FORMULARIO NICO - NEE TRANSITORIAS

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas EspecialesFORMULARIO NICO

TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINTICO

Para ser completado en el establecimiento educacional por el profesor de educacin especial/diferencial, psiclogo/a, u otro profesional. Debe incluir informacin obtenida de la observacin al estudiante y el reporte de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, el propio estudiante, personal de la escuela, equipo psicosocial Habilidades para la Vida (JUNAEB), centro de salud, u otros.

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE -Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda

Nombres y Apellidos RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadLengua familia de origenLengua que usa habitualmente:

Establecimiento educacionalRBDCurso / Nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA

Nombres y ApellidosRutN Registro Mineduc

CargoEspecialidadTelfono / E-mail contacto

Fecha informePerodo informadoFirma

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL

Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo

FORMCHECKBOX Es autnomo/a FORMCHECKBOX Es creativo/a FORMCHECKBOX Es persistente FORMCHECKBOX Se motiva con facilidad FORMCHECKBOX Es solidario/a

FORMCHECKBOX Buena autoestima FORMCHECKBOX Reconoce errores FORMCHECKBOX Trabaja solo/a FORMCHECKBOX Comprende las instrucciones FORMCHECKBOX Retiene y sigue las instrucciones FORMCHECKBOX Participa en clases

FORMCHECKBOX Muestra inters por aprender

FORMCHECKBOX Tiene motivacin de logro FORMCHECKBOX Cumple con tareas

FORMCHECKBOX Asiste con agrado a la escuela FORMCHECKBOX Respeta normas del aula FORMCHECKBOX Logra los aprendizajes esperados FORMCHECKBOX Buen desarrollo habilidades sociales FORMCHECKBOX Se relaciona bien con pares FORMCHECKBOX Se relaciona bien con los adultos FORMCHECKBOX Tolera la frustracin (acorde a edad)

FORMCHECKBOX Responde a refuerzo social FORMCHECKBOX Es capaz de autoevaluar su conducta

FORMCHECKBOX Familia comprometida, brinda apoyo

FORMCHECKBOX Familia bien estructurada, organizada FORMCHECKBOX Buenos canales de comunicacin entre familia-escuela FORMCHECKBOX Buen clima escolar de aula

FORMCHECKBOX Familiar y escuela capaz de adaptar exigencias a posibilidades reales del estudiante

FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar) :

Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en el aula.

Describa cmo estas dificultades afectan su aprendizaje y participacin escolar.

Seale las estrategias pedaggicas y otras medidas de apoyo que han sido utilizadas en el contexto escolar para ayudar al estudiante a progresar en su aprendizaje y participacin.

Seale las pruebas o procedimientos de evaluacin pedaggica utilizados en el contexto del aula regular para la deteccin de las dificultades del estudiante en las distintas reas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.

OBSERVACIN DE DE DFICIT ATENCIONAL

Responda de acuerdo a lo observado en el alumno o alumna

FORMCHECKBOX Se distrae con facilidad en tareas y juegos FORMCHECKBOX Comete errores por descuido

FORMCHECKBOX Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice FORMCHECKBOX A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras) FORMCHECKBOX Le cuesta organizarse en el trabajo escolar

FORMCHECKBOX Olvida, pierde objetos con frecuencia (tiles, objetos personales)

FORMCHECKBOX Frecuentemente en la luna FORMCHECKBOX A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa FORMCHECKBOX Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales FORMCHECKBOX A menudo interrumpe a los dems en actividades, conversaciones o juegos FORMCHECKBOX Con frecuencia habla en exceso, FORMCHECKBOX Le cuesta cumplir las reglas o adecuarse a las limitaciones sociales. FORMCHECKBOX Reacciona mal frente al fracaso o la crtica Observaciones

Grado de Actividad (Test de Conners abreviado) NadaUn pocoBastanteMuchoObservaciones

(0)(1)(2)(3)

1. Inquieto, hiperactivo FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

2. Perturba a otros nios FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

3. Excitable, impulsivo FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

4. No termina lo que comienza FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

5. Constantemente movindose en la silla FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

6. Desatento, fcilmente distrctil FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

7. Debe satisfacrsele pedidos de inmediato, fcilmente frustrable FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

8. Llora fcil y frecuentemente FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

9. Cambios de humor rpidos y drsticos FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

Puntaje Total FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

Marque con una equis (X) los comportamientos que estn presentes en el/la estudiante (basado en criterios CIE-10 y DSM-IV)

Presenta un comportamiento generalizado con presencia clara de:

FORMCHECKBOX Dficit de atencin FORMCHECKBOX Impulsividad FORMCHECKBOX Hiperactividad El comportamiento anterior se evidencia en: FORMCHECKBOX El hogar FORMCHECKBOX La escuela FORMCHECKBOX En actividades sociales FORMCHECKBOX Otros Dicho comportamiento produce malestar significativo o alteracin en el rendimiento social del estudiante FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX No (describa porqu)

Dichos comportamientos se observan en el alumno/a desde antes de los 7 aos. FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX No (Refiera evidencia y fuente de informacin)

comportamiento produce malestar significativo o alteracin en el rendimiento acadmico del estudiante FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX No (describa porqu)

De acuerdo a los antecedentes existentes, el alumno o alumna:

FORMCHECKBOX Cuenta con Diagnstico anterior. Indicar fecha: FORMCHECKBOX Presenta comportamientos que son consistentes con la presencia de un probable Dficit de Atencin, por lo que se sugiere Diagnstico Mdico FORMCHECKBOX Otros:

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA PROVISIN DE APOYOS

Describa de manera general los tipos de estrategias pedaggicas y conductuales que han resultado efectivas para favorecer el aprendizaje y la participacin del estudiante en el contexto escolar.

CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, seale)

El contexto familiar del alumno/aEl entorno socio-cultural del alumno/a

facilitadificultafacilitadificulta

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades

Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en la escuela FORMCHECKBOX Examen de salud

Informe(s) y Evaluaciones: FORMCHECKBOX Escolar FORMCHECKBOX Social FORMCHECKBOX Pedaggica FORMCHECKBOX Psicopedaggica FORMCHECKBOX Neurlogo FORMCHECKBOX Psiquiatra FORMCHECKBOX Psiclogo FORMCHECKBOX Fonoaudilogo FORMCHECKBOX Toca-RR FORMCHECKBOX PSC FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LA LEY