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FORO CIUDADANO DECALIDAD EN SALUD
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Veracruz, Marzo 2007
C.T.A. M. Walter Tovar Vera / Dra. Odet Sarabia González
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
Puntos a tratar:
I. ¿Qué NO es?II. ¿Por qué hablar de seguridad?III. ¿Qué ES?IV.Conceptos útilesV. Alcances del temaVI.10 acciones en Seguridad del
PacienteVII.Avances
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Seguridad del Paciente no debe confundirse con Seguridad Hospitalaria
ni Hospital Seguro.
REFLEXIÓN
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I.¿QUÉ NO ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Seguridad Hospitalaria • Condición que garantiza que los empleados,
pacientes, visitantes, infraestructura, instalaciones y equipos en el Hospital, estén libres de riesgo o peligro de accidentes.
• Cada accidente tiene dos componentes relacionados entre si:– La gente, acto inseguro.– Su ambiente, condición insegura.
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Hospital Seguro “Establecimiento de salud cuyos servicios permanecen accesibles y funcionando a su máxima capacidad instalada y en su misma infraestructura inmediatamente después de un fenómeno destructivo de origen natural".
(Organización Panamericana de la Salud OPS)
I.¿QUÉ NO ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?
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• Entre 44,000 y 98,000 pacientes en los EE UU mueren cada año a consecuencia de errores de atención médica prevenibles. 1999.
Institute of Medicine.
• En el Reino Unido 10% de las admisiones hospitalarias sufrieron algún evento adverso (alrededor de 850 000 al año), de estas, el 2% morirían.
2000, Asamblea Mundial de la Salud de la OMS.
II. ¿POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?
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• Costos financieros involucrando hospitalizaciones
adicionales, costos legales, capacidad disminuída de
generar ingresos y otros rubros:
-Entre 17,000 y 29,000 millones de dólares en EE UU.
-Aproximadamente 8,700 millones de dólares en el
Reino Unido.
II. ¿POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?
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• ¿A que equivaldría esto en otro entorno?
- Entre 120 y 268 personas muertas al día en
accidentes de aviación (tan sólo en EE UU)
- Un Jumbo Jet al 75% de su capacidad perdido
diariamente.
II. ¿POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?
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III. ¿QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?
• Conjunto de estructuras o procesos organizacionales
que reducen la probabilidad de eventos adversos
resultantes de la exposición al sistema de atención
médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research.
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IV. CONCEPTOS ÚTILES• Eventos Adversos- Incidente desfavorable, percance
terapéutico, lesión iatrogénica u otros sucesos desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestación de atención.
National Center for Patient Safety.
• Evento Centinela- Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo de que esto ocurra.
Joint Comission on Accreditation of Health Care.
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• “Quasi falla”- Acontecimiento o situación que podría
haber tenido como resultado un accidente, herida o
enfermedad, pero no lo tuvo, por casualidad o por
intervención oportuna. (Es una situación que abarca
al sistema).
National Center for Patient Safety.
IV. CONCEPTOS ÚTILES
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V. ALCANCES DESEGURIDAD DEL PACIENTE
• Involucra todos los elementos de la cadena de Atención a la Salud (gobierno, unidades hospitalarias, profesionales de la salud, pacientes y familiares, etc.)
• Al menos 75% de los incidentes en medicina (como en otras actividades) son consecuencia de fallas en los procesos y 25% corresponde a la estructura.
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• Los elementos humanos (abarcando todas las jerarquías y todas las áreas),representan la mayor fortaleza y la mayor debilidad en materia de Seguridad de los Pacientes.
• Acciones sencillas, económicas y de fácil implementación hacen la mayor diferencia. (10 Acciones en Seguridad del Paciente).
• Se hace necesario el desarrollo de una cultura de seguridad que se arraigue en todos los involucrados con la atención médica.
V. ALCANCES DESEGURIDAD DEL PACIENTE
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IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE
• 1-MANEJO DE MEDICAMENTOS, 6 “C”
- Paciente Correcto (No identificar por número de cama).
- Medicamento Correcto (Presentación, fármaco).
- Vía Correcta. - Dosis Correcta.- Rapidez Correcta (concentración/tiempo).- Horario Correcto).- Plan de acción en caso de falla o error.
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• 2- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Use al menos dos datos diferentes, nunca número de
cama ni hora de ingreso.
• 3- COMUNICACIÓN CLARA.
Utilice terminología estandarizada. Sea claro, conciso,
específico y oportuno. Cerciórese que se ha dado a
entender (repita la orden que ha recibido en voz alta).
IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE
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• 4- USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS DIAGNÓSTICAS
Siga los protocolos y guías de acuerdo al padecimiento.
• 5-CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS 4 “C” - Paciente Correcto. - Cirugía o Procedimiento Correcto. - Sitio Quirúrgico Correcto. - Momento Correcto. - Plan de acción en caso de falla o error
IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE
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• 6- CAÍDA DE PACIENTES.
Identifique pacientes de alto riesgo. Si el paciente está en cama, deje arriba los barandales. Informe al paciente y al familiar de las medidas preventivas.
• 7- INFECCIONES NOSOCOMIALES.
Higiene de manos antes y después de revisar a cada paciente. Lavarse las manos salva vidas.
IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE
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• 8- FACTORES HUMANOS. Si no se halla Ud. Al 100% de sus capacidades (por
fatiga, prisa o algún otro problema), extérnelo y pida ayuda. Si tiene duda pregunte al especialista indicado.
• 9- CLIMA DE SEGURIDAD. De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las
acciones en Seguridad del Paciente. Fomente la camaradería en pro de la Seguridad del Paciente.
IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE
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• 10- HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE
Facilite que expresen sus dudas.
Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento así como su tratamiento.
Rectifique todos los tratamientos a los que está siendo sometido, incluso los alternativos.
Incluya esta información en el enlace a los otros servicios.
IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE
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V. AVANCESAbordado como un problema global la Secretaría de Salud ha iniciado acciones de mejora para la seguridad del paciente.
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Capacitación y sensibilización: A través de cursos-talleres sobre seguridad del paciente y en entrenamiento para entrenadores sobre esta materia con la finalidad de reproducir en cascada y así poder abarcar más rápidamente el territorio nacional. Por lo menos existe un hospital por Entidad Federativa capacitado y entrenado. Total de capacitados 19,000 personas laborando en el sector salud a febrero de 2007.
V. AVANCES
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• Se cuenta con un Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
• Boletín con tópicos relativos a seguridad del paciente
V. AVANCES
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• Iniciado trabajos en conjunto con OMS y OPS en el tema de Seguridad del Paciente.
• En proceso un estudio de prevalecía de eventos adversos en dos hospitales generales de nuestro país está por concluirse.
• Trabajo en colaboración con la CONAMED para el análisis de los casos de eventos adversos que se presentaron durante 2004.
V. AVANCES
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REFLEXIONES
• ¿Me parece útil hacer algo a favor de la Seguridad del paciente?
• ¿Lo haré?...
C.T.A. M. Walter Tovar Vera / Dra. Odet Sarabia