Fractura de colles

CASO CLÍNICO Nº 2. Mujer menor de 65 años con factores de riesgo

• No parece adecuado tratar a mujeres de 50 años para evitar fracturas a los 80 años.

• En el diagnóstico, de una forma misteriosa se optó por la T score en lugar de la Z score

• Sólo presentan osteoporosis, 1/3 de las mujeres con fracturas de cadera

• Los fármacos sólo tienen una eficacia ligera, y sólo en prevención secundaria

Bifosfonatos: PP: 0.75 (IC 0,48-1,17) PS: 0,43 (IC 0,43-0,83)

Nuevas recomendaciones de la CM/PAPPS

• Utilización de la Z score, en lugar de la T-score. – Parece lógico intervenir en función del riesgo sobreañadido en relación con la población de su edad,

y no en relación con jovencitas en plena posesión de pico de masa ósea.

• Valorar el riesgo de fractura de cadera. – Por ser la fractura de cadera la que implica mayor morbimortalidad.

– Por que previniendo la fractura de cadera se previene también la fractura vertebral.

• Igual que el score de riesgo cardiovascular plantea riesgo de muerte cardiovascular y de esta manera también prevenimos anginas e ictus.

• Por que los datos de fractura de cadera son datos fiables – Obtenidos de los datos de fractura de cadera de la Comunidad de

Madrid

• Las mujeres con más de un 10% de riesgo se les trata independientemente de los resultados de la densitometría. Las mujeres con menos de 2,8 no se les trata, ni requieren densitometría. Entre 2,8 y 10% se indica la densitometría.

• En las casillas en las que se aconseja densitometría, se define el valor de la Z score que incrementaría el hasta ese 10% que justificaría la intervención.

• Por debajo de esa Z score, se justificaría el tto farmacológico.

Ni la NOF

lo trataría…

Se hizo densitometría: T score de -2,35 y Z score de -1,21

Recomendaciones de la NOF

National Osteoporosis Foundation 2008. Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assesment Tool (FRAX): What They Mean to the bone Technologist. Journal of Clinical Densitimetry. Volumen 11, Issue 4. 2008. Páginas 473-477.

< de 65 años con Factores de riesgo clínico

> de 65 años

DEXA

OSTEOPOROSIS

OSTEOPENIA

FRAX: Cadera > 3% Principal: > 20%

TRATAR

Am Fam Physician. 2009;

79 (3): 193-200

Conflicto de interés • Médico de Familia CS

Greco

• Vicepresidente de SoMaMFyC

• Ex-profesor asociado UEM con remuneración

• Profesor Honorífico URJC

• No recibo dinero de la industria

• Contrario a la medicina estabulada

Luisa

• Mujer de 82 años

– Hipertensa desde hace 20 años con buen control

– Depresión desde hace 3 años que enviudó

– Artrosis. Prótesis rodilla derecha hace 2 años

– Obesidad con IMC de 34

– Incontinencia urinaria leve seguida en urología

• Tratamiento

– Amlodipino 10 mg: 1-0-0

– Enalapril 20 mg: 1-0-0

– Sertralina 50: 1-0-0

– Lorazepam 1mg: al acostarse

– Paracetamol 1 gr.: 1-1-1

– Solifenacina 5mg: 0-1-0

• Acudió acompañada de su hija a la consulta porque la paciente había dado “un bajón” muy grande en los últimos meses a estar torpe y adormilada, a olvidársele las cosas y a tener comportamientos poco adecuados (manías con el dinero)

• Es una mujer que vive sola con una vida razonablemente activa

• La hija quiere que le miren la cabeza porque “esto no es normal”

• Su médico le vuelve a citar para:

– Exploración neurológica

– Mini-mental 23

– Análisis dirigidos (TSH, B12, fólico, iones bioquímica, hemograma, serologías…) Normales

• Esta vez viene con hijo que insiste en que “algo tiene en la cabeza”, “he mirado en internet y puede ser un tumor

¿Cuál de las siguientes es la alternativa más razonable?

a) Derivación para completar estudio (TAC, RMN…)

b) Realizar test del reloj

c) Repetir la valoración en tres meses

d) Repensar el tratamiento de la paciente

https://b.socrative.com/teacher/#live-results/question/1

¿Cuál de las siguientes es la alternativa más razonable?

a) Derivación para completar estudio (TAC, RMN…)

b) Realizar test del reloj

c) Repetir la valoración en tres meses

d) Repensar el tratamiento de la paciente

• Se recomienda

– Reducir dosis de Lorazepam a medio para intentar suspenderlo en 15 días

– Reducir Sertralina a la mitad

– Eliminar Solifenacina

• Al mes la paciente esta más despierta durante el día pero sigue con alteraciones del comportamiento, se deriva para valoración (la angustia de los hijos va en aumento)

• De vuelta la paciente aporta informe con:

– Deterioro cognitivo leve en relación con demencia tipo Alzheimer (TAC normal)

– Hipovitamosis D (25OHVitD=18)

• Tratamiento:

– Donepezilo 5 mg 1 comp al día durante un mes y luego pasar a 10

– Hidroferol 1 amp bebida al mes

Se deben solicitar los niveles de vitamina D en alguno de estos supuestos:

a) En pacientes mayores de 70 años

b) En pacientes que toman metformina

c) En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

d) En el estudio de una demencia

https://b.socrative.com/teacher/#live-results/question/1

http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/

http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_20_n_2.pdf

https://sciencebasedmedicine.org/the-rise-and-inevitable-fall-of-vitamin-d/

• El significado clínico de los niveles bajos de vitamina D es incierto

• No está clara que la reposición represente beneficio en la mayoría de los pacientes

• Deberíamos ser sensatos con polimedicados

Se deben solicitar los niveles de vitamina D en alguno de estos supuestos:

a) En pacientes mayores de 70 años

b) En pacientes que toman metformina

c) En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

d) En el estudio de una demencia

http://www.prescrire.org/Fr/A9BD9CD6B7D04853F41D6CF2327C714F/Download.aspx