com/privados/revistas/atencion/may97/mano.htm 16 Olivares Borge. Op.cit.

Filippa, Maximiliano A.

Fig. nº 5: De manera característica se solicitan cuatro proyecciones del hueso escafoides cuando se sospecha una fractura de este hueso debido a que es difícil de identificar.

8

http://www.drscope.com/privados/revistas/atencion/may97/mano.htm


o eritrocianosis, piel caliente e hipertérmica, los pliegues cutáneos se obliteran. Se previene con la inmovilización adecuada de la fractura y la movilización precoz de los dedos y del hombro. Si el tratamiento se inicia tempranamente podemos tener una buena evolución de este cuadro clínico, dentro de los 3 meses siguientes a los primeros síntomas. Sin embargo, si lo demoramos, el trastorno se puede expandir a toda la extremidad y los cambios óseos y musculares pueden llegar a ser irreversibles. Sin embargo, su evolución es imprevisible, pudiendo afectar la calidad de vida de estos pacientes, las secuelas son posibles (mano rígida o "congelada") en un 20-40%, aunque de escasa relevancia, pero molestas para el paciente, como dolor y edema residuales, y en casos más severos ocasionar trastornos vasculares y retráctiles, que pueden ser subsidiarios de diversas intervenciones quirúrgicas y/o amputaciones, ocasionando una gran incapacidad. Se observa en radiografías osteoporosis difusa en zonas.

Algodistrofia. Prominencia extremo cubital. La artrosis es una complicación importante, lo que es resultante de reducciones

en las cuales no se logra la congruencia articular deseada lo que origina dolor articular.

Otros autores consideran también (17): Las rigideces de los dedos (50%)Suelen ser debidas a retracciones en los

ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas, por el edema y fibrosis ulterior, por una movilidad limitadas de la mismas por un vendaje de yeso no debidamente recortado distalmente en su cara palmar, que impida la movilización activa completa, precoz e indolora. Asimismo, en algún caso puede quedar uno o más dedos “en gatillo” por tendosinovitis estenosantes a nivel de la cabeza del metacarpiano en el aparato de deslizamiento, debido a la compresión ejercida por el borde distal del vendaje de yeso.

Pérdida de la flexión palmar y la dorsiflexión, (más de 80% de los individuos hay moderada) y muestran limitación de la rotación (33%).

También puede haber rigidez del hombro y codo. 6% compresión nervio mediano: compresión del nervio mediano por

inmovilización en hiperflexión; la no movilización precoz y activa y completa de los dedos, codo y hombro. En esta posición el nervio mediano sale de su posición profunda a colocarse superficial y pasar bajo el ligamento anular palmar del carpo, el firme borde proximal de éste queda vecino al borde palmar del radio y en la posición de hiperflexión el semilunar rota paralelamente, lo que reduce más el angosto paso por la luz del túnel carpiano, donde el edema y el hematoma fracturario agudizan la comprensión.

5.2Fractura de escafoidesPseudoartrosis del escafoides: es la complicación más frecuente. Se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias (18):

17 Rivas M.J. Alteraciones biomecánicas posterior al tratamiento de fractura del extremo distal del radio. [Tesis].León, Nicaragua: Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua; Marzo 2001. 18 Civitarese A, Juárez M. S, Longarini G, Madsen N, Pardo G, Roleri L. Op.cit.

Dolor persistente en región carpiana.



Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. Rigidez articular de muñeca y pulgar Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de

las superficies de fractura. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática

o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada.

Otras complicaciones (19): Isquemia, que ocasiona necrosis avascular después de la fractura. Fractura mal consolidada: puede llevar, con el tiempo y según el uso que se le dé a

la mano, al desplazamiento y acortamiento óseo, a alteraciones degenerativas y al colapso del carpo.

Disminución de la dorsiflexión y de la desviación radial. Disminución de la pinza y prensión.(20)

6. Tratamiento 6.1. Pouteau CollesPrimeros Auxilios (21):

Tranquilizar a la persona lesionada.Las manos, dedos o muñecas fracturadas o dislocadas deben ubicarse y

estabilizarse en una posición normal de descanso. Los dedos deben descansar en un objeto acolchado como un calcetín, un trozo de tela acolchado o una venda elástica enrollada. Si la víctima se ha lesionado la muñeca o la mano, se coloca el objeto en la palma de su mano y se rodea con una envoltura para mantener la posición del objeto. Para que la mano se mantenga con circulación, se dejan las puntas de los dedos al descubierto y si la víctima se ha roto la muñeca, se coloca un cabestrillo rígido a lo largo de la superficie interior de la muñeca, la mano y el antebrazo para restringir cualquier movimiento. Los dedos rotos se pueden entablillar por separado o juntos, con una almohadilla entre ellos.

Elevar la muñeca, el dedo o la mano rota y ponerla en un cabestrillo.Aplicar compresas de hielo sobre la muñeca para ayudar a disminuir la

hinchazón.Trasladar a la víctima a un centro médico de emergencia.No se debe intentar mover la muñeca ni la mano.

TRATAMIENTO ORTOPEDICOIdealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil, y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aún cuando ello sea así, la función articular de la muñeca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme

19 Pearson Jeffrey K. Op.cit. 20Fernández Vázquez J.M., Padilla F. Fractura del escafoides y artrosis secundaria. Ortho-tips. 2007; 3(4):269-75. 21 Jeffrey Kauffman, MD Op.citporque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética sin disimulo. Los dispositivos de fijación externa, los clavos combinados con yeso, los



clavos solos y los dispositivos de fijación interna han gozado de popularidad como métodos de tratamiento para las fracturas distales del radio.Se realiza la reducción cerrada y la inmovilización aplicando un enyesado braquiopalmar durante 3-5 semanas. (22)

1º Etapa del proceso de Rehabilitación (23)

Objetivo Disminuir el dolor, la tumefacción y el edema si lo hubiera.

Dado que muchas fracturas de la extremidad superior se atienden en una sala de urgencia donde se llevan a cabo de inmediato la reducción y la inmovilización, a cualquier hora, los pacientes no pueden ser enviados a Kinesiología y no se les puede enseñar un programa de tratamiento diseñado para sus necesidades específicas. Lo ideal es que el terapeuta se haga cargo de este tipo de pacientes en este momento. Un programa adecuado para el uso de todos los músculos y articulaciones que no se encuentran inmovilizados lleva a un retorno funcional más rápido y en algunos casos elimina la necesidad de tratamiento después de la inmovilización y evita la presentación de complicaciones o efectos colaterales de la inmovilización, como las articulaciones rígidas y la debilidad. Así mismo después de la inmovilización inicial, el paciente necesita un programa de movimiento definitivo para evitar o eliminar el edema y la atrofia por falta del uso del hueso y los músculos. La contracción de los músculos que cruzan el sitio de la fractura hace que los extremos de los huesos se aproximen entre sí, lo cual propicia la consolidación.

Reducción:

Fig. nº 6-Reducción manual

22 Frykman GK: Fracture of the distal radius including secquelae. Acta Orthop Scand Suppl 108: 1-155. 1967 23 Olivares Borge. Op.cit.


Pouteau-Colles: reducción

11


Fig. nº 7-Reducción lenta Bajo Anestesia General.

Tres son los métodos son los métodos más usuales de tratamiento tras la reducción (que puede hacerse con anestesia local o general) (24):

enyesado antebraquiopalmar, tracción bipolar (con 2 agujas de Kischner incluidas en el yeso: una que

atraviesa el primer metacarpiano y otra en el radio, inmediatamente por encima de la fractura)

y la contención según Kapandji (2 o más agujas de Kischner que entran por el foco de fractura y que la mantiene en posición correcta).

Este último método tiene la ventaja de que no precisa vendaje enyesado y permite el juego articular prácticamente desde el primer día.Durante el periodo de enyesado, el paciente debe ser vigilado, ya que puede producirse edema excesivo que comprima el nervio o músculo y causa isquemia y una atrofia de Sudeck, que si no se trata con rapidez los músculos se fibrosan y contraen, produciendo una deformidad, rigidez y pérdida sensorial de la mano. Esto produce la mano en garra, quedando la mano débil y con afectación severa. (25)

Fig. nº 8-Enyesado para inmovilización luego de reducción

El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 2. Elevación del hombro y rotación por todo el curso del tratamiento (50 veces al día como mínimo). Realizar movilizaciones del hombro hasta la abducción máxima.

24 Hernández Cueto C. Valoración Médica del daño corporal.2ª Ed. España, Elsevier-Masson; 2001. 25 Valenzuela G. Que hay de nuevo en el tratamiento de fractura de radio distal. Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología. Volumen. Septiembre 2007; 17(1): 4-13.Septiembre 2007

2º Etapa del proceso de Rehabilitación o Etapa Sub-aguda (26)


Reducción lenta bajo anestesia general

“dedal japonés”

Pouteau-Colles: Inmovilización luego de la reducción

Flexión + inclinación cubital Radiografías de control Inmovilización 6 semanas

12


Objetivos1. Eliminar edema residual 2. Reblandecer y estirar tejido fibroso 3. Aumentar la amplitud de movimiento articular4. Restablecer la eficiencia circulatoria.

El paciente debe ser sometido a un programa de tratamiento de suave movimiento activo para ganar fuerza y ampliar la gama de movimiento y corregir cualquier deficiencia. El reforzamiento puede iniciarse con movimiento activo, y a medida que este resulta cómodo, puede iniciarse actividades suaves con resistencia progresiva.

Hidroterapia a 38° C con hidromasaje, 20-30 minutos, 2 veces al día, mano-muñeca lesionada (puede ser útil la Diatermia de onda corta), diariamente, durante 3-4 semanas.

Compresas húmedas calientes a 38° C, 20 minutos, en codo del miembro superior lesionado, 2 veces al día, durante 3-4 semanas.

Masaje evacuante a mano-muñeca lesionada, 2 veces al día, durante 3-4 semanas. Ejercicios activos asistidos a mano- muñeca lesionada, en sus rangos de

movimiento, 2 veces al día, 10-15 minutos, durante 3-4 semanas. Ejercicios activos resistidos a mano-muñeca lesionada, 10-15 minutos, 2 veces al

día (iniciarlos en la segunda o tercera semana de esta etapa).

Ejercicios con polea colgante con peso mínimo inicialmente, luego ir aumentando gradualmente conforme resistencia manual, 20- 30 minutos, 2 veces al día (iniciarlo en la segunda o tercera semana de esta etapa).

El control del edema. El edema ocurre por disminución del drenaje linfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edema crónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, fascia y vasos, atrapamiento de nervios y provocar limitaciones favoreciendo la infección. Se realizará elevación del miembro por 3 ó 5 días si aparecen edemas. Las articulaciones que pueden movilizarse lo harán de forma temprana, después de trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se elevará el codo por, encima del hombro la mano por encima del codo y el codo se extenderá si es posible. Se utilizará vendaje compresivo de distal a proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15 minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo, así como el uso de guantes elásticos con presión graduada de distal a proximal.

Campos Magnéticos de baja frecuencia (27)

Se utiliza un aplicador del tipo generador de campo envolvente Frecuencia – 50 Hz Potencia – 200 Gauss en emisión pulsante Sesiones – tres sesiones semanales hasta llegar a un mínimo de diez sesiones. De 30 minutos de duración cada sesión. Se necesitan 10 a 12 sesiones para conseguir los efectos de los campos magnéticos porque poseen efecto acumulativo.

26 Olivares Borges. Op.cit.27 Costantino C.,Pogliacomi F.,Passera F, Concari G. Treatment of wrist and hand fractures with natural magnets: preliminary report.Acta Biomed.2007; 78: 198-203



Otros autores también consideran (28):

Ultrasonido (US) Técnica directa y móvil. Con una emisión pulsante. Dosificación: Tiempo: 7 minutos Potencia: 0.8 W/cm2, es una potencia leve utilizada en estos casos. Campo de aplicación – No debe pasar de 7.5 a 10 cm2, para que tenga resultados terapéuticos.

Cold- Hot Tiempo de aplicación: 7 a 10 minutos. Se aplica Electroanalgésia, ya sea:

TENS (Estimulación transcutánea del nervio sensitivo) Técnica – Bipolar Intensidad – que sea tolerada por el paciente sin que aparezca la contracción. Frecuencia – menos de 90 Hz. Con un tiempo de aplicación de 15 minutos.

Corrientes Diadinámicas Analgesia La aplicación – Bipolar, casi siempre anteroposterior y con electrodos de goma. - Difásica Fija – 7 minutos. - Ritmo Sincopado – 7 minutos. A veces se utilizan 7 minutos cada una y otras veces solo utilizan una de los dos durante un tiempo de 14 o 15 minutos.

3º Fase del proceso de Rehabilitación o reeducación analítica: Objetivos 1-Aumentar la fuerza muscular 2-Recuperar la destreza de los músculos. 3-Reinsertar en las AVD y en la actividad laboral. Previa rehabilitación Kinésica

Corrientes Interferenciales Técnica de aplicación: Utilizar electrodos móviles o individuales y una técnica tetrapolar constante, ya que en una musculatura hipotónica La zona debe estar libre de ropas y limpia. Dosificación: Efecto tónico con diez a treinta ciclos/ segundos.Tiempo de aplicación – 20 minutos.

Corrientes Rusas Técnica de aplicación: -Bipolar -Longitudinal Tiempo de aplicación: 15 minutos aproximadamente.

Reeducación muscular. Este proceso se logra mediante movilizaciones con fines terapéuticos de tipo activa, también se recomienda las técnicas de mioretroalimentación que no es más que la monitorización de eventos psicológicos internos, se realizará la prevención de la acción sustitutiva o movimiento sustitutivo que aparece cuando los músculos están débiles o paralizados (movimientos vicariantes) la terapéutica por la actividad (terapia ocupacional) se indicará tempranamente, la extremidad permanecerá relajada cuando se utilicen férulas estáticas nocturnas y a tiempo parcial en el día, las cuales buscarán la funcionalidad de la mano atendiendo al tipo de lesiones. Las actividades recomendadas son: juegos con semillas y botones, telar, torno de alfarero, si existen dificultades para realizar extensión de codo así como la supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos se recomienda el trenzado, anudado, atornillado, actividades de coger y soltar, empujar

28 Paglia M.M. Fractura de Pouteau-Colles[tesis].Corrientes: Universidad Nacional del Nordeste; 2007objetos sobre la mesa, utilizar objetos con cabos gruesos y con la mano en pronación elevar los dedos separadamente y al unísono, si existen dificultades para la flexión



metacarpofálangica del cuarto y quinto dedo con dificultad para la oposición del quinto, y aducción del quinto y extensión del pulgar se recomienda la escritura, costura, anudado, separar y aproximar los dedos, pintura digital y modelaje de plastilina, si existen dificultades para realizar la pinza digital, oposición del pulgar se recomiendan actividades de extracción y colocación de objetos, torcer alambres, atornillado, juegos de mesa y coger y estrujar pelotas de goma.

Mantenimiento del arco articular. Tan pronto como sea posible se iniciarán las movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de existir movimiento con el objetivo de mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la piel, cápsula, fascia y tendones evitando adherencias y contracturas.

Fortalecimiento y aumento de la resistencia del músculo. Se realizará lo anterior, mediante los movimientos con fines terapéuticos de tipo activo resistido contra muelles, poleas, agua y resistencia manual.

6.2 Fractura de escafoides

El tratamiento definitivo es quirúrgico, ya que degenera progresivamente, sobre todo en los estadios tempranos en pacientes jóvenes, independientemente de cuál fue la respuesta al tratamiento conservador. La fijación de las fracturas de escafoides son diversas y las opciones de implantes a utilizar dependen de la experiencia del cirujano y de la capacidad para obtener la reducción mas adecuada, por tanto, se encuentran fijaciones percutáneas con agujas de Kischner (especialmente en fracturas mínimamente desplazadas), fijaciones percutáneas con tornillos de 3.0 mm llamados de Fisk-Fernández y fijaciones asistidas por artroscopia. (29)

Fig. nº 9- Tratamiento quirúrgico

Periodo de inmovilización (Etapa aguda) (30)

Inmovilización enyesada durante 90 días bloqueando la prono-supinación.

Fig. nº 10- Enyesado antebraquial y de pulgar

29 ARROYO C., SUÁREZ F., BOCANEGRA S. Y GARCÍA Á. Tratamiento de la no unión de las fracturas de escafoides con la técnica de Fisk-Fernández. Revista Medica.2007;15(2):282-89.30 Nottingham and Lewisham Hospital. Treatment by cast immobilisation with the wrist in flexion or extension.The journal of bone and joint surgery.September 1999; VOL. 81(1)91-5Inmovilizar el codo durante 60 días Inmovilización de la 1era falange del pulgar en abducción Muñeca en flexión dorsal



en pronación en inclinación radial

Inmovilización durante 6 semanas 1. Férula de muñeca por tiempos parciales dependiendo de la sintomatología.2. Antinflamatorios no esteroideo. 3. Bloqueo con derivados esteroideo. Controlar el edema. Recuperar o mantener el recorrido normal de las articulaciones de los dedos.

Se ha comprobado que la inserción de un imán cuádruples en un molde de yeso en la mano y la fractura de muñeca causa la formación de callo óseo en un tiempo medio que es el inferior del 35 % al tiempo "estándar". La aceleración de la curación de la fractura es importante ya que esto reduce el tiempo de inmovilización para las uniones complicadas, evitando la debilidad subsecuente y la rigidez y permitiendo al paciente para comenzar la fisioterapia de rehabilitación más pronto, que permite a una recuperación más rápida funcional. (31)

Tras la inmovilización (Etapa sub Aguda) Luego de las seis semanas de yeso: 1 -Consolidación correcta, sin dolor: retiro del yeso, control radiográfico a los 15 días 2 -Duda sobre la consolidación: se continúa con el yeso 4 a 6 semanas3 -Si el trazo de fractura es visible o si hay una necrosis o pseudoartrosis (32): tratamiento quirúrgico.

Tratamiento de las pseudoartrosis:

Fig. nº 11-Injerto de Matti

TENS: frecuencia alta pero con intensidades bajas Su frecuencia es de 75hz.Con una duración de estimulo de 50 ms. Permite analgesia en el post operatorio.

Hidroterapia de contraste (calor-frío-calor). Masaje en la palma, la muñeca y el antebrazo buscando zonas sensibles cerca de

las interlíneas articulares.

31 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18330079- Costantino C, Pogliacomi F, Passera F, Concari G.32 Costantino C.,Pogliacomi F.,Passera F, Concari G. Op.Cit.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Concari%20G%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Passera%20F%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pogliacomi%20F%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Costantino%20C%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18330079-


Movilización de la articulación metacarpofalángica en hiperextensión y estiramiento de la musculatura intrínseca.

Fricciones sobre las interlíneas articulares y sobre los tendones flexores y extensores, porque buscamos roturas de las adherencias.

Etapa de reeducación analíticaEjercicios con todos los dedos, sobretodo resaltaremos la oposición del primer dedo con la base de 5º dedo.Ejercicios activos de muñeca y ejercicios funcionales.

7. ESTADO DEL ARTE



Este seminario contiene 2 tipos de patologías, las cuales son Fractura de Poueteau Colles y Fractura de Escafoides cuyas características particulares son:

Fractura de Pouteau-Colles.

Esta consiste en una fractura trasversal del radio, la cual se halla localizada inmediatamente por encima de la muñeca. Esta se origina frecuentemente a raíz de una caída hacia delante, en la cual las personas (generalmente se da en personas adultas mayores) para evitar caerse y sufrir un daño mayor responden colocando sus manos para interrumpir la misma.Para este tipo de patologías se recomienda un tratamiento Ortopédico para estabilizar la zona básicamente y posteriormente se aconseja continuar con un tratamiento mas específico, es decir, kinesiológico, para recuperar y mejor las funciones motrices dañadas.

Fractura de Escafoides.

Después de la fractura de Colles, esta es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución. Para lograr su pronta recuperación se debe realizar un tratamiento quirúrgico, para lo que se necesita de elementos ortopédicos. Posterior a la aplicación de tal tratamiento se procede a la rehabilitación kinésica.

8. BIBLIOGRAFIA



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fractura pouteau colles y esacfoides 3°b tarde

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